Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Evropský sociální fond

Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Evropský sociální fond


Bazální ganglia - funkce

spouštění a načasování žádoucích motorických programů

potlačení nežádoucích motorických programů

•

držení těla

•

řízení svalového tonu

•

koordinace volních a automatických pohybů

•

afektivita, kognitivní funkce, psychická integrace


Dysfunkce bazálních ganglií

(movement disorders, extrapyramidová onemocnění) Hypokineticko-rigidní (parkinsonský) syndrom: 1. hypokineza 2. rigidita 3. tremor 4. posturální instabilita

Hyperkinetické (dyskinetické) syndromy: 1. chorea 2. dystonie 3. tremor 4. myoklonus 5. tik


Parkinsonský syndrom (PS)

= soubor příznaků: 1. hypokineza/ akineza 2. rigidita 3. třes 4. Porucha stoje a chůze 5. obvykle další „axiální“ příznaky – – – – –

hypomimie anteflexe trupu (camptocormie) dysartrie freezingy a hesitace při chůzi ….


Parkinsonský syndrom (PS)

= soubor příznaků: 1. hypokineza/ akineza 2. rigidita 3. třes 4. Porucha stoje a chůze

pro diagnózu PS nutná přítomnost min. 2/3 příznaků

5. obvykle další „axiální“ příznaky – – – – –

hypomimie anteflexe trupu (camptocormie) dysartrie freezingy a hesitace při chůzi ….


Parkinsonský syndrom je důsledek postižení nigro-striatálního dopaminového systému • presynaptické postižení – destrukce neuronu substantia nigra → porucha tvorby dopaminu – dobře reaguje na dopaminergní léčbu – Parkinsonova nemoc

• postsynaptické postižení – destrukce neuronů ve striatu → dysfunkce dopaminového receptoru – nedostatečně reaguje na dopaminergní léčbu – většina ostatních Parkinsonských syndromů

striatum substantia nigra


motorický okruh bazálních ganglií

Glu

Cortex Glu

-

Glu

Thalamus VL / VA GABA

Putamen

Glu

STN

GABA

Glu

GPe GABA

GPi

+ GABA

DA DA

SNc © O. Fiala & E. Růžička, 2005


Onemocnění projevující se PS

Parkinsonova nemoc

80% progresivní supranukleární obrna

jiné degenerativní nemoci (Parkinson plus)

multisystémová atrofie nemoc s Lewyho tělísky

10%

Alzheimerova nemoc Huntingtonova nemoc

polékový Wilsonova nemoc Fahrova nemoc sekundární PS

otravy (Mangan, MPTP, CO) normotenzní hydrocefalus

strukturální léze BG (tumor, zánět, trauma, ischémie)

10%


Klinická definice Parkinsonovy nemoci:

• Pomalá, plynulá progrese parkinsonského syndromu a řady dalších motorických i non-motorických („nonparkinsonských“) projevů v časové souslednosti. • PS většinou s asymetrickou manifestací a s dobrou odpovídavostí na DAergní léčbu » » »

Tremor dominantní forma PD Akineze/rigidita dominantní forma PD PIGD forma (dominující posturální instabilita a porucha chůze) PD


Dopaminergní mechanismus PS

Presynaptický neuron substantia nigra

Postsynaptický neuron - striatum


D2 Receptory

Dopaminový Transportér

Zobrazení dopaminového systému SPECT presynaptický a postsynaptický

Kim et al. Mov Disord 2002;17:303-312, upraveno dle přednášky Kathleen M.Shannon


•

prevalence Parkinsonovy nemoci v populaci 1 - 2: 1000 Ve věkové kategorii nad 65 let věku 1 - 2: 100 – v ČR cca 15 000 obyvatel trpí PN –

•

kratší přežití oproti ostatní populaci – –

cca o 10 let (PN s časným začátkem) cca o 3 - 5 let (PN s pozdním začátkem)

• muži : ženy 1,2 : 1 • průměrný věk na počátku: 58 - 62 roky – 10% před 40. rokem věku: „young onset“ – 10% po 75. roku věku: „late onset“


Etiologie několik desítek lidí (MPTP, Mn)

5 % pacientů genetická příčina

Parkinsonova nemoc

otrava toxinem

-

+

+

kouření

káva

+ NSAID

pesticidy

věk

•

•

•

patogeneze = neurodegenerace postupný úbytek neuronů substancia nigra p.compacta a jiných jader přítomnost Lewyho tělísek v neuronech

PN

norma


Obrázek převzat z: http://missinglink.ucsf.edu/lm/ids_104_neurodegenerati ve/DementiaHome.htm

Jak se zpočátku projevuje PN a její diferenciální diagnóza příznak

diferenciální diagnóza

• bolesti ramene a paže

cervikobrachiální syndrom

• neobratnost prstů HK a šourání DK

hemiparéza při CMP

• třes končetin, hlavy a brady

esenciální třes

• celkové zpomalení, oploštění emocí

deprese, hypothyreóza


Non-motorické příznaky PN

• Poruchy spánku

• Neuropsychiatrické

– syndrom neklidných nohou – REM-sleep behaviour disorder – fragmentace nočního spánku – zvýšená denní spavost, • imperativní spánky

• Sensorické – parestézie končetin, bolest – hyposmie – poruchy zraku

– – – –

deprese apatie demence psychóza

Autonomní – ortostatická hypotenze – zácpa – sexuální poruchy


Diagnóza Parkinsonovy nemoci 1. přítomnost Parkinsonského syndromu 2. přítomnost podpůrných znaků 3. nepřítomnost vylučujících znaků („red flags“) 4. dobrá dopaminergní odpovídavost

pokud jsou splněny tyto podmínky, není třeba doplňovat další vyšetření (SPECT, MRI) → Parkinsonova nemoc je klinická diagnóza


Terapie

• základní léčba – L-DOPA – agonisté dopaminu

• optimalizace léčby L-DOPA – inhibitory COMT – inhibitory MAO-B

• doplňková non-dopaminergní léčba – amantadin – anticholinergika

• léčba non-motorických komplikací – antidepresiva, kognitiva, antipsychotika, prokinetika

• rehabilitace, logopedie • neurochirugická léčba (DBS)


Pozdní hybné komplikace

• Častěji u young-onset formy • Rozvoj až u 50% po 2-5 letech 1.Fluktuace Wearing-off – zkracování doby účinku medikace pod 4 hod → navýšení dopaminergní medikace

ON-OFF fluktuace – náhlé změna hybného stavu 2. Dyskineze – mimovolní, většinou choreatické, pohyby „peak-of-dose“ → vyrovnání dopaminergní stimulace → amantadin (možno infuzně) → DBS STN, Gpi → Duodopa


časné stádium

Terapie - strategie pozdní hybné komplikace

levodopa

levodopa

agonista dopaminu MAO-B inhibitor

agonista dopaminu MAO-B inhibitor

pozdní psychické komplikace

levodopa

anticholinergika

COMT inhibitor amantadin

COMT inhibitor

DBS Duodopa

Duodopa


intrajejunální podávání Duodopa

hluboká mozková stimulace

kontinuální podávání agonisty dopaminu


Dlouhodobá prognóza PN

Dopaminergní problémy: Pozdní hybné komplikace Psychotické stavy

Non-dopaminergní problémy: Demence Psychotické stavy

Inkontinence Pády


Onemocnění projevující se PS

Parkinsonova nemoc

80% progresivní supranukleární obrna

jiné degenerativní nemoci (Parkinson plus)

multisystémová atrofie nemoc s Lewyho tělísky

10%

Alzheimerova nemoc Huntingtonova nemoc

polékový Wilsonova nemoc Fahrova nemoc sekundární PS

otravy (Mangan, MPTP, CO) normotenzní hydrocefalus

strukturální léze BG (tumor, zánět, trauma, ischémie)

10%


Klinické faktory rozlišující parkinsonské syndromy

Pro Parkinsonovu nemoc

Pro sekundární (jiný) PS

• • • •

• skokovitá progrese

• •

• •

jednostranný začátek klidový třes 4-6 Hz pomalu, plynule progreduje přetrávající asymetrie, horší na straně počátku 70-100% odpovídavost na levodopa > 5 let trvající odpovídavost na levodopu dyskineze vyvolané levodopou trvání nemoci > 10 let

• opakované úrazy hlavy • prodělaná encefalitida • neuroleptika v anamnéze

• symetrické nebo dlouhodobě striktně jednostranné postižení • supranukleární okohybná porucha • časně postižení autonomního systému • časně přítomnost demence či pádů • neúčinnost levodopy


• 46-letý pacient • již 4 roky postupně se horšící třes PHK

• OA: st.p. odstranění benigního tumoru varlete • metabolismus mědi v normě (ceruloplazmin, volná Cu, odpad Cu močí/ 24 hod)

kazuistika 1


objektivní nález: • tremor – unilaterální - PHK – zejména posturální

• akineza • snížená synkineza PHK • rigidita stupně 1 diferenciální diagnóza: • esenciální tremor • Wilsonova nemoc • strukturální léze BG (vaskulární) • Parkinsonova nemoc

kazuistika 1


objektivní nález: • tremor

kazuistika 1 SPECT - DaTSCAN

– unilaterální - PHK – zejména posturální

• akineza • snížená synkineza PHK • rigidita stupně 1 diferenciální diagnóza: • esenciální tremor • Wilsonova nemoc • strukturální léze BG (vaskulární) • Parkinsonova nemoc

úbytek nigrostriatálních synapsí vlevo po nasazení agonisty dopaminových receptorů (pramipexol 0.7mg 3x1) došlo ke zlepšení třesu → dg. Parkinsonova nemoc


• 70 letý pacient • OA: art. hypertenze, paroxysmální supraventrikulární tachyarytmie 2005 – opakovaně stav slabosti DKK, více vpravo, objektivně frustní dx. hemipareza 2006 – náhlý vznik třesu PHK + PDK

kazuistika 2


objektivní nález: • tremor – unilaterální - PHK – klidový • akineza PHK 2, LHK 1 • rigidita PHK stupně 2 • hypomimie diferenciální diagnóza: • strukturální léze BG (vaskulární) • Parkinsonova nemoc

kazuistika 2


kazuistika 2

objektivní nález: • tremor – unilaterální - PHK – klidový • akineza PHK 2, LHK 1 • rigidita PHK stupně 2 • hypomimie diferenciální diagnóza: • strukturální léze BG (vaskulární) • Parkinsonova nemoc

MRI mozku – postischemická ložiska v mesencefalu, pallidu a thalamu vlevo Levodopa v dávce 3x250mg bez efektu → dg. vaskulární parkinsonský syndrom, nejpíše iCMP kardioembolizačního původu


• 62 letý pacient • 3 roky postupný rozvoj:

- poruchy stoje a chůze s opakovanými pády - poruchy mikce - psychické změny (apatie, abulie, dezorientace)

kazuistika 3


objektivní nález: • těžké zpomalení PM tempa, MMSE 24 • inkontinence moči • posturální instabilita, frontální apraxie chůze • tremor a rigidita chybí diferenciální diagnóza: • vaskulárně ischemická encefalopatie • normotenzní hydrocefalus

kazuistika 3


objektivní nález: • těžké zpomalení PM tempa, MMSE 24 • inkontinence moči • posturální instabilita, frontální apraxie chůze • tremor a rigidita chybí diferenciální diagnóza: • vaskulárně ischemická encefalopatie • normotenzní hydrocefalus

kazuistika 3



CT i MRI mozku ukazují dilataci komorového systému a zúžení subarachnoidálních prostor nad vertexem lumbální infuzní test a lumbální drenáž pozitivní po zavedení ventrikuloperitoneálního shuntu zlepšení → dg. normotenzní hydrocefalus

kazuistika 3


Normotenzní hydrocefalus

1.

Klinická trias: – porucha rovnováhy a chůze – demence – inkontinence 2. Zobrazovací metody (CT či MR): – komunikující hydrocefalus 3. Intervenční metody: – normální tlak likvoru – lumbální infuzní test 4. Ústup symptomů po drenážním výkonu: – jednorázový odběr 30-50 ml likvoru – lumbální drenáž 3-5 dnů – ventrikuloperitoneální shunt

–

incidence 1-5/100 000

–

vznik po 40 roku (typicky 60-80 let)

–

idiopatický x sekundární (SAK, meningitis, úraz)

Obrázek převzat z: www.nph.cz


• 82 letý pacient • subj: pád před třemi týdny se zhoršením celkového stavu – nemožnost chůze • dle rodiny: 3 roky porucha stability chůze a demence • benigní hyperplazie prostaty, občasná inkontinence

kazuistika 4


objektivní nález: • apraxie stoje a chůze • axiální syndrom • kognitivní deficit (MMSE 20/30) • pyramidové iritační jevy na DKK diferenciální diagnóza: • vaskulárně ischemická encefalopatie • normotenzní hydrocefalus • CMP • chronický subdurální hematom

kazuistika 4


kazuistika 4

objektivní nález: • apraxie stoje a chůze • axiální syndrom • kognitivní deficit (MMSE 20/30) • pyramidové iritační jevy na DKK diferenciální diagnóza: • vaskulárně ischemická encefalopatie • normotenzní hydrocefalus • CMP • chronický subdurální hematom

MRI mozku prokazuje leukoaraiózu v bílé hmotě periventrikulárně a kortikální atrofii

→ podporuje dg. vaskulárně ischemická encefalopatie


„lower-body“ parkinsonismus

1. definice • dominuje apraxie chůze

• pouze lehký symetrický parkinsonský syndrom HK • často přidružena deprese, kognitivní porucha, axiální syndrom 2. diferenciální diagnóza

• normotenzní hydrocefalus • vaskulárně ischemická encefalopatie • postural instability gait difficulty (PIGD) varianta Parkinsonovy nemoci 3. postup •

CT/MRI mozku → vyloučení normotenzní hydrocefalus → průkaz vaskulárních změn → UZ karotid, EKG, echo

•

Levodopa do dávky 750-1000 mg

•

Symptomatická terapie (amantadin, antidepresiva, kognitiva)


• 34 letý pacient • u mladšího bratra prokázána Wilsonova nemoc • screeningovým vyšetřením u pacienta prokázána porucha metabolismu mědi • nasazený penicillamin po 10 letech vysadil

• následně ztišení řeči a rozvoj celkové zpomalenosti

kazuistika 5

kazuistika 5


objektivní nález: • hypomimie • dysartrie • posturální instabilita • akineza HK symetricky • rigidita 2 bilat. diferenciální diagnóza: • neurologické projevy Wilsonovy nemoci • Parkinsonova nemoc

MRI mozku prokazuje změny signálu v oblasti bazálních ganglií a mesencefala

po znovunasazení penicillaminu a levodopy v dávce 3x100mg došlo ke zlepšení stavu → dg. Wilsonova nemoc


objektivní nález: • hypomimie • dysartrie • posturální instabilita • akineza HK symetricky • rigidita 2 bilat. diferenciální diagnóza: • neurologické projevy Wilsonovy nemoci • Parkinsonova nemoc

kazuistika 5


Wilsonova nemoc

• mutace ATP7B (autozomálně recesivní) – defekt inkorporace mědi do ceruloplasminu – porucha exkrece mědi do žluči → akumulace Cu v organismu

• prevalence - 1: 30-100.000 (v ČR 100-300 pacientů) • počátek onemocnění – obvykle 15-45 let (průměr 27.8 let) • cca 75% má neuropsychiatrické projevy (x hepatální forma) tremor (81%)

úzkost,deprese (35%)

dysartrie (48%)

kognitivní porucha (17%)

hypokineticko-rigidní syndrom (35%) psychotické projevy (13%) mozečkové příznaky a posturální poruchy (35%) dystonie (23%)


Wilsonova nemoc

patologické nálezy: játra

fibróza cirhóza

Jaterní biopsie, stanovení Cu v sušině (>250ug/g)

sérum

↓ceruloplasmin ↑ volná Cu

moč

↑ vylučování Cu/ 24 hod (! cave dieta)

rohovka K-F prstenec oftalmologické vyš. štěrbinovou lampou mozek

BG, kmen, thalamus

MRI mozku, neurologické, psychiatrické, neuropsychologické vyšetření

terapie: dieta, zinek, penicillamin, transplantace jater


Wilsonova nemoc

patologické nálezy: fibróza cirhóza

játra

Jaterní biopsie, stanovení Cu v sušině (>250ug/g)

sérum

↓ceruloplasmin ↑ volná Cu

moč

↑ vylučování Cu/ 24 hod (! cave dieta)

rohovka K-F prstenec oftalmologické vyš. štěrbinovou lampou mozek

BG, kmen, thalamus

MRI mozku, neurologické, psychiatrické, neuropsychologické vyšetření

terapie: dieta, zinek, penicillamin, transplantace jater !CAVE – mladý pacient (< 45 let) s jakýmkoliv expy či mozečkovým syndromem → vyloučit Wilsonovu nemoc


• 75 letá pacientka • 2 roky pozoruje třes na obou HK • dále se rozvíjí posturální nestabilita se strachem z pádů • OA: v psychiatrickém sledování pro chronické schizofrenní onem. • dlouhodobě typická neuroleptika

kazuistika 6


objektivní nález: • lehká hypomimie • axiální jevy + • kvadrupyramidový sy • akineza a rigidita stupně 2 na HKK • klidový třes stupně 2 dx., statický bil. stupně 1 • apraxie chůze • MMSE 20/30 diferenciální diagnóza: • vaskulární encefalopatie • polékový PS • nemoc s Lewyho tělísky

kazuistika 6

CT mozku pouze s nálezem kortikální atrofie → dg. polékový Parkinsonský syndrom


Polékový parkinsonský syndrom – rizikové léky

1.

2.

antipsychotika •

haloperidol, plegomazin, chlorpromazin

•

i atypická antipsychotika mohou být ve vyšších dávkách nebezpečná !

prokinetika/ antiemetika •

3.

Blokátory kalciových kanálů •

4.

Metoklopramid (Degan), thyetylperazin (Torecan) cinnarizin, flunarizin

antihypertenziva •

methyldopa, reserpin


Polékový parkinsonský syndrom • min. 2 týdny po nasazení rizikového léku • 90% polékových PS vznikne do 3 měsíců

• individuální susceptibilita – ↑ženy, vyšší věk, vaskulární encefalopatie

• koexistence s orobukolinguálními dyskinezami • odezní do 1-3 měsíců po vysazení léku – ! demaskování latentní PN (DaTSCAN)


• 69 letá pacientka • 2 roky rozvoj „závratě“ - instabilita chůze s častými pády nazad • zhoršení písma a zhoršená srozumitelnost řeči

kazuistika 7

objektivní nález: • hypomimie • hypofonie • mírná hypokineza • axiální rigidita • kvadrupyramidový syndrom, axiální + • instabilita stoje a chůze • okohybná porucha – vertikální paréza pohledu

kazuistika 7

diferenciální diagnóza: • vaskulární encefalopatie • progresivní supranukleární paréza Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Evropský sociální fond

objektivní nález: • hypomimie • hypofonie • mírná hypokineza • axiální rigidita • kvadrupyramidový syndrom, axiální + • instabilita stoje a chůze • okohybná porucha – vertikální paréza pohledu diferenciální diagnóza: • vaskulární encefalopatie • progresivní supranukleární paréza


kazuistika 7

MRI mozku – výrazná atrofie mesencefala → podporuje dg. progresivní supranukleární paréza


• 54 letá pacientka • 5 let postupná progrese hybného zpomalení a ztuhlosti, flekčního držení trupu • od počátku porucha chůze s instabilitou, již 4 roky pády ~1x týdně • 3 roky častější mikce, 1 rok inkontinence • L-DOPA v dávce 1000 mg/d s částečným efektem

kazuistika 8

Objektivní nález: • hypomimie • těžká dysartrie, dysfonie • symetrický parkinsonský syndrom • antecollis, flekční držení trupu s lateroflexí doleva • porucha chůze se zkrácením kroku a posturální instabilitou

kazuistika 8

diferenciální diagnóza: • multisystémová atrofie Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Evropský sociální fond


Objektivní nález: • hypomimie • těžká dysartrie, dysfonie • symetrický parkinsonský syndrom • antecollis, flekční držení trupu s lateroflexí doleva • porucha chůze se zkrácením kroku a posturální instabilitou

diferenciální diagnóza: • multisystémová atrofie

kazuistika 8

MRI mozku – výrazná atrofie putamin, pontu a cerebella

→ podporuje dg. multisystémová atrofie


Závěr

• 80% parkinsonských syndromů je Parkinsonova nemoc • u PN jsou kontraindikována neuroleptika a jejich deriváty

• řada parkinsonských syndromů je polékových (FA!) • Wilsonova nemoc se může projevit parkinsonským syndromem až v 30% (musí se vyloučit u všech pacientů <45 let s extrapyramidovým postižením) • normotenzní hydrocefalus je léčitelná příčina frontální apraxie chůze a demence

Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Evropský sociální fond

Recommend Documents