Pijn van nul tot tien: handleiding voor implementatie van pijnregistratie
mei 1998
Pijn van nul tot tien: handleiding voor implementatie van pijnregistratie
Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) Mei 1998
Het pijnregistratieproject is geïnitieerd door het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis te Amsterdam en uitgevoerd met financiële steun van het Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging en het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn & Sport. In het kader van dit project is ook samengewerkt met het Pijnkennis Centrum-AZR te Rotterdam. Deze handleiding is geschreven door mw. drs. M.E.J. de Rond, verplegingswetenschapper, Integraal Kankercentrum Amsterdam te Amsterdam, met medewerking van: prof. dr. F.S.A.M. van Dam, psycholoog, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis te Amsterdam; mw. drs. R. de Wit, verplegingswetenschapper, Pijnkennis Centrum-AZR te Rotterdam; mw. G. Barkmeijer, verpleegkundige, Integraal Kankercentrum Amsterdam te Amsterdam.
INHOUDSOPGAVE
Inleiding
5
1. Pijn, pijnbestrijding en pijnregistratie 1.1. Pijnregistratie 1.2. Onderzoek naar pijnregistratie
6 6 7
2.
Organisatorische randvoorwaarden
9
3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.
Stappenplan voor implementatie pijnregistratie Stap 1: analyse (inventarisatie) Stap 2: ontwikkeling van afspraken Stap 3: implementatie Stap 4: evaluatie
11 11 11 12 13
4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4.
Bijscholing Opzet van de bijscholing Module 1: inleiding Module 2: pijnmeting Module 3: farmacologische pijnbestrijding
14 14 15 24 33
5. Literatuurlijst 5.1. Gebruikte literatuur 5.2. Aanbevolen literatuur 6.
39 39 40
Adressen die geraadpleegd kunnen worden 41
Bijlagen Bijlage 1. Bijlage 2. Bijlage 3. Bijlage 4. Bijlage 5. Bijlage 6. Bijlage 7. Bijlage 8. Bijlage 9. Bijlage 10. Bijlage 11. Bijlage 12.
Samenvatting VWS studie Samenvatting LCVV project Commitment Inventarisatielijst Informatie aan artsen Patiënteninformatie Aangepaste temperatuurlijst Instructiesheet verpleegkundigen Informatie voor nieuwe verpleegkundigen en artsen op de afdeling Inventarisatie professionele compliance Enquêtes ter evaluatie van implementatie van pijnregistratie: voormeting verpleegkundigen Enquêtes ter evaluatie van implementatie van pijnregistratie: nameting verpleegkundigen
Bijlage 13. Enquêtes ter evaluatie van implementatie van pijnregistratie: nameting artsen Bijlage 14. Sheets voor bijscholing Apijn, pijnbestrijding en pijnmeting@ Bijlage 15. Tekst video APijn van nul tot tien@
INLEIDING
Voor u ligt een handleiding waarmee een systeem voor de registratie van pijnklachten door verpleegkundigen kan worden ingevoerd in uw instelling. De handleiding is gebaseerd op onderzoek dat verricht is door het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis en met het materiaal uit deze handleiding is ervaring opgedaan in negen ziekenhuizen. Het doel van deze handleiding is instellingen in staat te stellen pijnregistratie te implementeren op verpleegafdelingen. Met pijnregistratie wordt een systematische signalering van pijnklachten van patiënten door verpleegkundigen en artsen beoogd. Dit leidt tot een optimalisering van de pijnbestrijding en een vermindering van pijnklachten bij patiënten. De handleiding bestaat uit vier delen. In deel 1 komt basisinformatie over pijn, pijnbestrijding en pijnregistratie aan bod. Deze informatie kan gebruikt worden als inleiding op het onderwerp pijn en pijnregistratie. In deel 2 worden de organisatorische randvoorwaarden geformuleerd die nodig zijn voor de invoering van het pijnregistratiesysteem en in deel 3 wordt een stappenplan gepresenteerd voor de implementatie van pijnregistratie. Deel 4 omvat het cursusmateriaal voor de scholing van verpleegkundigen. In de bijlagen zijn de diverse formulieren opgenomen die gebruikt kunnen worden bij het invoeren van pijnregistratie.
5
1.
PIJN, PIJNBESTRIJDING EN PIJNREGISTRATIE
Pijn is een veel voorkomend probleem bij zowel oncologische als niet-oncologische patiënten (Gezondheidsraad, 1986; Schulkes-van de Pol, 1990). Pijn wordt niet altijd door artsen en verpleegkundigen adequaat behandeld: onderzoek in Nederland laat bijvoorbeeld zien dat 45% van de kankerpatiënten een pijnbehandeling krijgt die door medische experts als onvoldoende wordt beoordeeld (Dorrepaal, 1989). Er is een groot aantal oorzaken voor deze onvoldoende pijnbestrijding te noemen. Eén daarvan is het ontbreken van een systeem om pijnklachten bij patiënten te signaleren (Zalon, 1993; Au e.a., 1994; Vogelaar, 1997). Registratie van pijnklachten is geen routine in het ziekenhuis (Francke, 1996). Pijn wordt vrijwel nooit op een eenduidige wijze geregistreerd, waardoor het moeilijk wordt het effect van een behandeling voor de pijn vast te stellen en zonodig bij te stellen. Als men niet weet of een patiënt pijn heeft en hoe zijn pijnklachten in de tijd variëren, dan is het moeilijk hem of haar goed te behandelen voor de pijn (Donovan, 1985; American Pain Society Quality of Care Committee, 1995).
1.1. Pijnregistratie In een consensusbijeenkomst voor verpleegkundigen, georganiseerd door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (1994), is aanbevolen dat verpleegkundigen bij het vaststellen van pijn gebruik dienen te maken van een pijnbeoordelingsinstrument. Een belangrijk aspect van pijn is de pijnintensiteit (de Wit e.a., 1991/1992). Een veel gebruikte methode om de intensiteit van pijn te meten is de numerieke schaal. Uit onderzoek blijkt dat deze schaal pijn op een valide en betrouwbare wijze pijnintensiteit kan meten (McGuire, 1992; Chapman e.a., 1990; Dorrepaal, 1989). De pijnregistratie kan het best twee keer daags, tijdens de routinecontrole van pols, bloeddruk en temperatuur in de dag- en avonddienst, worden uitgevoerd. De verpleegkundige vraagt hierbij aan de patiënt een cijfer te geven voor de pijnintensiteit, waarbij >nul= geen pijn is en >tien= de ergst denkbare pijn. Voorbeeld van de numerieke pijnschaal
geen pijn
0--1--2--3--4--5--6--7--8--9--10
ergst denkbare pijn
Vervolgens noteren verpleegkundigen de pijncijfers op de dagelijkse controlelijsten die hiervoor zijn uitgebreid met de kolom >pijn=. Daarna worden de pijncijfers van de controlelijsten op de temperatuurlijsten in grafiekvorm uitgezet, zodat individuele stijgingen
6
of dalingen inzichtelijk worden gemaakt en de pijnbestrijding hierop kan worden afgestemd.
1.2. Onderzoek naar pijnregistratie Er is in de afgelopen jaren onderzoek gedaan naar de praktische bruikbaarheid en het klinische effect van pijnregistratie door verpleegkundigen. In 1990 is in het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis een studie verricht naar het praktisch gebruik van een numerieke schaal om de pijnintensiteit te meten (de Wit e.a., 1991/1992). Uit deze studie onder 165 kankerpatiënten blijkt dat pijnregistratie door verpleegkundigen goed uitvoerbaar is. Tevens blijkt dat verpleegkundigen naast het opnemen van het pijncijfer meer informatie gaan documenteren over pijnintensiteit, pijnlocatie en de werking van de pijnmedicatie. Vervolgens is naar aanleiding van deze studie op initiatief van het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis met subsidie van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn & Sport, een onderzoek gestart naar het klinische effect van het dagelijks registreren van pijn en het bijscholen van verpleegkundigen over pijn en pijnbestrijding (zie bijlage 1. Samenvatting VWS studie; de Rond e.a., 1996). Dit onderzoek is verricht bij zowel oncologische als niet-oncologische patiënten. Onderzocht werd of de pijnregistratie en de bijscholing leidde tot een verbetering in de verpleegkundige signalering van pijn, uitbreiding van de verpleegkundige pijndocumentatie, uitbreiding van het gebruik van farmacologische en niet-farmacologische pijnbestrijdingstechnieken en vermindering van ervaren pijnklachten en pijnintensiteit bij de patiënt. Het onderzoek heeft plaatsgevonden in twee algemene ziekenhuizen en één academisch ziekenhuis op 9 verpleegafdelingen onder 703 oncologische en niet-oncologische patiënten. Uit de resultaten blijkt dat door de bijscholing de kennis van de verpleegkundigen over pijn en pijnbestrijding significant toeneemt. Verpleegkundigen staan positief tegenover pijnregistratie: 70% van de verpleegkundigen vindt pijnregistratie belangrijk en goed in te passen bij de andere verpleegkundige werkzaamheden. De pijnregistratie is bij 75% van de patiënten ook daadwerkelijk uitgevoerd. Bijna 60% van de verpleegkundigen meent dat het registreren van pijn ook in de toekomst vast onderdeel van de verpleegkundige taken moet blijven. Verpleegkundigen van interne afdelingen zijn significant positiever over pijnregistratie dan verpleegkundigen van chirurgische afdelingen. Aan verpleegkundigen is gevraagd de pijnintensiteit van de patiënt te schatten. Na invoering van pijnregistratie zijn verpleegkundigen significant beter op de hoogte van de pijnintensiteit van patiënten: zijn verpleegkundigen voor invoering van pijnregistratie bij 43% van de patiënten goed op de hoogte, dit stijgt na invoering tot 68%. Uit de verpleegkundige dossiers blijkt verder dat verpleegkundigen niet alleen over pijnintensiteit significant meer gaan rapporteren, maar ook over verergerende en verlichtende factoren na invoering van pijnregistratie. Tevens neemt de totale rapportage
7
over pijn significant toe bij patiënten met matige tot ernstige pijn. Juist in deze groep patiënten met matige tot ernstige pijnklachten zijn ook verschillen gevonden in de pijnbestrijding voor en na invoering van pijnregistratie. Patiënten met matige tot ernstige pijnklachten krijgen na invoering van pijnregistratie significant vaker pijnstillers voorgeschreven en verstrekt dan voor invoering. Patiënten zelf oordelen zeer positief over de pijnregistratie: 82% van de patiënten beoordeelt de pijnregistratie redelijk tot zeer goed en 81% vindt het goed dat pijn twee keer per dag wordt gemeten. Echter, 43% van de patiënten vindt het redelijk tot heel moeilijk om een pijncijfer te geven. Uiteindelijk blijkt dat patiënten na invoering van de pijnregistratie significant minder pijn hebben dan voor invoering van de pijnregistratie. De huidige pijnintensiteit is significant lager in de groep waar dagelijks pijn wordt gemeten, patiënten geven ook een significant lager cijfer aan hun gemiddelde pijn van de afgelopen week na invoering van de pijnregistratie. Met subsidie van het Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging is door het Integraal Kankercentrum Amsterdam in samenwerking met het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis pijnregistratie ingevoerd in op 11 afdelingen in 5 ziekenhuizen in de regio van het IKA (zie bijlage 2. Samenvatting LCVV project; de Rond, 1998). De eerdere onderzoeksresultaten zijn in dit project bevestigd.
8
2.
ORGANISATORISCHE RANDVOORWAARDEN
De ervaring in de ziekenhuizen die tot nu toe meegewerkt hebben, laat zien dat voor een optimale, vlotte en efficiënte implementatie van pijnregistratie binnen de instelling aan een aantal randvoorwaarden voldaan dient te worden. 1.
Het is essentieel dat één persoon in het ziekenhuis optreedt als contactpersoon, de zogenaamde projectcoördinator. Dit kan de verpleegkundig specialist oncologie/ oncologieverpleegkundige, een afdelingshoofd of teamleider zijn. De belangrijkste taken van deze projectcoördinator zijn het coördineren van de implementatie van pijnregistratie en het bewaken van de continuïteit. Zonder deze functionaris is de kans groot dat pijnregistratie niet van de grond komt. De belasting van de projectcoördinator is ongeveer 2 uur per week in de analyse- en ontwikkelingsfase, daarna neemt de belasting voor de coördinator af tot ongeveer 1 uur per week. De projectcoördinator wordt ondersteund door de overige projectgroepleden en is voorzitter van de projectgroep.
2.
Voor het pijnregistratieproject is een multidisciplinair samengestelde projectgroep essentieel. Immers, pijn is een multidisciplinair probleem waarin de medische en de verpleegkundige discipline een taak hebben. Deze projectgroep bestaat uit de projectcoördinator (genoemd onder 1), één of meerdere (leidinggevende) verpleegkundigen per deelnemende afdeling, één medische afgevaardigde per verpleegafdeling en één anesthesist/anesthesioloog. De projectgroep fungeert als klankbord en de projectgroepleden koppelen de resultaten terug naar hun beroepsgroep. Wanneer de medische discipline niet expliciet wordt betrokken in het project bestaat het gevaar dat het project alleen vanuit de verpleegkundige discipline wordt geïnitieerd, terwijl het bij pijnbestrijding van groot belang is een multidisciplinaire benadering te kiezen. De ervaring heeft geleerd dat als artsen niet actief reageren op de verzamelde gegevens, de verpleegkundigen gedemotiveerd raken. De projectgroep komt tijdens de analyse- en ontwikkelingsfase twee à drie keer bij elkaar en tijdens de implementatie- en evaluatiefase twee keer (4 tot 8 weken na de start van de invoering en 8 weken voor de eindevaluatie).
3.
Voordat pijnregistratie op een afdeling kan worden ingevoerd is het noodzakelijk dat er op die afdeling een draagvlak is. Alle betrokkenen moeten bereid zijn om aan de invoering mee te werken. Dit is een taak van de projectgroepleden, die hiervoor de nodige tijd moeten uittrekken. Als er veel weerstand verwacht wordt, kan er op afdelingsniveau een discussiegroep gestart worden met daarin een aantal verpleegkundigen, de afdelingsarts en de projectcoördinator. Deze laatste kan optreden als voorzitter. In deze groep kan bijvoorbeeld gediscussieerd worden over pijnbestrijding op de eigen afdeling en de meerwaarde van pijnregistratie voor de afdeling. Deze werkgroep heeft een belangrijke taak bij het creëren van een draagvlak. 9
4.
Aan het management van de instelling (directie, directeur patiëntenzorg, hoofd verplegingsdienst) en de medische staf wordt vooraf commitment gevraagd voor de start van het pijnregistratieproject (zie bijlage 3. Commitment). Er moet duidelijkheid zijn over de baten en lasten van de invoering van pijnregistratie voor de organisatie. Ook dienen er duidelijke afspraken te worden gemaakt over wie welke kosten draagt en waarvoor zorg draagt. Het management en de medische staf moeten aan deze afspraken hun formele goedkeuring geven.
Nadat aan alle randvoorwaarden voldaan is, kan gestart worden met het stappenplan (zie deel 3).
10
3.
STAPPENPLAN VOOR IMPLEMENTATIE PIJNREGISTRATIE
Er is een viertal stappen te onderscheiden bij implementatie van pijnregistratie. Het hier beschreven stappenplan kan aangepast worden aan de wensen van een instelling of aan de situatie ter plekke. De loopduur van het pijnregistratieproject binnen een ziekenhuis vanaf het eerste initiatief tot aan de evaluatie wordt geschat op 1 jaar.
3.1. Stap 1: analyse (inventarisatie) In de eerste bijeenkomst inventariseert de projectgroep aan de hand van een vragenlijst de huidige situatie op de afdeling (zie bijlage 4. Inventarisatielijst). In deze vragenlijst zijn algemene vragen opgenomen, vragen over pijn en pijnbestrijding en vragen om het draagvlak voor het invoeren van pijnregistratie vast te stellen. De geanalyseerde knelpunten worden meegenomen in het vervolgtraject. De projectcoördinator en projectgroepleden informeren de verpleegkundigen van de pilotafdelingen in een informatiebijeenkomst over het project. Artsen worden door de medische vertegenwoordigers van de projectgroep op de hoogte gesteld van de start van het project en middels een brief (zie bijlage 5. Informatie aan artsen).
3.2. Stap 2: ontwikkeling van afspraken In deze fase worden de strategieën en plannen bepaald om pijnregistratie te implementeren. Op voorhand is al bekend dat de belangrijkste implementatie strategie een bijscholing en instructie voor verpleegkundigen en artsen is. De verdere strategieën en plannen worden schriftelijk vastgelegd in de notulen van de projectgroep. Door de projectgroep dienen een aantal praktische zaken geregeld te worden, de projectgroep maakt o.a. afspraken m.b.t. de scholing en instructie van verpleegkundigen en artsen. Andere afspraken en formulieren die ontwikkeld worden binnen de projectgroep zijn de patiënteninformatie, de aanpassingen van de controle- en temperatuurlijsten en het informeren van medewerkers. Patiënteninformatie Er moeten afspraken gemaakt worden wie de pijnregistratie uitlegt aan de patiënt, op welk moment en waaruit de patiënteninformatie zal bestaan (zie bijlage 6. Patiënteninformatie). Deze afspraken worden in de projectgroep ontwikkeld. Het blijkt dat bij het uitleggen van de pijnmeting aan de patiënten er door verpleegkundigen benadrukt moet worden dat pijn een individuele ervaring is en dat er geen goede of foute scores zijn. Tevens dient er aandacht te worden gegeven aan het doel van de pijnregistratie, namelijk inzicht krijgen in het verloop van de pijn.
11
Aanpassen controle- en temperatuurlijsten De controle- en temperatuurlijsten worden uitgebreid met een extra kolom waarin de pijncijfers kunnen worden genoteerd en de schaalverdeling van de pijncijfers staat aangegeven (zie bijlage 7. Aangepaste temperatuurlijst). De projectgroep bereidt de aanpassingen voor en de projectcoördinator draagt zorg voor het fiat van de verpleegkundige en medische staf t.a.v. deze aanpassingen. Wanneer de aangepaste controle- en temperatuurlijsten niet via de normale weg bij het centraal magazijn besteld kunnen worden, moet er een systeem ontwikkeld worden voor de bevoorrading van de afdelingen met deze lijsten. De projectgroep ontwerpt dit distributiesysteem en heeft hierover de verantwoordelijkheid. Informeren medewerkers Voor het dagelijks gebruik op de afdeling worden geplastificeerde instructiesheets gemaakt (zie bijlage 8. Instructiesheet verpleegkundigen) en voor nieuwe medewerkers op de afdeling komt schriftelijke informatie voor handen (zie bijlage 9. Informatie voor nieuwe verpleegkundigen en artsen op de afdeling). Het is ook van belang om hulpverleners die niet direct betrokken zijn bij dit project in te lichten over pijnregistratie. Hiervoor is een aantal methoden geschikt. Zo kan gedacht worden aan een bericht in het ziekenhuisbulletin of een toelichting in de medische en de verpleegkundige staf. Pas als het management en de betrokken beroepsgroepen de in deze fase gemaakte afspraken en formulieren goedgekeurd heeft en als aan alle voorwaarden voor implementatie voldaan is, kan gestart worden met de volgende fase.
3.3. Stap 3: implementatie De verpleegkundigen worden bijgeschoold over pijn en pijnbestrijding en krijgen een uitgebreide instructie over het werken met de pijnmeting (zie deel 4. Bijscholing). Bij deze instructie kan gebruik worden gemaakt van de video APijn van nul tot tien@. De artsen worden tijdens een refereerbijeenkomst ingelicht over het pijnregistratieproject en geschoold in de basisprincipes van pijnbestrijding. Na afloop van de scholing en instructie ontvangen verpleegkundigen het boekje APijn als verpleegprobleem@ van AL Francke (1996) en artsen het boekje APijn en pijnbehandeling bij de patiënt met kanker@ van JA Schulkens-van de Pol (1990). Vanaf een nader overeen te komen datum wordt het pijnregistratiesysteem ingevoerd en registreren verpleegkundigen op systematische wijze de pijnintensiteit. Gedurende de implementatiefase wordt door de projectgroepleden begeleiding en feedback gegeven aan verpleegkundigen en artsen. Vier tot zes weken nadat gestart is met het registreren van de pijncijfers wordt een terugkom uur voor verpleegkundigen georganiseerd. In dit uur komen problemen en vragen t.a.v. de pijnregistratie ter sprake en wordt teruggekomen op de bijscholing. 12
3.4. Stap 4: evaluatie Na invoering van de pijnregistratie wordt regelmatig geëvalueerd (eerste 2 maanden 2 keer per maand, daarna 1 keer per maand) in welke mate verpleegkundigen de pijnregistratie uitvoeren (zie bijlage 10. Inventarisatie professionele compliance). Hierbij wordt gestreefd dat bij 75% van de patiënten pijnregistratie wordt uitgevoerd. Als een verpleegafdeling onder de norm scoort, vindt een knelpuntenanalyse plaats en zal waar nodig bijstelling plaatsvinden van procedures rondom de pijnregistratie. Indien de pijnregistratie boven of conform de norm wordt uitgevoerd, zal na 6 maanden geëvalueerd worden. Met schriftelijke vragenlijsten worden verpleegkundigen en artsen gevraagd naar hun mening over pijnregistratie (zie bijlagen 11, 12 en 13. Enquêtes ter evaluatie van pijnregistratie). De Pijn Kennis Vragenlijst is ontleend aan Forel e.a. (1993 en 1994) en vertaald door de Wit e.a. (1997). De Pijn Attitude Vragenlijst (de Rond e.a., 1998, submitted) en de Vragenlijst voor Evaluatie van Pijnregistratie (de Rond e.a., 1998, in press) zijn ontwikkeld in het kader van het pijnregistratieproject.
13
4.
BIJSCHOLING
De verpleegkundigen van de deelnemende afdelingen worden in een 3 uur durende bijscholing geschoold over pijn en pijnbestrijding en geïnstrueerd over het gebruik van de pijnregistratie. De opzet van de bijscholing en de modules zijn in het navolgende uitgewerkt. In bijlage 14 zijn de sheets van de bijscholing te vinden.
4.1. Opzet van de bijscholing Uitgangspunten Uitgangspunten bij de bijscholing zijn: het pijnregistratieproject is leidraad in het programma; het programma dient aan te sluiten bij de knelpunten die verpleegkundigen op het gebied van pijn ervaren; het programma dient toepasbaar te zijn in elk ziekenhuis. Doelstellingen Met de bijscholing APijn, pijnbestrijding en pijnmeting@ wordt een verbetering van de verpleegkundige kwaliteit van zorg bij patiënten met pijn beoogd door deskundigheidsbevordering en door het aanreiken van een instrument om pijn te beoordelen. Na afloop van de bijscholing mag van de verpleegkundige worden verwacht dat zij: 1. kan beschrijven op welke wijze pijn van invloed is op het psychisch en sociaal functioneren van de patiënt; 2. meer kennis, vaardigheden en zelfvertrouwen heeft in verzorging van de patiënt met pijn; 3. zich bewust is van haar eigen handelen met betrekking tot de zorg voor patiënten; 4. de grenzen van haar taakbeoefening inzake pijnbestrijding kan bewaken en patiënten zonodig kan doorverwijzen; 5. de pijnregistratie kan hanteren en interpreteren. Vorm en inhoud van de bijscholing De bijscholing bestaat uit 3 modules van ongeveer 40 tot 60 minuten die binnen de betreffende organisatie worden verzorgd. In de eerste module wordt een algemene inleiding gegeven op het onderwerp pijn en worden de verpleegkundige pijnreducerende interventies besproken. In de tweede module wordt de pijnmeting geïntroduceerd en in de derde module wordt de farmacologische pijnbestrijding besproken. Aan de bijscholing kunnen maximaal 15 tot 20 verpleegkundigen per keer deelnemen. Bij de bijscholing hoort een begeleidende video APijn van nul tot tien@, waarbij de verschillende aspecten van pijnregistratie worden geïllustreerd door patiënten, verpleegkundigen en artsen. De video kan in zijn totaliteit gebruikt worden in de tweede module. Er kan ook gekozen worden om de video in delen te vertonen. In bijlage 15 is de 14
tekst van de video opgenomen en staat aangegeven wanneer een nieuw onderwerp begint. Werkwijze De bijscholing is zo samengesteld dat in de eerste en derde module de ervaringen van de verpleegkundigen het vertrekpunt vormen voor de bespreking van een bepaald thema. In iedere module staat een bepaald thema centraal. In de eerste en derde module worden eerst de ervaringen van de verpleegkundigen met betrekking tot het thema geïnventariseerd. Daarna wordt de theoretische achtergrondinformatie gepresenteerd, waarbij stil wordt gestaan bij de ervaringen van verpleegkundigen. Deskundigheid van de docent Naast kennisoverdracht is de bijscholing vooral gericht op attitudeverandering van verpleegkundigen t.a.v. pijn. De docent moet getraind zijn in het actief betrekken van de ervaringen van de groepsleden in het programma. Het is verder van belang voor het welslagen van de bijscholing, dat de docent beschikt over: kennis over pijn en pijnbestrijding; kennis omtrent het informatiemateriaal op het gebied van pijn en pijnbestrijding; ervaring met wat veranderingsprocessen teweeg kunnen brengen op de werkvloer teneinde weerstanden in de groep te kunnen hanteren. Evaluatie van de bijscholing Er is gekozen voor een effect- en een procesevaluatie. Voor aanvang van de bijscholing zal een Pijn Attitude Vragenlijst en een Pijn Kennis Vragenlijst worden afgenomen bij de verpleegkundigen. Vier tot zes maanden na de bijscholing zal dezelfde Pijn Attitude Vragenlijst en Pijn Kennis Vragenlijst worden afgenomen, en een vragenlijst ter Evaluatie van Pijnregistratie. Voor- en nameting van de Pijn Attitude Vragenlijst en Pijn Kennis Vragenlijst kunnen dan met elkaar worden vergeleken. Daarnaast wordt een oordeel gevraagd aan de verpleegkundigen over de meest geschikte onderdelen, de docent, de relevantie van de bijscholing voor de praktijk en de praktische organisatie. Naast deze schriftelijke evaluatie wordt met de deelnemers gesproken over het verloop van de bijscholing.
4.2. Eerste module: inleiding op pijn De eerste module vangt aan met een introductie van de bijscholing en een kennismaking met de docent. Vervolgens wordt aan de hand van de eigen ervaringen van de verpleegkundigen verkend wat pijn nu eigenlijk is. In het theoretisch gedeelte komt de definitie van pijn aan bod, zal de complexiteit van pijn (holistisch model) besproken worden en zal aandacht besteed worden aan de verpleegkundige pijnreducerende interventies.
15
Leerdoelen De verpleegkundige wordt na afloop van de eerste module geacht: een definitie van pijn te kunnen noemen; pijn in het holistisch model te kunnen plaatsen; 2 verpleegkundige interventies toe te kunnen passen bij het bestrijden van pijn. Programmaoverzicht 0.00 - 0.05: Invullen kennisvragenlijst 0.05 - 0.10: Introductie docent, verpleegkundigen en programma 0.10 - 0.30: Eigen ervaringen m.b.t. pijn en de rol van verpleegkundigen bij pijn Inventarisatie van ervaringen en plenaire terugkoppeling 0.30 - 1.00: Presentatie theorie: definitie van pijn, model (holisme), casus (maligne pijn), verpleegkundige pijnreducerende interventies 1.00 - 1.15: Pauze Instructie docenten (5 min) Introductie docent en programma Voorstellen van de docent en verpleegkundigen (rondje maken, iedereen zijn naam op een bordje laten zetten). Aanzet tot pijnregistratieproject Het pijnregistratieproject is geïnitieerd door het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoekhuis. Het bleek dat de pijnbestrijding te wensen overliet. Eén van de problemen in de pijnbestrijding is dat verpleegkundigen en artsen niet altijd weten dat patiënten pijn hebben. Daarom is een pijnmeting ingevoerd in het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis: de pijnmeting bleek praktisch uitvoerbaar te zijn en leidde tot meer pijnrapportage. Daarna is er onderzoek gedaan in drie ziekenhuizen waarin een bijscholing over pijn werd gegeven en een pijnmeting werd ingevoerd. Het bleek dat de kennis van verpleegkundigen op gebied van pijn verbeterde, de pijnmeting praktisch uitvoerbaar was en verpleegkundigen en patiënten positief over de pijnmeting waren. Verder bleek dat de overeenstemming tussen verpleegkundige en patiënt over de pijnintensiteit toenam, dat verpleegkundigen meer over pijn gingen rapporteren in de groep patiënten met matige tot ernstige pijn, dat artsen aan patiënten met matige tot ernstige pijn vaker pijnstillers voorschreven en dat verpleegkundigen aan patiënten met matige tot ernstige pijn vaker pijnstillers verstrekten. Tenslotte bleek dat patiënten minder pijn hadden. (sheet 1) Doelstelling van het project (sheet 2) Doelstelling van de bijscholing (sheet 3) Inleiding: programma bijscholing (20 min) Inventarisatie van eigen ervaringen met pijn De volgende vragen kunnen gebruikt worden als start van de bijscholing: * Wat is de ergste pijn die je ooit gehad hebt? * Wat voelde je toen (emoties) en wat deed je toen? * Weet je nog wat hielp?
16
Aandachtspunten in bespreking van vragen: in hoeverre wordt aangegeven dat pijn een subjectieve ervaring is? Iedere persoon is met zijn pijn uniek. in hoeverre beïnvloeden eigen denkbeelden en eigen pijnervaringen het functioneren van de verpleegkundige? (30 min) Presentatie theorie (sheet 4) 2 definities van pijn Wat pijn is, is moeilijk in een paar zinnen samen te vatten. Dit komt door de complexiteit van pijn: pijn wordt beïnvloed door heel veel verschillende factoren. De volgende definities van pijn worden veel gebruikt: 1. IASP (International Association for the Study of Pain): pijn is een onplezierige, gevoelsmatige en emotionele beleving die wordt geassocieerd met een daadwerkelijke of dreigende beschadiging van weefsel. 2. Mc.Caffery (zij is zelf ook verpleegkundige): pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer de patiënt zegt dat het optreedt. In de eerste definitie vinden we terug dat pijn kan samenhangen met weefselbeschadiging. Je vindt er echter ook (meer impliciet) in terug dat mensen soms pijn aan het lichaam kunnen voelen en die pijn ook in 'lichamelijke termen' beschrijven, zonder dat er feitelijk sprake is van lichamelijk letsel. In de tweede definitie wordt aandacht besteed aan de subjectieve dimensies van pijn. Deze definitie wordt door verpleegkundigen het meest gebruikt. Uit deze definitie kun je afleiden dat de persoon met pijn de enige is die iets over de aard en het bestaan van pijn kan zeggen. Verpleegkundigen zullen de pijn zoals die wordt verwoord door een patiënt, steeds serieus moeten nemen. Het is een misverstand om te denken dat artsen, verpleegkundigen of andere hulpverleners kunnen beslissen of een patiënt wel of geen pijn heeft. (sheet 5) Functie van pijn Pijn is belangrijk als waarschuwing voor een (dreigende) beschadiging van het lichaam. Door pijn trek je je hand terug wanneer het in aanraking komt met vuur. Zou je dat niet doen dan kun je je hand lelijk verbranden. Een pijnlijk lichaamsdeel krijgt rust (een verstuikte enkel zal je zoveel als mogelijk is proberen te ontzien, je zal de enkel laten rusten zodat deze de gelegenheid heeft om te herstellen). De pijnzin, het alarmsysteem is dus van vitale betekenis voor het overleven van de mens. Chronische pijn daarentegen kan zinloos zijn. Deze pijn, die langdurig aanhoudt, heeft zijn waarschuwingsfunctie verloren en heeft vaak ook negatieve gevolgen zoals stijfheid, atrofie. Naast deze lichamelijke gevolgen heeft chronisch pijn sociale en psychische gevolgen. (sheet 6) Typen pijn 1 Niet elke pijn is hetzelfde en dient op dezelfde wijze behandeld te worden. Daarom wordt pijn ingedeeld in groepen, nl. acute en chronische pijn.
17
1. acute pijn Acute pijn is pijn die plotseling ontstaat, het treedt meestal op na weefselbeschadiging, duurt korter dan een half jaar en is in principe goed te behandelen. Tot acute pijn worden onder meer postoperatieve pijn, pijn bij de bevalling, pijn bij ontstekingen en pijn bij fracturen gerekend. Het is belangrijk acute pijn effectief te behandelen, want hierdoor wordt de kans dat de pijn chronisch wordt kleiner. Bij acute pijn is er een relatief duidelijke relatie tussen de schadelijke prikkeling en de pijn (bijv. een operatie). Naast fysiologische factoren zijn ook psychologische en sociale factoren van invloed op de beleving van acute pijn. De persoon met acute pijn ervaart meestal angst, angst vanwege de pijn zelf, maar ook angst vanwege de oorzaak en betekenis die hij aan zijn pijn toeschrijft. 2. chronische pijn In de literatuur wordt dit beschreven als pijn die langer bestaat dan 3 tot 6 maanden. Bij chronische pijn zijn de lichamelijke aspecten complexer dan bij acute pijn. De rol van weefselbeschadiging (nociceptie) kan bij chronische pijn variëren van duidelijk, zoals bij reumatoïde arthritis en kanker, tot onduidelijk zoals bij sommige gevallen van chronische rugpijn. Ook de psychologische en sociale factoren spelen een ingewikkelde rol. (sheet 7) Typen pijn 2 Bij chronische pijn wordt er vaak een onderscheid gemaakt tussen chronische maligne pijn en chronische benigne pijn. Mensen met chronische maligne pijnklachten zijn kankerpatiënten die pijnklachten hebben die samenhangen met de tumor of metastasen. Mensen met chronische benigne pijnklachten zijn bijvoorbeeld reumapatiënten, patiënten met fantoompijnen, patiënten met rugklachten. Karakteristiek aan chronische benigne pijnklachten is dat ze niet samenhangen met levensbedreigende ziekten en meestal weinig of niet reageren op de bestaande medische interventies. De indeling in typen pijn (acuut en chronisch) is belangrijk omdat het alles te maken heeft met de behandeling van pijn. Pijn door weefselbeschadiging (acute pijn) kan worden behandeld met analgetica, zenuwblokkades enz. Pijn waarbij weefselbeschadiging geen rol speelt (zoals bijvoorbeeld kan gebeuren bij chronische pijn), kan niet effectief behandeld worden met analgetica. Je moet dan inspringen op de pijngeleiding (bijv. antidepressiva, electrostimulatie). (sheet 8) Dimensies/aspecten van pijn Aan pijn zijn meerdere aspecten/dimensies te onderscheiden. Uit de eerder genoemde definities is al gebleken dat pijn niet alleen een lichamelijke maar ook een geestelijke ervaring is. De cirkel van Loeser geeft een overzicht van een integrale benadering van pijn, het integreert de lichamelijke, psychische en sociale aspecten van pijn (holistisch model). De cirkel van Loeser bestaat uit 4 cirkels: 1. de kleinste cirkel stelt nociceptie (= weefselbeschadiging) voor, dat wil zeggen het fysiologische aspect van pijn. Pijn begint met een weefselbeschadiging of druk op weefsel in het lichaam. Hierdoor ontstaan prikkels die door zenuwen worden doorgegeven naar het ruggemerg. Vandaar uit gaan prikkels door naar de hersenen (via de achterhoorn).
18
Een voorbeeld van nociceptie/weefselbeschadiging is het op je duim slaan met een hamer. Of bijvoorbeeld je snijden met een mes. 2. Pijn moet eerst worden waargenomen, het moet als zodanig worden herkend en dat is dan ook de tweede cirkel. Deze cirkel staat voor pijngewaarwording of pijnsensatie. Voordat een pijnprikkel ervaren wordt, moet de 'grens' (waarnemingsdrempel) tussen weefselbeschadiging en waarneming overschreden worden. De cirkel van pijngewaarwording geeft aan of een pijnprikkel daadwerkelijk tot ons bewustzijn doordringt Bijvoorbeeld: soldaten in oorlog met allerlei ernstige verwondingen zijn in staat door te vechten, terwijl je op basis van hun verwondingen zou verwachten dat zij heel veel pijn zouden hebben. De pijnprikkels dringen dan niet door tot het bewustzijn. Een ander voorbeeld is die van een voetballer die na de wedstrijd past merkt dat zijn enkelbanden zijn verrekt. Ook bij hem zijn de pijnprikkels niet waargenomen. 3. De derde cirkel is pijnbeleving (lijden). Dit is het emotionele aspect van pijn. Het ontstaat als gevolg van een pijnervaring (onzekerheid over de oorzaak van pijn), maar ook als reactie op andere bedreigende gebeurtenissen (bijv. angst/eenzaamheid bij een ongeluk of ziekte). Er zijn nog andere factoren te benoemen die een rol spelen bij de wijze waarop een persoon pijn beleeft en pijngedrag vertoont: - culturele factoren (in zuidelijke landen in Europa gaat men anders om met pijn dan in de noordelijke landen), - de persoonlijkheid (uit onderzoek blijkt dat iemand met een extroverte persoonlijkheid meer pijn kan verdragen dan iemand met een introverte persoonlijkheid), - het ontwikkelingsstadium waarin de persoon verkeert, - zijn huidige psychologische toestand (bv. angst en eenzaamheid bij een ongeluk of ziekte), - zijn eerdere ervaringen met pijn (denk bijvoorbeeld aan de tandarts). 4. De vierde cirkel omvat alle gedrag waaruit een buitenstaander kan afleiden dat er sprake is van pijn. Het is de interactie tussen de pijnlijder en zijn omgeving. Na het voorgaande zal duidelijk zijn dat pijn veel meer is dan een lichamelijk ongemak dat bestreden moet worden. Pijn is een ervaring van de hele mens (holisme). Pijn wordt immers beïnvloed door lichamelijke, psychologische, sociale en culturele factoren en heeft directe gevolgen voor het dagelijks functioneren en de mate waarin we voor onszelf kunnen zorgen. Pijn is een probleem dat "zorg voor de hele mens vereist" en is daarom bij uitstek een verpleegprobleem. (Sheet 9) Casus maligne pijn Deze casus kan eventueel gebruikt worden om de theorie toe te passen. Dhr A., 52 jaar, is sinds begin 1995 bekend met een inoperabel longcarcinoom waarvoor hij is bestraald. Anderhalve maand geleden begon hij pijn te krijgen in zijn linker schouder. De huisarts heeft dit behandeld als een slijmbeursontsteking en heeft 2x een injectie gegeven in de schouder. De pijn bleef echter aanwezig. De heer A. wordt nu via de polikliniek opgenomen wegens heftige pijn in zijn linkerschouder en sinds ∀ 2 weken 19
toenemende pijn laag in de rug. Er zijn net van beide lokatie=s foto=s gemaakt, de uitslag is nog niet bekend. Vragen: 1. Waardoor kan de pijn in zijn linkerschouder en rug veroorzaakt worden (noem er minstens 2)? Hij komt met zeer veel pijn op de afdeling en hij vraagt aan jou of hij iets tegen de pijn kan krijgen. Hij geeft aan niet teveel pillen te willen slikken uit angst voor verslaving. 2. Wat vraag je aan hem m.b.t. zijn pijnklachten en pijnmedicatie (pijnanamnese)? 3. Noem minstens 2 verpleegproblemen bij de heer A. 4. Noem minstens 2 verpleegkundige acties/maatregelen die, naast het verstrekken van de pijnmedicatie, volgen uit gestelde problemen bij 3. (15 min)
Vervolg theorie: verpleegkundige pijnreducerende interventies
(sheets 11 en 12) Psychosociale interventies Het is vaak moeilijk na te gaan in hoeverre de pijn wordt beïnvloed door fysieke factoren en in hoeverre zij door psychische redenen en andere factoren wordt bepaald. Bij de meeste pijnen is een combinatie van beide soorten factoren in het spel. De mogelijkheden van een verpleegkundige tot ondersteuning van een patiënt zijn in sterke mate afhankelijk van hun onderlinge relatie. De patiënt moet weten dat degenen die voor hem zorgen, competent en betrouwbaar zijn. De pijn kan worden verlicht, wanneer de patiënt weet waar hij aan toe is. Als verpleegkundigen de oorzaak van de pijn kennen en als deze oorzaak lichamelijk is, dan blijkt dat zij de klachten van de patiënt eerder geloven. De verpleegkundige kan helpen de pijn te verminderen door "er te zijn" en zich empathisch op te stellen. Belangrijk is verder de hulp die de verpleegkundige de patiënt kan bieden bij de verwerking van zijn pijnervaring. Om de pijn goed te verwerken is vooral van belang dat de patiënt inzicht heeft in zijn pijngedrag. Daardoor weet hij pijn een volgende keer op juiste waarde te schatten en hoeft hij minder overrompeld te worden door gevoelens van angst. De ondersteuning van de familie met haar eigen problemen betekent indirecte hulp aan de patiënt. Wanneer de familie overbelast raakt, geeft dit extra zorgen. Een van de belangrijke onderdelen van de verpleegkundige zorg is het informeren van de patiënt over de behandeling van de pijn. Een tekort aan informatie kan toename van angst en pijn veroorzaken. Zelfs bij een nauwkeurige informatie door de arts gebeurt het vaak dat de patiënt slechts een deel van de informatie onthoudt. Daarom is het voor de verpleegkundige van belang om eerst te achterhalen welke vragen er (nog) leven bij de patiënt. Bij het geven van informatie is het van belang verschillende soorten informatie te geven. Vaak geven verpleegkundigen alleen informatie over gebeurtenissen (zoals wanneer de behandeld specialist langs komt of wanneer een operatie of onderzoek zal plaatsvinden), maar ook het geven van gewaarwordingsinformatie is heel belangrijk. Gewaarwordingsinformatie is informatie over wat iemand zal horen, zien, voelen en ruiken tijdens een onderzoek, operatie of andere behandeling. Gewaarwordingsinformatie is belangrijk omdat een patiënt kan onderscheiden wat >normaal= en >abnormaal= is. 20
Behalve het informeren over gebeurtenissen en gewaarwordingen, is het belangrijk dat een patiënt wordt verteld wat hij zelf kan doen om zijn herstel te bevorderen en om pijn te voorkomen. Bijvoorbeeld: bij een patiënt die een buikoperatie heeft ondergaan vertel je dat diep ademen en ophoesten belangrijk zijn om complicaties te voorkomen en dat men de pijn die ademen en ophoesten meebrengen, kan verlichten door met de vlakke hand het wondgebied te ondersteunen. Ook heeft een patiënt recht op informatie over de werking en bijwerkingen van medicijnen. Zo moet je bijvoorbeeld bij een patiënt die om de vier uur pijnmedicatie krijgt, vertellen dat het, in verband met het opbouwen van een bloedspiegel, zinvol is om deze medicijnen reeds te slikken op momenten dat men nog geen ernstige pijn heeft. Leg de patiënt uit dat hij op deze manier de pijn als het ware een stap voorblijft. (sheets 13 en 14) Ontspannings- en afleidingstechnieken Ontspanningstechnieken kunnen lichaam en geest rust geven. Technieken die patiënten kunnen gebruiken zijn ademhalingsoefeningen, spierrelaxatie of ontspanning en geleide fantasie. Spierrelaxatie is gebaseerd op het idee dat het lichaam op spanning reageert door toename van spiertonus. Deze spierspanning vergroot op zijn beurt het gevoel van angst en pijn. Zo ontstaat een vicieuze cirkel. Systematisch ontspannen van spiergroepen vermindert de fysiologische spanning. Het aanleren van ontspanningsoefeningen (ook vaak aangeduid met relaxatietechnieken) wordt het meest door psychologen gedaan. Toch kunnen verpleegkundigen daarin een ondersteunende en stimulerende rol hebben. Verder is het ook mogelijk dat verpleegkundigen zelf patiënten eenvoudige oefeningen leren om zich beter te ontspannen. Hier volgt een voorbeeld van zo'n simpele oefening. VOORBEELD Zorg dat je niet door anderen gestoord kunt worden. Zorg dat de patiënt prettig en ontspannen zit of ligt. Probeer dan beiden aan vredige, prettige beelden of herinneringen te denken. Dit kan bijvoorbeeld een wandeling door een zonnig bos zijn of een fijne herinnering aan een klein kind. Haal dan samen met de patiënt ritmisch, rustig en diep vanuit de buik adem. Neem hier minstens 10 minuten de tijd voor. (eventueel kan de docent een bandje laten horen) Wanneer er sprake is van chronische pijn, kan men dit soort oefeningen samen uitwerken en opnemen op een cassettebandje. Op deze manier kan een patiënt, onafhankelijk van hulpverleners, enkele malen per dag gestructureerd zijn oefeningen doen. Dat kan hem een gevoel van controle geven over zijn situatie, waardoor machteloosheid en pijn minder kunnen worden. In deze oefening kun je overigens twee elementen terugvinden: het oefenen om op een bepaalde manier adem te halen en het voor de geest halen van een rustgevend, prettig beeld. Wanneer een patiënt, onder begeleiding, een beeld gebruikt om de pijn draaglijker te maken spreekt men over geleide fantasie, suggestie of hypnose.
21
Wanneer de pijn heel tijdelijk is, bijvoorbeeld tijdens een pijnlijke injectie of tijdens een punctie, kan het soms helpen de patiënt sterk te laten denken aan plezierige activiteiten en gebeurtenissen of aan mensen waar hij veel van houdt. De pijn komt dan minder centraal te staan en wordt minder opgemerkt. Het steeds maar met zichzelf bezig zijn, de hiermee gepaard gaande gevoelens van onzekerheid en eenzaamheid kunnen het pijngevoel doen toenemen. Afleiding kan de pijn meestal niet wegnemen, wel kan pijn door afleiding soms draaglijker worden. Het idee is om de aandacht te richten op andere stimilu, bijvoorbeeld: horen, zien, voelen en bewegen. Het ontvangen van bezoek, het lezen van een boek, het met meerdere mensen op een kamer liggen of het uitoefenen van een hobby, zijn allemaal zaken die patiënten afleiding kunnen geven. Je kunt als verpleegkundige daarvoor de mogelijkheden scheppen en de patiënt stimuleren. Het zelf maken van of luisteren naar muziek kan eveneens een bron van afleiding zijn en daardoor een gunstige invloed hebben op pijn. Met name bij kortdurende pijnlijke procedures (zoals biopsieën of puncties) kan het luisteren naar zelf geselecteerde muziek de pijn soms draaglijker maken. Humor kan ook invloed hebben op de mate waarin men pijn ervaart, bij een kind kan het optreden van een clown op de afdeling afleiding en daardoor pijnverlichting geven. Wanneer je een volwassen patiënt naar een, in zijn beleving, grappige video laat kijken of naar een humoristisch bandje laat luisteren, kan dit verlichting van pijn geven tot tien minuten nadat het lachten is gestopt. Het kijken of luisteren naar een humoristische videoof geluidsband is een bruikbaar middel kort voor en tijdens een pijnlijke, kortdurende procedure. Zoals gezegd kunnen contacten met anderen (tijdens het bezoekuur of daarbuiten) en bepaalde activiteiten zorgen voor afleiding. Bij kankerpatiënten met chronische pijn (en overigens ook bij patiënten met andere chronische pijnen) zie je soms dat men door de voortdurende pijn niet meer in staat is om intensieve contacten met anderen te onderhouden of zijn hobby's uit te oefenen. Daardoor kan men in een negatieve spiraal terecht komen, waarin men steeds meer op de pijn gefixeerd raakt. Het kan heel zinvol zijn om samen met de patiënt te zoeken naar (nieuwe) mogelijkheden om deze spiraal te doorbreken. Ook hier geldt dat je als verpleegkundige alert moet zijn op (sluimerende of duidelijk aanwezige) behoeften van een patiënt. Uiteraard moet nooit iets opgedrongen worden. (sheet 15) Bevorderen van comfort en rust Door comfort verhogende maatregelen te treffen kan ervoor gezorgd worden dat de pijn wegblijft of niet verhevigt. Een patiënt helpen met verandering van houding vermindert spierspanningen en voorkomt blijvende of te langdurige druk op bepaalde plaatsen van het lichaam. Het streven naar een zo normaal mogelijke lichaamshouding voorkomt de veelal zeer pijnlijke contracturen van spieren. Ook kan het zinvol zijn om een half uur voor de lichamelijke verzorging een pijnstiller te geven.
22
Veel patiënten hebben door pijn, spanning, angst of door het verblijf in een vreemde omgeving last van slapeloosheid. Slapeloosheid heeft vervolgens weer negatieve invloed op pijn, spanningen en angst en ook nu dreigt het gevaar om in een kringloop terecht te komen. Eén van de eerste vragen die een verpleegkundige moet stellen aan een patiënt die te kampen heeft met slapeloosheid is: "Heeft u ergens pijn?". als dit het geval is kun je, in overleg met arts en patiënt, pijnmedicatie toevoegen of een andere pijnreducerende interventie, zoals ontspanningsoefeningen of massage, toepassen. Wel zul je naar eventuele andere oorzaken dan pijn moeten kijken, bijvoorbeeld of een patiënt 's nachts ligt te piekeren. Wanneer dit het geval is, helpt het vaak wanneer je een tijdje naast iemands bed gaat zitten en daarbij, als de patiënt daar behoefte aan heeft, wat praat. Ook kun je een massage, slaapmiddel, glas melk of ontspanningsoefening voorstellen. Als iemand niet aan zijn rust toekomt vanwege onrust op de kamer, zul je moeten zoeken naar een rustiger kamer of tijdelijk verblijf. Wanneer een patiënt te maken heeft met chronische slapeloosheid en dit als een probleem ervaart, is het niet mogelijk om gelijk met een oplossing te komen. Overleg met andere disciplines is dan meestal noodzakelijk. (sheet 16) Massage Pijnmedicatie gecombineerd met massage heeft veel effect op pijn: medicamenteuze interventies en massage vullen elkaar aan en versterken elkaars werking. Massage ontspant lichaam en geest en stimuleert de bloedcirculatie. Tevens wordt door massage de druk op bepaalde weefsels verhoogd, waardoor er op deze plaatsen ook pijnverlichting kan optreden (denk aan de pijnlijke kies waar je met je vinger op drukt om de pijn te verlichten). Bestraalde gebieden, open wonden, zwerende of helende wonden, gevoelige gebieden en tumorgebied of gebied waar zich metastasen bevinden, mogen niet gemasseerd worden. Masseer bij voorkeur een gezond lichaamsdeel en stop met masseren als de pijn toeneemt. Een voordeel van masseren is dat de pijn niet duidelijk gelokaliseerd hoeft te zijn, daarnaast heeft het een gunstig effect op de communicatie met de patiënt. Door het handen-op-handen-contact ontstaat er soms een open sfeer, waardoor men eerder tot een diepgaand gesprek kan komen. Ook kan massage patiënten die veel littekens hebben of bij wie een amputatie is gedaan, helpen om hun lichaam te accepteren. Veel patiënten vinden massage prettig. Toch wordt massage, behalve bij bijvoorbeeld een pijnlijke nek of schouder, in de Nederlandse instellingen nog nauwelijks toegepast. Dit zou kunnen komen doordat massage voor veel mensen nog een alternatieve of seksuele bijklank heeft. Bij degenen die moeite hebben met aanraking, kan men voorstellen dat een familielid of partner de patiënt masseert.
23
(sheets 17 en 18) Warmte en koude Warmte en koude hebben invloed op de bloedcirculatie in huid en onderhuidse weefsels. Daardoor is de pijnintensiteit minder tijdens en na deze vormen van huidstimulatie. De toepassing van warmte of koude is alleen geschikt voor duidelijk gelokaliseerde pijn. Warmte kan pijnverlichting geven doordat warmte de bloedcirculatie (de pijnverlichting bestaat dan vooral in een versnelde afvoer van afvalprodukten van de stofwisseling) stimuleert en als er sprake is van pijnlijke spierspasmen dan kan warmte een spier ontspannende werking hebben. Het gebruik van warmte op plaatsen die bestraald zijn, waar kans op bloeding of zwelling of waar het gevoel verminderd is, is echter onverstandig. Over het algemeen vinden de meeste patiënten de toepassing van warmte aangenamer. Het toepassen van warmte kan bestaan uit gebruik van een kruik, een electrische kussen of warme kompressen. Warmtetoediening vindt ook toepassing in therapeutische baden, reumapatiënten bijvoorbeeld ondervinden een behoorlijke verlichting van hun gewrichtspijnen in vlinderbaden. Kou is effectiever dan warmte: pijn keert bij koudetoevoer langzamer terug dan na warmtetoevoer. Kou kan ongevoeligheid voor pijn geven, zoals dat ook het geval is bij een plaatselijke verdoving. Koude ijskompressen of een koude, natte doek bieden soms uitkomst bij bepaalde zwellingen (zoals bij oedemen na acute letsels) of bij een pijnlijke flebitis. Door de remmende werking op de perifere circulatie, verdwijnen de zwellingen en dus ook de pijnlijke druk op de zenuwuiteinden. Tevens kan het gebruik van kou, in de vorm van ijsblokjes, zinvol zijn bij kortdurende procedures als biopsieën, puncties en pijnlijke injecties. Ook kou dient niet te worden toegepast op plaatsen die bestraald zijn, bij ernstige verwondingen, op een wond die aan het helen is of in gebieden met een slechte circulatie. Met kou moet onmiddellijk gestopt worden als de pijn toeneemt.
4.3. Tweede module: de pijnmeting In de tweede module staat de in te voeren pijnmeting centraal. Eerst wordt nagegaan welke meetinstrumenten er zijn om pijn te meten. Vervolgens kan de docent de video APijn van nul tot tien@ laten zien om de pijnmeting te introduceren. Ook kan ervoor gekozen worden het pijnregistratiesysteem zelf uit te leggen. Tot slot wordt een casus besproken, waarin de subjectiviteit van pijn centraal staat. Leerdoelen De verpleegkundige wordt na afloop van de tweede module geacht: het belang van pijnregistratie te kunnen aangeven; het verschil tussen unidimensionele en multidimensionele schalen te kunnen weergeven; aan te kunnen geven welke vragen worden gesteld bij het afnemen van een pijnanamnese. de numerieke schaal in de dagelijkse praktijk te kunnen gebruiken; veel voorkomende problemen bij het vragen naar een pijncijfer op te kunnen lossen. 24
Programmaoverzicht 01.15 - 01.50: Presentatie theorie en video APijn van nul tot tien@ Pijnmeting, pijnanamnese en achtergrond 01.50 - 02.15: Verwerkingsmoment, problemen en casuïstiekbespreking Instructie docenten (35 min)
Presentatie theorie en video APijn van nul tot tien@ Pijnmeetinstrumenten, pijnanamnese en pijnmeting
(sheet 19) Pijnmeetinstrumenten Uit onderzoek is gebleken dat de pijnbestrijding kan worden verbeterd. Er zijn een groot aantal oorzaken te noemen die tot gevolg hebben dat de pijnbestrijding niet optimaal is. Een daarvan is dat pijn subjectief is en daardoor moeilijk meetbaar. Dit heeft tot gevolg dat de inschatting van pijn door artsen en verpleegkundigen vaak sterk afwijkt ten opzichte van wat de patiënt zegt. Uit allerlei studies is gebleken dat bij kankerpatiënten ongeveer 50% geen optimale pijnbehandeling krijgt. Dus van elke 2 patiënten leidt 1 patiënt meer pijn dan nodig is. Dat kan en moet beter. Eén van de oorzaken hiervoor lijkt het onvoldoende op de hoogte zijn van de aanwezigheid van pijn. Je moet eerst weten welke patiënt pijn heeft alvorens je die pijn kunt bestrijden. Om dit te verbeteren kunnen verpleegkundigen een pijnmeetinstrument c.q. een pijnanamnese gebruiken. Het liefst zou je een uitvoerige lijst willen gebruiken (pijnanamnese) om inzicht te krijgen in alle aspecten van pijn. Maar op een afdeling heb je ook te maken met praktische beperkingen. Pijn is niet het enige probleem, de werklast op de meeste verpleegafdelingen is hoog, etc. Dit heeft ertoe geleid dat er gekozen moest worden voor een methode die enerzijds pijn signaleert en anderzijds weinig tijd mag kosten, makkelijk toepasbaar moet zijn voor patiënten en verpleegkundigen, niet moet leiden tot het gebruik van nieuwe formulieren, en geïntegreerd kan worden met andere werkzaamheden op de afdeling. Dus: hou het simpel en makkelijk toepasbaar. Als je daar uitvoerig over nadenkt dan kom je tot de conclusie: pijn is meer dan de ernst van de pijn alleen, maar de intensiteit van de pijn is wel het belangrijkste om te weten. Door de intensiteit van de pijn bij patiënten in te schatten kunnen verpleegkundigen zich meer bewust worden van de pijn bij patiënten en de pijnbehandeling kan hierdoor verbeteren. Een adequate beoordeling van pijn is nodig voor verpleegkundigen om andere stappen in het verpleegkundig proces uit te voeren, en het is een eerste stap om te begrijpen en te werken naar het doel van het verlichten van de pijn. Op basis van een verpleegkundige diagnose die gebaseerd is op een dergelijke pijnanamnese, kunnen doelen en interventies gepland worden. Met behulp van de informatie over de intensiteit van de pijn bij patiënten, kan de verpleegkundige de farmacologische en niet-farmacologische interventies uitvoeren en evalueren.
25
(sheet 20) Pijnanamnese Aan de hand van een pijnanamnese kan de verpleegkundige alle aspecten (lichamelijke en niet-lichamelijke) identificeren die de pijnervaring van de patiënt beïnvloeden. Hier komt weer tot uiting dat pijn multidimensioneel is. Een pijnanamnese geeft je inzicht in alle aspecten van pijn zoals pijnintensiteit; pijnkwaliteit; pijnlocatie; verergerende en verlichtende factoren; pijnduur; verloop van de pijn; pijnmedicatie en is vooral nuttig om af te nemen bij patiënten met matige tot ernstige pijn en bij patiënten met chronische pijn. Vragen die je tegen komt in een pijnanamnese: 1. Wat is de intensiteit van de pijn? 2. Waar zit de pijn (locatie)? 3. Wat is de voorgeschiedenis van de pijn? 4. Wat is het verloop van de pijn? 5. Wat is de kwaliteit van de pijn (borend, stekend enz.)? 6. Wat vermindert de pijn? 7. Wat verergert de pijn? 8. Wat zijn de effecten van pijn op: - nevenverschijnselen - slaap - eetlust - lichamelijke activiteit - relatie tot anderen - emoties - concentratie 9. Wat is de betekenis van de pijn voor de patiënt? 10. Hoe wordt de pijn aangegeven? ad 2. Lokalisatie Waar aan zijn lichaam voelt de patiënt pijn? Is de pijn diep of oppervlakkig? Oppervlakkige pijn kan een patiënt gewoonlijk feilloos lokaleren. Hetzelfde is het geval bij pijn die uitgaat van het beendergestel, spieren, gewrichten en bloedvaten (bijv. een reumapatiënt kan duidelijk zijn pijn in knieën en schouders aangeven). Diepergelegen pijn en met name ingewandspijn zijn voor de patiënt veel moeilijker lokaliseerbaar. Meestal klaagt de patiënt dan over pijn ergens in het epigastrium of in de onderbuik, in de borst of de rug. Dikwijls heeft de pijn een uitstralend karakter (uitstralende pijn in linker arm bij hartinfarct). Het lijkt het beste om de patiënt zelf de pijn te laten aangeven op een schematische afbeelding. ad 3. Voorgeschiedenis Het is van belang vast te stellen wanneer de pijn ontstond en wat de patiënt toen deed. Een ander aspect betreft de vraag of de pijn in de loop van de tijd is veranderd. Waardoor denkt de patiënt dat de pijn wordt veroorzaakt? De verpleegkundige kan de patiënt vragen of deze kan aangeven welke behandelingen tot nu toe hebben geholpen en welke niet.
26
ad 4. Verloop Het is belangrijk om te weten: wanneer de pijn optreedt (overdag, 's nachts)? is de pijn steeds even sterk? komt de pijn met tussenpozen? komt de pijn in aanvallen en zo ja, hoelang duren die? ad 5. Kwaliteit (= de aard van de pijn) Hoe zou de patiënt zijn pijn het beste kunnen omschrijven? Welk woord past het meeste bij de pijn (borend, trekkend, kloppen, stekend)? Patiënten gebruiken veel beschrijvende termen om hun pijn te verwoorden. Meestal verwoorden ze hun pijn in termen die hen bekend zijn. Ze verwijzen dan bijvoorbeeld naar een mes wanneer ze een scherpe, stekende pijn voelen. Het is van belang dat de verpleegkundige de patiënt zijn gevoel zelf laat beschrijven. Als een patiënt wordt aangemoedigd om zijn pijn op een begrijpelijke manier over te brengen, krijgt hij ook meer controle over zijn pijn. De patiënt kan beschrijvende termen gebruiken zoals: borend, klemmend, dof, trekkend, jeukend, zeurend, kloppend, brandend, drukkend, stekend, scherp, enz.. ad 6. verlichtende factoren Welke factoren (bijvoorbeeld rust, warmte, koude, een bepaalde houding of beweging) verlichten de pijn? Vaak heeft een chronische pijnpatiënt thuis al een aantal maatregelen beproefd om van zijn pijn af te komen, voordat hij hulp zoekt bij een verpleegkundige. Helpt bijvoorbeeld afleiding? De verpleegkundige moet weet hebben van die pogingen. Het feit dat een patiënt een bepaald lichaamsdeel stilhoudt, kan erop wijzen dat hij daardoor een grote mate van pijnverlichting ondervindt. ad 7. Provocerende factoren Pijn is vaak het gevolg van bepaalde activiteiten (lopen, zitten, plassen, wassen, hoesten, etc.) of een bepaalde houding. Buikpijn of maagpijn kan geprovoceerd worden door het nuttigen van bepaalde voedingsmiddelen. Soms veroorzaakt lawaai of alleen al geluid hoofdpijn. ad 8. Effecten van pijn op: nevenverschijnselen: Heeft de patiënt hinder van andere verschijnselen? Factoren zoals angst, misselijkheid, jeuk of obstipatie kunnen de patiënt meer belemmeren dan de pijn. slaap: Belangrijke vraag is of de patiënt vanzelf in slaap kan komen. Zo nee, waarom lukt dit niet? Wordt de patiënt 's nachts wakker, hoe laat en waardoor? Patiënten die bijvoorbeeld alleen 's nachts over pijn klagen, brengen hiermee soms tot uitdrukking dat ze zich eenzaam voelen en behoefte hebben aan de nabijheid van een verpleegkundige. eetlust: Hoe is het met de eetlust van de patiënt, lijdt deze onder de pijn en wat belemmert de patiënt het meest? lichamelijke activiteit: wordt de patiënt in zijn activiteiten belemmerd, bijvoorbeeld werk, hobby's of sociaal leven? Ook dit is goed aan te geven door middel van een
27
-
-
schaal van 0 tot en met 10, waarbij 10 de maximale beperking aangeeft. Pijn veroorzaakt vermoeidheid waardoor activiteiten kunnen verminderen. relatie tot anderen: de verpleegkundige kan observeren hoe de patiënt reageert op zijn omgeving. Is hij bijvoorbeeld prikkelbaar en hoe gaat hij met zijn familie/vrienden om? Sommige patiënten sluiten zich tijdens een pijnervaring helemaal in zichzelf op. Contacten met andere personen worden dan abrupt afgebroken. Andere patiënten hebben het vermogen ontwikkeld om zich tegen pijn teweer te stellen door juist wel contacten met anderen aan te gaan om aldus hun pijn enigszins te vergeten. Beide gedragingen kunnen uiting geven aan een pijngevoel. emoties: bij welke stemming (bijvoorbeeld neerslachtigheid, angst, spanning, ontspanning, vrolijkheid, zenuwachtigheid) heeft de patiënt meer, minder of evenveel last van pijn? De stemming van de patiënt kan veranderen door de pijn. De pijn kan ervaren worden als een sterke bedreiging van de levenssituatie. Deze kan versterkt worden door gevoelens van machteloosheid. Tezamen met het angstgevoel, dat hieruit ontstaat, kan de pijn zich daardoor heftiger doen voelen. Een bestaand emotioneel probleem kan aan de pijn een extra dimensie verlenen.
ad 9. Betekenis van de pijn voor de patiënt Zoals al eerder genoemd bij de cirkel van Loeser, hebben vroegere pijnervaringen belangrijke invloed op de betekenis die een patiënt aan zijn pijn hecht. Aparte aandacht verdient de factor leeftijd in combinatie met het verstandelijke niveau van de patiënt. Naarmate de pijn minder begrepen wordt, kan deze voor de patiënt bedreigender zijn. Een bejaarde patiënt of een patiënt met kanker kan pijn ervaren als teken van de naderende dood. Ook het lichaamsdeel dat pijn doet kan de betekenis beïnvloeden. Een profvoetballer zal waarschijnlijk meer betekenis hechten aan pijn in een been dan een administratief medewerker. ad 10. Verbale en vocale uitingen (pijngedrag) Bekend zijn de 'au'-reacties. Andere uitingen van pijn kunnen zijn: kreunen, schreeuwen, naar adem happen en huilen. Verbale uitingen zijn van belang voor een latere interpretatie van de pijn en voor het verkrijgen van inzicht in de kenmerken van de pijnervaring en in de mogelijkheden die een patiënt heeft om zijn pijnervaring te beïnvloeden. Hiertoe moet dus sterk gelet worden op de aard, frequentie, duur en het volume van de verbale en vocale uitingen. Zowel de afwezigheid als aanwezigheid van lichaamsbewegingen kunnen uitdrukking geven aan een pijngevoel. De patiënt met acute pijn heeft veelal een typische gelaatsuitdrukking: hij fronst zijn wenkbrauwen, zijn aangezichtsspieren zijn gespannen en staan strak, zijn mondhoeken trekt hij vaak naar beneden (vertrokken gezicht). Daarnaast houdt de patiënt lichaamsdelen of het gehele lichaam stil, maakt hij doelloze of inaccurate bewegingen, en ritmische of wrijvende bewegingen. Vooral het onbeweeglijk houden van een bepaald deel van het lichaam kan een belangrijke indicatie zijn voor de plaats van de pijn. (25 min)
Vervolg presentatie theorie of presentatie video APijn van nul tot tien@
28
(sheet 21) Uitvoering van de pijnmeting Over enkele weken wordt gestart met het gebruik van de verpleegkundige pijnmeting. Elke dag stel je tijdens de routinecontrole rond bijvoorbeeld 8.00 uur en 20.00 uur (per afdeling kunnen deze tijdstippen verschillen), waarbij de bloeddruk, pols en wel/geen ontlasting worden bepaald, ook de volgende vraag aan de patiënt: AHoeveel pijn heeft u op dit moment op een schaal van 0 tot 10?@ 0 betekent dat de patiënt geen pijn heeft en 10 is de ergste pijn die de patiënt zich kan voorstellen. Dit pijnintensiteitscijfer noteer je op de (dagelijkse) controlelijsten die hiervoor zijn uitgebreid met de kolommen pijn. Indien een patiënt afwezig is als gevolg van operatie, fysiotherapie, etc. of niet in staat is een pijncijfer te geven dan noteer je een N(iet aanwezig). De pijncijfers op de controlelijsten worden op de temperatuurlijst in grafiekvorm uitgezet (afhankelijk van de afdeling wordt dit direct gedaan, door de secretaresse gedaan of door de nachtdienst gedaan). Daarvoor staat op de temperatuurlijst een aparte schaalverdeling vermeld voor de pijnintensiteit. Het uitzetten van de pijnintensiteit gebeurt met een groene (afhankelijk van de afdelingen) pen/stift. (sheets 22 en 23) Voor- en nadele n van de pijnmeting Het voordeel van de pijnmeting is, dat je allemaal op de zelfde manier naar pijn vraagt. En niet dat, zoals nu vaak gebeurt, de ene verpleegkundige vraagt "Heeft u veel pijn?", en de andere verpleegkundige niets vraagt maar ervan uitgaat dat wanneer een patiënt pijn heeft hij/zij dit zelf wel zal zeggen. Door het gebruik van de pijnmeting ontstaat er een vangnetfunctie: je weet dan dagelijks wie er pijn heeft en in welke mate. Pijn is daarmee meer objectief meetbaar. Je hebt namelijk niet alleen te maken met het feit dat patiënten pijn verschillend ervaren, maar ook dat verpleegkundigen het ieder op eigen wijze interpreteren. Diverse onderzoeken hebben uitgewezen dat in ziekenhuizen verschillend wordt omgegaan met pijnmedicatie voor mannen en vrouwen. Uit sommige studies is gebleken dat vrouwen naar verhouding minder medicatie kregen verstrekt van datgene wat was voorgeschreven in vergelijking tot mannen. Een ander voordeel is dat je "allemaal dezelfde taal" spreekt. Een 7 is een 7, terwijl een beetje pijn door de ene verpleegkundige anders wordt geïnterpreteerd dan door de andere verpleegkundige. Naast voordelen kent pijnregistratie ook een aantal nadelen. Zo blijkt onder andere dat bijna de helft van de patiënten het moeilijk vindt om hun pijn in een cijfer uit te drukken. Pijnregistratie is ook niet bij alle patiëntengroepen bruikbaar, het is bijv. voor patiënten die in de war zijn onmogelijk om een pijncijfer te geven. Soms hebben verpleegkundigen het gevoel dat artsen onvoldoende reageren op de geregistreerde cijfers en vinden verpleegkundigen dat dagelijkse pijnregistratie teveel tijd kost. Tot slot vindt men het een nadeel dat er wordt gevraagd naar de huidige pijn, daardoor zou pijnregistratie teveel een momentopname zijn. Ondanks deze nadelen zijn de meeste verpleegkundigen gemotiveerd om systematisch pijn te registreren. (sheet 24) Introductie van pijnmeting bij patiënt Tijdens het opnamegesprek bespreek je met de patiënt dat op de afdeling pijn systematisch geregistreerd wordt. Vertel erbij dat je inzicht in de pijn wilt hebben om de 29
eventuele pijnklachten zo goed mogelijk te kunnen bestrijden. Vertel ook dat je dit tweemaal daags zult vragen ook wanneer iemand geen pijn heeft. Dit om er zeker van te zijn dat er geen pijnklachten zijn ontstaan in de tussentijd. Tijdens het opnamegesprek geef je een folder aan de patiënt met uitleg over de pijnmeting. Voordeel hiervan is dat patiënten het nog eens rustig kunnen nalezen. Dit voorkomt dat je als verpleegkundige het een en ander meerdere malen moet uitleggen. (25 min) Verwerkingsmoment, problemen en casuïstiekbespreking Verwerkingsmoment van de nieuwe theorie en het instrument: Hoe wordt pijn op dit moment gemeten? Is dit naar tevredenheid? Wat vinden verpleegkundigen van deze manier van pijn registreren? Wat vinden verpleegkundigen ervan dat dit instrument op de eigen afdeling zal worden ingevoerd? Wat zouden mogelijke obstakels zijn bij het registreren van pijn op deze manier? Er zijn een aantal vragen die vaak worden gesteld door verpleegkundigen. In onderstaande worden de vragen met hun mogelijke antwoorden gegeven. Waarom vraag je naar pijn op dit moment? Dit is maar een momentopname, maar de ervaring heeft geleerd dat dit het minste moeite kost voor patiënten en dus het meest betrouwbaar is. Het blijkt namelijk dat wanneer je terug gaat in de tijd (gemiddelde pijn in de afgelopen 24 uur), het antwoord van de patiënt wordt beïnvloed door de pijn op dat moment. Het nadeel van deze methode is dat je pijn reduceert tot 2 momenten op een dag. Meestal vertellen patiënten meer details wanneer de pijn gedurende de dag heeft gevarieerd. Bijvoorbeeld: "Ik heb nu geen pijn (0), omdat ik stil in bed lig, maar vanochtend toen ik gewassen werd verging ik van de pijn". Belangrijk is dat je op zo'n moment direct aanvullende informatie krijgt. Wanneer je je strikt houdt aan het registreren van 2 pijncijfers op een dag, dan kun je zo'n piek missen. Wat kun je hieraan doen? Je kunt dit rapporteren in het verpleegdossier en/of in plaats van 2 pijncijfers op een dag, 3 pijncijfers op een dag in de curve zetten. Kost het uitvoeren van de pijnmeting veel tijd? Ja en nee. De vraag is makkelijk te stellen en kost weinig tijd. Maar als een patiënt pijn aangeeft is het niet de bedoeling dat je zegt: AMooi, ik heb het cijfer en dat is het dan@. Het gaat vooral om wat je er mee doet. Dus wanneer iemand pijn aangeeft dan dien je eventueel ook door te vragen door middel van: AWaar zit de pijn? Wat voor soort pijn is het? Wat verlicht/verergert de pijn? Bespreken van de pijnbestrijding, etc.@. En dat kost natuurlijk tijd. Maar ook zonder pijnmeting wil je dat pijn goed wordt bestreden en zou je dit soort vragen moeten stellen. Door de pijnmeting ga je daar systematischer mee om, je wordt er als verpleegkundige steeds aan herinnerd. Bij sommige patiënten zal dit dus tijd kosten. Daar staat tijdwinst tegenover bij patiënten waar je vroegtijdig kunt reageren om erger te voorkomen.
30
Wanneer een patiënt pijn aangeeft is het belangrijk door te vragen. Deze gegevens zijn van groot belang en hierover dient dan ook gerapporteerd te worden in het verpleegdossier. Door dit te rapporteren voorkom je dat een volgende verpleegkundige in herhaling valt en opnieuw alle vragen gaat stellen. Een belangrijk aspect is dat je op dat moment het pijnprobleem van de patiënt serieus neemt, er aandacht aan besteed. Bij sommige patiënten heeft dit alleen al een pijnverlichtende werking. Afhankelijk van de ernst van de situatie moet je bepalen wat voor actie ondernomen dient te worden. Acties in de zin van arts raadplegen, medicijndosis binnen de mogelijkheden aanpassen, verpleegkundige handelingen of interventies verrichten etc. (verwijzen naar de derde module). Waarom moet de pijn bij iedereen worden gemeten? Niet iedereen heeft pijn. Op een chirurgische afdeling zal dit percentage hoog zijn, op een interne veel minder. In het AvL vonden we dat gemiddeld 60-65% van de patiënten op een interne verpleegafdeling pijn had. Wanneer je een pijnmeting verricht bij alle patiënten dan houdt dat in dat je het bij 35-40% voor niets doet. Dat lijkt zonde van de tijd en moeite. Wanneer je die groep zou kunnen overslaan, dan zou dat wenselijk zijn, maar daar zit vooral het probleem. Patiënten met veel pijn, daarvan weten verpleegkundigen ook nu (zonder pijnmeting) dat zij pijn hebben. Door zo'n pijnmeting krijg je waarschijnlijk beter inzicht in het verloop van de pijn. De "winst" zit vooral in de groep patiënten met lichte tot matige pijnklachten. Patiënten die het zelf niet aangeven, patiënten waarvan je het niet verwacht, patiënten met pijnklachten niet gerelateerd aan de diagnose of behandeling waarvoor ze zijn opgenomen, etc. Juist bij deze groep patiënten krijg je veel meer inzicht. Op voorhand selecteren bij wie je wel en bij wie je geen pijnmeting gaat verrichten zou tot gevolg hebben dat je juist patiënten overslaat die wel pijn blijken te hebben. Conclusie is dan ook dat je het juist aan iedereen moet vragen om zodoende de pijnpatiënten te kunnen selecteren. Hetzelfde geldt ook voor temperaturen, pols en bloeddruk meten. Wat is de consequentie van het overslaan van de pijnmeting? De pijnmeting heeft vooral zin als je het consequent doet. Probeer je zoveel mogelijk aan te leren de pijnmeting te combineren met andere werkzaamheden. Dat houdt in dat je 's ochtends tijdens het tempen, meten van pols en bloeddruk tegelijkertijd naar pijn vraagt. Op die manier hoef je niet extra naar de patiënt toe. Hetzelfde geldt voor 's avonds, maar dan zal het wat minder in de vorm van een rondje zijn. De ervaring in de ziekenhuizen is dat 's avonds het moeilijkst is, dus wees er zoveel mogelijk op attent dat je het 's avonds niet vergeet. Hoe betrek je de artsen erbij? Hoewel het een verpleegkundige actie betreft, is de curve op de temperatuurlijst ook van belang voor artsen. Het is dus belangrijk dat artsen gebruik maken van de curve. Maak artsen attent op de pijncurve tijdens de visite. De ervaring is dat met behulp van deze cijfers een beter en meer objectief inzicht wordt verkregen in de ontwikkeling van de pijnklachten per patiënt. Ga dus niet automatisch akkoord met opmerkingen als: "laten we
31
het nog even aanzien" wanneer een duidelijke stijging in de curve waarneembaar is. Adviseer de patiënt het pijnprobleem tijdens de visite te bespreken. Bespreek met artsen voortijdig hoe je bij een eventuele stijging van de pijn mag handelen. Dit kan met name 's nachts van belang zijn. Wat je zoal aan reacties kunt krijgen en hoe daar mee om te gaan? AWat zei mijn buurman? Een drietje? Nou doe mij dan ook maar een drietje@. AIk ben nogal wat gewend in vergelijking tot anderen. Een 1@. Het is belangrijk uit te leggen dat pijn een individuele ervaring is die zich niet laat vergelijken met anderen. De ervaring leert dat dit voor sommige mensen moeilijk te begrijpen is. Je kunt de vergelijking maken met "Hoe lekker is een bepaalde maaltijd" of "Hoe mooi vind je een bepaald boek?". Ook dit zijn moeilijk te objectiveren vragen. Leg ook uit dat je als verpleegkundige ook vooral kijkt naar het pijncijfer in vergelijking tot de voorafgaande dagen en dat je het cijfer niet vergelijkt met de buurman. Uit ervaring weten we dat sommige patiënten het geven van een pijncijfer moeilijk vinden. Bij patiënten die het moeilijk vinden te antwoorden is het allereerst belangrijk te achterhalen of ze pijn hebben. Soms is het geven van een cijfer niet haalbaar, maar kan een patiënt wel aangeven dat hij veel/beetje/weinig pijn heeft. (eventueel kan de pijnfolder of patiënteninformatie, die ontwikkeld is in het kader van dit project, besproken worden). (sheet 25) Casus van Piet en Jan Piet de Jong, 25 jaar, heeft gisteren een buikoperatie gehad, net als Jan de Boer, ook 25 jaar oud. Je bent toegewezen aan deze twee patiënten. Als je de kamer van Piet binnenkomt, dan tref je hem pratend en lachend aan met zijn bezoek. Hij glimlacht vriendelijk naar je terwijl je zijn vitale functies registreert. Zijn pols is 80, bloeddruk is 120/80, ademhaling 18. Daarna vraag je of Piet pijn heeft. Als hij ja zegt, vraag je of hij zijn pijn kan aangeven op een schaal van 0 tot 10, met 0 is geen pijn en 10 de ergst denkbare pijn. Piet geeft als pijncijfer een 6 en zijn draagbare pijn is 8. Later ga je langs bij Jan. Hij ligt stilletjes in bed. Als je de kamer binnenkomt draait hij zich om in bed en trekt grimassen. Je voert je controles uit. Deze zijn bijna gelijk aan die van Piet: pols 84; bloeddruk 130/80; ademhaling 18. Dan vraag je naar Jan zijn pijncijfer en deze scoort net als Piet een 6. Jan zijn draagbare pijn blijkt 4 te zijn. De beoordeling van Piet en Jan wordt verricht 4 uur nadat de patiënten 10 mg. morfine intramusculair hebben ontvangen. De orders van de artsen is voor beiden identiek: "morfine I.M., 20 mg, z.n. iedere 4 uur, ter verlichting van de pijn" Welke actie zou je ondernemen? a. geen pijnmedicatie geven op dit moment b. andere pijnmedicatie geven, bijv. paracetamol c. minder dan de voorgeschreven pijnmedicatie geven d. pijnmedicatie geven volgens opdracht van de arts
32
Uitleg casus In de casus staat de subjectiviteit en daarmee de interpretatie van het pijncijfer centraal. Je mag een 6 bij patiënt A niet zomaar vergelijken met een 6 van patiënt B, omdat het een subjectief oordeel is. Dit heeft tot gevolg dat je niet automatisch kunt afspreken dat alle patiënten met een pijncijfer boven de 5 bijvoorbeeld morfine dienen te krijgen. Een 6 dient altijd beoordeeld te worden in het kader van de voorafgaande dagen (op individueel niveau). Je krijgt zo inzicht of de pijnintensiteit is gestegen of gedaald. Ook moet er gevraagd worden naar de draaglijkheid van de pijn. Er zijn patiënten die nooit boven een 5 uitkomen. Voor hen is een 4 bijna niet meer draaglijk, terwijl een andere patiënt dan een 8 zou geven. Daarom is het belangrijk om met de patiënt te bespreken bij welk cijfer er iets aan de pijn gedaan moet worden. Veelvoorkomende problemen bij het vragen van een pijncijfer Je kunt tot slot vragen aan de groep hoe zij deze problemen zouden oplossen. * Wat doe je met een patiënt die op meerdere plaatsen pijn heeft? * Wat doe je als een patiënt aangeeft op dit moment niet veel pijn te hebben maar de afgelopen nacht heel veel pijn te hebben gehad of een patiënt geeft aan alleen pijn bij bewegen, plassen, enz. te hebben.
4.4. Derde module: pijnbestrijding In de derde module staat de farmacologische pijnbestrijding centraal. Eerst zal worden geïnventariseerd welke pijnbestrijdingsmethoden verpleegkundigen aanwenden bij patiënten met pijn en welke belemmeringen zij ervaren bij de pijnbestrijding. Aan de hand van de analgetische ladder wordt de farmacologische pijnbestrijding besproken. Leerdoelen De verpleegkundige wordt na afloop van de derde module geacht: aan te kunnen geven welke 4 soorten pijnstillers er bestaan (analgetische ladder); aan te kunnen geven welke vooroordelen/problemen er bestaan bij pijnbestrijding; 3 basisprincipes te kunnen noemen bij het verstrekken van pijnmedicatie; aan te kunnen geven welke middelen als co-analgetica gebruikt kunnen worden en waarom. Programmaoverzicht 2.15 - 2.30: Inventarisatie pijnbestrijdingsmethoden, belemmeringen die verpleegkundigen ervaren en mogelijke oplossingen 2.30 - 2.50: Theorie farmacologische pijnbestrijding 2.50 - 3.00: Evaluatie Instructie docenten (15 min)
Pijnbestrijdingsmethoden en belemmering bij de uitvoering ervan Inventarisatie van ervaringen
33
Bij deze inventarisatie staan de pijnbestrijdingsmethoden die verpleegkundigen aanwenden bij patiënten met pijn centraal. Verder zal worden ingegaan op de belemmeringen die verpleegkundigen ervaren bij het bestrijden van pijn. * Met welke interventies ben je bekend? Welke interventies beïnvloeden pijn? Welke vragen heb je over deze interventies? * Welke taken hebben verpleegkundigen bij de farmacologische pijnbestrijding? En welke taken hebben artsen? * Welke knelpunten ervaar je in de pijnbestrijding? Wat zou de afdeling, het management of jijzelf daar aan kunnen doen? * Wat zijn de basisprincipes bij het verstrekken van pijnmedicatie? * Wat vind je van het geven van pijnmedicatie op vaste basis en wat zijn de nadelen van het geven van pijnmedicatie op >zo nodig= basis? * Wat voor problemen kunnen ontstaan bij pijnmedicatie? (denk aan bijwerkingen en vooroordelen) (20 min)
Presentatie theorie Farmacologische pijnbestrijding
Geneesmiddelen spelen een belangrijke rol bij de pijnbestrijding. Helaas vormt toediening ervan vaak de enige methode die verpleegkundigen bewust gebruiken. Over het algemeen wordt de voorkeur gegeven aan orale medicatie, want dit is gemakkelijk en de patiënt blijft onafhankelijk. Als verpleegkundige draag je zorg voor het uitzetten en uitdelen van de medicatie. Het is belangrijk dat het toedieningsschema zo is dat de volgende dosis wordt gegeven voordat de pijn weer aanwezig is. Het is hierbij van groot belang dat de verpleegkundige de medicatie niet te laat toedient. Voor de patiënt duren minuten veel langer wanneer hij pijn heeft. (sheet 26) De analgetische ladder Er zijn veel verschillende pijnstillers van verschillende sterkte, de World Health Organization heeft een ordening gemaakt. Pijnmedicatie is door hen onderverdeeld in vier categorieën al naar gelang sterkte en werking. Deze indeling in categorieën wordt de analgetische ladder genoemd. Als een middel uit de eerste stap (zwakst werkende pijnstillers) niet werkt dan kan een middel uit de tweede stap (een trapje hoger, deze hebben een sterkere werking) gebruikt worden, als dit ook niet voldoende helpt dan kan gekozen worden voor een middel uit stap 3 en zo steeds hoger. De stappen uit de analgetische ladder zien er als volgt uit: stap 1. behandeling met niet-opioide pijnstillers per os, of rectaal, stap 2. behandeling met een combinatie van zwak werkende opioide pijnstillers met niet-opioide pijnstillers per os, of rectaal, stap 3. behandeling met opioide pijnstillers (evt. gecombineerd met niet-opioide pijnstillers) per os, of rectaal, stap 4. behandeling met opioide pijnstillers parenteraal.
34
ad 1. niet-opioide pijnstillers Tot deze groep behoort bijvoorbeeld Paracetamol (in tablet, zetmiddel en als drank verkrijgbaar). Naast een pijnstillend effect heeft Paracetamol ook een koortswerend effect. Andere niet-opioide pijnstillers zijn onder meer de NSAID's (bijvoorbeeld ibuprofen, naproxen en diclofenac). De NSAID's hebben naast een pijnstillend en koortswerend effect ook een oedeemverminderend effect, waardoor pijnlijke druk op zenuwen minder kan worden. (NSAID = Non Steroïdale Anti Inflammatoire Medicamenten) Paracetamol heeft weinig bijwerkingen. De NSAID's kunnen vooral maagklachten geven en de bloedstolling verminderen. ad 2. zwakke opioide pijnstillers met middelen uit stap 1 Bij hevige pijn kan je deze stap overslaan en kan je rechtstreeks naar stap 3 overgaan. Men heeft vastgesteld dat toevoeging van codeïne in een dosering van tenminste 20 mg. aan een middel uit stap 1 het pijnstillend effect versterkt. Codeïne en andere opioiden hebben als belangrijke bijwerking obstipatie, het is dan ook van belang om gelijktijdig een laxerend middel toe te dienen. ad 3. opioide pijnstillers met of zonder middelen uit stap 1 Tot deze groep behoren opioide pijnstillers zoals Morfine en preparaten die zijn afgeleid van Morfine. Sterkwerkende opiaten zijn vooral geschikt als verdoving van diepe, continu aanwezige pijn. Zij zijn minder werkzaam bij scherpe tijdelijke pijn, zoals bijvoorbeeld pijn tijdens wondverzorging of bij hoesten. Dan is een middel uit de eerste stap beter geschikt. Kort na een operatie worden sterkwerkende opiaten vaak gebruikt om de eerste, zeer hevige pijn te bestrijden. Ook bij mensen die lijden aan chronische pijn bij kanker wordt in heel veel gevallen morfine of een morfinepreparaat gebruikt. Morfine wordt bij kankerpatiënten met ernstige chronische pijn meestal als tablet (MS Contin 10/30/60/100)) gegeven en tegenwoordig ook als pleister (Durogesic pleister). Alle opiaten kunnen als bijwerking misselijkheid geven (door prikkeling van het braakcentrum en vertraging van de darmactiviteit). Dit speelt meestal slechts kort een rol (tot 10 dagen) en kan worden opgevangen met anti-emetica. Obstipatie is een blijvende bijwerking die vanaf het begin opgevangen moet worden met laxantia. Een ademhalingsdepressie kan optreden, maar speelt bij langer gebruik geen rol. Sufheid treedt vooral op als er relatief teveel wordt gegeven, bij goed doseren valt deze bijwerking weg. Het is belangrijk om te weten dat er aan morfine geen plafond zit. ad 4. opioide pijnstillers parenteraal toegediend Als bij een patiënt orale of rectale toediening van pijnstillers (tijdelijk) niet mogelijk is en andere methoden van pijnbestrijding niet in aanmerking komen, gaat men in het algemeen over op parenterale toediening. Veel gebruikte manieren van toediening zijn subcutaan, intramusculair en intraveneus. Een wijze van toediening die vaak wordt toegepast bij kankerpatiënten met hevige pijn, is plaatselijke toediening van opiaten via een epidurale catheter. Met een zeer dunne catheter wordt het opiaat direct in de ruimte tussen ruggemerg en wervelkanaal gebracht. Via dit cathetertje kan enkele malen per dag het opiaat ingespoten worden. Ook kan een
35
kleine draagbare pomp aan het cathetertje bevestigd worden. Op deze manier wordt het mogelijk continu heel lage doses toe te dienen. (sheet 27) Basisprincipes bij het verstekken van pijnmedicatie Voor een optimaal effect van de medicamenteuze behandeling is een aantal basisprincipes van essentieel belang: eerste gift hoog doseren: in het algemeen dient een pijnstiller, zeker bij de eerste gift per os, hoger te worden gedoseerd dan gebruikelijk. Op deze wijze wordt de therapeutisch effectieve concentratie sneller bereikt. pas bij onvoldoende werking overgaan naar de volgende stap: het verdient aanbeveling om op een pijnstiller uit een andere groep over te gaan wanneer de pijnstiller uit de eerdere groep niet voldoende pijnstilling (meer) geeft. Daartoe dienen deze middelen in voldoende doses, voldoende vaak, voldoende lang (minimaal 48 uur) en ook in voldoende hoge doses te zijn gegeven. medicatie op vaste tijden: het is belangrijk de medicatie te geven op vaste tijden, die tijden dien je af te stemmen op de momenten waarop de pijn het hevigst is en die tevens zijn gericht op het voorkomen van terugkeer van de pijn. Met het innemen op vaste tijden wordt bedoeld: "de klok rond". Het dient zich dus uit te strekken over het gehele etmaal. Hierdoor kan de pijn gedurende 24 uur per dag optimaal worden bestreden. medicatie ook 's nachts: soms is het gebruik van een dubbele dosis voor het slapen gaan voldoende voor de hele nacht. Zo niet, dan is het belangrijk de patiënt 's nachts volgens tijdschema wakker te laten worden voor het innemen van zijn pijnstiller. liever niet "zo nodig" voorschrijven: bij toediening "zo nodig" zullen als gevolg van de tijd die met de resorptie (opname) is gemoeid, de (plasma)concentraties geregeld dalen onder die welke als minimaal effectief kunnen worden beschouwd. De patiënt zal daardoor onnodig pijn lijden. AZo nodig@ medicatie kan wel zinvol zijn bij pijn die plotseling optreedt en niet continu aanwezig is. Of bijvoorbeeld bij postoperatieve patiënten die voor de nacht een paracetamol willen om goed te kunnen slapen. bijwerkingen preventief behandelen: het is heel belangrijk de van opioide pijnstillers te verwachten bijwerkingen zoals misselijkheid, braken en obstipatie op voorhand te behandelen met de daarvoor beschikbare middelen (anti-emetica=primperan). (sheet 28) Vooroordelen bij morfinegebruik Morfine is vernoemd naar Morpheus, de Griekse god van de slaap. Deze naam duidt op de belangrijkste bijwerkingen van sterkwerkende opiaten, namelijk slaperigheid en sufheid. Na de eerste paar dagen worden deze twee bijwerkingen vaak minder. Daarnaast kunnen Morfine en morfinepreparaten soms misselijkheid, braken en verstopping geven. Deze bijwerkingen kunnen vaak met eenvoudige middelen worden bestreden. Bovendien geldt dat als opiaten intraveneus of epiduraal worden toegediend, men een lagere dosis nodig heeft dan bij orale of intramusculaire toediening. Genoemde bijwerkingen zullen dan als gevolg van de lagere doseringen minder zijn. Bij langdurig gebruik kan sprake zijn van
36
een zekere lichamelijke afhankelijkheid. Om lichamelijke onthoudingsverschijnselen te voorkomen, moet het gebruik van opioide pijnstillers geleidelijk afgebouwd worden. Veel artsen hebben een onterechte angst voor bepaalde bijwerkingen en hebben daardoor moeite met het voorschrijven van opiaten. De volgende stellingen ondergraven enkele foute, vaak voorkomende vooroordelen: MORFINE GEEFT BIJNA NOOIT GEESTELIJKE VERSLAVING Iemand is verslaafd wanneer hij een sterke, haast onontkoombare drang vertoont tot gebruik van een middel en dit nodig heeft om aangename psychische sensaties te krijgen. Verslaving treedt echter niet op als het middel wordt gebruikt om hevige pijn te bestrijden en gedoseerd is in hoeveelheden die afgestemd zijn op het lichaamsgewicht en de pijnintensiteit van een patiënt. MORFINE GEEFT BIJNA NOOIT ADEMDEPRESSIE Ademdepressies zijn in het algemeen een gevolg van overdosering. Mits de dosis Morfine (of aanverwante stof) goed gedoseerd is en afgestemd is op de patiënt, treden bijna nooit ademdepressies op. MORFINE GEEFT GEEN SNELLE GEWENNING Je hoort vaak: Aik wil nu nog niet aan de morfine, want als ik het straks echt nodig heb, helpt het niet meer@. Deze vrees dat bij langdurig gewenning optreedt is echter onterecht. (sheet 29) Effectiviteit De effectiviteit van pijnstilling (uit stappen 1 en 2) kan het beste gecontroleerd worden op het ogenblik dat de werking het sterkst is, dat wil zeggen tijdens het piekeffect. Wanneer een patiënt op het ogenblik van het piekeffect nog pijn heeft, zal een arts gewaarschuwd moeten worden of, wanneer daar al bij voorbaat toestemming voor is gegeven en na overleg met de patiënt, de dosis moeten verhogen. Voor orale pijnmedicatie geldt dat het piekeffect ongeveer tussen de 60 en 90 minuten ligt. Voor een intramusculair toegediende pijnstiller is dat tussen de 30 en 60 minuten. Bij intraveneuze toediening van opiaten is de werking versneld en is er al een sterk effect tussen de 6 en 10 minuten. Echter na 45 tot 60 minuten heeft een intraveneuze dosis nog maar weinig effect. Intraveneuze pijnstilling is daarom vooral zinvol in de vorm van continue toediening van lage doses via een infuus. Bij epidurale toediening is het sterk afhankelijk van het toegediende middel wanneer pijnverlichting optreedt: Morfine begint pas na 30 tot 60 minuten te werken, Methadon is al na een minuut of 15 werkzaam. Ook de werkingsduur is verschillend: wanneer Morfine epiduraal wordt toegediend is er 12 tot 14 uur sprake van goede pijnstilling. Bij Methadon daalt het plasmaspiegel echter al na een uur of vijf onder het niveau van goede pijnstilling. Bij aanhoudende pijn moet de plasmaspiegel zo constant mogelijk zijn. Belangrijk is dan om zo veel mogelijk voor continue, regelmatige toediening te zorgen.
37
(sheet 30) Co-analgetica Co-analgetica zijn eigenlijk geen echte pijnstillers, maar middelen waardoor het pijnstillend effect van andere middelen wordt versterkt. Ook kunnen co-analgetica de pijnbeleving beïnvloeden. Daarom worden deze middelen ook wel co-analgetica genoemd. Slaapmiddelen zijn de meest gebruikte co-analgetica. Als een patiënt wakker ligt van de pijn, is het echter onlogisch om met een slaaptablet te beginnen. Eerst zal de pijn bestreden moeten worden met 'echte' analgetica. Als iemand daarentegen wakker ligt doordat hij bijvoorbeeld nog niet gewend is aan de vreemde omgeving, kan een slaaptablet (zoals Mogadon of Normison) soms uitkomst geven. Andere middelen die als co-analgetica voorgeschreven kunnen worden antidepressiva, neuroleptica, anxiolytica, anti-epileptica en corticosteroiden.
zijn:
38
5.
LITERATUURLIJST
5.1. Gebruikte literatuur -
-
-
-
-
-
-
-
Au E, Loprinzi CL, Dhodoapkar M, Nelson T, Novotny P, Hammack J, O=Fallon J. Regular use of a verbal pain scale improves the understanding of oncology inpatient pain intensity. Journal of Clinical Oncology, 1994; 12: 2751-2755. American Pain Society Quality of Care Committee. Quality improvement guidelines for treatment of acute pain and cancer pain. JAMA, 1995; 274: 1874-1880. Chapman CR, Syrjala KL. Measurement of pain. In: The management of pain. Volume 1 (Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR & Fordyce WE). Philadelphia: Lea & Febiger, pp. 580-594, 1990. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Consensus verpleegkunde bij pijn: resultaat van de tweede verpleegkundige consensusbijeenkomst. Utrecht: CBO, 1994. Donovan M.I. Nursing assessment of cancer pain. Seminars in Oncology Nursing, 1985; 1: 109-115. Dorrepaal KL. Pijn bij kanker. Amsterdam: Dissertatie Vrije Universiteit, 1989. Ferrell BR, Ferrell BA, Ahn C, Tran K. Pain management for elderly patients with cancer at home. Cancer Supplement. 1994; 74:2139-2146. Ferrell BR, Rhiner MR, Rivera LM. Development and evaluation of the family pain questionnaire. Journal of Psychosocial Oncology. 1993; 10: 21-35. Francke AL. Pijn als verpleegprobleem. Dwingeloo: Uitgeverij KAVANAH, 1996. Francke AL. Continuing pain education: the impact on nursing practice. Maastricht: Dissertatie Rijksuniversiteit Limburg, 1996. Gezondheidsraad. Advies inzake pijnbehandeling. Den Haag: Gezondheidsraad, 1986. McGuire DB. Comprehensive and multidimensional assessment and measurement of pain. Journal of Pain & Symptom Management, 1992; 7: 312-319. Rond de MEJ. Verslag van het pijnregistratieproject in 5 ziekenhuizen in de regio van het IKA. Niet gepubliceerd verslag. Amsterdam: Integraal Kankercentrum Amsterdam, 1998. Rond de MEJ, Wit de R, Dam van FSAM. Het pijnregistratieproject: verslag van een onderzoek in drie ziekenhuizen naar de invoering van een verpleegkundige pijninterventie. Niet gepubliceerd rapport. Amsterdam: Het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, 1996. Rond de M, Wit de R, Dam van F, Campen van B, Hartog den Y, Klievink R, Nieweg R, Noort J, Wagenaar M, Campen van B. Daily pain assessment: value for nurses and patients. Journal of Advanced Nursing, in press, 1998. Rond de M, Wit de R, Dam van F, Campen van B, Hartog den Y, Klievink R. A Pain Education Programme for nurses: effects on nurses = pain knowledge and attitude. Submitted to Journal of Pain and Symptom Management, 1998. Schulkens-van de Pol JA. Pijn en pijnbehandeling bij de patiënt met kanker. Groningen: Nederlandse Vereniniging ter Bestudering van Pijn, 1990. 39
-
-
Vogelaar PJW. Verpleegkundige zorg bij pijn: pijnbehandeling vertoont nog teveel gebreken. Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 1997; 20: 610-611. Wit de R, Dam van FSAM. Verpleegkundige pijnmeting bij kankerpatiënten: een interventiestudie. Verpleegkunde, 1991/1992; 2: 68-75. Wit de R, Dam van F, Zandbelt L, Buuren van A, Heijden van der K, Leenhouts G, Loonstra S. A pain education program for chronic cancer pain patients: follow-up results from a randomized controlled trial. Pain. 1997; 73: 55-69. Zalon ML. Nurses assessment of postoperative patients' pain. Pain, 1993; 54: 329334.
5.2. Aanbevolen literatuur Dingemans WA, Groenman NH, Kleef van M. Pijn en pijnbehandeling, een basaal onderwijscurriculum. Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht, 1995. McGuire B, Yarbro CH, Ferrell BR. Cancer pain management. Boston: Jones & Bartlett, 1995.
40
6.
ADRESSEN DIE GERAADPLEEGD KUNNEN WORDEN
Voor informatie over het pijnregistratieproject kunt u terecht bij de Integrale Kankercentra en Pijnkenniscentra Integraal Kankercentrum Amsterdam Mw. drs. I.H. Dingemans, projectmanager deskundigheidsbevordering Plesmanlaan 125, Postbus 9236,1006 AE AMSTERDAM Telefoon 020 - 346 25 55. Fax 020 - 346 25 25 Integraal Kankercentrum Noord-Nederland Waterloolaan 1/13, Postbus 330, 9700 AH GRONINGEN Telefoon 050 - 52 15 900. Fax 050 - 52 15 999 Integraal Kankercentrum Stedendriehoek Twente Lasondersingel 133, 7514 BP ENSCHEDE Telefoon 053 - 430 50 10. Fax 053 - 430 62 95 Integraal Kankercentrum Oost Hatertseweg 1, Postbus 1281, 6501 BG NIJMEGEN Telefoon 024 - 356 47 67. Fax 024 - 354 12 93 Integraal Kankercentrum Midden-Nederland Catarijnesingel 55, 3511 GD UTRECHT Telefoon 030 – 233 80 60. Fax 030 – 233 80 79 Integraal Kankercentrum West Schipholweg 5a, 2316 XB LEIDEN Telefoon 071 - 525 97 59. Fax 071 - 525 97 00 Integraal Kankercentrum Rotterdam Rochussenstraat 125, Postbus 289, 3000 AG ROTTERDAM Telefoon 010 - 440 58 00. Fax 010 - 436 47 84 Integraal Kankercentrum Zuid Bogert 55, Postbus 231, 5600 AE EINDHOVEN Telefoon 040 - 245 57 75. Fax 040 - 245 75 85 Integraal Kankercentrum Limburg Parkweg 20, Postbus 2208, 6201 HA MAASTRICHT Telefoon 043 - 325 40 59. Fax 043 - 325 24 74
41
Pijnkenniscentrum AZR mw. drs. R. de Wit Postbus 2040, 3000 CA ROTTERDAM Telefoon 010 - 463 48 59. Fax 010 - 463 48 59 Pijnkenniscentrum AZG Postbus 30001, 9700 RB GRONINGEN Telefoon 050 - 361 48 86 Pijnkenniscentrum AZN Postbus 9101, 6500 HB NIJMEGEN Telefoon 024 - 361 73 89 Pijnkenniscentrum AZM Postbus 5800, 6202 AZ MAASTRICHT Telefoon 043 - 387 74 55
42
BIJLAGE 1.
SAMENVATTING VWS STUDIE
Veel patiënten die opgenomen zijn in ziekenhuizen hebben pijn en deze pijn wordt niet altijd goed bestreden. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te wijzen zoals onvoldoende diagnostiek, ontoereikende analgetische therapieën, onvoldoende kennis van hulpverleners en patiënten over pijn en pijnbestrijding en last but not least het ontbreken van een systeem om pijnklachten bij patiënten te signaleren en het effect van behandeling te evalueren. Registratie van pijnklachten is geen routine in het ziekenhuis. Pijn wordt vrijwel nooit op een eenduidige wijze geregistreerd waardoor het moeilijk wordt het effect van een behandeling voor de pijn vast te stellen en zonodig bij te stellen. Als men niet weet of een patiënt pijn heeft en hoe zijn pijnklachten in de tijd variëren, dan is het moeilijk hem of haar goed te behandelen voor de pijn. Toch hoeft het registreren van pijnklachten niet moeilijk te zijn. In een onderzoek in het NKI/ AvL bleek het mogelijk om verpleegkundigen tweemaal per dag de pijn te laten registreren van hun patiënten. Zij vroegen hierbij de patiënt om aan te geven op een schaal van 0 (geen pijn) tot en met 10 (ergste pijn) hoeveel pijn zij hadden. Deze pijnregistratie bleek zonder veel moeite in te passen in de dagelijkse verpleegkundige routine en leidde er b↑voorbeeld toe dat verpleegkundigen ook veel meer over andere aspecten van de pijn gingen rapporteren in het verpleegkundig dossier. Door het ministerie van Volksgezondheid Welzijn & Sport is een subsidie verstrekt om te bezien of deze methode ook in andere ziekenhuizen en bij andere groepen patiënten dan alleen kankerpatiënten toepasbaar was. Ter ondersteuning van de invoering van een pijnmeting werden verpleegkundigen bijgeschoold. In deze samenvatting wordt verslag gedaan van een onderzoek in een drietal ziekenhuizen waarbij op een aantal afdelingen de verpleegkundige pijninterventie, bestaande uit een pijnmeting en een bijscholing, geïmplementeerd is. Het onderzoek vond plaats in twee algemene ziekenhuizen en een academisch ziekenhuis in de regio Noord-Holland. In totaal namen 227 verpleegkundigen uit de drie ziekenhuizen aan de bijscholing deel, dit is 90% van het totaal aantal verpleegkundigen die ten tijde van het onderzoek op de afdelingen werkten. De bijscholing nam drie uur in beslag, waarbij theorie over pijn en pijnbestrijding, de pijnmeting en de taak van verpleegkundigen bij de pijnbestrijding aan de orde kwam. Tevens werd een casus behandeld waarin de subjectiviteit van pijn centraal stond. De verpleegkundigen zijn zowel voor de bijscholing en de invoering van de pijnmeting en als na de bijscholing en de invoering van de pijnmeting geënquêteerd. Bij 703 patiënten is het effect van de verpleegkundige pijninterventie onderzocht: 358 patiënten zijn vóór invoering van de pijninterventie geïnterviewd (de controlegroep) en na de invoering van de pijninterventie zijn 345 patiënten (de interventiegroep) geïnterviewd. De patiënten zijn geselecteerd op de aanwezigheid van pijnklachten en/of het gebruik van pijnstillers ten tijde van het onderzoek en er is gezorgd voor een gelijke verdeling 43
patiënten met en zonder kanker en chronische en acute pijn. Zodoende zijn in zowel de controlegroep als in de interventiegroep, vier groepen patiënten te onderscheiden: patiënten met acute en chronische maligne pijn en patiënten met acute en chronische benigne pijnklachten. Het onderzoek is uitgevoerd door speciaal daartoe aangestelde onderzoeksverpleegkundigen. De patiënten zijn tweemaal geïnterviewd door de onderzoeksverpleegkundigen: bij het begin van de opname en op de dag van ontslag. De resultaten kunnen als volgt worden samengevat. Vrijwel alle verpleegkundigen zijn van mening dat zij een belangrijke taak hebben op het gebied van de pijnbestrijding. Na het volgen van de bijscholing neemt dit percentage toe tot 74.6%. Driekwart van de verpleegkundigen is van mening dat de kwaliteit van de pijnbestrijding op de eigen afdeling goed is, en na de bijscholing is een zelfde percentage verpleegkundigen dit nog steeds van mening. Echter, ruim 55% van de verpleegkundigen is de mening toegedaan dat patiënten minder pijnstillers gebruiken dan noodzakelijk is. Op voorhand meent 88.4% van de verpleegkundigen dat pijn dagelijks geregistreerd dient te worden, nadat verpleegkundigen hiermee ervaring hebben opgedaan is 77.6% van de verpleegkundigen deze mening toegedaan. Tevens menen verpleegkundigen dat de aandacht voor pijn toeneemt door de pijninterventie. De kennis van de verpleegkundigen over pijn en pijnbestrijding is redelijk te noemen, maar laat met name te wensen over m.b.t. de kennis over gebruik van medicijnen. Na de bijscholing is de kennis van de verpleegkundigen t.a.v. dit aspect verbeterd en ook de totaalscore laat dan een duidelijke verbetering zien. Na invoering van de verpleegkundige pijninterventie, waarbij ook artsen op de hoogte zijn gesteld van het principe van de pijnmeting, is nagegaan of en hoe vaak de pijnmeting wordt uitgevoerd en wat de mening van de verpleegkundigen hierover is. Het gebruik van de pijnmeting in de praktijk is goed te noemen, bij 86.5% van de patiënten wordt de pijn eenmaal per dag geregistreerd en vastgelegd in het verpleegkundig dossier en bij 58.9% wordt tweemaal per dag geregistreerd. Op de interne afdelingen voeren verpleegkundigen de pijnmeting consequenter uit dan op de chirurgische afdelingen, vooral de avondmeting wordt consequenter uitgevoerd door verpleegkundigen van de interne afdelingen. Ongeveer 70% van de verpleegkundigen vindt de pijnmeting belangrijk en ongeveer 60% vindt dat de pijnmeting ook in de toekomst gebruikt dient te worden. Volgens 71,6% van de verpleegkundigen is de pijnmeting goed in te passen in de andere verpleegkundige werkzaamheden en 45% meent dat pijn vaker ter sprake komt in de verpleegkundige overdracht. Op de interne afdelingen wordt de pijnmeting positiever geëvalueerd door verpleegkundigen dan op de chirurgische afdelingen. Als nadelen worden door verpleegkundigen genoemd: de pijnmeting vraagt veel tijd, patiënten vinden het soms moeilijk om een pijncijfer te geven en artsen maken onvoldoende gebruik van de geregistreerde pijncijfers.
44
Patiënten zijn overwegend positief over de pijnmeting. Ruim 80% van de patiënten heeft hier een positief oordeel over en een zelfde percentage vindt het goed dat er tweemaal per dag naar de pijn gevraagd wordt. Wel heeft 43% van de patiënten, zeker in het begin problemen met het geven van een cijfer aan de pijn. Uiteindelijk zijn bijna alle patiënten hier toch toe in staat. Om een uitspraak te kunnen doen over het effect van de verpleegkundige pijninterventie moest eerst onderzocht worden of de patiënten in de controlegroep vergelijkbaar zijn met de patiënten in de interventiegroep. Dit is gedaan door de sociaal-demografische gegevens en de medische gegevens van patiënten in de controlegroep te vergelijken met die van patiënten in de interventiegroep. Er hebben zeer weinig patiënten geweigerd om deel te nemen (8.6%) en ook het aantal uitvallers na het eerste interview is klein (9.0%). In totaal hebben 703 patiënten deelgenomen aan het onderzoek. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers is bijna 60 jaar en de meerderheid van de deelnemers is vrouwelijk. Bijna de helft van de patiënten heeft een oncologische ziekte en de meeste patiënten zijn geopereerd. Van de patiënten met een oncologische ziekte blijkt een derde van de patiënten een tumor te hebben van het maag- darmkanaal. Een derde van de patiënten heeft metastasen op afstand en een derde van de patiënten heeft een lokale tumor. Bijna 45% van de patiënten heeft een progressieve tumor en rond de 40% heeft een tumor die in regressie of verwijderd is. Door de pijninterventie blijken verpleegkundigen, vooral bij patiënten met matige tot ernstige pijnklachten, veel beter op de hoogte te zijn van de pijnklachten. Dit werd nagegaan door aan de verpleegkundigen te vragen welk pijncijfer zij dachten dat de patiënt gegeven had en dit te vergelijken met het door de patiënt gegeven pijncijfer. Voor de invoering is er slechts bij 43.6% van de patiënten overeenstemming tussen patiënt en verpleegkundige, dat wil zeggen dat de verpleegkundige niet meer dan één punt afwijkt van het door de patiënt gegeven getal, na invoering van de pijninterventie is dit tot 67.7% gestegen. De pijnrapportage in het verpleegkundig dossier neemt door de pijninterventie significant toe bij patiënten met matige tot ernstige pijnklachten: in de controlegroep wordt gemiddeld 24.8 keer gedurende de opname gerapporteerd over pijn, in de interventiegroep is dit toegenomen tot gemiddeld 31.0 keer. Op de interne afdelingen is ook een significante toename gevonden in het totaal aantal rapportages en het gemiddeld aantal rapportages per dag. Rond de 75% van de patiënten worden voor de pijn behandeld met pijnstillers. Artsen schrijven na invoering van de pijninterventie op de dag van het tweede interview vaker pijnstillers voor: in de controlegroep heeft 73.1% van de patiënten een pijnmedicatieopdracht en in de interventiegroep 80.5%. Vooral patiënten met matige tot ernstige pijn hebben vaker een pijnmedicatieopdracht. Het soort pijnstillers dat artsen voorschrijven en het medicatieschema waarmee pijnstillers verstrekt dienen te worden, veranderen niet door de pijninterventie.
45
Verpleegkundigen verstrekken op de eerste interviewdag aan 82.1% van de patiënten met een pijnmedicatieopdracht pijnstillers en op de tweede interviewdag aan 63.1%. Door de pijninterventie verstrekken verpleegkundigen op de dag van het eerste interview aan significant meer patiënten pijnstillers, met name patiënten met matige tot ernstige pijn krijgen vaker pijnstillers verstrekt. Echter, de discrepantie van 25% tussen de door de arts voorgeschreven pijnstillers en de door de verpleegkundige verstrekte pijnstillers wordt niet kleiner na invoering van de pijninterventie. Bijna de helft van de pijnmedicatieopdrachten is een 'zo nodig'-opdracht. In de bijscholing aan verpleegkundigen is sterk de nadruk gelegd op het feit dat het verre de voorkeur verdient om patiënten medicijnen voor te schrijven volgens een vast schema en dat in feite >zo nodig=- voorschriften uit den boze zijn. Het percentage dat >zo nodig=voorschriften krijgt is echter vóór en ná invoering van de pijninterventie onveranderd gebleven. Uiteraard kunnen verpleegkundigen maar een beperkte invloed uitoefenen op de analgetica voorschriften. Maar in het geval van >zo nodig=- voorschriften, waar verpleegkundigen meer vrijheid hebben om patiënten pijnstillers te verstrekken, zien we ook geen verandering in het aantal patiënten dat pijnstillers verstrekt krijgen na invoering van de pijninterventie. Wanneer de kwaliteit van de pijnbestrijding wordt vastgesteld, blijkt rond de 45% van de patiënten onder behandeld te worden. De pijninterventie heeft geen positieve bijdrage kunnen leveren aan een verbetering in de kwaliteit van de pijnbestrijding. In de bijscholing aan verpleegkundigen is het nut en gebruik van typisch verpleegkundige pijnreducerende interventies zoals massage en de toepassing van warmte en koude besproken. Ondanks de bijscholing blijken deze technieken niet veel te worden toegepast, slechts bij 2% van de patiënten wordt hier melding van gemaakt en daar is door de bijscholing geen verandering in gekomen. Tenslotte is onderzocht wat het effect is van de pijnregistratie voor patiënten. In de eerste plaats is de tevredenheid van patiënten met de pijnbehandeling onderzocht. Door de pijninterventie zijn de verwachtingen van patiënten, het effect van de pijnbestrijding en de tevredenheid over de pijnbestrijding, niet veranderd. In beide groepen verwacht rond de 70% van de patiënten dat de pijn minder zal worden of weg zal gaan door de pijnbehandeling. Verder vindt ruim 75% van de patiënten dat de pijn verminderd is en ongeveer 80% van de patiënten is tevreden met de pijnbehandeling. Ondanks de invoering van het pijncijfer laat in de ogen van de patiënt de communicatie over pijn nog steeds te wensen over. Ongeveer 25% van de patiënten zegt niet met de verpleging over pijn te hebben gesproken en rond de 35% heeft niet met de artsen gesproken over de pijn. Tussen de 35% en 40% van de patiënten geeft aan door artsen noch door verpleegkundigen over pijn te zijn geïnformeerd. In de interventiegroep zijn meer patiënten niet geïnformeerd door artsen dan in de controlegroep. Patiënten met matige tot ernstige pijn lijken kritischer te worden door de pijninterventie: zij zijn minder 46
tevreden over de pijnbestrijding en zij menen minder vaak door artsen en verpleegkundigen geïnformeerd te zijn over pijn. Door de pijninterventie hebben patiënten minder pijn: patiënten geven een lager pijncijfer aan de huidige pijn en aan de gemiddelde pijn gedurende de afgelopen week na invoering van de pijninterventie. De huidige pijn is gemiddeld 4.2 in de controlegroep en gemiddeld 3.7 in de interventiegroep op de eerste interviewdag. Op de tweede interviewdag is de huidige pijn gemiddeld 3.0 in de controlegroep en gemiddeld 2.3 in de interventiegroep. Patiënten hebben meer pijn aan het begin van de opname dan aan het eind van de opname en de huidige pijn is lager dan de pijn gedurende de afgelopen week. Op de eerste interviewdag is de pijn gedurende de afgelopen week in de controlegroep gemiddeld 5.8 en in de interventiegroep gemiddeld 5.2. Op de tweede interviewdag liggen de gemiddelden op 4.8 in de controlegroep en 3.7 in de interventiegroep. Aan patiënten is gevraagd bij welk pijncijfer zij hun pijn nog draaglijk vinden. Wanneer dit pijncijfer wordt vergeleken met de huidige pijn dan blijkt die rond de 80% van de patiënten draaglijke pijn heeft. In de controlegroep heeft op de dag van het eerste interview 27.9% niet-draaglijke pijn en op de tweede interviewdag 17.0%. In de interventiegroep heeft 17% van de patiënten in het begin van de opname meer pijn dan zij draaglijk vinden en aan het eind van de opname is dit percentage gedaald tot 9%. Het blijkt dat door de pijninterventie het percentage patiënten met niet-draaglijke pijn daalt met ongeveer 10%, dit verschil tussen controle- en interventiegroep is op beide interviewdagen significant. Op basis van deze resultaten wordt het ziekenhuizen aanbevolen om de verpleegkundige pijninterventie te implementeren op alle verpleegafdelingen. Het IKA is gestart met implementatie van de pijninterventie in de eigen regio en kan behulpzaam zijn bij het implementatietraject.
47
BIJLAGE 2.
SAMENVATTING LCVV-PROJECT
Veel patiënten die opgenomen zijn in ziekenhuizen hebben pijn en deze pijn wordt niet altijd goed bestreden. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te wijzen, zoals het ontbreken van een systeem om pijnklachten bij patiënten te signaleren. Daardoor wordt pijn vrijwel nooit op een eenduidige wijze geregistreerd, waardoor het moeilijk wordt het effect van een behandeling voor de pijn vast te stellen en zonodig bij te stellen. Toch hoeft het registreren van pijnklachten niet moeilijk te zijn. In eerder onderzoek bleek het mogelijk om verpleegkundigen tweemaal per dag de pijn van hun patiënten te laten registreren, nadat zij een bijscholing over pijn en pijnbestrijding hadden gevolgd. Zij vroegen hierbij de patiënt om aan te geven op een schaal van 0 (geen pijn) tot en met 10 (ergst denkbare pijn) hoeveel pijn zij hadden. Het bleek dat de pijnregistratie zonder veel moeite in te passen was in de dagelijkse verpleegkundige routine. Pijnregistratie leidde er verder toe dat verpleegkundigen beter op de hoogte waren van de pijnklachten van patiënten en meer gingen rapporteren over pijn in het verpleegkundig dossier. Voor patiënten resulteerde de invoering van pijnregistratie in een vermindering van pijnklachten. In deze samenvatting wordt een project beschreven dat tot doel heeft verpleegkundigen en artsen in staat te stellen de pijnklachten van patiënten te signaleren aan de hand van een systematische pijnregistratie. Met deze systematische pijnregistratie wordt een optimalisering van de pijnbestrijding beoogd en een vermindering van pijnklachten en pijnintensiteit bij patiënten. In de periode van april 1996 tot februari 1998 is in 5 ziekenhuizen op 11 afdelingen (6 interne afdelingen, 4 chirurgische afdelingen en 1 gecombineerde afdeling) systematische pijnregistratie ingevoerd. In ieder ziekenhuis is door een projectgroep de invoering van de pijnmeting voorbereid. Voorafgaand aan de invoering zijn alle betrokken verpleegkundigen en artsen geschoold. Zeven maanden na invoering heeft in ieder ziekenhuis een evaluatie plaatsgevonden door middel van een schriftelijke enquête onder verpleegkundigen en artsen. Uit de resultaten van de evaluaties blijkt dat de kennis van verpleegkundigen over pijn en pijnbestrijding is verbeterd door de bijscholing en dat verpleegkundigen bij de meerderheid van hun patiënten pijn systematisch registreren. Zowel verpleegkundigen als artsen zijn positief over dagelijkse pijnregistratie en willen de pijnmeting continueren. Men meent dat dagelijkse pijnregistratie uitvoerbaar is in de praktijk en het vragen naar een pijncijfer levert geen problemen op. Bovendien heeft het dagelijks registreren van pijn een positief effect op de communicatie: verpleegkundigen en artsen vinden dat er meer met de patiënt en met elkaar over pijn wordt gesproken na de invoering van pijnregistratie. Verpleegkundigen van interne afdelingen zijn in het algemeen positiever over dagelijkse pijnregistratie dan verpleegkundigen van chirurgische afdelingen. Op basis van deze resultaten is de 5 ziekenhuizen geadviseerd om het pijnregistratieproject te continueren en uit te breiden naar andere afdelingen. De methode 48
lijkt voldoende robuust om ook in andere ziekenhuizen te gebruiken. Het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) heeft een handleiding ontwikkeld die ziekenhuizen kunnen gebruiken bij het invoeren van pijnregistratie en het IKA kan geconsulteerd worden bij de invoering. Inmiddels is in de regio van het IKA in 12 ziekenhuizen pijnregistratie ingevoerd.
49
BIJLAGE 3.
COMMITMENT
Geachte heer/mevrouw, (aangeven wie contact heeft opgenomen met afdelingshoofden) (aangeven met wie oriënterende gesprekken hebben plaatsgevonden). Tijdens dit gesprek is door de afdelingshoofden het voornemen geuit te starten met het pijnregistratieproject op de (afdelingen). De doelstelling van het project is verpleegkundigen en artsen in staat te stellen de pijnklachten van patiënten te signaleren aan de hand van een systematische pijnregistratie. Met deze systematische pijnregistratie wordt een optimalisering van de pijnbestrijding beoogd en een vermindering van de pijnklachten en pijnintensiteit van patiënten. Om hieraan gestalte te geven worden binnen het project de afdelingsverpleegkundigen bijgeschoold op het gebied van pijn en pijnbestrijding en wordt een pijnmeting geïntroduceerd. Bijgaand treft u nadere informatie over het project, alsmede een overzicht van de leden van de projectgroep. Het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) zal inhoudelijke ondersteuning bieden bij de uitvoering van het project en de bijscholing voor verpleegkundigen verzorgen. Betreffende de financiën is het voorstel dat de partijen in het project ieder hun eigen mankracht ter beschikking stellen en dat het ziekenhuis zorgdraagt voor vergaderruimte, voorzitterschap en verslaglegging van de projectgroepbijeenkomsten en aanpassing van temperatuur- en controlelijsten. Namens de deelnemers aan het project wil ik u vragen het project te ondersteunen en gaarne verneem ik uw schriftelijke of mondelinge reactie voor (datum). Mocht u naar aanleiding van deze brief vragen of opmerkingen hebben, dan verzoek ik u contact op te nemen met ondergetekende.
Hoogachtend, mede namens (naam initiatiefnemer)
(naam projectcoördinator)
50
BIJLAGE 4.
INVENTARISATIELIJST
Deel 1. Algemene vragen 1. Welk verpleegsysteem wordt er gehanteerd op de afdeling? 2. Hoe vindt de verpleegkundige overdracht plaats (mondeling en schriftelijk)? 3. Welke overlegsituaties zijn er (interdisciplinair en intradisciplinair)? 4. Wat zijn de patiëntenpopulaties op de afdelingen (met welke klachten/diagnoses worden patiënten opgenomen)? 5. Hoe is de afdeling georganiseerd: wordt er in verschillende teams gewerkt? wat zijn de taken van de afdelingshoofden (werkt hij/zij mee op de verpleegafdeling of is het een managementfunctie)? hoeveel formatieplaatsen heeft de afdeling? hoe is de verhouding gediplomeerden-leerlingen? 6. Hoe ervaren verpleegkundigen de werkdruk? 7. Welke andere projecten lopen er op de afdelingen en welke projecten worden in de nabije toekomst verwacht? 8. Hoeveel aandacht en ruimte is er voor bij- en nascholing van verpleegkundig en medisch personeel? 9. Hoe ziet de organisatiestructuur van het ziekenhuis eruit? Deel 2. Vragen op het gebied van pijn en pijnbestrijding 10. Hoeveel procent van de patiënten heeft pijn, wat is de aard en de duur van deze pijn? 11. Wordt er een pijnanamnese afgenomen door verpleegkundigen of zijn er vragen over pijn opgenomen in de anamnese, zo ja welke vragen zijn dit? 12. Hoe signaleren en registreren verpleegkundigen pijn op dit moment? 13. Wordt er een pijndiagnose gesteld en een behandelplan met verpleegdoelen gemaakt? 14. Welke rol heeft de verpleging op het gebied van pijn? 15. Wordt er regelmatig over pijn in het verpleegdossier gerapporteerd? 16. Is er een pijnteam aanwezig en zo ja, welke disciplines zijn aanwezig in het pijnteam, welke taken heeft het pijnteam en hoe past dit project binnen het beleid van het pijnteam? 17. Is er een pijnverpleegkundige of verpleegkundig specialist pijn aanwezig en zo ja, welke taken heeft zij en welke rol kan deze pijnverpleegkundige spelen in dit project? 18. Worden er op de afdelingen nog andere activiteiten ondernomen op het gebied van pijn en pijnbestrijding (bijvoorbeeld uitdelen van pijnfolder, enz)? 19. Geven verpleegkundigen extra informatie over pijn, pijnbehandeling en pijnbestrijding aan patiënten? 20. Welke pijnbehandelingen worden gebruikt? 21. Wordt er gebruik gemaakt van standaardmedicatieschema=s, zo ja welke? 22. Is er een voorkeur voor bepaalde pijnstillers in het ziekenhuis, zo ja waarom welke? 51
23. 24.
Welk pijnmedicatieschema wordt door artsen meestal gehanteerd (Azo nodig@, vast of gecombineerd)? Welke verpleegkundige pijnreducerende interventies worden gebruikt (massage, toepassing van warmte en koude, ontspanningsoefeningen)?
Deel 3. Vragen om draagvlak voor invoeren pijnregistratie vast te stellen 25. Hoeveel verandering in de huidige medische en verpleegkundige activiteiten zal pijnregistratie vereisen? 26. Tot op welke hoogte komt pijnregistratie tegemoet aan een relevant medisch en verpleegkundig probleem of behoefte in dit ziekenhuis? 27. Is het invoeren van pijnregistratie acceptabel voor de verpleegafdeling en de artsen? 28. Tot op welke hoogte vereist pijnregistratie veranderingen in patronen die artsen en verpleegkundigen hebben? 29. Tot op welke hoogte zullen de voordelen van pijnregistratie invloed hebben op het fysieke en emotionele welbevinden van patiënten? 30. Tot op welke hoogte zal pijnregistratie het werk van artsen en verpleegkundigen vergemakkelijken of belemmeren? 31. Tot op welke hoogte wegen de voordelen van pijnregistratie op tegen alle problemen die inherent zijn aan het invoeren van een verandering? 32. Welke problemen worden er verwacht bij het invoeren van pijnregistratie? 33. Wat is de reden voor de afdeling om pijnregistratie in te voeren?
52
BIJLAGE 5.
INFORMATIE AAN ARTSEN
Geachte heer/mevrouw, Een aantal weken geleden is tijdens een referaat het pijnregistratieproject bij u geïntroduceerd. De doelstelling van dit project is artsen en verpleegkundigen in staat te stellen pijnklachten van patiënten te signaleren aan de hand van een systematische pijnregistratie. Met deze pijnregistratie wordt een optimalisering van de pijnbestrijding beoogd en vermindering van pijnklachten bij patiënten. Op (datum) wordt een pijnmeting geïmplementeerd op de (afdelingen). Dagelijks zal door verpleegkundigen aan patiënten gevraagd worden hun mate van pijn uit te drukken in een cijfer van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn betekent en 10 de ergst denkbare pijn. Deze pijncijfers zullen in grafiekvorm worden uitgezet op de temperatuurlijst. Het verloop van de curve kan tijdens de visite besproken worden. Gedurende een half jaar zijn deze 2 afdelingen pilotafdelingen. In (datum) wordt het project geëvalueerd d.m.v. een enquête. Uiteindelijk is het de bedoeling pijnregistratie op alle verpleegafdelingen als routine op te nemen.
Hoogachtend, mede namens (namen projectgroepleden medische discipline)
(naam projectcoördinator)
53
BIJLAGE 6.
PATIËNTENINFORMATIE
Inleiding Op deze verpleegafdeling wordt pijn geregistreerd. Wij doen dat om beter inzicht te krijgen in de mate waarin patiënten pijn ervaren. Dat kan helpen om de pijnbestrijding zo goed mogelijk af te stemmen op de pijn van patiënten. Dat betekent dat wij alle patiënten op de afdeling twee keer per dag vragen om een cijfer toe te kennen aan de mate waarin zij pijn beleven. Een thermometer is een betrouwbaar instrument om vast te stellen of u koorts hebt. Een dergelijk instrument om pijn te meten bestaat niet. U bent de enige die kan vertellen of u pijn hebt en hoe erg die pijn is. Veel mensen vinden het moeilijk om aan anderen uit te leggen hoeveel pijn zij hebben. Dat is heel begrijpelijk, een ander kan uw pijn immers niet voelen. Het geven van een cijfer kan daarbij helpen. In deze folder leest u hoe u pijn een cijfer kunt geven. Het pijncijfer Tweemaal per dag komt een verpleegkundige vragen of u uw (eventuele) pijn met een cijfer tussen de 0 en de 10 op een pijnschaal aan wilt geven.
Geen pijn
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
Ergst denkbare pijn
0 betekent geen pijn en 10 is de ergste pijn die u zich voor kunt stellen. U kunt nooit een verkeerd cijfer geven. Het gaat immers om de pijn die u ervaart en pijn is een persoonlijke ervaring. Als u bijvoorbeeld denkt dat uw pijn een 5 is, dan geeft u een 5, ook al denkt u dat een ander daar misschien een 3 of een 7 voor zou geven. Als u geen pijn hebt, geeft u dat aan met een 0. Heeft u weinig pijn dan, kunt u een cijfer tussen de 1 en de 4 geven. Als u veel pijn hebt, geeft u een cijfer tussen de 7 en de 10. Bij het geven van een pijncijfer kan het helpen om terug te denken aan pijn waar u eerder last van hebt gehad. En deze "oude pijn" vergelijken met uw huidige pijn. Wisseling in pijn Wanneer u op meerdere plaatsen pijn heeft, dan kunt u het beste uitgaan van de pijn die u als ergste ervaart. Sommige mensen hebben alleen pijn op bepaalde momenten, bijvoorbeeld bij het bewegen of bij het plassen. In dat geval kunt u dit vertellen aan de verpleegkundige en een cijfer geven voor dat bewuste pijnmoment. Vragen Natuurlijk kunt u pijn altijd bespreken met de arts of de verpleegkundige en hoeft u niet te wachten tot een verpleegkundige u vraagt om uw pijncijfer te geven. Heeft u over het geven van een pijncijfer nog vragen, stel die dan gerust.
54
BIJLAGE 7.
AANGEPASTE TEMPERATUURLIJST
55
BIJLAGE 8.
INSTRUCTIESHEET VERPLEEGKUNDIGEN RICHTLIJN VOOR UITVOERING PIJNREGISTRATIE
Doelen van de pijnregistratie: de patiënt heeft zijn/haar pijn beter onder controle verpleegkundigen en artsen hebben meer inzicht in de ernst van de pijnklachten de pijnbestrijding wordt geoptimaliseerd. De verpleegkundige vraagt 2 keer per dag aan de patiënt: Kunt u met een cijfer van 0 tot en met 10 aangeven hoe erg de pijn op dit moment is? 0 wil zeggen dat u geen pijn hebt en 10 is de ergste pijn die u zich kunt voorstellen. geen pijn
Χ
Χ
Χ Χ
Χ Χ
0 -- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5 -- 6 -- 7 -- 8 -- 9 -- 10
ergst denkbare pijn
Alle patiënten worden tijdens het opnamegesprek door de verpleegkundige op de hoogte gesteld van de pijnmeting. Tevens reikt de verpleegkundige een speciale brief uit met uitleg over de pijnmeting. Elke dag wordt tussen 10.30 en 11.00 uur en om 20.00 uur, indien mogelijk tijdens de routinecontrole van bloeddruk, pols en temperatuur, de pijnmeting verricht. De patiënt wordt de volgende vraag gesteld: kunt u met een cijfer van 0 tot en met 10 aangeven hoe erg de pijn op dit moment is? 0 wil zeggen dat u geen pijn hebt en 10 is de ergste pijn die u zich kunt voorstellen. Nadat de patiënt zijn/haar pijn in een cijfer heeft uitgedrukt, wordt gevraagd of de pijn draaglijk is en of er actie door de verpleegkundige moet worden ondernomen. Het pijnintensiteitscijfer wordt met een groene kleur pen uitgezet in grafiekvorm op de temperatuurlijst (waarop ook T, P, RR, etc. worden geregistreerd). Daarvoor is op de temperatuurlijst een aparte schaalverdeling vermeld voor de pijnintensiteit. Indien een patiënt niet aanwezig is als gevolg van operatie, fysiotherapie etc. of niet in staat is een pijncijfer te geven dan wordt een N genoteerd. Tijdens de visite wordt de pijncurve met de arts besproken, zodat het pijnmedicatiebeleid indien nodig kan worden aangepast.
Bijzonderheden: Χ Wanneer een patiënt het moeilijk vindt om zijn pijn uit te drukken in een cijfer kan het helpen te vertellen dat bij weinig pijn een cijfer tussen de 1 en de 4 kan worden gegeven en bij ernstige pijn een cijfer tussen de 7 en de 10. Χ Wanneer een patiënt op meerdere plaatsen pijn heeft, kan het beste worden uitgegaan van de pijn die de patiënt als het ergste ervaart. Χ Sommige patiënten hebben alleen pijn op bepaalde momenten, bijvoorbeeld bij het bewegen of bij het plassen. In dat geval wordt toch een cijfer gegeven voor de huidige pijn en kan eventueel de pijnpiek net als een koortspiek op de temperatuurlijst worden aangegeven. 56
Χ
Voor eventuele vragen, opmerkingen etc. kunt u terecht projectcoördinator) of (namen projectgroepleden van de afdeling).
bij
(naam
Achterzijde instructiesheet
Wat is belangrijk om te onthouden? *
Verpleegkundigen hebben een belangrijke rol bij het bestrijden van pijn.
*
Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en het treedt op wanneer de patiënt zegt dat het optreedt.
*
Noteer 2 keer per dag hoeveel pijn de patiënt op dat moment heeft door middel van het pijncijfer.
*
Check of de pijn acceptabel is en controleer of een interventie noodzakelijk is.
*
Attendeer de patiënt erop, de verpleging te waarschuwen als de pijn verandert of toeneemt.
*
Geef patiënten informatie over wat zij zelf kunnen doen om de pijn te verlichten.
*
Geef pijnstillers op vaste tijden, wacht niet tot de pijn komt opzetten.
*
Aan pijnstillers raken patiënten niet verslaafd.
*
Verstrek de pijnstillers volgens het voorschrift van de arts.
57
BIJLAGE 9.
INFORMATIE VOOR NIEUWE VERPLEEGKUNDIGEN EN ARTSEN OP DE AFDELING
Het (ziekenhuis) neemt deel aan het pijnregistratieproject. Op (datum) is onder begeleiding van het Integraal Kankercentrum Amsterdam op de (afdelingen) een pijnmeting ingevoerd. Het doel van dit project is verpleegkundigen en artsen in staat te stellen de pijnklachten van patiënten te signaleren aan de hand van een systematische pijnregistratie. Met deze systematische pijnregistratie wordt een optimalisering van de pijnbestrijding beoogd en een vermindering van pijnklachten van patiënten. Voorafgaand aan de invoering van de pijnmeting zijn alle verpleegkundigen van de deelnemende afdelingen geschoold over pijn en pijnbestrijding. Specialisten en artsassistenten zijn zowel mondeling als schriftelijk geïnformeerd. Gedurende een half jaar zullen deze afdelingen als pilotafdelingen optreden. In (datum) wordt het project geëvalueerd d.m.v. een enquête. Uiteindelijk is het de bedoeling pijnregistratie op alle verpleegafdelingen als routine op te nemen. Achtergrondinformatie Pijn is een veel voorkomend probleem bij zowel oncologische als niet-oncologische patiënten. Pijn wordt niet altijd door artsen en verpleegkundigen adequaat behandeld. Onderzoek in Nederland laat zien dat 45% van de kankerpatiënten een pijnbehandeling krijgt die door medische experts als onvoldoende wordt beoordeeld. Er is een groot aantal oorzaken voor deze onvoldoende pijnbestrijding te noemen. Eén daarvan is dat pijn subjectief is en daardoor moeilijk meetbaar. Dit heeft tot gevolg dat de inschatting van pijn door artsen en verpleegkundigen vaak sterk afwijkt ten opzichte van wat de patiënt zegt. Artsen en verpleegkundigen lijken onvoldoende op de hoogte te zijn van de aan- of afwezigheid van pijn bij patiënten. Alvorens pijn optimaal te kunnen bestrijden dienen hulpverleners op de hoogte te zijn van de pijn van de patiënt. In een consensusbijeenkomst voor verpleegkundigen, georganiseerd door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, is besloten dat verpleegkundigen bij het vaststellen van pijn gebruik dienen te maken van een pijnbeoordelingsinstrument. Pijn kan op diverse manieren beoordeeld worden: er kunnen meerdere aspecten van pijn gemeten worden of men kan zich beperken tot één aspect van pijn, bijvoorbeeld de pijnintensiteit. Het voordeel van het meten van één aspect van pijn is, dat de meting eenvoudig uit te voeren en goed praktisch bruikbaar is. Een veel gebruikte methode waarmee pijn systematisch geregistreerd kan worden, is met behulp van een numerieke schaal. Deze schaal blijkt op een valide en betrouwbare wijze pijn te meten. De pijnregistratie wordt twee keer daags, tijdens de routinecontrole van pols, bloeddruk en temperatuur in de dag- en avonddienst, uitgevoerd. De verpleegkundige vraagt hierbij aan de patiënt een cijfer te geven voor de pijnintensiteit, waarbij nul geen pijn is en tien de ergst denkbare pijn. 58
Er is in diverse ziekenhuizen in de IKA-regio reeds uitgebreid onderzoek gedaan naar het nut van deze methode. Uit deze onderzoeken blijkt dat patiënten het goed vinden dat verpleegkundigen dagelijks vragen naar hun pijn. Wel hebben patiënten zeker in het begin problemen met het geven van een cijfer aan de pijn. Uiteindelijk zijn bijna alle patiënten hier toch toe in staat. Verpleegkundigen zijn ook positief over de pijnmeting: men vindt de pijnmeting belangrijk en goed in te passen bij de andere verpleegkundige werkzaamheden. De pijnmeting blijkt tevens een aantal veranderingen in het gedrag te bewerkstellingen. Verpleegkundigen zijn beter op de hoogte van de pijnklachten van patiënten. Bij patiënten met matige tot ernstige pijn rapporteren verpleegkundigen vaker in het verpleegkundig dossier, schrijven artsen vaker pijnstillers voor en verstrekken verpleegkundigen vaker pijnstillers. Dit alles leidt er uiteindelijk toe dat patiënten minder pijn hebben. Uitvoering pijnregistratie Twee maal daags tijdens de controles van bloeddruk, pols en temperatuur voert de verpleegkundige de pijnmeting uit. De verpleegkundige vraagt aan de patiënt een cijfer te geven voor de pijnintensiteit, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergst denkbare pijn. De pijncijfers worden in grafiekvorm uitgezet op de temperatuurlijst met een groene kleur pen. De temperatuurlijst is uitgebreid met een extra kolom pijn. Door de pijncijfers op de temperatuurlijst te noteren is in één oogopslag te zien is of een patiënt pijn heeft en in welke mate. Hierdoor ontstaat er een beter en meer objectief beeld van het verloop van de pijn. Tijdens de visite met de arts kan het verloop van de curve besproken worden. Het pijnmedicatiebeleid kan naar aanleiding van de curve aangepast worden, er kunnen bijvoorbeeld afspraken gemaakt worden welke pijnmedicatie gegeven mag worden als de curve stijgt.
De verpleegkundige vraagt 2 keer per dag aan de patiënt: Kunt u met een cijfer van 0 tot en met 10 aangeven hoe erg de pijn op dit moment is? 0 wil zeggen dat u geen pijn hebt en 10 is de ergste pijn die u zich kan voorstellen. Geen pijn
0--1--2--3--4--5--6--7--8--9--10
Ergst denkbare pijn
Het voordeel van pijnregistratie is dat alle verpleegkundigen op dezelfde manier naar pijn vragen. Pijn wordt op deze manier meer objectief meetbaar gemaakt. Daarnaast ontstaat er een "vangnetfunctie": verpleegkundigen en artsen weten dagelijks wie er pijn heeft en
59
in welke mate. Met deze kennis zijn verpleegkundigen en artsen beter in staat pijn te bestrijden. De pijnregistratie wordt bij alle patiënten verricht. Op voorhand selecteren bij welke patiënten wel en bij welke patiënten pijnregistratie niet zal worden verricht, zou tot gevolg hebben dat patiënten met pijn worden overgeslagen. Patiënten met lichte tot matige klachten zullen hun pijn niet altijd aangeven. Dit geldt ook voor patiënten met pijnklachten die niet gerelateerd zijn aan de diagnose of behandeling waarvoor ze zijn opgenomen. Conclusie is dat pijnregistratie bij alle patiënten moet worden verricht om zodoende de pijnpatiënten te kunnen selecteren. Verpleegkundigen vragen bij de pijnregistratie naar de pijn op dit moment en niet naar de gemiddelde pijn van de afgelopen 24 uur. Het blijkt dat wanneer de patiënt in de tijd teruggaat het antwoord van de patiënt beïnvloed wordt door de pijn op dat moment. Het nadeel van deze methode is dat de pijn van de patiënt wordt gereduceerd tot twee momenten op één dag. De ervaring heeft ons echter geleerd dat patiënten bij wie de pijn gedurende de dag fluctueert, uit zichzelf meer vertellen over het verloop van hun pijn. Verpleegkundigen kunnen deze pijnpieken, net als koortspieken, uitzetten op de temperatuurlijst. Bijzonderheden Wanneer een patiënt het moeilijk vindt om zijn pijn uit te drukken in een cijfer kan het helpen te vertellen dat bij weinig pijn een cijfer tussen de 1 en de 4 kan worden gegeven en bij ernstige pijn een cijfer tussen de 7 en de 10. Wanneer een patiënt op meerdere plaatsen pijn heeft, dan kan het beste worden uitgegaan van de pijn die als het ergste wordt ervaren. Sommige patiënten hebben alleen pijn op bepaalde momenten, bijvoorbeeld bij het bewegen of bij het plassen. In dat geval wordt toch een cijfer gevraagd voor de huidige pijn. Eventueel kan de pijnpiek net als een koortspiek op de temperatuurlijst worden aangegeven. Vragen Wij hopen u op deze manier in voldoende mate te hebben geïnformeerd over het pijnregistratieproject. Indien u nog vragen, opmerkingen, etc. hebt, kunt u contact opnemen met de (naam projectcoördinator) of (namen projectgroepleden).
60
BIJLAGE 10. INVENTARISATIE PROFESSIONELE COMPLIANCE
Uitleg berekening professionele compliance In het kader van het pijnregistratieproject zal regelmatig een inventarisatie plaatsvinden. Het doel van deze inventarisatie is inzicht te krijgen in welke mate verpleegkundigen op de betreffende verpleegafdelingen 2x daags de pijnmeting uitvoeren. De inventarisatie zal plaatsvinden bij alle patiënten (met en zonder pijn) die op de dag van de inventarisatie op de afdeling verblijven. Verpleegkundigen van de verpleegafdelingen zullen niet over deze activiteit worden geïnformeerd. Op verpleegafdelingen waar gebruik wordt gemaakt van controlelijsten, dienen van deze lijsten de pijncijfers te worden overgenomen. Wanneer de verzamelde gegevens rechtstreeks worden genoteerd op de temperatuurlijst/curvelijst dan kunnen de pijncijfers van de temperatuurlijst afgelezen worden. In het weekend zal er geen inventarisatie plaatsvinden i.v.m. de drukte. Inventarisatie zal altijd achteraf plaatsvinden, dit betekent dat de pijncijfers van de vorige dag zullen worden verzameld. Naast de pijncijfers zal ook de temperatuur worden geregistreerd om na te kunnen gaan in hoeverre pijncijfers niet gevraagd zijn terwijl de andere controles (temperatuur, pols, bloeddruk) wel hebben plaatsgevonden. Uitleg over codering: Inschatting werklast: vraag dagelijks aan 2 verpleegkundigen, bij voorkeur leidinggevende, hoe zij de werklast beoordelen. Het betreft dus een subjectief oordeel. Bed: Noteer kamer- en bednummer. Het bedbezettingspercentage wordt uitgerekend door het aantal patiënten te delen door het totaal aantal bedden. Pijncijfer: noteer wat verpleegkundigen hebben genoteerd op de controlelijst of lees het pijncijfer af van de temperatuurlijst/curvelijst. Dit kan variëren van 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, en 88 (=niet aanwezig, niet van toepassing. Bijvoorbeeld, patiënt is met ontslag of pas in de loop van de dag opgenomen). Is het pijncijfer niet genoteerd, noteer dan 99 (=missende waarde). Temperatuur: noteer ja (= wel gemeten), nee (niet gemeten) of niet van toepassing (bijvoorbeeld, wanneer controles 1 keer per dag worden gedaan, dan >s avonds nvt invullen). Het percentage uitgevoerde pijnmeting wordt uitgerekend door het aantal uitgevoerde pijnmetingen te delen door het totaal aantal uitgevoerde en niet uitgevoerde pijnmetingen (dus alle pijncijfers van 0 tot 10 + 99). Niet van toepassing (88) wordt niet meegenomen.
61
INVENTARISATIE PROFESSIONELE COMPLIANCE DATUM:
.. / .. /....
DAG (maandag, dinsdag, etc.):
...............................................
VERPLEEGAFDELING:
...............................................
INSCHATTING WERKLAST :
0 0 0 0 0
zeer laag laag gemiddeld hoog zeer hoog
BEDBEZETTINGSPERCENTAGE: ............................................... UITVOERING PIJNMETING: ............................................... NAAM PATIENT
BED
PIJNCIJFER ochtend/ middag
PIJNCIJFER avond
TEMPERATUUR ochtend/middag, avond
1.
j/n/nvt
j/n/nvt
2.
j/n/nvt
j/n/nvt
3.
j/n/nvt
j/n/nvt
4.
j/n/nvt
j/n/nvt
5.
j/n/nvt
j/n/nvt
6.
j/n/nvt
j/n/nvt
7.
j/n/nvt
j/n/nvt
8.
j/n/nvt
j/n/nvt
9.
j/n/nvt
j/n/nvt
10.
j/n/nvt
j/n/nvt
11.
j/n/nvt
j/n/nvt
12.
j/n/nvt
j/n/nvt
13.
j/n/nvt
j/n/nvt
14.
j/n/nvt
j/n/nvt
15.
j/n/nvt
j/n/nvt
62
INVENTARISATIE PROFESSIONELE COMPLIANCE NAAM PATIENT
BED
PIJNCIJFER ochtend/ middag
PIJNCIJFER avond
TEMPERATUUR ochtend/middag, avond
16.
j/n/nvt
j/n/nvt
17.
j/n/nvt
j/n/nvt
18.
j/n/nvt
j/n/nvt
19.
j/n/nvt
j/n/nvt
20.
j/n/nvt
j/n/nvt
21.
j/n/nvt
j/n/nvt
22.
j/n/nvt
j/n/nvt
23.
j/n/nvt
j/n/nvt
24.
j/n/nvt
j/n/nvt
25.
j/n/nvt
j/n/nvt
26.
j/n/nvt
j/n/nvt
27.
j/n/nvt
j/n/nvt
28.
j/n/nvt
j/n/nvt
29.
j/n/nvt
j/n/nvt
30.
j/n/nvt
j/n/nvt
31.
j/n/nvt
j/n/nvt
32.
j/n/nvt
j/n/nvt
33.
j/n/nvt
j/n/nvt
34.
j/n/nvt
j/n/nvt
35.
j/n/nvt
j/n/nvt
36.
j/n/nvt
j/n/nvt
37.
j/n/nvt
j/n/nvt
38.
j/n/nvt
j/n/nvt
39.
j/n/nvt
j/n/nvt
40.
j/n/nvt
j/n/nvt
63
BIJLAGE 11.
ENQUÊTES TER EVALUATIE VAN IMPLEMENTATIE VAN PIJNREGISTRATIE: KUNDIGEN
VOORMETING
VERPLEEG-
VOORMETING PIJNREGISTRATIEPROJECT
VRAGENLIJST VOOR VERPLEEGKUNDIGEN OVER PIJN EN PIJNBESTRIJDING
DATUM
ZIEKENHUIS
AFDELING
64
Algemene Vragen Voormeting verpleegkundigen
ALGEMENE VRAGEN
Naam:
1.
.............................................................................................................
Wat is uw geslacht? 0 Man 0
2.
Vrouw
Wat is uw leeftijd? ........ jaar
3.
Hoeveel jaar bent u reeds werkzaam in de verpleging (exclusief opleidingsjaren)? ........ jaar
4.
Op welke verpleegafdeling bent u werkzaam? .............................................................................................................
5.
Welke verpleegkundige opleiding heeft u afgerond? (meerdere antwoorden mogelijk) 0 Geen: leerling 0 A-opleiding 0 0 0
HBO-V MBO-V/MDGO-Vp/Ziekenverzorging A-opleiding en vervolgopleiding
0
Anders, namelijk ...............................................................................
Z.o.z.
Pijn Attitude Vragenlijst Voormeting verpleegkundigen
PIJN ATTITUDE VRAGENLIJST Hier staan een aantal vragen die betrekking hebben op patiënten met pijnklachten. Het gaat om uw eigen mening.
6.
7.
Hoeveel procent van de patiënten heeft pijnklachten op de verpleegafdeling waar u werkzaam bent? 0 0%-20% 0 0 0
20%-40% 40%-60% 60%-80%
0
80%-100%
Hoeveel procent van de patiënten met kanker heeft pijnklachten op de verpleegafdeling waar u werkzaam bent? 0 0%-20% 0 20%-40% 0 0 0
8.
Artsen hebben voldoende aandacht voor de pijn van de patiënt. 0 Volledig eens 0 0 0 0
9.
10.
40%-60% 60%-80% 80%-100%
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens Volledig oneens
Verpleegkundigen hebben voldoende aandacht voor de pijn van de patiënt. 0 Volledig eens 0 0 0
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens
0
Volledig oneens
Welke uitspraak is het meest van toepassing: 0 0 0
De meeste patiënten krijgen meer pijnstillers dan noodzakelijk is De meeste patiënten krijgen minder pijnstillers dan noodzakelijk is De meeste patiënten krijgen een adequate hoeveelheid pijnstillers
Z.o.z.
Pijn Attitude Vragenlijst Voormeting verpleegkundigen
11.
12.
13.
Verpleegkundigen beschikken over voldoende kennis en vaardigheden om pijn te bestrijden. 0 Volledig eens 0 0 0
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens
0
Volledig oneens
Verpleegkundigen hebben een belangrijke taak bij de pijnbestrijding. 0 0 0
Volledig eens Tamelijk eens Niet eens/niet oneens
0 0
Tamelijk oneens Volledig oneens
Pijn dient dagelijks geregistreerd te worden door verpleegkundigen. 0 Volledig eens 0 Tamelijk eens 0 0 0
14.
15.
Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens Volledig oneens
Wat is uw oordeel over de kwaliteit van de pijnbestrijding op de afdeling waar u werkzaam bent? 0 0 0 0
Heel goed Redelijk goed Niet goed/niet slecht Redelijk slecht
0
Heel slecht
Indien u bij vraag 14 niet goed/niet slecht, redelijk slecht, of heel slecht hebt geantwoord, waarom? ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................................................................
Z.o.z.
Pijn Kennis Vragenlijst, NL Versie Voormeting verpleegkundigen
PIJN KENNIS VRAGENLIJST Hier staan een aantal stellingen vermeld die betrekking hebben op pijn bij kanker en pijnbestrijding. Het gaat om uw kennis op dit gebied.
16.
Pijn bij kanker kan effectief worden bestreden. 0 Volledig eens 0 Tamelijk eens 0 0 0
17.
18.
Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens Volledig oneens
Pijnmedicatie moet alleen worden gegeven bij ernstige pijn. 0 Volledig eens 0 0 0
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens
0
Volledig oneens
De meeste kankerpatiënten die pijnstillende geneesmiddelen gebruiken, zullen na verloop van tijd verslaafd raken. 0 Volledig eens 0 Tamelijk eens 0 0 0
19.
Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens Volledig oneens
Het is belangrijk de laagst mogelijke dosis van een medicijn te geven zodat een grotere doses bewaard kan worden voor later, wanneer de pijn ernstiger is. 0 Volledig eens 0 0 0
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens
0
Volledig oneens
Z.o.z.
Pijn Kennis Vragenlijst, NL Versie Voormeting verpleegkundigen
20.
21.
Het is beter om pijnstillende geneesmiddelen volgens een vast schema te geven, in plaats van deze alleen te geven wanneer dat het nodig is. 0 Volledig eens 0 0 0
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens
0
Volledig oneens
Andere
behandelingsvormen
dan
die
met
medicijnen
(zoals
warmte,
massage,
ontspanning) kunnen effectief pijn verlichten. 0 Volledig eens 0 Tamelijk eens 0 0 0 22.
23.
Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens Volledig oneens
Patiënten worden vaak teveel pijnstillers voorgeschreven. 0 Volledig eens 0 0 0
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens
0
Volledig oneens
Voorsc hriften bij het gebruik van pijnstillers kunnen door de patiënt worden aangepast, zonder dat 0 0 0 0 0
de huisarts/specialist/(wijk)verpleegkundige hierover geraadpleegd wordt. Volledig eens Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens Volledig oneens
Z.o.z.
Evaluatieformulier bijscholing pijnregistratieproject
Invullen na de bijscholing Om een beeld te krijgen van uw ervaringen met de bijscholing, willen wij u vragen dit formulier in te vullen na de bijscholing. Na iedere vraag is er ruimte om een toelichting te geven.
1. De bijscholing sloot goed aan bij mijn kennis (rondje zwart maken). O Volledig eens O O O
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens
O Volledig oneens Indien niet eens/niet oneens, tamelijk oneens, volledig oneens, waarom? ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
2. Datgene wat ik geleerd heb in de bijscholing denk ik te kunnen toepassen in de praktijk. O Volledig eens O Tamelijk eens O O O
Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens Volledig oneens
Indien niet eens/niet oneens, tamelijk oneens, volledig oneens, waarom? ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
3. De bijscholing was teveel gericht op kankerpijn. O O O
Volledig eens Tamelijk eens Niet eens/niet oneens
O Tamelijk oneens O Volledig oneens Indien volledig eens, tamelijk eens, niet eens/niet oneens, waarom? ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
Z.o.z.
Evaluatieformulier bijscholing pijnregistratieproject
4. Ik heb tijdens de bijscholing niet veel nieuws gehoord. O Volledig eens O O O
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens
O Volledig oneens Indien volledig eens, tamelijk eens, niet eens/niet oneens, waarom? ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
5. De lessen werden op een duidelijke manier gegeven. O Volledig eens O Tamelijk eens O O O
Niet eens/niet oneens Tamelijk mee oneens Volledig mee oneens
Indien niet eens/niet oneens, tamelijk oneens, volledig oneens, waarom? ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
6. Ik vond het een nuttige bijscholing. O O O
Volledig eens Tamelijk eens Niet eens/niet oneens
O Tamelijk mee oneens O Volledig mee oneens Indien niet eens/niet oneens, tamelijk oneens, volledig oneens, waarom? ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
7. Heeft u nog onderwerpen gemist? Zo ja,welke ............................................................................................................ ............................................................................................................................. 8. Heeft u nog opmerkingen? .............................................................................................................................
BIJLAGE 12.
ENQUÊTES TER EVALUATIE VAN IMPLEMENTATIE VAN PIJNREGISTRATIE: NAMETING VERPLEEGKUNDIGEN
Geachte heer/mevrouw, In (datum) heeft in het kader van het pijnregistratieproject een bijscholing plaatsgevonden. Voorafgaand aan deze bijscholing hebben verpleegkundigen een vragenlijst ingevuld. Om te kijken of door de bijscholing de mening en kennis van verpleegkundigen veranderd is, wordt opnieuw een vragenlijst afgenomen. Sinds (datum) wordt twee keer per dag aan patiënten gevraagd hun pijn aan te geven op een schaal van 0 tot 10. Naast de diverse mondelinge evaluaties vindt er nu ook een uitgebreide schriftelijke evaluatie plaats. Op grond van deze schriftelijke evaluatie zal het verdere beleid ten aanzien van het pijnregistratieproject worden bepaald. Daarom wordt elke verpleegkundige die te maken heeft met de pijnmeting nadrukkelijk verzocht dit evaluatieformulier in te vullen. Ook wanneer u de bijscholing niet bijgewoond heeft. De vragenlijst is binnen 10 minuten in te vullen en bestaat uit algemene vragen, vragen over pijn, pijnbestrijding en de pijnmeting. Vanzelfsprekend zullen alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld. Wilt u de vragenlijst zorgvuldig en volledig invullen vóór datum. Controleer na afloop of alles ingevuld is. De ingevulde vragenlijst kan ingeleverd worden bij (projectgroeplid). Wanneer alle vragenlijsten zijn geanalyseerd zult u schriftelijk en mondeling worden geïnformeerd over de resultaten. Alvast hartelijk bedankt voor het invullen van de vragenlijst.
Met vriendelijke groet, mede namens (namen projectgroepleden verpleegkundige discipline)
(naam projectcoördinator)
NAMETING PIJNREGISTRATIEPROJECT
VRAGENLIJST VOOR VERPLEEGKUNDIGEN OVER PIJN EN PIJNBESTRIJDING
DATUM
ZIEKENHUIS
AFDELING
Algemene Vragen Nameting verpleegkundigen
ALGEMENE VRAGEN Naam
.....................................................................................................................
1. Wat is uw geslacht? 0 Man 0
Vrouw
2. Wat is uw leeftijd? ....... jaar
3. Hoeveel jaar bent u reeds werkzaam in de verpleging (exclusief opleidingsjaren)? ....... jaar
4. Op welke verpleegafdeling bent u werkzaam? .....................................................................................................................
5. Welke verpleegkundige opleiding heeft u afgerond? (meerdere antwoorden mogelijk)? 0 Geen: leerling 0 0 0
A-opleiding/HBO-V MBO-V/MDGO-Vp/Ziekenverzorging A-opleiding en vervolgopleiding
0
Anders, namelijk.....................................................................................
6. Heeft u de bijscholing gevolgd over pijn en pijnbestrijding in (datum)? 0 0
Ja Nee
7. Heeft u de kennisvragenlijst over pijn en pijnbestrijding, die tijdens de bijscholing is uitgedeeld, ingevuld? 0 Ja 0
Nee
8. Sinds wanneer verricht u de pijnmeting? 0 0
Sinds begin van de invoering (datum start) Anders, namelijk ............................... (datum invullen)
Z.o.z.
Pijn Attitude Vragenlijst Nameting verpleegkundigen
PIJN ATTITUDE VRAGENLIJST Hier staan een aantal vragen die betrekking hebben op patiënten met pijnklachten. Het gaat om uw eigen mening. 9.
Hoeveel procent van de patiënten heeft pijnklachten op de verpleegafdeling waar u werkzaam bent? 0 0%-20% 0 20%-40% 0 0 0
10.
11.
Hoeveel procent van de patiënten met kanker heeft pijnklachten op de verpleegafdeling waar u werkzaam bent? 0 0 0
0%-20% 20%-40% 40%-60%
0 0
60%-80% 80%-100%
Welke uitspraak is het meest van toepassing: 0 De meeste patiënten krijgen meer pijnstillers dan noodzakelijk is 0 De meeste patiënten krijgen minder pijnstillers dan noodzakelijk is 0
12.
13.
40%-60% 60%-80% 80%-100%
De meeste patiënten krijgen een adequate hoeveelheid pijnstillers
Wat is uw oordeel over de kwaliteit van de pijnbestrijding op de afdeling waar u werkzaam bent? 0 0 0
Heel goed Redelijk goed Niet goed/niet slecht
0 0
Redelijk slecht Heel slecht
Indien u bij vraag 12 niet goed/niet slecht, redelijk slecht, of heel slecht hebt geantwoord, waarom? ......................................................................................................................... .........................................................................................................................
Z.o.z.
Pijn Attitude Vragenlijst Nameting verpleegkundigen
14.
Artsen hebben voldoende aandacht voor de pijnklachten van de patiënt. 0 Volledig eens 0 Tamelijk eens 0 0 0
15.
16.
17.
Verpleegkundigen hebben voldoende aandacht voor de pijnklachten van de patiënt. 0 Volledig eens 0 0 0
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens
0
Volledig oneens
Verpleegkundigen beschikken over voldoende kennis en vaardigheden om pijn te 0 0
bestrijden. Volledig eens Tamelijk eens
0 0 0
Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens Volledig oneens
Artsen beschikken over voldoende kennis en vaardigheden om pijn te bestrijden. 0 Volledig eens 0 0 0 0
18.
19.
Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens Volledig oneens
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens Volledig oneens
Verpleegkundigen hebben een belangrijke taak bij de pijnbestrijding. 0 Volledig eens 0 0 0
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens
0
Volledig oneens
Pijn dient dagelijks geregistreerd te worden door verpleegkundigen. 0 0 0
Volledig eens Tamelijk eens Niet eens/niet oneens
0 0
Tamelijk oneens Volledig oneens
Z.o.z.
Evaluatie Pijnregistratie Nameting verpleegkundigen
EVALUATIE PIJNREGISTRATIE Hier staan een aantal stellingen vermeld die betrekking hebben op de pijnmeting. Onder de pijnmeting wordt het twee keer per dag vragen naar de pijnintensiteit van de patiënt verstaan. Het gaat om uw eigen mening betreffende de verschillende stellingen. Omcirkel het gekozen antwoord. Er is geen goed of fout antwoord. U kunt telkens kiezen uit de volgende antwoordcategorieën: volledig eens, tamelijk eens, niet eens/niet oneens, tamelijk oneens, volledig oneens.
volledig tamelijk niet eens/ tamelijk volledig eens eens niet oneens oneens oneens
20.
De pijnmeting is goed in te passen in de andere verpleegkundige werkzaamheden.
1
2
3
4
5
21.
De pijnmeting vraagt veel extra tijd.
1
2
3
4
5
22.
Het registreren van de pijncijfers in grafiekvorm op de temperatuurlijst is nuttig. 1
2
3
4
5
23.
Ik verricht de pijmeting altijd.
1
2
3
4
5
24.
Ik vind de pijnmeting belangrijk.
1
2
3
4
5
25.
Het is moeilijk om aan patiënten, waarvan u verwacht dat ze pijn hebben, een pijncijfer te vragen. 1
2
3
4
5
Bij patiënten die geen pijn hebben, is het vervelend om een pijncijfer te vragen.
1
2
3
4
5
Patiënten vinden het makkelijk om een pijncijfer te geven.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
26.
27.
28.
Het vragen naar "pijn op dit moment" heeft de voorkeur boven het vragen naar "pijn over de afgelopen 24 uur".
29.
Ik vind twee keer per dag naar de pijnintensiteit vragen precies goed.
Z.o.z.
Evaluatie Pijnregistratie Nameting verpleegkundigen
volledig tamelijk niet eens/ tamelijk volledig eens eens niet oneens oneens oneens
30.
31.
32.
Het pijncijfer moet aan alle patiënten gevraagd worden.
1
2
3
4
5
Sinds de invoering van de pijnmeting, komt pijn vaker ter sprake bij de verpleegkundige overdracht in vergelijking met vroeger.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
ter sprake bij de medische bespreking(en) (artsenvisite) in vergelijking met vroeger.
1
2
3
4
5
Sinds de invoering van de pijnmeting, brengen patiënten vaker hun pijn ter sprake in vergelijking met vroeger.
1
2
3
4
5
Het pijncijfer dat de patiënt geeft, wijkt vaak af van wat ik denk dat de pijnscore zal zijn. 1
2
3
4
5
De artsen maken voldoende gebruik van de pijnmeting.
1
2
3
4
5
Het pijncijfer dient ook in de toekomst dagelijks gevraagd te worden door verpleegkundigen.
1
2
3
4
5
Sinds de invoering van de pijnmeting, wordt vaker over pijn gerapporteerd in het verpleegdossier (verpleegplan, rapportage) in vergelijking met vroeger.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Sinds de invoering van de pijnmeting, komt pijn vaker
Wat zijn de voordelen van de pijnmeting? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Z.o.z.
Evaluatie Pijnregistratie Nameting verpleegkundigen
39.
Wat zijn de nadelen van de pijnmeting? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
40.
Heeft u nog opmerkingen, suggesties, kritieken, ideeën, enz. n.a.v. de pijnmeting. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
Z.o.z.
Pijn Kennis Vragenlijst, NL versie Nameting verpleegkundigen
PIJN KENNIS VRAGENLIJST Hier staan een aantal stellingen vermeld die betrekking hebben op pijn bij kanker en pijnbestrijding. Het gaat om uw kennis betreffende de verschillende stellingen.
volledig tamelijk niet eens/ tamelijk volledig eens eens niet oneens oneens oneens
41.
Pijn bij kanker kan effectief worden bestreden.
1
2
3
4
5
42.
Pijnmedicatie moet alleen worden gegeven bij ernstige pijn.
1
2
3
4
5
De meeste kankerpatiënten die pijnstillende geneesmiddelen gebruiken, zullen na verloop van tijd verslaafd raken.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
(zoals warmte, massage, ontspanning) kunnen effectief pijn verlichten.
1
2
3
4
5
Patiënten worden vaak teveel pijnstillers voorgeschreven.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
43.
44.
Het is belangrijk de laagst mogelijke dosis van een medicijn te geven zodat een grotere doses bewaard kan worden voor later, wanneer de pijn ernstiger is.
45.
Het is beter om pijnstillende geneesmiddelen volgens een vast schema te geven, in plaats van deze alleen te geven wanneer dat het nodig is.
46.
47.
48.
Andere behandelingsvormen dan die met medicijnen
Voorschriften bij het gebruik van pijnstillers kunnen door de patiënt worden aangepast, zonder dat de huisarts/specialist/(wijk)verpleegkundige hierover geraadpleegd wordt.
Controleer of alles ingevuld is en lever de vragenlijst in bij (projectgroepleden) vóór (datum). Bedankt voor het invullen.
BIJLAGE 13. ENQUÊTES TER EVALUATIE VAN IMPLEMENTATIE VAN PIJNREGISTRATIE: NAMETING ARTSEN
Geachte heer/mevrouw, In (datum) is het pijnregistratieproject van start gegaan op de verpleegafdelingen. In het kader van dit project hebben (anesthesist) en ondergetekende een refereerbijeenkomst over pijn, het meten van pijn en pijnbestrijding gehouden. Sinds (datum) vragen verpleegkundigen twee keer per dag aan patiënten hun pijn te scoren op een numerieke schaal van 0 tot en met 10. Er vindt nu een uitgebreide schriftelijke evaluatie plaats. Op grond van deze schriftelijke evaluatie zal het verdere beleid ten aanzien van het pijnregistratieproject worden bepaald. Daarom wordt elke arts die te maken heeft met de pijnmeting op de respectievelijke afdelingen nadrukkelijk verzocht dit evaluatieformulier in te vullen. De vragenlijst is binnen 10 minuten in te vullen en bestaat uit algemene vragen, vragen over pijn, pijnbestrijding en de pijnmeting. Vanzelfsprekend zullen alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld. Wilt u de vragenlijst zorgvuldig en volledig invullen vóór (datum). De ingevulde vragenlijst kan opgestuurd worden in de bijgevoegde enveloppe naar het IKA. Wanneer alle vragenlijsten zijn geanalyseerd zult u schriftelijk en mondeling worden geïnformeerd over de resultaten. Hartelijk dank voor uw medewerking.
Hoogachtend, mede namens (projectgroepleden medische discipline),
(naam projectcoördinator)
PIJNREGISTRATIEPROJECT
VRAGENLIJST VOOR SPECIALISTEN EN ARTS-ASSISTENTEN OVER PIJN EN PIJNBESTRIJDING
DATUM
ZIEKENHUIS
AFDELING
Algemene Vragen Nameting artsen
ALGEMENE VRAGEN
1.
Wat is uw geslacht? 0 Man 0 Vrouw
2.
Wat is uw leeftijd? ....... jaar
3.
U bent werkzaam als 0 0 0
4.
Arts-assistent interne Internist Anders, nl. ...................................................................................
Hoeveel jaar bent u reeds werkzaam als arts-assistent/specialist (exclusief opleidingsjaren tot basisarts)? ....... jaar
5.
Bent u geïnformeerd over dit project? 0 Ja 0 Nee
6.
Voor de arts-assistenten: sinds wanneer werkt u op deze afdeling? ..................................................................................... (datum invullen)
Z.o.z.
Pijn Attitude Vragenlijst Nameting artsen
PIJN ATTITUDE VRAGENLIJST Hier staan een aantal vragen die betrekking hebben op patiënten met pijnklachten. Het gaat om uw eigen mening. 7.
Hoeveel procent van de patiënten heeft pijnklachten op de verpleegafdeling waar u werkzaam bent? 0 0-20% 0 20-40% 0 0 0
8.
9.
Hoeveel procent van de patiënten met kanker heeft pijnklachten op de verpleegafdeling waar u werkzaam bent? 0 0 0
0-20% 20-40% 40-60%
0 0
60-80% 80-100%
Welke uitspraak is het meest van toepassing: 0 De meeste patiënten krijgen meer pijnstillers dan noodzakelijk is 0 De meeste patiënten krijgen minder pijnstillers dan noodzakelijk is 0
10.
40-60% 60-80% 80-100%
De meeste patiënten krijgen een adequate hoeveelheid pijnstillers
Wat is uw oordeel over de kwaliteit van de pijnbestrijding op de afdeling waar u werkzaam bent?
11.
0 0
Heel goed Redelijk goed
0 0 0
Niet goed/niet slecht Redelijk slecht Heel slecht
Indien u bij vraag 10 niet goed/niet slecht, redelijk slecht, of heel slecht hebt geantwoord, waarom? ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Z.o.z.
Pijn Attitude Vragenlijst Nameting artsen
12.
Artsen hebben voldoende aandacht voor de pijnklachten van de patiënt. 0 Volledig eens 0 Tamelijk eens 0 0 0
13.
14.
15.
Verpleegkundigen hebben voldoende aandacht voor de pijnklachten van de patiënt. 0 Volledig eens 0 0 0
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens
0
Volledig oneens
Verpleegkundigen beschikken over voldoende kennis en vaardigheden om pijn te bestrijden. 0 0 0
Volledig eens Tamelijk eens Niet eens/niet oneens
0 0
Tamelijk oneens Volledig oneens
Artsen beschikken over voldoende kennis en vaardigheden om pijn te bestrijden. 0 Volledig eens 0 Tamelijk eens 0 0 0
16.
17.
Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens Volledig oneens
Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens Volledig oneens
Verpleegkundigen hebben een belangrijke taak bij de pijnbestrijding. 0 Volledig eens 0 0 0
Tamelijk eens Niet eens/niet oneens Tamelijk oneens
0
Volledig oneens
Pijn dient dagelijks geregistreerd te worden door verpleegkundigen. 0 0 0
Volledig eens Tamelijk eens Niet eens/niet oneens
0 0
Tamelijk oneens Volledig oneens
Z.o.z.
Evaluatie pijnregistratie Nameting artsen
EVALUATIE PIJNREGISTRATIE Hier staan een aantal stellingen vermeld die betrekking hebben op de pijnmeting. Bij de pijnmeting wordt door verpleegkundigen 2 keer daags gevraagd aan patiënten hun mate van pijn uit te drukken in een cijfer van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen pijn betekent en 10 de ergst denkbare pijn. Het gaat om uw mening betreffende de verschillende stellingen. Omcirkel het gekozen antwoord. Er is geen goed of fout antwoord. U kunt telkens kiezen uit de volgende antwoordcategorieën: volledig eens, tamelijk eens, niet eens/niet oneens, tamelijk oneens, volledig oneens.
volledig tamelijk niet eens/ tamelijk volledig eens eens niet oneens oneens oneens
18.
Het registreren van pijncijfers in grafiekvorm op de temperatuurlijst is nuttig.
1
2
3
4
5
temperatuurlijst.
1
2
3
4
5
20.
Ik vind de pijnmeting belangrijk
1
2
3
4
5
21.
Patiënten vinden het makkelijk om een pijncijfer te geven.
1
2
3
4
5
Het vragen naar "pijn op dit moment" heeft de voorkeur boven het vragen naar "de ergste pijn in de afgelopen periode".
1
2
3
4
5
Ik vind twee keer per dag pijn registreren precies goed.
1
2
3
4
5
Het pijncijfer moet aan alle patiënten gevraagd worden.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
19.
22.
23.
24.
25.
Tijdens de visite kijk ik altijd naar de pijncijfers op de
Sinds de invoering van de pijnmeting, brengen verpleegkundigen pijn vaker ter sprake in vergelijking met vroeger.
volledig tamelijk niet eens/
tamelijk volledig
Z.o.z.
Evaluatie pijnregistratie Nameting artsen
26.
eens
eens
niet oneens oneens
oneens
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
patiënten vaker hun pijn ter sprake in vergelijking met vroeger.
1
2
3
4
5
Het pijncijfer dat de patiënt geeft wijkt vaak af van wat ik denk dat de pijnscore zal zijn. 1
2
3
4
5
De artsen maken voldoende gebruik van de pijnmeting.
1
2
3
4
5
Het pijncijfer dient ook in de toekomst dagelijks gevraagd te worden door verpleegkundigen.
1
2
3
4
5
Sinds de invoering van de pijnmeting, wordt vaker over pijn gerapporteerd in het medisch dossier in vergelijking met vroeger.
27.
Sinds de invoering van de pijnmeting, komt pijn vaker ter sprake bij de medische bespreking(en) in vergelijking met vroeger.
28.
29.
30.
31.
32.
Sinds de invoering van de pijnmeting, brengen
Wat zijn de voordelen van de pijnmeting? .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
Z.o.z.
Evaluatie pijnregistratie Nameting artsen
33.
Wat zijn de nadelen van de pijnmeting? .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
34.
Heeft u nog opmerkingen, suggesties, kritieken, ideeën, enz. n.a.v. de pijnmeting. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
Z.o.z.
Pijnkennis vragenlijst, NL versie Nameting artsen
PIJN KENNIS VRAGENLIJST Hier staan een aantal stellingen vermeld die betrekking hebben op pijn bij kanker en pijnbestrijding. Het gaat om uw kennis betreffende de verschillende stellingen.
volledig tamelijk niet eens/ tamelijk volledig eens eens niet oneens oneens oneens
35.
Pijn bij kanker kan effectief worden bestreden.
1
2
3
4
5
36.
Pijnmedicatie moet alleen worden gegeven bij ernstige pijn.
1
2
3
4
5
De meeste kankerpatiënten die pijnstillende geneesmiddelen gebruiken, zullen na verloop van tijd verslaafd raken.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
een vast schema te geven, in plaats van deze alleen te geven wanneer dat het nodig is.
1
2
3
4
5
Andere behandelingsvormen dan die met medicijnen (zoals warmte, massage, ontspanning) kunnen effectief pijn verlichten.
1
2
3
4
5
Patiënten worden vaak teveel pijnstillers voorgeschreven.
1
2
3
4
5
2
3
4
5
37.
38.
Het is belangrijk de laagst mogelijke dosis van een medicijn te geven zodat een grotere doses bewaard kan worden voor later, wanneer de pijn ernstiger is.
39.
40.
41.
42.
Het is beter om pijnstillende geneesmiddelen volgens
Voorschriften bij het gebruik van pijnstillers kunnen door de patiënt worden aangepast, zonder dat de huisarts/ specialist/(wijk)verpleegkundige hierover geraadpleegd wordt. 1
Controleer of alles ingevuld is en retourneer de vragenlijst in de bijgevoegde envelop vóór (datum). Bedankt voor het invullen.
Z.o.z.
BIJLAGE 14. SHEETS VOOR BIJSCHOLING PIJN, PIJNBESTRIJDING EN PIJNMETING
Sheet 1. Sheet 2. Sheet 3. Sheet 4. Sheet 5. Sheet 6. Sheet 7. Sheet 8. Sheet 9. Sheet 10. Sheet 11. Sheet 12. Sheet 13. Sheet 14. Sheet 15. Sheet 16. Sheet 17. Sheet 18.
Doelstelling project Doelstelling les Inleiding Twee definities van pijn Functie van pijn Typen pijn 1 Typen pijn 2 Aspecten van pijn Casus: maligne pijn Verpleegkundige pijnreducerende interventies Psychosociale interventies 1 Psychosociale interventies 2 Ontspanning- en afleidingstechnieken 1 Ontspanning- en afleidingstechnieken 2 Bevorderen van comfort en rust Massage Gebruik van warmte en koude 1 Gebruik van warmte en koude 2
Sheet 19. Sheet 20. Sheet 21. Sheet 22. Sheet 23. Sheet 24. Sheet 25.
Pijnmeetinstrumenten Pijnanamnese Uitvoering van de pijnmeting Voor- en nadelen van de pijnmeting 1 Voor- en nadelen van de pijnmeting 2 Introductie van pijnmeting bij patiënt Casus
Sheet 26. Sheet 27. Sheet 28. Sheet 29. Sheet 30.
De analgetische ladder Basisprincipes bij het verstrekken van pijnmedicatie Vooroordelen bij morfinegebruik Effectiviteit Co-analgetica
Z.o.z.
DOELSTELLING PROJECT
Doelstelling: door systematische pijnregistratie verpleegkundigen en artsen in staat stellen de pijnklachten van patiënten te signaleren Daarmee wordt een optimalisering van de pijnbestrijding beoogd en dat moet leiden tot een vermindering van pijnklachten en pijnintensiteit van patiënten.
1
DOELSTELLING LES
Deskundigheidsbevordering van verpleegkundigen Verpleegkundigen bewust maken van hun rol in de pijnbestrijding
2
INLEIDING
Programma bijscholing:
1.
Inleiding over pijn
2.
Niet-farmacologische pijnbestrijding
3.
De pijnmeting
4.
Farmacologische pijnbestrijding
3
TWEE DEFINITIES VAN PIJN
1.
Pijn is een onplezierige, gevoelsmatige en emotionele beleving die wordt geassocieerd met een daadwerkelijke of dreigende beschadiging van weefsel, dan wel beschreven wordt in termen van een dergelijke weefselbeschadiging (IASP)
2.
Pijn is wat de patient zegt dat het is en treedt op wanneer de patient zegt dat het optreedt (McCaffery)
4
FUNCTIE VAN PIJN
Pijn heeft een waarschuwingsfunctie echter chronische pijn kan zinloos zijn
5
TYPEN PIJN 1
1.
acute pijn - ontstaat plotseling - duurt korter dan een half jaar - is goed te behandelen - een duidelijke relatie tussen de schadelijke prikkel en pijn
2.
chronische pijn - bestaat langer dan 3 - 6 maanden - rol van weefselbeschadiging kan variëren van duidelijk tot onduidelijk
Psychologische en sociale factoren spelen een belangrijke rol Indeling in typen is belangrijk voor de behandeling van pijn
6
TYPEN PIJN 2
1.
Maligne pijn: - pijn ten gevolge van een tumor, metastasen of kankerbehandeling
2.
Benigne pijn: - hangt niet samen met een levensbedreigende ziekte
7
ASPECTEN VAN PIJN
8
CASUS: MALIGNE PIJN
Dhr A., 52 jaar, is sinds begin 1995 bekend met een inoperabel longcarcinoom waarvoor hij is bestraald. Anderhalve maand geleden begon hij pijn te krijgen in zijn linker schouder. De huisarts heeft dit behandeld als een slijmbeursontsteking en heeft 2x een injectie gegeven in de schouder. De pijn bleef echter aanwezig. De heer A. wordt nu via de polikliniek opgenomen wegens heftige pijn in zijn linkerschouder en sinds ∀ 2 weken toenemende pijn laag in de rug. Er zijn net van beide lokaties foto=s gemaakt, de uitslag is nog niet bekend. Vragen: 1. Waardoor kan de pijn in zijn linkerschouder en rug veroorzaakt worden (noem er minstens 2)? Hij komt met zeer veel pijn op de afdeling en hij vraagt aan jou of hij iets tegen de pijn kan krijgen. Hij geeft aan niet teveel pillen te willen slikken uit angst voor verslaving. 2. 3. 4.
Wat vraag je aan hem m.b.t. zijn pijnklachten en pijnmedicatie (pijnanamnese)? Noem minstens 2 verpleegproblemen bij de heer A. Noem minstens 2 verpleegkundige acties/maatregelen die, naast het verstrekken van de pijnmedicatie, volgen uit gestelde problemen bij 3.
9
VERPLEEGKUNDIGE PIJNREDUCERENDE INTERVENTIES
1.
Psychosociale interventies
2.
Ontspannings- en afleidingstechnieken
3.
Bevorderen van comfort en rust
4.
Massage
5.
Warmte en koude
10
PSYCHOSOCIALE INTERVENTIES
Psychosociale interventies hebben invloed op hoe de patiënt zijn pijn beleeft en deze tot uiting brengt
1.
Begeleiding
-
fysieke en psychische factoren hebben invloed op de patiënt zijn pijn
-
empathisch opstellen en Aer zijn@ voor de patiënt
11
PSYCHOSOCIALE INTERVENTIES
2.
Informatieverstrekking
-
een tekort aan informatie kan leiden tot toename van angst en daardoor pijn veroorzaken
-
informatie afstemmen op de behoeften en vragen van de patiënt
-
verschillende soorten informatie combineren * informatie over gebeurtenissen * gewaarwordingsinformatie
-
informatie geven over wat een patiënt zelf kan doen
-
informatie geven over pijnstillers
12
ONTSPANNING- EN AFLEIDINGSTECHNIEKEN
Door ontspanning kan het cyclisch proces van pijn doorbroken worden pijn 9 spierspanning 9 psychische spanning 9 angst 9 nog meer pijn
Technieken die patiënten kunnen gebruiken: - ademhalingsoefeningen - spierrelaxatie - geleide fantasie
13
ONTSPANNING- EN AFLEIDINGSTECHNIEKEN
Door afleiding richt de patiënt zich op andere stimuli, waardoor de pijn minder centraal staat
Afleiding kan door middel van: -
contacten
-
hobby's en humor
-
muziek
14
BEVORDEREN VAN COMFORT EN RUST
Comfort en rust zijn belangrijk om pijn te voorkomen of te verminderen
1.
Comfortverhogende maatregelen:
-
bevorderen van een goede lichaamshouding
2.
Bevorderen (nacht)rust:
-
belangrijk om na te gaan waardoor de slapeloosheid veroorzaakt wordt
-
let op geluid- en/of lichtprikkels
15
MASSAGE
Massage kan de gewaarwording van pijnprikkels blokkeren en ontspanning geven
-
masseer gezonde lichaamsdelen, bijv. voet, hand, nek of rug
-
Let op, niet masseren: - gebieden die bestraald zijn - open wond, zweer of helende wond - gebieden die te gevoelig zijn om aan te raken - in een tumorgebied of gebied waar zich metastasen bevinden
-
stop met masseren als de pijn toeneemt
16
GEBRUIK VAN WARMTE EN KOUDE
Warmte kan spierontspanning stimuleren en de afvoer van afvalprodukten bevorderen Koude kan -tijdelijk- verdoving teweeg brengen, de perifere bloedcirculatie remmen en pijnlijke zwellingen verminderen
1.
Toepassing van warmte
-
Let op: - warmte kan verbrandingen geven - pas geen warmte toe op: - gebieden die bestraald zijn - een bloedende wond - gebieden waar het gevoel verminderd is - een trauma gedurende de eerste 24 uur
17
GEBRUIK VAN WARMTE EN KOUDE
2.
Toepassing van koude
-
koude is effectiever dan warmte
-
Let op, gebruik geen koude op: - huid die is behandeld met radiotherapie - ernstige verwondingen - een wond die aan het helen is - gebieden met een slechte circulatie
-
stoppen met koude als de pijn toeneemt
18
PIJNMEETINSTRUMENTEN
Door pijnmeetinstrumenten zijn professionals beter in staat pijn te signaleren
Pijnmeetinstrumenten: 1.
unidimensionele: meet slechts één aspect/dimensie van pijn (bijv. pijnintensiteit)
2.
multidimensionele: meet meerdere aspecten/dimensies van pijn (bijv. pijnanamnese)
19
PIJNANAMNESE
1.
Wat is de intensiteit van de pijn?
2.
Waar zit de pijn?
3.
Wat is de voorgeschiedenis van de pijn?
4.
Wat is het verloop van de pijn?
5.
Wat is de kwaliteit van de pijn?
6.
Wat vermindert de pijn?
7.
Wat verergert de pijn?
8.
Wat zijn de effecten van pijn op: - nevenverschijnselen - slaap - eetlust - lichamelijke activiteit - relatie tot anderen - emoties
9.
Wat is de betekenis van de pijn voor de patiënt?
10. Hoe wordt de pijn aangegeven?
20
UITVOERING VAN DE PIJNMETING
AKunt U met een cijfer van 0 tot 10 aangeven hoeveel pijn u heeft@
geen pijn
0--1--2--3--4--5--6--7--8--9--10 de ergst denkbare pijn
A0 wil zeggen dat U geen pijn heeft en 10 is de ergste pijn die U zich kan voorstellen@
21
VOOR- EN NADELEN VAN DE PIJNMETING 1
Voordelen: -
iedereen vraagt op dezelfde manier naar pijn: je spreekt allemaal "dezelfde taal"
-
pijn wordt meer objectief meetbaar gemaakt
-
vangnetfunctie
22
VOOR- EN NADELEN VAN DE PIJNMETING 2
Nadelen: -
patiënten vinden het moeilijk om hun pijn in een cijfer uit te drukken
-
artsen reageren niet altijd adequaat op de geregistreerde pijncijfers
-
pijnregistratie is niet bij alle patiënten bruikbaar
-
het is een momentopname
-
het kost tijd
23
INTRODUCTIE VAN PIJNMETING BIJ PATIËNT
-
uitleggen van pijnmeting tijdens anamnesegesprek
-
uitreiken van folder met schriftelijke informatie over pijnmeting
24
CASUS
Jan en Piet hebben allebei gisteren een buikoperatie gehad. Jan praat opgewekt met zijn bezoek en zit rechtop in bed. Piet ligt stil en teruggetrokken in bed. De vitale functies van beide patiënten zijn hetzelfde en zowel Piet als Jan geven het pijncijfer 6. Echter Piet geeft aan dat zijn draaglijke pijn bij 4 ligt en Jan zegt dat bij 8 de pijn niet meer draaglijk is. 4 uur geleden hebben beide patiënten 10 mg. morfine gehad I.M. De orders van de artsen zijn voor beiden identiek: "morfine I.M., 10 mg, z.n. ter verlichting van de pijn". Vraag: Welke actie zou je ondernemen? a.
geen pijnmedicatie geven op dit moment
b.
andere pijnmedicatie geven, bijv. paracetamol
c.
minder dan de voorgeschreven pijnmedicatie geven
d.
pijnmedicatie geven volgens opdracht van de arts
25
DE ANALGETISCHE LADDER
De analgetische ladder stap 1. behandeling met niet-opioide pijnstillers per os of rectaal stap 2. behandeling met een combinatie van zwak werkende opioide pijnstillers met niet-opioide pijnstillers per os of rectaal stap 3. behandeling met opioide pijnstillers per os of rectaal stap 4. behandeling met opioide pijnstillers parenteraal
26
BASISPRINCIPES PIJNMEDICATIE
BIJ
HET
VERSTREKKEN
VAN
-
eerste gift hoog doseren
-
pas bij onvoldoende werking overgaan naar de volgende stap
-
medicatie op vaste tijden geven
-
medicatie ook 's nachts geven
-
liever niet "zo nodig" medicatie voorschrijven en verstrekken
-
bijwerkingen preventief behandelen
27
VOOROORDELEN BIJ MORFINEGEBRUIK
-
morfine geeft bijna nooit geestelijke verslaving
-
morfine geeft bijna nooit ademdepressie
-
morfine geeft geen snelle gewenning
28
EFFECTIVITEIT
Altijd effect pijnmedicatie controleren tijdens het piekeffect
Orale pijnmedicatie:
60-90 minuten
Intramusculair toegediend:
30-60 minuten
Intraveneus toegediend:
6-10 minuten
Epiduraal toegediend:
kan variëren van 15 tot 60 minuten, afhankelijk van het middel
29
CO-ANALGETICA
Co-analgetica zijn middelen waardoor het pijnstillend effect van andere middelen wordt versterkt -
slaapmiddelen
-
antidepressiva
-
neuroleptica
-
anxiolytica
-
anti-epileptica
-
corticosteroïden
30
BIJLAGE 15. TEKST VIDEO >PIJN VAN NUL TOT TIEN
1.
Introductie
Patiënt:
Nee, dat is niet uit te drukken. Pijn is niet uit te drukken. Tenminste ik kan het niet uitdrukken wat pijn is. Het enigste wat je als pijn kan uitdrukken, de hele dag au au au roepen. Dat is het enigste.
Verplk:
Ze hebben allemaal pijn dat weet je, dat wordt elke dag altijd standaard besproken. Bij elke visite die je met de arts loopt is dat 's ochtends een onderwerp van nou ehh is dat genoeg. Mensen hebben standaard altijd al een soort pijn schema. Is het genoeg? Moet er iets bij? Kan het minder? Kunnen we het gaan afbouwen? Moeten we iets veranderen? Moeten we van morfineachtige preparaten naar juist niet morfine-achtige preparaten? Dus dat is een wezenlijk onderdeel van de zorg die je aan de patiënt besteedt.
Patiënt:
Nee. Er wordt niet dagelijks overlegd, ze vragen wel dagelijks van hoe is het met je? Dat wel. Maar specifiek wordt er niet elke dag gevraagd Hoe is het met de pijn. Nee. Ik vind wel dat een verpleegkundige dat wat meer uit zichzelf moet vragen. Even de tijd moet nemen om bij je te zitten om te vragen hoe het met de pijn gaat.
2.
Titel
Verplk: Patiënt: Verplk: Patiënt: Verplk: Patiënt: Verplk: Patiënt:
Ik wil nog even je pijncijfer noteren voor vandaag. Ja. Is dat als je in rust bent nog steeds 0? Ja, dat is 0. Oke, dat staat genoteerd. En als je in beweging komt wat is het dan? Dat blijft een 5. Oke, dank je. Dank je wel.
3.
Inleiding
Commentaarstem: In deze film laten wij zien hoe op een simpele manier de pijnbestrijding kan worden verbeterd, gewoon door patiënten op regelmatige tijden een cijfer tussen nul en tien aan hun pijn te laten geven. De instructie die doorgaans door verpleegkundigen gegeven wordt, is eenvoudig en kost maar weinig tijd.
Verplk:
Nou in het ziekenhuis werken we met een pijncijfer. Een pijncijfer wil zeggen dat wij benieuwd zijn naar uw pijnbeleving. Die pijnbeleving kunt u weergeven door uw pijncijfer te geven. Uw pijncijfer dat is een cijfer dat tussen de nul en de tien ligt, de nul is geen pijn en tien is de voor u meest denkbare pijn. We zullen in ieder geval één keer per dag vragen naar de pijnbeleving op dat moment en daar geeft u dan een cijfer aan en dat is. Het begincijfers dat u geeft dat is wel van belang maar ik kan me voorstellen dat het moeilijk is om in te schatten of je nou bij drie of bij vijf moet beginnen. Het gaat ons vooral om het verloop van de pijn, we gaan wat doen met die pijn dus als het goed is zou die pijn minder moeten worden, dat zouden we terug moeten zien in het pijncijfer. Dat is het doel van het pijncijfer.
Patiënt:
Wat ik nu op dit moment voel? Een 7.
Patiënt:
Een zeven ik denk een zes, zeven niet veel meer maar dan doet het ook goed zeer. Dan denk je alleen nog maar daar aan. Maar oke.
Patiënt:
Nou zeker een 8 of een 9 dat ik echt wel met mijn hoofd tegen de muur kon bonzen, zo zeer heeft dat gedaan. Maar wat ik zeg op het ogenblik met die injectie, het is dalende de pijn.
Patiënt:
Wat voor cijfer? Eh ja als ik maar even zo doe dan is het wel acht, maar als ik nou stil blijf zitten, ah, dan kan het wel met een vijf hè. Het is eh, het is niet voortdurend hetzelfde, dus dat maakte het wel heel erg moeilijk.
4.
Uitvoerbaarheid pijnregistratie voor patiënten
Commentaarstem: Uit onderzoek blijkt dat de meeste patiënten het geven van een pijncijfer nuttig vinden. Echter, in het begin vinden nogal wat patiënten het moeilijk om hun pijn in een cijfer uit te drukken. Verplk:
Als de patiënten goed geïnstrueerd zijn dan is het makkelijker een pijncijfer op te nemen. Dan kunnen patiënten makkelijker een pijncijfer geven.
Patiënt:
Moeilijk? nee ik vind het niet moeilijk om me eigen een pijncijfer te geven. Nee ik heb er geen moeite mee.
Verplk:
Tenminste bij een opnamegesprek vertel ik dat er naar een pijncijfer gevraagd wordt en dat dat ingevoerd is om bewust elke dag over het probleem pijn even bij stil te staan. En dat het een heel subjectief cijfer is en dat er ook, maar dat er ook helemaal geen waardeoordeel aan zit. Ik bedoel, mensen vinden het vaker, denk ik, Aoh ik ben heel erg pijnlijk en ik geef een 8 en dan zal ze me
wel een zeur vinden of zo@. Dus dat probeer ik er tijdens het opnamegesprek duidelijk te krijgen, of duidelijk door te geven. Verplk:
Je hebt wel een keer een patiënt die dat heel lastig vindt of die zegt AJa, nu is het 1 maar ik heb pijnscheuten dus als je het mij over een half uur vraagt is het misschien wel een 7". En dan vinden ze het heel lastig. Dan nog kan je daar op dat moment over praten. Dan nog is dat informatie die je toch krijgt op het moment dat je pijn even aanroert. Een heel enkel keertje heb ik wel eens een patiënt die dat gewoon niet kan of die daar dan zo mee gaat zitten tobben of het nou een 2 of een 3 is of een 3 of 4. Maar de meesten kunnen dat wel.
5.
Instructie uitvoering pijnregistratie
Commentaarstem: Tijdens de routine controles vraagt de verpleegkundige aan de patiënt een cijfer te geven voor de pijn op dit moment. Hierbij is nul geen pijn en tien de ergst denkbare pijn. De pijncijfers worden vervolgens in grafiekvorm op de temperatuurlijst uitgezet. Pijnarts:
Het heeft inderdaad een voorkeur om het op dit moment te vragen hoewel er ook een valkuil inzit. Pijn ben je heel gauw vergeten als jij op dit moment je knie stoot dan kan dat heel hevig zijn als ik je over een uur vraag hoe was die pijn dan zeg je o die is al weer over. Dus we vragen op bepaalde momenten liefst dezelfde momenten van de dag hoe is het en dat doen we ook het liefst niet vlak na de verzorging maar op een wat rustiger tijdstip van de dag als de patiënt dan aangeeft dat er wisselingen zijn in de loop van de dag dan vragen we of er een vergelijking is met de pijn >s morgens of >s middags. En het aller prettigst zouden wij het vinden als verpleegkundigen het 2 keer per dag zouden vragen maar dat blijkt in de praktijk niet altijd haalbaar.
Pijnarts:
Je ziet dat bij binnenkomst het pijncijfer een 8 is dat blijft een halve dag of er in die periode al veel aan pijnbestrijding is gedaan tuurlijk wordt er iets aan gedaan dat weet ik niet dat kan ik achteraf niet zien maar op een gegeven moment zie je toch dat de pijn minder wordt. Die blijft dan een dag gelijk en tot je verbazing zie je dan het pijncijfer omhoog gaan. Dit is voor ons een reden om te vragen wat is er op dit moment gebeurd. Of is het cijfer op een ander moment opgenomen. Stuur je dan de pijnstilling nog bij dan zie je dat hij weer zakt nog verder zakt nog verder zakt en dan tot je verbazing binnen 1 dag weer terug belandt op 6. De curve is op dat moment belangrijker dan ooit voor ons om te achterhalen samen met de patiënt en samen met de verpleegkundige hoe komt het dat die pijn nu zo toegenomen is dan blijkt dat de patiënt steeds in bed lag toen ging het met de pijn steeds beter en op dit moment is er besloten om te mobiliseren.
En die pijnstilling bleek dus voldoende in rust maar ruim onvoldoende om weer in actie te komen. En nu gaan we de pijnbestrijding aanpassen en hopen dat ook in actie dat voldoende is.
6.
Uitvoerbaarheid pijnregistratie voor verpleegkundigen
Commentaarstem: Uit onderzoek blijkt dat 75% van de verpleegkundigen vindt dat pijnregistratie zonder moeite ingepast kan worden in het dagelijks werk. Verplk:
De pijnmeting is heel goed inpasbaar, bij het opnamegesprek ben je ongeveer vijf minuten kwijt om de patiënt in te lichten omtrent het gebruik van het pijncijfer. En het pijncijfer afnemen dagelijks dat kost je nou, tien, twintig seconden, niet meer. Als het pijncijfer hoog is dan kost het je wat meer tijd, maar die tijd had je anders toch wel in een patiënt gestoken. Een patiënt met pijn vraagt sowieso om aandacht. Het pijncijfer zelf vragen dat vergt niet veel meer tijd dan dat je normaal kwijt bent.
Verplk:
De afspraak is dat we 2x op de dag naar een pijncijfer vragen. 1x in de dagdienst en 1x in de avonddienst. Het is bij een bepaalde groep patiënten wel te veel. Als mensen geen pijn hebben geven dat elke dag ook aan. Je merkt dat patiënten dan een beetje vermoeid van de vraag worden. Of ze roepen het al bijna voordat je de vraag gesteld hebt. Ja, je kunt er over discussiëren of je het dan hardnekkig moet blijven vragen. Je ziet dan dat sommigen het dan niet in de avonddienst vragen. Maar standaard 1x per dag wordt het wel gedaan. Daarmee voorkom je natuurlijk dat iemand toch stiekem pijn ontwikkeld zonder dat wij het in de gaten hebben. Dus ik blijf daar wel op hameren dat je het dan in ieder geval 1x per dag moet blijven doen. Je vraagt zoveel dingen aan patiënten, ze zijn het wel een beetje gewend. Je vraagt ook bij patiënten naar de ontlasting na de devicatie patroon. Dat is ook niet bij alle patiënten zinvol.
7.
Effect van pijnregistratie op communicatie
Commentaarstem: Het pijncijfer bevordert de communicatie over pijn tussen patienten en verpleegkundigen. Dit blijkt uit het feit dat vóór invoering van de pijnregistratie slechts 43% van de verpleegkundigen de ernst van de pijnklachten juist inschatte, na invoering is dit toegenomen tot 67%. Verplk:
Communicatie patiënt - verpleegkundige Het is een makkelijke binnenkomer om over pijn te praten. Patiënten weten dat er naar een pijncijfer gevraagd wordt. Op het moment dat zij daar dus een
waarde aan geven en je merkt dat er een hoge waarde is of je ziet ze twijfelen of je ziet in de loop van de dagen een cijfer hoger worden of juist lager worden dan is dat altijd een makkelijke binnenkomer om daarop door te gaan vragen. Dus als iemand een hoog pijncijfer geeft, een 6 of een 7 dan is het niet de bedoeling dat je die 6 of 7 noteert als zijnde een gegeven maar dat je daar op doorgaat van of die pijn erger wordt of minder is geworden, of het dragelijk is, waar die pijn zit, hoe die pijn is, hoe de beleving is, of daar voldoende aandacht aan geschonken wordt door de andere disciplines. Verplk:
Communicatie verpleegkundige - arts Artsen kijken vaak wel naar het pijncijfer, die slaan zo dat blad open en die zien zo het verloop en dan als het pijncijfer vrij hoog is dan zeggen ze Agoh het pijncijfer is nog vrij hoog@ en dan wordt er dus iets aan de pijnstilling gedaan. En dat is, artsenvisites gaan toch vaak wat, dat ligt eraan, de ene keer duurt het langer als de andere keer en dan is het natuurlijk een heel goed instrument om snel te kijken of medicatie omlaag of omhoog zou moeten. Maar vaak is het wel omhoog. En dat is ook wat wat je ook wel uitlegt aan patiënten over dat cijfer, dat je probeert om een zo goed mogelijke pijnstilling te geven.
Patiënt:
Communicatie arts - patiënt - verpleegkundige Met artsen heb je toch altijd veel minder contact. Vind ik. Neuroloog, orthopedisch chirurg. Ik heb die neuroloog 1 2 keer voorbij zien flitsen. Geeft niet, want hij gaat wel goed werk voor mij doen. Maar in de dagelijkse gang zijn voor mij de broeders en de zusters heel belangrijk en niet anderen.
Verplk:
Communicatie arts - verpleegkundige De artsen pakken altijd die status erbij. Ik bedoel je kijkt ook naar een temperatuurcurve en je kijkt ook naar bloeddrukken en zo staat er ook een lijntje wat de dan de pijncijfers aangeven. Daar wordt ook even naar gekeken of deze stijgende is of dalende of dat er een constante pijn is of geen pijn is.
Verplk:
Communicatie verpleegkundigen onderling Het is ook een momentopname en ik denk dat het belangrijker is dat als het pijncijfer heel hoog is in vergelijking tot de dag ervoor, dat je dat ook overdraagt naar je collega=s. Van he dat is, mevrouw geeft ook in, drukt in een cijfer uit dat het zo hoog is. Check het vanmiddag nog even na in de late dienst goed. Kijk, mensen worden natuurlijk opgenomen voor pijn, instelling op pijnmedicatie. En dat is iets wat je natuurlijk als verpleegkundige de bijdrage inlevert om zo goed mogelijk te rapporteren hoe die pijnbeleving bij mensen is Communicatie patiënt - familie Ik houd het niet, zei ik tegen. Ik houd het niet. Ja, dat moet even of ga dan even zitten. Nee, zitten kan ik niet. Dat is heel moeilijk uit te leggen. Ja. En hier roep ik, het is een 8 of zo. Ga liggen dan. Ja.
Patiënt:
Ik zeg het ook iedere keer. Jongens het is nu lekker 0. Dan kan ik alles hebben, dan kunnen ze met me gaan rijden dus dat zeg ik dan. Het is nu 0. Zo praten we er dus over. En dan weet mijn man, ze gaat lekker en ze gaat mee naar beneden. Op dat bed dan wel, maar. Dus dan ga je al met een cijfer praten eigenlijk tegen elkaar. Dat gaat ongemerkt nu. Verplk:
Communicatie verpleegkundigen onderling, met artsen en met patiënten Je kunt het goed terug zoeken van vorige diensten. Je kan daardoor ook goed met de patiënt communiceren wat er in voorgaande diensten aan pijn beleefd is. Je kan met andere disciplines daar goed mee aan de slag. Je hebt er wel een beeld van. Je kunt er een beeld van krijgen in ieder geval.
8.
Effect van pijnregistratie op inzicht in verloop van pijn en therapie
Commentaarstem: Doordat het pijncijfer iedere dag gevraagd wordt, krijgen verpleegkundigen, artsen maar ook patiënten zelf, inzicht in het verloop van de pijn. Dit is belangrijk voor een goede pijnbestrijding. Pijnarts:
Ik denk dat het pijncijfer goede aanvullende informatie geeft, met name over het beloop van de pijn en hoe de patiënt zelf de pijn ervaart.
Verplk:
Het maakt de pijn meetbaar en vergelijkbaar, je kunt kijken naar pijnbeleving in de voorgaande dagen. Zodat je daar het verloop in kunt zien, en dat verloop is belangrijk om te weten, omdat je daar je beleid op kunt aanpassen. Vaak is dat pijnstilling maar als de pijnstilling wordt verhoogd en het pijncijfer daalt niet dan kan het best wel wezen dat er iets anders aan de hand is. Dat geeft je meer inzicht in de pijn bij een patiënt en dat is erg belangrijk, dat wil je bereiken.
Patiënt:
Als het consequent ingevuld wordt, het consequent gedaan wordt, dan kan de arts op een gegeven moment een piek zien ontstaan, dan weet hij dat hij ook wat moet doen of dat er iets gebeurt, dat hij misschien ja, dat hij anders niet te weten was gekomen. Het lijkt me moeilijk voor te stellen, maar het zou kunnen. Ik kijk wel hoe dat alles verloopt ja, ja. Of het minder wordt of meer wordt
Verplk:
Als je inderdaad ziet dat een pijncijfer van een 2 naar een 7 gaat dat is natuurlijk wonderlijk. Dan verwacht je dat er iets gebeurd is of dan verwacht je dat een patiënt iets is overkomen waardoor de pijn in zijn beleving nu opeens veel sterker is. Ja, daar zou ik naar vragen hoe dat nou kan dat het gisteren een 2 was en vandaag een 7. Wat er in die 24 uur dan gebeurd is.
Verplk:
Het betekent voor ons een weergave van de subjectieve pijn die een patiënt heeft, en dat is erg belangrijk, dat willen we graag weten. Tevens is het een goede aanvulling om na te gaan of je pijnmedicatie adequaat is.
Commentaarstem: Uit onderzoek blijkt dat na invoering van pijnregistratie patienten met matige tot ernstige pijnklachten meer pijnstillers krijgen voorgeschreven en ook verstrekt. Daardoor hebben patiënten minder pijn. Verplk:
Je geeft er gewoon een concreet cijfer aan. Je kunt het vaak ook heel duidelijk relateren aan de medicatie. Dat staat op dezelfde curvelijst. Ik bedoel een medicatie is veranderd of is gestart en dan zie je bijvoorbeeld een pijncijfer naar beneden gaan. Nou dat is een heel duidelijk bewijs op dat moment dat dat medicijn blijkbaar werkt bij die patiënt. En die patiënt daar baat bij heeft.
Patiënt:
Hier heb ik andere medicijnen gekregen meer morfine toen ben ik op morfine overgegaan voor die tijd slikte ik paracetamols met codeïne maar dat werkte haast niet meer. Dus toen zijn we hier op andere medicijnen overgegaan. En dat hielp. Het scheelt een stuk. En kon je dan zien dat dat cijfer aan het zakken was? Ja heel snel.
Patiënt:
Dat heb ik dus geleerd nu hier, ik wachtte altijd tot het heel erg was en dan dacht ik oh ja dan neem ik weer een pil. Daar moet ik niet op wachten. Dan heb je die piek alweer bereikt want dan is dat medicijn niet genoeg. Nu begrijp ik dat. Dus dat hebben we nu opgebouwd naar een bepaalde... dat het een beetje vlak blijft, dat ik niet meer van die hele erge pieken krijg, want dan helpt die ene pil niet.
Commentaarstem: Alleen het pijncijfer vragen is niet genoeg. Er moet ook worden nagegaan bij welk pijncijfer de patiënt wil dat er iets aan zijn pijn gedaan wordt. Met andere woorden: vraag aan de patiënt bij welk pijncijfer de pijn nog draaglijk is.
Patiënt:
Nou, een 8 dan krijg ik een grens. Ja, dan moeten ze ook heel snel handelen. Dat merk ik ook aan mezelf. Zoals vanmorgen vroeg is het bed opmaken, dan ga ik even zitten, dan loopt de broeder weg. Dat kan al niet. Hij moet dat bed opmaken, ik moet meteen terug, want dan voel ik het. En dan bij die 8, dan ga ik op de grond liggen of ik ga op een ander bed liggen van iemand. Dus dat is voor mij, he dat is een grens. Dat mijn hoofd het niet meer acceptabel vindt, of zo. Zo ervaar ik het eigenlijk.
Pijnarts:
De patiënt bepaald of een bepaalde hoeveelheid pijn reden is om bestreden te worden. En er zijn patiënten met een pijncijfer 2 die zeggen doe er wat aan want dit vergalt mijn leven en er zijn patiënten met een pijncijfer van 6 die van 9 afkomstig zijn die zeggen laat maar ik hoef niet meer medicijnen het gaat zo best. Dus wij maken alleen maar een afspraak bel ons of laat ons bellen op het moment dat je zegt ik zou het graag nog minder hebben.
Patiënt:
Bij een 6 of een 7 dan moeten ze echt iets gaan doen, of in ieder geval dat we een nieuw gesprek gaan voeren van hoe pakken we dit aan. Niet dat zij hoeven te handelen maar de handeling zelf moet zijn ? want dit wordt te gek, maar dan is ook niet verklaarbaar. We hebben hier een kuur opgezet dus dan zou het een signaal kunnen zijn dat er wat anders aan de hand is.
9.
Aftiteling
10.
Conclusie
Verpl:
Als je geen pijncijfers hebt dan werk je veel subjectiever, ga je ook erg uit van je eigen beleving. Als je iemand een pijnstiller hebt gegeven ga je er automatisch van uit dat de pijn dan wel minder zal worden. Dat doe je nu veel minder, je gaat minder af op je eigen beleving maar echt op de beleving van de patiënt, wat die aangeeft. Dat is het grote verschil met voorheen.
