Praktijkproject

Praktijkproject 2005-2006

Audit van consultatievoering met betrekking tot psychosociale problematiek. Annex: handleiding voor behandeling van spanningsklachten en depressie door de huisarts

Luc Ectors Staf Henderickx

Lommel, 30 april 2006

Inhoudstafel

Inhoudstafel

1

1

Reden en beoogde resultaat van dit praktijkproject.

2

2

Bestaat er voldoende aandacht voor de psychosociale piste in onze praktijk?

3

3

Wat wordt er gedaan met de 2de (psychosociale) piste?

4

3.1 3.1.1 3.1.2 3.2

Registratie van 14 casussen Casusregistratie door hibo Casusregistratie door PO Video-opname van arts-patiëntcontacten

4 4 16 23

4

Richtlijnen voor behandeling & verwijzing van patiënten met een 2de piste

26

4.1 4.2

Psychosociale landkaart en verwijzing. Medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.

26 26

4.2.1

HANDLEIDING VOOR BEHANDELING VAN SPANNINGSKLACHTEN DOOR DE HUISARTS MET BEHULP VAN RELAXATIETECHNIEKEN.

26

4.2.2

HANDLEIDING VOOR BEHANDELING VAN DEPRESSIE DOOR DE HUISARTS

29

4.2.2.1 Diagnose “depressie” door de huisarts 4.2.2.2 Behandeling van depressie door de huisarts 5

Aanbevelingen voor een verbeterde aanpak van de 2de piste

29 29 54

Referenties

55

Bijlagen: Bijlage 1: Registratieformulier 1 Bijlage 2: Registratieformulier 2 Bijlage 3: Schema voor rationele zelfanalyse

56

1

1

Reden en beoogde resultaat van dit praktijkproject.

Het praktijkproject situeert zich in de groepspraktijk Geneeskunde voor het Volk in Lommel met praktijkopleider (PO) Staf Henderickx en hibo Luc Ectors. Het praktijkproject vertrekt vanuit een audit van consultatievoering met betrekking tot psychosociale problematiek. In de huisartsgeneeskunde melden zich veel patiënten met somatische klachten, waarbij blijkt dat het onderliggende probleem psychosociaal van aard is. Vaak wordt de psychosociale context onvoldoende uitgediept of onvoldoende aangepakt. Onderwerp: Bestaat er in onze praktijk voldoende aandacht voor het bestaan van een tweede piste in de klachten die patiënt(e) naar voor brengt, namelijk de psychosociale piste? Registratie: De hibo en de praktijkopleider registreren elk 50 consultaties op registratieformulier 1 (bijlage 1), waarbij aangegeven wordt of een tweede piste aanwezig was. Hieruit registreren zij elk met behulp van het registratieformulier 2 (bijlage 2) 7 consultaties waarbij ze menen dat die tweede piste in de klachten van patiënt(e) aanwezig is. Zij noteren die na de consultatie en geven aan wat ze met die tweede piste hebben gedaan. De PUN/PAM/DEN-registratie wordt tevens gebruikt om de leerbehoefte van de hibo te bepalen met betrekking tot de aanpak van de psychosociale problematiek. Hieruit volgen dan de topics voor literatuurstudie en de elementen voor vewijzingsstrategie. Analyse: Waar in de huisartsgeneeskunde gerekend wordt op de aanwezigheid van een psychosociale of psychosomatische reden van consulteren van patiënten, gaan we na hoeveel aandacht daarvoor in onze praktijk bestaat en hoe we dit aanpakken. We toetsen ook hierin de wijze van consultvoeren van beide actoren. De registraties worden telkens op woensdag en donderdagvoormiddag gedaan, zodat tijdens het wekelijkse overlegmoment tussen praktijkopleider en hibo op donderdagnamiddag, de bevindingen per patientencontact konden besproken worden. Video-opnames van arts-patient contacten worden ook als hulpmiddel voor analyse gebruikt. Planning: Tegelijk uitwerken van een psychosociale landkaart waardoor de aanpak van deze problematiek makkelijker en minder tijdrovend wordt en we niet blijven staan bij luisteren, maar ook helpen. Uittekenen van deze landkaart in het EMD. Motivatie: Leren uitdiepen van het diagnostisch landschap op registratieformulier 2. Uitwerken van een werkbare psychosociale landkaart waar men vlug zijn weg in vindt. Beoogde resultaat: - kunst en kunde verwerven om vanuit een aanmeldingsklacht besliskundige stappen te leren zetten, met name bij patiënten waar een 2de piste aanwezig is. - analyse van het volgende kwaliteitsprobleem: onvoldoende uitdieping en aanpak van psychosociale context. - bruikbare richtlijnen uitwerken voor de verdere begeleiding/behandeling van de patiënten met een tweede (psychosociale) piste. Deze richtlijnen kunnen zich situeren op het vlak van medicamenteuze behandeling, psychotherapie en/of verwijs naar andere gezondheidswerkers/instanties. Een hulpmiddel hiervoor is het uittekenen van een psychosociale landkaart in het EMD.

2

2 Bestaat er voldoende aandacht voor de 2de (psychosociale) piste in onze praktijk? In de huisartsgeneeskunde melden zich veel patiënten met somatische klachten, waarbij blijkt dat het onderliggende probleem psychosociaal van aard is. De hibo en de praktijkopleider registreren elk 50 consultaties op registratieformulier 1 (bijlage 1), waarbij aangegeven wordt of een tweede piste aanwezig was. Tabel: Aanwezigheid van psychosociale problematiek (2de piste) bij 100 consultaties zuiver zuiver PsychoTotaal somatische psychische sociale problematiek problematiek problematiek Praktijkopleider 19 5 26 50 Hibo 34 0 16 50 53 5 42 100 Tijdens 100 geregistreerde consultaties van de praktijkopleider (PO) en de hibo wordt een 2de piste of psychosociale problematiek onderkend bij 42 patiënten. Psychosociale problematiek wordt door de PO geregistreerd in 26 van de 50 (52%) patiëntencontacten, en door de hibo in 16 van de 50 (32%) patiëntencontacten. De PO registreert 5 patiëntencontacten met zuiver psychische problematiek terwijl de hibo dit niet registreert. Bij 31 van de 50 (62%) patiëntencontacten van de PO komt psychische problematiek voor. De registraties worden telkens op woensdag en donderdagvoormiddag gedaan, zodat tijdens het wekelijkse overlegmoment tussen praktijkopleider en hibo op donderdagnamiddag, de bevindingen per patiëntencontact konden besproken worden. Tijdens deze overlegmomenten werd duidelijk waarom de PO beduidend meer psychosociale problematiek registreert. Eén reden hiervoor is dat de PO door zijn lange praktijkervaring (30 jaren) de psycho-sociale achtergrond van de meeste patiënten en hun gezin vrij goed kent. Daardoor zal hij vlugger kunnen inschatten dat somatische klachten bij gekende patiënten een uiting zijn van psychosociale problematiek. Het blijkt dat de PO dan ook de nodige tijd neemt om hierop in te gaan. Dit uit zich in het feit dat het spreekuur van de PO voortdurend uitloopt met minstens 30 minuten tijdens een dagdeel in een afsprakensysteem van 15 minuten per patiënt. Een andere reden hiervoor mijns inziens is het feit dat er tijdens de consultaties van de hibo een sterk overwicht bestaat van acute pathologie (en vaak banale virale infecties), terwijl de chronische pathologie vooral door de PO wordt gezien. Tijdens consultaties voor banale virale infecties of andere acute pathologie zal de psychosociale problematiek eerder gering op de voorgrond treden. Deze situatie wordt in de hand gewerkt door het huidige afsprakensysteem van onze groepspraktijk. Uit bovenstaande tabel blijkt dat in onze praktijk bij 47 van de 100 patiëntencontacten psychische problematiek een onderdeel was van de consultatie, waarvan 43 een 2de (psychosociale) piste vertoonden. Dit geeft aan dat er in onze praktijk voldoende aandacht bestaat voor de psychosociale problematiek. Dit toont ook dat de psychosociale problematiek een zeer belangrijk gegeven is in de huisartspraktijk. Hieronder wordt verder uitgewerkt tijdens de registratie van 14 consultaties en één video-opname hoe deze 2de piste wordt aangepakt.

3

3

Wat wordt er gedaan met de 2de piste?

3.1 Registratie van 14 casussen Aan de hand van 14 casussen (7 door de hibo en 7 door de PO) wordt de aanpak van de 2de piste geregistreerd. Met behulp van de PUN/PAM/DEN registratie wordt onderzocht wat de nood is van de patiënt, in hoeverre die nood beantwoord wordt en wat de leerbehoefte is van de arts. Vanuit een aanmeldingsklacht wordt het diagnostisch landschap uitgetekend, dat dient als hulpmiddel om de nodige besliskundige stappen te zetten. Elke casus werd telkens uitgebreid besproken met de PO.

3.1.1 Casusregistratie door hibo CASUS 1 - HYPERVENTILATIE Datum: 21-11-05 Naam: K.V. Geslacht: M Leeftijd: 25 Beroep: student; na 1 jaar werken terug leraaropleiding (regent) Detail consultatie / hoofdklacht: Voedselintoxicatie: 2x overgeven, 1x diarree, misselijk; na pannekoeken van gisteren Psychosociale problematiek / klachten: ‘Verliest zekerheid, wil het niet toegeven’, hoofdpijn, gevoelen dat hij gaat beginnen te hyperventileren, wat niet echt doorkomt door op ademhaling te letten en aan iets anders te denken. Wat wordt gedaan met 2de piste? (verder verloop van gesprek + eventuele voorstellen tot begeleiding / behandeling) o Bovengenoemde klachten komen soms op tijdens de les (hij weet het dan te onderdrukken), maar ook tijdens momenten dat hij niet met de studie bezig is, bv tijdens een excursie met medestudenten; hij heeft schrik voor een inzinking. o Afspraak gemaakt op 9/12 om verdere aanpak te bespreken: mogelijkheid van relaxatietechnieken is geopteerd door mij (zie boek ‘Relaxatie en zelfhypnose in de praktijk. Wilfried Van Craen met bijbehorende CD-rom). o Aangemoedigd aan sport te doen (‘kan in winter geen mountainbike doen’) o Konsult op 9/12: hyperventilatie komt nu echt om de 2 dagen voor, meestal in les (spieren trillen, zweten, klamme handen); bang dat medestudenten het merken; slaapt slecht; vraagt zich af ‘is omgeving tevreden met wat ik doe?’ ‘ik vind mij te perfectionistisch’ ‘ik wil alles onder controle krijgen’. Hij wil relaxatietechnieken aanleren. Hij is nu bezig met examens. We komen overeen dat hij na de examens in de 1ste week van de kerstvakantie terugkomt om de relaxatietechnieken verder te bespreken. PUN Patient unmet needs (onbeantwoorde vraag of nood van patiënt) o Hoe voorkomen dat hij een inzinking krijgt? o Relaxatietechnieken PAM Patient Actually Met Needs (beantwoorde vraag of nood van patiënt) o Domperidone voorgeschreven voor misselijkheid (21/11)

4

o Voorstel om dieper op probleem van dreigende hyperventilatie in te gaan tijdens volgende afspraak (21/11) o Nieuwe afspraak gemaakt na examenperiode op 28/12; waarbij ik beloofd heb het boek en de CD-rom over relaxatietechnieken mee te brengen (9/12) DEN Doctors educational Needs (leerbehoefte of leernood van de arts) o Behandeling hyperventilatie o Naar wie eventueel doorverwijzen voor aanleren van relaxatietechnieken (kinesist? Psycholoog?) o Kan de huisarts zelf een handleiding voor relaxatietechnieken aanbieden aan patiënt? o Hoe patient begeleiden in het gebruik van boek ‘Relaxatie en zelfhypnose in de praktijk’, Wilfried Van Craen met bijbehorende CD-rom ACTION (Hoe heb ik het bestudeerd?) o Boek ‘Relaxatie en zelfhypnose in de praktijk’ van Wilfried Van Craen lezen en bijbehorende CD-rom bekijken. o Hiervan een samenvatting maken (zie hoofdstuk 4.2.1. pagina 26-28). Aan de patiënt wordt deze samenvatting als handleiding meegegeven voor het gebruik van CD-rom en het praktische gedeelte van het boek (blz. 33-63) waarvan fotokopies worden meegegeven. Deze handleiding beschrijft de techniek van buikademhaling (uiterst geschikt om hyperventilatie te vermijden of, indien te laat, te couperen) en de techniek van progressieve en toegepaste relaxatie, geschikt voor behandeling en preventie van stress en alle spanningsklachten. Diagnostisch landschap:

depressie angststoornis

Spanningshoofdpijn Hersentumor

Persoonlijkheidsstoornis

♂, 25 j., neiging tot hyperventilatie, onzeker

hyperventilatie

stress

5

Casusbespreking met PO: Ouders hebben Kristof als kind te weinig losgelaten, en hem te weinig autonomie gegeven als opgroeiende jongere. Dit is een mogelijke verklaring voor zijn onzekerheid en angstgevoelens. Hij woont trouwens nog steeds thuis. En hij heeft voor de tweede maal een studie aangevat, relatief kort na beeindigen van vorige studie. Is hier sprake van de eeuwige student, om zijn onzekerheid te overwinnen? Op psychotherapeutisch vlak dient er ook eventueel gewerkt te worden aan de band met zijn ouders? Op bovenstaande vraag naar wie eventueel doorverwijzen voor aanleren van relaxatietechnieken (kinesist? Psycholoog?), adviseerde de PO om door te verwijzen naar de kinesist genaamd Lou De Wolf in Lommel.

CASUS 2 - DEPRESSIE Datum: 9-2-06 Naam: T. J.

Geslacht: M Leeftijd: 59 Beroep: buschauffeur

Detail consultatie / hoofdklacht: Nog thoracale pijn, keelpijn, reeds 5 dagen antibiotica; ‘Er zit van alles in mijn kop.’ N.B. 3 dagen eerder was bang voor TB (er was een tuberculose contact op zijn werk geweest), waarvoor tuberculine test en sputum werden onderzocht (uitslag negatief). Psychosociale problematiek / klachten: Op mijn vraag wat er in zijn kop zit, barst hij ineens in tranen uit. Hij doet het verhaal van een kleinzoon die al 1 maand in het ziekenhuis is. ‘Dit is mij nog nooit overkomen.’ (hij bedoelde het in huilen uitbarsten bij de huisarts). ‘Ik kan er met niemand over praten.’ (ook niet met zijn echtgenote, toen ik dat navroeg). Wat wordt gedaan met 2de piste? (verder verloop van gesprek + eventuele voorstellen tot begeleiding / behandeling) o Na lichamelijk onderzoek van hart en longen, dat normaal was, wordt toch verwezen naar cardioloog voor inspanningsEKG. o Patient had al 1 week arbeidsongeschiktheid; er wordt nog 1 week bijgegeven. o Ik nodig hem uit om terug op consultatie te komen, indien hij er nog eens over wilt praten. o Overleg met PO: PO bracht me verder op de hoogte dat echtgenote van patient onlangs gehospitaliseerd is geweest. Door samenloop van omstandigheden is patient volgens PO in paniek geraakt. o Konsultatie op latere datum: hartonderzoek door cardioloog normaal; telefoon gehad van arbeidsgeneesheer, die voorstelde om voor patient een antidepressivum voor te schrijven, en na 2 weken terug aan het werk. Ik stemde in met zijn voorstel. In de loop van het gesprek gaf patient aan dat hij de onregelmatige werkuren niet meer aan kon. PUN Patient unmet needs (onbeantwoorde vraag of nood van patiënt) o Wat is er toch met mij aan de hand? Het feit dat hij een tijdje gehuild heeft tijdens de consultatie, had hij nog nooit meegemaakt, en maakte hem ongerust. o Hij heeft niemand waarmee hij zijn problemen kan bespreken.

6

PAM Patient Actually Met Needs (beantwoorde vraag of nood van patiënt) o Verdere onderzoekingen in verband met bezorgdheid om TB-contact en hartproblematiek (verwijs naar cardioloog). o Brief naar arbeidsgeneesheer met de vraag dat patient meer regelmatige werkuren krijgt gezien zijn leeftijd en gezien de medische situatie. DEN Doctors educational Needs (leerbehoefte of leernood van de arts) o Blijkbaar waren de lichamelijke klachten (thoracale pijn) en de sterke ongerustheid over ziekte van kleinkind een aanwijzing voor een onderliggende depressie, dat voor mij aanvankelijk niet duidelijk was. Hoe kan ik dat in de toekomst beter onderkennen? o Hoe depressie diagnosticeren en behandelen? ACTION (Hoe heb ik het bestudeerd?) o Bespreking casus met PO (zie hieronder) o Roland Rogiers. De niet-medicamenteuze aanpak van angst- en stemmingsstoornissen door de huisarts. Gefaseerde aanpak van depressie in de huisartspraktijk, blz. 61-115 o Wilfried Van Craen. Lessen in levenskunst. De praktijk van het positief denken. Rationele zelfanalyse, blz. 278-285 o WVVH Cursus cognitieve gedragstherapie 2004 door Dhr. W. Van Craen, waaraan ik heb deelgenomen op 26 juni en 20 november 2004 o Folia Pharmacotherapeutica, maart 2006. Plaats van antidepressiva in de aanpak in de eerste lijn van depressie bij volwassenen o NHG Standaard Depressieve Stoornis o Uit bovenstaande literatuurstudie een handleiding formuleren voor de huisarts die kan gebruikt worden voor de behandeling van depressie, zowel medicamenteus als nietmedicamenteus (zie hoofdstuk 4.2.2.2 pagina 29-53). Diagnostisch landschap:

depressie angststoornis

bronchitis

Angina pectoris

Persoonlijkheidsstoornis

♂, 59 j., thoracale pijn, angstig voor ernstige ziekte

surmenage

stress

7

Casusbespreking met PO: Het was belangrijk toen patiënt zei ‘Er zit van alles in mijn kop’, om er dan ook op in te gaan. Wat patiënt zegt, dient op zulk moment herhaald te worden (parafraseren). ‘Er zit van alles in uw kop, wat zit er in uw kop?’ (concretiseren). Door overleg met PO bleek dat naast de ongerustheid over de ziekte van kleinkind ook de ziekte van echtgenote meespeelde (onlangs ook hiervoor gehospitaliseerd), waarover hij mij niets concreets verteld had. Daardoor begreep ik nog meer de impakt van de gebeurtenissen in zijn omgeving op patiënt. Daarbij komt nog het feit dat op zijn leeftijd (59 jaar) onregelmatige en flexibele uurroosters op het werk nog moeilijk kunnen volgehouden worden, en ook tot klachten leiden. Dit wordt bevestigd door verschillende wetenschappelijke studies, die de PO hierover gelezen heeft. De PO is momenteel bezig met het schrijven van een boek over ‘Flexibiliteit en gezondheid’. De PO geeft verder aan dat bij de behandeling van depressie een onderscheid dient gemaakt te worden tussen reactionele depressie en niet-reactionele depressie. Bij reactionele depressie zijn er duidelijk uitlokkende factoren, en die moeten aangepakt worden. Als huisarts kan je samen met patiënt overleggen hoe die factoren kunnen aangepakt worden. Bij een nietreactionele depressie kan er best verwezen worden. Er moet volgens hem ook een duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen depressieve gevoelens (depressieve stemming) en een echte depressie (depressieve stoornis). Er worden maar al te vaak nutteloos antidepressiva voorgeschreven voor depressieve gevoelens. Dan is het ook belangrijk de patiënten gerust te stellen dat ze geen echte depressie hebben, maar depressieve gevoelens die iedereen wel eens heeft. De depressieve stemming is van voorbijgaande aard, en in de meeste gevallen is een gerichte behandeling niet nodig. Bij een echte depressie is het ook belangrijk de patiënten gerust te stellen door te zeggen dat een depressie een tijdelijke situatie is, en dan te zeggen dat je als arts nog niemand gekend hebt die er nog niet is uitgeraakt.

CASUS 3 – MISHANDELING/AUTOMUTILATIE Datum: 27-3-06 Naam: D.M. Geslacht: V Leeftijd: 19 Beroep: zonder Detail consultatie / hoofdklacht: keelpijn Psychosociale problematiek / klachten: Op 31/01 was brief van schoolarts toegekomen met boodschap dat bij schoolonderzoek verscheidene littekens vastgesteld zijn van vermoedelijke mutilatie door sigaretten, en dat er een slecht genezend letsel is op scheenbeen dat moet verzorgd worden. Schoolarts vermoedt mishandeling (door vader?). Hiervoor is gebeld geweest dat Mellisa hiervoor op consultatie moest komen; de moeder zei dat ze er nog geen tijd voor gemaakt had. Melissa is een verstandelijk matig gehandicapt en is zwaarlijvig. Wat wordt gedaan met 2de piste? (verder verloop van gesprek + eventuele voorstellen tot begeleiding / behandeling) o Tijdens het lichamelijk onderzoek voor de keelpijn, stel ik inderdaad de littekens vast, en vraag vanwaar die komen. Melissa antwoordt hier niet op. De moeder zegt dat Melissa de wonden telkens weer openpitst. Dan komt de wonde op het been ter sprake. Bij inspectie is hier een chronische huidontsteking met momenteel een korst over de wonde. Door de

8

wonde mag zij ook vaak niet mee gaan zwemmen op school. Er wordt afgesproken dat Melissa en moeder hiervoor terugkomen op latere datum als de keelontsteking genezen is, zodat we het huidprobleem ten gronde kunnen aanpakken PUN Patient unmet needs (onbeantwoorde vraag of nood van patiënt) o Moeder van Melissa zegt dat zij de wonden telkens openpitst. Is hier dan toch sprake van auto-mutilatie? Doet zij dit om niet te hoeven zwemmen op school? PAM Patient Actually Met Needs (beantwoorde vraag of nood van patiënt) o Anibioticakuur voor keelontsteking DEN Doctors educational Needs (leerbehoefte of leernood van de arts) o Hoe mutilatie/auto-mutilatie ter sprake brengen? ACTION (Hoe heb ik het bestudeerd?) o Casusbespreking met PO (zie verder) Diagnostisch landschap:

eczeem

automutilatie erysipelas

mutilatie

♀, 19 j., chronische huidontstekingen

Schimmelinfectie

stress

Casusbespreking met PO: Er dient een sociaal onderzoek gedaan te worden door de huisarts. Als de moeder terug op consultatie komt kan gevraagd worden “Er is toch niemand die haar dat aandoet?”, zonder de vermoedelijke dader te vermelden. Er kan ook contact opgenomen worden met de school, de lerares. Zijn het jongens op school die haar dit aandoen? Ondertussen is de moeder op consultatie gekomen bij de PO en heeft vermeld dat de vader (mogelijke dader) sinds enkele maanden gescheiden leeft van moeder en patiënte. Afgesproken wordt dat ik een brief schrijf naar het CLB (schoolarts), met de vermelding dat sociaal onderzoek voorlopig niet uitgewezen heeft dat er sprake is van mishandeling, dat de vraag blijft of er sprake is van krabletsels en dat de ouders momenteel gescheiden leven. 9

CASUS 4 – SOMATISCHE FIXATIE Datum: 11-1-06 Naam: T.G. Geslacht: M Leeftijd: 32 Beroep: werkloos Detail consultatie / hoofdklacht: Zwak begaafd. Slaapt veel, pijn aan aars, pijn rechter onderbeen, vlug moe, erg mager. Lichamelijk onderzoek (abdomen, ppa, anoscopie) levert niets op. Moeder wil vaat- en hartonderzoek. Enkele maanden geleden reeds volledig gastro-enterologisch onderzoek gebeurd, waarbij geen afwijkingen gevonden werden. Psychosociale problematiek / klachten: Slaapt veel, moe, rookt veel. Heeft de hele dag niets om handen. Zou beter zijn als hij kon gaan werken. Heeft 3 jaren bij het bedrijf Farm Friet gewerkt (nu reeds 2 jaar geleden), maar daar werd van hem geprofiteerd volgens de moeder. Hij kwam altijd doodmoe thuis. Patient stelt zelf voor om eventueel halve dagen te werken. Wat wordt gedaan met 2de piste? (verder verloop van gesprek + eventuele voorstellen tot begeleiding / behandeling) o Konsult op 11/1: eerst afspraken maken voor hart- en vaatonderzoek; moeder vindt dat hij eerst lichamelijk in orde moet zijn vooraleer hij kan werken; op het voorstel tot gesprek met sociaal assistent, stond moeder eerder weigerachtig. o Overleg PO: indien verwijs naar specialisten niets oplevert; dan deze negatieve onderzoeken krachtig gebruiken om moeder te overtuigen van de noodzaak tot verder verwijs naar sociale dienst. Werk in een beschermde werkomgeving kan een oplossing zijn. o Konsult op 5/4: specialistische onderzoeken van hart- en bloedvaten leveren niets lichamelijks op (zoals ook de gastro-enterologische en urologische onderzoeken in het verleden); patient blijft klagen van buikpijn en pijn aan aars; hij blijft aandringen dat er zich een “bol” in zijn buik bevindt; lichamelijk onderzoek levert niets wezenlijks op. Met al deze argumenten kan ik moeder overtuigen dat de klachten van psychische aard zijn. Zij gaat akkoord met verwijs naar sociale dienst, waarvoor een verwijsbrief wordt opgemaakt. Op het einde van het consult, als patient al buiten is, komt ze nog vlug naar me toe om te zeggen dat haar zoon suicidale wensen heeft (wat ik dan ook in verwijsbrief vermeld om de hoogdringendheid van eventuele maatregelen te benadrukken). PUN Patient unmet needs (onbeantwoorde vraag of nood van patiënt) o Patient blijft klagen van pijnklachten (abdominaal en aan aars), waarvoor hij een spuit of antibiotica wil. PAM Patient Actually Met Needs (beantwoorde vraag of nood van patiënt) o Konsult op 11/1: verwijs naar vaatspecialist en hartspecialist. o Konsult op 5/4: verwijs naar sociale dienst, met vraag om patient te helpen bij het zoeken naar werk, eventueel in een beschermde werkomgeving. DEN Doctors educational Needs (leerbehoefte of leernood van de arts) o Waarheen zwakbegaafde persoon sturen voor orientatie op arbeidsmarkt?

10

ACTION (Hoe heb ik het bestudeerd?) o Gesprek met PO (zie hoger) was voldoende om de nodige stappen te ondernemen (verwijs naar adequate sociale dienst). Diagnostisch landschap: somatische fixatie depressie angststoornis

IBS

Darmneo

Persoonlijkheidsstoornis

♂, 32 j., onverklaarbare pijn in buik en aan aars

hypochondrie

stress

Casusbespreking met PO: In eerste instantie werd in overleg met PO beslist om de patiënt te verwijzen naar de sociale dienst. Daarna is de moeder van de patiënt ook nog bij de PO op consultatie gekomen, waarbij de PO nogmaals benadrukt heeft dat er belangrijke psychische factoren een rol spelen. Blijkbaar is er ook enorme sociale druk van de familie om de patiënt te verwijzen naar specialisten om toch maar een lichamelijke oorzaak te vinden. De PO geeft verder aan dat voor de somatisatie en dwanggedachten van de patiënt mogelijks psychiatrische hulp kan gevraagd worden en/of medicamenteuze behandeling kan opgestart worden met lichte neuroleptica (bijvoorbeeld Risperdal lage dosis (1 mg) ’s avonds in te nemen). Eventueel kan met het neurolepticum sulpiride gestart worden, 100 mg ’s morgens. Er kan eenmaal verwezen worden naar de psychiater Dr. Vandersteen in Lommel, die werkt met een dienst van thuispsychiatrische hulp. Nadat de patiënt door de psychiater eenmaal gezien wordt op consultatie, stuurt hij achteraf een psycholoog voor verdere behandeling aan huis.

11

CASUS 5 – PRIKKELBARE DARM SYNDROOM Datum: 6-4-06 Naam: S.D. Geslacht: V Leeftijd: 25 Beroep: arbeidster Detail consultatie / hoofdklacht: Diarree al 3 maanden, maar laatste 3 dagen verergerd met buikkrampen; geen andere tekens van virale infectie. Bij abdominaal onderzoek wordt een gevoelig colonkader gepalpeerd. Psychosociale problematiek / klachten: 3 dagen geleden slecht nieuws ontvangen (diagnose leukemie bij een vriend vastgesteld, waarvan ze toch verschoten was) Wat wordt gedaan met 2de piste? (verder verloop van gesprek + eventuele voorstellen tot begeleiding / behandeling) o Naar mijn vraag of 3 dagen geleden iets speciaals was voorgevallen, zei ze dat ze toen slecht nieuws ontvangen had, maar dat dat volgens haar niets met de klachten te maken had. o Ik heb haar dan proberen te overtuigen dat zulk slecht nieuws toch wel degelijk in het onderbewuste kan leven, en dat daardoor spanningen kunnen ontstaan die zich bij haar kunnen uiten in darmklachten (bij dossieronderzoek blijkt dat patiente toch vaak klachten van buikpijn en diarree vertoont, wat nog een argument is voor de diagnose spastisch colon) o In de loop van het gesprek vraagt zij wat er dan aan te doen is. Ik zeg haar dat ze bij zulke klachten een manier moet vinden om zich te ontspannen/relaxeren. PUN Patient unmet needs (onbeantwoorde vraag of nood van patiënt) o Wat is de oorzaak van de klachten? PAM Patient Actually Met Needs (beantwoorde vraag of nood van patiënt) o Voor haar darmklachten heb ik Mebeverine voorgeschreven, waarmee ze heel tevreden mee bleek te zijn, als daarmee haar stekende buikpijnen zouden verminderen. DEN Doctors educational Needs (leerbehoefte of leernood van de arts) o Behandeling van spastisch colon ACTION (Hoe heb ik het bestudeerd?) o NHG Standaard Prikkelbare Darm Syndroom: Voorlichting: Lastige maar onschuldige aandoening. Beloop langdurig, wisselend en onvoorspelbaar. Oorzaak onbekend Niet-medicamenteus beleid: o bij beperkte hinder, geen ernstige ongerustheid: eenmalige geruststelling en uitleg voldoende o volg bij veel hinder en ernstige ongerustheid stapsgewijze aanpak met nadruk op:
wegnemen van overbodige bezorgdheid (exploreer ongerustheid en vragen, geef informatie)
verminderen van vermijdingsgedrag (bespreek ongewenstheid ervan, adviseer normale activiteiten)
stresserende factoren en rol directe omgeving (ga deze na en bespreek mogelijke veranderingen)

12




leefregels: eetpatroon, voeding en lichaamsbeweging (regelmaat, gezonde voeding, voldoende vochtinname, lichaamsbeweging) Medicamenteuze behandeling:
geen medicatie, medicamenten zijn niet effectief; bepaalde studies hebben de effectiviteit van een aantal spasmolytica (waaronder mebeverine) aangetoond, maar hierover bestaat geen consensus.
alleen bij obstipatie: een vezelrijk dieet of bulkvormers (zoals psyllium) met ruime vochtinname of lactulose 1 dd 15-30 ml/ magnesiumsulfaat 1dd 10-30 g Diagnostisch landschap:

maagulcus gastroenteritis

gastritis

♀, 25 j., diarree en buikkrampen

PDS

stress

Casusbespreking met PO: Als je de aanbevelingen strikt opvolgt, dien je geen medicatie voor te schrijven, doch in België leeft volgens de PO een sterke verwachting naar medicatie. Geruststelling is bij PDS de helft van de genezing. Bij twijfelgevallen kan je toch nog altijd een voorschrift meegeven van Mebeverine. Je kan aangeven aan de patiënt dat je het medicament niet hoeft te halen, als je gerustgesteld bent na dit gesprek. Gezond eten blijft een belangrijke aanbeveling.

13

CASUS 6 - SURMENAGE Datum: 7-4-06 Naam: R.G. Geslacht: V Leeftijd: 37 Beroep: arbeidster Detail consultatie / hoofdklacht: Contact eczeem handen door contact met rubber in fabriek, die niet beantwoordt aan gebruikte behandeling. Psychosociale problematiek / klachten: Haar echtgenoot is ziek, die veel zorgen vergt. Patiente is Poolse en spreekt goed Nederlands. Zelf werkt ze 70 uren per week, waardoor ze de situatie niet meer aankan. Ze vraagt met veel schroom ziekteverlof. Wat wordt gedaan met 2de piste? (verder verloop van gesprek + eventuele voorstellen tot begeleiding / behandeling) o Haar echtgenoot is iemand die altijd hard gewerkt heeft en nu plots ziek valt voor een langere periode (ca 1 maand ziekteverlof gekregen). Ze zegt ‘Een man die ziek is, dat is even erg als een ziek kind’. Hiermede geeft ze duidelijk aan dat haar man thuis veel zorgen vergt. Doordat ze zelf 70 uren per week werkt (combinatie van zelfstandig werk en loonarbeid), kan ze deze situatie niet meer aan. Ze ziet er erg vermoeid uit, en begint op een gegeven moment ook te wenen tijdens het gesprek. Er is duidelijk sprake van surmenage. Ik stel voor dat ze 1 week ziekteverlof neemt, en na 1 week terug op consultatie komt, met de mogelijkheid tot verlenging indien noodzakelijk. PUN Patient unmet needs (onbeantwoorde vraag of nood van patiënt) o Misschien is er sprake van een dieper onderliggend probleem: financiele problemen (waarom moet ze 70 uren per week werken, als de echtgenoot ook al werkt?) of relatieproblemen? Deze aspecten kunnen eventueel tijdens de follow-up consultatie aan bod komen. PAM Patient Actually Met Needs (beantwoorde vraag of nood van patiënt) o Verdere behandeling van contacteczeem. o Een week ziekteverlof DEN Doctors educational Needs (leerbehoefte of leernood van de arts) o Thuissituatie beter leren kennen om de psychosociale problematiek beter te kunnen inschatten. ACTION (Hoe heb ik het bestudeerd?) Niet van toepassing

14

Diagnostisch landschap:

depressie angststoornis

Financiele problemen ♀, 37 j., surmenage

relatieproblematiek

Te veel werk

stress

CASUS 7 - SPANNINGSKLACHTEN Datum: 6-4-06 Naam: B.M. Geslacht: V Leeftijd: 18 Beroep: student Detail consultatie / hoofdklacht: Diarree, buikkrampen, maagklachten Psychosociale problematiek / klachten: Ouders hebben relatieproblemen. Wat wordt gedaan met 2de piste? (verder verloop van gesprek + eventuele voorstellen tot begeleiding / behandeling) o Er wordt (voorlopig) niets gedaan met de 2de piste. PUN Patient unmet needs (onbeantwoorde vraag of nood van patiënt) o Hoe omgaan met problemen tussen ouders? PAM Patient Actually Met Needs (beantwoorde vraag of nood van patiënt) o Behandeling gastro-enteritis: voorschrift Loperamide DEN Doctors educational Needs (leerbehoefte of leernood van de arts) o In het vervolg vlugger het mogelijk verband van spanningsklachten en psychosociale problemen thuis leggen en aan patiënt duidelijk maken. Dit kan op zich al geruststellend zijn voor patiënte. ACTION (Hoe heb ik het bestudeerd?) o Niet van toepassing.

15

3.1.2 Casusregistratie door PO

16

17

18

19

20

21

22

3.2 Video-opname van arts-patiëntcontacten Er werden video-opnames gemaakt van verschillende arts-patiëntcontacten. Hieruit werd door de PO één consultatie geselecteerd dat uitgebreid besproken werd tijdens de overlegmomenten. Deze bespreking werd ook op video vastgelegd. Voor de opname: Waar willen we op focussen? De PO: leren beoordelen en bespreken van casussen. De Hibo: Zit de klinische logica OK? (diagnostisch landschap) Hoe pakt de Hibo de problemen aan? Tweede psychosociale piste? Weergave van de opname: Vrouw van 30 jaar, gehuwd met twee kindjes. De klachten: “Drie weken geleden zag ik niets meer door het li oog. Het werd allemaal donker en ik had ook veel pijn aan dat oog. Sindsdien heb ik dat nog driemaal gehad. Is het van de lage BD? Ik hoest ook en heb een beetje griep. Koorts?” De hibo haalt een koortsthermometer en meet de koorts bij patiënte. Verdere anamnese : “Ik hoest en heb pijn op de borst. Er komen gele fluimen af.” De Hibo informeert of er ook evenwichtsstoornissen zijn of hoofdpijn tijdens het gezichtsverlies. Patiënte :”enkel pijn op het oog. Geen evenwichtsstoornissen. Dat is toch niet normaal.” De Hibo stelt vast dat er geen koorts is. Temperatuur 36,5°. Het onderzoek: De hibo inspecteert het oog en de keel. Hij ausculteert de longen. De patiënte meldt dan plots dat ze reeds een afspraak gemaakt heeft met de oogarts, maar dat ze tot half december moet wachten. De hibo legt zijn bevindingen uit van het onderzoek: Het oog is nu goed, niet ontstoken. Als de klacht terugkomt, moet pat hem terug contacteren zodat hij op dat moment vaststellingen kan verrichten. Hij legt uit dat het gaat om een virale bronchitis en dat dit spontaan geneest. Hij vraagt terug of pat ook nachtelijke hoest heeft. Patiënte vermeldt dat ze paracetamol heeft genomen en vix gesmeerd. Dan herinnert de hibo zich dat hij vergat de bloeddruk te nemen. Deze is 90/60. De hibo legt uit dat deze bloeddruk te laag is en dit een gevolg is van het ziek zijn. Nieuwe klacht: De patiënte meldt plots een nieuwe klacht: “Ik heb ook veel stress met de kinderen.”(Ze weent.) De hibo gaat in op deze nieuwe problematiek. Welk is het probleem met de kinderen? Antwoord van de patiënte: “Ze zijn veel ziek.” De hibo stelt voor hulp te zoeken voor de kinderen en met hen naar de praktijk te komen.

23

Antwoord: “Ik heb niemand. Soms brengt ze de kleinste voor enkele uren naar de kindercrèche. Ik slaap ook slecht.” Hibo: “door de hoest?” De behandeling: De hibo sluit de consultatie af door een tablet tegen de hoest voor het slapen gaan voor te schrijven en een hoestfles voor overdag. Hij herhaalt dat indien de klachten na drie dagen niet over zijn ze best terugkomt voor onderzoek. De patiënte herhaalt: OK OK.

CASUSBESPREKING DOOR DE PO: Zit de klinische logica OK? De hoofdklacht van de patiënte lijkt me haar “tijdelijke gezichtsverlies aan het linker oog”. Dit is een “niet-pluis-gegeven” vermits er inderdaad zeer ernstige diagnosen achter kunnen schuilgaan. Daarom was en is het hier wel op zijn plaats om een diagnostisch landschap uit te tekenen. Aan welke andere diagnosen kunnen we hier denken? Binnencirkel: hersentumor? Cerebraal aneurysma? MS? Acuut glaucoom? Arteritis temoralis? Buitencirkel: migraine acompagné? Virale neuralgie? Hypotensie? Het lijkt me dat de hibo direct teveel aandacht schenkt aan het viraal syndroom. De vraagverheldering. De lichaamstaal van patiënte spreekt boekdelen: zeer zwakke, bijna onverstaanbare stem. Kruipt weg voor de camera. Droevige blik. Doorgezakte houding. Trage bewegingen. Vanuit dat gegeven en vanuit de aard van de klachten was het beter ook van in het begin te informeren naar het feit of er ook stress aanwezig is? Of patiënte zich niet goed voelt? Of ze goed slaapt? Nu komt patiënte zelf met die klachten af op het einde van de consultatie. De klacht van het tijdelijk gezichtsverlies als hoofdklacht wordt ook te weinig uitgediept. Luc vraagt haar tot tweemaal toe of die klacht ook gepaard gaat met duizeligheid. Die vraag suggereert dat hij in zijn achterhoofd reeds zit met het idee dat dit te wijten is aan lage BD? (tunneldenken?) De klachten van haar viraal syndroom worden integendeel goed nagevraagd.

Hoe pakt de Hibo de problematiek aan? Positief: 1. Zijn rustige uitnodigende houding houdt voor de patiënte de deur open om al haar klachten te uitten. 2. Hij legt na het onderzoek zijn bevindingen uit aan de patiënte en verklaart waarom hij wat voorschrijft. 3. Op het einde nodigt hij patiënte uit snel terug te komen als haar hoofdprobleem (het tijdelijk gezichtsverlies) terug zou optreden. 4. Als patiënte een “deurklinkklacht” naar voor schuift (ik heb veel stress met de kinderen) neemt hij de tijd om er op in te gaan en voorstellen te doen.

24

Negatief: 1. Voor haar hoofdklacht had patiënte zelf reeds een afspraak gemaakt bij de oogarts, maar deze afspraak is erg laat. Eventueel een vroegere afspraak regelen bij de oogarts en een duidelijker schema van aanpak voorstellen. 2. De anamnese en het onderzoek lopen door mekaar. Door de anamnese beter uit te diepen cfr.supra en door het onderzoek te bundelen (nko, longauscultatie, BD, thermometer) vermijdt men een wat rommelige structuur die eerder verwarrend werkt voor patiënte en voor de arts zelf. Moet bijvoorbeeld wachten op resultaat van temperatuurmeting. 3. Ik vrees dat in dit geval de agenda van de arts maar gedeeltelijk klopt met de verwachtingen van patiënte. Heeft ze een antwoord op de aanpak van haar hoofdklacht, het tijdelijk gezichtsverlies? Zijn haar depressieve klachten door het isolement met de kinderen thuis voldoende beantwoordt? Tweede psychosociale piste? Deze is er overduidelijk en wordt overgebracht van in het begin door de lichaamstaal van patiënte en nadien door haar directe klacht over de stress met de kinderen. Welke aspecten brengt de patiënte hier aan? 1. Het isolement thuis en mede daardoor het niet meer aankunnen van de kinderen, die veel ziek zijn. 2. De man werkt en komt pas laat thuis. 3. Enkel vrienden en de crèche kunnen zorgen voor zeer tijdelijke opvang. 4. Angst voor een ernstige ziekte naar aanleiding van het tijdelijk gezichtsverlies. Welke vragen roept dit op? 1. Waarom werkt patiënte niet? Werk is nog steeds het beste middel tegen isolement. Heeft ze nog hobby’s? Doet ze nog aan sport? 2. Welk is de relatie met haar man? Neemt hij geen verantwoordelijkheid naar de “zieke” kinderen. 3. Geen familie? Inderdaad. C. is een Canadese en getrouwd met een Belg. Dat vergroot de kans op isolement. Ook haar Nederlandse taal is nog steeds wat gebrekkig. 4. Waarom is ze zo angstig rond die klacht?

25

4

Richtlijnen voor behandeling en verwijzing van patiënten met een tweede (psychosociale) piste

Voor de verdere begeleiding van de 2de piste zijn bij analyse van bovenstaande casuïstiek verschillende aspecten aan bod gekomen met betrekking tot verwijs, medicamenteuze behandeling en niet-medicamenteuze behandeling.

4.1 Psychosociale landkaart en verwijzing. Momenteel is er in de praktijk een kaft aanwezig met alle mogelijke folders van psychosociale diensten. Er wordt momenteel aan een verwijskaart gewerkt die gekoppeld is aan het Elektronisch Medisch Dossier, voor verwijs naar specialisten, andere gezondheidswerkers en psychosociale diensten. Bij de bespreking van verwijsmodaliteiten naar psychologische hulpverlening blijkt dat er een lacune is voor verwijs naar psychologen. In het verleden werkte onze groepspraktijk samen met een vaste psychologe, waarmee momenteel de samenwerking is stopgezet. Er is in de praktijk blijkbaar ook geen lijst van psychologen beschikbaar waarnaar verwezen kan worden. Daarbij komt nog de hoge kostprijs van psychotherapie bij private psychotherapeuten en de lange wachtlijsten in de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg. Gezien dit vacuüm van psychologische hulpverlening dringt zich de noodzaak op voor adequate psychologische begeleiding door de huisarts. Vooral in onze groepspraktijk, waar een belangrijk deel van het patiëntenbestand uit de lagere sociale klassen komen, hebben vele patiënten geen toegang tot de dure private psychotherapie.

4.2 Medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling. Bij analyse van bovenstaande casuïstiek zijn medicamenteuze aspecten aan bod gekomen met betrekking tot het gebruik van antidepressiva, neuroleptica, spasmolytica, bèta-blokkers (zie hoofdstuk 3.1 Casusregistratie, pagina 4-22) Zoals in hoofdstuk 4.1 aangegeven is er een duidelijke rol weggelegd voor de huisarts met betrekking tot psychologische hulpverlening. Daarom heeft ondergetekende hibo een poging gedaan tot het opstellen van bruikbare richtlijnen voor de huisarts voor de behandeling van veel voorkomende problemen met betrekking tot de 2de (psychosociale) piste, met name spanningsklachten, hyperventilatie en depressie.

4.2.1 Handleiding voor behandeling van spanningsklachten door de huisarts met behulp van relaxatietechnieken. Relaxatietechnieken worden beschreven in het boek ‘Relaxatie en zelfhypnose in de praktijk’ van Wilfried Van Craen (ISBN 90-334-4531-X). De tekst uit dit hoofdstuk kan praktisch gebruikt worden als handleiding voor de relaxatietechnieken. Er wordt verwezen naar specifieke hoofdstukken in bovenvernoemd boek van W. Van Craen, die voor de patiënt kunnen gekopieerd worden, namelijk blz. 33-63. De CD-rom die bij de boek hoort, kan ook aan de patiënt meegegeven worden en is een extra hulpmiddel.

26

Waarom relaxeren? Verlagen van gemiddeld spanningsniveau = beste preventie tegen stress en alle spanningsklachten: - op het lichamelijke niveau: migraine of spanningshoofdpijn, hyperventilatie, maag-, darmof huidklachten, hypertensie, spierpijnen (meest voorkomende op lichamelijk niveau) - op het emotionele niveau: onzekerheid, angst of depressieve gevoelens - op het cognitieve niveau: concentratiestoornissen, black-outs of piekeren - op het gedragsniveau: slaapstoornissen, snel geirriteerd zijn, achterstand oplopen op het werk of moeilijke situaties gaan vermijden, maar ook ‘slechte gewoonten’ aanhouden zoals roken, te veel alcohol drinken, boulimie (vraatzucht) of medicatie- of drugsgewenning. Algemeen spanningsniveau

Klachten- of symptoomdrempel

Hoog algemeen spanningsniveau

Laag algemeen spanningsniveau

Periode A

Periode B

Tijd

Schema: S1 en S2 zijn dagelijkse stressoren (bijvoorbeeld een conflict met een collega of een ziek familielid thuis), die in een periode (periode A in schema) met een hoog algemeen spanningsniveau, spanning veroorzaakt die boven jouw klachtendrempel uitstijgt en klachten of symptomen zal ontlokken. In periode B met een laag algemeen spanningsniveau zullen diezelfde stressoren geen klachten of symptomen uitlokken. Relaxatietechnieken kunnen je helpen je algemeen spanningsniveau zo laag mogelijk te houden. Soorten relaxatietechnieken 1. Buikademhaling Deze techniek kun je in het dagelijkse leven op een eenvoudige manier toepassen om wat spanning los te laten en tot rust te komen. Deze techniek is uiterst geschikt om hyperventilatie te vermijden of, indien te laat, te couperen. Zie procedure blz. 33-38. Je kan het op den duur preventief toepassen bij situaties waarvan je weet dat de kans bestaat dat je gaat hyperventileren. Je kan het ook toepassen bij een opkomende ventilatieaanval.

27

2. Progressieve relaxatie (ca 4 tot 5 weken) Deze techniek bestaat uit 4 fasen, waarbij je het boek (blz. 38-50) en de bijgevoegde CD kan gebruiken. Je voert het thuis uit gezeten in een stoel of een zetel. Voor elke fase gebruik je minstens 1 week oefentijd. Een voorwaarde is wel dat je elke dag tweemaal oefent (telkens 15 tot 30 minuten in de beginfasen). Je kan ook 2 weken voor elke fase gebruiken als je maar eenmaal per dag oefent. Neem vooral je tijd. Het trainingsprogamma dient stapsgewijs gevolgd te worden: 1st fase: opspannen en ontspannen van verschillende spiergroepen  minimum 1 week 2de fase: opspannen en ontspannen van gecombineerde spiergroepen  minimum 1 week 3de fase: opspannen wordt achterwege gelaten  1 tot 2 weken 4de fase: hele lichaam checken, steekwoordontspanning: tijdens uitademen ‘ontspan’ zeggen (conditionering); de relaxatie duurt nog maar 1 tot een paar minuten.  1 week 3. Toegepaste relaxatie. Deze relaxatie is toepasbaar in het dagelijkse leven. Je kan het boek (blz. 50-63) en bijgevoegde CD gebruiken. De voorgaande progressieve relaxatie, die in totaal ca 4 tot 5 weken duurt, moet je wel eerst doorgemaakt hebben. 3.1. Differentiële relaxatie (ca 2 weken). Je gaat je lichaam checken in banale dagelijkse houdingen. Het doel is na te gaan of je de neiging hebt onnodig spieren te spannen. Deze relaxatie doe je nog voornamelijk thuis.  1ste week: 3 dagen staand en 3 dagen zittend  2de week: 3 dagen: typische houdingen tijdens werk en vrijetijd; 3 dagen stappend 3.2. Snelle relaxatie (ca 2 weken). Je laat het relaxeren sneller verlopen (20 tot 30 seconden). Je gaat je 15 tot 20 maal per dag heel kort relaxeren in verschillende dagdagelijkse situaties. Je dient 15 tot 20 handelingen of situaties te identificeren waarbij de relaxatie moet voorafgaan, gebuik makend van herinneringstekens (visueel, auditief of tactiel). Wachtmomenten tijdens het dagelijkse leven ga je koppelen aan loslaten van spanningen.  1ste week: zoeken naar een 20-tal bruikbare ‘triggers’  2de week: toepassen (op den duur, na 2 maanden oefenen, gebeurt de relaxatie onbewust) 3.3. Een toepassingsprogramma. Na 2 weken oefenen van de snelle relaxatie, die je tot nu toe gebruikte voor gewone dagdagelijkse, niet bijzonder spanningsvolle situaties, ga je het toepassen voor echte spannings-, stress- of angstsituaties.

28

4.2.2 Handleiding voor diagnose en aanpak van depressie door de huisarts 4.2.2.1

Diagnose “depressie” door de huisarts

Signalen die een lichtje zouden moeten doen branden (alarmsignalen): o frequent spreekuurcontact en wisselende contacten o chronische pijnklachten o aanhoudende moeheid zonder lichamelijke oorzaak o klachten van nervositeit o slapeloosheid o verzoek voor slaap- of kalmeermiddelen o klagen over angst- of paniekstoornissen o alcohol-of drugsproblematiek Een aantal symptomen dienen actief nagevraagd te worden die indicatief zijn voor een depressieve stoornis. De eerste twee zijn alvast noodzakelijk voor de diagnose depressie.










sombere stemming verlies van interesse of plezier besluiteloosheid of concentratiestoornissen gevoelens van waardeloosheid of schuld gedachten aan de dood of aan suïcide agitatie of remming vermoeidheid of energieverlies slapeloosheid of overmatig slapen veranderen van eetlust of gewicht

Een milde of mineure depressie is een depressie met 3 of 4 van bovengenoemde symptomen. Vanaf 5 symptomen kunnen we spreken van een ernstige of majeure depressie.

4.2.2.2

Behandeling van depressie door de huisarts

De beslissing om medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandeling van depressie te starten in de eerste lijn. Ernstiger vormen van depressie worden best verwezen; hierbij is belangrijk het inschatten van het zelfmoordrisico, de aanwezigheid van psychotische symptomen en het bestaan van een bipolaire stoornis. Er zijn voldoende redenen om aan te nemen dat bij de beslissing tot behandeling in de eerste lijn niet systematisch een antidepressivum (AD) dient voorgeschreven te worden: o de klinische studies met AD leveren niet de gewenste evidentie van doeltreffendheid o patiënten opteren in de huisartspraktijk eerder voor een of andere vorm van psychotherapie (gesprekstherapie, cognitieve gedragstherapie) dan voor medicamenteuze therapie o therapietrouw tijdens behandeling met AD is laag (50% stopt binnen de 3 maanden) o het natuurlijke verloop van de depressie: met of zonder behandeling herstelt 50% van de patiënten binnen de 3 maanden, terwijl 20% een min of meer chronisch verloop (tenminste 2 jaar vrijwel continu symptomen van depressie) vertoont.

29

o mogelijke ongewenste effecten en interacties De richtlijnen zijn er over eens om bij patiënten met een eerste, milde depressie niet meteen AD op te starten, tenzij de klachten reeds meerdere maanden aanwezig zijn. Wel wordt een of andere vorm van psychotherapie aanbevolen. Gezien de weinig toegankelijke gespecialiseerde psychotherapie (te duur of te lange wachtlijsten), zou het nuttig zijn dat huisartsen zich bekwamen in een of andere vorm van psychotherapie. Het is belangrijk dat patiënten regelmatig gezien worden om na te gaan of de situatie verslechtert, en of de klachten chronisch worden. Bij patiënten met een milde depressie die reeds meerdere maanden aanwezig is, en bij patiënten met een matige en ernstige depressie wordt onmiddellijk starten van de behandeling aanbevolen, medicamenteus of niet-medicamenteus. De keuze van het antidepressivum Nederlandse richtlijnen voor wat betreft het eerstekeuzemiddel laten de keuze tussen een SSRI, of een tricyclisch of aanverwant, afhankelijk van de aanwezigheid van contraindicaties, co-morbiditeit, ongewenste effecten en interacties, eerdere ervaringen, kostprijs en voorkeur van patiënt. Verschillen in doeltreffendheid zijn zeer gering. Ongewenste effecten verschillen niet in frequentie of ernst, maar in de aard: o Tricyclische AD hebben anticholinerge effecten: obstipatie, monddroogte, wazig zien en zweten o SSRI’s hebben gastro-intestinale effecten (misselijkheid, diarree,…) en centrale effecten (angst, agitatie, slapeloosheid, hoofdpijn) Bij overdosis zijn triyclische AD veel meer cardiotoxisch dan SSRI’s (dus veel frequenter lethaal): een van de argumenten om SSRI aan te bevelen als eerste keuze. Er is ook de mogelijkheid dat AD bij bepaalde patiënten zelfmoordgedachten kan induceren of doen toenemen. o Bij kinderen en adolescenten: alle AD doen het risico van zelfmoordgedachten toenemen o Bij volwassenen: in het verleden bij fluoxetine, maar recent ook verhoogd risico bij paroxetine en andere (kan bij geen enkel AD uitgesloten worden) Wat de kostprijs betreft zijn recenter gecommercialiseerde AD duurder. Leg uit dat het effect op de stemming pas na twee tot vier weken merkbaar is en dat in het begin bijwerkingen kunnen optreden. Bij de keuze voor een TCA of SSRI spelen naast contraindicaties de potentiële bijwerkingen en eerdere ervaringen een rol. TCA's (hebben de voorkeur bij extrapiramidale verschijnselen, bij NSAID- of antipsychoticagebruik): amitriptyline, imipramine of nortriptyline 75 mg voor het slapen, in twee weken geleidelijk verhogen tot 150 mg; bij ouderen starten met 25 mg, verhogen tot 75 mg. Bij alle patiëntencategorieën: bij onvoldoende effect na vier tot zes weken de dosis verhogen met 25 mg per twee tot drie dagen tot effect optreedt; maximale dosis 300 mg. Bijwerkingen: duizeligheid, obstipatie, droge mond, wazig zien en transpireren. SSRI's (hebben de voorkeur bij recent hartinfarct, hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie, onbehandeld glaucoom): fluvoxamine 100 mg 's avonds, paroxetine 20 mg 's morgens of sertraline 50 mg éénmaal daags. Bij onvoldoende effect na vier tot zes weken de dosis verdubbelen; maximale dosering respectievelijk 300, 60 en 200 mg per dag. Bijwerkingen: misselijkheid, diarree, angst, agitatie, nervositeit, slapeloosheid, hoofdpijn.

30

Binnen de groep van de SSRI's is de meeste ervaring opgedaan met paroxetine, fluvoxamine, sertraline en fluoxetine. Het nadeel van het laatste middel is zijn lange halfwaardetijd (bijna vier dagen; van de actieve metaboliet norfluoxetine 7-15 dagen): het duurt vijf tot zes weken voordat het uit het lichaam is verdwenen. Dat betekent dat als de respons uitblijft, de instelling op een ander antidepressivum wordt bemoeilijkt en vertraagd. Mijn eerste keuze SSRI is Fluoxemed® omwille van zijn kostprijs. Duur en stoppen van de behandeling Tenminste 4 à 6 weken wachten alvorens therapeutisch effect te evalueren. Bij gunstige reactie dient het AD 6 maanden te worden verdergezet (in dezelfde dosis als in de acute fase). Bij recidiverende ernstige depressie onderhoudsbehandeling gedurende 1 tot 5 jaar. (echter geen wetenschappelijke onderbouwing). Het stoppen van de behandeling dient progressief te gebeuren over een periode van 6 a 8 weken na een langdurige behandeling. Na stoppen toch steeds bedacht zijn op recidieven.

31

De niet-medicamenteuze aanpak van depressie 1. Een gefaseerde aanpak In het beloop van verschillende opeenvolgende gesprekken (5 à 10) worden de volgende fasen doorlopen, die in de volgende paragrafen uitvoerig besproken worden. Geef informatie en laat patiënt zijn klacht in kaart brengen (psycho-educatie) Activatie indien nodig en mogelijk, relaxatie indien nuttig Onderzoek naar depressogene cognities Bespreken van interpersoonlijke relaties in verleden en heden, inclusief balans van tekorten in sociale vaardigheden o Follow-up

o o o o

2. Psycho-educatieve fase 2.1. MEDEDELEN VAN DIAGNOSE EN INFORMATIE OVER SYNDROOM -

mededelen van diagnose corrigeren van misvattingen van patiënten en hun omgeving aangeven dat het wel degelijk om een ziekte gaat samen met patiënt nagaan wat allemaal kan meegespeeld hebben in het ontwikkelen van het syndroom

De psycho-educatieve fase kan gebeuren over 2 stadia. 1.

Het verstrekken aan de patiënt van algemene informatie over het syndroom depressie en de aanpak ervan.

“Vinden van een aanvaardbare uitleg” is een van de manieren waarop mensen terug controle lijken te zoeken. Er is ongenoegen bij patiënten met een vage diagnose als “zenuwen”. Het medisch etiket door de arts aangereikt wordt tegenover de omgeving (eindeloos) gebruikt. Daarom is het duidelijk mededelen van de diagnose belangrijk. De huidige kennis van de wetenschap dient gedoseerd aangeboden te worden. Depressieven kunnen zich nu eenmaal moeilijk concentreren en kunnen slechts weinig informatie opnemen. Het meegeven van een patientenfolder kan nuttig zijn (bv NHG-patientenbrief over depressie). Patiënten ontwikkelen vaak schuldgevoelens vanuit hun gebrek aan energie. Van de omgeving krijgen ze te horen dat ze flink moeten zijn, zich er moeten over zetten…Adviezen die goed bedoeld maar zeer schuldinducerend (en dus probleembestendigend) kunnen werken. Daarom is het belangrijk aan de patiënt mee te delen dat het een ziekte betreft en dat de oplossing niet ligt in het feit dat hij “er zich moet overzetten” maar juist in het feit dat patiënt niet weet hoe dit te doen. De herkenning van de diagnose depressie en het feit dat gepraat kan worden over de aanpak betekent dat er weer perspectief komt op de toekomst, iets wat deze patiënten vaak missen. Alleen deze interventie werkt al therapeutisch.

32

De depressiecirkel Met de depressiecirkel kan gewerkt worden. Het is een model dat de realiteit kan benaderen. De draaglast/draagkracht balans is door een aantal factoren ernstig in de war gebracht. Sommige auteurs geven aan dat ook bij endogene depressie, waarbij externe factoren ontbreken, wel degelijk een verstoring is van de draaglast/draagkracht balans.

Chronische belasting (somatisch, pychosociaal)

Draagkracht

Draagkracht

biologisch & psychosociaal

biologisch & psychosociaal

Stress

Kwetsbaarheid ↑ (biologisch & Ψsociaal)

Acute belasting (ziekte, acuut verlies)

Activatie van depressogene schemata (biologisch & Ψsociaal)

DEPRESSIE (biologisch, psychologisch, sociaal)

Acute belasting ontstaat door life events (ingrijpende ziekte, acuut verlies). Chronische belasting kan somatisch (bv. chronische ziekte), psychologisch (subassertiviteit, inadequate problem solving) of sociaal (werkloosheid) zijn. Op verschillende niveaus zijn er een aantal schemata besloten die de kans dat een individu in de loop van zijn leven een depressie ontwikkelt, significant verhoogt: - psychosociaal: jeugdervaringen die een negatief effect hebben op het zelfvertrouwen, erfelijk bepaald neuroticisme, continue sociale en economische deprivatie - biologisch: predisponerende factoren (zonder wetenschappelijke evidentie) Deze schemata worden geactiveerd als de draaglast/draagkracht balans verstoord wordt door chonische en/of acute belasting. De stress die daaruit resulteert zorgt voor een verhoogde kwetsbaarheid op de drie terreinen (biologisch, psychologisch en sociaal), waardoor een

33

aantal aanwezige disfunctionele en depressogene schemata (ook biologisch, psychologisch en sociaal) geactiveerd worden en bijdragen tot het ontstaan van een depressie. Er zijn ook beschermende factoren die aan- of afwezig kunnen zijn. Dit schema sluit aan bij de meest recente theorie omtrent depressie, namelijk de stress-theorie (cortisone-theorie / niet kunnen copen met stress-situaties), terwijl de serotonine-theorie te simplistisch is, maar toch nog de basis voor het huidig voorschrijfgedrag. In deze nieuwe theorieën is het onderscheid endogeen-exogeen ook grotendeels achterhaald. Met betrekking tot de psychologische aspecten van de depressogene schemata kan het volgende model in de educatieve fase gebruikt worden: Depressogene COGNITIES Perceptie, irrationele ideeën, denkfouten, inadequate probleemhantering

Depressogene GEDRAGINGEN Klagen, huilen, stop plezier & activiteiten, isolement, inactiviteit, slaapstoornis

EMOTIES (fysiek/gevoelens) MOTIVATIONEEL

Een gedraging wordt “depressogeen” genoemd omdat die gedraging op zich, de kans dat een depressie zal optreden, verhogen. Bijvoorbeeld iemand die de neiging vertoont zich eerder terug te trekken in sociaal verkeer (isolement), en/of zich eerder afhankelijk opstelt van belangrijke derden heeft in die zin meer kans tot het ontwikkelen van een depressie. Let wel dat sommige patiënten hun depressie maskeren via een erg actieve levenswandel. Spelen emoties en cognities zich voornamelijk af binnen het individu, van zodra het individu zich depressief gedraagt of praat over zijn gevoelens en gedachten, brengt hij zijn depressie in communicatie met de medemens. De reactie van de omgeving zal op zijn beurt een invloed hebben op cognities, emoties en gedrag van de patiënt en bijdragen tot statusquo, herstel of verergering van de klacht. Sommige relatievormen (belangrijke relaties in het verleden en in het heden) zijn ook iatrogeen. Zo wordt met name het vroegtijdig wegvallen van een ouder, gepaard gaande met

34

emotionele verwaarlozing door de resterende ouder vaak gezien als een vruchtbare bodem voor een later te ontwikkelen depressie. 2.

Rationale toegespitst op de individualiteit van de patiënt

Met de patiënt kan nagegaan worden wat de reden kan zijn dat hij op dat moment met een depressie reageerde. Onder de term rationale wordt verstaan die interventie waarbij de arts, op basis van wat de patiënt hem vertelt, een theorie maakt van het probleem met de bedoeling aan de patiënt een acceptabele verklaring te geven over het hoe en waarom van zijn klachten. De probleemomschrijving of rationale impliceert tevens richtlijnen omtrent de behandeling. De rationale zal problem solving mogelijk maken, in tegenstelling tot verklaringen die eerder probleembestendigend werken, zoals bv. “’t is je aard” of erfelijkheidsverklaringen als enige toeschrijving. Het geeft de patiënt een houvast in alle fasen van de behandeling. De huisarts moet ervoor waken dat de klachten niet gezien worden als het probleem. Dit is vaak de visie van de patiënt en deze kijk heeft niet geleid tot een oplossing. In die zin zou je kunnen zeggen dat niet de depressieve stemmingen/gevoelens zelf het punt van de interventie moet worden maar wel bv. het terugtrekgedrag waarmee de patiënt zijn depressie aanpakt. Je kan dan zeggen dat hier eerst aan gewerkt dient te worden. Het is efficiënter om de focus te richten op de manier waarop patiënten met hun klachten omgaan op cognitief, gedragsmatig en relationeel niveau. En een goed rationale biedt alternatieven voor de aanpak. 2.1.

Inventarisatie

Essentiële topics waarrond de bevraging dient te gebeuren: • Ziektetheorie van de patiënt: Waar heeft het volgens u mee te maken? Men moet aandacht hebben voor die uitspaken van de patiënt waaruit blijkt dat hij zijn klachten toeschrijft aan oorzaken buiten hem, waardoor elke kans op verandering geblokkeerd wordt. • Klachthantering: Wat heeft de patiënt zelf al gedaan in de hantering van de klacht en met welk resultaat?en de omgeving? En andere hulpverleners? Let op non-verbale boodschappen, waardoor patiënt aangeeft hoe hij die hulp ervaren heeft. Je kan er suggesties uithalen voor de aanpak. De reactie van de omgeving geeft een indruk van de sociale ondersteuning en hoe de omgeving kijkt naar klacht en behandeling. Sommige interactionele cirkels zullen de patiënt bevestigen in zijn patiëntenrol. • Transities: Wanneer is de klacht ontstaan? Hebben er zich dan ingrijpende veranderingen voorgedaan? Begrijpen is immers een onderdeel van controle verwerven. De spanning die voortkomt uit onzekerheid wordt aldus gedeeltelijk gereduceerd. • Reacties van de omgeving: Niet rechtstreeks vragen, maar wel: Wat is de invloed van zijn klacht op het leven van patiënt en zijn omgeving? Wat is er sindsdien niet meer mogelijk? Welk gedrag is sindsdien toegenomen? • Leergeschiedenis, die plaatsvond binnen het gezin of een ander, voor patiënt belangrijk sociaal netwerk:

35

Was één van beide ouders ook depressief, of hoe reageerden de ouders op depressie in het verleden? Deze inventarisatie wordt verder uitgewerkt onder hoofdstuk ‘2.3. Een gestructureerd oplossingsgericht interview’ (blz. 38) 2.2.

Het formuleren van een rationale

De inventarisatie zal uitmonden in het formuleren van een nieuwe ziektetheorie, in de vorm van een “hypothese”. Bijvoorbeeld een hypothese kan zijn de volgende vicieuze cirkel: Minder prettig leven

Energie daalt Problemen

terugtrekgedrag

Depressieve stemmingen

Problemen → minder prettig leven (je zegt leuke dingen af) → je stemming/energie/ concentratie daalt (je krijgt energie door leuke dingen te doen) → terugtrekgedrag/meer piekeren → depressieve gevoelens → je kan ook niet meer aan de problemen werken. Belangrijk is aan de patiënt mee te geven dat deze cirkel op welk punt dan ook kan starten. De depressiecirkel (blz.33) kan ook rustig doorgenomen worden met de patiënten en verduidelijkt worden aan de hand van datgene wat de patiënt zelf heeft aangebracht. Op die manier ziet hij zijn eigen klachten in schema gebracht, wordt er orde in de chaos geschapen, wat over het algemeen het gevoel van controle verhoogt. Het is geenszins de bedoeling bij aanvang van de begeleiding, uitputtend te gaan graven in het verleden. Dit maakt de patiënt alleen maar depressiever. In aanvang is de patiënt erbij gebaat struktuur te ontvangen. Om dit te bereiken worden de themata dan ook besproken in hun actuele uitingsvorm. Bij het toepassen van deze interventie dient wel een onderscheid gemaakt te worden tussen een endogene en een exogene depressie. Bij een endogene depressie is het inderdaad weinig zinvol op zoek te gaan naar oorzaken die er niet zijn.

36

2.2 EEN GESTRUCTUREERD OPLOSSINGSGERICHT INTERVIEW Vanuit de probleemgeorienteerde aanpak wordt de inventarisatie van het probleemgedrag gezien als een interventie die in se al therapeutisch is. Zij moet de informatie structureren, de patiënt definiëren als probleemoplosser en hem in een rol zetten van coöperant. De formulering van de vragen zal bij de patiënt hoop en verwachting wekken. Situaties – gedrag – consequencies De probleeminventarisatie kan vertrekken vanuit het huidig depressief gedrag, inclusief de gevoelens en de gedachten die de patiënt herkent als horend bij zijn veranderde toestand. De patiënt wordt bevraagd over de antecedenten, de situaties waarin hij zich meer of juist minder depressief voelt. Ook de consequencies worden in kaart gebracht. Aan de patiënt kan de opdracht gegeven worden om te registreren (5 G’s): Situatie / Gebeurtenis: Wat gebeurt er als je je slecht voelt? Wie was er bij? Waar was je? Wat was je aan het doen? Bv. Mijn baas houdt zich op de vlakte tijdens tijdens het middagmaal. Gedachten: Wat zeg ik tegenover mezelf? Bv. Ik denk dat ik ontslagen wordt. Gevoelens: Wat voel ik? Bv. hoge druk, visioenen van zelfmoord, woede. Gedrag: Wat doe ik? Bv. ik blijf doorwerken ganse namiddag; ik zeg badminton af; ik neem een negatief houding thuis tegenover mijn vrouw. Gevolgen / consequencies: Hoe verloopt het verder? Hoe reageert de omgeving op dat moment en op de depressieve toestand in het algemeen? Wat is er door de depressie niet langer mogelijk voor de depressieve patiënt en voor zijn omgeving? Bv. ik kom gespannen thuis, weet niet goed wat doen, doe heel het weekend niets. Ook de variaties worden in kaart gebracht. Goed doorvragen is belangrijk. Vaak geven patiënten enkel een verschil tussen de ochtend- en de avondstemming aan. Voorbeelden van vragen: Voel je je dag in, dag uit op elk moment even depressief? Wat maakt het beter? Wat maakt het slechter? Zijn er situaties die meer of minder aanleiding geven tot depressieve stemmingen? Maakt de aanwezigheid van (sommige) mensen een verschil? Of datgene wat zij doen? Er dient ook nagevraagd hoe eerdere depressieve episodes werden overwonnen. Ook hier is weer het doorgedreven navragen een must. Daarbij is de hulpverlener vooral op zoek naar initiatieven die de patiënt indertijd zelf ondernam. Biografie Met de patiënt kan nagegaan worden in welke mate het voorkomen van depressie(s) kan gelinkt worden aan veranderingen in de leefsituatie van de patiënt en zijn gezinssysteem. Bij overgangen zijn mensen meer onderhevig aan stress en dus aan allerlei aandoeningen. Wanneer depressie kan gelinkt worden aan een dergelijke overgang, leert de patiënt een

37

meer genuanceerde kijk op depressie te ontwikkelen. Ook werkt een dergelijke constructie dedramatiserend. Ziektetheorie – genezingstheorie. De arts leert heel wat over het perspectief van waaruit de patiënt kijkt als hij navraagt hoe volgens hem de depressie ontstaan is en wat hij denkt dat er moet gebeuren om weer te kunnen functioneren. Patiënten die onveranderlijkheid in hun ziektetheorie inbouwen, zijn vaak moeilijker te motiveren tot de rol van coöperant en zijn geneigd halsstarrig te blijven geloven in een zuiver medicamenteuze aanpak. Doorvragen waarom de patiënt hardnekkig gelooft in externe ingrepen, blijft aangewezen, naast een doorgedreven analyse van functie die de depressie heeft binnen de relationele context (inclusief ziektewinst). 2.3. HET FORMULEREN VAN EEN BEHANDELINGSRATIONALE Hoewel medicamenteuze therapie niet strikt noodzakelijk is voor de behandeling van lichte tot middelmatige depressie, schrijven veel artsen het toch voor. Ook bij middelmatige tot majeure stoornissen zal de arts naast het voorschrijven van antidepressiva een aantal psychologische strategieën gefaseerd kunnen toepassen. Hierin schuilt de valkuil: pillen vervangen praten niet. Zelfs in die gevallen waar medicamenteuze aanpak absoluut noodzakelijk is, zou men kunnen zeggen: “Pills for the cure, talking for the care”. Ook als het om endogene problematiek gaat blijft het psychosociale aspect van de zorg voor de depressieve patiënt zijn plaats hebben. Het is van belang dat met de patiënt besproken wordt wat hij van medicatie kan verwachten, het effect ervan op biologisch en neurologisch functioneren, inclusief de bijwerkingen en de termijn waarop hij beterschap mag verwachten. Zie ook de hoger beschreven redenen waarom in de eerste lijn niet systematisch een antidepressivum dient voorgeschreven te worden (blz. 29). Nogal wat patiënten staken vroegtijdig hun medicatie op basis van bijwerkingen en het feit dat ze sneller effect verwachten. Nogal wat patiënten verwarren antidepressiva met benzodiazepines en vrezen onterecht verslaving. Een bruikbare metafoor: medicijnen kunnen vergeleken worden met krukken. Krukken vervangen je benen niet, maar stellen je in staat om op je eigen tempo aan je revalidatie te werken. Hier past wel een woord van waarschuwing bij de niet-medicamenteuze aanpak. Met uitzondering van het geven van informatie (psycho-educatieve fase), doen de andere interventies een beroep op de inzet en de energie van de patiënt. Vaak is dat juist een van de problemen van de depressieve patiënt. Aangezien hij zelf al vaak in een negatieve spiraal zit van negatieve zelfspraak is het dan ook een gulden regel om hem slechts datgene op te dragen waar hij een zekere kans van slagen heeft. Naast adequaat overleg met de patiënt is noodzakelijk: ruime aandacht voor praten over wat hem bezighoudt, goede timing en gradatie bij het geven van opdrachten, oog hebben voor de verbale en meer nog de non-verbale signalen van de patiënt. Er kan verder verwezen worden naar de uitgangspunten van de cognitieve gedragstherapie. Met name dat het een normale reactie is om, als je (al dan niet terecht) het idee hebt dat je faalt in sociale contexten, je terug te trekken. Dat mede daardoor juist een omgeving ontstaat met weinig plezierige en afwisselende stimuli, wat op zijn beurt leidt tot een meer deprimerende omgeving.

38

Ook het belang van depressogene cognities dient bij de patiënt aan bod te komen, waarbij vooral aandacht zal moeten gegeven worden aan de irrationele opvatting dat deze manier van denken niet te wijzigen valt (want “aangeboren”, “karakter”). 2.4 HET BESPREKEN VAN HET BEHANDELINGSCONTRACT. Een goede voorlichting over wat het niet-medicamenteuze luik zal inhouden, verhoogt de compliance. Volgende themata dienen besproken te worden: o Frequentie en tijdsduur van de zittingen met mogelijkheid tot follow-up op langere termijn: aanvankelijk 1 à 2 maal per week, telkens 45’; bij beterschap 1x/14 dagen; zolang er opdrachten gegeven worden, deze frequentie aanhouden; daarna frequentie afbouwen. Bij afbouw van antidepressiva een iets meer intensieve follow-up. Een over langere periode (drie jaar) verder maandelijks opvolgen heeft een zekere profylaxis ten aanzien van herval. o Noodzaak van actieve medewerking. Aktief meedenken tijdens sessie, akkoord gaan om dagboek bij te houden, zich houden aan wekelijkse sessie…Hier past dan wel een woord van waarschuwing zoals hoger vermeld. Doordat een depressieve patiënt weinig energie heeft, dien je hem slechts datgene op te dragen waar hij een zekere kans van slagen heeft. o De resultaten die hij mag verwachten. Onderzoek (meta-analyse van 48 hooggekwalifieceerde gecontroleerde onderzoeken) wijst uit dat voor milde tot matige depressie cognitieve therapie betere resultaten geeft dan antidepressiva. Hierbij is combinatietherapie ook niet meer effectief dan psychotherapie alleen. Er zou ook minder terugval zijn op langere termijn. Voor majeure depressies is de gecombineerde therapie meer succesvol. o In geval van suïcidaliteit kan het non-suïcide contract afgesloten worden. Bij suïcidedreiging kan overeengekomen worden dat de patiënt de arts zal contacteren. Er kan ook een schriftelijk contract worden opgemaakt, waarin de patiënt belooft geen poging te ondernemen tot het volgende contact. o Deze gang van zaken verhoogt de compliance, geeft de patiënt een gevoel van veiligheid en laat de huisarts toe systematisch te exploreren en het effect van zijn interventies te evalueren op korte en lange termijn.

2.5 VASTSTELLEN VAN EEN BASELINE Deze is bedoeld om een zo concreet mogelijk beeld te krijgen van het klachtgedrag en om op elk moment in de therapie een vergelijking te maken tussen heden en start van de therapie. Het dagboek ligt aan de grondslag van de basislijn: hierin noteert de patiënt welke dagelijkse activiteiten hij onderneemt, hoeveel moeite deze hem kosten, hoeveel tijd hij eraan besteed, naast een inschaling van de stemming. 2.6 GEBRUIK VAN EEN DAGBOEK Er zijn een aantal mogelijkheden om een dagboek te construeren. Je kan de patiënt een beschrijving laten maken van de moeilijke en betere momenten. Als dit niet mogelijk is, kan je hem elk uur of om de 2 uren een situatieschets laten maken.

39

Het is aan te bevelen in kolommen te werken. Het samen invullen van een voorbeeld kan de coöperatie bevorderen. Dag:

Datum:

uur

Situatie: Met wie? Waar? Wat aan het doen?

Wat dacht je?

Stemming 0-10

9.00

Alleen thuis, kop koffie, op zetel gaan liggen

Piekeren over hoe het nu verder moet, ik word nooit beter

3

Later kunnen rubrieken aangevuld worden met de vraag hoe de patiënt deze situatie aanpakt met resultaat op stemmingsbarometer, dat een zeker houvast geeft. Ook kunnen dagelijkse activiteiten geregistreerd worden en de moeite die deze activiteiten hem kosten of het voorkomen van plezierige activiteiten.

2.7 ANTICIPEREN OP NON-COMPLIANCE Bij elke opdracht kun je best anticiperen op mogelijke weerstand die de patiënt kan voorzien. “Ik vraag me nu wel af wat er door je hoofd gaat met betrekking tot deze opdracht.” “Als je straks thuis bent, wat zou er kunnen tegenwerken, denk je?” 2.8 HET BETREKKEN VAN DE PARTNER De partner of een ander familielid kunnen een belangrijke rol spelen in het verloop van de depressie. De omgeving weet vaak geen raad, heeft last van schuldgevoelens, voelt zich machteloos en uiteindelijk ontmoedigd. Genoeg redenen om de partner bij de behandeling te betrekken. De partner dient op de eerste plaats geïnformeerd te worden over de stoornis en de behandeling ervan. Met de partner moet bekeken worden hoe hij/zij op de klachten reageert. Reacties met een negatieve impact dienen bijgestuurd te worden. Zo is “zet je erover” het meest gegeven en ook het meest disfunctionele advies. Sommige pogingen van de partner om de patiënt te activeren kunnen demotiverend en schuldinducerend werken. Het kan de rol zijn van de huisarts om deze mekaar versterkende interactiepatronen aan de orde te stellen en mee te zoeken naar alternatieven. Bij rigide en destructieve relatiepatronen dient doorverwijzing naar een relatietherapeut te gebeuren. De partner kan gestimuleerd worden om te blijven praten met de patiënt, ook al is dat een ondankbare taak. Sociale ondersteuning heeft een sterk prognostische waarde voor het herstel van een depressie. Tevens zal de partner gestimuleerd worden om zijn eigen draagkracht op voldoende hoog peil te handhaven. Het af en toe eens kunnen ventileren tegen een begripsvolle huisarts kan daarin een bescheiden maar nuttige functie hebben.

40

3.

Activatie of relaxatie

3.1 ACTIVATIE Inherent aan het depressief syndroom is het dalen van de dagelijkse activiteiten en in het bijzonder activiteiten die vroeger als prettig werden ervaren. Met de patiënt dienen afspraken gemaakt te worden om geleidelijk aan het activiteitenniveau op een hoger peil te brengen. Daarnaast hebben depressieve patiënten de neiging zich terug te trekken uit sociaal contact. Minder prettig leven

Energie daalt Problemen

terugtrekgedrag

Depressieve stemmingen

De bovenstaande depressiecirkel is voor de patiënt vaak erg herkenbaar. Wanneer het passief accent duidelijk is dient de nadruk gelegd te worden op gedragstherapie (eerst werken aan het terugtrekgedrag) door een activatie-aanpak, terwijl bij een actief accent (patiënt die constant doorwerkt maar zich constant slecht of opgewonden voelt) de nadruk dient gelegd te worden op cognitieve therapie (problemsolving / hoe omgaan met stress / negatief zelfbeeld=aangrijpingspunt). Bij mensen die zich te sterk terugtrekken kunnen assertiviteitstrainingen van belang zijn. Met de patiënten wordt afgesproken om zich opnieuw een activiteitenschema op te leggen. Het advies om te gaan wandelen of fietsen is niet voor iedereen zonder meer geschikt, omdat sommigen juist dan gaan piekeren zodat een voorheen als plezierig ervaren activiteit aversief dreigt te worden. Om tot een geschikte activiteit te komen, kan de arts gebruik maken van onderstaande hulpmiddelen of vragen: o Vragenlijst “plezierige activiteiten” meegeven; nadat deze is ingevuld, samen bekijken welke activiteiten kunnen toenemen in frequentie, of welke activiteiten nu terug kunnen opgenomen worden. o “Mirakelvraag” van de Amerikaanse therapeut de Shazer: “Stel dat er vanacht in uw slaap een mirakel gebeurt, alleen doordat het in uw slaap gebeurt weet u niet dat het heeft plaatsgevonden. Aan wat zou u dan morgen merken dat het mirakel heeft plaatsgevonden? Wat zou u dan doen, waardoor u zou denken dat uw klacht verdwenen is?” of “Hoe 41

zouden anderen merken dat er bij u wat veranderd is?” Een reactie zou kunnen zijn: “Ik zou terug alleen naar de winkel gaan. Ik zou niet meer uitvliegen (wat hervertaald wordt naar ik zou op een rustige manier mijn mening kunnen zeggen). Ik zou opnieuw sporten / andere mensen opzoeken.” De reacties kunnen geformuleerd worden in termen van gedrag (geen gevoelens). Deze antwoorden kunnen gezien worden als doelen en kunnen ingeschaald worden (zie verder). o Inschalen: “Stel dat we een lijn hebben. Aan de ene kant van de lijn zetten we 0. 0 staat voor het meest absolute dieptepunt dat je in je leven al meegemaakt hebt, en 100 betekent: je extreem gelukkig voelen. Waar zou je je dan de afgelopen week situeren?” Patiënt reageert met 35. “Kun je me vertellen wat voor jou het verschil is met 30 of 25? Wat doe je nu dat je niet meer zou doen op 25? En wat zou je doen op 40 of 45 dat je nu niet doet?” Zo kan de huisarts de schaal aflopen tot een getal bereikt is dat voor de patiënt acceptabel is. Uiteindelijk kan met de patiënt besproken worden wat voor hem de kleinst mogelijke verbetering zou zijn en wat hij kan doen om dat te bereiken. De rationale voor het activeren is dat het zich opnieuw engageren in een activiteit een egoversterkend effect heeft en ook rechtstreeks invloed op emoties en gedachten. Patiënten zullen tegensputteren (inertie is een symptoom van depressie). De patiënt wordt meegedeeld dat hij inderdaad een zware krachtinspanning dient te leveren en dat hij de volgende week kan rapporteren wat de weerslag is op zijn stemming (bij te houden in dagboek). Er moet over gewaakt worden dat geen te zware beloftes of te verregaande beslissingen gemaakt worden en de mogelijke belemmerende factoren dienen besproken te worden. 3.2 RELAXATIE Een fase van uitputting kan verantwoordelijk zijn voor de depressieve klachten. Het gaat om patiënten die zichzelf nauwelijks rust gunnen en zichzelf afjakkeren, zowel cognitief als gedragsmatig. Anders leren omgaan met de dagelijkse stress vormt dan ook de rationale voor relaxatieoefeningen (zie handleiding voor relaxatietechnieken blz. 26-28) Afhankelijk van de patiënt, bijvoorbeeld bij eerder motorisch ingestelde patiënten met weinig affiniteit voor reflexie, zal het meer aangewezen zijn om in plaats van yoga of relaxatie, over te schakelen op ontspannende activiteiten (sporten bv.) die in het verleden hun diensten bewezen hebben. Bij sommige patiënten blijft het moeilijk om tijdens het sporten de negatieve gedachtengang te doorbreken. Bij relaxatie is dit minder het geval omdat de patiënt moet luisteren of zichzelf dient te instrueren. Timing Bij depressieve patiënten is het aangewezen om relaxatie te plannen als de patiënt in staat is om gedurende langere tijd zich te concentreren zonder interferenties van depressogene gedachten. Voorwaarden: - geen dwanggedachten - bij geagiteerde vormen van depressie moet de patiënt de relaxatie-opdracht aankunnen, anders wordt de negatieve faalcirkel versterkt. - de patiënt moet in staat zijn controle los te laten, wat de depressieve en/of angstige patiënt erg kan verontrusten.

42

-

4.

de patiënt moet in staat zijn om sensaties als positief te ervaren en te benoemen, aangezien elke relaxatie een suggestieve componente in zich draagt.

Cognitieve therapie

4.1 INLEIDING Nadat in een eerste fase aandacht besteed is aan exploratie, psycho-educatie, activatie en eventueel relaxatie, kan in een tweede fase onderzoek en behandeling van depressogene cognities gebeuren. De huisarts kan de patiënt attent maken op een aantal foutieve denkwijzen. Sommige patiënten zijn vrij snel in staat om, eens zij beseffen dat hun eigen manier van denken een belangrijke rol speekt in de depressie, hierin zelf wijzigingen aan te brengen. Is de patiënt daartoe niet in staat, dan zal een doorverwijzing naar een cognitief gedragstherapeut waarschijnlijk nodig zijn. Een protocollaire behandeling van depressie via cognitieve therapie à la Beck duurt 12 tot 20 zittingen, waarbij een zitting vaak 1 uur beslaat. Daarnaast hebben de problem solving benadering ook wetenschappelijk onderbouwde evidentie. Er wordt verder ook kort ingegaan op een aantal bruikbare strategieën uit de relationeel-emotieve therapie van Ellis. 4.2 COGNITIEVE THERAPIE DOOR DE HUISARTS De fase van psycho-educatie is al een vorm van cognitieve therapie. De kadering van de depressie in een gestructureerd geheel, wat binnen de medische setting gekend is en adequaat kan aangepakt worden, is belangrijk. Belangrijk in de aanpak via cognitieve therapie is de attitude en de gespreksstijl die de hulpverlener hanteert.Bij het in vraag stellen of ter discussie stellen van depressogene cognities hoort een bepaalde uitdaagstijl, genoemd als de socratische methode. De hulpverlener zal in de uitgangspunten van de patiënt meegaan maar de conclusies in vraag stellen. Bijvoorbeeld: Pt: Katrien heeft ook al een hekel aan mij. HV: Hoe ben je dat te weten gekomen? Pt: Ze liep onlangs aan de overkant van de straat. Normaal wuift ze altijd; nu liep ze gewoon verder en deed alsof ze me niet zag. HV: Als Katrien voor zich uitkijkt, betekent dat dan automatisch dat zij niet meer van jou moet hebben? Pt: Ja heh, als ik iemand niet graag wil spreken doe ik alsof ik die niet zie. HV: Elk gedrag betekent bij iedereen hetzelfde? Mensen drukken op dezelfde manier hun sympathie of antipathie uit? Het hanteren van de gespreksstijl is dansen op een wankele koord; het kan op de patiënt een denigrerend effect hebben. Terwijl juist de attitude van het probleem georiënteerd werken erin bestaat dat de interventies van de hulpverlener de patiënt bevestigen in zijn deskundigheid. De huisarts mag zich niet laten verleiden om de patiënt gerust te stellen of tegen te spreken in zijn oordeel dat deze heeft over zichzelf. Bv. als de patiënt aangeeft dat hij stom is en zich minderwaardig voelt. Een degelijk exploratie zal hier vaker zijn nut bewijzen. Pas dus op voor deze valkuil daar veel depressieve patiënten een dergelijk afhankelijk en hulpbehoevend

43

relatiepatroon vertonen. De bedoeling is juist dat patiënten zichzelf gaan bekrachtigen en voor hun zelfwaardering niet afhankelijk blijven van de hulpverlener. 4.3 UITGANGSPUNTEN BIJ DE COGNITIEVE THERAPIE 4.3.1 Emoties en gedrag in functie van de cognities Bij alle cognitieve therapievormen komt het belang van de cognities (gedachten, waarden, norman, beelden) naar voren in het ontstaan van emoties en gedrag. Aanvankelijk dacht men lineair causaal: cognities veroorzaken fysiologische veranderingen (emoties) waardoor mensen zich op een bepaalde manier gaan gedragen. Het is meer waarschijnlijk dat er sprake is van een onderling, circulaire beïnvloeding (zie ook schema blz…). Bij zuiver cognitieve therapie zal de therapeut werken op de verbalisaties (niet op de beelden, wat in hypnotherapie gebeurt). Men gaat ervan uit dat, wanneer de patiënt erin slaagt zijn opvattingen te wijzigen, dit invloed zal hebben op emoties en gedrag. Vooraleer we een aantal cognitieve modellen bespreken, gaan we in op het model van primaire en secundaire inschatting van Lazarus. Hij beklemtoont dat elke patiënt naast een inschatting van de gebeurtenis ook een inschatting maakt van zijn eigen coping mogelijkheden, wat van belang is bij de interventiegerichte diagnostiek en planning. 4.3.2 Primaire en secundaire inschatting Wanneer we ons realiseren dat we niet zomaar de objectieve realiteit waarnemen, maar eerder een selectie, dan ligt het voor de hand dat er reeds bij deze selectie inschattingsinschattingsfouten kunnen gemaakt worden. Bijvoorbeeld een hond kan als beangstigend of als een speelkamaraad ervaren worden, afhankelijk van culturele en psychosociale leerprocessen. In tweede instantie zal elk individu ook een inschatting maken omtrent zijn mogelijkheden om met de situatie om te gaan. Bv een dreigende herdershond. Maar ook hier kunnen mensen selectief waarnemen en zich daar niet van bewust zijn. Zowel overschatting, maar nog veel meer onderschatting van de mogelijkheden geeft dan problemen in het dagelijks fucntioneren. Het is de balans tussen deze twee inschattingen die bepalen hoe een individu emotioneel en gedragsmatig reageert op een welbepaalde situatie. Inschatting veilig/onveilig Gebeurtenis  -------------------------------  emotie  gedrag Inschatting eigen coping 4.4 STAPPEN IN DE COGNITIEVE BEHANDELING (BECK) De theorievorming van Beck ten aanzien van depressie mist een ernstige wetenschappelijke ondersteuning maar heeft wel geleid tot een effectieve behandelingsmethode. Depressie is immers niet enkel te verklaren vanuit psychologische modellen. De werkelijkheid is allicht complexer en het is dan ook te verdedigen om een interactie op cognitief, gedragsmatig, emotioneel, relationeel, maatschappelijk-cultureel en biologisch niveau te veronderstellen. Binnen de visie van Beck ontwikkelen mensen in hun vroege levensjaren op basis van een aantal negatieve ervaringen een aantal disfunctionele assumpties omtrent zichzelf, de wereld en de toekomst. Wanneer er zich later kritische gebeurtenissen voordoen in het leven van de patiënt, dan worden deze geactiveerd. Dit leidt tot een verhoogde activiteit van disfunctionele

44

automatische gedachten, die op hun beurt aanleiding geven tot symptoomgedrag op niveau van gevoelens, lichamelijke reacties, cognities en gedrag. COGNITIEF MODEL VAN DEPRESSIE (VOLGENS BECK) (vroege) ervaringen ⇓ vorming van depressogene schema’s ⇓ ⇠-------------------------------------- kritieke gebeurtenissen activering van schema’s ⇓ automatische negatieve gedachten ⇓ symptomen van depressie op
gedragsniveau
affectief niveau
motivationeel niveau
cognitief niveau
somatisch niveau Binnen de praktijk van de cognitieve therapie worden in eerste instantie deze automatische gedachten opgespoord en kritisch bekeken. De essentie van de praktijkvoering kan alsvolgt weergegeven worden: a. Rationale b. Exploreren van de automatische gedachten (AG) c. Leren bevragen van de AG d. De rationele synthese e. Het gedragsexperiment a. In een eerste stap zal de huisarts met de patiënt het belang bespreken van de depressogene en depressie-onderhoudende cognities. De patiënt wordt georiënteerd op de cognitieve behandeling. Er wordt de nadruk gelegd op het feit dat de cognities een mediërende invloed hebben tussen de gebeurtenissen en de emotionele en gedragsmatige reactie die daarop volgt. Zo kan aan de patiënt gevraagd worden of hij zelf voorbeelden kent van hoe hij bijvoorbeeld compleet anders reageert op dezelfde situatie in vergelijking met iemand die hij goed kent. Van daaruit wordt de link gelegd met interpretaties en de gedachtengang die zich ontwikkelt en hun invloed op emoties en gedrag. Belangrijk hierbij is dat gedachten net zo goed geleerd worden als gedragingen. Referenties naar hoe in het gezin van oorsprong van de patiënt bepaalde gedachten werden doorgegeven, kan deze stelling ondersteunen. Het systeem van automatische gedachten en depressogene schemata wordt hierna uitgelegd, naast het feit dat onderzoek heeft aangetoond dat het bewerken van deze cognities effectief is gebleken in de behandeling van depressieve stoornissen. Om deze inzichten te consolideren kan aan de patiënt een huiswerkopdracht meegegeven worden, waarin hij de samenhang observeert tussen externe situaties, zijn zelfspraak en emoties en gedrag. 45

Voorbeeld uit dagboek: Situatie Ik ben aan het schilderen; timmerlui in de kamer ernaast zijn bezig

Gedachten Ze zullen denken die werkt traag, da’s een luie of hij kent zijn vak niet

Gevoel Boos en bedroefd

Uit verschillende voorbeelden blijkt hoe patiënt in tal van contacten vreest dat anderen wel kritiek op hem zullen hebben. Reeds eerder heeft patiënt de link gelegd met het feit dat zijn vader nooit een positieve opmerking voor hem over had. Integendeel, “goed was nooit goed genoeg” Een bijkomende vraag, die de patiënt moet motiveren om alternatieven te zoeken voor zijn gedachten, is te vragen of hij de idee heeft dat de manier van denken, voelen en doen tot nog toe hem op dit moment helpt om zijn doel te bereiken; “Het steeds maar proberen de verwachtingen van andere mensen in te vullen in de hoop daarmee waardering te verkrijgen, leidt meestal niet tot meer zelfwaardering maar net tot het gevoel dat iedereen over jou loopt.” Samengevat: - gebruik illustraties uit gesprek om aan de hand daarvan de rationale te illustreren - maak samen schema: feiten → beelden/zelfspraak → gevoel → gedrag - vul samen concreet in met patiënt - huiswerkopdracht b. Exploreren van de automatische gedachten In tweede instantie wordt met patiënt overlopen welke automatische gedachten zich achter deze zelfspraak verschuilen. Handig vraag om ze te achterhalen is: “Wat zegt dit over jou als persoon?” In bovenstaand voorbeeld formuleerde hij zijn automatische gedachte als “ik ben incompetent” c. Het uitdagen van automatische gedachten Aan de patiënt wordt vervolgens gevraagd om alle argumenten die pleiten voor de automatische gedachte, te formuleren. Deze worden genoteerd, waarna argumenten die de automatische gedachten weerleggen, worden geformuleerd. Automatische gedachte Ze zullen denken die werkt traag, da’s een luie of hij kent zijn vak niet

Argumenten pro

Argumenten contra Iemand die traag werkt, doet zijn werk nauwkeurig, wat gewaardeerd wordt

Het formuleren van tegenargumenten geeft soms bij patiënten wel wat moeilijkheden. Het kan helpen na te vragen of deskundigen m.b.t. het terrein waarop de uitspraak zich situeert, er net zo over denken als de patiënt en of zij er dezelfde waarde aan hechten. Zo kan in het voorbeeld de baas bv. ook de mening toegedaan zijn dat de patiënt traag werkt, maar zijn nauwkeurige manie van werken net positief waarderen.

46

d. De rationele synthese Op basis van deze pro’s en contra’s wordt de patiënt uitgenodigd om een synthese te maken die de waarheid minder geweld aandoet. In regel moet deze uitspraak minder absoluut en dus meer genuanceerd zijn dan de oorspronkelijke automatische gedachte. Als thuisopdracht krijgt de patiënt de opdracht dergelijke analyses te maken in de thuissituatie. Uiteindelijk moet je de eigen negatieve automatische gedachten herkennen (wat moeilijk is) en vervangen door positieve. e. Het gedragsexperiment Uiteindelijk is het niet alleen de bedoeling dat de patiënt anders gaat denken en voelen, maar ook dat deze verandering uitmondt in ander gedrag. Slaagt de patiënt erin om alternatief gedrag te stellen, dan leidt dit op zijn beurt immers weer tot andere cognities omtrent zichzelf. Samen met de patiënt wordt bekeken tot welk gedrag deze andere gedachten kunnen leiden. Uit de antwoorden kan een hiërarchie opgesteld worden, waarbij de verschillende gedragingen kunnen gerangschikt worden naar moeilijkheidsgraad en kan het uitvoeren hiervan gepland worden, te beginnen met de makkelijkste situatie. De arts dient met de patiënt niet alleen te overleggen wat hij precies denkt te doen en te zeggen, maar ook de manier waarop, welke rationele gedachten deze gedragingen dienen te sturen en hoe hij kan reageren wanneer de actie niet het verhoopte resultaat of reactie krijgt.

4.5 PROBLEM SOLVING Binnen de cognitieve therapie wordt ook verwezen naar het aanleren van problemsolving gedrag. De patiënt leert dan om zijn problemen op een efficiënte manier op te lossen. Klachten en depressief gedrag kunnen gezien worden als een (inefficiënte) manier om problemen op te lossen. Deze problem solving aanpak kan erg efficiënt zijn in de aanpak van depressieve klachten op de eerste lijn. a. Ontwikkelen van een probleemgerichte oriëntatie. Problematische situaties dienen erkend te worden al een onderdeel van het normale leven, waarbij actief pogingen dienen gedaan te worden om de problemen op te lossen. De patiënt dient af te stappen van impulsief gedrag of bij de pakken blijven zitten. b. Probleemdefinitie en –formulering De patiënt moet leren de abstracte formulering waarmee hij zich aanbiedt en zijn klachten om te zetten in concreet gedrag. Bv. “ik zie het niet meer zitten” in “ik wordt geplaagd op mijn werk en weet niet goed hoe daarop te reageren” . Hoe concreter de klachten geformuleerd worden, hoe meer een efficiënte hulpverlening mogelijk wordt. c. Het genereren van alternatieven Door brainstorming zoveel mogelijk oplossingen bedenken. Dit houdt ook in dat de patiënt kijkt of hij een andere betekenis kan geven aan wat er gebeurt. Concreet zal de arts aan de patiënt vragen om nog andere interpretaties te bedenken. Ondermeer door onderstaande vragen:

47

Anders bekijken: o Heb je al eens gemerkt dat andere mensen daar anders over denken al dat hen overkomt? o Wat zou jij zeggen al iemand jou vertelt dat men hem niet mag omdat hij geplaagd wordt? o Gebeurt het wel eens dat jij iemand plaagt? Wat betekende die plagerij voor jou? Was dat om aan te geven dat je hem/haar niet mocht? o Als we het op afstand bekijken, zoals we hier nu zitten te praten, zou die plagerij nog iets anders kunnen betekenen? De huisarts kan eventueel zelf nieuwe informatie bijdragen, bijvoorbeeld door te vertellen over andere patiënten. Best niet over eigen ervaringen spreken. Het is gemakkelijker voor de depressieve patiënt om zich te identificeren met het model van een lotgenoot, eerder dan het model van de arts dat als niet te evenaren wordt bekeken. Op die manier bevraagd zou de patiënt bijvoorbeeld kunnen komen tot onderstaande alternatieve gedachten: o Plagen is een veel voorkomende vorm van interactie. Anders gedragen: Via gelijkaardige vragen als hierboven, kan de arts mat patiënt bekijken hoe hij zich anders kan gedragen in plaagsituaties. o Reageren met machteloosheid is een onderhoudende factor in plagen. o Ik moet niet verlangen dat anderen veranderen en stoppen met plagen. Ik zal een andere reactie moeten bedenken: zeggen dat ze me kwetsen, of reageren met humor. o Ik kan nagaan hoe anderen reageren op plagen. De reeds eerder op pagina 41 vermelde “mirakelvraag” kan ook gebruikt worden als interventie om nieuwe alternatieven te genereren. d. Besluitvorming De alternatieven worden bekeken op haalbaarheid, wenselijkheid en mate waarin zij een antwoord geven op de probleemstelling zoals geformuleerd onder b. o Eigenlijk zou ik willen reageren met humor, alleen er schiet mij vaak niets te binnen. Misschien is het handigste dat ik eerst eens kijk hoe anderen repliceren. Maar ik zou wel al kunnen zeggen “1-0”. f. Evaluatie Nadat de patiënt de in besluitvorming geformuleerde alternatieven heeft uitgeprobeerd in de realiteit, dient hij dit alternatief te evalueren op zijn verdiensten. Belangrijk is genuanceerd te werken: wat verliep al goed, wat kan verbeteren? Bij de probleemanalyse kan nagekeken worden of het doel eventueel nog concreter dient gemaakt, of de doelen realistisch zijn, of er nieuwe obstakels verschenen? Alleen al het feit dat de patiënt ander gedrag heeft uitgeprobeerd is een succes en dient bekrachtigd te worden. Een dagboek bijhouden waarin de patiënt de mogelijkheden en de moeilijkheden noteert die hij ondervindt bij het uitproberen van nieuw gedrag, kan

48

behulpzaam zijn. Het is nuttig dat de arts nadien met de patiënt zijn evaluatie herbekijkt. Voldoet dit niet, dan kan de patiënt herbeginnen bij b. omschrijving van het probleem. 4.6. RATIONAAL EMOTIEVE THERAPIE VOLGENS ELLIS Conform de uitgangspunten van cognitieve therapeuten, zijn volgens deze auteur de gevoelens en gedragingen het gevolg van de cognities van de realiteit. Hij hanteert een erg didactisch schema als therapievorm. Na een fase van psycho-educatie, waarin de rationale voor cognitieve therapie wordt aangebracht, leert hij de patiënt feiten te onderscheiden van interpretaties en leren ze via registratieopdrachten de link te leggen met hun emoties en het daaruit voortspruitend gedrag. De gedachten worden onderzocht op hun rationaliteit. Om een gedachte op zijn rationaliteit te valideren dient de patiënt zich volgende vragen te stellen: 1. Is mijn gedachte objectief waar? 2. Helpt deze gedachte mij mijn probleem op te lossen? 3. Helpt deze gedachte mij om ongewenste conflicten te vermijden? 4. Helpt deze gedachte mij om op betere voet te staan met mezelf? Irrationele gedachten dienen vervolgens vervangen te worden door een meer rationele gedachte. Irrationele gedachten waar depressieve patiënten een patent lijken op te hebben zijn ondermeer: - De idee dat iets perfect moet zijn voor het (en op een ander niveau “patiënt zelf”) de moeite waard is - De idee dat je de appreciatie van alle mensen nodig hebt, wil je de moeite waard zijn - De idee dat het rampzalig is als de mensen of de dingen niet zijn zoals jij wenst dat ze zijn Naast specifieke ideeën kunnen ook een aantal denkstijlen depressogeen of depressiecontinuerend werken. Zwart-wit denken, generaliseren, overwaardig denken zijn daar voorbeelden van. Het schema van Ellis, dat je kan gebruiken voor de registratieopdrachten, laat toe om stap voor stap een analyse te maken van de (ir)rationele zelfspraak van de patiënt. In bijlage 3 vind je een bruikbaar model. Schema voor rationele zelfanalyse A. De activerende gebeurtenis D.1. Cameracontrole B. Mijn gedachten ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………

D.2. Alternatieve gedachten ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………

C.1. Mijn ongewenste gevoelens

E.1. Gewenste gevoelens

C.2. Mijn ongewenst gedrag

E.2. Gewenst gedrag

Laten we de verschillende stappen overlopen en het meteen illustreren aan de hand van een concreet voorbeeld. Schema voor rationele zelfanalyse A. De activerende gebeurtenis D.1. Cameracontrole

49

Ik zit al een halfuur vast in de file. Wat een ramp! B. Mijn gedachten 1. O wat een ramp! Ik ga veel te laat zijn op de vergadering.

‘Wat een ramp’ is een interpretatie, en dient onder ‘B’ vermeld te worden. D.2. Alternatieve gedachten 1. Het is vervelend maar geen ramp. Er zijn ergere dingen.

2. De anderen zullen het me kwalijk nemen en vervelend zijn.

2. Ik weet niet wat de anderen denken of zullen doen, het heeft dus ook geen zin er me druk over te maken.

3. Ik verlies mijn gezicht. Ik ga niet meer mee kunnen in de vergadering.

3. Dit is een geval van overmacht. In plaats van je op te jagen kun je je beter nu zoveel mogelijk ontspannen en dan kun je straks geconcentreerder inpikken.

4. Dat is weer typisch iets voor mij. Dat is altijd zo met mij.

4. Ik weet van mezelf dat ik op tijd ben vertrokken, dus ik hoef me niets te verwijten. Overigens is het de eerste keer dit jaar dat ik te laat kom.

5. O neen, nu hoor ik op de radio dat het nog een hele tijd kan duren.

5. Behalve je zo goed mogelijk voorbereiden en ontspannen, is er niets wat ik daaraan kan doen, dus ‘take it easy’.

6. Ach wat, maak je niet zo druk, zo’n vaart loopt het allemaal niet. C.1. Mijn ongewenste gevoelens Gestresseerd, angstig, onrustig

E.1. Gewenste gevoelens Rustiger

C.2. Mijn ongewenst gedrag Ik jaag me op.

E.2. Gewenst gedrag Me meer ontspannen en mijn vergadering voorbereiden.

Verschillende stappen: 1. Onder A beschrijf je de gebeurtenis of situatie waar het over gaat. 2. Vervolgens vul ik onder B alle gedachten in die tijdens die gebeurtenis door mijn hoofd gaan. Eventueel kan ik ze nummeren om straks makkelijker alternatieven te kunnen formuleren. Deze gedachten kunnen zowel redelijk als onredelijk zijn, je hoeft niet te selecteren. Ook vermijd je te denken over je gedachten, je schrijft gewoon letterlijk neer wat er in je hoofd omgaat zonder dat te interpreteren of in een mooier (taal)kleedje te stoppen. 3. Onder C pen ik neer wat de consequencies zowel emotioneel (C.1.) als, eventueel gedragsmatig (C.2.). 4. Onder D1 gebeurt de cameracontrole. Dit een manier om te checken of er onder mijn beschrijving in A geen gedachten geslopen zijn die eigenlijk onder B horen. Als ze onder A zouden blijven staan, dan zouden ze buiten schot blijven en niet ontkracht worden. Daarom

50

wordt de cameraregel toegepast: stel dat een camera de situatie (met lens en micro) zou filmen, zou dan alles wat geschreven staat, waarneembaar zijn? In ons voorbeeld is dat inderdaad niet het geval. De cameraregel wijst uit dat je “wat een ramp” niet kunt filmen. Dat is geen objectief waarneembaar feit, maar interpretatie, gedachte die thuishoort onder B. 5. Na de cameracontrole spring je even over naar E: hoe zou je je, realistisch gezien, willen voelen (E1) of gedragen (E2) in zo’n situatie? 6. Nu komt de hoofdbrok: wat zetten we onder D2? Als B heeft geleid tot C, wat moet er dan onder D2 staan om te leiden tot E? Dit zijn de alternatieve gedachten. Maar vóór we die formuleren, checken we eerst de gedachten onder B om na te gaan of er reeds constructieve gedachten aanwezig zijn. Meestal gaat er in ons hoofd een mix om van redelijke en onredelijke, rationele en irrationele gedachten. Het onderscheid tussen beide kun je vinden aan de hand van twee vragen waarmee je elke gedachte kunt doorlichten: 1. Helpt deze gedachte mij om mijn doel (E) te bereiken? 2. Is het objectief en bewijsbaar waar, kortom: is dat zo? Als het antwoord op de eerste vraag en/of de tweede ontkennend is, dan heb je stevige argumenten om te kunnen stellen dat deze gedachte onredelijk of irrationeel is. In het omgekeerde geval gaat het om een redelijke of rationele gedachte en die kun je dan het best meteen overhevelen naar de rechterkolom en onder D2 plaatsen. Als we de gedachten uit ons voorbeeld overlopen, dan komt alleen nr 6 eruit als een rationele gedachte, aangezien ze helpt het doel (E1: rustiger) te bereiken. Deze gedachte mag dus ‘overvaren’ naar D2. Alle andere gedachten helpen ons niet en dienen ontkracht en omgebogen te worden tot meer constructieve gedachten. Ontkrachten gebeurt door deze gedachten op de rooster te leggen: welk objectief bewijs is er voor deze bewering? Wat helpt het je zo te (blijven) denken? Ook typische kindervraagjes kunnen helpen: “Waarom is dat of moet dat zo? Wat is het ergste dat zou kunnen gebeuren?” En een heel scherp vraagje is het eenvoudige “so what?”. Als gebeurt wat je vreest (dat bijvoorbeeld X dát zou zeggen of doen of dat je te laat komt of dat het gerecht dat je klaarmaakt, een beetje mislukt): wat dan? En geef je zelf ook een realistisch antwoord op die vraag. Dit soort vraagstelling ontzenuwt de irrationele zelfspraak. Bij het formuleren van rationele alternatieven hou je steeds de richtvraag in het oog: wat kan ik beter zeggen (in plaats van wat onder B staat) om in de toekomst, als deze situatie zich nog eens voordoet, eerder inde richting van E te reageren? Blijf wel geloofwaardig met je alternatieven: het heeft hoegenaamd geen zin jezelf te sussen met uitspraken die je toch niet gelooft (bijvoorbeeld “het is allemaal zo erg niet”, als je het nu eenmaal wel heel erg vindt). Maak jezelf geen blaasjes wijs, stel het niet te mooi voor, wees positief maar blijf realistisch. En tenslotte: zorg er in de mate van het mogelijke voor dat je tot actie komt, dat je door anders te denken iets, hoe beperkt ook, gaat DOEN, in plaats van passief te blijven suffen of piekeren. Zie in bovenstaand voorbeeld hoe aanval en alternatieven op B er kunnen uitzien. Als je een volgende keer in een soortgelijke situatie op deze nieuwe manier zou reageren, kom je al heel wat dichter bij jouw, voor deze situatie, gewenste emoties en gedrag: rustiger, meer ontspannen en voorbereid op de vergadering. Voor frequent voorkomende situaties is het nuttig dat de patiënt regelmatig de rechterkolom nog eens doorneemt. Zo zorgt hij ervoor dat de kans groter wordt dat deze nieuwe manier van reageren makkelijker zou gebeuren in de realiteit. Bijvoorbeeld: ik ga een lezing geven en heb

51

vooraf al een rationele zelfanalyse gemaakt omdat ik negatief anticipeer, of ik ga volgende week het vliegtuig nemen maar heb last van vliegangst. Alleen al het feit dat de patiënt leert dat er alternatieven zijn, geeft vaak al een hele opluchting. En geeft aan de patiënt de mogelijkheid om zijn eigen aannames in vraag te stellen. Negatieve gedachten helpen nooit, zijn zelfondermijnend en maken van het probleem een ramp. Door te werken op de cognitieve componente komt er weer zicht op de toekomst. Zichzelf als slachtoffer zien is bijvoorbeeld een cognitieve constructie. De stijl van Ellis zelf is er een die gestoeld is op het overtuigen van de patiënt dat zijn ideeën irrationeel zijn en waarbij de therapeut zichzelf duidelijk poneert als diegene die het (beter) weet. Hierin schuilt het gevaar dat de patiënt de boodschap opneemt dat hij in wezen insufficiënt bezig is. Vaak een reductie van de werkelijkheid en voor sommige patiënten soms culpabiliserend. Irrationele ideeën ontstaan niet omdat patiënten stom zijn. Ze zijn het gevolg van een leerproces waarbij een belangrijke volwassene deze kijk doorgeeft. Vaak functioneren deze irrationele ideeën als een poging tot coping met bestaande problemen op een moment dat de patiënt geen andere middelen ter beschikking had. 5. Sociale vaardigheden Nogal wat patiënten komen in een depressie terecht omdat zij over onvoldoende sociale vaardigheden beschikken. Door de wederzijdse beinvloeding tussen het gebrekkig sociaal functioneren en de kijk op zichzelf, komt de patiënt in een neerwaartse spiraal terecht, waardoor hij zich ook gaat terugtrekken uit sociale interacties. Als het voor de arts duidelijk is dat het sociale repertorium van de patiënt pathogene lacunes vertoont, zal hij deze met de patiënt bespreken en met hem bekijken of en in welke mate hij hierin verandering kan/wil brengen. Gezien de negatieve kijk van de patiënt op zichzelf is de formulering van de tekorten naar de patiënt toe, belangrijk. Anders zouden goedbedoelde interventies wel eens een averechts effect kunnen hebben. De arts kan gebruik maken van positief etiketteren al dan niet met “ooit goede aanpak” – interventie. “Positief etiketteren”: “Als we het zo bekijken heb je nooit goed voor jezelf kunnen opkomen” wordt dan “Hoor ik het goed dat je het steeds erg belangrijk hebt gevonden om met andere mensen rekening te houden?” “Ooit goede aanpak”: “Zou het kunnen dat het in sterke mate rekening houden met de behoeften van je kinderen ooit een goede manier was van met elkaar omgaan, maar dat de omstandigheden nu zo veranderd zijn dat je zelf vindt dat je het best over een andere boeg zou gooien?” Het is zinnig om met de patiënt een aantal concrete voorbeelden uit zijn leven filmisch te doorlopen. De suggestie dat de patiënt zich niet onder maar naast de ander kan zetten, zou dienen op te komen voor zichzelf enz. kan vaak al enig effect resorteren. Een hulp daarbij is om situaties waar de patiënt wel degelijk efficiënt functioneert te linken aan de situaties waarin hij dit (nog) niet doet.

52

Soms beschikken patiënten niet over de vaardigheden omdat ze die nooit geleerd hebben of omdat assertief gedrag door hun ouders of andere instanties werden afgestraft. Wanneer er sprake is van een vaardigheidstekort en/of een dermate laag zelfbeeld dat antagonistisch is met assertiviteit, kan de huisarts een doorverwijzing overwegen naar groepen voor sociale vaardigheidstraining. Een adressenlijst hiervan dient opgenomen worden in de sociale kaart. Vaak wordt binnen deze groepen ingegaan op achterliggende verstorende cognities, worden angstreducerende technieken aangeleerd en leren deelnemers aan de hand van rollenspel zich vaak adequater te gedragen binnen sociale contexten. Wel dient de arts ervoor te waken dat de gepresenteerde pathologie niet ressorteert uit persoonlijkheidsproblematiek (schizoïde, schizo-affectieve en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis bijvoorbeeld). Deze stoornissen laten zich minder goed behandelen door kortdurende interventies, alhoewel ook hier cognitieve gedragstherapie zijn plaats kan hebben. Een doorverwijzing kan pas gerealiseerd worden als de depressie al een heel eind is opgeklaard. 6. Voorwaarden voor implementatie in de huisartspraktijk Communicatieve vaardigheden zijn belangrijk. Deze protocollen kunnen verder ingetraind worden binnen de thematische opleidingsbijeenkomsten van het ICHO. Deze behandeling vergt ook een andere ingesteldheid van de arts dan de klassieke verhouding “deskundige-ondeskundige”. De arts dient maximaal gebruik te maken van de creatieve mogelijkheden van de patiënt. De arts dient de patiënt zelf te laten nadenken over concrete veranderingsplannen, eerder dan deze zelf te adviseren. Een van de objectieven van cognitieve gedragstherapie is het verhogen van het zelfvertrouwen van de patiënt. Successen die de patiënt behaalt in de hantering van zijn klachten worden steeds weer toegeschreven aan zijn eigen inspanningen. Daarom is de attitude van de hulpverlener belangrijk, waarbij hij elke vooruitgang in de eerste plaats toeschrijft aan de patiënt en de eigen bijdrage minimaliseert. Deze aanpak stelt ook eisen binnen de praktijk. Duidelijke afspraken dienen gemaakt te worden. En een consultatie duurt ca 30 tot 60 minuten. Eventueel kan je in overleg met de patiënt tegelijk twee consultaties aanrekenen. De arts dient beducht te zijn op reflexen om interventies als advies en aansporingen te vertalen, die dan vaak geneerd worden, wat resulteert in frustraties en machteloosheid bij de arts. Dit kan zich omzetten in woede op de patiënt, die zich dan meer schuldig en depressief gaat voelen. Een spiraal van negatieve beinvloeding kan ontstaan. Mogelijkheden om aan deze valkuil te ontsnappen is in eerste instantie in samenspraak met de patiënt zijn depressie te herkaderen als multi-causaal bepaald en mogelijks een normale en:of verstaanbare reactie op een abnormale situatie. De behandeling is uiteindelijk teamwerk, waarbij zowel patiënt als arts hun eigen verantwoordelijkheid hebben. En dat terwijl de patiënt wel degelijk behoefte heeft aan aansporing, bemoediging en leiding. Werken met depressieve patiënten is dan ook vaak balanceren op een wankele koord.

5

Aanbevelingen voor een verbeterde aanpak van de tweede (psychosociale) piste 53

Aan de hand van het onderstaand visgraatmodel wordt nagegaan waarom de aanpak van de psychosociale hulpverlening in onze groepspraktijk soms onvoldoende is, en worden mogelijke maatregelen voorgesteld. Het kwaliteitsprobleem wordt gedefinieerd als onvoldoende uitdieping en aanpak van psychosociale problemen.

PERSOON: Psychosociaal probleem schuilt vaak achter somatische klachten. ⇒ Goede intake ⇒ Communicatievaardigheden ⇒ Gerichte anamnese ⇒ Let op non-verbale signalen → doorvragen

PRAKTIJK: Onvoldoende overleg tussen artsen in groepspraktijk. ⇒ Tijd maken voor overlegmomenten EMD onvoldoende ingevuld mbt psychosociale problematiek. ⇒ Psychosociale problematiek ook in journaal vermelden Onvoldoende kennis van verwijsmogelijkheden. ⇒ Sociale kaart aanmaken Onvoldoende tijd voor langdurige consultaties in drukke groepspraktijk ⇒ Verdeling van workload tussen de artsen

MIDDELEN: Onbestaande nomenclatuur voor psychotherapeutische gesprekken door huisarts (duur 30’-60’). ⇒ 2 of 3 consultaties tegelijk aanrekenen

EXTERN: Lange wachttijden in Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg. Dure private psychotherapie. Geen samenwerkingsverband met psychotherapeut in groepspraktijk ⇒ Training van huisartsen in cognitieve gedragstherapie / relaxatietechnieken ⇒ Gebruik van handleidingen voor relaxatietechnieken en aanpak van depressie, beschreven in dit praktijkproject ⇒ Indienstneming van psycholoog in groepspraktijk

Onvoldoende uitdieping en aanpak van psychosociale problemen

Referenties

54

o ‘Relaxatie en zelfhypnose in de praktijk’, ISBN 90-334-4531-X, Wilfried Van Craen. o ‘De niet-medicamenteuze aanpak van angst- en stemmingsstoornissen door de huisarts.’ Gefaseerde aanpak van depressie in de huisartspraktijk, blz. 61-115, ISBN 90-382-0381-0, Roland Rogiers. o ‘Lessen in levenskunst. De praktijk van het positief denken.’ Rationele zelfanalyse, blz. 278-285, ISBN 90-334-4323-6, Wilfried Van Craen. o WVVH Cursus cognitieve gedragstherapie 2004 door Dhr. W. Van Craen, waaraan ik heb deelgenomen op 26 juni en 20 november 2004 o Folia Pharmacotherapeutica, maart 2006. Plaats van antidepressiva in de aanpak in de eerste lijn van depressie bij volwassenen. o NHG Standaard Depressieve Stoornis. o NHG Standaard Prikkelbare Darm Syndroom

55

Bijlagen Bijlage 1: Registratieformulier 1: Datum: Naam:

Geslacht:

Leeftijd:

Beroep:

Geslacht:

Leeftijd:

Beroep:

Geslacht:

Leeftijd:

Beroep:

Geslacht:

Leeftijd:

Beroep:

Geslacht:

Leeftijd:

Beroep:

Detail consultatie / hoofdklacht:

Psychosociale problematiek / klachten:

Datum:

Naam:

Detail consultatie / hoofdklacht:

Psychosociale problematiek / klachten:

Datum:

Naam:

Detail consultatie / hoofdklacht:

Psychosociale problematiek / klachten:

Datum:

Naam:

Detail consultatie / hoofdklacht:

Psychosociale problematiek / klachten:

Datum:

Naam:

Detail consultatie / hoofdklacht:

Psychosociale problematiek / klachten: Bijlage 2: Registratieformulier 2:

56

Datum:

Naam:

Geslacht:

Leeftijd:

Beroep:

Detail consultatie / hoofdklacht:

Psychosociale problematiek / klachten: Wat wordt gedaan met 2de piste? (verder verloop van gesprek + eventuele voorstellen tot begeleiding / behandeling)

PUN Patient unmet needs (onbeantwoorde vraag of nood van patiënt)

PAM Patient Actually Met Needs (beantwoorde vraag of nood van patiënt)

DEN Doctors educational Needs (leerbehoefte of leernood van de arts)

ACTION (Hoe heb ik het bestudeerd?)

Diagnostisch landschap:

Bijlage 3:

57

Schema voor rationele zelfanalyse A. De activerende gebeurtenis

D.1. Cameracontrole

B. Mijn gedachten

D.2. Alternatieve gedachten

……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………

……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………

C.1. Mijn ongewenste gevoelens

E.1. Gewenste gevoelens

C.2. Mijn ongewenst gedrag

E.2. Gewenst gedrag

58