Pijnmeting bij ouderen Pijnverpleegkundigen JYZ
Wat is pijn. • Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband gebracht wordt met een bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt omschreven in termen van weefselbeschadiging. • Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer hij/zij het zegt. Pijn is gelokaliseerd waar de patiënt het zegt en is zo intens als hij/zij het zegt.
Aspecten van pijn. • Pijn is persoonlijk, subjectief. • Pijn beschermt en waarschuwt je voor gevaar. • Pijn is vervelend en iedereen wil die zo snel mogelijk weg. • Anders bewegen, denken en anders gedragen • Er kan pijn zijn zonder weefselschade en ook weefselschade zonder pijn. • Acute pijn → chronische pijn. • Psychologische, sociale en spirituele invloeden kunnen de pijn ook beïnvloeden.
Waarom ? pijn meten en registreren • Pijn meedelen ≠ klagen of zagen • Denk niet ‘pijn hoort’ bij de ouderdom. • of sommige oude mensen kunnen meer pijn verdragen • Een goed pijnbeleid is een basisrecht • Pijnvrij zijn bevorderd het genezings- en revalidatieproces!
Ingrediënten van een goede pijnbehandeling.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Spoor systematisch pijn op (screenen) Herken en (wil) pijn zien Evalueer pijn met gevalideerde meetschalen Behandel de pijn Herevalueer na pijnstilling Teamwork - over alle disciplines
Pijnscreening? Systematisch! • Bij opname van een patiënt. anamnese: - is er pijn aanwezig? - heeft de pijn te maken met de opnamereden? - karakteristieken van pijn? - wordt er pijnmedicatie genomen? - wat is de huidige pijnscore?
Pijnscreening ? Systematisch! • • • • • • •
Bij een pijnsignaal van de patiënt. Voor ontslag en intern transfer. Bij iedere shift als vitale parameter. Na ingreep / onderzoek / procedure. Bij gebruik van pijnmedicatie. Herevaluatie! Juist post- operatief: om het half uur. Wanneer de arts het anders voorschrijft. Bij een natuurlijke slaap wordt de patiënt niet gewekt, noteer dan: ”slaapt”.
Rapporteren van pijn. • Wat? • Pijnscore • Soort pijn en locatie • Actie bij score ≥ 4 • Nevenwerkingen
• CAVE JCI : Noteer tijdstippen actie / evaluatie !
HOE : Pijn screenen Specifiek geriatrische patiënt : • • • • •
Vraagstelling aan patiënt Patiënt meldt pijn (zelfrapportage) Bezoek meldt dat patiënt pijn heeft Eigen observatie: herkennen pijntekenen Pijn meten : keuze van de juiste pijnschaal
Cave vooroordelen: ouderdom + pijn kunnen dragen
Zelfrapportage bij pijnscreening • Stel vraag ‘heb je pijn’ op andere manier : • Ergens Last ? Ongemakken ? • West-Vlaams woord : ‘zeer hebben’ gebruiken • Als pat. ja zegt, verder vragen naar locatie, soort pijn, duur, ‘woar + wanneéer doet ‘t ‘zeer’ ?... • Fam. kent gedrag van pat. en ziet of pat. wel of niet pijnvrij is. (typ. houding, iets niet doen, grimas, humeur, …)
Het herkennen van pijn • Zichtbare tekenen van pijn • Vormen van ongebruikelijk gedrag (wijziging in patronen of gewoontes) die je vaststelt. • Vooral ‘langer’, ‘frequenter’ en ‘heviger’ zijn knipperlichten
Pijnexpressies via lichaamstaal. • Pijn gezicht • Verkrampen • Onrust • Pijnwoorden
Faciale expressie • Typische kenmerken voor pijn: -Wenkbrauwen naar beneden -Omhoog bewegen van de wangen -Samenknijpen van de ogen -Neus optrekken -Bovenlip optrekken
Faciale expressie •Wenkbrauwen fronsen •Grimas, gespannen gelaat •Rimpels in het voorhoofd •Kreunen en kermen •Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen) •Openen van de mond
Lichaamskenmerken •Achteruitdeinzen •Rusteloos •Ijsberen •Rondlopen •Proberen te vertrekken •Pijnlijke plek beschermen •Pijnlijke plek aanraken en vasthouden •Gebalde vuisten •Foetuspositie aannemen (in elkaar gedoken) •Stijf, verstard
Gedragsveranderingen •Zenuwachtig bewegen •Langzaam bewegen •Weigeren te bewegen •Impulsief gedrag (bijv. herhaalde beweging) •Zich terugtrekken •Verminderde activiteit •Oncoöperatief / weerstand tegen zorgverlening •Medicijnen weigeren •Stampen •Slaap/waakritme
Fysiologische indicatoren •Bleek gelaat •Blozend, rood gelaat •Tranende ogen •Transpirerend •Bevend/trillend •Koud en klam •Verandering in slaapgedrag
Fysiologische aanwijzingen voor pijn. • Schommelingen in: • • • •
Bloeddruk Pols Ademhaling Vagale reactie
Niet specifieke signalen. • Veranderingen in routinepatronen: • Slaap • Stemming • Eten • Mobiliteit • Gedrag • Sociaal functioneren
Evaluatie van pijn • • • •
Evalueren = meten Meten = weten Pijn meten = geluk meten, verdriet meten Pijn = subjectief objectiveren gevalideerde pijnschalen zijn er om jou en de pat te helpen; geloof ze !!! (pat + pijnschaal)
Hoe pijn meten bij geriatrische pat • VAS • PAINAD
VAS • Visueel Analoge Schaal: = gevalideerde pijnschaal. = een horizontale lijn van 10 cm die oploopt van geen pijn(= 0) tot ondraaglijke pijn(= 10). = aan de achterzijde een pijnscore. = simpel en universeel.
VAS
VAS. Meetlatje: • patiënt geeft pijn aan, duidt een punt op de rechte lijn aan dat overeenkomt met zijn pijnbeleving. • Meet pijn in rust en bij beweging • Verpleegkundige leest score af aan de achterzijde van het latje. • Score wordt genoteerd in het verpleegdossier.
Interpretatie van de schaal. • • • •
0 = geen pijn 1 tot en met 3 = lichte of acceptabele pijn 4 – 7 = matige pijn 8 – 10 = ernstige pijn.
Navraag doen naar het COMFORT van de patiënt
Interpretatie VAS • MMSE 18 of hoger: beschouw de info als valide •
MMSE: 17 of lager (matige tot ernstige dementie): nog heel wat mensen begrijpen de vraag vul deze info aan met wat je observeer aan gedrag en /of de info die zijn familie/kennis aangeeft.
• Ongeacht de MMSE, als een patiënt aangeeft pijn te voelen, wordt de pijnklacht STEEDS als waar aangenomen en wordt actie ondernomen.
PAINAD • Pain Assessment in Advanced Dementia • Observatieschaal voor ptn met dementie, die geen pijn kunnen communiceren • Eenvoudig in gebruik • 5 gedragsindicatoren, per item score van 0 – 2 • Totaalscore van 0 – 10 • Vanaf score = of > 4 actie ondernemen
PAINAD • 5 gedragsindicatoren: - gezichtsuitdrukking - stemgedrag - ademhaling - lichaamstaal - troostbaarheid
Observatie oefening - PAINAD PAINAD
0
1
2
score
Ademhaling
Normaal
Incidentele moeizame ademhaling Korte periode van hyperventilatie
Luidruchtige ademhaling Lange periode van hyperventilatie Cheyne-Stokes-ademhaling
Onrustgeluiden, negatieve geluiden
Geen
Incidenteel kreunen of kermen Zacht spreken met een negatieve. of afkeurende toon
Herhaaldelijk angstig uitroepen Luid kreunen of kermen Huilen
Gezichtsuitdrukking
Glimlachend, nietszeggend neutraal, ontspannen
Droevig Bang Fronsen
Grimas
Lichaamstaal
Ontspannen
Gespannen. Overstuur Op en neer stappen, ijsberen Zenuwachtig bewegen
Verstard, gebalde vuisten Opgetrokken knieën. Wegtrekken of wegduwen Uithalen
Troostbaarheid
Niet nodig om te troosten
Afgeleid of gerustgesteld door stem of aanraking
Onmogelijk te troosten, af te leiden of gerust te stellen
Totaal
Bij wie wordt de PAINAD gebruikt? Gebruikt bij pt die zich moeilijk kunnen uitdrukken. -Frailty -CVA -Delier -Depressie -Dementie -z.v. Parkinson -Terminale pat.
CVA - Verlamming - Afasie - Dysarthrie - Geheugenstoornissen - Verstoord inzicht in de eigen emoties en impulsief gedrag
Delier • 1. acuut begin • 2. én wisselend verloop • 3.én aandachtsstoornis • 4.én: - verward denken of -veranderde mate van bewustzijn
Diagnose: verbale uitingen ernstig nemen!! • Beginnende dementie: in staat om pijn te rapporteren! • Klachten over pijn zijn oprecht • Dementerenden zullen geen pijn ontkennen wanneer ze er expliciet over bevraagd worden • Hoe verder de dementie gevorderd is, hoe minder pijn wordt gerapporteerd
Pijn assessment • Zelfrapportage blijft de basis (= belang van goede vraagstelling aan pat.) • Observeren wanneer zelfrapportage niet mogelijk is: faciale expressie / lichaamskenmerken/ gedragsveranderingen / fysiologische indicatoren • Gebruik de ‘pijnschalen’
Herevalueren. • Altijd na toediening van een pijnstiller. tussen 30 min – 1uur • Altijd 1 maal per shift • Indien nodig de behandeling aanpassen na de herevaluatie. • Durf artsen aan te spreken! • Evolutie opvolgen is belangrijk!
Flowchart pijnprotocol Wanneer pijn meten ? - bij opname - minimum 2 X daags (voorkeur 1X/ shift) VAS/Painad score stijgt sterk
- als pat. pijn aangeeft - als bezoek zegt dat pat. pijn heeft - bij zichtbare tekenen van pijn - na iedere invasieve procedure/ingreep
VAS /PAINAD
Ga na : locatie pijn ? Aard pijn ? Nam pat zijn medicatie? Zit/ lighouding comfortabel ? Volle blaas ? Faecale impactie ? Angstig ??? …..
Meet met VAS of painad Registreer in VD
VAS < 4 painad < 4
geen pijn
geen actie
< 4
Behandeling van pijn. Interventionele pijnbestrijding
Oorzakelijke interventies Heelkunde, positionering, faecalomen, sonderen, R/ decubitus,…
Psychosociale begeleiding
Fysiotherapie Revalidatie rugschool Medicamenteuze therapie
Onze vragen • Enkele pijnstellingen ….
• Wil iedereen rechtstaan en de groene en rode kaart ter hand nemen.
Stelling 1 • De PAINAD is toepasbaar bij ouderen met dementie. • Ja = groene kaart • Nee = rode kaart
CORRECT! Wie groene kaart > blijft rechtstaan
Stelling 2 • Dementerende ouderen gebruiken minder analgetica dan ouderen zonder dementie • Ja = groene kaart • Nee = rode kaart
CORRECT!
Wie groene kaart > blijft rechtstaan
Stelling 3 • Indien de autonome reacties (verhoogde RR, snelle P, transpireren, enz.) niet aanwezig zijn bij ouderen, is er ook geen pijn aanwezig.
• Ja = groene kaart • Nee = rode kaart
NIET CORRECT! Indien de autonome reacties normaal zijn, mag men er niet van uitgaan dat de persoon geen pijn heeft. • Wie rode kaart > blijft rechtstaan
Stelling 4 • Morfine verkort de levensduur
• Ja = groene kaart • Nee = rode kaart
NIET CORRECT! Doorgaans is het omgekeerde waar, aangezien pijnverlichting een zeker herstel van de patiënt mogelijk maakt. Wie rode kaart > blijft rechtstaan
Stelling 5 • Een coöperatieve patiënt op dienst geriatrie duidt een score 5 aan op de VAS. • Mijn actie : ik ga naar de verpleegpost, meld dit aan de verantwoordelijk verpleegkundige en de arts die net aanwezig zijn en ga meteen weer weg. • Dit is afdoende = groene kaart • Dit is niet afdoende als actie = rode kaart
• Fout : ACTIE GRAAG ! • Bespreek actie om pijn te stillen zodat je meteen de patiënt kan helpen. • ‘Louter pijn melden’ is niet voldoende, • Wie rode kaart > blijft rechtstaan
Stelling 6 • Ik verzorg een dementerende patiënt en verkrijg na goede observatie een score 5 op de painad • Actie : Ik beslis 1g Dafalgan te geven • Dit is uiteraard een goede actie = groene kaart • Dit is niet correct als actie = rode kaart
• Zonder medisch voorschrift kan dit niet. • Ik kijk vooraf in dossier of er ‘zonodig’ pijnmedicatie voorgeschreven is • of ik check het staand order en toets de zorgvuldigheidsmaatregelen af. • Indien niet beschikbaar : bel arts • Wie rode kaart > blijft rechtstaan
Stelling 7 • Patiënt ontwikkelde bij opname een delier. Na oorzakelijke behandeling, is de patiënt op dag 3 opnieuw goed aanspreekbaar, • Ik mag overschakelen van de painad naar de VAS • Ja = groene kaart • Nee = rode kaart
• Correct • Zelfrapportage is de beste optie.
Wie groene kaart > blijft rechtstaan
Stelling 8 • Patiënt zegt dat hij pijn heeft en duidt een score 5 aan op de VAS. • Ik dien om 16u00 de ‘zonodig medicatie’ toe : 1g Dafalgan bruistablet • Om 17u 00 : de patiënt scoort opnieuw een 5 • Ik zeg aan de patiënt dat ik om 18u00 opnieuw de pijn zal meten, want het max. effect is veelal pas na een anderhalf uur. Foute actie = groene kaart Correcte actie : rode kaart
• Dit is een foute actie, • Want ondanks de actie pijnstilling is er geen effect. • Pijn verder exploreren en nagaan welke actie ondernemen: bolus mogelijk?, arts bellen?,… • Wie actie als fout bestempelde en groene kaart op stak > blijft rechtstaan
Stelling 9 • Een goede 85+ heeft pijn en scoort een 6. Hij zegt ‘ het is draaglijk, ik hoef niets extra’, Hij revalideert al een 6-tal dagen na een dynamische hipscrew. • Ik oordeel om de arts te contacteren en om extra medicatie te vragen of om de dosis pijnmedicatie te verhogen. Immers ik stelde vast dat de patiënt minder eet, minder rondwandelt, heel stil zit in de zetel, humeurig is,… Correcte actie = groene kaart Foute actie : rode kaart
• Correct • De pijn heeft duidelijk impact op het functioneren en het revalidatieproces van de pat. Verminderde eetlust, mindere mobiliteit bij de hoogbejaarde,… remmen immers het genezingsproces. • Wie groene kaart > blijft rechtstaan
Stelling 10 • A Take home message : • Als de patiënt een score 4 op de VAS aangeeft of als ik een score 4 op de painad observeer • Dan exploreer ik verder de pijn en onderneem ik stééds actie • Correct : groene kaart • Niet correct : rode kaart
• Correct • Groen : u heeft ons goed begrepen !!! • Dank u
