PlanCare educatief V Anamnese (Gordon) Het wachtwoord is gelijk aan de Zorgsetting (dus: Verpleeghuis Verpleeghuis). Klik op OK

PlanCare educatief V10.0.1 - Anamnese (Gordon)

Inleiding In de casus van mevrouw Willemse wordt een anamnese afgenomen aan de hand van de elf gezondheidspatronen van Gordon.

Aanmelden Kies voor zorgsetting Verpleeghuis. Typ bij het veld Naam je naam in (voornaam achternaam) over de huidige inhoud van dit veld (<>). De ingevoerde naam wordt opgeslagen en hoeft de volgende keer niet weer te worden ingegeven. Deze kan dan gewoon geselecteerd worden.

Het wachtwoord is gelijk aan de Zorgsetting (dus: Verpleeghuis – Verpleeghuis). Klik op OK.

Situatieschets Mevrouw Willemse wordt opgenomen in het Centrum voor verpleeghuiszorg. Open haar dossier en controleer aan de hand van onderstaande gegevens of het dezelfde zorgvrager betreft. Zoeknaam Achternaam / voorvoegsel Voornaam / voorletters Roepnaam Geslacht Adres Postcode / Plaats Telefoon Geboortedatum en -plaats Burgerlijke status Bank / Giro Registratienummer Sofi-nummer Nationaliteit Spreektaal Kostenplaats Huisarts Tandarts Ziekenfonds / Verzekeraar Verzekeringsnummer

: I. Willemse-van der Pol : Willemse- Pol, van der : Ingrid / I. : Ingrid : Vrouw : Schermerhornpad 55 : 6415 AA Heerlen : 045-528123 : 7-10-1937 Stein : Weduwe/weduwnaar : 362945 : 57 : 181038791 : Nederlandse : Nederlands :: Intern : Intern : CZ Groep (Tilburg) : 8721098301

Mutaties Mevrouw Willemse is op 1 juli 2008 opgenomen op afdeling Somatiek, 3e etage kamer 306. Herkomst: Eigen omgeving (zonder dagbehandeling)

PlanCare educatief - Anamnese (Gordon)

Pagina 1 van 8


Contactpersonen De dochter Irene Wentink-Willemse treedt op als contactpersoon: I. Wentink-Willemse, Sterappelgaarde 7, 3524 HT Arnhem, Tel/privé: (0258) 388831 Prioriteit: 1 (dochter)

Opnameverslag Neem de korte algemene beschrijving van mevrouw Willemse over in het Opnameverslag: Mevrouw Willemse is geboren in 1937. Ze is diabeet. Twee jaar geleden heeft ze haar man verloren. Na het overlijden van haar man is ze twee keer opgenomen geweest in het ziekenhuis. Ze verwaarloosde zichzelf en hield zich niet aan de dieetvoorschriften.

Overzichten / Printen Maak, nadat alle gegevens zijn ingevoerd, een print of een PDF van de Stamgegevens en het Opnameverslag. Kijk voor het maken van PDFbestanden onder menu optie Achtergrond informatie/Online Naslagwerken. NB Van elk overzicht kan een print of een PDF worden gemaakt. Spreek met de docent af hoe de opdracht moet worden ingeleverd (uitgeprint of via de e-mail als PDF). Sla in ieder geval een PDF van de opdracht op om zo een historie van gemaakte opdrachten op te bouwen.

Persoonsbeschrijving Voor het zorgdossier is in overleg met mevrouw Willemse ook een levensloopformulier ingevuld, zodat de betrokken zorgverleners een indruk kunnen krijgen van de voorgeschiedenis van mevrouw. Neem de volgende (schuin gedrukte) gegevens over en plaats deze onder de knop Persoonsbeschrijving op het tabblad Rapportages.

Aandachtspunten bij een persoonsbeschrijving Kinderjaren, omschrijving van de opvoedingssituatie met behulp van de volgende punten: ouders, broers en zussen, woonsituatie, beroepsgroep ouders, onderwijs, kernwoorden thuissituatie: De vader van mevrouw Willemse was een veehouder met een grote boerderij. Mevrouw had twee oudere broers die op de boerderij gingen werken. Een van de broers begon later in de Noordoostpolder een bedrijf. Mevrouw mocht acht jaar naar school. Later kreeg ze nog naailes en catechisatie. Mevrouw’s moeder was een stille, voorname vrouw. Thuis hadden ze altijd veel personeel, zowel op het bedrijf als in de huishouding. Vader bekleedde diverse posities in het dorpsleven. Hij was lid van de Kerkvoogdij van de Hervormde Gemeente. Hij was voorzitter van de Boerenleenbank en lid van het bestuur van de lagere school. Mevrouw beschrijft het gezin als koel.

Aandachtspunten bij een persoonsbeschrijving a. Belangrijke zaken uit het leven met behulp van de volgende punten: opleiding en beroep, woon en leefsituatie, belangrijke gebeurtenissen, gegevens partner en kinderen, zoals naam, datum geboorte (en overlijden), relatie met familieleden, andere personen, met wie een speciale band wordt onderhouden: PlanCare educatief - Anamnese (Gordon)

Pagina 2 van 8


Mevrouw kreeg op haar twintigste een zoon. De vader van het kind was getrouwd. Zij hielp dat gezin, omdat de moeder was opgenomen met tuberculose. In de familie werd dit ervaren als een grote schande. Op haar 28ste trouwde ze tegen de zin van haar vader met de zoon van een kleinere boer, Sjoerd Willemse. Ze kregen ze nog twee dochters. Ze hadden het financieel niet gemakkelijk, maar het was een hecht gezin. De zoon, Pieter, ging studeren. Hij werd bouwkundig ingenieur en werkt bij het Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Mevrouw ziet hem weinig. Dochter Janneke is geboren op 15 oktober 1967. Ze is na de middelbare school als au pair meegegaan met kennissen die emigreerde naar Canada. Daar heeft ze Paul leren kennen met wie ze getrouwd is. De kleinkinderen die daar geboren zijn heeft mevrouw Willemse nooit gezien. Haar jongste dochter Irene werd op 27 april 1969 geboren. Ze woont in het dorp waar mevrouw ook woont. Met haar heeft mevrouw altijd veel goede contacten gehad. Ze is verpleegster en heeft jarenlang in ontwikkelingslanden gewerkt. Ze trouwde in 1993 met Leo die landbouwvoorlichter was. b. Problemen die in de loop van het leven en moeilijk te verwerken gebeurtenissen: Mevrouw kijkt terug op een goed leven, zegt ze zelf. De geschiedenis met haar zoon is allang vervaagd. Haar man heeft haar daarin altijd gesteund. Ze vindt het jammer dat ze zulke ‘uithuizige’ kinderen heeft. Ze noemt ze ‘uithuizig’ omdat geen van hen altijd in de buurt heeft gewoond. De dood van haar man is een enorm groot verdriet in haar leven. Ze heeft meermalen gedacht dat haar leven nu ook geen zin meer heeft. Ze heeft veel contact met drie vriendinnen. Elke zondag gaan ze bij elkaar op bezoek. Ze zijn alle drie lid van de vrouwenvereniging, die bijeenkomsten en activiteiten organiseert. Ze ging vroeger elke zondag naar de kerk. De laatste tijd niet meer. Ze heeft nauwelijks bezoek gehad na de dood van haar man van bijvoorbeeld de dominee of andere kerkleden en dat valt haar erg tegen. c. Omschrijving eigen persoonlijkheid: Mevrouw omschrijft zichzelf als een gewone ‘dorpsvrouw’, die altijd hard heeft gewerkt voor haar gezin. Ze hield van gezelligheid. Koken en bakken heeft ze altijd heel graag gedaan. Ze was altijd erg opgewekt en vindt het zelf vervelend dat ze nu zo vaak verdrietig is. Ze vecht er wel tegen, maar het verdriet is sterker dan haar wil. d. Verwachtingen van mevrouw: Mevrouw hoopt in het verpleeghuis weer contacten op te doen en bezigheden te hebben. Ze voelt zich zekerder nu ze weet dat mensen op haar zullen letten wat het eten betreft. Ze vindt het wel jammer dat ze niet meer kan bakken

Overzichten / Printen Maak, nadat alle gegevens zijn ingevoerd, een print of een PDF van de Persoonsbeschrijving. Kijk voor het maken van PDF-bestanden onder menu optie Achtergrond informatie/Online Naslagwerken. NB Van elk overzicht kan een print of een PDF worden gemaakt. Spreek met de docent af hoe de opdracht moet worden ingeleverd (uitgeprint of via de e-mail als PDF). Sla in ieder geval een PDF van de opdracht op om zo een historie van gemaakte opdrachten op te bouwen. PlanCare educatief - Anamnese (Gordon)

Pagina 3 van 8


Anamnese De anamnese van mevrouw Willemse is verwerkt op een anamneselijst aan de hand van de elf gezondheidspatronen van Gordon. Neem de volgende gegevens over. Plaats deze gegevens op de overeenkomstige carrouselkaarten onder de knop Formulieren op het tabblad Verzorging/verpleging van de zorgvrager.

1 Het patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding Het niet goed volgen van de voorschriften in verband met diabetes heeft tweemaal een ziekenhuisopname tot gevolg gehad. Mevrouw kan zich hier niet goed mee redden. Mevrouw voelt zich de laatste weken weer wat beter, maar niet zo fit als vroeger. Ze is gauw vermoeid en vindt dat ze er slecht uitziet (haar, huid en dergelijke).

2 Het voedings- en stofwisselingspatroon Mevrouw noemt zichzelf een gewone eter. Haar gewicht is de afgelopen jaren gelijk gebleven. Ze houdt van Hollands eten, vooral stoofpot en eet graag witbrood. Ze houdt van kalfsvlees, stoofpeertjes en bananen. Er is eigenlijk niets wat ze beslist niet lust. In verband met haar diabetes heeft ze een dieet. De dieetvoorschriften die verwerkt zijn in punten, zijn voor mevrouw moeilijk te volgen. Ze moet zich in verband met haar diabetes houden aan regelmatig eten. 8 uur - ontbijt: thee met twee sneetjes brood, jam en kaas 12 uur - warm eten, yoghurt als toetje 18 uur - broodmaaltijd met melk Mevrouw eet altijd aan de tafel met een tafelzeiltje. Tussendoor eet ze niet veel, maar ’s avonds neemt ze soms een paar stukjes kaas. Mevrouw drinkt twee kopjes thee bij het ontbijt, twee kopjes koffie met warme melk, ’s middags thee, bij het avondeten twee bekers melk en ’s avonds soms wat appelsap. Alleen met verjaardagen en dergelijke neemt ze een advocaatje. Volgens de diëtiste drinkt mevrouw te weinig. Ze moet leren meer te drinken, vooral water zou goed zijn. Insuline spuiten kan mevrouw zelf, maar de juiste hoeveelheden moeten onder begeleiding van het ziekenhuis opnieuw worden bepaald. Mevrouw geeft aan dat wondjes slecht genezen.

3 Het uitscheidingspatroon Mevrouw heeft gewoonlijk eenmaal per dag ontlasting, ze gebruikt altijd laxeermiddelen. Ze moet rustig en privé gebruik kunnen maken van het toilet. Besproken is in hoeverre laxeermiddelen vervangen kunnen worden door vezelrijke voedingsmiddelen. Ze hoeft weinig te plassen, soms bij het opstaan en dan pas weer tegen de avond. Mevrouw transpireert bijna niet.

4a Het activiteitenpatroon (1) Mevrouw is gauw moe en heeft vaak koude voeten, vooral ’s nachts. Mevrouw moet regelmatig rusten. Ze heeft vroeger veel last gehad van haar rug waardoor ze niet goed kan bukken. Mevrouw was altijd lid van een zwemclubje voor bejaarden en ze wil daar graag mee doorgaan. Mevrouw gaat twee à drie keer per week douchen en ze wast elke avond voor ze naar bed gaat hoofd en armen. Ze poetst haar tanden na elke maaltijd. Vroeger smeerde ze regelmatig haar ellebogen in met uierzalf vanwege eeltplekken. Ze gebruikt geen gezichtsverzorgingsproducten. Haar haar wast ze elke veertien dagen met groene zeep, ze draagt het in een knotje bovenop haar hoofd. PlanCare educatief - Anamnese (Gordon)

Pagina 4 van 8


Ze heeft hulp nodig bij het haarkammen, ellebogen zalven en teennagels knippen.

4b Het activiteitenpatroon (2) (Subjectief ervaren vermogen tot) Geef onderstaande gegevens aan op de matrix kaart: Eten : heeft hulp of begeleiding van andere nodig Wassen : volledig vermogen tot persoonlijk verzorging Toiletgang : heeft apparaten of hulpmiddelen nodig Mobiliteit in bed : volledig vermogen tot persoonlijk verzorging Kleden : volledig vermogen tot persoonlijk verzorging Verzorgen uiterlijk : heeft hulp of begeleiding van andere nodig Algehele mobiliteit : heeft hulp of begeleiding van andere nodig Koken : heeft hulp of begeleiding van andere nodig Huishouden : heeft hulp of begeleiding van andere nodig Boodschappen doen : heeft hulp of begeleiding van andere nodig

5 Het slaappatroon Mevrouw gaat rond tien uur naar bed. Ze slaapt slecht en wordt meestal om vier uur wakker, maar ze blijft dan nog een poos liggen. Mevrouw slaapt liever ’s middags niet, omdat ze bang is dat ze dan ’s nachts niet goed zal slapen. Ze wordt wakker als haar voeten koud zijn (ze heeft daarom ’s nachts een kruik). Als ze niet in slaap kan vallen, of ’s nachts onrustig is, gaat ze een poosje breien. Ze wil geen slaapmiddelen, omdat ze bang is dat die verslavend werken.

6 Het cognitie- en waarnemingspatroon Mevrouw is ver- en bijziend. Mevrouw draagt een bril, lezen is vermoeiend. Mevrouw regelt haar zaakjes graag zelf, voelt zich redelijk zelfstandig en goed bij de tijd. Alleen nieuwe dingen vindt ze moeilijk om te leren. Zoals haar dieet en het geld opnemen bij een betaalautomaat. Wanneer ze niet meer voor haar financiën kan zorgen zal haar dochter Irene bijspringen. Haar reukvermogen is heel sterk. Ze houdt van bloemen die geuren, zoals fresia’s en heeft altijd lavendelzakjes in haar linnenkast. Ze heeft een hekel aan mensen die haar helpen en gerookt hebben, dat ruikt ze meteen. Mevrouw kan zicht goed uitdrukken. Ze heeft geen spraak of gehoorstoornissen. Mevrouw kan goed luisteren en praat gemakkelijk. Ze houdt niet van praten in grote gezelschappen. Mevrouw luistert altijd naar het nieuws van 12:00 uur en kijkt ’s avonds naar het Journaal.

7 Het zelfbelevingspatroon Mevrouw omschrijft zichzelf als flink en opgewekt. Ze houdt van mensen en bezigheden. Ze durft niet zo snel haar mond open te doen als ze iets liever anders zou willen, daarom vindt ze het moeilijk om zaken uit handen te geven. Mevrouw vindt het moeilijk om verwachtingen en wensen met betrekking tot de verzorging kenbaar te maken. Hier heeft ze hulp bij nodig. Een verzorgende kwam direct na het bellen binnen. Dit heeft mevrouw als hinderlijk ervaren. Ze heeft er niets van gezegd.

8 Het rollen- en relatiepatroon Mevrouw heeft nauwelijks contact met haar twee oudste kinderen. Haar jongste dochter met haar man en kinderen komen regelmatig langs. Ze heeft drie vriendinnen in Heerlen. Mevrouw stuurt haar zoon en de gezinsleden van haar oudste dochter verjaardagskaarten en een brief met oud en nieuw. De verjaardagen in het gezin van haar jongste dochter viert ze mee. Elke zondagmiddag rouleert in de vriendinnenkring het bezoekadres. Dit wil ze ook zo houden, ook nu ze PlanCare educatief - Anamnese (Gordon)

Pagina 5 van 8


opgenomen is. Mevrouw heeft behoefte aan contacten zonder grote verplichtingen. Ze is erg op haar privacy gesteld. Mevrouw zal graag deelnemen aan activiteiten binnen het huis. Ze maakt graag een praatje met mensen.

9 Het seksualiteits- en voortplantingspatroon Niet van toepassing.

10 Het stressverwerkingspatroon Mevrouw was vroeger opgewekt, maar na de dood van haar man heeft ze moeite om de zin van het leven nog in te zien. Ze zou willen, maar ze wordt vaak overspoeld door verdriet. Op die momenten voelt ze zich erg eenzaam en ook wel wat in de steek gelaten. Mevrouw wil liever niet als een zeurkous gezien worden, daarom praat ze niet graag over haar verdriet. Mevrouw vindt dat je door problemen heen moet zien te komen.

11 Het waarden- en levensovertuigingenpatroon Mevrouw is belijdend lid van de kerk. Eerlijkheid in de omgang met anderen vindt ze erg belangrijk. Euthanasie is voor mevrouw niet in overeenstemming met haar geloofsovertuiging. Mevrouw zou graag met een dominee praten over de vele vragen die ze heeft na de dood van haar man, maar tegelijkertijd vindt ze dat ook weer zwak van zichzelf. Mevrouw wil graag deelnemen aan het zanggroepje van het verzorgingshuis dat de liederen voor de wekelijkse overdenking oefent.

Overzichten / Printen Maak, nadat alle gegevens zijn ingevoerd, een print of een PDF van de Anamnese. Kijk voor het maken van PDF-bestanden onder menu optie Achtergrond informatie/Online Naslagwerken. NB Van elk overzicht kan een print of een PDF worden gemaakt. Spreek met de docent af hoe de opdracht moet worden ingeleverd (uitgeprint of via de e-mail als PDF). Sla in ieder geval een PDF van de opdracht op om zo een historie van gemaakte opdrachten op te bouwen.


Pagina 6 van 8


Persoonlijk zorgplan De anamneselijst van mevrouw Willemse is opgesteld aan de hand van de elf gezondheidspatronen van Gordon. Lees de uitwerking van de anamnese nog eens goed door en haal er de zelfzorgtekorten uit. Stel aan de hand hiervan een concept persoonlijk zorgplan op. Houd bij het formuleren van de zorgdoelen rekening met de PES- en RUMBA-criteria. Geef aan voor wie (welke discipline) elk deelaspect bedoeld is.

PES (probleemomschrijving) P is het probleem op basis van de tekorten van de zelfzorgactiviteiten vanuit de anamnese. Bekijk de problemen vanuit de gevolgen van de (ziekte)processen. E (etiologie) zijn de factoren die het probleem (P) in stand houden of veroorzaken. Soms gaat het niet op de E-acties te plannen als de oorzaak medisch is. Je plant dan acties om het probleem te compenseren. S zijn de kenmerken, de signalen en symptomen die kenmerkend zijn voor het probleem. Kijk hier naar de P en de E.

RUMBA (doelenformulering) R U M B A

Relevant Uitvoerbaar Meetbaar Begrijpelijk Afbakenend in de tijd

Overzichten / Printen Maak, nadat alle gegevens zijn ingevoerd, een print of een PDF van de Anamnese. Kijk voor het maken van PDF-bestanden onder menu optie Achtergrond informatie/Online Naslagwerken. NB Van elk overzicht kan een print of een PDF worden gemaakt. Spreek met de docent af hoe de opdracht moet worden ingeleverd (uitgeprint of via de e-mail als PDF). Sla in ieder geval een PDF van de opdracht op om zo een historie van gemaakte opdrachten op te bouwen.


Pagina 7 van 8


De makers van PlanCare educatief De Heer Groep Kennis- en innovatiecentrum Trapezium 320 3364 DL Sliedrecht Telefoon: 0184 - 499 466 Internet: www.pcde.nl

PlanCare Dossier is een handelsmerk van De Heer Software. Copyright © De Heer Software, Sliedrecht, The Netherlands.

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St. b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, St. b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.


Pagina 8 van 8

PlanCare educatief V Anamnese (Gordon) Het wachtwoord is gelijk aan de Zorgsetting (dus: Verpleeghuis Verpleeghuis). Klik op OK

Recommend Documents