PIEKSTROOMMETING GEBRUIK VAN DOSEERAËROSOLS Eric Derom 1e Proef Geneeskunde
Piekstroommeting
1
Maximale expiratoire volume-tijd curve
2
Maximale expiratoire flow-volumecurve EXPIRATOIRE PIEKSTROOM
MEF75 (FEF25)
MEF50 (FEF50)
MEF25 (FEF75)
3
4
HOE EEN PIEKSTROOMMETER CORRECT TE GEBRUIKEN? Rechtstaan Naald op nul Horizontaal houden Inademen Lippen goed rond het mondstuk Zo krachtig mogelijk uitademen (1 sec volstaat) Stand van de meter bekijken, noteren Meter terug op nul Te herhalen vanaf punt 2 (2 maal)
Relatie PEF en FEV1 bij Astma
PEF (L/Min)
• • • • • • • • •
FEV1 (L)
5
150
Relatie PEF en FEV1 Spirometriedag 2004
PEF (%)
130 110 90 70 50 30 30
50
70
90
FEV1/FVC (%)
6
Inhalatoren
7
15 µg 1.5 µm
15 µg 3.0 µm
15 µg 6.0 µm
200 µg pMDI 15 µg 6.0 µm 15 µg 3.0 µm 15 µg 1.5 µm
placebo TLD = 56.3 ± 9.2
TLD = 51.0 ± 8.9
TLD = 46.0 ± 13.6
Periph. Depos. = 25%
Periph. Depos. = 17%
Periph. Depos. = 10%
Usmani et al., Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1497–1504
Inhalation Devices • Nebulizers – jet / ultrasonic nebulizers – hand-held nebulizer (Respimat)
• Pressurized metered dose inhalers (pMDI) – usual particle size – ultrafine particle size – “breath-actuated” pMDI
• pMDI and spacer • Dry powder inhaler (DPI) – mono-dose (inhalator + capsules) – multiple-dose – reservoir-containing
8
FORMULATIONS IN BELGIUM I Bronchodilating Drugs • Short-acting ß2-agonists – Salbutamol
– Terbutaline • Long-acting ß2-agonists – Salmeterol – Formoterol • Short-acting anticholinergics – Ipratropiumbromide • Long-acting anticholinergics – Tiotropium
– – – – –
Ventolin [pMDI] Docsalbuta [pMDI] Airomir [pMDI & Autohaler] Novolizer Bricanyl [TBH]
– Serevent [pMDI, Diskus] – Foradil [Aeroliser], Oxis [TBH] – Atrovent [pMDI]
– Spiriva [Handihaler]
FORMULATIONS IN BELGIUM II Anti-inflammatory Drugs • Corticosteroids – Fluticasone – Budesonide – Beclomethasone
– Flixotide [pMDI, Rotadisk, Diskus] – Easyhaler [pMDI], Pulmicort [TBH&pMDI], Miflonide, Novolizer – Beclophar [pMDI] – Qvar TH [Autohaler]
• Other – Sodiumcromoglycate – Lomudal
9
FORMULATIONS IN BELGIUM III Combinations • Short-acting ß2-agonists + Short-acting anticholinergics – fenoterol + ipratropiumbromide
– Duovent [pMDI]
• Corticosteroids + Long-acting ß2-agonists – serevent + fluticasone
– Seretide [pMDI, Diskus]
– formoterol + budesonide
– Symbicort [TBH]
– Formoterol + Beclomethasone
– Innuvair pMDI
Vernevelaars Voordelen • inhalatie tijdens spontaan ademen • milieuvriendelijk geen drijfgas • hogere dosis (zo nodig) • gelijktijdige toediening van meerdere medicijnen • lage orofaryngale depositie
Nadelen • • • • • • • •
tijdrovende voorbereiding volumineus compressorafhankelijk kostprijs (inhalator/medicatie) fouten in dosering tijdsafhankelijkheid van dosis infectie (gebrekkig onderhoud) lage pulmonale depositie
10
Vernevelaars Absolute indicaties • • • • •
Zuigelingen & jonge kinderen Niet-coöperatieve bejaarden Stoornissen in het bewegingsapparaat Mentale problematiek Geneesmiddelen niet beschikbaar in andere formulering (rhDNase, antibiotica …) • In hospitaal & RVT milieu • Status astmaticus (continue verneveling)
Metered Dose Inhaler
11
HFA and CFC pMDI CFC
HFA (ultrafine)
Doseer-aerosol - pMDI Voordelen • zeer reproduceerbare dosis (meestal) • gebruiksklaar • compact • energiebrononafhankelijk • onderhoudsvrij • besmetting virtueel onmogelijk
Nadelen • coördinatie activatie inhalatie • enkele “breathactuated” • lage pulmonale depositie • hoge orofaryngale depositie • mogelijkheid tot overdosering • priming
12
Doseer-aerosol 1 2 3
4 5 6 7 8
Verwijder het beschermkapje van het mondstuk. Schud de verstuiver goed. Adem rustig uit en plaats het mondstuk in de mond met de lippen gesloten, [het hoofd lichtjes achterover gebogen]. Druk na het begin van de INADEMING op de verstuiver. Adem langzaam en diep in langs de mond. Houd de adem gedurende 10 sec. Verwijder het mondstuk uit de mond en adem rustig uit langs de neus. Herneem alles bij een tweede inhalatie vanaf punt 2 [na ± 1 minuut].
13
Frequent voorkomende fouten • Inhalator niet schudden voor gebruik • beschermdop niet verwijderen • inhalator voor de tanden houden • inademing te laat aanvatten • inhalator niet omgedraaid houden • te snel inademen • adem niet lang genoeg ophouden
Flow Triggered MDI
14
Aerosol in Spacer
15
Doseer-aerosol met voorzetkamer Voordelen • gebruiksklaar • coördinatie activatie -inhaleren iets minder kritisch • energiebrononafhankelijk • hoge pulmonale depositie • lage orofaryngale depositie
Nadelen • volumineus • volume-afhankelijke effecten • tijdsafhankelijke dosis • onderhoudsafhankelijke dosis • fouten bij activatie blijven mogelijk • hogere kostprijs dan pMDI
Inhalation Technique - Spacer • Slow inhalation is optimal • Multiple doses should be given as separate inhalations • Number of breaths (depending on TV) – 10 breaths in infants – 5 breaths in toddlers – 2 breaths in older children and adults
Bisgaard et al., 2002
16
Doseer-aerosol met groot volume voorzetkamer 1 2 3 4
5
6
Schud de verstuiver goed. Plaats de verstuiver met de opening naar beneden op de voorzetkamer. Stel één dosis in de voorzetkamer vrij. Nooit meer dan 1 dosis tegelijk in de voorzetkamer. Plaats het mondstuk tussen de tanden en omsluit het met de lippen, [het hoofd lichtjes achterover gebogen]. Adem binnen 5 sec na vrijstelling één of enkele keren (tot 5 keer bij kortademigheid) en kinderen tot 10 keer via de voorzetkamer diep in. Adem nadien uit. Alles vanf punt 1 herhalen bij meerdere dosissen.
Keuze en gebruik van voorzetkamer • Grote voorzetkamers (± 700ml) in niet statisch materiaal verdienen de voorkeur [langer halfleven van aerosol] • Reduceren van de electrostatische krachten door: – immersie in detergentia (ionische > nietionische) – laten drogen en niet met een doek afdrogen – herhaald afvuren van dosissen (primen)
17
Groot Volume Spacer Onderhoud • De twee delen uit elkaar halen • Het mondstuk zo mogelijk verwijderen • Reinig de spacer om de week met warm zeepwater of een zacht afwasproduct • Onderdelen laten uitdruipen en drogen bij kamertemperatuur • Niet spoelen of afdrogen met een handdoek
Maintenance of Spacers Patient Instructions • clean spacer monthly • use metal spacers, if possible • if not, reduce accumulation of static charge by – washing the spacer in soapy water – allow (overnight) to dry in air
•
Dewsbury NJ, Kenyon CJ, Newman SP. The effect of handling techniques on electrostatic charge on spacer devices: a correlation with in vitro particle size analysis. Int J Pharm 1996; 137: 261-4
•
Piérart F, Wildhaber JH, Vrancken I, et al. Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery. Eur Respir J 1999; 13: 673-8
•
Wildhaber JH, Waterer GW, Hall GL, et al. Reducing electrostatic charge on spacer devices and bronchodilator response. Br J Clin Pharmacol 2000; 50: 277-80
18
19
Spacer Handling
Piérart et al., Eur Respir 1999; 13: 673-78
Droogpoederinhalatoren Voordelen • • • •
gebruiksklaar milieuvriendelijk compact energiebrononafhankelijk • onderhoudsvrij • goede coördinatie activatie - inhalatie • goede pulmonale depositie
Nadelen • sommige “single dose” • partikelgrootte en pulmonale depositie afhankelijk van inspiratoire debiet • moeilijker gebruik bij dyspnoe, spierzwakte... • niet bij jonge kinderen • matig tot hoge orofaryngale depositie • fouten bij gebruik en stockage blijven mogelijk • verschil in gebruiksaanwijzing tussen DPI
20
Categories of Dry Powder Inhalers Single-dose
Multi-dose
Multi-dose
Capsule
Capsule / Blister
Powder Reservoir
Factory-dosing
Device-dosing
Spinhaler
Diskhaler
Turbohaler
Rotahaler
Diskus
Pulvinal
Cyclohaler
Spiros
Easyhaler
Flowcaps
Ultrahaler
Aeroliser
Leiras
Inhaler
Clickhaler Novolizer
Inhalation Profile through a DPI and Dose Release
Chrystyn and Price, Prescriber 19 June 2009
21
Droogpoederinhalatoren 1
Maak de inhalator gebruiksklaar, houd hem horizontaal (Diskus, Diskhaler) of vertikaal (Turbohaler).
2
Adem traag, volledig en diep uit.
3
Plaats het mondstuk achter de tanden en sluit de lippen goed rond het mondstuk aan.
4
Adem in, zo krachtig mogelijk en zo diep mogelijk [hoofd lichtjes achterover].
5
Houd de adem op.
6
Neem het mondstuk uit de mond en en adem rustig uit.
7
Herneem punt 1 tot 6 bij een tweede inhalatie.
Dry Powder Aerosols
22
Effect of flow rate on mean fine particle dose (% of nominal ± SE) Fine Particle Dose (% nominal) 60
Turbohaler Pulvinal
50
Rotahaler 40 30 20 10 0 20
40
60
80
100
120
Flow Rate (L min-1) Meakin et al, 1998
Critical Steps when Using Inhalers • Common steps, independent of the device – full exhalation – deep inhalation – breath-hold
• Specific, device-dependent steps
pMDI
DPI
coordination actuation/inhalation
forceful, fast and immediate
slow inhalation, 4-5 s for adults
inhalation
Papi et al., Eur Respir J 2011; 37: 982–985
23
How to choose the right aerosol delivery device for a child? Child
Inhalation through mouth possible? (>4 years) Sufficient inspiratoiry flow >7-8 years
Inhalation through mouth not possible ( <4 years) Insufficient inspiratoiry flow <7-8 jaar pMDI-spacer + mask
pMDI-spacer Breathactuated pMDI
pMDI-spacer
DPI
(Nebuliser)
(Nebuliser+ mask)
(Nebuliser)
Which inhaler is best for the adult patient? Adult patient
aware deep inspiration is possible
inspiratory flow is sufficient
coordination +
•pMDI •DPI •Breathactuated aerosol
coordination –
•Breathactuated aerosol
aware deep inspiration is not possible
inspiratory flow is not sufficient
coordination +
•pMDI •Breath-
coordination –
•Breathactuated aerosol
•DPI
actuated aerosol
•pMDI + spacer
•pMDI + spacer
•pMDI + spacer
•Nebulizer
•pMDI + spacer •Nebulizer
•pMDI + spacer
24
25
26
27
AerolizerTM : doorsnede en werking
Rooster dat een wervelende luchtstroom en de vermenging poeder/lucht bevordert
Rotatiekamer
Verlengd mondstuk dat een laminaire luchtstroom veroorzaakt
Poedercapsule Luchtingang
Naalden
Drukknop
28
HandihalerTM: doorsnede en werking
29
30
Novolizer
31
