Praktijkproject: optimaliseren borstkankerscreening Laurens Snoep
Promotor: Prof. Paul van Royen (huisartsgeneeskunde UA)
Co-promotor: Frank Vandeputte (praktijkopleider)
Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde
Inhoudsopgave:
Samenvatting
blz. 1
Inleiding
blz. 2
Doelstelling
blz. 3
Materiaal en methode
blz. 4
Resultaten
blz. 6
Tabel
blz. 7
Figuren
blz. 8
Discussie
blz. 12
Conclusie
blz. 18
Referenties
blz. 19
TITEL Haio: Laurens Snoep Universiteit Antwerpen Promotor: Paul van Royen Co-promotor: Frank Vandeputte Praktijkopleider: Frank Vandeputte Context: Borstkanker is een belangrijk gezondheidsprobleem. Om vroegtijdig op te sporen is er een bevolkingsonderzoek door middel van screeningsmammografie gestart in 2001. Ondanks stijging van de participatie, wordt het doel van 75% niet gehaald. De huisarts speelt als beheerder van het Globaal Medisch Dosier (GMD) een belangrijke rol in het coördineren van preventieve geneeskunde. In praktijk is het als huisarts moeilijk een goed beeld te hebben op deze participatie. Onderzoeksvragen: Wat is de participatie van de vrouwelijke GMD-patiënten van 50-69 jaar? Hoe kunnen we daar als huisarts beter zicht op hebben vanuit het elektronisch medisch dossier (EMD)? Wat zijn redenen voor niet-participatie van patiënten? Hoe kunnen we de participatie verbeteren in de praktijk? Methode (literatuur & registratiewijze): Studie populatie: vrouwelijke patiënten (met een GMD afgesloten in de vorige 3 jaar) geboren tussen 1940 en 1960 in mijn opleidingspraktijk. Interventie: Patiënten die niet deelnamen aan de screening werden bij contact (opportunistisch) geïnformeerd en gemotiveerd tot deelname aan het screeningsprogramma. Augustus 2010 werden de niet bereikte patiënten schriftelijk gecontacteerd. In november 2010 werden de patiënten die niet hadden gereageerd op de eerste brief nogmaals aangeschreven. Voor- en nameting: De participatie aan de borstkankerscreening werd op 1-1-2010 en op 1-1-2011 nagegaan ter evaluatie van het effect van dit praktijkproject. Literatuuronderzoek: relevante wetenschappelijke literatuur werd gezocht op Medline. Resultaten: De studiepopulatie bestond uit 117 vrouwen. De participatie aan het Vlaams bevolkingsonderzoek in mijn opleidingspraktijk was op 1 januari 2010 57,3% en op 1 januari 2011 39,3%. De participatie aan de borstkankerscreening lag in 2010 (dus voor mijn interventie) hoger dan in 2011, dus er was op korte termijn geen verbetering van de participatie. Een deel van de vrouwen uit de doelgroep laat geen mammografisch onderzoek doen en een deel van de vrouwen laat diagnostische onderzoeken doen. Verschillende artsen en patiënt spelen hierin een belangrijke rol. Om de participatie te verbeteren in de praktijk moet dit systematisch worden nagaan in de doelgroep. Goede registratie in het EMD is zeer belangrijk. Conclusies: In mijn opleidingspraktijk is er een redelijk hoge mammografische couverture, maar zijn er in verhouding veel diagnostische onderzoeken. Er was geen positief effect van mijn interventie op korte termijn. Ik heb onvoldoende respons van de patiënten die geen mammografisch onderzoek hebben ondergaan van de redenen hiervoor. Er worden te veel diagnostische onderzoeken aangevraagd, vaak zonder goede reden. Er zijn verschillende actoren, naast de huisarts. Een belangrijke vereiste om patiënten te identificeren die niet deelnemen aan de screening, is systematisch in de doelgroep de participatie na te gaan en te noteren in het EMD. De huisarts is mijn inziens het best geplaatst om de participatie te verhogen, voornamelijk door patiënten uit het diagnostische spoor terug naar de screening te krijgen. Er was een redelijke respons op de verstuurde brieven, maar deze waren vaak onvolledig ingevuld. E-mail:
[email protected]
ICPC-code:
Inleiding:
Borstkanker is een belangrijk gezondheidsprobleem. Bij één vrouw op negen wordt borstkanker gediagnosticeerd voor de leeftijd van 75 jaar. Borstkanker is hierdoor de frequentste kanker, goed voor 35,5% van alle tumoren bij vrouwen. Borstkanker is de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen onder de leeftijd van 70 jaar en is verantwoordelijk voor een kwart van de verloren levensjaren door kanker.i Het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker is van start gegaan in 2001. Deze screening is bedoeld voor vrouwen van 50 jaar tot en met 69 jaar, zonder verhoogd risico op borstkanker. Het doel van het screeningsprogramma is om de borstkankermortaliteit te doen dalen. Om een duidelijke daling te bereiken moet minstens 75% van deze vrouwen elke twee jaar een screeningsmammografie krijgen. In de literatuur zijn er uiteenlopende cijfers wat betreft borstkankermortaliteitsreductie door screening; een meta-analyse door Cochrane bevestigde de oorzaakspecifieke mortaliteitsreductie door borstkankerscreeningii. Er wordt gekozen voor een screeningsmammografie (enkel in mammografische eenheid), omdat hierbij kwaliteit met tweede lezing gegarandeerd is, minder stralingsrisico is en dit onderzoek gratis is voor de deelneemster; dit dus in tegenstelling tot een diagnostische mammografie. De borstkankeropsporing via screeningsmammografie verloopt via twee sporen. Vrouwen kunnen een screeningsmammografie laten uitvoeren op verwijzing van hun huisarts of gynaecoloog (eerste spoor) of na een schriftelijke uitnodiging vanuit het regionaal screeningscentrum (tweede spoor). Er is de afgelopen jaren een duidelijke stijging van de deelname in het screeningsprogramma geweest. Toch is er in de periode 2006-2007 in heel Vlaanderen slechts een totale couverture door mammografisch onderzoek (zowel screenings- als diagnostisch onderzoek) van 65%.3 Hiervan was 44% een screeningsmammografie. Om dit screeningsprogramma te optimaliseren wordt er individuele feedback van het ‘platform kwaliteitspromotie’1 gestuurd naar huisartsen, medische huizen, gynaecologen en radiologen.
1
Dit is een werkgroep van de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie. Verschillende instanties werken samen binnen het platform kwaliteitspromotie:- wetenschappelijke verenigingen van artsen: Domus Medica en SSMG, - de overheid: RIZIV, federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg, -verzekeringsinstellingen en intermutualistisch agentschap, -representatieve beroepsorganisaties van artsen: BVAS, Kartel, themaspecifieke projectpartners: het kankercentrum, gemeenschapsinstanties die het bevolkingsonderzoek organiseren: het consortium van erkende regionale screeningscentra, le centre communautaire de référence, brumammo en de overheden van de gemeenschappen.
Volgens deze gegevens blijkt in mijn opleidingspraktijk in Hove in de periode 2006-2007 74% van de doelpopulatie een mammografisch onderzoek te hebben gehad waarvan maar 36% een screeningsmammografie was.iii Uit de gegevens van 2008-2009 van het ‘Centrum voor Borstkankeropsporing Antwerpen’ blijkt in Hove slechts 33% van de doelgroep een screeningsmammografie te hebben gehad. Belangrijk is dat de huisarts, als beheerder van het globaal medisch dossier (GMD) ook het resultaat ontvangt indien de mammografie wordt voorgeschreven door de gynaecoloog. Het elektronisch medisch dossier (EMD) heeft als belangrijke voordelen dat alle soorten informatie van derden digitaal kan worden ontvangen en deze geïntegreerd kan worden in het gepaste patiëntendossier en dat er een agendafunctie is, waardoor preventieve handelingen systematischer kunnen worden ingebouwd in de dagelijkse praktijk. Daarnaast laat het ook toe gemakkelijk bepaalde patiënten te selecteren (bijvoorbeeld op basis van demografische gegevens). Er is zelfs de mogelijkheid om een automatische herinneringsmail te laten sturen. Om als huisarts de participatie van (GMD-)patiënten zo hoog mogelijk te laten zijn, is een goede implementatie in het EMD noodzakelijk. In de praktijk blijkt dat in ons programma WINDOC niet zo evident. Mede hierdoor is er een onduidelijk zicht op de deelname in onze praktijk. Er zijn in het buitenland verschillende initiatieven geweest die hebben aangetoond dat de participatie duidelijk verhoogd kan worden met steun van de huisartsiv,v,vi,vii.
Doelstelling: Het verbeteren van de registratie van gegevens met betrekking tot de borstkankerscreening in het elektronisch medisch dossier. Aanbevelingen geven ter verbetering van de medische software (Windoc). Inzicht krijgen in de redenen van patiënten om niet te participeren. En tot slot het verhogen van de participatie aan de borstkankerscreening in mijn opleidingspraktijk. Dit door middel van de volgende onderzoeksvragen: 1. Wat is de participatie van de vrouwelijke GMD-patiënten van 50-69 jaar? Hoe kunnen we daar als huisarts beter zicht op hebben vanuit het EMD? 2. Wat zijn redenen voor niet-paticipatie van patiënten? 3. Hoe kunnen we de participatie verbeteren in de praktijk?
Materiaal en methode: Studiepopulatie Als studiepopulatie werd gekozen voor alle vrouwelijke patiënten (met een globaal medisch dossier afgesloten in de vorige 3 jaar) geboren tussen 1940 en 1960 in mijn opleidingspraktijk.
Interventie Patiënten die niet deelnamen aan de screening werden geïdentificeerd via het EMD en via de gegevens van het ‘Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker’. Tot augustus 2010 werden deze patiënten bij contact (opportunistisch) geïnformeerd en gemotiveerd tot deelname aan het screeningsprogramma en werd (indien geen mammografisch onderzoek in 2009 of 2010 ondergaan) een screeningsmammografie voorgeschreven. Bij bewust niet participeren, ondanks een motivatiegesprek werd dit geregistreerd met de reden(en) daarvoor. Na augustus 2010 werden de niet bereikte patiënten schriftelijk gecontacteerd. Er werd een brief opgesteld waarin de patiënte persoonlijk werd aangeschreven. De brief bevatte een korte situering in het kader van mijn master-na-masterthesis, een korte uitleg over het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker en enkele vragen. Er werd gevraagd naar de reden voor het niet deelnemen en of de patiënte nu wel geïnteresseerd was deel te nemen (en een voorschrift wenste te ontvangen) of extra informatie wilde. In november 2010 werden de patiënten die niet hadden gereageerd op de eerste brief nogmaals aangeschreven. De patiënten die op beide brieven niet reageerden werden indien mogelijk nog telefonisch gecontacteerd en/of opportunistisch.
Voor- en nameting De participatie aan de borstkankerscreening werd op 1-1-2010 en op 1-1-2011 nagegaan ter evaluatie van het effect van dit praktijkproject.
Literatuuronderzoek Wetenschappelijke literatuur werd gezocht op Medline. Er werd gezocht met volgende zoekterm: "Breast Neoplasms/prevention and control"[Mesh]) AND "General
Practice"[Mesh]. Van de meest relevante abstracts werden de volledige artikelen opgevraagd.
Registratie in medisch dossier Voor een goede registratie in het EMD (WINDOC) werd voor alle vrouwen in de doelgroep een datum gepland voor een nieuwe mammografie in het werkplan (dit is een functie in Windoc om bepaalde zaken te agenderen, bijvoorbeeld preventieve handelingen, GMDverlenging). Bij bewust niet deelnemen of afwijken van de normale screening, werd dit ook met reden in het dossier genoteerd. WINDOC werd per mail gecontacteerd om te vragen of er een beter manier was om dit te registreren en gevraagd of er eventuele veranderingen op komst zijn die de registratie zouden verbeteren. Figuren werden gemaakt met behulp van SPSS 16.0 en powerpoint.
Resultaten:
Literatuuronderzoek Er werden 18 artikelen opgevraagd. De meeste onderzoeken naar verbetering van de participatie waren gedaan in het Verenigd Koninkrijk, Canada en de Verenigde Staten. Er zijn verschillende studies gedaan, waarbij (herinnerings)brieven werden verstuurd. Al deze studies toonden een significante verbetering aan van de participatie, al dit ging meestal maar om een geringe verbetering. Verschillende studies concluderen dat een meer persoonlijke aanpak meer effect heeft7,viii. Verschillende artikelen concluderen dat het advies van de behandelende arts de belangrijkste factor is voor de patiënt om wel of geen mammografie te laten doen6,ix. Enkele artikelen benadrukken ook het belang van een herinneringssysteem.
Inclusie van patiënten en respons op brieven (figuur 1) Van de 131 vrouwen die in aanmerking kwamen, bleken er 14 vrouwen geen actieve patiënte meer te zijn. De studiepopulatie bestond dus uiteindelijk uit 117 vrouwen. (zie figuur 1) . Er werden 76 brieven verstuurd de eerste ronde. Bij de tweede ronde werden nog 28 brieven verstuurd. De respons in eerste ronde was 37 van de 76 verstuurde brieven. In tweede ronde kwamen nog 10 brieven terug. In totaal werden 14 patiënten geëxcludeerd omdat deze geen actieve patiënte meer bleken te zijn.
Participatie van de vrouwelijke GMD-patiënten van 50-69 jaar In figuur 2 en 3 is te zien hoe de participatie was. In de tabel is schematisch de participatie weergeven van Hove, Vlaanderen en mijn opleidingspraktijk. Op 1 januari 2010 hadden 67 vrouwen (57,3%) in de afgelopen 2 jaar een screeningsmammografie gehad; 32 vrouwen (27,4%) hadden een diagnostische mammografie gehad. 13 vrouwen (11,1%) hadden geen mammografisch onderzoek gehad en van 5 vrouwen (4,3%) is onbekend of ze een mammografisch onderzoek hebben gehad. De totale mammografische couverture was 84,7%. Op 1 januari 2011 hadden 46 vrouwen (39,3%) in de afgelopen 2 jaar een screeningsmammografie gehad; 45 vrouwen (38,5%) hadden een diagnostische
mammografie gehad. 25 vrouwen (21,4%) hadden geen mammografisch onderzoek gehad en van 1 vrouw (0,9%) is onbekend of ze een mammografisch onderzoek heeft gehad. De totale mammografische couverture was 77,8%.
Redenen voor geen mammografisch onderzoek De redenen voor geen mammografisch onderzoek werden ingedeeld in zes groepen (figuur 4). Bij bijna de helft is onbekend of onduidelijk waarom er geen mammografie ie gebeurd. De belangrijkste redenen bij de patiënten waarbij deze wel bekend zijn, zijn in volgorde van frequentie: geen vertrouwen (6 vrouwen), praktische reden (4 vrouwen), pijn tijdens het onderzoek (3 vrouwen). Andere minder voorkomende redenen waren een andere belangrijke ziekte met slechte prognose (1 vrouw) en angst voor een slecht resultaat (1 vrouw).
Redenen voor diagnostische mammografie De redenen voor een diagnostische mammografie heb ik eveneens ingedeeld in zes groepen (figuur 5). De grootste groep, met 14 patiënten, blijkt de groep te zijn met goedaardige borstafwijkingen. Bij 9 vrouwen was de reden niet duidelijk of onbekend. Bij 9 vrouwen had de huisarts of gynaecoloog een diagnostisch onderzoek gevraagd, zonder duidelijke indicatie. Bij 8 vrouwen gebeurde het diagnostisch onderzoek op vraag van de patiënte. Bij 7 vrouwen was de reden voor diagnostisch onderzoek in het kader van opvolging van borstkanker. Slechts bij 3 vrouwen was de reden voor diagnostisch onderzoek een nieuwe klacht, zoals een knobbeltje in de borst.
Respons op brieven naargelang uitvoering van mammografie In figuur 6 is afgebeeld hoe de respons op de brief is naargelang er wel of geen mammografisch onderzoek is gebeurd (in de afgelopen 2 jaar op 1 januari 2011). Vrouwen die wel een mammografisch onderzoek hebben ondergaan blijken vaker te reageren. Helaas waren veel brieven onvolledig ingevuld.
Tabel
Totale mammografische couverture
Couverture screeningmammografie
2006-2007 Praktijk
74%
36%
2006-2007 Hove
70%
33%
2006-2007 Vlaanderen
65%
44%
2008-2009 (1-1-2010) Praktijk
84,7%
57,3%
2009-2010 (1-1-2011) Praktijk
77,8%
39,3%
Figuur 1
Type mammografie in de laatste 2 jaar:
Figuur 2
Figuur 3
Figuur 4
Figuur 5
Figuur 6
Discussie:
1. Wat is de participatie van de vrouwelijke GMD-patiënten van 50-69 jaar?
Zoals bij de resultaten vermeld, was de participatie aan het Vlaams bevolkingsonderzoek in mijn opleidingspraktijk op 1 januari 2010 57,3% en op 1 januari 2011 39,3%. De participatie aan de borstkankerscreening lag in 2010 (dus voor mijn interventie) hoger dan in 2011. Dus op korte termijn heeft mijn interventie geen positief effect gehad. Volgens de meest recente gegevens van Logo Antwerpen was de participatie in 2008-2009 (dus dit komt overeen met participatie op 1 januari 2010) in Hove 33% en in Vlaanderen 44%. De participatie in mijn opleidingspraktijk is hoger dan het gemiddelde in Hove, maar lager dan het Vlaams gemiddelde. Dit percentage is ook beduidend lager dan de beoogde 75% deelname. De totale mammografische dekkingsgraad op 1 januari 2010 is 84,7% (99/117) en op 1 januari 2011 77,8% (91/117). De meest recente cijfers over de totale mammografische couverture dateren van 2006-2007 en voor Hove was er toen een totale mammografische couverture van 70%. Op langere termijn is mogelijk wel effect te verwachten van mijn interventie. Patiënten die een diagnostisch onderzoek hebben gehad in de afgelopen 2 jaar, hebben nog geen kans gehad een screeningsmammografie te laten doen.
Hoe kunnen we als huisarts op deze participatie een beter zicht hebben vanuit het EMD?
Goede registratie en het ter beschikking hebben van het protocol is de eerste vereiste. Bij het eerste patiëntencontact na binnenkomen van de uitslag zou meteen een nieuw onderzoek gepland moeten worden. De vrouwen identificeren die niet participeren, kan door in de huidige WINDOC de preventieve aanbevelingen van Domus Medica in te stellen, waardoor automatisch bij elke vrouw van 50 tot en met 69 jaar een popup verschijnt met de vraag of er een mammografie moet worden voorgeschreven. Hierna moet worden nagegaan of zij wel of niet meedoet. Door de komst van het GMD-plus komt er in de nieuwe versie van WINDOC een apart tabblad met basispreventie, waardoor te verwachten is, dat de registratie van de borstkankerscreening ook vergemakkelijkt/overzichtelijker zal worden.
Jaarlijks krijgen huisartsen een lijst toegestuurd van het ‘Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker’ van patiënten die zij zelf hebben verwezen voor screeningsmammografie en patiënten die u hebben opgegeven als behandelend arts. Ik denk dat een lijst van patiënten die geen screening hebben gevolgd nuttiger zou zijn.
2. Wat zijn redenen voor niet-paticipatie van patiënten?
Een deel van de vrouwen uit de doelgroep laat geen mammografisch onderzoek doen en een deel van de vrouwen laat diagnostische onderzoeken doen. Vandaar dat ik een opsplitsing maak naar deze twee groepen.
Reden voor geen mammografisch onderzoek: Bij 14 patiënten (48,3%) is de reden om geen mammografisch onderzoek te laten doen niet bekend. Het percentage van vrouwen dat niet reageert op mijn brieven is hoger bij vrouwen die geen mammografisch onderzoek hebben ondergaan (figuur 6). Het is al vaker beschreven dat vrouwen die niet aan de borstkankerscreening deelnemen, minder geneigd zijn deel te nemen aan studies hieroverx. Het is moeilijk conclusies te trekken uit deze groep, waarvan dus bijna de helft van de patiënten niet heeft gereageerd. Bij 6 patiënten (20,7% ) is een gebrek aan vertrouwen de reden. Soms kennen ze een vrouw in de directe omgeving waarbij, ondanks normale screeningsmammografie, toch borstkanker werd vastgesteld: de zogenaamde intervalkankers. Pijn tijdens het onderzoek blijkt bij 3 vrouwen (10,3%) een reden te zijn om niet meer deel te nemen. Ik heb gemerkt dat de groep vrouwen die geen mammografisch onderzoek laat doen moeilijker is te overtuigen om aan de screening mee te doen, behalve wanneer dit om een praktische reden niet was gebeurd.
Redenen voor diagnostisch spoor Op 1 januari 2010 hadden 32 vrouwen (27,4%) in onze doelgroep een diagnostische mammografie gehad in de afgelopen 2 jaar. Op 1 januari 2011 hadden 45 vrouwen (38,5%) in onze doelgroep een diagnostische mammografie gehad in de afgelopen 2 jaar. Uit gegevens van Logo Antwerpen blijkt in 2006-2007 37% van de doelgroep in Hove een diagnostische mammografie te hebben ondergaan. Mijn gegevens bevestigen een hoog
aandeel van diagnostische mammografieën. Er zijn verschillende redenen waarom dit percentage zo hoog ligt. Ik heb een onderverdeling gemaakt naar artsenfactoren en patiëntenfactoren.
Artsenfactoren:
• Radioloog: De belangrijkste reden voor een diagnostische mammografie blijkt in mijn opleidingspraktijk een goedaardige borstafwijking of afwijkende mammografie te zijn. Hierin speelt mijn inziens het protocol van de radioloog een grote rol. Sommige radiologen vermelden bijna standaard dat de opvolging binnen 20 maanden moet gebeuren (ter illustratie hier een radiologisch besluit: Bilateraal dysplastisch, involutief borstklierweefsel, zonder argumenten voor maligniteit. Verder klinisch te volgen en te evalueren. Statistisch gezien is bij een patiënte met dergelijke dysplasie een controle digitale mammografie en echografie van de borsten aangewezen over 1 tot 1,5 jaar, tenzij klinisch eerder aangewezen). Dit heeft tot gevolg dat een patiënt die eenmalig een diagnostische mammografie heeft ondergaan (met of zonder goede reden) een grote kans heeft in het diagnostische spoor te blijven. Zeker de fibrocystische mastopathie blijkt in praktijk vaak een reden te zijn voor frequentere opvolging (in combinatie met echografie). In de aanbeveling wordt aan deze veel voorkomende goedaardige aandoening geen aandacht besteed. Het is onduidelijk wat hier het te volgen beleid is. In de individuele feedback van het platform kwaliteitspromotie wordt wel vermeld dat hoogrisicoletsels, waaronder atypische hyperplasie, aangepaste opvolging rechtvaardigd. Concrete aanbevelingen worden niet vermeld. Visie van de radioloog over het bevolkingsonderzoek speelt, denk ik, een belangrijke rol. Zijn mening over het bevolkingsonderzoek door patiënten en huisartsen wordt hoog ingeschat; al heb ik hier geen cijfers over. Het is mij onduidelijk of een verschil in honorarium voor radiologen hierbij een rol speelt.
• Gynaecoloog: Volgens de individuele feedback van het platform kwaliteitspromotie blijkt dat 46% van de mammografieën over 2006-2007 door gynaecologen is voorgeschreven. Dit is een groter aandeel dan de 39% van mijn praktijkopleider. De gynaecoloog speelt dus een zeer belangrijke rol in de borstkankerpreventie. Het is voor mij moeilijk een goed zicht te hebben op het aandeel diagnostische mammografieën via de gynaecoloog en in te schatten of dit wel of niet geïndiceerd is. Vaak is er geen protocol van te vinden in het EMD en weet de patiënt zelf niet goed de reden. Ook
blijkt in de praktijk het gebruik van hormonale restitutie een reden voor frequentere opvolging, al staat er duidelijk in de aanbeveling dat dit geen reden is voor een ander screeningsbeleid; (dit is voornamelijk gebaseerd op twee grootschalige, placebogecontroleerde en gerandomiseerde studies, die maar een zeer beperkt relatief risico gavenxi,xii). Indien de gynaecoloog de patiënte al jaren een diagnostisch onderzoek voorschrijft, is dit moeilijk te veranderen als huisarts. Niet ieder ziekenhuis bezit een erkende mammografische eenheid, waardoor sommige gynaecologen in hun eigen ziekenhuis geen screeningsmammografie kunnen laten uitvoeren. De meeste vrouwen waarbij borstkanker is vastgesteld worden verder opgevolgd met diagnostische onderzoeken, voorgeschreven door gynaecoloog of oncoloog; dit gaat bij ons om 7 vrouwen (14% van de diagnostische onderzoeken).
• Huisarts: Het is mijn inziens zeer belangrijk hoeveel vertrouwen de huisarts in het bevolkingsonderzoek heeft. Dit is zeker afhankelijk van de voorlichting. Logo Antwerpen organiseert infosessies voor huisartsen; in de huisartsenregio Mortsel was hier helaas een zeer lage opkomst. Verder is er de individuele feedback van het platform kwaliteitspromotie, waarin kort en bondig de richtlijnen, voor- en nadelen en individuele cijfers worden gegeven. Het effect van deze informatie hangt natuurlijk af van de aandacht die hier aan besteed wordt door huisartsen. Je moet als huisarts voldoende kennis hebben rond dit thema om af te wijken van het protocol van de radioloog of de opvolging van de gynaecoloog; misschien dat hier extra aandacht aan moet worden geschonken in de aanbeveling en door het LOGO.
Patiëntenfactoren:
8 diagnostische mammografieën (16%) (meestal in combinatie met echografie) bij ons is op vraag van de patiënt. Bij patiënten leeft vaak het idee dat de combinatie van mammografie en echografie superieur is. Echografie is bewust niet opgenomen in de screening omdat dit het aantal vals-positieven sterk verhoogd, met maar een geringe stijging van de sensitiviteit. De meeste patiënten blijken niet het verschil te kennen tussen een diagnostische en een screeningsmammografie; ze krijgen een diagnostische mammografie terwijl ze denken dat het om een screeningsmammografie gaat. Er blijken toch nogal wat mythes te bestaan rond de borstkankerscreening. Voorlichting van de huisarts aan de patiënt met de nadruk op de kwaliteitsgarantie van een screeningsmammografie kan een belangrijk verschil maken denk ik. Ander onderzoek heeft ook aangetoond dat de mening van de huisarts een grote invloed heeft op de patiëntxiii.
Vergelijking met gegevens van het LOGO voor niet participatie Uit een enquête van het Logo Antwerpen in 2008xiv wordt geconcludeerd dat er onder de drop-out vrouwen (vrouwen die minstens één maal een screeningsmammografie hebben gehad en na minstens 36mnd geen nieuwe hebben gehad) veel onduidelijkheid bestaat over het onderscheid tussen een screeningsmammografie en een diagnostische mammografie. Verder blijkt dat de overstap van screeningsmammografie naar diagnostische mammografie vaak een reden is om niet terug te komen voor een vervolg-screeningsmammografie. Verder zijn pijn bij het vorige onderzoek en diverse problemen/misverstanden m.b.t. de uitnodigingsbrief redenen om niet terug te komen. Mijn gegevens bevestigen dit. Veel patiënten bij ons kennen het onderscheid niet tussen een screeningsmammografie en een diagnostische mammografie. Er gebeuren te veel diagnostische mammografieën, vaak zonder duidelijke reden. Vrouwen blijven ook vaak onterecht in het diagnostische spoor.
3. Hoe kunnen we de participatie verbeteren in de praktijk? Dossiers moeten allereerst volledig zijn. Patiënten moet gevraagd worden vorige onderzoeksresultaten mee te brengen en volgende te laten doorsturen. Bij afwijken van normale screening moet er in het dossier ook een goede motivatie staan. Borstkankerscreening moet systematisch worden nagaan in de doelgroep (geheugensteun door middel van popup bij openen dossier). Bij het participeren aan de screening, moet er direct een nieuwe datum gepland worden. Bij niet participeren moet er ook gevraagd
worden naar de reden van niet participatie en de reden voor diagnostisch onderzoek. Ik denk dat de meeste winst door de huisarts te behalen valt door patiënten vanuit het diagnostische spoor terug in het screeningsprogramma te krijgen. Daarbij moet de huisarts in staat zijn goede voorlichting te geven, liefst ondersteund door een brochures en promotiemateriaal. Momenteel krijgen huisartsen lijsten toegestuurd met patiënten die wel een screeningsmammografie hebben laten doen. Voor huisartsen zou het interessanter zijn een lijst te krijgen met vrouwen die juist buiten de screening zijn gevallen, zodat deze actief bereikt kunnen worden, zonder veel extra inspanning van de huisarts. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat een brief uit naam van de huisarts een significante verhoging van de participatie aan de screening kan opleveren7,xv,xvi,xvii. Momenteel doet de Universiteit Antwerpen hier onderzoek naar in samenwerking met de Logo’s in provincie Antwerpen en het Centrum voor Borstkankeropsporing.
Moeilijkheden/leerpunten: Ik heb geprobeerd een visgraatdiagram te maken van de redenen voor het niet verbeteren van de participatie door mijn interventie. Allereerst heb ik moeilijkheden gehad omdat er belangrijke gegevens ontbraken in het EMD, zeker wat betreft borstkankerscreening. Onder andere de motivatie voor een diagnostische mammografie, protocollen van onderzoeken en brieven van gynaecologen. Ook ontbraken er veel telefoonnummers in het EMD. Ik heb er voor gekozen patiënten schriftelijk te benaderen (mede door advies ethische commissie). Ondanks dat er een redelijke respons was (47/62=76%), was een groot deel van de brieven onvolledig ingevuld, waardoor mijn gegevens van deze patiënten niet compleet zijn. Zeker wat betreft de reden(en) voor het niet laten doen van een mammografie en in mindere mate de reden(en) voor een diagnostisch onderzoek. Door patiënten mondeling te benaderen had ik dit probleem beter kunnen omzeilen. Ook zou ik achteraf mijn brief anders hebben opgesteld. Meer gesloten vragen en meerkeuzemogelijkheden. Achteraf gezien is de periode van mijn interventie ook te kort geweest om resultaat te zien. Een andere moeilijkheid die ik ben tegengekomen is dat er verschillende voorschrijvers zijn van mammografieën, waarbij bij veel patiënten de gynaecoloog de coördinerende arts is rond borstkankerpreventie. Het is moeilijk als HAIO hier een ander beleid voor te stellen, dan de gynaecoloog die dit al jaren voorschrijft.
Figuur 7
Conclusie: In mijn opleidingspraktijk is er een redelijk hoge mammografische couverture, maar zijn er in verhouding veel diagnostische onderzoeken. Er was geen positief effect van mijn interventie op korte termijn. Ik heb onvoldoende respons van de patiënten die geen mammografisch onderzoek hebben ondergaan van de redenen hiervoor. Er worden te veel diagnostische onderzoeken aangevraagd, vaak zonder goede reden. Er zijn verschillende actoren, naast de huisarts. Een belangrijke vereiste om patiënten te identificeren die niet deelnemen aan de screening, is systematisch in de doelgroep de participatie na te gaan en te noteren in het EMD. De huisarts is mijn inziens het best geplaatst om de participatie te verhogen, voornamelijk door patiënten uit het diagnostische spoor terug naar de screening te krijgen. Er was een redelijke respons op de verstuurde brieven, maar deze waren vaak onvolledig ingevuld.
Referenties:
i
Garmyn B, Govaerts F, Van de Vyver N, Teughels S, Tjalma W, Van Hal G, Goelen G, Van Limbergen E, Verslegers I, Van Goethem M. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Borstkankerscreening. Huisarts Nu 2008; 37:2-27. ii
Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub3. iii
Platform kwaliteitspromotie borstkankerscreening, individuele feedback november 2009
iv
Pribić S, Gmajnić R, Majnarić-Trtica L, Ebling B, Vranjei Z. Screening with mammography organized by family physicians teams: what have we learnt? Coll Antropol. 2010 Sep;34(3):871-6 v
McAuley RG, Rand C, Levine M. Recruiting women for breast screening. Family Physician Model strategy. Can Fam Physician. 1997 May;43:883-8. vi
Giveon S, Kahan E. Patient adherence to family practitioners' recommendations for breast cancer screening: a historical cohort study. Fam Pract. 2000 Feb;17(1):42-5. vii
Falshaw ME, Fenton C, Parsons L, Robson J. Improving the uptake of breast screening: one initiative in east London. Public Health. 1996 Sep;110(5):305-6. viii
Kaczorowski J, Karwalajtys T, Lohfeld L, Laryea S, Anderson K, Roder S, Sebaldt RJ. Women's views on reminder letters for screening mammography Can Fam Physician. 2009 Jun;55(6):622-3.e1-4. ix
Lemkau JP, Grady KE. Impact of Family Physicians on Mammography Screening Am Fam Physician. 1998 Sep 15;58(4):854, 856, 859. x
Banks E, Beral V, Cameron R, Hogg A, Langley N, Barnes I, Bull D, Reeves G, English R, Taylor S, Elliman J, Lole Harris C. Comparison of various characteristics of women who do and do not attend for breast cancer screening. Breast Cancer Res. 2002;4(1):R1. Epub 2001 Nov 6. xi
US Preventive Services Task Force: Postmenopausal hormonal replacement therapy for primary prevention of chronic conditions: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2002;137:834-9.
xii
Writing group for the Women’s Health Initiative Investigators: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.
xiii
Giveon S, Kahan E. Patient adherence to family practitioners' recommendations for breast cancer screening: a historical cohort study. Fam Pract. 2000 Feb;17(1):42-5.
xiv
De digitale borstkankernieuwsbrief van Logo Antwerpen december 2010 Logo Antwerpen vzw xv
McAuley RG, Rand C, Levine M. Recruiting women for breast screening. Family Physician Model strategy. Can Fam Physician. 1997 May;43:883-8 xvi
Turner KM, Wilson BJ, Gilbert FJ. Improving breast screening uptake: persuading initial non-attenders to attend. J Med Screen. 1994 Jul;1(3):199-202Majeed A, Given-Wilson R, Smith E. xvii
Majeed A, Given-Wilson R, Smith E. Impact of follow up letters on non-attenders for breast screening: a general practice based study. J Med Screen. 1997;4(1):19-20.
