Pps: de weg voorwaarts voor GHZ?

Pps: de weg voorwaarts voor GHZ?

STATUS

IN OPDRACHT VAN

AUTEUR(S)

DATUM

Definitieve publieke versie Groene Hart Ziekenhuis Wout Korving, Gert Jan Fernhout, Arjen van der Zee, Wim Lucas Rotterdam, 1 november 2004

PO2223/WK/p03

1

Voorwoord

In het voorjaar 2004 werd de Raad van Bestuur van het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) benaderd door het Ministerie van Financiën en het Ministerie van VWS met de vraag of wij wilden meewerken aan een pilot Privaat Publieke Samenwerking (PPS). Naar aanleiding hiervan zijn een aantal positieve gesprekken gevoerd tussen VWS, Kennis Centrum PPS van het Ministerie van Financiën en het GHZ. Op basis van deze gesprekken hebben de Ministers Hoogervorst en Zalm het GHZ aangewezen als pilot voor de PPS binnen de zorg. De PPS zou een aantrekkelijke optie kunnen zijn voor de financiering van het (ver)nieuwbouwproject van het GHZ en daarmee samenhangend de organisatie van facilitaire bedrijfsprocessen. Achtergrond van dit verzoek is de toenemende belangstelling – ook in Nederland – voor nieuwere vormen van organisatie van ziekenhuisactiviteiten, met name waar het gaat om activiteiten op ondersteunend en facilitair terrein, inclusief huisvesting. Geënt op ervaringen in onder andere Engeland en Australië staat daarbij de vraag centraal of ook in de Nederlandse gezondheidszorg er nieuwe mogelijkheden zijn tot samenwerking tussen voor de zorg verantwoordelijke zorginstellingen enerzijds en private marktpartijen die verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor bijvoorbeeld gebouwen en facilitaire processen anderzijds. De ontwikkelingen in onze gezondheidszorg in de richting van meer marktwerking en bedrijfsmatig handelen maken die vraag toenemend interessant. Wij hebben graag onze medewerking willen geven aan een verkenning naar deze nieuwe ontwikkelingen, zowel ten behoeve van ons eigen ziekenhuis alsook vanuit een meer algemeen belang. Om die reden is de combinatie RebelGroup/Zorgconsult uitgenodigd voor de uitvoering van een zogenaamd Public Private Comparator (PPC) onderzoek. Het onderzoek is tot stand gekomen in overeenstemming met de handleiding PPC die door het Kenniscentrum PPS van het Ministerie van Financiën is opgesteld. Hierna treft u de resultaten van het onderzoeksrapport “PPS: de weg voorwaarts voor GHZ?”. Het betreft een publieksversie, waarin alle relevante gegevens die terug te voeren zijn op de bedrijfsvoering van het GHZ vervangen zijn door de term vertrouwelijk. De onderzoekers hebben aan de hand van binnen en buiten het ziekenhuis verzamelde gegevens een zo volledig mogelijk overzicht gegeven van de kwantitatieve en kwalitatieve effecten van een PPS-alliantiemodel voor een Nederlands ziekenhuis. Om rekening te houden met de verschillende ontwikkelingen in het zorgstelsel, is daarbij gewerkt met verschillende scenario’s.

Het onderzoek geeft aan dat PPS – aangepast voor de Nederlandse context – zeker interessante mogelijkheden biedt, maar dat er ook belangrijke risico’s en onzekerheden aan zijn verbonden die sterk afhankelijk zijn van de politieke en juridische omstandigheden. De waarde van het onderzoek is dat belangrijke factoren bij de afweging voor een PPS in kaart zijn gebracht en daar waar mogelijk gekwantificeerd. Ziekenhuizen – wij dus ook – kunnen daarmee hun voordeel doen bij afwegingen ten aanzien van nieuwe samenwerkingsvormen zoals een PPS. Het rapport is aldus van grote waarde voor het GHZ en biedt, ongeacht in welke vorm de uitkomsten van het onderzoek een directe toepassing zullen vinden, een goede analyse van de huidige bedrijfsvoering, alsmede een bruikbare basis voor de toepassing van PPS in ziekenhuizen in Nederland. Een woord van dank en waardering is dan ook op zijn plaats voor de onderzoekers van de RebelGroup/Zorgconsult, die in een korte periode een zeer bruikbaar rapport hebben neergelegd. Dank ook aan allen die in de begeleidende stuurgroep respectievelijk werkgroepen hun bijdrage aan dit onderzoek hebben geleverd: medewerkers van het Kennis centrum PPS van het Ministerie van Financiën, Ministerie van VWS, College Bouw, Twynstra Gudde en vele medewerkers van het GHZ zelf. Wij wensen u veel leesplezier, Met vriendelijke groet,

Dr. Einte Elsinga Raad van Bestuur Gouda, 1 november 2004.

...

Inhoudsopgave Management samenvatting

3

1

Inleiding

4

1.1 1.2 1.3

Aanleiding van deze Public Private Comparator (PPC) Doel van de PPC Inhoud van dit document

4 4 5

2

Definitie van de te vergelijken alternatieven

7

2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.5

Inleiding De relevante clusters voor de PPC De huidige structuur en werkwijze Verdeling van taken, risico’s en verantwoordelijkheden Financiële gegevens huidige structuur De aanpak met publiek private samenwerking (pps) Combinatie van clusters in een pps structuur Verdeling van taken, risico’s en verantwoordelijkheden Financiële gegevens bij pps Uitgangspunten bij de vergelijking

7 7 11 11 12 12 12 14 15 16

3

Kwalitatieve vergelijking

18

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Inleiding Kwalitatieve voordelen van pps voor GHZ Kwalitatieve nadelen van pps voor GHZ Voor- en nadelen voor de maatschappij Samenvatting van de kwalitatieve argumenten

18 18 20 23 24

4

Kwantitatieve analyse

25

4.1 Inleiding 4.2 Uitgangspunten 4.2.1 Modeljaren 4.2.2 Discontovoet 4.2.3 Financieel model 4.3 Verwachte financiële ontwikkeling in het hoofdscenario 4.3.1 Inleiding 4.3.2 Verschillen per cluster 4.3.3 Overige verschillen PO2223/WK/p03

25 25 25 26 26 27 27 28 32 0

...

4.3.4 4.4 4.4.1 4.4.2 4.5 4.6

Resultaten van het hoofdscenario Verwachte ontwikkeling bij de overige scenario’s Resultaten van het progressieve scenario Resultaten van het conservatieve scenario Verwacht verschil voor GHZ en voor de maatschappij Verschil tussen GHZ en vergelijkbare ziekenhuizen

33 34 34 35 36 36

5

Interpretatie van de uitkomsten

38

Nawoord Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4

41 Clustering van bedrijfsactiviteiten Van MIS naar kosten per cluster Ontwikkeling van de pps structuur Vergelijking van GHZ met andere ziekenhuizen

PO2223/WK/p03

46 50 51 60

0

...

Management samenvatting Wij hebben een PPC uitgevoerd De Ministeries van VWS en Financiën hebben het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) benaderd om een haalbaarheidsonderzoek naar publiek private samenwerking (pps) uit te voeren. Pps staat voor publiek private samenwerking en is een samenwerking tussen een (meestal publieke) organisatie en gespecialiseerde private partners. In het geval van het GHZ gaat het eigenlijk om een privaat private samenwerking (ook pps dus). Het GHZ heeft vervolgens aan ons (RebelGroup/Zorgconsult) gevraagd de aantrekkelijkheid van pps te onderzoeken. We hebben de aantrekkelijkheid onderzocht met behulp van het instrument Public Private Comparator (PPC). De PPC is een standaard methodiek voor haalbaarheidsonderzoek, ontwikkeld door het Ministerie van Financiën. Aanvullend heeft GHZ ons gevraagd aanbevelingen te formuleren. Dit document bevat het verslag van ons onderzoek en onze aanbevelingen. Onderzoeksresultaat: de aantrekkelijkheid van pps hangt samen met de ontwikkeling van de zorgsector De aantrekkelijkheid van pps voor GHZ blijkt sterk af te hangen van de visie op de toekomst van de zorgsector. We onderscheiden drie scenario’s: 1. Hoofd scenario: De zorgsector verandert langzaam maar gestaag. Ziekenhuizen worden in toenemende mate afgerekend op hun efficiency en hun bedrijfseconomische optimalisatie. In het hoofdscenario is pps alleen onder voorwaarden aantrekkelijk. 2. Progressief scenario: In dit scenario verandert de zorgsector in hoogtempo richting meer marktwerking en afrekening op efficiency. In het progressieve scenario loont het om pps toe te passen. 3. Conservatief scenario: De zorgsector blijft onveranderd. In dit geval is het niet aantrekkelijk om pps toe te passen. Aanbeveling: start met pps onder voorwaarden Het is niet zeker dat het progressieve scenario werkelijkheid wordt. Daarom is het verstandig om een experiment met pps uitsluitend te starten als aan enkele voorwaarden is voldaan. Een start met pps zou in ieder geval commitment en ondersteuning vergen van de Ministeries van VWS en Financiën en belangrijke regionale belanghebbenden. Meer concreet kan pps eenvoudig aantrekkelijker worden door bijvoorbeeld (1) opheffing van het BTW-nadeel (bijvoorbeeld door de opzet van een BTW compensatie en (2) zorgen voor vergelijkbare financieringsvoorwaarden (bijvoorbeeld door de voordelen van het waarborgfonds aanwendbaar te maken voor pps). PO2223/WK/p03

0

...

2

Inleiding

2.1

Aanleiding van deze Public Private Comparator (PPC) Het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda is benaderd door de Ministeries van VWS en Financiën met het initiatief om een haalbaarheidsonderzoek naar pps uit te voeren. Pps staat voor publiek private samenwerking en is een samenwerking tussen een (meestal publieke) organisatie en gespecialiseerde private partners. In het geval van het GHZ gaat het eigenlijk om een privaat private samenwerking (ook pps dus). Hiertoe heeft GHZ besloten externe adviseurs in te schakelen voor het uitvoeren van een zogenaamde Public Private Comparator (PPC). De PPC is een instrument dat door het Ministerie van Financiën is ontwikkeld ten behoeve van een eerste scan naar aantrekkelijkheid van toepassing van pps. De mogelijke pps heeft betrekking op de renovatie en nieuwbouw van het ziekenhuis (de vernieuwbouw) en diverse onderdelen uit de bedrijfsvoering van het GHZ. Het Groene Hart Ziekenhuis heeft het onderzoek ingericht in samenspraak met het Ministerie van Financiën en het Ministerie van VWS. In april 2004 heeft het Groene Hart Ziekenhuis besloten om ons (de combinatie RebelGroup/Zorgconsult) uit te nodigen voor de uitvoering van het onderzoek. Dit rapport is de weerslag van de resultaten van ons onderzoek.

2.2

Doel van de PPC In het bestek waarin externe adviseurs werden uitgenodigd om het onderzoek uit te voeren is het doel van het onderzoek als volgt gedefinieerd. De adviseur is verantwoordelijk voor het opstellen van de PPC met als doel dat de besluitvormers van het Groene Hart Ziekenhuis m.b.t. het renovatie, nieuwbouw en beheer project een uitvoeringskeuze kunnen maken. De scope van het onderzoek is breder dan uitsluitend de huisvesting. In het bestek is gespecificeerd dat het onderzoek alle activiteiten mag betreffen die voor pps interessant zouden kunnen zijn, en die niet tot het primaire proces van GHZ behoren.

PO2223/WK/p03

0

...

Het onderzoek is uitgevoerd op basis van een Publiek Private Comparator (PPC). De PPC is een instrument waarmee de gebruikelijke structuur kan worden vergeleken met een pps-structuur. In de PPC staan niet alleen financiële overwegingen centraal maar ook wet- en regelgeving, cultuur, kwaliteit, flexibiliteit, zeggenschap en de invloed van de pps-uitvoering op de bestaande planning. Onderdeel van de verkenning is het ontwikkelen van een pps structuur. Voor het Groene Hart Ziekenhuis is geen gebruik gemaakt van een pps rolmodel uit bijvoorbeeld een ander ziekenhuis of uit het buitenland. Onderdeel van onze opdracht was het bedenken van een pps structuur die goed bij de Nederlandse zorgsector en Groene Hart Ziekenhuis in het bijzonder zou passen.

2.3

Inhoud van dit document Deze rapportage is tot stand gekomen in overeenstemming met de handleiding PPC die door het Kenniscentrum pps van het Ministerie van Financiën is opgesteld. Het onderzoek en deze rapportage doorlopen de volgende vier stappen: • • • •

Stap 1: definitie van de huidige structuur en de pps structuur Stap 2: analyse van kwalitatieve verschillen tussen beide structuren Stap 3: analyse van kwantitatieve verschillen tussen beide structuren Stap 4: rapportage

De uitkomst uit de eerste stap wordt apart weergegeven in een startnotitie. In dit document worden de elementen uit de startnotitie weergegeven die relevant zijn voor de overige stappen. Het betreft vooral een beschrijving van de pps structuur. In het kader van dit onderzoek hebben wij – in samenwerking met de opdrachtgever – een nieuwe pps structuur ontwikkeld. De resultaten uit stap 1 zijn opgenomen in hoofdstuk 2. De tweede stap in de PPC is de inventarisatie, prioritering en analyse van kwalitatieve argumenten voor- en tegen de pps structuur in vergelijking met de huidige structuur. De inventarisatie is gebaseerd op literatuur, interviews en een brainstorm met diverse experts, vooral vanuit het Groene Hart Ziekenhuis. Analyse van de kwalitatieve argumenten is door ons uitgevoerd. De resultaten van stap 2 staan in hoofdstuk 3. De derde stap in de PPC is de kwantitatieve analyse. In de kwantitatieve analyse waarderen de onderzoekers de kwantificeerbare onderdelen uit de kwalitatieve analyse. Hiertoe is onderzoek gedaan bij acht bedrijven die in de voorziene pps structuur een rol zouden kunnen spelen. In aanvulling op de interviews is informatie verzameld uit de literatuur, interviews met experts en een brainstorm met vooral PO2223/WK/p03

0

...

experts van het Groene Hart Ziekenhuis. De derde stap van de PPC resulteert in een spreadsheet model waar alle gekwantificeerde verschillen samenkomen. Het spreadsheet model berekent vervolgens de netto contante waarde van het verschil tussen de pps structuur en de huidige structuur. De resultaten van stap 3 staan in hoofdstuk 4. Hoofdstuk 5 vat de resultaten van de PPC samen. Tijdens de uitvoering van het onderzoek is ons gevraagd aanbevelingen te formuleren aan GHZ en de overige bij het onderzoek betrokken partijen. Onze aanbevelingen hebben we opgenomen in het nawoord.

PO2223/WK/p03

0

...

3

Definitie van de te vergelijken alternatieven

3.1

Inleiding

Conform de handleiding PPC van het Kenniscentrum pps dient de analyse over de aantrekkelijkheid van pps te beginnen met een heldere definitie van de pps structuur en de niet pps variant, in dit geval de huidige structuur. Vaak is in de PPC analyse de pps structuur op hoofdlijnen bekend. Hierbij dienen voorbeelden uit andere projecten, andere sectoren of uit het buitenland vaak als inspiratiebron. Voor het Groene Hart Ziekenhuis was geen pps structuur ontwikkeld voorafgaand aan de verkenning. Daarom heeft het Groene Hart Ziekenhuis aan ons gevraagd een pps structuur te bedenken. Uitgangspunt voor deze ontwikkeling was dat activiteiten van het ziekenhuis die het primaire zorgproces betroffen, geen onderdeel van de pps zouden zijn. Hierbij hebben we het primaire zorgproces afgebakend als 'alles waarbij intensief contact is tussen artsen, verpleegkundigen en andere ziekenhuismedewerkers en de patiënt’. Dit betekent dat alle verpleeg- en behandelfuncties buiten de scope van het onderzoek vallen. Dit betreft de verpleegafdelingen, de operatiekamers, de IC, etc. Ook zijn de Raad van Bestuur en de staffuncties op ziekenhuisniveau buiten het onderzoek gebleven. Deze laatste groep omvat onder andere de staf financiën, het informatiemanagement, het secretariaat van de Raad van Bestuur en de staf P&O. Wat betreft de röntgen is besloten om niet het personeel in het onderzoek te betrekken, maar wel de apparatuur, de materiële middelen en het onderhoud van de apparatuur. De laboratoria zijn als geheel opgenomen in het onderzoek. Hier is het directe contact tussen de ‘functie’ en de patiënt gering.

3.2

De relevante clusters voor de PPC De grondslag voor de definitie van de huidige structuur en de pps structuur is clustering van de activiteiten van het Groene Hart Ziekenhuis. De manier waarop de clustering van activiteiten tot stand is gekomen staat in Bijlage 1. In onderstaande figuur 1 staan de clusters die binnen het onderzoeksdomein van de PPC vallen. Het gaat in totaal om 14 clusters.

PO2223/WK/p03

0

...

Figuur 1

Clusters Voorbeelden

Complexe en/of spoedeisende hulp Special Care

SEH, OK, verloskamers IC, CCU, MC

Radiologie

Radiologie, nucleaire diagnostiek

Overige beeldvormende diagnostiek

Longfunctie, hartfunctie, echo, EEG

Bijzondere functies

Dialyse, revalidatie

Verpleging

Verpleegafdelingen, transmurale voorzieningen, dietetiek, voedingsassistenten Spreekuurkamers, behandelkamers poli

Algemene voorzieningen onderzoek en behandeling Medische fysica Laboratoria

Personeel

Logistiek

Apotheek

4

Keuken, schoonmaak, linnenvoorziening, Receptie, telefonie, bewaking

Directie en staf

Directie,staf financiën, staf P&O, informatie management Financiële administratie, personeels administratie, medische administratie Archief

Niet noodzakelijke bestanddelen: niet zorg gebonden Niet noodzakelijke bestanddelen: zorg gebonden Parkeren Bezoekers restaurant

PO2223/WK/p03

Huisvesting Grond Overig (ontw erp, bouw, onderhoud, facilties, financiering)

3 Cluster

Cluster 1 Cluster 5 Cluster 6 Cluster 7

Facilitair bedrijf

Centraal Klinisch Archief

Financiering

2

Centrale Sterilisatie Afdeling

Administratie

ICT Beheer

Cluster Cluster

Klinisch chemisch lab, medische microbiologie, pathologie (inclusief mortuarium)

Apparatuur ** Beheer Financiering

Cluster 8

Cluster 9 Cluster 10

Winkels, vergadercentrum

Cluster 11 Orthopedisch schoenmaker, kapper

Cluster 12 Cluster 13 Cluster 14 0

...

Figuur 1 laat zich als volgt lezen: • De vlakken die wit / niet gekleurd zijn vormen geen onderdeel van de pps. • De vlakken die gekleurd zijn bevatten ieder een cluster. ‘Vakken’ die diagonaal gekleurd zijn kunnen zowel behoren tot de ‘functie’ als tot de ‘dimensie’. Bij de contractvorming in het kader van de pps wordt nader bepaald waar deze ‘vakken’ bij horen. De veertien clusters uit figuur 1 hebben we als volgt gedefinieerd. Cluster 1: Huisvesting. Deze cluster bestaat uit de tandem ‘ontwerp – bouw – financiering – onderhoud’ aangevuld met de energievoorziening. Deze cluster is één geheel omdat op die manier optimaal rendement kan worden behaald uit het aanbieden van alle dimensies in deze combinatie gezamenlijk. Het onderdeel ‘grond’ is naar onze mening in het kader van deze pps niet relevant om apart op te nemen. Ten aanzien van de huisvesting gebruiken we het uitgangspunt dat de oplevering van het vernieuwbouwproject in 2009 niet in gevaar mag komen. In hoofdstuk 4 beschrijven we dit uitgangspunt in meer detail. Cluster 2: ICT. Deze cluster omvat zowel het beheer van de ICT infrastructuur als de financiering ervan, het systeembeheer en de ICT ondersteuning. Deze cluster heeft raakvlakken met enkele andere clusters. In de PPC is alleen de kantoorautomatisering meegenomen, omdat het moeilijk bleek om voor de ziekenhuis specifieke automatisering een private aanbieder te vinden. Cluster 3: Apparatuur. Hierbij gaat het om alle apparatuur, inclusief de bedden, het onderhoud van de apparatuur en de financiering van de aanschaf. Cluster 4: Materiële middelen en logistiek. Dit betreft distributie van alle materiële middelen van het ziekenhuis. Daarbij gaat het zowel om de middelen ten behoeve van behandeling en verpleging (medicatie, disposables, medisch gassen) als de kantoorbenodigdheden. Cluster 5: Laboratoria. Dit betreft functies die weliswaar een direct onderdeel zijn van de patiëntenzorg, maar waarbij de patiënt niet fysiek aanwezig hoeft te zijn. Dit maakt het ook mogelijk om de PO2223/WK/p03

0

...

dimensie ‘personeel’ onderdeel te laten zijn van deze cluster. De laboratoria die in de PPC zijn opgenomen zijn het klinisch chemisch lab, het bacteriologisch lab en de klinische pathologie. Cluster 6: De apotheek. Dit omvat de adviserende en distribuerende functie van de apotheek. De kosten van de medicatie zijn niet meegenomen. Deze zijn toegedeeld aan de zorgeenheid. Cluster 7: De centrale sterilisatie afdeling (CSA) Hierin zijn opgenomen alle kosten en activiteiten voor het steriliseren van het in het ziekenhuis gebruikte instrumentarium. Cluster 8: Facilitair bedrijf Deze cluster omvat alle facilitaire functies zoals schoonmaak, linnenvoorziening, maaltijdvoorziening (ook dieetvoeding), receptie en bewaking. Cluster 9: De administratie. In deze cluster zijn alle administratieve functies van het ziekenhuis ondergebracht, de financiële administratie, de personeelsadministratie en de medische administratie. Het is daarbij een voordeel om alle dimensies personeel, materiele middelen, apparatuur en ICT bij deze functie te betrekken gezien de samenhang tussen bijvoorbeeld personeelsinzet en mate van ICT toepassingen. Cluster 10: Het centraal klinische archief. Hierbij gaat het om de volledige archieffunctie waarvan het medische archief veruit het belangrijkste onderdeel is. Ook in deze combinatie zijn voordelen te behalen door een verregaande vorm van automatisering toe te passen. Gezien de uitgangspunten ten aanzien het archief in het vernieuwde GHZ (zeer beperkt ruimte voor een papieren archief) is de vestiging van een traditionele archieffunctie in de toekomst uitgesloten. De clusters 11 t/m 14 zijn voor de pps van een andere orde. Deze clusters worden wél apart onderscheiden omdat het verschillende functies zijn: Cluster 11: niet noodzakelijke bestanddelen: niet zorg gebonden. Hieronder vallen functies als winkels, een vergadercentrum en nader te bepalen andere (commerciële) functies PO2223/WK/p03

0

...

Cluster 12: de zorg gebonden niet-noodzakelijke bestanddelen Dit betreft de orthopedische schoenmaker, de kapper, de winkel met gehoorapparaten, etc. Cluster 13: Parkeren. [___vertrouwelijk___] Cluster 14: Bezoekers Restaurant. Dit betreft de restauratieve functie voor de bezoekers (de huidige Antoine Petit).

3.3 3.3.1

De huidige structuur en werkwijze Verdeling van taken, risico’s en verantwoordelijkheden In de huidige structuur is GHZ verantwoordelijk voor de uitvoering van vrijwel alle activiteiten zoals hierboven beschreven. Alleen de schoonmaakwerkzaamheden zijn uitbesteed aan een private partij. Schematisch kunnen we het schema van taken en verantwoordelijkheden samenvatten als weergegeven in figuur 2. Figuur 2

Verdeling taken en verantwoordelijkheden huidige structuur GHZ

coördinatie

Primaire zorg

Prestati econtract

Scoonmaakbedrijf

Huurcontract

Restaurant

De risicoverdeling tussen GHZ en andere contractpartijen is eenvoudig. GHZ draagt vrijwel geen risico’s over aan andere contractpartijen. Uitzondering vormt de schoonmaak, die gedeeltelijk wordt uitbesteed, en het bezoekers restaurant.

PO2223/WK/p03

0

...

3.3.2

Financiële gegevens huidige structuur Om de kosten van de huidige structuur nauwkeurig in kaart te kunnen brengen, hebben we een vertaling gemaakt van de werkelijke cijfers voor het boekjaar 2003 (zoals vastgelegd in het Management Informatiesysteem (MIS) van het GHZ en de clusters zoals hierboven beschreven). In Bijlage 2 hebben we meer gedetailleerd beschreven hoe de inschatting van de kosten van huidige structuur tot stand is gekomen. De kosten van de huidige structuur hebben we uitgesplitst in investeringen en exploitatiekosten. Zowel investeringen als exploitatiekosten zijn vervolgens gebruikt als basis voor de kasstroomberekening, die ten grondslag ligt aan de vergelijking met de private kostenraming.

3.4 3.4.1

De aanpak met publiek private samenwerking (pps) Combinatie van clusters in een pps structuur Onderdeel van onze bijdrage was het ontwerpen van een mogelijke pps structuur. In eerste instantie hebben we gekeken naar de ervaringen die internationaal zijn opgedaan met pps. In diverse landen (Australië, Portugal, UK en Duitsland) wordt geëxperimenteerd met vormen van private betrokkenheid in de zorg. De kenmerken van de Nederlandse zorgsector zijn echter met mate vergelijkbaar met de kenmerken in andere landen. Daarom hebben we besloten een nieuwe pps structuur te ontwikkelen die past bij de kenmerken van de Nederlandse zorgsector. We noemen de volgende kenmerken: - Kleinschalig. De Nederlandse (ziekenhuis)zorg is in vergelijking met het buitenland kleinschalig van opzet. Het gaat om circa 90 ziekenhuisorganisaties met vestigingen op ongeveer 140 locaties. - Private exploitatie. De Nederlandse gezondheidszorg is een private aangelegenheid. De private ziekenhuisorganisaties zijn ingekaderd in wetten als de Ziekenfondswet, de Wet Tarieven Gezondheidszorg en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. - Politieke invloed. De invloed van de politiek op de zorg is in Nederland groot. De belanghebbenden in de sector (Ziekenhuismanagement, medisch specialisten, zorgverzekeraars, het Ministerie van VWS en de overige belanghebbenden zoals de banken) houden elkaar al jaren in evenwicht. - Nauwelijks private initiatieven. De (financiële) prikkels om doelmatig te werken zijn zodanig gespreid dat eigenlijk geen van de betrokken partijen een groot belang heeft bij het optimaliseren van de bedrijfsvoering. Op kleine onderdelen PO2223/WK/p03

0

...

-

-

weten zorgorganisaties die zich enigszins buiten het huidige krachtenveld opstellen financieel aansprekende resultaten neer te zetten. Verandering. Op dit moment volgen de politieke, maar ook technische, veranderingen elkaar in een hoog tempo op. De te ontwerpen structuur moet een hoge mate van flexibiliteit aan kunnen. Invloed specialisten. De relatie tussen ziekenhuis en specialisten is gecompliceerd. De invloed van specialisten op de inrichting en organisatie van het ziekenhuis is in Nederland relatief groot.

In bijlage 3 beschrijven we de stappen die we hebben doorlopen om tot een pps structuur te komen. Op hoofdlijn hebben we de pps structuur ontwikkeld op basis van de volgende drie hoofdprincipes: 1. Schoenmaker: blijf bij je leest 2. Contracteer risico’s bij de pps partner die daar efficiënt beheerst kunnen worden 3. Manage risico’s gezamenlijk die niet zijn toe te wijzen of waar je echt van elkaar afhankelijk bent Op basis van deze principes kunnen we ons voorstellen dat het Groene Hart Ziekenhuis zou kiezen voor een structuur zoals hieronder in Figuur 3 weergegeven. Figuur 3

Een pps structuur voor GHZ Alliantie

GHZ

Contract

PPS partner

integratie Coördinatie

Contractering

Primaire zorg

PO2223/WK/p03

DBFMcontract

PPS-partner huisvesting

Prestatiecontract

Concessie

PPS-partner diensten

PPS-partner exploitatie

0

...

3.4.2

Verdeling van taken, risico’s en verantwoordelijkheden In de pps variant vindt grootschalige overdracht van taken, verantwoordelijkheden en risico’s aan de private partners plaats. Iedere pps-partner heeft daarbij zijn eigen taak. In onderstaand overzicht vatten we de verdeling van taken, risico’s en verantwoordelijkheden samen. Pps partner Taak

Contract

Risicoallocatie

Betaling

Pps Huisvesting Taak

Contract Risicoallocatie

Betaling

Pps Diensten Taak

Contract PO2223/WK/p03

Verantwoordelijk voor (1) het voorkomen van fouten in de afstemming tussen de verschillende pps contracten, (2) het optimaliseren van de pps contracten zodanig dat GHZ maximaal profiteert en (3) vinden van optimalisatiemogelijkheden in de organisatie van het primaire zorgproces Alliantiecontract (of juridische entiteit) met een lange looptijd (bijvoorbeeld 25 jaar). In het contract (of samenwerkingsovereenkomst) ligt vast dat pps partner volledig verantwoordelijk is voor (1) en meedeelt in (2) en (3). De pps-partner draagt het risico ten aanzien van het toeschrijfbare deel van (1) en deelt in risico’s die gaan over (2) en (3). GHZ betaalt aan de pps-partner afhankelijk van presteren. Financiële gevolgen ten aanzien van (1) zijn voor rekening van de partner, ten aanzien van (2) en (3) deelt de partner in voordelen.

Leveren van huisvestingsdiensten, waarbij inbegrepen ontwerp, realisatie, financiering, beheer, onderhoud, (medische) gas(sen), water en elektriciteit. ‘standaard’ DBFM met een looptijd van 25 jaar. De pps-partner Huisvesting draagt alle risico’s ten aanzien van de levering van beschikbare huisvesting, behalve de risico’s die beter door GHZ (en/of alliantiepartner) beheerst kunnen worden (bijvoorbeeld volume) Op basis van beschikbaarheid conform gedefinieerde kwaliteitseisen door GHZ aan de pps-partner Huisvesting.

Leverancier van de zorggerelateerde diensten die ondersteunend zijn aan het primaire zorgproces volgens een tevoren door GHZ vastgestelde kwaliteit. Service Level Agreement met een looptijd van 5 jaar 0

...

Risicoallocatie

Betaling

Pps Exploitatie Taak Contract Risicoallocatie

Betaling

De pps-partner Diensten draagt alle risico’s ten aanzien van de levering van beschikbare huisvesting, behalve de risico’s die beter door GHZ (en/of alliantiepartner) beheerst kunnen worden (bijvoorbeeld beleidswijzigingen van GHZ) Bij behalen kwaliteitscriteria betaalt GHZ een vast bedrag per periode en eventueel per product aan de pps-partner Diensten.

Maximaliseren van de opbrengsten uit commerciële activiteiten van GHZ binnen door GHZ gedefinieerde grenzen. Concessie met een looptijd van 5 jaar De pps-partner exploitatie draagt alle risico’s van de uitbating, wellicht met uitzondering van enkele specifiek aan GHZ toe te delen risico’s (bijvoorbeeld tariefwijziging parkeren) De pps Exploitant betaalt aan GHZ een jaarlijks vast bedrag (o.b.v. uitkomst aanbesteding), inclusief een vergoeding op basis van een claw back afspraak (dit betekent dat GHZ deelt in hogere dan verwachte winsten).

Bijlage 3 bevat een meer gedetailleerde verdeling van risico’s tussen de verschillende partijen.

3.4.3

Financiële gegevens bij pps Voor de financiële gegevens bij de pps hebben we een aantal bronnen gebruikt: 1. private inschatting van de exploitatiekosten en investeringen voor een specifiek cluster 2. private inschatting van de exploitatiekosten en investeringen voor een deel van een cluster 3. private inschatting van de mogelijke procentuele verbetering die haalbaar zou kunnen zijn bij de pps structuur 4. indicaties van mogelijke procentuele besparingen uit de literatuur 5. indicaties van mogelijke procentuele besparingen op basis van eigen expert analyse. In hoofdstuk 4 behandelen we in meer detail de uitkomsten uit bovenstaande analyse. Op basis van bovenstaande vijf stappen wordt een kasstroomoverzicht opgesteld voor GHZ bij toepassing van de pps structuur.

PO2223/WK/p03

0

...

3.5

Uitgangspunten bij de vergelijking

In hoofdstuk 3 (kwalitatief) en hoofdstuk 4 (kwantitatief) zullen we de twee bovenbeschreven modellen met elkaar vergelijken. Het is van belang enkele uitgangspunten te definiëren die we als basis gebruiken bij de vergelijking. Onderstaand beschrijven we enkele algemene uitgangspunten, en specifieke uitgangspunten die afhangen van drie mogelijke toekomstscenario’s. De algemene uitgangspunten zijn de volgende: • We veronderstellen dat de PPC analyse een periode van 25 jaar beslaat. • We vergelijken pps en huidige structuur op basis van de realiteit dat GHZ in 2009 op één locatie gevestigd zal zijn. Dit betekent dat de huidige (bijvoorbeeld logistieke) nadelen van twee locaties niet in het nadeel van de huidige structuur werken bij een vergelijking met een pps structuur op één locatie. • We vergelijken beide structuren niet alleen vanuit het perspectief van de financiële positie van GHZ, maar ook vanuit het perspectief van de belastingbetaler. Zo kan bijvoorbeeld BTW nadelig uitpakken voor GHZ, terwijl dit vanuit het perspectief van de belastingbetaler niet onderscheidend is tussen beide structuren. Verder gebruiken we enkele uitgangspunten die verschillend zijn in de drie scenario’s die we voor de vergelijking gebruiken. De scenario’s definiëren we als volgt: 1. een hoofdscenario. Dit is de ontwikkeling tot 2009 die wij het meest waarschijnlijk achten. 2. een conservatief scenario. In dit scenario gaan de door ons verwachte veranderingen in de zorgsector minder snel 3. een progressief scenario. In dit scenario gaan de door ons verwachte veranderingen in de zorgsector sneller. Het hoofdscenario • De omvang van de nieuwbouw wordt geregeld door CBZ en is gelijk in de ppsvariant en de huidige structuur • De nieuwbouw zal plaats vinden in overeenstemming met het meest recente ontwerp en de meest recente planning (dus concentratie van GHZ op de Bleuland locatie) • In de pps variant krijgt de pps partner de mogelijkheid om – binnen het bestaande ontwerp – optimalisaties te zoeken en af te wijken van voorschriften van het CBZ, waarbij een gelijkwaardige kwaliteit gerealiseerd moet worden • We veronderstellen dat in de zorgsector gematigd marktwerking en/of afrekening op efficiency is geïntroduceerd. Dit betekent minimaal dat GHZ de PO2223/WK/p03

0

...

•

• •

voordelen van een efficiëntere inrichting zelf kan realiseren en aanwenden. Met andere woorden, het hoofdscenario impliceert dat GHZ wordt afgerekend op de bedrijfseconomische (efficiency)keuzes. De beperkte introductie van marktwerking en afrekening op efficiency leidt tot vermindering van de voordelen die GHZ kan bereiken door te financiering via het waarborgfonds. We veronderstellen dat een private uitbater niet de ruimte krijgt om zich (substantieel) met de organisatie van het primaire proces bezig te houden We veronderstellen dat een private uitbater enige vorm van standaardisatie mag aanbrengen in vooral de in te kopen artikelen.

Het conservatieve scenario • De omvang van de nieuwbouw wordt geregeld door CBZ en is gelijk in de ppsvariant en de huidige structuur • De nieuwbouw zal plaats vinden in overeenstemming met het meest recente ontwerp en de meest recente planning (dus concentratie van GHZ op de Bleuland locatie) • In de pps variant krijgt de pps partner geen mogelijkheid om optimalisaties te zoeken en af te wijken van voorschriften van het CBZ. • We veronderstellen dat marktwerking en afrekening op efficiency in de zorgsector niet is geïntroduceerd • Het waarborgfonds blijft onveranderd voordelig voor GHZ • We veronderstellen dat private partijen geen mogelijkheid krijgen om zich met de organisatie van het primaire proces te bemoeien. Het progressieve scenario • De omvang van de nieuwbouw is vrij ter bepaling van GHZ (zowel in de ppsvariant als in de huidige structuur) • De nieuwbouw kan plaatsvinden op de Bleuland locatie, eventueel afwijkend van het huidige ontwerp, of op een volledig andere locatie. • We veronderstellen dat marktwerking en afrekening op efficiency in de zorgsector is geïntroduceerd en dat GHZ grote invloed kan uitoefenen op productie, specialisatie van diensten en kostenbeheersing. • Het waarborgfonds verdwijnt. • We veronderstellen dat private partners de ruimte krijgen om zich bezig te houden met de organisatie van de primaire zorg. • Toetsing van de kwaliteit van zorg vindt plaats op basis van outputmeting (bijvoorbeeld door de Inspectie Volksgezondheid) en niet op basis van richtlijnen tav de input (bijvoorbeeld bouwvoorschriften).

PO2223/WK/p03

0

...

4

Kwalitatieve vergelijking

4.1

Inleiding

Stap 2 uit de handleiding PPC van het Kenniscentrum pps is de kwalitatieve analyse. In de kwalitatieve analyse worden de kwalitatieve voor- en nadelen van de pps structuur ten opzichte van de huidige structuur geïnventariseerd, geanalyseerd en beoordeeld. Dit hoofdstuk beschrijft de uitkomsten uit de analyse. We hebben de verschillen als volgt ingedeeld: • Kwalitatieve voordelen van pps voor GHZ • Kwalitatieve nadelen van pps voor GHZ • Kwalitatieve voor- en nadelen van pps voor de maatschappij • Samenvatting van de kwalitatieve verschillen

4.2

Kwalitatieve voordelen van pps voor GHZ Introductie van life-cycle management. Pps partners optimaliseren over de levensduur van een contract. Dat betekent bijvoorbeeld bij het vernieuwbouw project dat een pps partner op zoek zal gaan naar optimalisatie mogelijkheden tussen aanleg en onderhoud. In de huidige bekostigingsstructuur worden aanleg- en onderhoudsbeslissingen van het ziekenhuis (deels) los van elkaar gemaakt, wat leidt tot suboptimalisatie. De mate waarin life-cycle management tot voordelen kan leiden hangt af van (1) de verhouding tussen investering en exploitatiekosten en (2) de mate van vrijheid die een pps partner krijgt voor life-cycle optimalisatie. Op basis van deze twee criteria mag worden verwacht dat dit argument vooral van belang is in het progressieve scenario. Vooral voor huisvesting lijkt dit argument relevant. Schaalvoordelen van private partners. Private partners hebben vaak het voordeel dat ze een groter volume kennen dan het GHZ, wat leidt tot mogelijke voordelen in termen van inkoopvoordelen, meervoudig gebruik van productiemiddelen en inbreng van ervaring met andere ziekenhuizen en andere bouwprocessen. Wij verwachten vooral schaalvoordelen in clusters met een hoge mate van technische innovatie. De schaalvoordelen hangen sterk af van de mate waarin de private partner ook voor andere ziekenhuizen optreedt. Gevolg is dat vooral in het progressieve scenario schaalvoordelen te verwachten zijn. Concentratie op kernvaardigheden. De Directie van een ziekenhuis is vooral gespecialiseerd in het managen van een zorgproduct en de interactie met de verschillende belanghebbenden binnen het ziekenhuis. Er zijn diverse activiteiten (denk bijvoorbeeld aan het verbouwproject) die niet tot de kerncompetentie van een PO2223/WK/p03

0

...

ziekenhuisdirectie behoren. Er bestaan mogelijke private partners die specialist zijn op dat gebied. We verwachten dat dit argument vooral van belang is bij activiteiten die minder regulier zijn (bijvoorbeeld grootschalige verbouwing of de incidentele inkoop van apparatuur). Dit argument is van kracht in alle scenario’s. Voorspelbaarheid van kosten, opbrengsten en kwaliteit. In een pps structuur contracteert GHZ voor langere termijn diverse pps partners. Dit zorgt voor voorspelbare kosten en opbrengsten voor langere termijn. Bovendien ligt de output (in termen van kwaliteit en kwantiteit voor langere termijn vast). Door de financiële structuur van de pps kan GHZ (via betalingsmechanisme en boetesysteem) de kwaliteit effectief afdwingen. Dit argument geldt voor alle scenario’s. Dwang tot optimalisatie van de GHZ bedrijfsvoering. Door de noodzakelijke helderheid in de pps contracten ondervindt GHZ een prikkel om goed na te denken over toekomstige output (kwaliteit en kwantiteit) en criteria waardoor wordt voorkomen dat steeds noodoplossingen moeten worden bedacht. Specifiek geldt dit voor de relatie tussen GHZ en de specialisten. Vooral in het progressieve scenario mag worden verwacht dat de samenwerking tussen GHZ en specialisten meer bedrijfseconomisch zal worden ingericht. Eerste pps in de zorg. In het geval van GHZ lijkt nog een aanvullend argument te bestaan. Als GHZ als eerste een pps structuur zou implementeren, is de kans groot dat de markt met verhoudingsgewijs financieel aantrekkelijke voorstellen komt (onder de voorwaarde dat effectief marktspanning kan worden georganiseerd). In andere sectoren blijkt de eerste pps deal goed voor agressieve beprijzing door de markt. Dit geldt vanzelfsprekend vooral als (1) de pps ‘slim’ en professioneel wordt aanbesteed en (2) zicht bestaat op meerdere pps deals in de Nederlandse zorgsector (dus dat GHZ niet de enige pps structuur blijft). Hogere gecontracteerde flexibiliteit. Flexibiliteit wordt vaak uitsluitend als nadeel van pps genoemd. Onze ervaring is dat pps ook tot hogere flexibiliteit kan leiden. Door een pps partner te belonen voor een hoge flexibiliteit van de huisvesting ontstaat mogelijk een hogere flexibiliteit dan in de voorziene vernieuwbouw. Dit argument geldt vanzelfsprekend vooral in het progressieve scenario, aangezien alleen in dat scenario de private partner de ruimte kan krijgen om substantieel flexibiliteit toe te voegen. Imago als innovator. De organisaties die als eerste met pps durven te experimenteren, zetten vaak de toon in een sector. Dat betekent dat GHZ grotendeels de toekomstige inhoud van contract, programma van eisen en aanbestedingsproces bepaalt. GHZ zal naar verwachting vaak worden geconsulteerd over toepassing van pps.

PO2223/WK/p03

0

...

4.3

Kwalitatieve nadelen van pps voor GHZ Naast voordelen, kan toepassing van pps leiden tot diverse nadelen voor GHZ. Het gaat hierbij om de volgende argumenten: Hogere transactiekosten. De pps contracten die horen bij de structuur zoals eerder gepresenteerd zijn innovatief, uniek voor Nederland en daarom duur. De kosten zitten in bijvoorbeeld de volgende onderdelen die tot verhoging van de kosten leiden: 1. het opstellen van kwaliteitseisen die langere tijd van kracht kunnen blijven. Voor de huisvesting zal een uitgebreid functioneel programma van eisen moeten worden opgesteld. Voor de diensten pps zal voor iedere dienst binnen het pps contract een specificatie vergelijkbaar met een service level agreement moeten worden opgesteld. Voor sommige clusters is dit nieuw en dus kostbaar. 2. het opstellen van een nieuw contract. In de diverse pps contracten wordt bijvoorbeeld geregeld hoe de risicoverdeling is, op welke grond betaling plaatsvindt en hoe wijzigingen en beëindigingen plaats vinden. Dit is uniek voor Nederland en zal maar met mate gebaseerd kunnen zijn op ervaringen uit andere sectoren. 3. het doorlopen van een ingewikkeld aanbestedingsproces. Zowel het opstellen van de aanbestedingsdocumenten als het doorlopen van het aanbestedingsproces vergt veel van GHZ in termen van de inzet van eigen mensen en de inhuur van diverse externe specialisten. De transactiekosten zullen naar verwachting het hoogst zijn in het progressieve scenario. In dat geval zal het meest vernieuwende programma van eisen en derhalve aanbestedingsproces moeten worden ontwikkeld. Langere transactietijd. Het unieke karakter van de contracten, maar ook het unieke karakter van dit type samenwerking kan leiden tot een lange transactietijd. De uitloop van de transactietijd is te beperken door vooraf goede afspraken te maken met relevante publieke partners. Het meest tijdrovend in dit type aanbestedingen blijkt: 1. het opstellen van een functioneel Programma van Eisen, waarin voldoende vrijheid blijft voor creativiteit. 2. het verdelen van risico’s over pps partners. Vaak begint een aanbesteding met te hoge verwachtingen over de risicoacceptatie aan private kant, wat betekent dat zowel in onderhandelingen, als in interne besluitvorming, langdurig over risico’s wordt gesproken. 3. de puntjes op de i. De private partner bestaat meestal uit diverse belanghebbenden, die ook nog moeten wennen aan effectieve samenwerking. Gevolg is dat de private partners onderling (maar ook in relatie tot financiers) veel tijd nodig hebben voor afronding van de deal. PO2223/WK/p03

0

...

De transactietijd zal naar verwachting het langst zijn in het progressieve scenario en in het conservatieve scenario. In het progressieve scenario wordt veel ruimte gecreëerd voor een private partner, wat zich in praktijk waarschijnlijk zal vertalen in relatief lange voorbereidingstijd. Anderzijds zal het conservatieve scenario waarschijnlijk veel tijd kosten omdat pps niet of nauwelijks combineerbaar is met een omgeving waarin geen marktwerking of afrekening op efficiency is geïntroduceerd. Groter transactierisico. Het implementeren van een pps structuur is niet alleen complex, maar vereist vaak ook medewerking van diverse publieke partners. In praktijk blijkt dat belangenverschillen tussen publieke partners niet voorafgaand aan het pps besluit worden opgelost, maar pas gedurende de aanbesteding. Dit leidt tot een groot afbreukrisico. Onderwerpen die vooral heldere afspraken behoeven, zijn: 1. financiële verwerking. Pps gaat voor een groot deel over risico’s, die door instellingen als GHZ niet of nauwelijks in de financiële opstellingen meegenomen (hoeven) worden. Introductie van pps vereist heldere afspraken over de manier waarop administratief met risico’s mag/moet worden omgesprongen. 2. risicoverdeling. Vaak is de risicoverdeling tussen publieke partners niet helder gedefinieerd voorafgaand aan de aanbesteding. Dit leidt vaak tot onderhandeling tijdens of na de aanbesteding, wat tot grote vertraging kan leiden. 3. deadlines. Vaak wordt niet voorafgaand vastgelegd binnen welke termijn publieke partners elkaar goedkeuring verstrekken. Minder flexibiliteit. Een pps contract impliceert dat kwaliteit en product worden gespecificeerd. Vaak leiden ongeplande wijzigingen tot hoge kosten. Bovendien leidt een keuze voor pps tot een verlaging van de budgettaire flexibiliteit, aangezien voor langere termijn financiële verplichtingen worden aangegaan. Voor de verschillende pps contracten gelden verschillende overwegingen: • voor de diensten pps zijn de nadelige effecten van lagere flexibiliteit te beperken door de looptijd te beperken tot een termijn van vijf jaar. Het grootste nadeel ontstaat bij wijziging van outputvoorwaarden binnen de periode van vijf jaar. • Voor de huisvestings pps geldt dat ongeplande wijzigingen regelmatig voor zullen komen. De manier om de gevolgen van die wijzigingen te beperken is door in het pps contract al te anticiperen op dergelijke wijzigingen. Met goede wijzigingsclausules is de mogelijke schade te beperken. Verandering van de arbeidscultuur. Het risico dat werknemers van de private partners niet dezelfde intrinsieke arbeidsmotivatie hebben als GHZ-medewerkers en zich meer laten leiden door geld (verzakelijking). Het voordelige effect van meer transparante samenwerking wordt vermoedelijk meer dan gecompenseerd door de toename van PO2223/WK/p03

0

...

tegenstellingen. De verwachting is dat dit effect het sterkst zal zijn in het conservatieve scenario, aangezien GHZ in dat geval het ‘verst voor de muziek uitloopt’. Hogere rentekosten en winstmarge. De huidige financieringsvoorwaarden van GHZ (en van andere Nederlandse ziekenhuizen) zijn relatief zeer gunstig. Dit wordt vooral veroorzaakt doordat GHZ gebruik kan maken van financiering via het waarborgfonds. De voordelen van het waarborgfonds worden vooral veroorzaakt doordat het risicoprofiel van GHZ door de huidige regelgeving laag is. Verandering van de regelgeving (en introductie van een omgeving met meer marktwerking en efficiency afrekening) – zoals verondersteld voor vooral het progressieve scenario en in mindere mate het hoofdscenario – zal leiden tot een hoger risicoprofiel en navenant hogere financieringskosten. Gevolg is dat GHZ - afhankelijk van het scenario - hogere rente zal moeten betalen. Voor het conservatieve scenario geldt dit het sterkste, voor het progressieve scenario in sterk mindere mate. Toepassing van het waarborgfonds voor de financiering van de pps zou het nadelige effect kunnen verminderen. Belastingen. Introductie van pps kan leiden tot hogere uitgaven aan BTW. Dit is voor GHZ budgettair onaantrekkelijk. Introductie van BTW compensatie maatregelen (bijvoorbeeld introductie van een BTW compensatiefonds) zou het nadelige effect kunnen verminderen. Monitoring kosten. In de huidige structuur wordt niet gewerkt met service level agreements of boetepuntensystemen. In de pps structuur zal dat wel gebeuren. Daarom zal de pps naar verwachting tot een stijging van de monitoring kosten leiden. Dit effect doet zich in alle scenario’s voor. Afschrijvingskosten. De huidige regelgeving schrijft voor dat de huisvesting van ziekenhuizen (zo ook van GHZ) in 40 jaar moet worden afgeschreven. Zo staat er ook nog een groot deel van de Bleuland locatie in de boeken. In de huidige regelgeving is het effectief noodzakelijk de huisvesting te gebruiken zolang het object nog niet is afgeschreven. In een omgeving met marktwerking en afrekening op efficiency zal dat veranderen. Huisvesting wordt in een omgeving met marktwerking anders gewaardeerd (asset management speelt een rol) en er wordt ook anders naar nieuwe investeringen gekeken (investeringen in het verleden zijn ‘sunk cost’). Met andere woorden, in een omgeving met marktwerking en efficiencymeting zouden andere investeringsbeslissingen worden genomen dan in de huidige situatie. In het conservatieve scenario zou GHZ aanvullende maatregelen moeten nemen om ervoor te zorgen dat de private huisvestingspartner beslissingen neemt die overeenkomen met de afschrijvingstermijn van 40 jaar. In het hoofdscenario en in het progressieve scenario ligt dat anders. In dat geval zou de private partner de gelegenheid krijgen om mee te profiteren van de restwaarde die de private partner zou weten te creëren.

PO2223/WK/p03

0

...

4.4

Voor- en nadelen voor de maatschappij Hoge aanbestedingskosten. Naast de nadelige effecten voor GHZ, zal ook een maatschappelijk nadelig effect ontstaan. Immers, ten behoeve van de pps huisvesting zal door diverse bieders een uitgewerkte bieding, inclusief ontwerp, gemaakt moeten worden. Dit betekent dat de kosten aan de private kant van een dergelijke manier van samenwerken kostbaar zijn. Dit wordt uiteindelijk doorvertaald in hogere marges in toekomstige aanbestedingen. Dit is een maatschappelijk nadeel. Dit maatschappelijke nadeel zal uiteindelijk een financiële vertaling krijgen in hogere premies voor de zorgverzekeringen. Hogere rentekosten en winstmarge. De relatief gunstige financieringsvoorwaarden van GHZ (en van andere Nederlandse ziekenhuizen) zijn het gevolg van de manier waarop de zorgsector is georganiseerd. Veel van de bedrijfsvoeringrisico’s worden niet gedragen door GHZ, maar worden uiteindelijk gedragen door zorgverzekeraars of verzekerden. Verandering van de regelgeving (en introductie van marktwerking en afrekening op efficiency) zal leiden tot een verandering van die structuur. In dat geval zullen de risico’s sterker terecht komen bij GHZ. Vanuit maatschappelijk perspectief zijn de risico’s in de huidige structuur en bij marktwerking/efficiency afrekening niet verschillend. In beide gevallen gaat het over dezelfde risico’s, ze zijn alleen bij een andere partij belegd. In maatschappelijke zin is er dus geen wezenlijk verschil in de rentekosten en winstmarge tussen het conservatieve en het progressieve scenario. Belastingen. De hogere uitgaven aan BTW zijn voor GHZ budgettair onaantrekkelijk. Vanuit maatschappelijk perspectief ligt dit anders. De BTW die GHZ betaalt is een inkomst voor het Ministerie van Financiën en is dus ‘broekzak vestzak’ vanuit het perspectief van de belastingbetaler. Kwaliteit. Introductie van pps structuren kunnen leiden tot een verandering van de kwaliteit van de zorg. Enerzijds zou de kwaliteit kunnen verbeteren doordat bedrijven worden ingeschakeld op hun ‘core business’. Anderzijds neemt het risico op kwaliteitsverlies toe, omdat de kans bestaat dat de af te sluiten pps contracten leiden tot marginalisering van de dienstverlening door een private partner. Per saldo leidt de introductie van pps niet noodzakelijk tot een verbetering of verslechtering van de kwaliteit van de zorg. Toegankelijkheid. De introductie van pps is niet van invloed op de toegankelijkheid van de zorg. De minimumeisen ten aanzien van toegankelijkheid worden geregeld in de pps contracten.

PO2223/WK/p03

0

...

4.5

Samenvatting van de kwalitatieve argumenten In onderstaande tabel 1 vatten we de kwalitatieve argumenten voor en tegen pps samen. Tabel 1

Kwalitatieve voor- en nadelen van pps

Effect Life cycle management Schaalvoordelen Concentratie op kernvaardigheden Voorspelbaarheid Optimalisatie bedrijfsvoering Eerste pps in de zorg Flexibiliteit Imago Transactiekosten Transactietijd Transactierisico Arbeidscultuur Rentekosten en winstmarge Belastingen Monitoringkosten Afschrijvingen

Hoofdscenario GHZ Maatsch 0/+ 0/+

Conservatief GHZ Maatsch 0 0

Progressief GHZ Maatsch + +

0 +

0 +

0 +

0 +

+ +

+ +

+ 0/+

+ 0/+

+ 0

+ 0

+ +

+ +

+

0

+

0

+

0

+/+ -/0

+/0 0 +/0

+/+ -

+/0 0 +

+/+ 0

+/0 0 0

0

+ 0

-

+ +

0

+ 0

‘0’ = geen verschil, ‘ - ‘ = nadelig voor pps, ‘ + ‘ = voordelig voor pps.

PO2223/WK/p03

0

...

5

Kwantitatieve analyse

5.1

Inleiding

De kwalitatieve analyse levert de belangrijkste voor- en nadelen van een pps structuur op. Een deel van de kwalitatieve effecten kan worden gekwantificeerd. Dit hoofdstuk behandelt de kwantificering van de effecten. Om de verschillen tussen de huidige structuur en de pps structuur te kunnen kwantificeren hebben we een aantal stappen doorlopen: 1. de kosten van de huidige structuur, in termen van exploitatiekosten en investeringen zijn voor alle clusters in kaart gebracht en in een kasstroomreeks verwerkt. 2. voor ieder van de clusters is vervolgens vastgesteld op welke wijze vastgesteld kan worden wat de exploitatiekosten en investeringen voor de pps structuur zouden kunnen zijn. 3. vervolgens is de informatie verzameld op basis waarvan de kosten voor de pps structuur vastgesteld kunnen worden 4. tenslotte zijn de kosten van het tot stand komen en monitoren van de verschillende pps contracten geschat. 5. de exploitatiekosten, investeringen en transactiekosten bij de pps variant zijn in een kasstroomreeks verwerkt.

5.2 5.2.1

Uitgangspunten

Modeljaren Voor deze PPC-analyse hebben we 2003 als modeljaar genomen. Voornaamste reden is dat 2003 een recent jaar waarvan relatief veel data beschikbaar is. Verder lijkt 2003 een jaar dat een goed gevoel geeft van wat we de komende jaren van het GHZ mogen verwachten. Dat betekent dat we, in de vergelijking tussen de traditionele en de ppsvariant steeds zoveel mogelijk zijn uitgegaan van de kenmerken van het ziekenhuis en de productie in 2003. Voor de vergelijking vertalen we de cijfers uit 2003 door naar 2009, aangezien in 2009 het vernieuwbouwproject zal zijn afgerond. Dat betekent dat realisaties over 2003 ten aanzien van het onderhoud niet representatief zijn. Bovendien zullen een aantal kosten, die het gevolg zijn van het aanhouden van twee locaties (beveiliging, logistiek, receptie) na samenvoeging niet meer gemaakt worden. Tenslotte zal in 2009 de nieuwe parkeergarage in gebruik zijn, die in 2003 nog helemaal niet is gebruikt. PO2223/WK/p03

0

...

Concreet zijn de volgende aanpassingen aangebracht: • de te verwachten onderhoudskosten voor de nieuwe locatie zijn gebaseerd op de bestaande plannen voor de vernieuwbouw; • De kosten van het facilitair bedrijf zijn gereduceerd met [___vertrouwelijk___] %, omdat in 2009 sprake zal zijn van een unielocatie; • Voor de parkeeropbrengsten hebben we het meest recente Businessplan Parkeren als uitgangspunt genomen voor. Alle kosten en opbrengsten in de PPC zijn reëel (dus zonder inflatie), en inclusief BTW.

5.2.2

Discontovoet De disconteringsvoet is van belang voor de berekening van de hoogte van de beschikbaarheidvergoeding die private partijen in rekening zullen brengen voor het beschikbaar stellen van het gebouw of de apparatuur. Voor de clusters die kapitaalintensief zijn (vooral huisvesting en apparatuur), werken we daarom met aparte private disconteringsvoeten, waarvoor ook weer geldt dat ze hoger zijn naarmate er sprake is van meer onzekerheid. Voor de vaststelling van de beschikbaarheidvergoedingen hebben wij gerekend met de volgende aannames: • Pps partners maken gebruik van typische projectfinancieringsstructuren. • Het gedeelte vreemd vermogen financiering daarbij is gemiddeld [___vertrouwelijk___] procent van het totaal benodigd vermogen. • De gewogen gemiddelde kosten van kapitaal over de gehele levensduur bedragen ongeveer [___vertrouwelijk___] basispunten bovenop de risicovrije rente. Voor de financieringskosten van GHZ gaan we uit van de volgende aannames: • Bij toepassing van het waarborgfonds kan GHZ (gemiddeld en effectief) lenen tegen de risicovrije rente plus [___vertrouwelijk___] basispunten. • In het hoofdscenario (waarbij het waarborgfonds deels vervalt) kan GHZ lenen tegen [___vertrouwelijk___] basispunten bovenop de financieringskosten bij toepassing van het waarborgfonds. • Bij het progressieve scenario zijn de financieringskosten vergelijkbaar met de private financieringskosten. Dit brengt de GHZ financieringskosten op (grofweg) [___vertrouwelijk___] basispunten boven de risicovrije rente.

5.2.3

Financieel model Om de NCW te kunnen berekenen zetten we alle toekomstige geldstromen uit in een financieel model. Het model rekent alle geldstromen om in een verwachte jaarlijkse winst van GHZ – zowel voor de huidige structuur als voor de pps structuur. Voor het PO2223/WK/p03

0

...

gemak hebben we de uiteindelijke winststroom van GHZ uitgedrukt in een netto contante waarde, zodat we de uitkomsten met elkaar kunnen vergelijken. Voor deze vergelijking disconteren we de verwachte winststroom met de discontovoet van GHZ. Het financieel model is bijgevoegd bij deze rapportage en ziet eruit als weergegeven in onderstaande figuur 4. Figuur 4

Opbouw van het financieel model

[___vertrouwelijk___] Het model bestaat uit drie delen. In het eerste deel (het blok linksboven) kan een keuze worden gemaakt over de gedetailleerde opbouw van de pps structuur. Zo kan de gebruiker er bijvoorbeeld voor kiezen om alleen de clusters huisvesting, CSA en parkeren in een pps structuur onder te brengen. In het tweede deel (het blok rechtsboven) zijn de verschillen opgenomen in exploitatiekosten en investeringskosten die door ons voor ieder cluster worden verwacht. De gebruiker heeft de mogelijkheid om aanpassingen aan te brengen in onze verwachtingen. Tenslotte geeft het derde deel (het onderste blok) de resultaten weer. Het resultaat bestaat uit drie delen: 1. de financiële voor- of nadelen die GHZ naar verwachting behaalt door te kiezen voor de geselecteerde pps structuur 2. de mate waarin de pps structuur tot een reductie van de risico’s van GHZ leidt. Het betreft hier een waardering van de risico’s die in de huidige financiële structuur niet separaat zichtbaar worden gemaakt. Dit zijn weliswaar geen directe financiële baten voor GHZ, maar kunnen voor de besluitvorming van GHZ worden meegewogen. In ieder geval vertegenwoordigen de betreffende risico’s een maatschappelijke waarde. 3. de mate waarin de pps structuur leidt tot een toename van inkomsten uit BTW voor het rijk. Dit zijn maatschappelijke voordelen van de pps structuur.

5.3 5.3.1

Verwachte financiële ontwikkeling in het hoofdscenario Inleiding In Nederland is er nog geen ervaring opgedaan met pps. Het financieel onderbouwen van de pps-casus is dan ook een behoorlijke uitdaging. De ervaring leert dat gesprekken met private partijen die in staat zijn de betreffende combinatie te leveren PO2223/WK/p03

0

...

de meest betrouwbare informatie opleveren. Het belang dat deze partijen hebben bij een goede positionering wanneer de pps-markt in Nederland zich ontwikkelt, zorgt ervoor dat zij omwille van hun geloofwaardigheid een betrouwbare inschatting geven van hun besparingen. Niet in alle gevallen is het gelukt om private inschattingen te krijgen. In dat geval hebben we een drietal andere bronnen gebruikt: • Internationale ervaringen in voornamelijk het Verenigd Koninkrijk; • Ervaringen in andere sectoren (onderwijs, bedrijfsleven, overheid); • Expertise van de adviseur in combinatie met interviews met de relevante afdelingshoofden van het GHZ. Hieronder is voor ieder cluster aangegeven welke besparing ten opzichte van de publieke variant realistisch wordt geacht en op welke onderdelen de private partijen hebben aangeven dat die besparing mogelijk is. In de beschrijving van de verschillende clusters wordt uitsluitend de gevolgen voor operationele kosten en investeringen beschreven. De gevolgen voor de transactiekosten, fiscale effecten en effecten op de risicowaardering beschrijven we apart.

5.3.2

Verschillen per cluster Huisvesting We hebben gesprekken gevoerd met twee private partijen, waarvan één ervaring heeft met nieuwe huisvesting voor ziekenhuizen in Nederland, en één internationaal ziekenhuizen heeft gerealiseerd. De indicatie die de gesprekspartners hebben aangeleverd is in de vorm van een mogelijk percentage dat bespaard kan worden op de huidige bouwkosten en exploitatiekosten. Beide gesprekspartners geven aan dat de mogelijke besparingen in het hoofdscenario beperkt zijn. De verwachting is dat het concept ontwerp al te ver ontwikkeld is om substantiële voordelen te kunnen genereren. Eén van beide gesprekspartners noemde een mogelijk percentage van [___vertrouwelijk___] procent op zowel bouwkosten als op exploitatiekosten, de ander [___vertrouwelijk___] procent. Voor de berekening van het hoofdscenario zijn we uitgegaan van [___vertrouwelijk___] procent op de investering en [___vertrouwelijk___] procent op de exploitatiekosten.

PO2223/WK/p03

0

...

ICT Voor ICT hebben we gesproken met één mogelijke pps partner die ICT diensten zou kunnen leveren. Op basis van de beschrijving heeft de gesprekspartner besloten uitsluitend een indicatie af te geven voor een gedeelte van de ICT, namelijk de kantoorautomatisering. Vervolgens hebben we de kosten voor GHZ aangepast zodat de kosten overeen komen. Uit de prijsopgave voor de integrale kantoorautomatisering blijkt een mogelijke kostenbesparing van [___vertrouwelijk___] tot [___vertrouwelijk___] procent. De gesprekspartner geeft aan dat de voornaamste bronnen van mogelijke besparingen de volgende zijn: - Centrale server (van leverancier) - Financiële ruimte om slim te investeren - Gedeeld investeren met andere klanten - Schaalvoordelen - IT specialisten niet zelf opleiden Bij bovenstaande constatering past een nuancering. De besparing heeft betrekking op uitsluitend kantoorautomatisering, wat een relatief klein deel uitmaakt van de totale ICT kosten. We hanteren de mogelijke besparing in het kader van de vergelijking, maar het daadwerkelijk kunnen realiseren van een besparing hangt af van de mogelijkheid om voor de ICT functie effectief de kantoorautomatisering af te zonderen, dan wel de medische ICT functie en de kantoorautomatisering gezamenlijk bij een private partner te beleggen. Voor de berekening van het hoofdscenario gaan we uit van een besparing van [___vertrouwelijk___] procent op zowel exploitatiekosten als investeringen. Medische Apparatuur Voor de medische apparatuur baseren we de vergelijking op de indicaties die één gesprekspartner heeft kunnen afgeven. De gesprekspartner heeft na meerdere gesprekken bevestigd dat het mogelijk zou zijn om in het hoofdscenario een besparing te bereiken tot [___vertrouwelijk___] procent. De besparing is gebaseerd op de volgende argumenten: - Ruimte om slim te investeren - Schaalvoordelen - Opdrachtnemer die belang heeft bij een optimale oplossing voor het ziekenhuis - Toegang tot experts (zelf geen mensen opleiden etc.) - Eén aanspreekpunt voor alle apparatuur.

PO2223/WK/p03

0

...

Op basis van de indicatie van de gesprekspartner hebben we zelf een wat meer conservatieve inschatting gebruikt van [___vertrouwelijk___] procent op de operationele kosten en [___vertrouwelijk___] procent op de investeringen. Logistiek/middelen Voor de logistiek baseren we de vergelijking hoofdzakelijk op het rapport dat recent door TPG is opgesteld. In dit rapport wordt beschreven dat een besparing van [___vertrouwelijk___] procent op de logistieke kosten eenvoudig realiseerbaar zou moeten zijn. Een gesprek met een mogelijke private pps partner bevestigde dit beeld. De volgende argumenten onderbouwen de ingeschatte [___vertrouwelijk___] procent: - Reduceren van het aantal leveranciers - Veiligheidsvoorraden centraliseren - Goedkopere CAO (transport) - Goedkopere locatie voor magazijn Voor de vergelijking hanteren we het bovengenoemde percentage van [___vertrouwelijk___] procent. Laboratoria Onze private gesprekspartner gaf aan dat in ieder geval een besparing gerealiseerd zou kunnen worden van [___vertrouwelijk___]. De onderbouwing van een dergelijke besparing is de mogelijkheid om schaalvoordelen te behalen bij de inkoop van materialen. Op basis van deze inschatting hanteren we een besparing van [___vertrouwelijk___] procent op de operationele kosten. Apotheek Uit het gesprek dat we met een mogelijke pps partner hebben gehad, is ons niet overtuigend gebleken dat de pps mogelijkheden biedt voor optimalisatie. Daarom hanteren we voor de vergelijking een verschil van [___vertrouwelijk___] procent. CSA Op basis van een gesprek met een mogelijke pps partner hebben we een kostenraming ontvangen voor het geval de pps partner verantwoordelijk zou zijn voor de CSA. De vergelijking tussen de kostenraming en de kosten binnen GHZ hebben we op hoofdlijnen vertaald in een mogelijke besparing op operationele kosten van [___vertrouwelijk___] procent. De private gesprekspartner noemde de volgende argumenten ter onderbouwing van het mogelijke verschil: - Efficiënt gebruik van apparatuur en materialen; - Gespecialiseerd personeel; - Schaalvoordelen door instrumentariumpool PO2223/WK/p03

0

...

-

Korting bij aanschaf instrumentarium

Facilitair bedrijf Voor het facilitair bedrijf hebben we gesproken met een mogelijke pps partner op facilitair gebied. Op basis van de productiegegevens van GHZ heeft de gesprekspartner aangegeven een mogelijke besparing te kunnen realiseren van [___vertrouwelijk___] procent op de operationele kosten. Deze besparing kan vooral op de volgende gebieden worden behaald: - Schaalvoordelen inkoop - Schaalvoordeel management en inkoopfuncties - Productiviteitsgroei en besparing op salaris Administratie Een private gesprekspartner heeft een fictieve aanbieding gedaan voor de productie die door de administratie wordt gedraaid. Uit de fictieve aanbieding kunnen we opmaken dat een besparing mogelijk is op vooral de operationele kosten (ter grootte van [___vertrouwelijk___] procent). Besparingen zijn vooral mogelijk door: - Schaalvoordelen - Productiviteitsverbetering - Besparing op salariskosten Archief Ook voor het archief hebben we de vergelijking gebaseerd op een private prijsinschatting bij de productie van GHZ. Het gaat in dit geval om een fictieve bieding voor het Centraal Klinisch Archief. De private quote blijkt tot een verlaging van operationele kosten te leiden van minimaal [___vertrouwelijk___] procent. De investeringen zullen naar verwachting stijgen met ongeveer [___vertrouwelijk___] procent. De belangrijkste argumenten voor de mogelijke besparing zijn: − Stroomlijnen bedrijfsproces − Schaalvoordelen − Reductie personeelskosten − Automatisering Parkeren Op basis van vergelijkbare uitgangspunten als gehanteerd door GHZ, hebben we van een mogelijke private partner een fictieve bieding ontvangen. Het gaat hierbij om de volgende gehanteerde uitgangspunten: - Het parkeerterrein is 24 uur per dag en zeven dagen per week beschikbaar - Het parkeerterrein is schoon en goed onderhouden - Medewerkers betalen een gemaximeerd en gereduceerd tarief - Bezoekers betalen een gemaximeerd tarief De vergelijking bleek geen aantoonbaar voordeel op te leveren. Dit betekent dat we in het hoofdscenario zowel investeringen als operationele kosten gelijk veronderstellen aan de kosten van GHZ. PO2223/WK/p03

0

...

Restaurant en overige niet noodzakelijke bestanddelen De overige clusters blijken in het hoofdscenario geen onderscheid op te leveren tussen huidige uitvoering en uitvoering in een pps structuur.

5.3.3

Overige verschillen Transactiekosten Het tot stand brengen van een pps structuur is een dure aangelegenheid. Afhankelijk van de geselecteerde pps structuur zal GHZ extra kosten moeten maken voor het ontwikkelen van een contract en het doorlopen van de aanbestedingsprocedure. We hebben de kosten verondersteld zoals weergegeven in Tabel 2. Tabel 2

Overzicht van transactiekosten

[___vertrouwelijk___] Voor de conceptontwikkeling en de kosten ten behoeve van de huisvestings pps gaan we uit van een eenmalige investering. Voor de diensten pps en de exploitatie gaan we uit van periodieke kosten. De monitoring van de pps contracten is gelijk aan [___vertrouwelijk___] procent jaarlijks over de totale transactiekosten. Voor bovenstaande kosteninschatting geldt dat de kosten relatief laag zijn ingeschat. Dit hangt samen met onze veronderstelling dat GHZ voor de implementatie gebruik zal maken van ervaren teams van deskundigen. BTW Voor alle scenario’s veronderstellen we dat pps tot een nadelig BTW effect leidt. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat over de personeelskosten van GHZ geen BTW in rekening wordt gebracht, terwijl dit voor een pps partner wel het geval is. In het geval de pps partner de BTW in rekening brengt bij GHZ constateren we dat GHZ de BTW niet terug kan vorderen. De nadelige effecten van BTW voor pps zijn uitsluitend van toepassing op personeelskosten. Voor materieel kan GHZ ook in de huidige situatie de BTW niet terugvorderen Kosten van risico’s In het hoofdscenario gaan we ervan uit dat het waarborgfonds niet meer kan worden toegepast (in ieder geval niet onder dezelfde gunstige voorwaarden). Dit geldt zowel voor de huidige situatie als voor de pps structuur. Dit betekent dat we uitgaan van financieringskosten die afwijken van de financieringskosten op dit moment. In het hoofdscenario veronderstellen we een verhoging van de financieringskosten van [___vertrouwelijk___] basispunten.

PO2223/WK/p03

0

...

Ten aanzien van de financiering van de pps structuur gaan we ervan uit dat GHZ een deel van de financiering van de pps structuur voor haar rekening neemt. Dit heeft als nadeel dat de prikkels voor de private partner kleiner worden, maar anderzijds beperkt het de financieringskosten van de pps partner. We gaan uit van een gedoseerde inbreng van GHZ, zodanig dat de over te dragen risico’s vrijwel onverminderd voor rekening van de pps partner komen. Synergiemogelijkheden Bovenop de onderstaande clusters hebben we voor het hoofdscenario verondersteld dat een pps structuur tot een additionele [___vertrouwelijk___] procent besparing kan leiden vanwege de prikkels die de pps partner krijgt om de verschillende activiteiten op elkaar af te stemmen.

5.3.4

Resultaten van het hoofdscenario Bovenstaande verschillen leiden tot een aantal conclusies met betrekking tot de aantrekkelijkheid van pps in het hoofdscenario. Als alle clusters in de pps worden ingebracht, blijkt een positief saldo te ontstaan van ongeveer Euro [___vertrouwelijk___], uitgedrukt in netto contante waarde, gerekend over een periode van 25 jaar. De onzekerheidsmarge rondom dit bedrag is vanzelfsprekend groot, aangezien de aannames ieder een spreiding kennen. Ter verdere nuancering van bovenstaande conclusie, blijkt het mogelijke voordeel beperkt ten opzichte van de huidige begroting. De jaarlijkse kosten zijn in 2003 ongeveer [___vertrouwelijk___]. Gegeven de grote onzekerheidsmarges rondom de veronderstelde verschillen, constateren we dat pps in het hoofdscenario vanuit financieel perspectief slechts marginaal aantrekkelijker uitpakt voor GHZ. In aanvulling op bovenstaand voordelig saldo draagt GHZ voor meer dan [___vertrouwelijk___] aan risico’s over aan pps partners. Het resultaat verandert zonder het nadelige effect van BTW. In totaal zou GHZ ongeveer [___vertrouwelijk___] extra BTW betalen. Als GHZ gebruik zou kunnen maken van een BTW compensatie faciliteit, zou een substantieel positief saldo kunnen ontstaan van [___vertrouwelijk___] (netto contante waarde), uitgezonderd de waarde van de overgedragen risico’s. De relatieve bijdrage van de verschillende clusters aan het resultaat geven we weer in onderstaand schema. Het schema geeft geen inzage in de mate waarin clusters nu ‘slecht zouden presteren’. Het schema geeft uitsluitend zicht op de effecten die een pps structuur zou kunnen hebben als het hoofdscenario van toepassing is. Tabel 3

Bijdrage van sectoren aan de resultaten in het hoofdscenario

PO2223/WK/p03

0

...

Tabel 3

Bijdrage van sectoren aan de resultaten in het hoofdscenario

Huisvest ing ICT Apparat uur M at eriële middelen Laborat oria Apot heek CSA Facilit air bedrijf Administ rat ie Archief NNB niet zorg NNB zorggebonden Parkeren Rest aurant

5.4 5.4.1

Relat ieve bijdrage aan de f inanciële voordelen voor GHZ + + + + + + + + 0 0 0 0

Verwachte ontwikkeling bij de overige scenario’s Resultaten van het progressieve scenario In het progressieve scenario krijgt de pps partner (mede)zeggenschap over inrichting van het zorgproces (in samenspraak met de Raad van Bestuur van GHZ). Dit zou kunnen betekenen dat diverse onderdelen van GHZ anders georganiseerd zouden kunnen worden. Hierbij kunnen wij ons bijvoorbeeld voorstellen de introductie van diagnosestraten of behandelstraten, het optimale gebruik van ICT, reductie van de ruimte voor niet-rendabele ingrepen, bedrijfstijdverlenging van dure apparatuur (CT, MRI, OK). We verwachten in dat geval bijvoorbeeld een reductie van het aantal patiënten in het ziekenhuis en een verschuiving van nazorg naar thuis of in verpleeghuis of in hotel. Het hele zorgproces kan in dat geval worden ingericht op diagnostiek en behandeling van zo veel mogelijk patiënten in zo kort mogelijke tijd (want dat betekent maximaal rendement uit duur personeel en apparatuur). Kern wordt de maximalisatie op de inkomsten uit Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s). In het progressieve scenario is opgenomen dat de bekostiging van het ziekenhuis overwegend via de DBC’s zal plaats vinden. Het ziekenhuis heeft een groot belang bij het realiseren van een zo hoog mogelijke productie tegen een kostprijs die lager is dan het DBC tarief. De pps partners krijgen ook zeggenschap over het vernieuwbouwproject van GHZ. Dit zou kunnen betekenen dat het huidige ontwerp wordt geoptimaliseerd (bijvoorbeeld flexibel, afstootbaar, lean-and-mean, laag onderhoud, laag energieverbruik, korte looplijnen, maximale ICT). Ook het ruimtegebruik kan dan worden geoptimaliseerd. Dit betekent bijvoorbeeld: • beperken van de klinische afdelingen PO2223/WK/p03 0

...

• • • • • •

time-sharing op de polikliniek sobere kantoorruimten reductie van de inrichting op basis van specifieke gebruikerswensen (artsen, verpleging, overigen) sobere afwerking in back office standaardisatie afdeling (daardoor grotere flexibiliteit) geen ‘last’ van wet- en regelgeving College Bouw (wet ziekenhuisvoorzieningen)

We hebben onze gesprekspartners ook gevraagd om een inschatting te maken van de mogelijke effecten van een dergelijk progressief scenario. De volgende effecten springen het meest in het oog in vergelijking met het hoofdscenario: 1. de besparing op de vernieuwbouw is substantieel. Diverse gesprekspartner geven aan dat een besparing in investeringen tot [___vertrouwelijk___] procent mogelijk moet zijn. 2. synergie tussen bijvoorbeeld personele en materiële kosten en investeringen (vooral Apparatuur) én de kosten van medisch specialisten zou kunnen leiden tot een besparing tot zeg [___vertrouwelijk___] % 3. uitbating van het vastgoed dat GHZ ter beschikking heeft, zou kunnen leiden tot aanvullende opbrengsten ter grootte van maximaal jaarlijks [___vertrouwelijk___] tot [___vertrouwelijk___] procent van de omzet. Verder zou in het progressieve scenario de risicopositie van GHZ veranderen. In het progressieve scenario opereert GHZ vrijwel als een privaat bedrijf, wat betekent dat voordelige financiering niet tot de mogelijkheden behoort. In dit geval gaan we uit van een verhoging van de financieringskosten van GHZ met effectief [___vertrouwelijk___] basispunten ten opzichte van de huidige financieringskosten. Als het progressieve scenario zich voordoet, blijkt uit het financieel model dat de financiële voordelen voor GHZ substantieel zijn. Grofweg zou een voordeel behaald kunnen worden van [___vertrouwelijk___], in netto contante waarde over een periode van 25 jaar. Ter vergelijking, dit is tien keer zoveel als de mogelijke voordelen in het hoofdscenario.

5.4.2

Resultaten van het conservatieve scenario In het conservatieve scenario is de bewegingsvrijheid van een pps partner gelijk aan – of minder dan – de bewegingsvrijheid van GHZ op dit moment. Dat betekent dat de mogelijkheid om af te wijken van de huidige regelgeving beperkt is, en derhalve diverse

PO2223/WK/p03

0

...

mogelijke bronnen van voordeel voor de pps structuur niet kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkste veronderstelde effecten zijn: • De besparing op de huisvesting blijft beperkt tot uitsluitend een reductie van investeringssom met [___vertrouwelijk___] procent. • De mogelijke synergie-effecten doen zich niet voor • De financieringskosten blijven even gunstig als op dit moment. In het conservatieve scenario blijkt de pps structuur niet aantrekkelijk voor GHZ. Per saldo levert introductie van de pps structuur een verwacht nadelig effect op van meer dan [___vertrouwelijk___]. Weliswaar bestaat een spreiding rondom dit bedrag, maar de kans dat de pps structuur voordeel oplevert voor GHZ achten wij gering.

5.5

Verwacht verschil voor GHZ en voor de maatschappij In paragraaf 4.3 en 4.4 hebben we de uitkomst uit de kwantitatieve vergelijking gepresenteerd vanuit het perspectief van GHZ. Zoals eerder beschreven zijn de resultaten van GHZ zijn niet gelijk aan de resultaten voor de maatschappij. Zo spelen de fiscale effecten van pps en de allocatie van risico’s op maatschappelijk niveau geen rol. In onderstaande tabel 3 vatten we resultaten van de vergelijking samen vanuit het perspectief van GHZ en het perspectief van de maatschappij. Tabel 4

Resultaat van de kwantitatieve vergelijking

Huisvest ing Dienst en Exploit at ie Tot aal pps

5.6

Hoof dscenario Tot aal GHZ maat sch. + 0 + + 0 0 + 0

Progressief Tot aal GHZ maat sch. + + + + + + + +

Conservat ief Tot aal GHZ maat sch. 0 -/0 0 0 0 0 0

Verschil tussen GHZ en vergelijkbare ziekenhuizen Naast de vergelijking voor GHZ hebben we een analyse gemaakt van de mogelijkheid om meerwaarde te creëren voor andere ziekenhuizen dan GHZ. Er zijn twee argumenten waarom pps voor andere ziekenhuizen afwijkend kan: 1. GHZ is relatief vergevorderd met de voorbereiding van het vernieuwbouwproject 2. De efficiëntie van GHZ is niet identiek aan die in andere ziekenhuizen.

PO2223/WK/p03

0

...

Ten aanzien van het tweede argument hebben we een analyse gemaakt naar de efficiëntie van GHZ in verhouding tot andere (vergelijkbare) ziekenhuizen1. In bijlage 4 is deze vergelijking opgenomen. Onderstaande figuur 5 vat de resultaten van de vergelijking samen. Figuur 5

Vergelijking tussen GHZ en andere ziekenhuizen

[___vertrouwelijk___] De informatie uit de vergelijking leidt tot de conclusie dat GHZ over het algemeen efficiënter is georganiseerd dan vergelijkbare ziekenhuizen. Gevolg is dat de aantrekkelijkheid van een pps structuur voor andere ziekenhuizen groter zou kunnen zijn dan voor GHZ (‘er is meer te halen’).

Opgesteld in samenwerking met M. van den Heuvel van Kroonenburg Consult PO2223/WK/p03 1

0

...

6

Interpretatie van de uitkomsten De PPC is een instrument dat vroegtijdig aangeeft of verdere voorbereiding van een pps structuur nuttig is. De PPC brengt voor- en nadelen van een mogelijke pps op gestructureerde wijze in beeld. Een eindafweging blijft altijd een beslissing van de Raad van Bestuur van GHZ. Bij de afweging ten aanzien van de aantrekkelijkheid van de pps structuur spelen een aantal onderwerpen een belangrijke rol. We zetten de onderwerpen op een rij.

Visie op de toekomst De uitkomst van de PPC blijkt sterk af te hangen van de visie op de toekomst van de zorgsector. Los van de hierboven gepresenteerde cijfers is het verklaarbaar dat het zoeken naar een pps partner het meest nuttig is in het progressieve scenario. Immers, in het progressieve scenario ontstaat de meeste ruimte voor afwegingen waarbij bedrijfseconomische afwegingen centraal staan. In ieder geval is het financieel onaantrekkelijk om met pps te starten in het conservatieve scenario.

Ruimte voor experimenteren met het vernieuwbouwproject In het hoofdscenario ontstaat een genuanceerd beeld over de aantrekkelijkheid van pps. De grootste kwantitatieve voordelen kunnen in ieder geval worden behaald door het betrekken van een pps partner bij het vernieuwbouwproject indien de pps partner voldoende vrijheid tot optimalisatie krijgt. De vraag of dergelijke vrijheid ontstaat, hangt af van de keuzes die diverse spelers in de zorgsector (inclusief GHZ zelf) maken. We zetten de keuzes op een rij: •

Deadline van het vernieuwbouwproject. Als GHZ de ruimte wil geven voor een andere inrichting van het vernieuwbouwproject, lijkt het onontkoombaar om de einddatum van het vernieuwbouwproject onderwerp te laten zijn van de structurering van de pps. Het lijkt in dat geval nuttiger een einddatum vast te stellen voor de start van de pps aanbesteding.

•

Eerste stap naar marktwerking/bedrijfseconomische sturing. Een minimale voorwaarde voor het kunnen starten met het structureren van een pps is de mogelijkheid om af te wijken van de huidige bekostiging van het vernieuwbouwproject. Dit betekent dat GHZ en een eventuele pps partner de ruimte krijgen om eventuele financiële voordelen uit het vernieuwbouwproject

PO2223/WK/p03

0

...

(ook bijvoorbeeld uit besparingen op onderhoudskosten in de toekomst) aan GHZ en pps partner zelf (deels) moeten kunnen toevallen. •

Andere invulling van de eisen aan het vernieuwbouwproject. De kans op voordelen ontstaat alleen als de bekostiging van het vernieuwbouwproject verandert in die zin dat niet op basis van normen wordt bekostigd, maar op basis van (bijvoorbeeld) een DBC structuur.

•

Inzet van de voordelen van het waarborgfonds. Voorlopig kan GHZ het goedkoopst financieren via het waarborgfonds. We zijn er in bovengaande analyse vanuit gegaan dat het waarborgfonds bij toenemende marktwerking en efficiency afrekening op een andere manier gaat financieren. Om de financieringsnadelen van de pps structuur te beperken is het van belang om de gunstige voorwaarden van het waarborgfonds te kunnen aanwenden voor het inrichten van een pps structuur. Dit betekent onder andere dat de financiering uit het waarborgfonds door GHZ ingebracht moet kunnen worden in een pps structuur.

•

Medewerking van stakeholders. Het huidige ontwerp voor het vernieuwbouwproject is het product van langdurig overleg met diverse betrokkenen (gemeente, specialisten, CBZ etc.). Start van een pps experiment zou alleen kunnen als de verschillende stakeholders meewerken. Een heldere afspraak tussen de stakeholders voorafgaand aan een eventuele start van pps lijkt nuttig.

•

Wettelijke ruimte. de nieuwe wet WTZi en de WTG ExPres, die per 1 januari 2005 van kracht moeten worden, lijken de ruimte te geven voor een andere inrichting van het vernieuwbouwproces en de bedrijfsvoering.

Keuze voor de onderdelen in een pps structuur De keuze in hoofdstuk 2 voor een opsplitsing tussen diverse mogelijke pps partners is gebaseerd op de constatering dat de mogelijkheid om bedrijfseconomisch te optimaliseren voor de vernieuwbouw wezenlijk afwijkt van bijvoorbeeld de apparatuur. Op basis van de kwantitatieve analyse blijkt dat zowel de huisvesting pps als de diensten pps mogelijke voordelen kunnen opleveren. Voor de exploitatie pps geldt dat eigenlijk alleen in het progressieve scenario (als substantiële ontwikkeling van vastgoedontwikkeling aan de orde zou kunnen zijn). Welke clusters in de diensten pps als eerste aan de orde komen zou onderdeel moeten zijn van een eventueel vervolgproces. In ieder geval lijkt kwantitatieve winst haalbaar in clusters als administratie, (delen van het) archief, CSA, laboratoria en (delen van de) ICT. PO2223/WK/p03

0

...

BTW. De huidige BTW systematiek is in het geval van introductie van een pps structuur nadelig voor de financiën van GHZ. Daarom is het niet aantrekkelijk om de arbeidsintensieve activiteiten in de pps structuur op te nemen (bijvoorbeeld het facilitair bedrijf). Het ligt voor de hand om de keuze voor uitwerking van pps en de keuze van inrichting van de pps afhankelijk te stellen van de mogelijkheid om gebruik te maken van een compensatiesysteem.

Nauwkeurigheid van de uitkomsten Tot slot hechten we er nogmaals aan om de nauwkeurigheid van de cijfers onder de aandacht te brengen. Hoewel we ons uiterste best gedaan hebben om de kwantificering nauwkeurig uit te voeren, blijft een PPC een eerste inschatting. De uitkomst van de kwantitatieve analyse hangt sterk af van het toekomstscenario, de manier waarop de pps structuur uiteindelijk wordt ingericht, maar ook van een meer gedetailleerde invulling van de besparingsmogelijkheden.

PO2223/WK/p03

0

...

Nawoord Ten tijde van de uitvoering van het onderzoek, is ons gevraagd aanbevelingen te formuleren. Onderstaand hebben we onze aanbevelingen opgenomen. De aanbevelingen zijn als volgt gegroepeerd: 1. Algemeen 2. Groene Hart Ziekenhuis 3. Ministerie van VWS 4. Ministerie van Financiën Algemeen Onafhankelijk van de vraag of pps wordt geïmplementeerd, ligt het voor de hand om maatregelen te nemen die de afweging tussen ‘zelf doen’ en ‘anderen inschakelen’ rationeler maakt. Dit kan in ieder geval door twee maatregelen: • Invoeren van een systeem waarmee ziekenhuizen compensatie kan krijgen voor nadelen die de huidige BTW systematiek impliceert. Zoals ook blijkt uit ons onderzoek (zie paragraaf 4.3.4) werkt de huidige systematiek in de hand dat ziekenhuizen weinig ondersteuning van derden inzetten. Introductie van bijvoorbeeld een BTW compensatiefonds (zoals nu toegepast voor gemeentes) zou ziekenhuizen in de gelegenheid stellen een maatschappelijk optimalere afweging te maken tussen zelf doen, pps of andere varianten van private betrokkenheid, zoals uitbesteden. • Creatie van mogelijkheden om de huidige gunstige voorwaarden van het waarborgfonds in te zetten voor het verlagen van de financieringskosten van bijvoorbeeld een pps partner (zie ook paragraaf 4.2.2 voor een beschrijving van de voordelen). Dit kan bijvoorbeeld door (1) het waarborgfonds in te zetten in een pps structuur, door (1a) het afgeven van een garantie van het waarborgfonds, of (1b) het toestaan dat ziekenhuizen de voordelige financiering via het waarborgfonds kunnen aanwenden voor goedkope financiering van een pps partner, (2) het compenseren van het verlies van de voordelen van een pps partner door garantstelling door een overheid aan ziekenhuizen of (3) het compenseren van het verlies van de voordelen door garantstelling door een overheid aan de private partner. Groene Hart Ziekenhuis De wenselijkheid om met pps door te gaan, hangt vooral af van de visie van GHZ op de (snelheid van) introductie van marktwerking van de zorgsector en / of de mate waarin de zorgsector in de toekomst met efficiency maatregelen / prestatie contracten wordt PO2223/WK/p03 0

...

geconfronteerd. Vooral in het progressieve scenario vinden we toepassing van (een vorm van) pps aan te bevelen. Als GHZ besluit een pps experiment te starten, adviseren we om gunstige randvoorwaarden voor introductie van pps te creëren. Deze gunstige randvoorwaarden hebben betrekking op de volgende onderwerpen: •

•

•

•

Medewerking bij het veranderen van het vernieuwbouwproject. Het Ministerie van VWS zou op voorhand bereid moeten zijn mee te werken aan een experiment waarbij het vernieuwbouwproject volledig wordt herzien en wordt gerealiseerd in een pps structuur. Minimale voorwaarden die specifiek voor het vernieuwbouwproject gelden, zijn dat: • De uiteindelijke huisvestingskeuze gemaakt mag worden op basis van een lange termijn (bedrijfseconomisch) huisvestingsplan, waarin de integrale huisvestingskosten over een periode van 50 jaar worden berekend. • Een oplossing wordt gevonden voor de administratieve verwerking van de resterende boekwaarde van locatie Bleuland en de huidige plankosten. Hierbij ligt het voor de hand om de keuzes ten aanzien van huisvesting op de minimalisatie van de totale exploitatiekosten van de huisvesting. Medewerking bij de implementatie van de pps structuur. De Ministeries van VWS en Financiën zouden gebaat kunnen zijn bij een succesvol experiment. De kosten van implementatie van een pps structuur zijn voor GHZ – als eerste in de zorgsector - substantieel veel hoger dan de kosten van een pps structuur voor ‘volgende’ projecten. We adviseren GHZ om met Financiën en VWS afspraken te maken over inzet van middelen (een bijdrage van een percentage in de aanbestedingskosten), personeel (vooral ten behoeve van de ondersteuning van de politieke besluitvorming) en intellectuele eigendommen (contracten uit andere sectoren). Medewerking bij het creëren van een gunstiger pps regelgeving. Het Ministerie van VWS en het Ministerie van Financiën kunnen ‘hun steentje bijdragen’ aan het aantrekkelijker maken van pps voor ziekenhuizen (zie hieronder). We adviseren GHZ om implementatie van pps voor het vernieuwbouwproject te koppelen aan het realiseren van die maatregelen. Minimaal zou GHZ moeten worden gecompenseerd indien later blijkt dat de maatregelen niet zijn geïmplementeerd. Aanvullend zou GHZ moeten zeker stellen dat GHZ gebruik mag maken van de experimenteerruimte onder de aangepaste WTZi. Selectie van aantrekkelijke pps onderdelen. Uit ons onderzoek blijkt dat het de moeite waard zou kunnen zijn om in een diensten pps clusters onder te brengen. We kunnen ons voorstellen dat GHZ zou kunnen beginnen met het onderzoeken of het wenselijk is om de volgende clusters in een dergelijke diensten pps onder te brengen:

PO2223/WK/p03

0

...

Administratie ICT Archief Laboratoria (klinisch chemisch lab, bacteriologisch lab); voor dit laatste punt geldt dat hierbij samenwerking met andere ziekenhuizen in de omgeving voor de hand ligt • CSA (gezien gunstige ervaringen van andere ziekenhuizen); ook hier geldt dat samenwerking met andere ziekenhuizen de kans op financieel succes vergroot. Aanbesteding van de aanbesteders. Adviseurs hebben de neiging om de eerste pps in een nieuwe sector te gebruiken voor kennisopbouw en voor ‘overdimensionering’ van de pps contracten. Het is mogelijk om de adviseurs te contracteren op een zodanige manier dat ze geprikkeld worden om een hoge kwaliteit/prijs verhouding voor GHZ te realiseren. Inzet van de voordelen van het waarborgfonds. Succesvolle toepassing van pps betekent dat de gunstige financieringsvoorwaarden uit het waarborgfonds door GHZ ingebracht moet kunnen worden in een pps structuur (zie algemene aanbevelingen). Realisatie van het BTW compensatiefonds. Zoals beschreven in ons onderzoeksrapport, ligt implementatie van een BTW compensatiefonds voor zorginstellingen voor de hand, los van de vraag of pps wordt geïmplementeerd. Voor de implementatie is medewerking nodig van zowel Rijk als zorginstellingen onderling (zie algemene aanbevelingen). Medewerking van gemeente en andere regionale stakeholders. Toepassing van pps voor met name de huisvesting vereist medewerking van de gemeente en overige lokale en regionale betrokkenen bij bijvoorbeeld bestemmingsplan en afgifte van vergunningen. • • • •

•

•

•

•

Ministerie van VWS Het Ministerie van VWS bepaalt grotendeels welk scenario zal worden gerealiseerd (hoofdscenario, progressief scenario of conservatief scenario). Getuige de recente brief van de Minister van VWS aan de Tweede Kamer (d.d. 20 oktober 2004) over de liberalisering van de electieve zorg, lijkt de Minister richting het progressieve scenario te tenderen. In dat geval blijkt uit ons onderzoek dat het aantrekkelijk is om pps te faciliteren. Het Ministerie van VWS kan toepassing van pps specifiek voor het GHZ en natuurlijk ook voor andere ziekenhuizen ondersteunen door onder andere de volgende maatregelen:

PO2223/WK/p03

0

...

•

Het toestaan van op winst gerichte zorginstellingen. We constateren in hoofdstuk 3.2 dat er in de huidige ziekenhuiszorg onvoldoende prikkels bestaan om de bedrijfsvoering te optimaliseren. Als het mogelijk wordt om een gunstig exploitatiesaldo uit te keren aan aandeelhouders / financiers e.d., ontstaat een prikkel om de bedrijfsvoering te optimaliseren. Dit betekent dat de plicht om het exploitatiesaldo volledig binnen de instelling te bestemmen zou moeten vervallen. In de genoemde brief van 20 oktober geeft de Minister aan dat liberalisering plaats zal vinden door “het toestaan van uitkeerbare winst aan ziekenhuizen […]”.

•

Het verruimen van de mogelijkheden van budgettair bouwen naar de totale exploitatie van de instelling. Zoals in hoofdstuk 3.2 beschreven, blijkt dat de life cycle benadering tot andere investeringsbeslissingen leidt dan de huidige Nederlandse situatie waarin bouw financieel gezien een min of meer losstaand onderdeel van de ziekenhuisexploitatie is. Nu heeft budgettair bouwen allen betrekking op de investeringskosten van de bouw hetgeen een life cycle benadering niet mogelijk maakt. Hieronder valt ook dat het aan de instelling zou moeten liggen hoe om te gaan met (rest)boekwaarde van gebouwen. Dit betekent dat in investeringsbeslissingen de regelgeving ten aanzien van afschrijving onderschikt wordt aan integrale bedrijfseconomische overwegingen. De brief van 20 oktober beschrijft het voornemen “loslaten van de overheidsbemoeienis met bouwinvesteringen”. VWS kan GHZ ondersteunen door besluitvorming over het vernieuwbouwproject afhankelijk te stellen van integrale bedrijfseconomische analyse en bestaande afschrijvingsregels (en restwaarde) niet van toepassing te verklaren.

•

Het versterken van de rol van het College Bouw voor de kwalitatieve beoordeling van bouwprojecten in plaats van een uitsluitend kwantitatieve beoordeling (m2 normen en bouwkosten). Zoals in hoofdstuk 4.4 beschreven, zou in het hoofdscenario en het progressieve scenario een grote eigen verantwoordelijkheid voor het ontwerp en de inrichting van de gebouwen bij de zorginstellingen liggen. Hierbij past geen kwantitatief beoordelingskader. Nauwe samenwerking met de Inspectie Gezondheidszorg ligt daarbij voor de hand.

•

Het opstellen van outputcriteria ten aanzien van kwaliteit van zorg waaraan de bouw moet voldoen (in plaats van de huidige input-normen). Zoals in hoofdstuk 3.2 beschreven, mag van private partners worden verwacht dat zij meer voordelen kunnen genereren als prestaties worden gedefinieerd in outputcriteria in plaats van input-normen.

PO2223/WK/p03

0

...

•

Commitment ten aanzien van het experimenteren met pps. Het commitment van het Ministerie van VWS voor het experimenteren met pps is nodig om met voldoende voortgang en succes de pps te kunnen realiseren.

Ministerie van Financiën De resultaten van ons onderzoek laten zien dat vooral het progressieve scenario een aantrekkelijk voordeel oplevert. Voor het Ministerie van Financiën is vanuit dat oogpunt het progressieve scenario een aantrekkelijke optie om de pps te faciliteren. Het Ministerie van Financiën kan toepassing van pps specifiek voor het GHZ en natuurlijk ook voor andere ziekenhuizen ondersteunen door onder andere de volgende maatregelen: •

•

Inzet van middelen. Indien het Ministerie van Financiën de toekomst van pps zou willen aanmoedigen, ligt het voor de hand voor het eerste pps project middelen, mensen en intellectueel eigendom (contracten) ter beschikking te stellen. Commitment ten aanzien van het experimenteren met pps. Het commitment van het Ministerie van Financiën voor het experimenteren met pps is nodig om met voldoende voortgang en succes de pps te kunnen realiseren.

PO2223/WK/p03

0

...

Bijlage 1

Clustering van bedrijfsactiviteiten

(1) Inleiding Om te kunnen bepalen welke clustering mogelijk is in het Groene Hart Ziekenhuis, hebben we het gehele ziekenhuis opnieuw geordend. Deze ordening is in eerste instantie gebaseerd op de ordening die het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) hanteert voor algemene ziekenhuizen. Deze ordening gaat uit van de functies met ruimtebeslag in een ziekenhuis. De functionele ordening van het CBZ bestaat uit 6 hoofdgroepen die onderverdeeld zijn in 39 functies. De indeling hebben we hieronder weergegeven.

PO2223/WK/p03

0

...

No. Omschrijving Functiegroep Verpleging 1 Algemene verpleging 2 Special care 3 Kinderverpleging 4 Kraamverpleging 5 Dagverpleging

1 2 3

Functiegroep Onderzoek en Behandeling Spreekuurafdeling Algemeen orgaanfunctieonderzoek Beeldvormende diagnostiek Nucleaire Geneeskunde Poliklinische behandeling Spoedeisende hulp Operatieafdeling Verlosafdeling Fysiotherapie Functiegroep Bijzondere Functies Dialyse Revalidatiedagbehandeling Radiotherapie

1 2 3 4 5

Functiegroep Patiëntgebonden voorzieningen Centrale sterilisatie Apotheek Laboratorium klinische chemie Laboratorium medische microbiologie Laboratorium klinische pathologie

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Functiegroep Verzorgende functies Gemeenschapsruimten Maatschappijvoorzieningen Centrale stafaccommodatie Beschikbaarheidsdienst Beddencentrale Linnenverzorging Personeelsgarderobe Personeelsrestaurant en - recreatie Centrale keuken Centraal magazijn Huishoudelijke dienst Werkplaats technische dienst

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Door ons zijn vervolgens twee bewerkingen uitgevoerd op deze functionele indeling. Allereerst is het aantal functies dat relevant is voor de pps en dus onderdeel is van de PO2223/WK/p03

0

...

PPC ondergebracht in 14 functiegroepen. In deze 14 functiegroepen komen de verschillende functies van het ziekenhuis in voldoende detail naar voren. Bovendien vormen deze functiegroepen een werkbaar uitgangspunt voor bedrijfsvoering in een pps. (2) Van functie naar matrix Om recht te doen aan de verschillende aspecten van de bedrijfsvoering in een ziekenhuis zijn aan deze 14 functiegroepen vervolgens 5 dimensies toegevoegd. Het gaat om de volgende vijf dimensies: • personeel, • materiele middelen, • apparatuur, • ICT en • huisvesting. Ieder van deze dimensies is indien relevant opgedeeld in enkele onderwerpen. Zo wordt huisvesting onderverdeeld in de componenten ‘ontwerp’, ‘bouw’, ‘financiering’ en ‘onderhoud’, aangevuld met ‘grond’ en ‘energievoorziening’. Deze dimensies staan voor de belangrijkste kostendragers. Op deze manier is het mogelijk om voor ieder van de functiegroepen van het GHZ per dimensie te bepalen of het opnemen in een pps structuur zinvol is. Het uitbreiden van de ééndimensionale functionele indeling naar een matrix heeft bovendien het voordeel dat bij het bepalen van de voor pps relevante clusters twee ‘ingangen’ mogelijk zijn. Wij hebben gekeken naar de mogelijkheid om complete functies in een pps onder te brengen (bijvoorbeeld de functie ‘radiologie’), inclusief alle daarbij behorende dimensies (personeel, materiele middelen, huisvesting, etc.). Maar bovendien is het zo mogelijk om complete componenten in een pps structuur te betrekken zoals bijvoorbeeld de component ‘huisvesting’. Zoals in paragraaf 2.1 beschreven, hebben we het uitgangspunt gehanteerd dat de bedrijfsactiviteiten die het primaire zorgproces in het GHZ betreffen, geen onderdeel van de pps zullen zijn. Daarom gaan we ervan uit dat de functies en dimensies die direct te maken hebben met behandeling en verzorging, niet kunnen worden ondergebracht in een pps. (3) Uitbreiding van de matrix met bijzondere activiteiten Aan de matrix van functiegroepen en dimensies hebben we enkele bijzondere activiteiten toegevoegd die voor het GHZ van belang zijn. In het vernieuwbouwproject van het GHZ zal voor ongeveer [___vertrouwelijk___] ruimte zijn voor ´niet noodzakelijke bestanddelen´. Het GHZ is voornemens deze meters in te vullen met PO2223/WK/p03

0

...

zowel zorggebonden functies als niet zorggebonden functies. Bovendien zijn er de activiteiten ‘parkeren’ en ‘restaurant’ (voor bezoekers) die in het kader van een pps relevant zijn om apart te onderscheiden. Door de toevoeging van deze 4 functies ontstaan in totaal 18 functies met bijbehorende dimensies. (4) Selectie van relevante clusters binnen de matrix De matrix van functiegroepen en functies is vervolgens door ons ingedeeld in relevante clusters. Deze clusters zullen de basis zijn voor de verdere analyse in de pps. Bij het samenstellen van de clusters is het van belang of het gaat om (delen van) functies of dimensies. Onze analyse heeft ertoe geleid dat beide ingangen mogelijk zijn. In dat geval ontstaat er wel een specifieke situatie op de ‘kruispunten’. Als bijvoorbeeld de dimensie ‘ICT’ volledig wordt ondergebracht in een pps en tegelijkertijd geldt dit voor de functie ‘facilitair bedrijf: patiënt gebonden’ (waarin opgenomen de maaltijdvoorziening), dan moet speciale aandacht worden besteed aan de ICT eisen waaraan de maaltijdvoorziening moet voldoen om goed aan te sluiten bij de overige ICT van het GHZ zoals bijvoorbeeld de patiëntenadministratie. De analyse van de volledige matrix heeft geleid tot een nieuwe groepering van zowel functies als dimensies in totaal 14 clusters. Hiervan behoren vier clusters tot functies die niet direct aan het ziekenhuis verbonden zijn.

PO2223/WK/p03

0

...

Bijlage 2

Van MIS naar kosten per cluster

[___vertrouwelijk___]

PO2223/WK/p03

0

...

Bijlage 3

Ontwikkeling van de pps structuur

Het ontwerpen van een pps vorm begint met een kansrijke verdeling van verantwoordelijkheden en risico’s. In de omgeving waarin het ziekenhuis zich ophoudt, zijn de kernwoorden bij de verdeling binnen een pps structuur: – Concurrentie – door effectieve concurrentie krijg je de in de markt best beschikbare aanbieding – Klantgerichtheid – door de gewenste prestaties te definiëren in termen die er voor de ‘echte’ klanten toe doen is de kwaliteit van de dienstverlening goed waarneembaar – Afrekenbare output met juiste prikkels – door een goede specificatie van de gewenste prestaties is klip en klaar of je samenwerkingspartner levert wat hij heeft beloofd. Door financiële prikkels stimuleer je hem om datgene te doen waar jij beter van wordt… – Verantwoording – door financiële en andere prikkels kun je je niet onttrekken aan de verantwoordelijkheden die je op je hebt genomen De pps structuur beschrijft de constructie – de wijze waarop relaties georganiseerd zijn - die ik als ziekenhuis voor ogen heb om een goed werkende pps te maken. Een goede pps structuur voor het GHZ moet waarborgen bieden op de volgende thema’s: – Specificatie – met de specificatie van in functionele termen gewenste prestaties is veel ervaring gemoeid. Het GHZ zal behoefte hebben aan ondersteuning bij de specificatie van de gewenste dienstverlening. Hoe specificeer ik bijvoorbeeld de gewenste dienstverlening van het cluster facilitair bedrijf? – Aanbesteding – het GHZ heeft zelf niet voldoende ervaring om een complexe aanbesteding op efficiënte wijze tot een goed einde te brengen. Welke gunningcriteria moet ik bijvoorbeeld gebruiken en hoe zien de contracten eruit? – Contractmanagement – de contractstructuur die door de pps tot stand is nieuw van karakter en vraagt om actief en modern contractmanagement. Voor het GHZ is deze wijze van contractmanagement nieuw. Bijvoorbeeld: hoe zorgt het GHZ dat de pps partner zich ook aan zijn contract houdt? – Concept integratie – hoewel we drie afzonderlijke pakketten van activiteiten hebben onderscheiden is het van groot belang voor de meerwaarde dat deze pakketten zowel aan het begin als gaandeweg integraal benaderd worden en aan elkaar gekoppeld zijn. Bijvoorbeeld: er is een belangrijke interactie tussen ontwerp van het ziekenhuis en PO2223/WK/p03 0

...

–

–

–

–

de mogelijkheden tot winkelexploitatie of bijvoorbeeld de parkeerexploitatie Interface management in de pps – er zitten duidelijke raakvlakken tussen de activiteiten die in de verschillende pakketten zijn opgenomen. Het is van belang om de belangrijkste risico’s die daarmee samenhangen Optimalisatie van de afzonderlijke bedrijfsprocessen – elk van de bedrijfsprocessen zullen zo efficiënt mogelijk vorm gegeven moeten worden. Klant- en stakeholder-relaties – het is van belang om ook de klanten en stakeholders een belangrijke plaats te geven in de pps structuur. Hoe ga je om met ideeën van de gemeente/of andere partijen om bijvoorbeeld ‘s avonds gebruik te maken van een deel van de parkeerplaats. Hoe ga je om met ideeën van verzekeraars over combinaties van ziekenhuis activiteiten met andere zorg activiteiten die in het verzekeringspakket zitten? Interface management tussen de pps en de andere ziekenhuisactiviteiten – in het geval er een deel van de ziekenhuis activiteiten door een pps partner wordt geleverd en een deel nog door het ziekenhuis geleverd wordt, is het van belang dat de meerwaarde van de pps niet verloren gaat in een slechte interface met de primaire processen in het ziekenhuis. Het gaat dus niet om optimalisatie op een onderdeel, maar ervoor zorg dragen dat ook het totaal aan dienstverlening door het ziekenhuis door de pps verbetert.

Kern van het ontwerp principe is vervolgens geweest: 1. Schoenmaker: blijf bij je leest 2. Contracteer risico’s bij de pps partner die daar efficiënt beheerst kunnen worden 3. Manage risico’s gezamenlijk die niet zijn toe te wijzen of waar je echt van elkaar afhankelijk bent Bovenstaande ontwerp principes leiden tot een structuur waarbij risico’s zoveel mogelijk naar pps partners wordt verlegd (in pps contracten), en waar risico’s die niet kunnen worden toegedeeld, gezamenlijk worden belegd. Daar waar risico’s effectief gecombineerd kunnen worden, is het ontwerpprincipe dat de risico’s gezamenlijk en geclusterd aan de markt worden overgedragen. Daar waar aantoonbare frictie ontstaat tussen risico’s en taken, is het mogelijk om een scheiding tussen contracten te maken. Gezien de grote verandering (nu en in de komende jaren) waarmee GHZ naar verwachting mee te maken heeft, splitsen we de te toe te delen taken en risico’s in drie delen: PO2223/WK/p03

0

...

1. een pps partner die voor lange termijn (bijvoorbeeld 25 jaar) verantwoordelijk is voor de huisvesting 2. een pps partner die voor kortere termijn (bijvoorbeeld 5 jaar) verantwoordelijk is voor de levering van diverse gespecificeerde diensten 3. een pps partner die voor kortere termijn (bijvoorbeeld 5 jaar) verantwoordelijk is voor de uitbating van diverse opbrengst genererende onderdelen van het GHZ. Het splitsen in drie aparte contracten heeft het voordeel dat iedere partij wordt gecontracteerd voor de termijn waarop overzienbare optimalisatiebeslissingen kunnen worgen genomen. Voor de huisvesting loont het om een duurdere constructie te kiezen, zodat het groot onderhoud goedkoper wordt. Voor de keuze en aanschaf van apparatuur is die termijn veel korter. Nadeel van de splitsing is de mogelijke frictie die tussen de verschillende pps contracten ontstaat. Fouten in de afstemming kunnen leiden tot grote risico’s voor GHZ. Daarom hebben we ervoor gekozen om naast de drie pps contracten een vierde pps partner te introduceren: een pps alliantie partner. Deze alliantiepartner is vooral verantwoordelijk voor de optimale afstemming tussen de pps contracten. Op basis van het bovenstaande ontstaat het beeld van de structuur van de pps zoals weergegeven in Figuur B3.1. Figuur B3.1

Schema van de pps structuur Alliantie

GHZ

Contract

PPS partner

integratie Coördinatie

Contractering

Primaire zorg

PO2223/WK/p03

DBFMcontract

PPS-partner huisvesting

Prestatiecontract

Concessie

PPS-partner diensten

PPS-partner exploitatie

0

...

In de pps-variant is de invulling van de relaties tussen GHZ en de pps-partners gebaseerd op de volgende principes. Pps partner Taak

Contract

Risicoallocatie

Betaling

Pps Huisvesting Taak

Contract Risicoallocatie

Betaling

Pps Diensten Taak

Contract Risicoallocatie

Betaling PO2223/WK/p03

Verantwoordelijk voor (1) het voorkomen van fouten in de afstemming tussen de verschillende pps contracten, (2) het optimaliseren van de pps contracten zodanig dat GHZ maximaal profiteert en (3) vinden van optimalisatiemogelijkheden in de organisatie van het primair zorgproces Alliantiecontract (of juridische entiteit) met een lange looptijd (bijvoorbeeld 25 jaar). In het contract (of samenwerkingsovereenkomst) ligt vast dat pps partner volledig verantwoordelijk is voor (1) en meedeelt in (2) en (3). De pps-partner draagt het risico ten aanzien van het toeschrijfbare deel van (1) en deelt in risico’s die gaan over (2) en (3). GHZ betaalt aan de pps-partner afhankelijk van presteren. Financiële gevolgen ten aanzien van (1) zijn voor rekening van de partner, ten aanzien van (2) en (3) deelt de partner in voordelen.

Leveren van huisvestingsdiensten, waarbij inbegrepen ontwerp, realisatie, financiering, beheer, onderhoud, (medische) gas(sen), water en elektriciteit. ‘standaard’ DBFM met een looptijd van 25 jaar. De pps-partner Huisvesting draagt alle risico’s ten aanzien van de levering van beschikbare huisvesting, behalve de risico’s die beter door GHZ (en/of alliantiepartner) beheerst kunnen worden (bijvoorbeeld volume) Op basis van beschikbaarheid conform gedefinieerde kwaliteitseisen door GHZ aan de pps-partner Huisvesting.

Leverancier van de zorggerelateerde diensten die ondersteunend zijn aan het primaire zorgproces volgens een tevoren door GHZ vastgestelde kwaliteit. Service Level Agreement met een looptijd van 5 jaar De pps-partner Diensten draagt alle risico’s ten aanzien van de levering van beschikbare huisvesting, behalve de risico’s die beter door GHZ (en/of alliantiepartner) beheerst kunnen worden (bijvoorbeeld beleidswijzigingen van GHZ) Bij behalen kwaliteitscriteria betaalt GHZ een vast bedrag per periode en eventueel per product aan de pps-partner Diensten. 0

...

Pps Exploitatie Taak Contract Risicoallocatie

Betaling

Maximaliseren van de opbrengsten uit commerciële activiteiten van GHZ binnen door GHZ gedefinieerde grenzen. Concessie met een looptijd van 5 jaar De pps-partner exploitatie draagt alle risico’s van de uitbating, wellicht met uitzondering van enkele specifiek aan GHZ toe te delen risico’s (bijvoorbeeld tariefwijziging parkeren) De pps Exploitant betaalt aan GHZ een jaarlijks vast bedrag (o.b.v. uitkomst aanbesteding), inclusief een vergoeding op basis van een claw back afspraak (dit betekent dat GHZ deelt in hogere dan verwachte winsten).

Onderstaande risicoallocatie geeft inzicht in de vertaling van bovengenoemde principes naar de verdeling van concrete risico’s over de betrokken partijen. De lijst is niet uitputtend, maar dient ter illustratie.

Risico

pps-variant

Algemeen A-1

Indexering VWS/CTG wijkt af van werkelijke prijsontwikkeling

GHZ

A-2

Indexering VWS/CTG wijkt af van resultaat CAO-onderhandelingen

GHZ

A-3

Rentenormering wijkt af van werkelijke rente

GHZ

A-4

Rente stijgt als gevolg van afname solvabiliteit

GHZ

Rentenormeringsbalans wijkt af van optimale structuur A-5

(winstmogelijkheid)

A-6

Vergoedingsstructuren (?)

GHZ

A-7

Interface met extramurale partijen

Alliantie

A-8

Fusie

GHZ

A-9

Besmetting met MRSA-bacterie

Alle partijen

A-10

Interface Primaire zorg met Huisvesting, Diensten en Exploitatie

Alliantie

A-11

Interface Huisvesting, Diensten en Exploitatie

pps-partner

A-12

Criteria kunnen niet worden geformuleerd

GHZ

A-13

Extra interfacerisico door betrekken pps-partner

GHZ

Primaire proces P-1

Aansprakelijkheid voor medisch falen

GHZ

P-2

Maatschappen gaan failliet

Alliantie

P-3

Continuïteit van het primaire proces*

GHZ

P-4

Toegankelijkheid van de zorg*

GHZ

P-5

Kwaliteit van de zorg*

GHZ

P-6

Kwaliteit van het personeel

GHZ

PO2223/WK/p03

0

...

Risico

pps-variant

Onheuse bejegening van cliënten

GHZ

Algemeen P-7

Huisvesting (pakket 1) Verandering eisen aan huisvesting door ontwikkelingen in het primaire H1-1

proces

Alliantie

Verandering eisen aan huisvesting door zorgspecifieke wet- en H1-2

regelgeving

Alliantie

Verandering eisen aan huisvesting door verandering zorgbehoefte in H1-3

het adherentiegebied

Alliantie

Verandering eisen aan huisvesting ten behoeve van andere H1-4

bedrijfsvoering

Alliantie

H1-5

Betalingsachterstand door faillissement afnemers (maatschappen)

Alliantie

H1-6

Toename energieverbruik

H1-7

Brand

H1-8

Verandering eisen door algemene wet- en regelgeving

pps Huisvesting

H1-9

Fouten in ontwerp, planning en kostenraming

pps Huisvesting

H1-10

Afstemmingsproblemen tussen onderaannemers/toeleveranciers

pps Huisvesting

H1-11

Vertraging door niet verwijtbare gebeurtenissen (vorst, blikseminslag) pps Huisvesting

H1-12

Vertraging door verzakking, overstroming etc.

pps Huisvesting

H1-13

Kostenontwikkeling bouwsector wijkt sterk af van inflatie

pps Huisvesting

H1-14

Kostenontwikkeling energie wijkt sterk af van inflatie

pps Huisvesting

H1-15

Rente is hoger dan verwacht

pps Huisvesting

H1-16

Discontinuïteit in stroomvoorziening

pps Huisvesting

H1-17

Onderhoudskosten vallen tegen

pps Huisvesting

Alliantie en pps Huisvesting Alliantie en pps

H1-18

H1-19

Huisvesting

Toeleveranciers gaan failliet tijdens realisatie

pps Huisvesting

Tussentijdse aanpassingen aan het gebouw vallen duurder uit dan

Alliantie en pps

verwacht

Huisvesting Alliantie en pps

H1-20

Verhuiskosten vallen tegen

Huisvesting

H1-21

Gebouw voldoet bij overdracht (2034) niet aan de gestelde eisen

pps Huisvesting

H1-22

Vertraging door langdurige vergunningprocedures

pps Huisvesting

H1-23

Aanbesteding valt tegen

pps Huisvesting

H1-24

Bouwproces verstoort het primaire proces

pps Huisvesting Alliantie en pps

H1-25

Verlies marktaandeel door hinder van het bouwproces

Huisvesting

Diensten (pakket 2 t/m 9)

Algemeen diensten

PO2223/WK/p03

0

...

Risico

pps-variant

Algemeen D-1

Personeelskosten (loonontwikkeling, ziekteverzuim, WAO)

pps Diensten

D-2

Rente is hoger dan verwacht

pps Diensten

D-3

Interfacerisico's tussen dienstenpakketten

pps Diensten

D-4

Aanbestedingsrisico's op dienstenpakketten

pps Diensten

D-5

Productiegroei/volumegroei

Alliantie

D-6

Aanpassing van functionele eisen

Alliantie

D-7

Aanpassen algemene wet- en regelgeving

pps Diensten

D-8

Aanpassen zorggerelateerde wet- en regelgeving

Alliantie

ICT (pakket 2) D2-1

Veranderingen in kwaliteitseisen

D2-2

Verkeerd gebruik

Alliantie Alliantie GHZ en pps

D2-3

Privacy

Diensten

D2-4

Beschikbaarheid

pps Diensten

D2-5

Betrouwbaarheid

pps Diensten

D2-6

Interfaces Primaire Proces, Huisvesting, Exploitatie en Diensten

pps Diensten

D2-7

Veiligheid ('hackerproof')

pps Diensten

D2-8

Systemen voldoen niet aan de kwaliteitseisen

pps Diensten

Functionele levensduur en technische levensduur < economische D2-9

levensduur

pps Diensten

D2-11

Hoogte van de licentiebedragen voor software

pps Diensten

D2-10

Keeping up with the Jones'

Alliantie

Apparatuur (pakket 3) D3-1

Verkeerd gebruik

Alliantie

D3-2

Beschikbaarheid

pps Diensten

D3-3

Betrouwbaarheid

pps Diensten

D3-4

Veiligheid (medische risico's)

pps Diensten

Materiele middelen (pakket 4) D4-1

Aanpassen diversiteit

Alliantie

D4-2

Tijdige beschikbaarheid (ook piekbelasting)

pps Diensten

D4-3

Voldoen aan gestelde kwaliteit

pps Diensten

D4-4

Houdbaarheid

pps Diensten

Laboratoria (pakket 5) D5-1

Snelheid en tijdigheid

pps Diensten

D5-2

Betrouwbaarheid en kwaliteit

pps Diensten

D5-3

Privacy

GHZ en pps

PO2223/WK/p03

0

...

Risico

pps-variant

Onheuse bejegening van cliënten

pps Diensten

Algemeen Diensten D5-4 D5-5

Aansprakelijkheidsstelling door patiënten

pps Diensten

D5-6

Technologische ontwikkeling

pps Diensten

Apotheek (pakket 6) D6-1

Snelheid en tijdigheid

pps Diensten

D6-2

Betrouwbaarheid en kwaliteit

pps Diensten

D6-3

Privacy

GHZ/pps Diensten

D6-4

Aansprakelijkheidsstelling door patiënten

pps Diensten

D6-5

Onheuse bejegening van cliënten

pps Diensten

D6-6

Technologische ontwikkeling

pps Diensten

CSA (pakket 7) D7-1

Snelheid en tijdigheid

pps Diensten

D7-2

Betrouwbaarheid en kwaliteit

pps Diensten

D7-3

Aansprakelijkheidsstelling door patiënten

pps Diensten

D7-4

Technologische ontwikkeling

pps Diensten

Facilitair bedrijf (pakket 8) D8-1

Schoonmaak voldoet niet aan gestelde eisen

pps Diensten

D8-2

Telefonische bereikbaarheid ziekenhuis

pps Diensten

D8-3

Onheuse bejegening van cliënten

pps Diensten

Bewaking voldoet niet bij calamiteit

pps Diensten

D8-4

Voedsel voldoet niet aangestelde kwaliteit (voedselvergiftiging, D8-5

dietetiek, etc.)

pps Diensten

D8-6

Beschikbaarheid voedsel, lakens, etc.

pps Diensten

Administratie (pakket 9) D9-1

Toegankelijkheid van gegevens

pps Diensten

D9-2

Betrouwbaarheid van gegevens

pps Diensten

D9-3

Snelheid

pps Diensten

D9-4

Volledigheid

pps Diensten

D9-5

Privacy/vertrouwelijkheid

pps Diensten

Archief (pakket 10) D10-1

Veiligheid (Brand, waterschade, computervirus)

pps Diensten

D10-2

Toegankelijkheid van gegevens

pps Diensten

D10-3

Betrouwbaarheid van gegevens

pps Diensten

D10-4

Snelheid

pps Diensten

PO2223/WK/p03

0

...

Risico

pps-variant

Algemeen D10-5

Privacy

pps Diensten

D10-6

Volledigheid

pps Diensten

Exploitatie (pakket 11 t/m 14) Maximaliseren van 'derde geldstroom' door risicodragende exploitatie Taak

van commerciële activiteiten

Contract

Concessie met een looptijd van 5 jaar

Principes

Partij die risico kan beheersen draagt het risico

Opmerking

Onderstaande risico’s dienen als voorbeeld; de lijst is niet uitputtend

Niet noodzakelijke bestandsdelen: niet zorg gebonden (pakket 11) E11-1

Exploitatieopbrengsten NBB-meters valt tegen

pps Exploitatie

E11-2

Kosten vastgoedmanagement vallen tegen

pps Exploitatie pps Exploitatie en

E11-3

Onderhoudskosten vallen tegen

pps Huisvesting

Niet noodzakelijke bestandsdelen: niet zorg gebonden (pakket 12) E12-1

Exploitatieopbrengsten NBB-meters valt tegen

pps Exploitatie

E12-2

Kosten vastgoedmanagement vallen tegen

pps Exploitatie

E12-3

Onderhoudskosten vallen tegen

pps Exploitatie en pps Huisvesting

Parkeren (pakket 13) E13-1

Parkeeropbrengsten vallen tegen

pps Exploitatie

E13-2

Tarieven omlaag door plafond GHZ

GHZ

E13-3

Onderhoudskosten parkeergarage vallen tegen

pps Exploitatie

Restaurant (pakket 14) E14-1

Klandizie valt tegen

Ondernemer pps Exploitatie en

E14-2

Onderhoudskosten vallen tegen

*)

Hierin is geen onderscheid gemaakt tussen GHZ en 'de samenleving'

PO2223/WK/p03

pps Huisvesting

0

...

Bijlage 4

Vergelijking van GHZ met andere ziekenhuizen

[___vertrouwelijk___]

PO2223/WK/p03

0