PlanCare educatief V Intake en anamnese

PlanCare educatief V10.0.1 - Intake en anamnese

Inleiding Met deze casus voor PlanCare educatief leer je inhoudelijke gegevens van een zorgvrager in te voeren. PlanCare educatief is hiermee een hulpmiddel bij het methodisch werken in de hulpverlening. De eerste stap hierbij is het verzamelen en het verwerken van gegevens over de zorgvrager. Bij het maken van deze opdracht moet je eerst de opdrachten uit Inleiding PlanCare educatief hebben voltooid. Onderstaande vaardigheden worden behandeld: Het invoeren van gegevens.  Basisgegevens  Anamneseformulieren

PlanCare educatief - Intake en anamnese

Pagina 1 van 8


Situatieschets Meneer Simons moet worden opgenomen in het Centrum voor verpleeghuiszorg. Binnen het Centrum voor verpleeghuiszorg zijn nog geen gegevens van meneer Simons aanwezig in het geautomatiseerde dossier. In deze situatieschets ben jij verantwoordelijk voor de opname en registratie van de gegevens van meneer Simons.

Aanmelden Kies voor zorgsetting Verpleeghuis. Typ bij het veld Naam je naam in (voornaam achternaam) over de huidige inhoud van dit veld (<>). De ingevoerde naam wordt opgeslagen en hoeft de volgende keer niet weer te worden ingegeven. Deze kan dan gewoon geselecteerd worden.

Het wachtwoord is gelijk aan de Zorgsetting (dus: Verpleeghuis – Verpleeghuis). Klik op OK.

Opdracht 1 Het Secretariaat heeft voor meneer Simons al een nieuw dossier aangemaakt. Dit bevat echter niet meer gegevens dan diens naam. Open het dossier en vul het aan met onderstaande gegevens: De heer Jan Simons, geboren op 3 januari 1935 te Geleen, woonachtig in Verzorgingshuis Morgenstond, Parklaan 100 te Heerlen, postcode 6452 ZG. Vanochtend is hij opgenomen op de somatische afdeling op de 3e etage van het Centrum voor Verpleeghuiszorg. Zijn telefoonnummer is 046-933781. Hij is weduwnaar. Hij is 3e klasse verzekerd bij de CZ-groep. Het verzekeringsnummer is 0027831916. De huisarts van de heer Simons is dr. Jansen J.H.M., Parklaan 1, 6456 XX te Heerlen, tel. 045-5798222. Zijn dochter, mevrouw van Lierop, Wezelplaats 3, 6135 FT Sittard, tel. 046527185 komt driemaal per week op bezoek. Meneer Simons zou heel graag bij zijn dochter willen inwonen, maar dit is nog niet mogelijk in verband met onvoldoende mobiliteit. Hij vindt de overplaatsing naar het verpleeghuis moeilijk. Als hij het niet meer ziet zitten, gaat hij naar de kapel om te bidden. Dit geeft hem rust en steun. Ook wil hij 's zondags naar de eucharistieviering, dat heeft hij zijn hele leven gedaan. Hij is rooms-katholiek.


Pagina 2 van 8


Nadat de gegevens betreffende de Personalia zijn ingevoerd kun je op het tabblad Mutaties de opname registreren. De gegevens van de dochter kunnen worden ingevoerd op het tabblad Contactpersonen de gegevens van de dochter invoeren. Nadat alle gegevens zijn ingevoerd kun je een uitdraai maken van de administratieve gegevens van meneer Simons. Doe dit als volgt: selecteer het tabblad Personalia onder de knop Gevens zorgvrager en klik op de button Toon afdrukvoorbeeld of Druk deze gegevens af op de printer.


Pagina 3 van 8


Opdracht 2 Bij de opname zijn de onderstaande gegevens bekend (casus). Maak met behulp van de onderstaande informatie een opnameverslag. Daarnaast zijn er ook diagnostische gegevens bekend, voer deze gegevens in op de daarvoor bestemde plaatsen. Vijf jaar geleden is zijn vrouw overleden. Na die tijd is hij nog enige tijd zelfstandig blijven wonen, maar zijn zintuiglijke functies begonnen hem in de steek te laten. Bovendien kon hij het alleen wonen geestelijk steeds minder goed aan. Daarom is in overleg met de heer Simons besloten dat hij de rest van zijn leven zou gaan wonen in het verzorgingshuis 'Morgenstond'. Tijdens een wandeling door het park kwam hij ongelukkig ten val. Er ontstond een columnfractuur. Opname in het ziekenhuis volgde. De orthopedisch chirurg stelde een kop-halsprothese voor en na 'goedkeuring' door de internist volgde een operatie die voorspoedig verliep. De opname in het verpleeghuis betreft een geplande opname door de orthopedisch chirurg vanuit het algemeen ziekenhuis via de wachtlijst, waarbij een voorlopige opnameduur van 1 maand wordt aangehouden i.v.m. onderzoek en revalidatie. Van de eerste dag zijn de volgende gegevens bekend: pols 88, temperatuur 37.5, bloeddruk 160/95. Hij is in consult bij de neuroloog; momenteel wordt hij behandeld door de verpleeghuisarts. De heer Simons heeft een suikervrij dieet in verband met suikerziekte, hiervoor krijgt hij 's morgens om 7.30 u 24 E insuline mixtard 30/70 subcutaan gespoten. Het recept hiervoor is door de arts afgegeven en is twee dagen geleden gestart. Hij draagt een bril i.v.m. slechtziendheid en hoort niet al te best meer. Hij gebruikt 1x daags 10 mg seresta voor het slapen gaan. Ook hiervoor is het lopende recept opgezocht. De medicatie is gestart op 10 augustus 2007. De heer Simons heeft dagelijks fysiotherapie t.b.v. mobiliteitsproblemen. Momenteel maakt hij gebruik van een rolstoel; hij oefent met een looprekje. De heer Simons is af en toe incontinent van urine; hij vindt het erg vervelend dat hij soms in zijn broek plast omdat hij minder mobiel is geworden en daardoor niet tijdig het toilet kan bereiken. Hij heeft hulp nodig bij het wassen en aankleden. Verder is bekend dat meneer Simons altijd graag wandelde in het park van het verzorgingshuis en kan genieten van de natuur. Hij is eenmaal naar de activiteitensoos geweest, vandaag; hij wil niet deelnemen aan al die ‘spelletjes’ zoals hij dat noemt ! De formulieren waarop je bovenstaande gegevens kunt invullen vindt je onder de volgende knoppen:

NB Het Opnameverslag kan onder de knop alleen worden ingezien. Het invullen gebeurt wanneer de mutatie wordt gemaakt, of op een later moment. Het formulier Opnameverslag wordt zichtbaar wanneer je de datumregel van de mutatie selecteert (zie rode kaders). Een vinkje voor Opnameverslag geeft aan dat er een ingevuld verslag beschikbaar is.


Pagina 4 van 8


Bekijk de resultaten via het afdrukvoorbeeld.


Pagina 5 van 8


Opdracht 3 Lees onderstaande actuele situatiebeschrijving door en maak naar aanleiding daarvan een anamnese. Gebruik hiervoor de anamneseformulieren zoals ze binnen PlanCare educatief staan aangegeven. Actuele situatiebeschrijving De fysiotherapeut van het verpleeghuis stelt in overleg met meneer Simons een revalidatieprogramma op. Er wordt afgesproken dat dhr. C. 3x per week loopoefeningen (duur 30 minuten) krijgt op de afdeling fysiotherapie. Dit houdt in dat meneer Simons heel geleidelijk aan gemobiliseerd zal worden, waarbij zijn spieren en gewrichten weer aan kunnen sterken. De overige dagen zal jij hem ondersteuning bieden bij het lopen op de verpleegafdeling en zal zij hem nogmaals uitleg geven over de afgesproken oefeningen. Volgens meneer Simons kost het echter veel moeite. Hij vindt het allemaal maar erg ingewikkeld. Bovendien kan hij de fysiotherapeut maar half verstaan. Hij houdt zich dan ook niet aan de afspraken: hij is nog flink genoeg en het was mooi weer: er op uit dus! Het resultaat was dat hij weer op de EHBO-post belandde: omdat hij zowel zijn gehoorapparaat als zijn bril had vergeten kon hij tijdens een wandeling in de omgeving, bij het oversteken, een onplezierige ontmoeting met een fiets niet meer vermijden. Het zal nu nog langere tijd duren voordat meneer Simons weer naar het verzorgingshuis kan! Jij doet er alles aan om hem te motiveren. ‘U wilt toch zo snel mogelijk terug naar de Morgenstond’, zeg je. ‘Het is er immers veel gezelliger, terug bij vrienden en u kunt weer kaarten in de soos, nietwaar?’ ‘Ja, ja ...’, zucht meneer Simons, ‘U begrijpt dat allemaal wel zuster, U bent nog jong! En ..., hoe moet je hier oefenen op de afdeling, tussen al die rolstoelen. De vloer is ook nog zo glad!’ Tijdens de koffiepauze hoor je twee collega’s van de afdeling met elkaar discussiëren over de vraag ‘wat ze nu met meneer Simons moeten afspreken over de oefentherapie’ en of er al dan niet sprake is van de verpleegkundige diagnose ‘therapie-ontrouw’ in relatie tot ‘gebrek aan kennis’ of dat er sprake is van de diagnose ‘verstoord lichaamsbeeld’. De anamnese-formulieren vind je onder de knop Formulieren op het tabblad Verzorging/verpleging.

2. Klik op de knop Maak een nieuwe gegevenskaart


3. Vul de relevante gegevens in

1. Selecteer een kaart

Pagina 6 van 8


De anamnese-formulieren zijn gebaseerd op de Gordon/Nanda-systematiek. Bekijk de resultaten via het afdrukvoorbeeld. Naar aanleiding van de anamnese kan de zorgproblematiek in kaart worden gebracht. Ook hiervoor wordt de Gordon/Nanda-systematiek gebruikt.

Opdracht 4 Beschrijf in het kort naar aanleiding van de anamnese de volgende punten:  Welke tekenen en symptomen wijzen op disfunctionele gezondheidspatronen?  Wat zijn de etiologische of risicofactoren?  Welke diagnosen of PC-problemen zijn van toepassing in deze situatie? Deze gegevens kun je plaatsen in het dossier van meneer Simons onder de knop Aantekeningen.

Het afsluiten van PlanCare Dossier  Klik op het menu-item Bestand  Klik op Einde  Klik op OK

Of:  Klik op het kruisje in de rechterbovenhoek  Klik op OK


Pagina 7 van 8


De makers van PlanCare educatief De Heer Groep Kennis- en innovatiecentrum Trapezium 320 3364 DL Sliedrecht Telefoon: 0184 - 499 466 Internet: www.pcde.nl

PlanCare Dossier is een handelsmerk van De Heer Software. Copyright © De Heer Software, Sliedrecht, The Netherlands.

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St. b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, St. b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.


Pagina 8 van 8

PlanCare educatief V Intake en anamnese

Recommend Documents