Interventie
Pleegouder - Pleegkind Interventie
Samenvatting Doel Het doel van de Pleegouder-Pleegkind Interventie (PPI) is het verbeteren van de relatie tussen pleegouders en hun pleegkinderen in de leeftijd van 0-4 jaar. Dit doel wordt behaald door het vergroten van de emotionele beschikbaarheid van de pleegouders en het versterken van de ouderschapsvaardigheden en het zelfvertrouwen van de pleegouders. Een verbeterde relatie heeft tot gevolg dat er reductie van stress bij de jonge pleegkinderen optreedt. De combinatie van de doelen doet de kans op voortijdig afbreken van de plaatsing afnemen. Doelgroep Pleegouders en hun pleegkinderen tussen de 0-4 jaar met symptomen die gerelateerd kunnen worden aan stress. Aanpak De Pleegouder-Pleegkind Interventie is een preventieve interventie en duurt gemiddeld drie maanden. De aanpak bestaat uit zes tweewekelijkse huisbezoeken van één tot anderhalf uur. Kern van de aanpak is het geven van ondersteuning aan pleegouders in de opbouw van de nieuwe relatie met hun pleegkind. Hierbij ligt de focus op het gevoel en observatievermogen van de pleegouder en welke gevolgen dit heeft voor de wijze waarop de pleegouder de interactie met het kind aangaat. Tijdens huisbezoeken wordt er psycho-educatie gegeven en video opnames en huiswerkopdrachten besproken. Dit gebeurt aan de hand van thema's. Zo nodig worden er suggesties en adviezen gegeven. Materiaal Voor de pleegzorgwerkers is een uitgebreid handboek geschreven. Dit is beschikbaar in combinatie met een werkboek, logboek en het boek 'Er zijn voor je kind' (Brok, C. & de Zeeuw, M., 2008). Onderzoek effectiviteit Naar de effecten van de PPI vindt een onderzoek plaats met een gerandomiseerd experimenteel design in de praktijk. Ontwikkeld door Drs. H.W.H. van Andel Dimence, divisie Jeugd en Autisme Pikeursbaan 3 9411 GT Deventer E-mail:
[email protected] Telefoon: 0570 - 68 87 00 Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d 11-04-2014
Oordeel: Goed onderbouwd Toelichting: De interventie zorgt ervoor dat de pleegouders in het begin wat extra aandacht krijgen. Het werkboek ziet er aantrekkelijk en praktisch uit. De referentie naar dit document is: H.W.H. van Andel (maart 2014). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Pleegouder - Pleegkind Interventie'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies
1. Toelichting naam van de interventie De naam van de interventie is een verwijzing naar de doelgroep. Verder zijn er geen bijzonderheden te vermelden.
2. Risico en/of probleem waar de interventie zich op richt Aard De Pleegouder-Pleegkind Interventie (PPI) richt zich op het optimaliseren van de relatie tussen pleegkind en pleegouder. Bij een nieuwe plaatsing ontstaat ook een nieuwe relatie tussen pleegouder en pleegkind. Jonge pleegkinderen (0-4 jaar) reageren geregeld inadequaat op zorg van de pleegouder(s). Deze reactie wordt veroorzaakt doordat het jonge kind veel heeft meegemaakt in het gezin van herkomst en/of het kind zich moet aanpassen aan de nieuwe situatie van een pleeggezin. Deze reactie wordt ook in de hand gewerkt doordat het jonge kind, vanwege de leeftijd, nog weinig mogelijkheden heeft om zich uit te drukken. Het kost pleegouders vaak moeite het kind te kennen en zo een veilige relatie met hun kind op te bouwen. Als dit niet goed lukt, kan er een risico zijn voor het opbouwen van een onveilig gehechte relatie tussen pleegouders en pleegkind. Ook kan gemakkelijk een verstoring van de relatie ontstaan als pleegouders het gedrag van het kind niet op waarde schatten. Dit heeft tot gevolg dat het kind zich niet gekend en begrepen voelt, hetgeen het gevoel van veiligheid niet ten goede komt. Het kind wordt 'bevestigd' in het onveilige gevoel dat het al heeft. Dit leidt tot een verhoogd risico op gedragsproblemen en/of adaptatieproblemen. Uit de literatuur is bekend dat kinderen die zich veilig voelen beter bestand zijn tegen stress en beter bestand zijn tegen veranderingen. Omvang en spreiding In 2011 vingen ruim 14.504 pleeggezinnen in totaal 20.498 pleegkinderen op, zowel kortdurig als langdurig. Van deze groep pleegkinderen had 35 procent de leeftijd 0-4 jaar (Factsheet pleegzorg, 2011). Er is geen wetenschappelijk onderzoek bekend dat zich specifiek richt op jonge kinderen (0-4 jaar), die in pleegzorg zijn geplaatst. Eigen onderzoek naar de werkzaamheid van de interventie bevestigt dat kinderen tussen 0 en 4 jaar kwetsbaar zijn en dat het pleegouders moeite kost een veilige relatie met het kind op te bouwen. Gevolgen Wanneer er geen goede en veilige relatie is tussen pleegouder en pleegkind heeft dit tot gevolg dat zowel de pleegouder als het pleegkind stress ervaart. Stress geeft een verhoogd risico op gedragsproblemen en/of adaptatieproblemen. Tevens is bekend dat kinderen die zich langdurig onveilig voelen, een verhoogd risico lopen op verschillende problemen op latere leeftijd betreffende de lichamelijke gezondheid (Heim, Ehlert & Hellhammer, 2000), de sociaal-emotionele ontwikkeling, antisociaal gedrag (Vanyukov, Moss, Plail, Blackson, Mezzich & Tarter, 1993) en agressie (McBurnett, Lahey, Rathouz & Loeber, 2000) en psychiatrische problemen (Yehuda, Bierer, Schmeidler, Aferiat, Breslau & Dolan, 2000). Uit de literatuur is bekend dat kinderen die zich veilig voelen juist beter bestand zijn tegen stress en beter bestand zijn tegen veranderingen (Brok & de Zeeuw, 2008). Ook kan stress leiden tot een verhoogde kans op voortijdig afbreken van de plaatsing (Brok & de Zeeuw, 2008). Uit onderzoek blijkt dat als er sprake is geweest van verplaatsingen tussen pleeggezinnen, er vaker sprake is van gehechtheidsproblemen en het ontstaan van ernstige gedragsproblemen bij het kind alsmede voortijdig beeindigen van de zorg in het pleeggezin (Strijker & Knorth, 2009). Newton, Litrownik en Landsverk (2000) toonden aan dat bij pleegkinderen die veel verplaatsingen meemaakten, de ernst van het probleemgedrag toenam. Ook lieten zij zien dat bij pleegkinderen die aanvankelijk geen probleemgedrag vertoonden, dit wel ontstond, mede door die verplaatsingen. Op grond van bovenstaande bevindingen suggereren Strijker en Knorth (2009) dat alles in het werk gesteld zou moeten worden om een traject van veel verplaatsingen te voorkomen.
3. Doel van de interventie Hoofddoel: Het doel van de interventie is het bevorderen en optimaliseren van de relatie tussen pleegouders en pleegkinderen in de leeftijd van 0-4 jaar, zodat het ontstaan van onveilig gehechtheidsgedrag waar mogelijk wordt voorkomen. Subdoelen van de interventie zijn: Vergroten emotionele beschikbaarheid van de pleegouders: na afloop van de interventie beschikken pleegouders over meer observatievaardigheden, als vooruit lopen op situaties, grenzen stellen, structuur bieden, trots tonen en complimenten geven. Ouders leren te anticiperen en ontwikkelen zo meer mogelijkheden om op tijd te begrenzen en structuur te bieden. Ook ontstaan meer vaardigheden om het gedrag van het kind op te merken, te begrijpen en vervolgens adequaat te handelen (en daarbij het kind emotioneel op te kunnen vangen door te troosten, gerust te stellen, de boosheid in goede banen te leiden, de relatie te herstellen na onbegrip en door plezier te delen en trots te zijn op wat het kind doet) om zo in de behoeften en wensen van het pleegkind te kunnen voorzien. Vergroten ouderschapsvaardigheden en zelfvertrouwen: na afloop van de interventie hebben pleegouders meer vaardigheden om onmacht en heftige emoties te hanteren bij het pleegkind en zichzelf (zoals verdriet, boosheid, angst) en vaardigheden om hun pleegkind leeftijdsadequaat te stimuleren. Verbeteren van de interactie tussen pleegouder en pleegkind: door een prettige en plezierige pleegouderpleegkind relatie voelt het pleegkind zich na afloop van de interventie begrepen en gerespecteerd hetgeen zich o.a. uit in het gedrag van het kind (actief contact zoekend, aankijken, toewenden en troost zoeken).
4. Doelgroep van de interventie Voor wie is de interventie bedoeld Pleegouders met pleegkinderen tussen de 0-4 jaar. Pleegkinderen in de leeftijd van 0 tot 4 jaar hebben een verhoogd risico om teruggetrokken en vermijdend gedrag te vertonen, waarbij het kind geen of onvoldoende een relatie aangaat met de pleegouder. PPI kan in elke nieuwe pleeggezinplaatsing worden ingezet; het geeft de pleegouders aan het begin van de plaatsing ondersteuning. De interventie is onderdeel van de reguliere pleegzorgbegeleiding. Er wordt begonnen met PPI waarna de reguliere pleegzorgbegeleiding doorgaat bij langer durende plaatsing. Indicatie- en contra-indicatiecriteria Indicatiecriteria: Pleegouders met pleegkinderen tussen de 0-4 jaar. Contra-indicatiecriteria: Congenitale afwijkingen met ernstige beperking. Een relatieve contra-indicatie is FAS= Foetaal Alcohol Syndroom (mits dit bekend is bij de pleegzorginstelling). Als voorafgaande aan plaatsing bij de pleegzorginstelling reeds bekend is dat het kind ernstige problemen heeft (bv. gedesorganiseerde gehechtheid, autisme, ernstige FAS etc.) of er sprake is van een zeer ernstige belasting van de voorgeschiedenis mag verwacht worden dat de PPI te weinig effect zal hebben (gezien de korte duur van de interventie). In die gevallen dient adequate hulpverlening te worden opgestart passend bij het probleem dat speelt. Toepassing bij migranten De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor jeugdigen of gezinnen met een allochtone achtergrond, maar lijkt aldaar toepasbaar.
5. Aanpak Opzet van de interventie Duur
Gemiddeld drie maanden. Frequentie en Intensiteit PPI bestaat uit zes sessies in de vorm van huisbezoeken. De sessies vinden tweewekelijks plaats en duren één tot anderhalf uur. Bij de sessies zijn de pleegzorgwerker en één, maar bij voorkeur beide pleegouders aanwezig, als ook het pleegkind. Voorbereiding Voor de start van de PPI is er een kennismaking met het pleeggezin. Informatie wordt verzameld over de gang van zaken in het gezin en de eerste ervaringen van pleegouders met het pleegkind. Er worden praktische afspraken gemaakt op welke momenten het beste met de PPI kan worden gewerkt en er wordt een video opname gemaakt. In deze video opname wordt vooral gezocht naar veilige en succesvolle interactie tussen pleegouder en pleegkind. De pleegzorgwerker zoekt deze momenten voorafgaande aan de PPI sessie uit. Volgorde Elke sessie heeft een thema dat is gekoppeld aan de vaardigheden die in die sessie aan de pleegouders worden geleerd. De opbouw van de sessies is als volgt: Sessie 1: Wie is mijn pleegkind? Vaardigheid: Observeren en accepteren van gevoelens. 1. Kennismaking 2. Uitleg doel van PPI 3. Uitleg werkwijze van PPI 4. Psycho-educatie: Observeren 5. Psycho-educatie: Acceptatie van gevoelens 6. Videoreflectie 7. Huiswerk Sessie 2: Hoe kun je veilig zijn? Vaardigheid: Aandachtig zijn. 1. Huiswerk van de vorige keer 2. Psycho-educatie: Aandachtig zijn 3. Aandachtsoefening (Mindfulness) 4. Video reflectie 5. Huiswerk Sessie 3: Troosten bij woedebuien en afwezigheid. Vaardigheid: Kalmeren en repareren. 1. Huiswerk van de vorige keer 2. Psycho-educatie: Kalmeren 3. Psycho-educatie: Repareren 4. Tweede Video-opname # 5. Huiswerk Sessie 4: Hoe reageert mijn pleegkind? Vaardigheid: Observeren van tekenen van onveiligheid en trauma. 1. Huiswerk van de vorige keer 2. Psycho-educatie: Gevolgen van veiligheid 3. Psycho-educatie: Onafhankelijke/overafhankelijke reactie 4. Videoreflectie: Pleegouders gevoelig maken voor tekenen van onveiligheid en trauma bij hun pleegkind 5. Huiswerk Sessie 5: Hoe kan ik vertrouwen geven? Vaardigheid: Helpen en opletten. 1. Huiswerk van de vorige keer 2. Psycho-educatie: Cirkel van Veiligheid en Vertrouwen 3. Psycho-educatie: Helpen en Opletten 4. Videoreflectie: Versterken van veilig hechtingsgedrag tussen pleegouder en pleegkind met hulp van de Cirkels 5. Huiswerk
Sessie 6: De rest van het gezin en je eigen valkuilen. Vaardigheid: Samenwerken. 1. Huiswerk van de vorige keer 2. Psycho-educatie: Valkuilen voor pleegouders 3. Psycho-educatie: Samenwerking en de rest van het gezin 4. Videoreflectie: Versterken van veilig hechtingsgedrag tussen pleegouder en pleegkind in de ontwikkeling naar de toekomst 5. Evaluatie en Afscheid Het huiswerk houdt per sessie in: - Een 'Leesopdracht': het lezen van één of twee hoofdstukken van het boek 'Er zijn voor je kind' (Brok & de Zeeuw, 2008). - Praktische 'Doe-opdrachten'. *de tweede video opname heeft tot doel interacties vast te leggen, waarin stress aanwezig is tussen pleegouder en pleegkind. Deze wordt gebruikt in sessie 4, 5 en 6. Inhoud van de interventie PPI is een interventie voor pleegouders en hun pleegkind met als doel om de relatie tussen hen zo optimaal mogelijk te laten ontwikkelen door elkaar te begrijpen, te respecteren en een goede relatie met elkaar op te bouwen. PPI maakt hierbij gebruik van de gehechtheidstheorie. Er wordt gebruik gemaakt van "de cirkels van Veiligheid en Vertrouwen", een bewerking van "de Circle of Security" (Cooper et al, 2006; Hoffman & Marvin, 2006). De getekende cirkels leggen de gehechtheidstheorie kort en simpel uit aan ouders. Ze tonen respectievelijk wat de gedragingen zijn bij een veilige gehechtheid (cirkel 1), de vaardigheden van de ouder die helpend zijn om de relatie veilig te laten zijn (cirkel 2), wat er gebeurt bij een onveilig ambivalente gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind (cirkel 3), een vermijdende gehechtheidsrelatie (cirkel 4) en een verbroken gehechtheidsrelatie (cirkel 5). Het is niet de bedoeling dat de pleegouders een gehechtheidclassificatie aan hun pleegkind geven. De bespreking met hulp van de tekeningen is bedoeld om betekenis te verlenen aan observeerbaar gedrag tussen pleegouder en pleegkind (toewenden, troost zoeken of juist vermijden etc.) om hiermee de beginnende relatie tussen pleegouder en pleegkind positief te beïnvloeden. Pleegouders worden met behulp van psycho-educatie en videoreflectie bewust gemaakt van het gehechtheidsgedrag van het pleegkind. Vaste onderdelen in elke sessie zijn: Psycho-educatie: Op basis van een scene uit de video wordt de pleegouder(s) uitgenodigd om na te denken over zijn/haar gedrag in de scene naar het pleegkind. De pleegzorgwerker faciliteert dit met vragen gericht op introspectie van de pleegouder op eigen gedrag en met vragen gericht op interpreteren van het gedrag dat het pleegkind laat zien. De pleegzorg werker geeft psycho-educatie over wat helpend is om je als kind veilig te voelen. Pleegzorgwerker stelt pleegouders de vraag of in betreffende scene van de video sprake is van gedrag van pleegouders en kind dat helpend is in dit verband. Vervolgens wordt de koppeling gemaakt met het thema van de betreffende sessie. De vraag wordt gesteld of en in hoeverre het betreffende thema kan helpen om het kind beter te begrijpen en te bereiken. Hierbij wordt ook uitleg gegeven door de pleegzorgwerker over het belang van het thema. De inhoud van de psycho-educatie is uitgeschreven in het handboek van de interventie. In het handboek is per sessie een theoretisch deel toegevoegd betreffende gehechtheidsgedrag, thema gerichte ingrediënten die terugkomen in PPI, de doelstelling van de betreffende sessie, instructie naar de pleegouders. De psycho-educatie is zodoende gericht op het ver-groten van het veiligheidsgevoel van het kind, het omgaan met de (vaak bedekte) signalen van onveiligheid van het kind. Dit wordt bereikt door pleegouders te stimuleren meer sensitief de interactie met het kind aan te gaan. Middelen die de pleegzorgwerker kan inzetten in de psycho-educatie zijn: tekeningen van hechtingsinteractie, het theoretisch deel van het handboek, het boek "er zijn voor je kind" van Brok en de Zeeuw (2008). Als de pleegzorgwerker moeite heeft om deze vertaling van theorie naar de praktijk te maken, dan wordt supervisie gegeven door de gedragsdeskundige van de instelling. Mindfulness, mindful parenting: Het is belangrijk dat pleegouders ontdekken dat het contact met hun pleegkind anders kan verlopen wanneer de pleegouder de tijd neemt voor dit contact en daarin open staat voor de (vaak bedekte en onduidelijke)
signalen van het kind. Dit houdt ook in dat pleegouder gestimuleerd wordt om expliciet tijd te nemen en de gelegenheid maakt om het kind te ontmoeten. Dit gebeurt door pleegouders te stimuleren een open accepterende houding naar het kind te gaan ontwikkelen, o.a. door hen uit te leggen welke spelregels nodig zijn om goed te kunnen observeren (o.a. neem de tijd, vertel voor jezelf het verhaal van wat er gebeurt op dit moment, neem tijd voor oogcontact, bedenk wat er in het hoofd van je pleegkind om kan gaan op dit moment), open te staan voor gevoelens van het kind ( o.a. benoem in woorden wat je ziet :"ik zie dat je een beetje huilt, ben je verdrietig?" of "ik zie aan je gezicht dat je het niet leuk vindt, je ziet er teleurgesteld uit", imiteer de lichaamshouding omdat dit uitnodigend kan werken, leg het verband met een eerdere situatie, los niets op, maar verhelder, etc.). Soms zijn pleegouders zo druk met andere zaken dat het goed is eerst hen aan te bieden om te helpen om tot rust te komen voordat het contact met het pleegkind wordt aangegaan. Tijdens PPI worden verschillende mogelijkheden daartoe geboden zoals de bodyscan (vorm van ademhalingsoefening), maar ook geleide ontspanningsoefeningen middels een ingesproken bandopname en de standaard vragen bij de sessies. Videoreflectie: Videoreflectie is een methodiek waarbij de verzorger/pleegouder wordt uitgedaagd en gestimuleerd om zelf betekenis te geven aan de interactie door middel van specifieke en gerichte vragen die de pleegzorgwerker stelt aan de pleegouder. De methodiek bevordert mindfulness en reflectie. De methodiek van videoreflectie bevordert de doelstelling van de PPI, namelijk het optimaliseren van de relatie tussen pleegouder en pleegkind o.a. door het bevorderen van emotionele beschikbaarheid. Ingrediënten van emotionele beschikbaarheid zijn sensitiviteit (gevoelig zijn voor de signalen van het kind) en reflectie (het vermogen om na te denken over jezelf en de ander) (Biringen, 2008). We maken bij de videoreflectie gebruik van de gestructureerde vragen uit de Clinician Assisted Videofeedback Exposure Session (Schechter et al., 2006). Deze vragen stimuleren de reflectie van ouders middels gezamenlijk kijken naar fragmenten van de video met een ondersteunende en reflectieve hulpverlener ernaast (joint attention). Het doel is pleegouders te ondersteunen in de relatie met hun kind, door het verbeteren van observatievaardigheden, het verbeteren van vaardigheden van ouders om heftige emoties te hanteren bij hun kind en zichzelf (zoals verdriet, boosheid, angst) en het verbeteren van vaardigheden van ouders om hun kind leeftijdsadequaat te stimuleren. In de PPI zijn deze vragen gestandaardiseerd en worden per sessie opgebouwd en uitgebreid. Het is de bedoeling dat de pleegzorgwerker de vragen stelt zonder eigen interpretatie toe te voegen of in te brengen en zo ruimte geeft aan de wijze waarop pleegouder het antwoord geeft. De vragen zijn zodanig geformuleerd dat deze stimuleren om van observeerbaar gedrag naar betekenis verlening (in gevoel en emotie, in termen van veiligheid en onveiligheid) te komen. In de eerste drie sessies richt de videoreflectie zich op het begrijpen van het belang van een veilige relatie, de drie sessies zijn gericht op belevingsaspecten van het kind. De reflectievragen van sessie 1 zijn: vertel me wat er gebeurt op de video, wat is het verhaal, wat denk je dat je pleegkind denkt en voelt en waar zie je dat in zijn of haar lijf. In sessie 2 komen de volgende vragen er bij: wat denk en voel je zelf en waar voel je dit zelf in je lijf (om bewust te worden dat je als pleegouder ook gevoelens en gedachtes hebt in de interactie). Sessie 3 gaat over het repareren van de relatie en kalmeren van je pleegkind. Ouders reflecteren op de oplossing die gekozen is in het videofragment. Vragen die gesteld worden zijn: vind je dit een goede oplossing, denk je dat je kind het heeft begrepen. Sessie 4 en 5 richten zich op het omgaan met stress en hoe het kind ontwikkelingsgericht te stimuleren. Deze zijn ook gericht op belevingsaspecten van de pleegouder. De vragen nodigen de pleegouder uit om na te denken over het contact met het pleegkind (vertel me wat er gebeurt in deze scene, wat gaat er om in het hoofd van je pleegkind, wat denkt hij/zij, wat voelt hij/zij, welke verwachting heeft het pleegkind van je in deze situatie, wat zou je kunnen doen: zijn er nog andere mogelijkheden?), over de relatie met het pleegkind en wat de ouder hieraan zelf beleeft (wat denk je over jezelf als je jezelf zo ziet handelen, hoe zou dit overkomen bij je kind, waarom denk je dat ik dit moment uit de videoband heb uitgekozen?). In elke volgende sessie worden tevens de vragen uit de vorige sessies gesteld, zodat er continuïteit in de opbouw ontstaat en pleegouders gestimuleerd worden om in deze opbouw te blijven denken en handelen naar het kind. Sessie 6 richt zich op de identiteit als pleegouder. Welke waarden en idealen zijn voor de pleegouders belangrijk en welke idealen hebben pleegouders over hun pleegkind? Is het met het betreffende pleegkind mogelijk om die waarden en idealen te blijven voelen of is er teleurstelling in hoe het loopt? Ook geeft sessie 6 ruimte om de toekomst te betrekken. Er wordt aandacht gegeven aan het perspectief van de plaatsing (tijdelijk of langer durend), de relatie van het kind met de biologische ouders en de wissel die dit trekt op het kind (loyaliteit aan biologische ouders) en mogelijk ook op de relatie met pleegouders. Welke reacties kan het kind geven na bijvoorbeeld een bezoek aan de biologische ouders en hoe kan de pleegouder hier sensitief mee omgaan? Een ander thema is de plek die het kind krijgt in het pleeggezin, hoe dit wellicht verschilt van de oorspronkelijke plek in het biologische gezin en wat dit mogelijk voor gevolg heeft voor de verwarring van het kind, de loyaliteit naar de
biologische ouders en het gedrag van het kind. Tot slot wordt besproken wat het effect lijkt te zijn van PPI in termen van handelingsvaardigheid van de pleegouder als ook in termen van een veilige relatieontwikkeling en of er in dit verband voldoende hulp is ontvangen middels deze interventie. Huiswerkopdrachten en doe opdrachten: De leesopdrachten zijn gekoppeld aan het thema van de betreffende sessie. Elke sessie heeft een eigen thema. De focus is steeds gericht op de pleegouder en op welke vaardigheid de pleegouder mindful kan ontwikkelen in relatie tot het pleegkind. In elke sessie wordt de pleegouder gevraagd hoe deze de vaardigheid wil gaan oefenen in de periode tot de volgende sessie. Dit bevordert dat de pleegouder bewust en mindful nadenkt over de opdracht. Door de pleegouder te stimuleren hier over na te denken en een eigen invulling te formuleren ontstaat een grote betrokkenheid bij het uitvoeren van de vaardigheid. De vaardigheden die op deze wijze bewust worden gemaakt en worden geoefend, zijn gekoppeld aan de subdoelen uit hoofdstuk 2: Vergroting van emotionele vaardigheid, ouderschapsvaardigheden en zelfvertrouwen van pleegouder. Subdoel 3: "Verbeteren van interactie tussen het pleegkind en de pleegouder" wordt slechts indirect gestimuleerd: door het ontstaan van een prettige en plezierige pleegouder-pleegkind relatie voelt het pleegkind zich begrepen en gerespecteerd hetgeen zich o.a. uit in het gedrag van het kind (actief contact zoekend, aankijken, toewenden en troost zoeken). De huiswerkopdrachten worden nabesproken in de volgende sessie. Met de standaardvragen in de videoreflectie komen de thema's ook elke keer terug en wordt de pleegouder gestimuleerd actief bezig te blijven met de verschillende thema's. Samengevat zijn de verschillende onderdelen per sessie afgestemd op het thema van die sessie. Door deze vaste onderdelen per thema systematisch in te zetten worden pleegouders door de pleegzorgwerker gestimuleerd na te denken over eigen houdingsaspecten en de betekenisverlening aan het gedrag van het pleegkind, waarbij het doel is om tot een veiliger relatieopbouw te komen. Door pleegouders steeds te bevragen en niet voor te schrijven wat te doen, ontstaat een mindful houding waarin pleegouders gemakkelijker zelf invulling en betekenis kunnen geven aan datgene wat er gebeurt in de interactie met hun pleegkind. De interventie wordt preventief ingezet (zie doelgroep). De wijze waarop een kind reageert op de interventie kan een aanwijzing zijn voor de aanwezigheid van tot dan toe niet onderkende psychosociale of psychiatrische problemen van het kind, zodat na afloop van PPI bijvoorbeeld bij gebrek aan resultaat, nader diagnostisch onderzoek kan plaatsvinden en eventueel andere therapieën kunnen worden ingezet.
6. Materialen en links Handboek Pleegouder-Pleegkind Interventie voor pleegzorgmedewerkers. Werkboek Pleegouder-Pleegkind Interventie. Logboek Pleegouder-Pleegkind Interventie. Andel, van H.W.H., Brok, C. en Zeeuw, de M. (versie 4, 2013). Boek voor pleegzorgmedewerkers & pleegouders: Brok, C. & de Zeeuw, M. (2008). Er zijn voor je kind. Assen: Koninklijke van Gorcum. Deze materialen zijn verkrijgbaar bij de heer H.W.H. van Andel.
7. Verantwoording van de doelen, de doelgroep en de aanpak Probleemanalyse Jonge pleegkinderen (0-4 jaar) reageren geregeld inadequaat op zorg van de pleegouder(s). Deze reactie wordt veroorzaakt doordat het kind veel heeft meegemaakt in het gezin van herkomst en/of het kind zich moet aanpassen aan de nieuwe situatie van een pleeggezin. Sommige kinderen reageren duidelijk met symptomen van zich niet welbevinden, er is echter ook een groep kinderen die zich terugtrekt (Dozier et al., 2006). Jonge veilig gehechte kinderen 'gebruiken' de ouder/verzorger in allerlei situaties om na te gaan in hoeverre het veilig is. Dit 'checken bij de verzorger' is te zien als het kind nieuwe situaties tegenkomt, maar ook als er potentieel gevaar dreigt. Door dit 'checken bij de verzorger' leert het jonge kind wat veilig is en wat niet veilig is, het leert de wereld om zich heen te ontdekken en te vergroten. Jonge kinderen die in pleegzorg worden geplaatst, gebruiken de verzorger niet of onvoldoende om te leren wat veilig is en wat niet veilig is. Dit is een risico voor de ontwikkeling van het kind. Als pleegouders dergelijk gedrag niet op waarde schatten kan gemakkelijk een verstoring van de relatie
ontstaan. Dit heeft tot gevolg dat het kind zich niet gekend en begrepen voelt, hetgeen het gevoel van veiligheid niet ten goede komt. Het gevolg kan zijn dat het kind 'bevestigd' wordt in het onveilige gevoel dat het toch al heeft. Er is een verhoogd risico op gedragsproblemen en/of adaptatieproblemen. Tevens is bekend dat kinderen die zich langdurig onveilig voelen, een verhoogd risico lopen op verschillende problemen op latere termijn betreffende de lichamelijke gezondheid (Heim et al., 2000), de sociaal emotionele ontwikkeling, antisociaal gedrag (Vanyukov et al., 1993) en agressie (McBurnett et al., 2000) als ook psychiatrische problemen (Yehuda et al., 2000). Uit de literatuur is bekend dat kinderen die zich veilig voelen juist beter bestand zijn tegen stress en beter bestand zijn tegen veranderingen (Brok & de Zeeuw, 2008). Risicofactoren (oorzakelijke/instandhoudende): Mishandeling en verwaarlozing van het kind Uit onderzoek van Strijker en Knorth (2009) blijkt dat in Noord Nederland 24,4 % van de pleegkinderen te maken heeft gehad met fysieke mishandeling, 31,1 % met emotionele mishandeling en 13,9 % met seksuele mishandeling. Bovendien heeft 60,3 % van de pleegkinderen te maken gehad met verwaarlozing. Onderzoek van Crittenden (1995) naar hechtingspatronen bij misbruikte, mishandelde en verwaarloosde kinderen laat zien dat bij deze risicogroep zowel onveilig-vermijdende, onveilig-ambivalente en gedesorganiseerde hechtingspatronen voorkomen. Ook Finzi, Har-Even, Shnit en Weizman (2002) geven aan dat er is aangetoond dat fysiek mishandelde kinderen een verstoorde gehechtheid kunnen ontwikkelen. Risico voor het opbouwen van de relatie met de pleegouder: Aangezien op basis van het voorafgaande verondersteld mag worden dat bij een groot aantal van de kinderen in de pleegzorg onveilige gehechtheidspatronen voorkomen (Strijker & Knorth, 2009; Crittenden, 1995) kan gesteld worden dat er risico's zijn om met deze kinderen een goede relatie op te bouwen. Met name jonge kinderen blijken een vermijdende adaptatie te ontwikkelen als gevolg van zich onveilig voelen (Dozier et al., 2006). Wanneer pleegouders deze vermijdende adaptatie niet herkennen als probleemgedrag, lopen de pleegkinderen het risico ook in de nieuwe gezinssituatie onveilige gehechtheidspatronen voort te zetten. Loyaliteit aan biologische ouders: Pleegkinderen hebben tevens te maken met een scheiding van hun biologische ouders waardoor een pleegkind vaak veel te verwerken heeft (Oosterman & Schuengel, 2007). Uit onderzoek komt naar voren dat het leven van een pleegkind hierdoor veel moeilijker is dan van een kind dat dit niet heeft meegemaakt. Ze hebben in veel gevallen veel verdriet, angst en woede en soms ook pijn gehad voordat ze bij pleegouders werden geplaatst. Het vertrouwen in volwassenen is hierdoor geschonden. De wereld van pleegkinderen is door scheiding van de biologische ouders onvoorspelbaar en chaotisch geworden (Weterings & Van den Bergh, 2005). Wanneer pleegouders deze emotionele en loyaliteitsproblemen van het kind niet onderkennen en begrijpen, kan dit een negatief effect hebben op de opbouw van de relatie tussen pleegouder en pleegkind. Gevolgen Bovenbeschreven risicofactoren beïnvloeden de relatie tussen pleegouders en pleegkinderen. Wanneer de adaptatie niet goed verloopt, kan en zal dat gewoonlijk ook tot spanningen en stress bij de pleegouder leiden (Sinclair, Gibbs, & Wilson, 2004). Stressvolle gebeurtenissen voor de pleegouder zijn bijvoorbeeld ernstig probleemgedrag bij het pleegkind en de beschuldiging van mishandeling door het pleegkind (Wilson, Sinclair, & Gibbs, 2000). Ook kan er spanning zijn tussen pleegouders en biologische ouders, bijvoorbeeld rond een bezoekregeling. Beïnvloedbare factoren PPI richt zich op de volgende beïnvloedbare factoren: 1 het onvoldoende aangaan van de relatie door het kind 2 loyaliteit aan biologische ouders en hoe dit de relatie met pleegouders kan beinvloeden 3 stress en onzekerheid van pleegouders Pleegouders kunnen een emotioneel veilige relatie opbouwen naarmate ze emotioneel beschikbaar zijn voor hun pleegkind. Met emotionele beschikbaarheid wordt bedoeld het vermogen om te zien wat het kind nodig heeft en hier adequaat en met de goede timing op kunnen reageren. Algemeen blijkt dat emotionele veiligheid tot stand komt als belangrijke volwassenen om het kind heen de signalen van het kind goed en tijdig begrijpen en hun gedrag hierop aanpassen (Brok & de Zeeuw, 2008). Voor een succesvolle adaptatie is het nodig dat het pleeggezin zich instelt op de eigen aard van het kind (Strijker, 2006). In zijn algemeenheid geldt dat kinderen
die opgroeien bij emotioneel beschikbare ouders en zich veilig bij hen voelen, zich ontwikkelen tot stabiele en veerkrachtige mensen (Brok & de Zeeuw, 2008). Wanneer pleegouders over ouderschapsvaardigheden beschikken waarbij zij steunend en sensitief zijn (Biringen, 2009) begrijpt de pleegouder de taal van het kind en heeft de pleegouder vertrouwen in zijn of haar vermogen om het kind gerust te stellen, te troosten of samen plezier te beleven (Brok & de Zeeuw, 2008). Emotioneel beschikbare pleegouders kunnen zo gemakkelijker, adequater en beter getimed handelen naar hun pleegkind. Het is belangrijk dat pleegouders begrip hebben voor de loyaliteit van het kind naar biologische ouders. Dit is soms lastig doordat het kind juist vanwege de loyaliteit naar de eigen ouders, de relatie met pleegouders actief afwijst. PPI richt zich op bewustwording bij pleegouders van dit fenomeen en geeft handvatten hoe er mee om te gaan. Stress bij pleegouders: als een jong kind een vermijdende adaptatie ontwikkelt of zich actief afwerend opstelt naar pleegouders, kan dit gemakkelijk leiden tot een gevoel van machteloosheid bij pleegouders. De interventie helpt pleegouders om te gaan met deze machteloosheid door de pleegouder te stimuleren (mindful: gericht op de noden en behoeftes van het kind) met aandacht de relatie met het pleegkind aan te gaan. Ook als de verwachting is dat een plaatsing tijdelijk is, is het van belang een emotionele en sensitieve relatie met het pleegkind op te bouwen en niet de nadruk te leggen op pedagogisch handelen (Zeanah, Shauffer, & Dozier, 2011). Verbinding probleemanalyse, doel, doelgroep en aanpak Jonge pleegkinderen (0-4 jaar) kunnen wisselend reageren op zorg van pleegouders. Verschillende factoren kunnen leiden tot een negatief effect op de relatie tussen pleegouders en het pleegkind. Het doel van de interventie is een verbetering in de relatie tussen pleegouder en pleegkind te bereiken. Deze verbetering wordt gefaciliteerd door een begripsmodel aan te bieden aan pleegouders en er mee te oefenen, zodat het kind begrepen wordt in zijn gedrag en zich veilig gaat voelen wat ten goede komt aan zijn relationele ontwikkeling. Met pleegouders wordt geoefend welke vaardigheden helpen om het kind zich veilig te laten voelen en welke vaardigheden juist meer of minder moeten worden ingezet om het kind te helpen met het vaak ook aanwezige onveilige gevoel met het handvat van de tekeningen van de Cirkels van Veiligheid en Vertrouwen. Belangrijke vaardigheden in dit verband zijn: "Helpen en opletten" (vooruit lopen op situaties, grenzen stellen, structuur bieden, trots tonen en complimenten geven) en "Kalmeren en repareren" (troosten en geruststellen, boosheid in goede banen leiden, de relatie herstellen na onbegrip, plezier delen). Ouders en kinderen beïnvloeden elkaar. Een ouder die vertrouwen heeft in zijn of haar vermogen het kind te begrijpen, geeft vaak heldere en rustgevende signalen aan het kind af, waardoor deze zich in korte tijd weer gezien en gehoord voelt. Zo is een positieve spiraal in gang gezet en kleine verstoringen worden relatief gemakkelijk opgevangen en gerepareerd. Tevens blijkt dat kinderen die opgroeien bij emotioneel beschikbare ouders en zich veilig bij hen voelen, zich ontwikkelen tot stabiele en veerkrachtige volwassenen. Deze kinderen reageren beter op nare en spannende gebeurtenissen, die zich in het leven in meer en mindere mate voordoen (Brok & de Zeeuw, 2008). Om dit te ontwikkelen is een aanpak gemaakt met de volgende elementen: De "Cirkels van Veiligheid en Vertrouwen" helpen pleegouders om op een eenvoudige visuele manier betekenis te geven aan het (adaptieve en hechtings) gedrag van het pleegkind. Zo wordt voor pleegouders ook duidelijk welke speciale behoeftes het kind zou kunnen hebben in termen van veiligheid en ontwikkelingsstimulering. Psycho-educatie helpt pleegouders met verdere informatie over de verschillen in hechtingsgedrag en welke betekenis dit kan hebben. Er is een vaste opbouw van thema's, gericht op het optimaliseren van het veilig voelen van het kind, tot omgaan met signalen van onveiligheid als deze er zijn, tot ontwikkelingsgerichte stimulering van het pleegkind. Door middel van psycho-educatie wordt pleegouders uitgelegd welke effecten onder andere loyaliteit van het kind aan de biologische ouders kan hebben op de wijze waarop het kind het contact aangaat met de pleegouder. Met hulp van de "cirkels" wordt verhelderd wat dit betekent voor de wijze waarop het kind kan worden geholpen wel het contact aan te gaan met begrip voor de loyaliteit aan ouders (die er natuurlijk gewoon mag zijn). Mindfulness helpt pleegouders de tijd te nemen voor het kind en daarmee gevoelig te zijn voor de onderliggende, vaak bedekte boodschap die het kind geeft. Ook helpt het om meer bewust om te gaan met de opvoedingsvaardigheden die ouders kunnen toepassen in de relatie met hun kind. Mindful omgaan met je pleegkind helpt om vanuit een emotioneel beschikbare houding je kind tegemoet te treden en helpt daarmee ook om het zelfvertrouwen en de handelingsvaardigheid van pleegouders te vergroten.
Video reflectie helpt pleegouders om op basis van de theorie en op basis van het eigen perspectief betekenis te geven aan datgene wat er in relationeel opzicht in de scene gebeurt, hetgeen emotionele beschikbaarheid vergroot en tevens helpt tot gedragsalternatieven te komen als het kind daar om vraagt. Er wordt een opbouw in bevragen van de pleegouder gekozen die verwijst naar het thema van de psycho-educatie en de lees en doe opdrachten. Lees en doe opdrachten nodigen pleegouders uit zich verder te verdiepen in de ouderschapsvaardigheden die helpend zijn om een kind zich veilig te doen voelen en dit ook in de praktijk te oefenen. Op deze wijze wordt door de systematische inzet van vaste onderdelen gewerkt aan het bereiken van het hoofddoel. Werkzame factoren/ mechanismen De interventie richt zich op het betekenis verlenen aan zichtbaar en daarmee observeerbaar gedrag tussen pleegouder en pleegkind om zo de beginnende relatie tussen pleegouder en pleegkind positief te beïnvloeden Het is belangrijk dat pleegouders het gedrag van het pleegkind gaan herkennen en dat ze de onderliggende "vraag" naar veiligheid gaan leren verstaan. Werkzame factoren hierbij zijn het gebruik van de tekeningen, de mindfulness oefeningen, de psycho-educatie, het gebruik van videoreflectie en het werken met huiswerkopdrachten. Om het begrip voor het gedrag van het pleegkind te verdiepen wordt gebruik gemaakt van tekeningen die mogelijke vormen van interactie visualiseren. Deze tekeningen zijn ontwikkeld op basis van de hechtingstheorie en de "Circle of Security"(Cooper & Powell, 2006). Het gebruik van de tekeningen over deze verschillende vormen van hechtingsgedrag van het kind, helpt de pleegouder om ook subtiele signalen van onveiligheid in het kind te herkennen. Door de mindfulness oefeningen te doen, leert de pleegouder zich te ontspannen en tijd te nemen voor het leren kennen van het pleegkind en tijd te nemen voor de opbouw van de relatie met het pleegkind. Pleegouders worden gestimuleerd rust te vinden in zichzelf om vervolgens open en aandachtig de interactie met het kind aan te gaan. De eerder genoemde risico's worden besproken middels psycho-educatie. Het belang van relatie opbouw wordt benadrukt: het kind heeft meer nodig dan alleen een goede verzorging en opvoeding. Besproken wordt wat dit voor pleegouders kan betekenen. Met de leesopdrachten van hoofdstukken uit het boek "Er zijn voor je kind" (Brok & de Zeeuw, 2008) worden pleegouders gestimuleerd een verdiepingsslag te maken in wat belangrijke voorwaardes zijn om tot een veilige relatie te kunnen komen. Tijdens de interventie wordt gebruik gemaakt van videoreflectie. Dit is een vorm van videofeedback gericht op het stimuleren van de de reflectieve mogelijkheden van de pleegouder. De meeste videofeedback interventies richten zich op verbeteren/optimaliseren van de interactie tussen de opvoeder en het kind. PPI richt zich primair op de beleving van de interactie door de pleegouder. Focus hierbij is de wijze waarop de pleegouder de interactie aangaat met het pleegkind, waarbij aandacht is voor de eigen beleving, de eigen gedachtes, de eigen preoccupaties die deze interactie kunnen beïnvloeden c.q. verstoren (Mindful Parenting). Daarnaast is er aandacht voor de emotionele staat van het kind. De premisse is dat pleegouders deze emotionele staat van het kind beter kunnen begrijpen en er ook beter op kunnen inspelen als de pleegouder niet gehinderd wordt door eigen gedachten, gevoelens of preoccupaties (Biringen, Robinson, & Emde, 1998; Biringen, 2009). Verantwoording Er bestaan in Nederland geen kortdurende interventies gericht op de ouder - kind relatie, specifiek opgezet om toe te passen in de pleegzorg en gericht op deze zeer jonge leeftijdsfase (Van Andel, Strijker, Grietens, Van der Gaag, Knorth, & Knorth, 2012). Ook in het buitenland zijn geen kortdurende interventies bekend, wel zijn er langer durende interventies bekend (Dozier, Higley, Albus, & Nutter, 2002) die gericht zijn op de veilige relatie tussen fostercare-child en fosterparent. Video feedback Uit onderzoek is gebleken dat het gebruik van video-feedback een effectief middel is om het sensitieve opvoedingsgedrag en de attitude van de ouders positief te beinvloeden en de ontwikkeling van het kind te verbeteren (Fukkink, 2007). In video feedback wordt over het algemeen gekozen voor de methodiek van het terugkijken en benoemen en versterken van positieve interacties tussen opvoeder en kind. PPI gebruikt de video niet alleen op die wijze. In de methodiek van de PPI ligt het accent op de pleegouder die (uitgenodigd met de standaardvragen per sessie) zelf betekenis geeft aan datgene wat op de video gebeurt. Daarom spreken we liever van video reflectie. Een interventie die onder andere ook gebruik van video feedback maakt, maar qua doelgroep niet
overeenkomt, is de in 2005 onderzochte Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting, oftewel de VIPP en VIPP-R. Deze is niet primair opgezet om toe te passen in pleegzorg, maar in adoptiezorg en richt zich op de beinvloeding gedrag van kind in relatie tot de ontwikkeling van gehechtheidsrelaties. Na de interventie bleek de houding ten aanzien van sensitiviteit en sensitief disciplineren van de interventiemoeders te zijn verbeterd in vergelijking met de moeders uit de controlegroep (effectgrootte d=0,58, resp. d=0,30) (Juffer, Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2008). Een andere interventie die gebruik maakt van video-feedback is de Moeder-Baby Interventie. Hier wijzen de resultaten op een significant positief effect op de moeder-kind interactie, met name, zoals beoogd, op de sensitiviteit van de moeders. Ook het voorspelde positieve effect op de kwaliteit van de moeder-kind gehechtheidsrelatie is gevonden (Van Doesum, Riksen-Walraven, Hosman & Hoefnagels, 2008). De tekeningen van de cirkel van veiligheid en vertrouwen De cirkels van veiligheid en vertrouwen zijn ontwikkeld vanuit de theoretische concepten van de "Circle of Security". De "Circle of Security" (Marvin, Cooper, Hoffman & Powell, 2002) biedt educatie en psychotherapie aan adoptie/pleegouders van kinderen van 1,5-4 jaar, gebaseerd op de hechtingstheorie. Deze groepsinterventie die minimaal een half jaar duurt, richt zich op het vergroten van de sensitiviteit van de verzorger en verhogen van een adequate respons bij het kind. Door verbeterd inzicht in eigen gedrag in relatie tot vroegere ervaring ontstaat er meer inzicht en begrip bij de verzorger over het gedrag van het kind (effectgrootte Pearsons r = 0.55). Een zelfde effect (meer inzicht en begrip) proberen we in PPI bij pleegouders te bereiken door heel praktisch met de tekeningen op tafel in gesprek te gaan. Mindful parenting is een van de toepassingen van mindfulness. Interventies worden toenemend vaak toegepast om mentale problemen bij kinderen te voorkomen en problemen in de opvoeding aan te pakken. In het geval van een pleegkind dat in een nieuw pleeggezin wordt geplaatst, is er sprake van een nieuw te vormen relatie. Pleegouder en pleegkind zijn nieuw voor elkaar en hebben geen gezamenlijk opgebouwde historie. Mindful parenting richt zich op: verminderen van ouderlijke stress (en de manier waarop ouders met stress kunnen reageren) in relatie tot het kind, verminderen van ouderlijke preoccupaties, verbeteren van ouderlijk executief functioneren naar het kind, verbeteren van samenwerking van ouders onderling (Bogels, Lehtonen, & Restifo, 2010). Op deze wijze is het goed mogelijk om een pleegkind in relatief korte tijd goed te leren zien in de eigenheid van het kind zelf (Sawyer, Cohen & Semple, 2010). Psycho-educatie is een aanbod gericht op het verstrekken van een algemene uitleg over een onderwerp, in dit geval betreffende het gedrag van het pleegkind. Doel van de psycho-educatie is om de pleegouder inzicht te geven in de verschillende vormen van hechtingsgedrag die een kind kan laten zien en hoe dit toepasbaar te maken op het eigen pleegkind, zodat begrip en acceptatie makkelijker wordt. Daarnaast bevordert psychoeducatie inzichten bij pleegouders hoe te handelen naar hun pleegkind (Bartelink, 2013). Psychoeducatie en huiswerkopdrachten versterken elkaar in PPI, omdat beide steeds aangeboden worden vanuit dezelfde thema's die PPI behandelt in de verschillende sessies. Bartelink (2013) heeft een review uitgevoerd naar werkzame elementen in de aanpak van hechtingsproblemen. Uit de literatuur blijkt een aantal belangrijke aandachtspunten om de gehechtheidsrelatie tussen opvoeders en kinderen te bevorderen, waar PPI nauw bij aan sluit: 1. Voorwaarde voor interventie is dat het kind een emotioneel beschikbare persoon heeft om zich aan te hechten en verzekerd is van een veilige en stabiele plek, waarin het positieve interacties met de hechtingsfiguur kan aangaan. 2. Interventies zijn het meest succesvol als ze gericht zijn op sensitief opvoedingsgedrag van de ouders. 3. Interventies duren kort. 4. Interventies maken gebruik van video-feedback om sensitief opvoedingsgedrag te stimuleren. Voor de kwetsbare groep kinderen tot 4 jaar die in pleegzorg geplaatst worden, is er geen specifiek kortdurend behandelaanbod. Tevens is het beschikbare behandelaanbod niet altijd onderzocht op effectiviteit. Het is wenselijk dat een dergelijk behandelaanbod wordt ontwikkeld, mede gezien het feit dat herhaalde pleeggezinplaatsingen of tehuisplaatsingen de problemen van pleegkinderen lijken te verergeren. Dit moet dus zoveel mogelijk worden voorkomen. Verschillende studies tonen daarnaast aan dat 32% tot 50% van de pleegouders moeite heeft om een kind met problemen op te nemen (Cox, Orme & Rhodes, 2003; Strijker & Knorth, 2009). Duidelijk is echter ook dat de meeste pleegouders uit deze groep alsnog in zee willen gaan met een kind met problemen, mits er hulp en ondersteuning wordt geboden bij het omgaan met deze problemen, bijvoorbeeld in de vorm van een 'family based intervention'. PPI is een dergelijke interventie. Door het uitvoeren van PPI wordt pleegouders een kader geboden om het kind te begrijpen in het gedrag en te helpen. Soms is op
voorhand niet helemaal duidelijk in hoeverre het kind is beschadigd door mishandeling of verwaarlozing. Bij ernstige verwaarlozing en of mishandeling zal PPI waarschijnlijk onvoldoende effect hebben. PPI biedt dan een kader om de ernst te begrijpen en te plaatsen waarom het niet goed lukt, zodat ook richting kan worden gegeven aan vervolghulp.
8. Samenvatting van de onderbouwing Jonge pleegkinderen (0-4 jaar) kunnen wisselend reageren op zorg van pleegouders en pleegouders kennen het pleegkind nog onvoldoende om deze reactie op waarde te kunnen schatten. Zo kan er een verstoorde interactie ontstaan tussen pleegouder en pleegkind, wat invloed heeft op het gehechtheidsgedrag van het pleegkind. Om het risico op de ontwikkeling van onveilig gehechtheidsgedrag bij jonge pleegkinderen (0-4 jaar) te verkleinen optimaliseert PPI de in-teractie tussen pleegouder(s) en pleegkind door de emotionele beschikbaarheid, ouderschapsvaardigheden en zelfvertrouwen van de pleegouders te vergroten. Dit gebeurt door middel van psy-choeducatie, video reflectie, mindful parenting en oefeningen.
9. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van opleiding PPI wordt uitgevoerd door pleegzorgwerkers. Pleegzorgwerkers kunnen de interventie uitvoeren nadat ze een training van een dag hebben gevolgd. De training bestaat uit het uitleggen van onderliggende theorie en het oefenen van vaardigheden. Tevens is er een zeswekelijkse supervisie waarin opnames van gezinnen waarin de PPI wordt uitgevoerd gezamenlijk worden geëvalueerd. Eenmaal per jaar is er een terugkomdag, waarin inhoudelijke thema's worden uitgediept en nieuwe ontwikkelingen rond de PPI worden besproken. Als de pleegzorgwerker in de dagelijkse praktijk het lastig vindt een juist moment in de video observatie te kiezen om mee te werken in de volgende sessies, dan wordt dit moment gekozen in de supervisie en vervolgens besproken wat juist dit moment tot een goed moment maakt. Ook wordt het logboek besproken dat bijgehouden wordt tijdens de huisbezoeken. In het logboek worden alle kernelementen van een sessie benoemd. De pleegzorgwerker vult in hoe de sessie is verlopen en waar hij/zij tegen aan liep. Middels supervisie worden deze knelpunten geëvalueerd en zo nodig geoefend. Protocol / handleiding Op instellingsniveau vinden supervisiebijeenkomsten plaats. Gedurende de periode dat het wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt (4 jaar), wordt deze supervisie begeleid door de initiatiefnemers van de interventie in combinatie met een gedragsdeskundige van de instelling. De gedragsdeskundige van de instelling heeft tevens een begeleidende taak naar de pleegzorgmedewerkers van de instelling. Het is nadrukkelijk de bedoeling dat de begeleiding die de initiatiefnemers van de interventie tijdens het onderzoek uitvoeren overgenomen wordt door de gedragsdeskundige van de instelling, zodat ook na het wetenschappelijke deel de interventie goed in de praktijk is toe te passen. De initiatiefnemers zijn van mening dat een vierjarige supervisie genoeg kan zijn om de gedragsdeskundige te leren zelfstandig de begeleiding van pleegzorgwerkers te doen. Als mocht blijken dat dit onvoldoende is als ook bij een toenemende vraag van instellingen om de interventie te kunnen uitvoeren, zullen cursussen en terugkomdagen worden georganiseerd om de gedragsdeskundige voldoende vaardig te maken. Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking Kwaliteit van de uitvoering wordt op meerdere wijzen afgedekt. 1. Door middel van supervisie waarbij video opnames van de interventie worden geëvalueerd. 2. Door middel van het bijhouden van een logboek. 3. Door middel van werkbegeleiding door de gedragsdeskundige. Tevens bevelen we instellingen die de interventie gebruiken aan om een voor- en een nameting te doen met ter zake doende instrumenten (NOSI en CBCL). PPI zal tijdens de werkbegeleiding geëvalueerd worden door de betrokken pleegzorgwerkers en de gedragsdeskundige van de pleegzorginstelling. Hier wordt het logboek besproken (hierin staat hoe de pleegzorgwerker de interventie heeft uitgevoerd en of het doel en/of subdoelen van de sessie zijn behaald of niet). In principe is de gedragsdeskundige verantwoordelijk voor de uitvoering en evaluatie op instellingsniveau. Als
er vragen of knelpunten zijn kan echter teruggevallen worden op de ontwerpers van PPI. Kosten De kosten van de interventie zijn beperkt. De instelling zal mogelijkheden moeten bieden om video opnames te maken en tijd voor de intervisie en terugkomdagen. In de praktijk laat zich dit vertalen in de tijd die nodig is om een crisisplaatsing te begeleiden (een factor 1.5 in de caseload). Daarnaast gelden de extra uren voor de gedragsdeskundige. Nieuwe pleegzorgmedewerkers zullen periodiek moeten worden geschoold volgens paragraaf 8.1. Deze scholing van een dag kost afhankelijk van de hoeveelheid cursisten 100 tot 150 euro. Ook zal een zelfde bedrag nodig zijn voor terugkom dagen.
10. Onderzoek naar de uitvoering van de interventies Er is nog geen onderzoek naar de uitvoering van de interventie. Er is eerst voor gekozen om de interventie zelf te onderzoeken op effectiviteit. De begeleiding van de initiatiefnemers naar de pleegzorginstellingen maakt, dat onderzoek naar de uitvoering op pleegzorg instellingsniveau nu niet mogelijk is. Er wordt nu nadrukkelijk aandacht besteed aan de kwaliteit van de uitvoering van de interventie (methodiek) door middel van supervisie, het logboek en begeleiding door de gedragskundige (zie paragraaf 8.3). Er zijn plannen om in een volgende fase te onderzoeken of de implementatie binnen de pleegzorginstellingen voldoende adequaat is om de interventie zelfstandig uit te voeren. Zo nodig zullen afspraken met betrokken instellingen worden gemaakt om de interventie kwalitatief goed te laten verlopen.
11. Nederlandse effectstudies Studies naar de effectiviteit van de interventie in Nederland Momenteel vindt er een effectonderzoek plaats naar de Pleegouder - Pleegkind Interventie. Het onderzoek wordt uitgevoerd door H.W.H. van Andel, werkzaam bij Dimence, divisie Jeugd en Autisme. De eerste resultaten van het onderzoek worden verwacht in het jaar 2014. De vraagstelling die in het onderzoek centraal staat is: "Verbetert de interventie gericht op sensitiviteit van pleegouders de kwaliteit van de relatie tussen pleegouder en pleegkind en daarmee de ervaren veiligheid?" De volgende hypotheses vloeien hieruit voort. 1. De verbetering van de relatie tussen pleegouder en pleegkind geeft een reductie van de emotionele gedragsproblemen bij het kind. 2. De verbetering van de relatie tussen pleegouder en pleegkind leidt tot vermindering van stress bij het pleegkind, zich onder meer uitend in een normalisering van het diurnale ritme van cortisol in het speeksel. 3. De interventie draagt er toe bij dat pleegouders zich beter toegerust voelen voor hun taak als pleegouder (een positief effect op motivatie en competentie). Onderzoeksgroep; De onderzoeksgroep bestaat uit kinderen van 0-4 jaar die in pleegzorg zijn geplaatst. Pleegouders, ouders en Bureau Jeugdzorg moeten informed consent geven. Onderzoeksdesign Het onderzoeksdesign bestaat uit een experimenteel onderzoek van twee groepen jonge kinderen (0-4 jaar) met verhoogd risico die gerandomiseerd zijn. Het wordt uitgevoerd met behulp van een pretest - posttest design met een controle groep en een niet equivalente groep. Het statistisch model is een MANOVA herhaalde meting met de drie meetmomenten als binnengroepen factor, de interventie en de controlegroep als tussengroepenfactor en de schalen van de EAS als afhankelijke variabelen. Aantal subjecten; mate van uitval Uitgaande van drie afhankelijke variabelen, een nominale alpha van .05 en een (conservatief) gemiddelde correlatie van .50 over de meetmomenten en een matig effect is 30 personen per groep voldoende om dit effect van vooruitgang over de onderzoeksperiode bij een power van 80% vast te stellen. Voor het vaststellen van matig grote verschillen tussen de interventiegroep en de controlegroep met een power van 80% zijn 43 personen per groep voldoende. Assumptie is het bereiken van matig-grote effecten met de interventie. Liggen de effectgroottes tussen matig en klein in, dan zouden deze effecten niet meer door het MANOVA model geobserveerd worden.
Omdat de interventie relatief kort duurt en de effecten mogelijk wat kleiner dan 'matig' uitvallen, lijkt een ophoging naar 65 kinderen per groep gewenst, te meer dit praktisch haalbaar is. Er wordt gestreefd naar 15 personen extra vanwege mogelijke drop out. Aanwezigheid en type controleconditie; De onderzoeksgroepen worden ingedeeld volgens een Random Control Trial (RCT). Volgens het design van RCT wordt bij de ene groep een interventie uitgevoerd gericht op het verbeteren van de relatie tussen pleegouder - pleegkind en de opvoedingsvaardigheid van de pleegouder, bij de andere groep is er care as usual van de pleegzorg(werker). Voormeting, nameting en follow-up; Bij de start en 6 weken na de interventie wordt er een video-opname gemaakt en beoordeeld met de EAS met als doel om de (verandering in) kwaliteit van de relatie te meten. Ook in de controlegroep wordt een EAS 2x afgenomen aan het begin van de treatment as usual en na een half jaar. Er wordt tevens bij beide metingen aan pleegouders een korte vragenlijst aangeboden hoe zij de plaatsing ervaren en of er groei, dan wel achteruitgang is. De vragenlijsten zijn de NOSI, ASQ-SE. Als extra informatie zijn er ook de cortisol metingen. Meetinstrumenten en de betrouwbaarheid ervan; Emotional Evailability Scales (EAS) Beloopsscreenings vragenlijst NOSI ASQ-SE afhankelijk van de leeftijd Cortisol in het speeksel Mate van relevantie of inbedding in de praktijk Uitgaande van het paradigma dat de meeste kinderen tussen de 0-4 jaar stress ervaren bij plaatsing in een pleeggezin zal deze interventie zeer relevant zijn voor de praktijk. Op dit moment is er binnen de pleegzorg weinig mogelijkheid dergelijke kinderen te helpen. Gezien bovenstaande wordt er gestreefd naar een brede inbedding in de praktijk. Resultaten: vermeld relevante effectgroottes (liefst) d of ES en al dan niet statistische significantie van verschillen. In 2013/2014 worden de eerste resultaten verwacht.
12. Buitenlandse effectstudies Er zijn geen studies die de effectiviteit van buitenlandse versies van de interventie aantonen.
13. Uitvoering van de interventies De interventie is toepasbaar bij verschillende regionale of landelijke pleegzorginstellingen. Momenteel zijn er vier organisaties waar de interventie wordt uitgevoerd. Dit zijn Pleegzorg Flevoland, Jeugdhulp Friesland, De Rading en Trias Jeugdhulp.
14. Overeenkomsten met andere interventies Er zijn geen gegevens over soortgelijke interventies.
15. Lijst met aangehaalde literatuur Bartelink, C. (2013). Wat werkt bij hechtingsproblemen? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Biringen, Z., Robinson, J. & Emde, R. (1998). Emotional availability scales.(3rd) ed. Unpublished manual for the EAS training. Biringen, Z. (2009). The universal language of love. Boulder, CO.: Author. Bogels, S. M., Lehtonen, mA., & Restifo, K. (2010) Mindful Parenting. Mindfulness, 2, 107-120. Brok, C. & de Zeeuw, M. (2008). Er zijn voor je kind. Assen: Koninklijke van Gorcum. Crittenden, P.M. (1995). Attachment and psychopathology. In: S. Goldberg, R. Muir, & J, Kerr (Eds.), Attachment theory: social, developmental and clinical perspectives. New York: The analytic press. Cooper C, & Powell, B. (2006). Changing toddlers and preschoolers attach-ment classifications: the circle of security intervention. Journal of consulting and clinical psychology, 74 (6) 1017-1026. Cox, M. E., Orme, J. G., & Rhodes, K. W. (2003). Willingness to foster chil-dren with emotional or behavioral problems. Journal of Social Service Re-search, 29, 23-51 Dozier, M., Higley, E., Albus, K.E. & Nutter, A. (2002). Intervening with foster care infants' caregivers:
targeting three critical needs. Infant Mental Health Journal, 23 (5), 541-554. Dozier, M., Peloso, E., Lindheim, O., Gordon, M. K., Manni, M., Sepulveda, S., & Ackerman, J. (2006). Developing Evidence-Based Interventions for Foster Children: An example of a randomized clinical trial with infants and toddlers. Journal of Social Issues, 62, 767-785. Factsheet pleegzorg (2011), geraadpleegd van website: https://www.pleegzorg.nl/media/.../2011_factsheet_pleegzorg_pn_def.pd...? Finzi, R., Har-Even, D., Shnit, D. & Weizman, A. (2002). Psychosocial characterization of physically abused children from low socioeconomic households in comparison to neglected and nonmaltreated children. Journal of child and family studies, 11 (4), 441-453. Fukkink, R. (2007). Video-feedback in breedbeeld-perspectief. Een meta-analyse van de effecten van videofeedback in gezinsprogramma's. Amster-dam: SCO-Kohnstamminstituut. Heim, C., Ehlert, U., & Hellhammer, D. K. (2000) The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress-related bodily disorders. Psychoneuroendocrinology, 25, 1-35. Hoffman, K.T. & Marvin, R.S. (2006). Changing Toddlers' and Preschoolers' Attachment Classifications: The Circle of Security Intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74 (6), 1017-1026. Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J., & IJzendoorn, M.H. van (2008). Promoting Positive Parenting: An attachment-based intervention. Mahwah/New Jersey/London: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers. Marvin, R. S., Cooper, G., Hoffman, K., & Powell, B. (2002). The Circle of Security project: Attachment-based intervention with caregiver-pre-school child dyads. Attachment & Human Development, 4, 107-124 McBurnett, K., Lahey, B. B., Rathouz, P. J., & Loeber, R. (2000). Low salivary cortisol and persistent aggression in boys referred for disruptive behaviour. Arch Gen Psychiatry 57, 38-43. Newton, R. R., Litrownik, A. J., & Landsverk, J. A. (2000). Children and youth in foster care: disentangling the relationship between problem behav-iors and number of placements. Child Abuse & Neglect, 24, 1363-1374. Oosterman, M., & Schuengel, C. (2007). Pleegkinderen meer moeite met stress. Pedagogiek in Praktijk, 38. Sawyer Cohen, J. & Semple, R. (2010). Mindful Parenting: A call for re-search. Journal of Child & Family Studies, 19, 145-151. Schechter, D. S., Myers, M. M., Brunelli, S. A., Coates, S. W., Zeanah, C. H., & Davies, M. (2006). Traumatised mothers can change their minds about their toddlers: Understanding how a novel use of videofeedback supports positive change of maternal attributes. Infant Mental Health Journal, 27, 429-447. Sinclair, I., Gibbs, I., & Wilson, K. (2004). Foster Carers: Why They Stay and Why They Leave. Gateshead: Atheneum Press. Strijker, J. & Knorth, E.J. (2009). Factor associated with the adjustment of foster children in the Netherlands. American Journal of Orthopsychiatry, 79, 421-429. Strijker, J. (2009). Kennisboek Pleegzorg. Utrecht: Uitgeverij Stili Novi. Van Andel, H.W.H, Strijker, J., Grietens, H., van der Gaag, R. J., Knorth, & E.Knorth (2012) . Searching for effective interventions for young foster chil-dren under stress: A review. Child and Family social work. Van Doesum, K. T., Riksen-Walraven, J. M., Hosman, C. M., & Hoefnagels, C. (2008). A randomised controlled trial of a home-visiting intervention aimed at preventing relationship problems in depressed mothers and their infants. Child Development, 79, 547-561. Vanyukov, M. M., Moss, H. B., Plail, J. A., Blackson, T., Mezzich, A. C., Tarter, R. E. (1993). Antisocial symptoms in preadolescent boys and their parents: Associations with cortisol. J Abnorm Psychol 37, 239-249. Wetering, A. M., & Van den Bergh, P., M. (2005). Het trauma van de vroe-ge verwaarlozing en de pleegzorg. Tijdschrift voor orthopedagogiek, 72-83. Wilson, K., Sinclair, I., & Gibbs, I. (2000). The trouble with Foster Care: The impact of stressful events on foster carers. The British Journal of Social Work, 30, 193-209. Yehuda, R., Bierer, L. M., Schmeidler, J., Aferiat, D. H., Breslau, I., & Do-lan, S. (2000). Low cortisol and risk for PTSD in adult offspring of holo-caust survivors. Am J Psychiatry 157, 1252-1259. Zeanah, C. H., Shauffer, M. S. C., & Dozier, M. (2011). Foster Care for Young Children: Why it must be Developmentally Informed. Journal of American Child and Adolescent Psychiatry, 50, 1199-1201.
Deze informatie is op 3 januari 2016 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.
