België - Belgique P.B. Gent X 3/1549
April 2006 – 2e jaargang – nummer 1 – verschijnt halfjaarlijks – afgiftekantoor Gent X
Borstkankerscreening in de praktijk
Gezondheidsconferentie Staat Dr. Stuer alleen met zijn stelling ?
Pro’s en Contra’s Bevolkingsonderzoek Wij vroegen het aan de artsen
Fotowedstrijd
Heeft de huisarts een rol in de screening?
Borstkankerscreening in Europa U gaat binnenkort op reis? Vandaag loopt, net als in ons land, een nationaal screeningsprogramma naar borstkanker in Finland, Frankrijk, Hongarije, Luxemburg, Nederland, Zweden en het Verenigd Koninkrijk. Deze programma’s zijn gebaseerd op de “European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening” (meer info zie “Wegwijzer”).
Screening in Venetië
In een aantal landen is het nationale programma in voorbereiding, lopen pilootprojecten of regionale programma’s. Zo leverde Dr. Danny De Pril ons het bewijs dat ook in Venetië vrouwen van 50 tot en met 69 jaar een gratis screeningsmammografie kunnen laten nemen. Dit inspireerde de redactie tot deze wedstrijd.
Ontdekt u een affiche of folder over borstkankerscreening in het buitenland? Leg het bewijs vast op de gevoelige plaat en stuur uw foto uiterlijk tegen 7 september 2006 naar de redactie:
[email protected] of naar B-Magazine, p/a Luc Bleyen, K3 4de verdieping, De Pintelaan 185, 9000 Gent. Wij belonen de beste inzending met een geschenkbon en de publicatie van de foto in B-Magazine oktober 2006.
Een overgrote meerderheid van de artsen is overtuigd van het nut van georganiseerde mammografische screening. Maar wiens taak is het om de vrouwen uit de doelgroep hierover aan te spreken? Is het de huisarts, haar vertrouwenspersoon bij uitstek, die met zoveel andere opdrachten belast is binnen de consultatie? Is het de gynaecoloog bij wie de vrouw toch vaak te rade gaat als het specifiek om vrouwenzaken gaat? Of is het aan nog een andere arts-specialist die de vrouw toevallig consulteert, om het onderwerp aan te snijden? In dit nummer focust B-Magazine op de rol van de huisarts. Vooreerst zijn er de cijfers. Op de Gezondheidsconferentie van december 2005 (studieperiode 2003-2004) bleek dat huisartsen en gynaecologen over heel Vlaanderen amper 7,87% van alle vrouwen uit de doelgroep verwezen. 27,43% vrouwen liet zich screenen via het tweede spoor. Dit brengt ons op een totale dekkingsgraad van 35,3% in die periode. We beantwoorden een regelmatig terugkerende opmerking van de huisartsen: klopt het dat de huisarts, in geval van deelname van vrouwen via het tweede spoor of na verwijzing door de gynaecoloog, zelden van het resultaat van de screening op de hoogte gesteld wordt? Het antwoord vindt u in “Het cijfer”. “Als 75% van de vrouwen van 50 tot en met 69 jaar deelneemt aan het bevolkingsonderzoek, daalt de mortaliteit met minstens 30%.” Is de huisarts een sleutelfiguur om een hogere participatie te bereiken? We lieten de huisartsen zelf aan het woord.
De redactie
B-Magazine heeft een regelmatig terugkerende opmerking van de huisartsen even onder de loep genomen. “Klopt het dat de huisarts, in geval van deelname van vrouwen via het tweede spoor of na verwijzing door de gynaecoloog, zelden van het resultaat van de screening op de hoogte gesteld wordt?”
83 %
We bekeken de resultaatsmededeling van 12.755 screeningsmammografieën in het werkgebied van het RSC Gent in het eerste semester van 2005 en kwamen tot de volgende bevindingen. In deze periode werden 3740 van de betreffende vrouwen verwezen voor een screeningsmammografie via spoor 1. Bij 59% hiervan gebeurde de verwijzing door de gynaecoloog, bij 40% door de huisarts en bij 1% door een andere arts. Bij verwijzing door de gynaecoloog of andere arts, werd in 44% van de gevallen een kopie van het resultaat aan de huisarts bezorgd. De overige 9015 vrouwen lieten een screeningsmammografie nemen via spoor 2, dus met de uitnodigingsbrief. Van deze vrouwen gaf 90% hun huisarts op als diegene naar wie het resultaat diende gestuurd te worden, 9% gaf de naam op van de gynaecoloog. Slechts 1% gaf de naam op van een andere arts. Wanneer we de cijfers van spoor 1 en spoor 2 samentellen, komen we tot de vaststelling dat voor de 12.755 vrouwen die deelnamen, de huisarts het resultaat ontvangen heeft van 83% van de screeningsmammografieën.
-
www.epgbc.org - European Parliamentary Group on Breast Cancer www.eusoma.org - European Society of Mastology www.wvc.vlaanderen.be/kanker - doorklikken op gezondheidsconferentie European guidelines for quality assurance in mammography screening, Third Edition, European Commission, January 2001
Artsen krijgen dit jaar individuele feedback In 2006 zullen huisartsen, gynaecologen en radiologen individuele feedback krijgen over hun rol in het Vlaams programma voor vroegtijdige opsporing van borstkanker. Het doel van deze feedback is dubbel: enerzijds een verschuiving verwezenlijken van de diagnostische naar de screeningsmammografie en anderzijds de artsen motiveren om vrouwen binnen de eigen praktijk, die zich nog niet laten onderzoeken, op te sporen en aan te zetten tot screening. Het I.M.A. (Intermutualistisch Agentschap) stelt voor elke arts een individueel rapport op waarin zijn bijdrage tot het screeningsprogramma wordt vergeleken met die van zijn collega's uit dezelfde Lokale Kwaliteitskring (LOK). In navolging van de vroegere rapporten over het gebruik van antibiotica en antihypertensiva zal elke arts kunnen reflecteren met de collega's binnen zijn LOK. De bedoeling is om de artsen te laten nadenken over het belang van het eerste spoor en hun rol daarin. Daarenboven kan de peer review de artsen ideeën en instrumenten aanreiken die deze rol kunnen optimaliseren en zo het effect van het eerste spoor in het gehele programma kunnen maximaliseren. In samenspraak met de overheid zal Domus Medica, vereniging van huisartsen, een handleiding samenstellen om de LOK-verantwoordelijken te begeleiden die dit thema op de agenda plaatsen.
Vlaams bevolkingsonderzoek naar Dr. H. Stuer reageerde op de “Pro en Contra” in vorig nummer met een
Stelling: ”De basisvereiste voor de borstkankerscreening is nog lang niet gehaald. Een respons van meer dan 80% is nodig. Vraag is of dit in België ooit gehaald zal worden, gezien de gebrekkige samenwerking tussen de verschillende verwijzers, de curatieve versus de preventieve sector en de sensibiliserende instanties.“
Enkele cijfergegevens Daling in sterfte Zelfs met een minimum aan participatie en samenwerking is er in België een daling in de sterfte merkbaar. De direct gestandaardiseerde sterfte (Vlaamse standaardbevolking 2000) door invasieve borstkanker vertoont een dalende trend: gemiddeld 0,8 per 100 000 vrouwen per jaar of 2 per 100 000 vrouwen per 2,5 jaar voor de periode van 1994 tot 2003. (Bron: Direct gestandaardiseerde sterfte door borstkanker, Vlaams Gewest, 1994-2003). Vóór het bevolkingsonderzoek liepen een aantal pilootprojecten.
38
2003
40
2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994
42 42 43 45 43 45 47
Rapportage va n Vlaamse cijf ers voor de pe 2003-2004 op riode de gezondheid sconferentie: Participatie 245 950 vrouw en, of 35,3% va n de doelgroep, screeningsmam lieten een mografie nemen . 7,87 % gebeur zing van de huis de op verwijarts of gynaecol oog, de overige de uitnodigings 27,43 % met brief van de Regionale Scre (Gezondheidsco ening Centra. nferentie decem ber 2005, studie 2004) periode 2003Opgespoorde borstkankers - 50 van 1000 gescreende vrou wen hebben ee screeningsresu n afwijkend ltaat. - Bij 5 vrouw en op 1000 wer d borstkanker - 1 op de 5 bo vastgesteld. rstkankers is ee n in-situkanker - 4 op 5 bors . tkankers betref t een "invasieve waarbij 25% ni " kanker, et groter was da n 1 cm. Zonder bedraagt dit 16 screening % wat erop wijs t dat het bevolk derzoek in staa ingsont is om borstkan ker in een vroe beter te behand ger en elen stadium te ontdekken. Kwaliteit De radiografisc he opnamen zi jn goed en 60% wen heeft de re van de vrousultaten van he t screeningson nen drie weken derzoek binna het onderzoe k.
44
er, Vlaams Gewest Sterfte door borstkank per 100.000 inwoners
Het is vanzelfsprekend de bedoeling om het programma op alle vlakken te optimaliseren opdat de beoogde sterftedaling van 30 à 35 % zou gehaald worden.
stelling? n met zijn e e ll a r e tu Staat Dr. S 5 rond ember 200 c e d 6 1 n a v racht alle onferentie tkanker” b zondheidsc rs e o g b e n D a . v n n e Ne ore haaler de al be gtijdig opsp v e o ro n V re “ e a tt a m eb het the r de toeen om te d likken naa rtners sam b a p te te it n a ru v o o v rele tie: het vooral om e conferen n d e p n o te n a e lt k ro de resu nsibiliseerden besp al van de se e pijlers w a e rh w e T v . t st e h m ko e luik en kwalitatiev technische ring. ankert de borstk a d s n e e r e n het erov mplementa emers ware n dat de co e ln e n e e d p o e rl ll e A moet v orden. oelmatiger aliseerd w m ti p o screening d e g t moe e partners riteit van d
borstkanker doelmatiger tegen 2012 aantal inspirerende stellingen (zie ook “Het oor” op de voorlaatste pagina). ng heidsdoelstelli Nieuwe gezond
heidscons aan de gezond er m ne el de de van heidsdoelDe vaststelling nieuwe gezond de ar na ld aa vert ferentie werd ijk: onderzoek el m na stelling, ams bevolkings la V t he pt oo rl met 69 jaar Tegen 2012 ve van 50 tot en en w ou vr j bi r en deelnenaar borstkanke ldoende vrouw vo t da in t ud at ho en dat er zo doelmatiger. D den gevonden or w g di tij s er kank orden uitgemen, dat meer onderzoeken w ge di bo er ov weinig mogelijk voerd. n 2012: dit dus dat tege nt ke nemen aan te be t ee Concr doelgroep deel de t ui en w ou vr - 75% van de oek, volkingsonderz be j een s am la V t he inste 25% en bi m n te g in en re sc te kankers - bij een eers e 30% van de st in m n te ng vervolgscreeni zijn, kleiner dan 1 cm de deelnemende vrouwen va 5% n . - minder dan rvolgonderzoek dt voor een ve or keuring w ed en go ep r te ro g ge op wordt no ng lli te ls oe sd id Deze gezondhe rlement. het Vlaams Pa n aa gd le ge voor el conten al he n u p e d n lge erden vo -2007 w 6 0 0 2 r o Vo aakt: mmocreet gem eningsma re c s n e n n r 2006 ku worden. het najaa f a n a V genomen l a a it door de ig d ok gesteund 7 0 0 grafieën o -2 6 dstalige in 200 Nederlan ampagne . c .m n e .s E (i en, inistratie ereniging LK, Adm V , vrouwenv ’s chap, O G Gemeens ad, LO e ra s n m e a w la u .) Vro van de V Medica, ,. eidszorg , Domus G t O e V o Gezondh V m , n ering enfondse sensibilis n e e ti STK, ziek a rm egraad. k op info participati e met nadru it d g o o rh tvangen d een ve ologen on c e leiden tot a edrag n g y jf g ri en en orsch s o rt v a n is u u h h r ken ove - Alle nen bespro rapporten n k u c k a b n d e le e jaar fe eze profi mmo’s. D m.b.t. ma . dit najaar de LOK’s pagne die in m n a e c ’rd r o e w aandel ank g in het v p tegen k o o o h m r o e k ‘K n - De borstka et thema start zal h eld in site verm b e w ie dragen. z erslag volledig v Voor een er” “Wegwijz
Om deze gezondheidsdoelstelling te bereiken dient voor de twee pijlers het volgende gerealiseerd te worden: Wat de kwaliteit betreft: - Het nivelleren van de honorering voor diagnostische mammo’s en screeningsmammo’s dient onderzocht te worden. - Het behouden van de fysisch-technische kwaliteitseisen draagt bij tot een kwaliteitsvolle screening. Wat de sensibilisering betreft: - Huisartsen en gynaecologen zijn onmisbare partners om vrouwen aan te sporen om een screeningsmammografie te laten nemen. Artsen dienen in die rol versterkt te worden. - De engagementen van huisartsenkringen en gynaecologen dienen versterkt te worden. - Het is belangrijk dat artsen regelmatig feedback krijgen rond hun voorschrijfgedrag. - Sensibiliseringsactiviteiten slagen best wanneer ze gebaseerd zijn op goede gegevens en geëvalueerd en bijgestuurd kunnen worden. - Sensibilisering is noodzakelijk op Vlaams én op lokaal niveau. - De sensibilisering van de vrouwen dient gedifferentieerd te worden i.f.v. specifieke doelgroepen, bvb. moeilijk bereikbare vrouwen. - Marketing- en communicatiestrategieën kunnen sensibilisering doeltreffender maken. - De kennisverhoging bij vrouwen meten om daarop de sensibilisering af te stemmen is een belangrijke denkpiste.
Reflectie van B-M agazine De nieu we gezo ndheidsd gekoppeld oelstellin e besluite g en de n van de eraan andere ke conferenti uze dan s e la a te m n e nwerken geen verhogen om de pa . Verschil rticipatie lende spe elk een eig te lers zijn a en verantw ctief en h oordelijk e b Een goed b e n h eid in het e onderlin programm ge afstem beerlijk. N a . ming is d iet enkel an ook o bovenlok n elke partn o n ta a l maar oo er apart o k lokaal, p zijn eila catie met niet ndje, maa elkaar. Dit r in c o z m a l m n morgen uniatuurlijk gerealisee niet van v andaag op rd worde onderzoe n. Er is k over de ook nood beweegre dan niet aan d enen van deel te ne v rouwen o men en n m programm al a ar hun erv a. aring me t het
Dokter, uw mening graag … Een elftal artsen uit de provincies Oost- en WestVlaanderen stonden B-magazine te Vindt u dat u een taak heeft woord: in het vroegtijdig opsporen van borstkanker? Schrijft u zelf screeningsmammografieën voor? Unaniem ja. De artsen maken gebruik van het standaard aanvraagformulier dat ze downloaden via de website van de Vlaamse overheid of Domus Medica. Soms gebruiken zij een eigen voorschrift met duidelijke vermelding van ‘screeningsmammografie’.
Unaniem ja. Het aanbrengen van de screening tijdens de consultatie werkt sensibiliserend ‘op zich’ en benadrukt het belang van deelname aan het Vlaams bevolkingsonderzoek. De huisarts is dikwijls diegene die de doorslaggevende argumenten voor deelname kan geven.
Wat vindt u goed en wat vindt u moeilijk aan het bevolkingsonderzoek? ”Het tweede spoor bereikt àlle vrouwen. Ook zij die niet naar een huisarts gaan." “De uitnodigingsbrief komt te vroeg. Hierdoor heb ik als arts de kans niet meer om de vrouw zelf aan te spreken.” "De persoonlijke uitnodiging dient behouden te blijven. Er zijn vrouwen in mijn praktijk die net dankzij de brief de extra stimulans ervaren om naar de radioloog te gaan. En als ze één keer gegaan zijn, blijven ze gaan." "Kan de vrouw niet naar de huisarts doorverwezen worden om een plaats en datum af te spreken?" “Als huisarts wil ik elke vrouw uit de doelgroep aanspreken. Dit gesprek kan heel kort zijn. Argumenten als tijdsgebrek en andere prioriteiten zijn dus geen excuus. Het gesprek opent in elk geval een venster. Het onderwerp is aangeraakt en zet de vrouwen aan het denken om toch een onderzoek te laten doen.” “Het is een probleem dat de vrouw een plaats en datum voorgeschoteld krijgt in de uitnodigingsbrief. De druk bezette vrouw van vandaag kan hier meestal niet op ingaan en vindt de drempel te hoog om zelf contact op te nemen met het RSC voor een andere afspraak.” “Voor vrouwelijke artsen is het soms makkelijker om het onderwerp ter sprake te brengen.” “Ongeveer de helft van de vrouwen komt met de uitnodigingsbrief van het RSC bij mij om advies.” “Door het bevolkingsonderzoek worden vrouwen bereikt die anders niet bereikt worden.” “Het is moeilijk om op te volgen wie in aanmerking komt om deel te nemen en wie deelgenomen heeft. Ik bereik ze dus ook niet allemaal.” “Het bevolkingsonderzoek is goed georganiseerd. Het beeldmateriaal is van goede kwaliteit.
Het systeem van tweede (derde) lezer biedt een meerwaarde. De tweede lezer ziet de patiënt niet en oordeelt daardoor misschien objectiever en strenger.” “Meestal krijg ik via Medibridge de resultaten binnen in het elektronisch dossier waardoor ik op ieder ogenblik een overzicht heb van elke vrouw. Sommige radiologen zijn echter nog onvoldoende geïnformatiseerd en verzenden de resultaten nog per post waardoor de informatie niet altijd goed bijgehouden wordt.” ”Door het screeningsprogramma zijn er in mijn praktijk 1 of 2 positieve gevallen ontdekt. Dat stimuleert me om ermee door te gaan.” “De communicatie bij een positieve brief vind ik moeilijk. Indien de vrouw me een week nadat ik de brief ontving nog niet contacteerde, neem ik zelf contact op.” “Het is niet duidelijk wie eindverantwoordelijke is, zowel collectief voor het goed lopen van het programma als individueel als arts, bvb. wanneer een bepaalde vrouw zich niet wil of kan laten screenen. Als het voor de arts al niet transparant is, dan is het zeker niet transparant voor de bevolking.” “Positief aan het bevolkingsonderzoek is dat het gratis is, er een goede follow-up is en er een dubbele lezing gebeurt. Een aantal vrouwen die ook vroeger niet wilden gaan, kan ik ook nu moeilijk motiveren. Maar ik probeer toch aan te dringen.” “Om de aandacht scherp te houden zijn regelmatige stimulansen van de overheid zinvol zowel naar de artsen toe als naar patiënten en het ‘grote publiek’. Soms hoor je er een tijdje niet veel over en dan verzwakt automatisch de aandacht en de motivatie.”
Hoeveel vrouwen uit de doelgroep telt uw praktijk ongeveer? Kan u ze allemaal bereiken? De meeste artsen hebben een vaag idee over hoeveel vrouwen uit de doelgroep hun praktijk telt en hoeveel vrouwen ze bereiken.
Tips van de artsen:
Tip 1
Tip 6
Sinds de start van het programma maak ik elk jaar in de maand juni een lijst op van vrouwen die het komende jaar in aanmerking komen voor een screeningsmammografie gebaseerd op de gegevens die ik op computer heb. Wanneer deze vrouwen in de loop van het jaar op consultatie komen, spreek ik hen hierover aan.
Maak gebruik van Medibridge. Daardoor heb je op elk ogenblik een overzicht van het elektronisch medisch dossier van elke vrouw.
Tip 7
Vrouwen van wie ik weet dat ze gewoonlijk via de gynaecoloog een screeningsmammografie laten nemen, volg ik toch op. Ik vraag de vrouwen of ze het onderzoek lieten uitvoeren.
Zorg dat wij als huisarts de spilfiguur zijn. Andere screeningsprogramma's hebben aangetoond dat indien huisartsen zich inspannen om een bepaald project op zich te nemen, dit altijd een goede afloop kent. Hier moet wel een goed honorarium tegenover gesteld worden. De huisarts wordt verzocht aan allerlei acties deel te nemen maar krijgt hiervoor geen passende vergoeding.
Tip 3
Tip 8
Op het moment dat ik de resultaten krijg van een screeningsmammografie, duid ik onmiddellijk in mijn elektronische planning aan dat ik de vrouw twee jaar later hierover terug moet aanspreken. Op die manier krijg ik na twee jaar automatisch een signaal wanneer de vrouw in die periode op consultatie komt. Het is een gelijkaardig systeem als een verwittiging bij het GMD.
Ik zou graag een kwaliteitshandboek hebben waarbij alle stappen van het programma worden beschreven, hun sterke en zwakke punten, de problemen die kunnen bestaan en de oplossingen hiervoor, de formulieren die gebruikt worden, de mogelijke antwoorden van het RSC.
Tip 2
Tip 4 Een betere ondersteuning voor de arts bij de screening, bijvoorbeeld logistiek in de vorm van een aangepast PC programma, of een centraal beheer dat de aanvragen elektronisch bijhoudt, de call / recall verzorgt en de arts verwittigt indien zich een probleem stelt.
Tip 9 Werk met een secretaresse! Ze kan u veel werk uit handen nemen.
Tip 10 Het aanbrengen van een screeningsmammografie tijdens de consultatie is even belangrijk als de bloeddruk nemen.
Tip 5 Het bevolkingsonderzoek is voor mij een gelegenheid om te communiceren met de gynaecoloog. Indien mijn patiënte door de gynaecoloog verwezen is en de resultaten naar hem gestuurd werden, laat ik haar aan de gynaecoloog vragen om met mij contact op te nemen en mij op de hoogte te stellen van de resultaten. Met dank aan Dr. D. Vermandere, Dr. F. Weymans, Dr. J. Bourdeaud’huy, Dr. L. Claeys, Dr. J. Theunynck, Dr. X. Biebuyck, Dr. A.Timmerman, Dr. P. Verdonck, Dr. J. Joos, Dr. R. Follet en Dr. R. Cougé.
Bijkomend onderzoek Zoals blijkt uit de cijferrapportage op de gezondheidsconferentie toont 95 % van de mammografieën, in het kader van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, geen enkel letsel dat bijkomend onderzoek vergt. Voor 5% van de vrouwen wordt bijkomend onderzoek gevraagd. Op 1000 gescreende vrouwen is dus bij 50 vrouwen bijkomend onderzoek nodig en bij 5 van die vrouwen wordt uiteindelijk borstkanker vastgesteld. In het protocol van het onderzoek, dat door het Regionaal Screeningscentrum verstuurd wordt naar de arts, wordt vermeld welke vervolgonderzoeken noodzakelijk geacht worden om een opgemerkt letsel verder te evalueren. Het is de verwijzende arts (1ste spoor) of de arts die door de vrouw werd aangeduid (2de spoor) die dit resultaat ontvangt en in overleg met de radioloog het verder nazicht organiseert. De vrouw krijgt schriftelijk bericht over het resultaat van het onderzoek. In geval er bijkomend onderzoek nodig is, wordt zij uitgenodigd om contact te nemen met haar arts. Dit veroorzaakt altijd een zekere ongerustheid bij de vrouw en een goede opvang van deze angstgevoelens is dan ook primordiaal. De boodschap dat in de overgrote meerderheid van de gevallen de gevonden letsels uiteindelijk een goedaardig karakter hebben, kan hierbij een steun zijn voor de vrouw. De Vlaamse Werkgroep Borstkankeropsporing heeft in opdracht van de Vlaamse Overheid aanbevelingen opgesteld betreffende “de diagnostische oppuntstelling van bij screening gedetecteerde letsels”. Voor deze aanbevelingen werd uitgegaan van de bestaande Europese richtlijnen van Eusoma, de "European Society of Mastology". Deze werden aangepast aan de specifieke Vlaamse en/of Belgische situatie. De aanbevelingen hebben betrekking op de te volgen procedure wanneer borstletsels vastgesteld worden tijdens de screening. Zij zijn bedoeld voor alle artsen die betrokken zijn in het screeningsprogramma. Het doel is dat alle vrouwen die een diagnostisch onderzoek moeten ondergaan voor een bij screening ontdekt letsel, verzekerd worden van kwalitatief hoogstaande procedures in een kwaliteitsvolle infrastructuur, waar men beschikt over de vereiste apparatuur en expertise, en die toch toegankelijk blijft voor elke vrouw. Ook het kostenplaatje speelt hierbij een rol. Dit diagnostisch borstonderzoek omvat DRIE mogelijke chronologische stappen. In de aanbeveling spreekt men dan ook over de TRIPEL-diagnostiek.
Stap 1
Het klinisch onderzoek Dit bestaat uit een doorgedreven inspectie en palpatie van de beide borsten en de drainerende klierstreken.
Stap 2
Diagnostische beeldvorming
De eerder uitgevoerde screeningsmammografie, die bestaat uit een craniocaudale en een medialateraal oblique opname van elke borst, wordt dan aangevuld door bijkomende vergrotende of gerichte opnamen. Indien nodig worden deze opnamen verder aangevuld met een echografie van de borsten. Het is de bedoeling dat deze echo ook onderworpen wordt aan kwaliteitsbevorderende normen. Een bijkomende MR van de borsten vervolmaakt het radiologische luik van de TRIPEL-diagnostiek.
Stap 3
Cytologisch en histopathologisch onderzoek
De laatste stap is het cytologisch onderzoek na punctie, of het histopathologisch onderzoek na biopsie. In de aanbeveling wordt voor beide technieken duidelijk gesteld hoe deze moeten gebeuren en aan welke kwaliteitscriteria zij moeten voldoen om tot een kwaliteitsvolle diagnose te komen. Een duidelijke richtlijn in verband met de organisatie van dit diagnostische traject, stelt dat de afspraken voor de verschillende procedures van diagnostische oppuntstelling moeten gebeuren binnen de TIEN dagen na de aanvraag. Het multidisciplinair team moet binnen de TIEN werkdagen tot een diagnose komen. De Vlaamse Werkgroep Borstkankeropsporing heeft deze aanbevelingen opgesteld met als enig doel borstletsels, die in het kader van het kwaliteitsvolle borstkankerscreeningsprogramma worden ontdekt, verder op punt te stellen door middel van een even kwaliteitsvolle diagnostische procedure die zich baseert op de reeds aanvaarde Europese richtlijnen. De belangrijke taak om het resultaat van het nazicht aan de vrouw mee te delen kan echter onmogelijk in een richtlijn gegoten worden. De behandelende arts heeft daar een voorname rol te vervullen om ook de nodige psychosociale opvang van de vrouw op zich te nemen. Het Regionaal Screeningscentrum zal na enkele maanden de arts bevragen naar de uitgevoerde opvolgingsonderzoeken en hun resultaat. Het meedelen van de resultaten aan het RSC is van groot belang om het Vlaams bevolkingsonderzoek te kunnen evalueren naar zijn effectiviteit en specificiteit. Enkel zo kan het screeningsprogramma waar nodig bijgestuurd worden om uit te groeien tot het instrument dat bijdraagt tot de verwezenlijking van de nieuwe Vlaamse gezondheidsdoelstelling.
na screening De aanbevelingen reiken 2 flow-diagrammen aan met de te volgen diagnostische procedure naargelang men vertrekt van een palpabel (flow-diagram A) of een niet-palpabel (flow-diagram B) borstletsel.
Flowdiagram: verder onderzoek van een palpabel letsel gevonden bij screening Screening Besluit: BIRADS 3-5
Klinische evaluatie + registratie
BIRADS 1-2
Benigne
-
-
HT : hormoontherapie LCIS : lobulair carcinoma in situ ME : mastectomie MR: magnetische resonantie OE : okselevidement RS : radial scar RT : radiotherapie SN : sentinel node procedure
zo hinder of atypisch echobeeld Intracystische vegetaties : vacuumbiopsie of diagnostische excisiebiopsie Vast weefsel: CNB (en/of FNAC) Liefst onder echogeleide en gedocumenteerd Maligne
Legende : ADH : atypische ductale hyperplasie ALH : atypische lobulaire hyperplasie BE : brede excisie CNB : core needle biopsie CT : chemotherapie DCIS : ductaal carcinoma in situ FNAC : fijne naald aspiratie cytologie HK : heelkunde
Normale opvolging benigne afwijking
-
Verdacht
Normaal
- Cysten:Weefselonderzoek FNA punctie
Volgende screening na aanbevolen interval
Beeldvorming - Diagnostische mammografie: strikte profiel, vergrotingsopname, uitgedraaide opname - Echografie - Eventueel MR mammografie
Multidisciplinaire bespreking Excisie met vriescoupe Indien weefselonderzoek posiindien weefselonderzoek tief: therapeutische ingreep zonniet conclusief zo > 1 cm der vriescoupe Resectie met definitief APO - HK: BE+OE of SN Zo < 1 cm ME+OE of SN Zo verdenking op - RT phyllodestumor, - CT-HT Papillaire of intracystische letsels, ADH/DCIS, ALH/LCIS, RS
Flowdiagram: verder onderzoek van een niet palpabel letsel gevonden bij screening Screening Besluit: BIRADS 3-5
Beeldvorming Aanvullende diagnostische -
Klinische evaluatie + registratie -
BIRADS 1-2
-
mammografie: strikte profiel, vergrotings- opname, uitgedraaide opname Echografie Eventueel MR mammografie
Normale opvolging benigne afwijking
Benigne
Verdacht
Maligne
Normaal
Volgende screening na aanbevolen interval
Weefselonderzoek Cysten: FNA punctie zo hinder of atypisch echobeeld Intracystische vegetaties: vacuumbiopsie of diagnostische excisiebiopsie Vast weefsel: - CNB (en/of FNAC) liefst onder echogeleide en gedocumenteerd - Onder stereotaxie als letsel onder echo niet zichtbaar of echografisch niet bereikbaar - Vacuumbiopsie bij microcalcificaties of architecturale distorsie
Multidisciplinaire bespreking Indien weefselonderzoek positief Na preoperatieve lokalisatie - Na preoperatieve lokalisatie - Excisie met vriescoupe therapeutische ingreep indien weefselonderzoek zonder vriescoupe niet conclusief zo > 1 cm - HK: BE+OE of SN - Resectie met definitief APO ME+OE of SN - Zo < 1 cm - Zo verdenking op phyllodes- - RT - CT-HT tumor, Papillaire of intracystische letsels, ADH/DCIS, ALH/LCIS, RS
Rol van de huisartsenkring Visies van twee artsen Voor de Huisartsenkring Midden-West-Vlaanderen stond Dr. Beernaert ons te woord. De kring bekijkt zijn rol als volgt: Huisartsen zijn holisten of proberen dit te zijn. Opsplitsing van patiënten in organen ligt ons niet zo goed. Preventie als technische passage door een of ander toestel evenmin. Zoals u genoegzaam bekend is, zijn noch de huisartsenkringen, noch de huisartsen erg opgezet met de aanpak van de borstkankerscreening door de overheid. Wanneer de overheid enerzijds beslist om de huisarts als centrale spil in de eerstelijnsgezondheidszorg te promoten (tot en met de betoelaging van een "globaal medisch dossier") en ongeveer tezelfdertijd een preventiespoor op poten zet dat toelaat om diezelfde huisarts te bypassen, dan wekt dat enkel wantrouwen en wrevel! Wij blijven aan de overheid duidelijkheid vragen over onze positie binnen het medisch landschap, we vragen meer bepaald een eenduidige taakomschrijving en een consequente ondersteuning hierin. Geen tweeslachtige en tegenstrijdige signalen. Zolang dit niet gebeurt zal ook het LOGO zijn taak niet echt kunnen waar maken. De huisartsenkring zal het eerste spoor bij zijn leden in elk geval promoten en zijn leden vragen (borstkanker)preventie ruimer te interpreteren dan een 2-jaarlijkse passage door een mammografietoestel. Reeds 15 jaar geleden was onze kring al erg succesvol bij de pilootprojecten van de borstkankerscreening. Toen het screeningsprogramma in Vlaanderen in 2001 van start ging, werkten wij actief samen met het LOGO en voerden we een informatiecampagne bij onze leden. Dit heeft er mee voor gezorgd dat LOGO Roeselare-Tielt tot de koplopers in Vlaanderen behoort wat het aantal gescreende vrouwen betreft. Het opstarten van het tweede spoor heeft er intussen toe geleid dat meer en meer vrouwen de huisarts bypassen voor hun 2jaarlijks onderzoek. En dit leidt ertoe dat verscheidene huisartsen het de huisartsenkring niet in dank afnemen vroeger met het LOGO rond dit thema samengewerkt te hebben. De artsen binnen onze kring zijn voldoende geïnformeerd over het Vlaams Bevolkingsonderzoek. Wij zijn als huisartsen echter in de eerste plaats geïnteresseerd in onze eigen patiëntenpopulatie. Het is daarom jammer nog altijd te moeten vaststellen dat de informatiedoorstroming van gynaecologen naar huisartsen zeer gebrekkig is zodat wij niet altijd een duidelijk zicht hebben op wie al gescreend is en wie niet. Wij zullen als huisartsenkring blijvend aandacht van onze leden vragen voor preventie. Wij zullen hier op geregelde tijdstippen bijscholing rond organiseren en erop aandringen dat medische software optimaal inzoomt op de periodieke screeningsonderzoeken. Voor wat de borstkankerpreventie betreft, betekent dit het stimuleren van het eerste spoor.
Voor de huisartsenkring in Aalter, brengt Dr. J. Vanhullebusch ons de volgende visie: De kring kan een stimulerende rol spelen i.v.m. het vroegtijdig opsporen van borstkanker door initiatieven te ontwikkelen die de implementatie van het bevolkingsonderzoek bevorderen. In de regio Aalter werd door een samenwerking van de LOK met het gemeentebestuur zo’n initiatief genomen. De vrouw werd uitgenodigd om bij haar huisarts langs te gaan voor een consultatie en het remgeld werd door het gemeentebestuur terugbetaald. Een paar leden van de kring gaven aan de andere leden een verhelderende uitleg over een paar theoretische en praktische aspecten van het bevolkingsonderzoek. Een huisartsenkring kan de artsen binnen de kring ook stimuleren om de patiënten uit de doelgroep aan te schrijven. Dit gebeurt best in consensus met de volledige kring. Het aanschrijven door de arts blijkt een grotere respons op de screening te geven. Het GMD geeft ons nu deze mogelijkheid, zonder ervan verdacht te worden patiënten te ronselen. De Orde van Geneesheren publiceerde zelfs een typebrief. Ik vermoed dat initiatieven uitgaande van de kring de betrokkenheid van de artsen alleen maar kunnen verbeteren.
bedenkingen van artsen Over B-Magazine Dr. Didier Penne (radioloog): Geachte dames en heren, misschien een berichtje voor jullie blad voor “Het oor”: Keep up the good work!!!! Dr. Van Mulders (radioloog): De moeite waard!!!!!!!!!!!!! Reacties gehoord op LOK-vergaderingen in LOGO-Waasland en LOGO Schelde-Dender: B-magazine is een interessant tijdschrift gezien de verduidelijking op vragen die leven en de artikels uit andere regio’s. Dr. Burm (huisarts) haalde B-magazine aan tijdens het panelgesprek ter gelegenheid van het vijfjarig bestaan van LOGO-Waasland, waarbij ze verwees naar de “good practices” van praktijken waar meerdere artsen werken.
Over het bevolkingsonderzoek naar borstkanker Dr. Didier Penne (radioloog): Ondanks alle significante statistische getallen en bedenkingen over vals positief en negatief blijft het voor de radioloog die dicht bij zijn patiënte staat zéér vervelend als een occulte borstkanker wordt ‘gemist’ bij de screening. Het gaat toch over mensen en minder over cijfers. ’HIJ’ of ‘ZIJ‘ - de radioloog dus - heeft het niet gezien volgens patiënte (en niet de 2de of 3de lezer want die ziet de patiënte niet) terwijl de middelen voorhanden zijn om die enkele tumoren te ontdekken en de dames in kwestie meestal voor dit onderzoek (US, MR, bioptie..) graag (hadden) willen betalen...! Bij mij, als arts, wringt dit schoentje …
Dr. H. Stuer (huisarts) vulde de contra van de vorige B-magazine in met een aantal stellingen: Stelling 1: Wordt in dit nummer besproken. Stelling 2: Het regelmatig laten nemen van een screeningsmammografie heeft een zeker cancerogeen effect door accumulatie van straling en door het pletten van mogelijk ziek weefsel. Stelling 3: Het feit dat de resultaatsmededeling op zich laat wachten en het onderzoek ook tot een aantal vals vast gestelde borstkankers leidt, zorgt voor een negatief effect. Stelling 4: Door het feit dat bij de screening noch anamnese, noch een klinisch borstonderzoek, noch echo gebeurt, laat het bevolkingsonderzoek kansen liggen. Stelling 5: De claim dat deze screening superieur zou zijn ten opzichte van andere preventiescenario’s is twijfelachtig. Bij case finding zouden meer risicopersonen betrokken worden. Bij borstzelfonderzoek verwijst men haast altijd naar fout aangeleerde programma’s. Stelling 6: De recente inzichten in de carcinogenese beïnvloeden de evaluatie nog drastischer. Een kankercelmassa kan jarenlang blijven stilstaan op een niveau van meer dan 2 mm in zijn ‘dormantfase’, om daarna stormachtig te ontwikkelen op enkele weken tijd. Bepalend hiervoor zijn anti-angiogenese en angiogenese. Wanneer een tumor zich dus manifesteert enkele maanden na een negatieve mammo wil dit zeggen dat ofwel de mammo een tumor gemist heeft, ofwel de groeicurve gewoon exponentieel verloopt, ofwel een microtumor in gang is geschoten door het onderzoek. Voor de redactie van B-magazine heel wat stof voor volgende nummers waar we elke stelling systematisch zullen bespreken.
Wij blijven benieuwd naar uw reactie. Mail naar
[email protected] Indien u B-Magazine liefst enkel per post of per e-mail ontvangt, kunt u ons dit eveneens laten weten.
Oost-Vlaamse LOGO’s op bezoek in de LOK’s Een visueel pakket voor elke arts. Dat was het opzet van de Oost-Vlaamse LOGO’s. In het eerste nummer van B-magazine kon u al de ervaringen van Dr. Inge Berghman uit Eeklo lezen. Intussen zijn we een jaar verder en is het visueel pakket al in een 1000-tal huisartsenpraktijken beland. Dit gebeurde niet zomaar per post maar wel op een intensieve manier. Heel wat voorzitters stonden ervoor open om vorig jaar op een LOK-vergadering een voorstelling te krijgen van het pakket en zijn gebruik. En tevens grepen heel wat LOK’s de kans om dieper in te gaan op het thema “Vroegtijdig opsporen van borstkanker”. Een LOGO-medewerker of een arts verbonden aan het Regionaal Screening Centrum ging meerdere avonden op pad met antwoorden op de vragen van de artsen en heel wat cijfermateriaal. Cijfers over participatiegraad, voorschrijfgedrag, invloed op mortaliteit,… konden op heel wat interesse rekenen.
VERANTWOORDELIJKE UITGEVER Luc Bleyen, K 3, 4e verd. De Pintelaan 185, 9000 Gent REDACTIELEDEN Dr. Luc Bleyen, RSC UG Katia De Busscher, LOGO-Waasland vzw Dr. Danny De Pril, LOGO ZOV vzw Dr. Katelijne De Rijck, LOGO Regio Aalst vzw Nadine De Smedt, LOGO Zuid-West-Vlaanderen vzw Mariane De Vriendt, RSC UG Prof. Dr. Guido Goelen, RSC VUB Hille Jansen, LOGO Meetjesland vzw Marleen Roesbeke, LOGO Gent vzw Kathleen Bevernage, LOGO Roeselare-Tielt vzw Joke De Kimpe, LOGO Schelde-Dender vzw CONTACT
De avonden in de LOK’s boden het LOGO de kans een aantal hardnekkig onopgeloste vragen te beantwoorden. Artsen hadden bvb. vragen over de meerwaarde van de screeningsmammografie t.o.v. de diagnostische mammografie, ook het praktische verloop van het bevolkingsonderzoek blijkt nog een doolhof te zijn: eerste en tweede spoor, resultaatsmededeling, het nemen van de foto’s, … Heel wat stof tot discussie dus op de vergaderingen en heel wat vragen kregen dan een antwoord. Een deel van deze antwoorden zal u stelselmatig terugvinden in B-Magazine.
RSC UG 09/240 36 36 RSC VUB 02/477 56 16 LOGO Gent 09/235 74 24 LOGO Meetjesland 09/376 97 51 LOGO Regio Aalst 053/76 47 47 LOGO Roeselaere-Tielt 051/27 27 17 LOGO Schelde-Dender 052/38 05 65 LOGO-Waasland 03/766 87 78 LOGO Zuid-Oost-Vlaanderen 055/23 23 83 LOGO Zuid-West-Vlaanderen 056/44 07 94 Lay-out – Denis Verstichel Cartoon – Ilah Fotografie voorpagina: JP Factory Fotografie gezondheidsconferentie: Michel Van de Voorde Foto achterpagina: Frans Pyck B-Magazine wordt verstuurd naar artsen in Oost-Vlaanderen en West-Vlaanderen in de arrondissementen Kortrijk, Roeselare en Tielt.
