Persoonlijkheidskenmerken van uitvallers bij eetstoornisbehandelingen
Bachelorthese Klinische Psychologie Naam: Tessa Velthuis Collegekaartnummer: 0304638 Begeleider: dr. Wouter Gomperts Datum: 13-04-2015 Aantal woorden: 5.749
Abstract
Patiënten met een eetstoornis maken in veel gevallen hun therapeutische behandeling niet af, hetgeen onvoordelig is voor zowel de patiënt als de zorginstelling. Om vast te kunnen stellen welke patiënten het meest geneigd zijn om de behandeling voortijdig af te breken, is het belangrijk om voorspellers van uitval te identificeren. In deze these worden onderzoeken besproken waarin is gekeken naar persoonlijkheidskenmerken als voorspellers van uitval onder eetstoornispatiënten. Over het algemeen blijken uitvallende anorexiapatiënten kenmerken te vertonen van de meer ontremde boulimiapatiënt, wanneer vergeleken met anorexiapatiënten die de behandeling afmaken. Uitvallende boulimiapatiënten vertonen meer borderlinepersoonlijkheidsproblematiek dan boulimiapatiënten die de behandeling afmaken. Hoewel de resultaten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd, leiden ze tot de vraag of in de huidige behandelprotocollen voor eetstoornissen voldoende rekening wordt gehouden met eventuele comorbide persoonlijkheidsproblematiek van de patiënt. Het lijkt
van
belang
eetstoornispatiënten
om
voorafgaand
met
en
aan
zonder
de
behandeling
te
differentiëren
persoonlijkheidsproblematiek.
tussen
Mochten
er
aanwijzigingen zijn voor de aanwezigheid van persoonlijkheidsproblematiek, dan is het wenselijk
dat
de
behandeling
zich
richt
op
zowel
de
eetstoornis
persoonlijkheidsproblematiek. Te verwachten is dat dan het aantal uitvallers daalt.
als
de
Inhoudsopgave
Inleiding"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
4
1. Achtergrond"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
6
2. Persoonlijkheidskenmerken van patiënten met een eetstoornis" "
"
"
9
"
11
3. Persoonlijkheidskenmerken van anorexiapatiënten die de therapie vroegtijdig beëindigen"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
4. Persoonlijkheidskenmerken van boulimiapatiënten die de therapie vroegtijdig beëindigen"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
13
Conclusie en discussie"
"
"
"
"
"
"
"
"
15
Literatuurlijst" "
"
"
"
"
"
"
"
"
"
20
Onderzoeksvoorstel" "
"
"
"
"
"
"
"
"
25
"
Inleiding
In de meeste gevallen is de voortijdige beëindiging van een therapeutische behandeling onwenselijk. Toch komt het, om uiteenlopende redenen, frequent voor dat een patiënt zijn behandeling niet tot het einde doorloopt. Bij eetstoornisbehandelingen is het percentage uitvallers opvallend hoog (Fassino, Pierò, Tomba & Abbate-Dage, 2009), namelijk oplopend tot 70% in ambulante behandeling en tot 50% binnen een opnamesetting. Eetstoornissen worden, gezien hun complexiteit, vaak multidisciplinair behandeld. Aanvankelijk staat in de behandeling het normaliseren van het eetpatroon centraal, daarna wordt de psychische problematiek aangepakt. Patiënten worden in principe ambulant behandeld, tenzij er sprake is van lichamelijk gevaar (ernstig ondergewicht) of ernstige comorbide problematiek waardoor onmiddellijke terugval wordt gevreesd (bijvoorbeeld bij boulimiapatiënten met een low-level borderlinepersoonlijkheidsstoornis). !
Het
komt
vaak
voor
dat
een
eetstoornispatiënt
tevens
lijdt
aan
persoonlijkheidsproblematiek. Er is dan dus sprake van As II-comorbiditeit. De wetenschappelijke literatuur presenteert uiteenlopende cijfers hierover. Godt (2008) vergeleek meer dan dertig studies (waarbij n> 50), met betrekking tot het percentage eetstoornispatiënten
dat
voldoet
aan
de
criteria
van
een
of
meerdere
persoonlijkheidsstoornissen. Zij vond een comorbiditeit variërend van 27 tot 77%. Uit een onderzoek onder enkel boulimiapatiënten kwam naar voren dat 27-84% van hen tevens een persoonlijkheidsstoornis had (Masjuán, Aranda & Raich, 2003). Ondanks de uiteenlopende cijfers,
is
duidelijk
dat
de
prevalentie
van
een
persoonlijkheidsstoornis
onder
eetstoornispatiënten hoger is dan in de algemene populatie. In de meeste gevallen gaat het om cluster B-problematiek, het zogenoemde dramatische cluster waarin de nadruk ligt op impulsiviteit, het streven naar snelle behoeftebevrediging en het slecht zijn in het onderhouden
van
relaties.
Het
samen
voorkomen
van
boulimia
en
de
borderlinepersoonlijkheidsstoornis is een robuust gegeven in de literatuur (Bell, 2001; O’Brien & Vincent, 2004). In het geval van boulimische borderlinepatiënten zijn de boulimische gedragingen een uiting van de borderlineproblematiek. Het is bekend dat patiënten met persoonlijkheidsstoornissen minder snel in therapie gaan (Bell, 2001). Voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis die psychotherapie ontvangen zijn ook hoge drop-outcijfers bekend, namelijk tot oplopend tot 30% (EurelingsBontekoe,
Verheul
&
Snellen,
2007).
In
het
bijzonder
patiënten
met
een
borderlinepersoonlijkheidsstoornis staan erom bekend weinig therapietrouw te zijn en vaak
4
voortijdig uit te vallen. Een verklaring hiervoor is dat deze patiënten moeite hebben intimiteit te verdragen en dat ze zeer instabiel zijn in interpersoonlijke relaties (Millon, Millon, Meagher, Grossman & Ramnath, 2004), wat te beschouwen is als de kern van de borderlinepersoonlijkheidsproblematiek. Bij anorexiapatiënten komen voornamelijk cluster C-persoonlijkheidsstoornissen voor, waarbij angst het hoofdingrediënt is; grofweg 35% voldoet aan de criteria voor de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (Thornton & Russell, 1997). De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis gaan vaak samen met het restrictieve subtype van anorexia nervosa (Gaudio & Di Ciommo, 2011). De prevalentie van de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis onder restrictieve anorexiapatiënten is 22%, tegenover 8% in de normale populatie (Sansone & Sansone, 2011). De obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een preoccupatie met details, regels en schema’s. Er wordt rigide vastgehouden aan perfectionisme, zelfs als dat betekent dat zelfgestelde doelen nooit gehaald worden. Bij patiënten met AN is vaak sprake van een plichtmatige toewijding aan strikte, zelfopgelegde dieetregels en bestaan vaak onrealistische doelen met betrekking tot het eigen lichaam. Anorexiapatiënten hebben over het algemeen betere adaptieve vaardigheden, en zijn dan ook minder ontregeld dan boulimiapatiënten (Westen & Harnden-Fischer, 2001). Persoonlijkheidsproblematiek houdt niet altijd een persoonlijkheidsstoornis in DSMtermen
in.
Grofweg
60%
van
de
patiënten
die
in
therapie
zijn
voor
persoonlijkheidsproblematiek hebben problemen die niet passen binnen de a priori As IIcategorieën of zijn niet ernstig genoeg voor een As II-diagnose. De problemen zijn echter ook niet te reduceren tot As I-stoornissen. Hierbij valt te denken aan chronische schuldgevoelens en extreme jaloezie (Westen & Harnden-Fischer, 2001). Omdat de afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis niet per definitie betekent dat er bij een patiënt geen persoonlijkheidspathologie
speelt,
persoonlijkheidskenmerken
en
zal
er
-trekken,
in en
deze niet
these
alleen
aandacht voor
zijn
voor
gediagnosticeerde
persoonlijkheidsstoornissen. In deze these wordt gekeken hoe patiënten met een eetstoornis die hun behandeling afmaken qua persoonlijkheid verschillen van patiënten die de behandeling niet afmaken. Wanneer er een verschil in persoonlijkheid wordt gevonden tussen deze twee groepen patiënten, geeft dat wellicht inzicht in waarom bepaalde patiënten uitvallen. Hoe meer we weten over de mensen die uitvallen, hoe beter we uitval kunnen voorkomen, bijvoorbeeld door meer rekening te houden met, en in de behandeling beter in te spelen op, de
5
persoonlijkheidsproblematiek van de patiënten. In de eerste paragraaf zal deze studie worden ingebed in de wetenschappelijke literatuur over eetstoornissen, therapie-uitval en persoonlijkheidsproblematiek. In de tweede paragraaf zal een literatuuroverzicht worden gegeven van hoe eetstoornispatiënten verschillen van de gezonde populatie op het gebied van persoonlijkheidskenmerken. In de derde paragraaf kijken we specifiek naar anorexiapatiënten, waarbij therapie-uitvallers en niet-uitvallers worden vergeleken. In de vierde paragraaf wordt ditzelfde verschil onder de loep genomen voor boulimiapatiënten.
1. Achtergrond
Bij elke behandelvorm en elke stoornis komt het voor dat een behandeling voortijdig wordt afgebroken. Dit kan op initiatief van de therapeut gebeuren of op initiatief van de patiënt. De redenen om een therapie af te breken zijn uiteenlopend. Het kan zo zijn dat er reeds voldoende vooruitgang is geboekt en verdere behandeling niet meer nodig is (Bell, 2001). In de meeste gevallen heeft het afbreken van de behandeling echter geen positieve achtergrond. Uitval van patiënten zou een relatie hebben met slechter psychosociaal functioneren en een vergrote kans op terugval (Halmi et al., 2005). Patiënten die hun klinische opname afbreken, lieten minder verbetering zien (Woodside, Carter & Blackmore, 2004). Ook ambulant behandelde patiënten hadden een slechtere prognose wanneer ze voortijdig afhaakten (Zeeck, Hartmann, Buchholz & Herzog, 2005; Fairburn, 1993, aangehaald in Mahon, 2000). Het is van belang om uitval van patiënten te voorkomen, zodat ze niet een (mogelijk) succesvolle behandeling mislopen. Niet alleen voor de patiënten zelf is het nadelig wanneer zij vroegtijdig stoppen met de behandeling, ook andere partijen ondervinden nadelen van deze beslissing. Bij groepstherapie kan de groepsdynamiek zodanig beïnvloed worden dat andere patiënten ook voortijdig stoppen. Voor een therapeut is het vaak een ontmoedigende ervaring wanneer een patiënt de behandeling staakt. Voor financiers, waaronder de zorgverzekeraar, geldt dat het geïnvesteerde bedrag tot onvoldoende rendement leidt. En wanneer psychische problemen niet behandeld worden, levert dat stress op voor de naasten van de patiënt. Uitval binnen wetenschappelijke studies naar de behandeling van patiënten zorgt voor moeilijk te interpreteren resultaten (Mahon, 2000). In de gevallen dat het afbreken van de behandeling op initiatief van de therapeut gebeurt, is vaak de problematiek van de patiënt de aanleiding. Als een therapeut in de ogen van een patiënt niks meer goed kan doen, wat bij borderlinepatiënten een voorkomend
6
probleem is, kan dat ertoe leiden dat de behandelaar de therapie afbreekt. In deze these ligt de focus op therapie-uitval op initiatief van de patiënt. Zoals in de inleiding reeds beschreven komt het voortijdig beëindigen van een therapie veel voor, en kan het percentage uitvallers bij eetstoornisbehandelingen oplopen tot tot 70% in ambulante behandeling en tot 50% binnen een opnamesetting (Fassino et al., 2009). Eetstoornissen zijn stoornissen waarbij abnormaal eetgedrag leidt tot lichamelijke, psychische en/of sociale complicaties. Anorexia nervosa (AN) wordt gekenmerkt door doelbewuste, dwangmatige vermagering. In de DSM-IV (2000) worden twee subtypen anorexia nervosa onderscheiden: het restrictieve subtype en het purgerende subtype. Het restrictieve subtype vermagert door te diëten of te vasten. Het purgerende subtype maakt gebruik van zelfopgewekt braken of laxantia, diuretica en/of klysma’s. Boulimia nervosa (BN)
wordt
gekenmerkt
door
oncontroleerbare
aanvallen
van
overeten,
waarna
compensatoire gedragingen worden vertoond om het ingenomen voedsel weer kwijt te raken. Er worden in de DSM-IV twee subtypen boulimia nervosa onderscheiden: het purgerende en het niet-purgerende subtype. Het purgerende subtype maakt gebruik van zelfopgewekt braken of laxantia, diuretica en/of klysma’s om voor de eetbuien te compenseren. Het niet-purgerende subtype gaat vasten of overmatig sporten. Voor patiënten die problematisch eetgedrag vertonen maar niet voldoen aan de diagnostische criteria voor AN of BN zoals beschreven in de DSM-IV, bestaat een derde categorie: de eetstoornis NAO. De puntprevalentie van anorexia is 0.5% en van boulimia 1.5-5% onder jonge vrouwen. Ongeveer 8% van de anorexiapatiënten overlijdt, door ondervoeding of suïcide. Voor boulimia zijn geen sterftecijfers bekend, maar het Nationaal Kompas Volksgezondheid houdt een schatting van 0.3% aan, overgenomen van Keel & Mitchell (1997). De prognose is het meest ongunstig voor het purgerende subtype van anorexia nervosa. Naar het verloop van boulimia nervosa is nauwelijks onderzoek gedaan, en de weinige studies die er zijn tonen een gevarieerd beeld. Wel is zeker dat comorbide middelenafhankelijkheid en/of het hebben van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis de prognose van BN ongunstig beïnvloedt (Bolster, 2009). De reden van uitval kan liggen in de psychische problematiek van de patiënt, wat maakt dat de uitvallers juist degenen zijn die het hardst behandeling nodig hebben. Een aspect dat van invloed is op het uitvallen van een patiënt, is de kwaliteit van de therapeutische relatie. Wanneer de patiënt en de therapeut een gemeenschappelijk behandeldoel hebben, komt uitval minder voor. Bij veel stoornissen, waaronder ook eetstoornissen, is het zo dat de stoornis (gedeeltelijk) egosyntoon is. Dat wil zeggen dat de
7
stoornis, of aspecten ervan, door de patiënt worden beschouwd als behorend bij het zelf. Er kan dan een discrepantie ontstaan tussen de behandeldoelen van de patiënt en van de therapeut. Een voorbeeld is dat door de patiënt gewichtstoename niet gewenst wordt, maar door de therapeut wel (Nordbø et al., 2011). De therapeutische relatie is ook niet optimaal wanneer patiënt en therapeut verschillende verwachtingen van de therapie hebben (Bell, 2001). Naast deze algemene voorspellers van uitval, zijn er ook specifiek voor eetstoornissen uitvalvoorspellers aan te wijzen. De meest robuuste voorspeller van therapie-uitval is het hebben van het purgerende subtype van anorexia nervosa (Fassino et al., 2009; Wallier et al., 2009; Woodside et al., 2004). Bij boulimiapatiënten is echtscheiding van de ouders voor het zestiende jaar ook een voorspeller van uitval. Scheiding van de ouders tijdens de kinderjaren van de patiënt kan ervoor zorgen dat het kind later in zijn volwassenheid moeite heeft relaties aan te gaan en te onderhouden, hetgeen zich ook kan manifesteren binnen de therapeutische relatie (Mahon, 2000). Er is ook bewijs gevonden voor invloed van de leeftijd van de patiënt, duur van de ziekte en eerdere opnamen, maar de onderzoeksresultaten spreken elkaar hier tegen (Fassino et al., 2009; Mahon, 2000). !
De gerapporteerde uitvalcijfers voor anorexiapatiënten in klinische opname liggen
tussen de 20-51% (Vandereycken & Pierloot, 1983; Kahn & Pike, 2001; Woodside et al., 2004; Zeeck et al., 2005; Wallier et al., 2009), waarbij de cijfers enkele procenten hoger liggen voor het purgerende subtype in vergelijking met het restrictieve subtype (Huas et al, 2011). Bij ambulant behandelde anorexiapatiënten is de uitval 40%, voor ambulant behandelde boulimiapatiënten 20% (Dalle Grave, Calugi, Brambilla & Marchesini, 2008). De uitval van klinisch behandelde boulimiapatiënten is niet goed gedocumenteerd, aangezien deze patiënten meestal niet in de eerste plaats voor hun boulimia in behandeling zijn, maar voor complexe persoonlijkheidsproblematiek waarvan de boulimia een onderdeel vormt (Mahon, 2000).
De
pijlers
van
de
meeste
eetstoornisbehandelingen
zijn:
gewichtsherstel,
farmacotherapie en psychotherapie. De meest toegepaste vormen van psychotherapie, die soms gecombineerd worden, zijn: gedragstherapie, gezinstherapie, individuele therapie en groepstherapie (Bolster, 2009). Cognitieve gedragstherapie is het meest effectief gebleken bij de behandeling van eetstoornissen (Fassino, Abbate-Daga, Pierò, Leombruni & Rovera, 2003; Eetstoornissen,
2006),
maar
is
dit
voor
persoonlijkheidsproblematiek wel de beste optie?
8
een
patiënt
met
comorbide
2. Persoonlijkheidskenmerken van patiënten met een eetstoornis
In deze paragraaf zal worden gekeken hoe eetstoornispatiënten verschillen van de gezonde populatie op het gebied van persoonlijkheidskenmerken, waarbij de soort eetstoornis in eerste instantie buiten beschouwing zal worden gelaten. Fassino, Abbate-Daga, Amianto, Leombruni, Boggio en Rovera (2002a) stellen dat individuen met anorexia of boulimia meer geneigd zijn om angstig en depressief te reageren op stressvolle situaties. Een dergelijk reactiepatroon op stress is te interpreteren als een manier om pijn te vermijden; er wordt geanticipeerd op toekomstige kwetsing en mislukking met inhiberend gedrag, namelijk met pessimistische gedachten en gepieker over vernederende en schaamtevolle ervaringen. Deze tendens is gemeten door middel van de subschaal Leedvermijding (Harm Avoidance) van de persoonlijkheidsvragenlijst Temperament and Character Inventory (TCI). Fassino et al. onderzochten 141 anorexiapatiënten (waarvan 70 van het restrictieve type en 71 van het purgerende type) en 102 boulimiapatiënten, die aan het begin stonden van een gecombineerde behandeling bestaande uit ambulante psychotherapie en farmacotherapie. Naast een hoge score op Leedvermijding, bleek een lage score op de TCI-dimensie Zelfsturing (Self-Directedness) eveneens een kenmerk van eetstoornispatiënten te zijn dat hen onderscheidt van de gezonde controlegroep, die in dit onderzoek bestond uit 100 personen. Een grote mate van zelfsturing wijst op een autonoom en geïntegreerd zelf. Een lage score wijst op onvolwassenheid, zelfdevaluatie en het slecht in staat zijn doelen te stellen en die proberen te verwezenlijken. !
De Bolle et al. (2011) onderzochten persoonlijkheidskenmerken bij 64 anorexia- en 36
boulimiapatiënten in klinische opname. Zij gebruikten hiervoor de Revised NEO Personality Inventory (NEO-PI-R), een vragenlijst gebaseerd op het model van de Big Five, waarop de persoonlijkheidsdimensies Neuroticisme (Neuroticism), Extraversie (Extraversion), Openheid voor ervaringen (Openness to Experience), Consciëntieusheid (Conscientiousness) en Altruïsme (Agreeableness) te meten zijn. De groep eetstoornispatiënten scoorde hoger op Neuroticisme, lager op Extraversie en lager op Openheid voor ervaringen in vergelijking met een representatieve sample gezonde individuen. Afgaand op dit scoringsprofiel zijn de eetstoornispatiënten te omschrijven als meer rigide en meer introvert dan gezonde personen. Ze zijn in vergelijking gevoeliger voor stress, hebben meer moeite met veranderingen en met het verwerken van tegenslagen, en zijn zich meer bewust van hun eigen gedrag. !
Vervaet (2005) vergeleek een groep van 800 eetstoornispatiënten met een gezonde
controlegroep van 326 mensen. Zij beperkte zich niet tot anorexia- en boulimiapatiënten; ook
9
personen met een eetstoornis NAO waren onderdeel van haar studie. Uit dit onderzoek kwam naar voren, overeenkomstig met de resultaten van Fassino et al. (2002a), dat eetstoornispatiënten gekenmerkt worden door een relatief hoge Leedvermijding en lage Zelfsturing, onderzocht met de TCI. Daarnaast vond zij een hogere score op Volharding (Persistence) en een lagere score voor Sociaalgerichtheid (Reward Dependence) en Coöperatie (Cooperativeness) in vergelijking met gezonde personen. Coöperatie is de mate waarin iemand op een prettige manier met anderen omgaat; sociaal-tolerante, empathische, behulpzame en meelevende personen scoren hoog, terwijl een lage score op onverdraagzaamheid duidt. Samengevat
werd
gevonden
dat,
wanneer
vergeleken
met
gezonde
mensen,
eetstoornispatiënten relatief angstig zijn, meer moeite hebben om zich te hechten, perfectionistischer zijn en minder capabel zijn hun emoties te sturen en om coöperatief te zijn. !
In de hierboven weergegeven onderzoeksresultaten werden de eetstoornispatiënten
steeds als één groep beschouwd. Anorexia nervosa en boulimia nervosa zijn echter verschillende ziektebeelden. Zowel Fassino et al. (2002a) als Vervaet (2005) analyseerden hun resultaten ook voor de patiëntengroepen afzonderlijk. Fassino et al. vonden verschillen tussen boulimiapatiënten en restrictieve anorexiapatiënten op de TCI-dimensies Neiging tot prikkels zoeken (Novelty Seeking) (laag voor restrictieve anorexiapatiënten en hoog voor boulimiapatiënten) en Volharding (hoog voor restrictieve anorexiapatiënten). Restrictieve anorexiapatiënten zijn in vergelijking met boulimiapatiënten dus minder prikkelzoekend en meer volhardend. De anorexiapatiënten van het purgerende type zaten wat hun persoonlijkheidsprofiel
betreft
tussen
de
restrictieve
anorexiapatiënten
en
de
boulimiapatiënten in. Vergeleken met de gezonde controlegroep kunnen boulimiapatiënten worden beschouwd als meer dramatisch, impulsiever en ongeremder. Bij anorexiapatiënten valt een hogere frustratietolerantie en meer volharding op, ten opzichte van gezonde personen. Vervaet vond bij anorexiapatiënten van het restrictieve subtype een lagere Neiging tot prikkels zoeken, hogere Volharding en hogere Zelfsturing bij anorexiapatiënten van het restrictieve subtype, in vergelijking met boulimiapatiënten. Deze resultaten tonen de anorexiapatiënten als meer rigide dan de boulimiapatiënten, en de boulimiapatiënten als sneller
gefrustreerd
en
ontevreden
dan
de
anorexiapatiënten.
Tevens
lijken
boulimiapatiënten, in vergelijking met anorexiapatiënten, eerder de neiging te hebben de verantwoordelijkheid buiten zichzelf te leggen. !
In
deze
paragraaf
is
naar
voren
gekomen
dat
eetstoornispatiënten
qua
persoonlijkheid verschillen van de gezonde populatie. Samenvattend is te beschrijven dat
10
individuen met een eetstoornis meer dan de gezonde populatie geneigd zijn om om op stress te reageren met angst en zelfdevaluatie, en dat zij tegenslagen moeilijker verwerken. Zij passen zich moeilijker aan, en zijn introverter. Dit laatste geldt het sterkst voor patiënten met anorexia van het restrictieve type. Bij de boulimiapatiënten valt op dat zij juist ongeremder zijn en een lagere frustratietolerantie hebben. In de volgende paragrafen zal gekeken worden hoe de patiënten met een eetstoornis die hun behandeling voortijdig beëindigen verschillen van de patiënten die de behandeling afmaken.
3. Persoonlijkheidskenmerken van anorexiapatiënten die de therapie vroegtijdig beëindigen
Zoals in de inleiding is beschreven, maken eetstoornispatiënten relatief vaak hun therapie niet af. Dit zou kunnen samenhangen met persoonlijkheidskenmerken. Dalle Grave et al. (2008) onderzochten de therapie-uitval bij 145 eetstoornispatiënten, die in klinische opname een vorm van cognitieve gedragstherapie kregen. De onderzoekers maakten geen onderscheid tussen het type eetstoornis: ze beschouwden anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetstoornis NAO samen als de experimentele conditie. Zij gebruikten de Temperament and Character Inventory (TCI), en vonden bij de uitvallers een lagere score op Volharding. Bij persoonlijkheidsproblematiek zijn interpersoonlijke relaties bemoeilijkt, hetgeen kan leiden tot vroegtijdige beëindiging van de therapie. In deze paragraaf zal de focus exclusief liggen op het verschil in persoonlijkheidskenmerken van patiënten met anorexia nervosa die hun behandeling wel of niet afmaken. In de volgende paragraaf worden ditzelfde bekeken voor patiënten met boulimia nervosa. !
Fassino, Abbate-Daga, Pierò en Rovera (2002b) gebruikten ook de TCI voor het in
kaart brengen van de persoonlijkheidskenmerken van 99 anorexiapatiënten die een ambulante therapie, welke gebaseerd was op de individualpsychologie van Adler, ontvingen. Zij vonden bij de 31 patiënten die de behandeling staakten een hogere Leedvermijding, lagere Zelfsturing en lagere Coöperatie in vergelijking met de 68 patiënten die de behandeling afmaakten. Fassino et al. (2002b) namen tevens de Eating Disorder Inventory (EDI-II) af onder alle patiënten. De EDI-II heeft elf subschalen: Interpersoonlijk wantrouwen (Interpersonal Distrust), Najagen van slank zijn (Drive for Thinness), de neiging tot het eten van overmatige hoeveelheden voedsel en purgeren (Bulimia), Ontevredenheid met het lichaam (Body Dissatisfaction), Ineffectiviteit (Ineffectiveness), Perfectionisme (Perfectionism), Introceptief bewustzijn (Interoceptive Awareness), Angst voor volwassenheid (Maturity Fears), Ascetisme (Ascetism), Impulsregulatie (Impulse Regulation) en Sociale
11
onzekerheid (Social Insecurity). Hoewel de EDI-II geen persoonlijkheidsvragenlijst is, valt te verdedigen dat de subschalen Ineffectiviteit, Perfectionisme, Interpersoonlijk wantrouwen en Angst voor volwassenheid georiënteerd zijn op het meten van persoonlijkheidskenmerken (Van Strien, 2002). Uitvallers scoorden hoger op Interpersoonlijk wantrouwen, hoewel dit resultaat niet significant was. !
Woodside et al. (2004) onderzocht met behulp van de Eating Disorder Inventory (EDI-
II) of uitvallers verschilden van niet-uitvallers bij 166 anorexiapatiënten die voor het eerst klinisch opgenomen werden. Zij vonden een hoge score op de schaal Angst voor volwassenheid bij de groep die de behandeling niet voltooide. Zeeck et al. (2005) vonden, onder 133 anorexiapatiënten in klinische opname, ook een hogere score op Angst voor volwassenheid bij de groep uitvallers. De resultaten waren net niet statistisch significant, maar lieten wel een trend zien. Het maakte geen verschil of de patiënt op eigen initiatief was gestopt met de behandeling of op initiatief van de therapeut. De onderzoekers betogen dat voor patiënten met een grotere angst om volwassen te worden geldt dat de stoornis zorgt voor uitstel van ontwikkelingstaken. Met ontwikkelingstaken worden verschillende veranderingen bedoeld, op psychosociaal niveau, die noodzakelijkerwijs moeten worden doorlopen om op een gezonde manier afstand te nemen van de kindertijd, onder andere door het herdefiniëren van de eigen identiteit en het aanpakken van toekomstplannen (Eurelings-Bontekoe et al., 2007). Volgens de onderzoekers zou een vroegtijdige beëindiging van de behandeling mogelijk samenhangen met het vast blijven houden aan de eetstoornis uit angst voor de verantwoordelijkheden die volwassenheid met zich meebrengt. Zeeck et al. maakten tevens gebruik van de Inventory of Interpersonal Problems (IIP-C). Ze vonden een (niet significante) trend waarin uitvallers dominanter en behoeftiger waren dan nietuitvallers. Hoewel een hoge IIP-C-score op de schaal Indringend/behoeftig ook wordt gevonden bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Hilsenroth, Menaker, Peters, & Pincus, 2007), was in het onderzoek van Zeeck et al. een comorbide persoonlijkheidsstoornis geen significante voorspeller van vroegtijdige uitval. De Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) is een van meest gebruikte persoonlijkheidsvragenlijsten. Nozaki et al. (2007) onderzochten of bij 75 anorexiapatiënten in klinische opname, die in cognitieve gedragstherapie waren, uitvallers verschillen van nietuitvallers op de persoonlijkheidsdimensies van de MMPI. De uitvallende patiënten scoorden significant hoger op de hoofdschalen Hypomanie en Schizofrenie, (met name op de subschalen Sociale vervreemding, Emotionele vervreemding en Gebrekkige coping), en op de kritische item-schalen Antisociale attitude en Afwijkende gedachten en ervaringen. Ook dit
12
is op te vatten als een aanwijzing voor meer persoonlijkheidsproblematiek bij patiënten die hun behandeling vroegtijdig beëindigen dan bij patiënten die de behandeling afmaken. Concluderend kunnen er voorspellers van uitval geïdentificeerd worden die te maken hebben met persoonlijkheidsproblematiek van de patiënt. Anorexiapatiënten die voortijdig stoppen met de behandeling worden over het algemeen gekenmerkt door een hogere Leedvermijding, lagere Zelfsturing, lagere Volharding en lagere Coöperatie op de TCI; een hogere score op Interpersoonlijk Wantrouwen en hogere Angst voor volwassenheid op de EDI-II: hogere scores op Dominantie en Indringend/behoeftig op de IIP-C; verhoging van de Hypomanie- en Schizofrenie-schaal van de MMPI. De kenmerken die bij de uitvallers naar voren komen passen deels niet goed in het plaatje van de stereotype, zichzelf voortdurend streng begrenzende anorexiapatiënt; de uitvallers onder de anorexiapatiënten lijken qua karakter op de meer impulsieve, sneller gefrustreerde boulimiapatiënt. In de volgende paragraaf
zal
worden
gekeken
of
er
onder
boulimiapatiënten
ook
verschil
in
persoonlijkheidskenmerken te vinden is tussen uitvallers en niet-uitvallers.
4. Persoonlijkheidskenmerken van boulimiapatiënten die de therapie vroegtijdig beëindigen
In de vorige paragraaf is beschreven hoe anorexiapatiënten die hun therapie staken qua persoonlijkheid verschillen van anorexiapatiënten die de behandeling wel afmaken. Diezelfde kwestie zal nu worden bekeken met betrekking tot boulimiapatiënten. Fassino et al. (2003) beschreven dat boulimiapatiënten over het algemeen als dramatischer,
impulsiever
en
ongeremder
worden
aangemerkt
dan
gezonde
controlegroepen. Zij onderzochten 86 boulimiapatiënten die ambulant werden behandeld met kortdurende psychotherapie en medicatie (fluoxetine). De Temperament and Character Inventory (TCI) toonde dat de uitvallers lager scoorden op Zelfsturing en Coöperatie. Op de EDI-II kwam een hogere score op Angst voor volwassenheid, een hogere score op Impulsiviteit en een hogere score op Ineffectiviteit naar voren. Een hoge score op Ineffectiviteit houdt in dat de patiënten gevoelens ervoeren van tekortschieten, onzekerheid, waardeloosheid, leegheid, gebrek aan controle over het eigen leven, lage eigenwaarde en negatieve zelfevaluatie. Steel, Jones, Adcock, Clany, Bridgford-West en Austin (2000) vonden eveneens verhoogde scores op de EDI-subschaal Ineffectiviteit bij de 14 boulimiapatiënten die voortijdig hun therapie beëindigden. Hun studie omvatte in totaal 32 deelnemers, allen boulimiapatiënten die cognitieve gedragstherapie kregen.
13
Waller (1997) onderzocht 42 boulimiapatiënten en 8 anorexiapatiënten (van het purgerende subtype) in ambulante cognitieve gedragstherapie. Hij gebruikte de Borderline Syndrome Index (BSI) om na te gaan in hoeverre er bij de patiënten sprake was van borderlinepersoonlijkheidskenmerken. Uitvallers hadden een hogere gemiddelde score op de BSI (22.1), dan de patiënten die de behandeling afmaakten (gemiddelde 8.62). Dit laat zien dat uitvallers meer borderlineproblematiek vertonen. Voor het diagnosticeren van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis is echter een score van 26 of hoger nodig. Een
andere
persoonlijkheidsstoornis
uit
cluster
B
is
de
narcistische
persoonlijkheidsstoornis. Narcistische persoonlijkheidskenmerken bemoeilijken gezonde wederkerige interpersoonlijke relaties (Sines, Waller, Meyer & Wigley, 2008), en kunnen hierdoor binnen de therapeutische relatie ook problemen veroorzaken. Wanneer in de behandeling een verandering van de patiënt verlangd wordt, kan dit door de patiënt worden ervaren als een bedreiging van het gevoel van eigenwaarde. Campbell, Waller en Pistrang (2009) onderzochten bij eetstoornispatiënten of een narcistische afweer een relatie heeft met uitval in cognitieve gedragstherapie. Met narcistische afweer worden strategieën bedoeld die ingezet worden om het gevoel van eigenwaarde te behouden. Hierbinnen zijn te onderscheiden: de narcissistically abused personality, waarbij iemand de behoeften van de ander boven die van zichzelf stelt en vervolgens zichzelf slecht behandeld voelt, en de poisonous pedagogy, waarbij iemand overdreven kritisch is naar de ander. De onderzoekers gaven 42 ambulant behandelde patiënten met een eetstoornis de Eating Disorder ExaminationQuestionnaire en de O’Brien Multiphasic Narcissism Inventory. Uit de resultaten bleek dat uitvallers hoger scoorden op de narcissistically abused personality. Ze zagen anderen als vijandig, voelden zich overvraagd en presenteerden zichzelf alsof ze grote offers moesten brengen voor de therapie. De onderzoekers veronderstellen dat patiënten die deze vorm van afweer gebruiken, de therapie afwijzen omdat deze niet aansluit bij hun behoeften. Op de taken binnen de therapie, kan de patiënt bijvoorbeeld reageren met: ‘jullie begrijpen niet hoe moeilijk het voor me is om mijn huiswerk te doen’. Coker, Vize, Wade en Cooper (1993) analyseerden retrospectief de therapeutische dossiers van zes boulimiapatiënten die hun behandeling voortijdig hadden beëindigd. Vijf van deze patiënten (83%) voldeden volgens de onderzoekers aan de DSM-III-criteria voor de diagnose van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, tegenover 8% van de niet-uitvallers. Er was voorafgaand aan de therapie een persoonlijkheidsvragenlijst afgenomen, namelijk de Personality Diagnostic Questionnaire-Revised (PDQ-R). Die resultaten lieten geen significante verschillen zien tussen de uitvallende en de niet-uitvallende patiënten. Coker et al. wijdden
14
dat aan overinclusie door de test, wat wil zeggen dat er te ruime criteria gehanteerd werden waardoor mensen onterecht binnen een bepaalde categorie vielen waar zij eigenlijk niet hoorden. Het analyseren van de dossiers bracht echter wel duidelijkheid wat betreft het wel of
niet
mogen
indelen
van
de
patiënten
in
de
DSM-categorie
van
de
borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Dit laat zien dat een vragenlijst niet altijd de beste methode is wanneer het gaat om het beoordelen van persoonlijkheidstrekken. Het nadeel van een retrospectieve analyse is echter dat deze pas na afloop van de behandeling kan worden uitgevoerd, waardoor de onderzoeksresultaten geen voorspellende waarde hebben. Concluderend zijn er voorspellers van uitval aan te wijzen die te maken hebben met de persoonlijkheid van de boulimische patiënt. Boulimiapatiënten die voortijdig stoppen met de behandeling zijn over het algemeen te herkennen aan een lagere Zelfsturing en lagere Coöperatie op de TCI; hogere scores op Angst voor volwassenheid, Impulsiviteit en Ineffectiviteit
op
de
EDI-II.
Ook
bleken
uitvallende
boulimiapatiënten
meer
borderlineproblematiek en narcistische problematiek te vertonen. Waar we in de vorige paragraaf zagen dat de uitvallers onder de anorexiapatiënten qua karakter leken op boulimiapatiënten, zien we hier dat de uitvallers onder de boulimiapatiënten qua persoonlijkheid sterk overeenkomen met borderlinepatiënten. In veel gevallen is het zelfs zo dat er sprake is van een dubbele diagnose.
Conclusie en discussie Uitval in de behandeling van patiënten met een eetstoornis lijkt gerelateerd te zijn aan aspecten van de persoonlijkheid van de patiënt. Er zijn verschillen aan te wijzen in persoonlijkheidskenmerken tussen uitvallers en niet-uitvallers van behandeling bij zowel anorexia nervosa- als boulimia nervosa-patiënten. Over het algemeen is te zeggen dat uitvallende eetstoornispatiënten meer persoonlijkheidspathologie laten zien dan nietuitvallende eetstoornispatiënten. Zowel bij anorexia nervosa als bij boulimia nervosa laten uitvallers een lagere Zelfsturing, lagere Coöperatie en meer Angst voor volwassenheid zien dan
niet-uitvallers.
Leedvermijding,
Uitvallende
hoger
anorexiapatiënten
Interpersoonlijk
hebben
wantrouwen
en
bovendien lagere
een
hogere
Volharding
dan
anorexiapatiënten die de behandeling afmaken. Boulimiapatiënten die hun behandeling voortijdig afbreken, zijn impulsiever en ineffectiever dan boulimiapatiënten die de behandeling afmaken. Anorexiapatiënten die de behandeling niet voltooien, vertonen qua
15
persoonlijkheid kenmerken van boulimiapatiënten. Uitvallende boulimiapatiënten vertonen kenmerken van cluster B-persoonlijkheidsstoornissen, in het bijzonder borderline. Fassino et al. (2002a) beschreven aan de hand van de TCI dat een hoge Leedvermijding
en
eetstoornispatiënten.
lage In
de
Zelfsturing besproken
gemeenschappelijke onderzoeken
kwam
factoren naar
zijn
voren
dat
van de
eetstoornispatiënten die uitvallen een nog lagere Zelfsturing, en een lage Coöperatie, lieten zien. Wanneer de scores op Zelfsturing en Coöperatie laag zijn, is de kans op het hebben van een persoonlijkheidsstoornis 60-90% (Pukrop, 2002). Een lage Zelfsturing en lage Coöperatie zijn gemeenschappelijke factoren onder patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Lage Zelfsturing
is
dus
te
zien
als
een
kernfactor
van
zowel
eetstoornissen
als
persoonlijkheidsstoornissen. Lage Coöperatie is terug te vinden bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen en bij eetstoornispatiënten vooral binnen die groep patiënten de de therapie afbreken. Eetstoornispatiënten die hun behandeling voltooien verschillen qua Coöperatie over het algemeen niet van gezonde mensen. Pukrop (2002) beschrijft het typerende TCI-profiel van de borderlinepersoonlijkheid: een lage Zelfsturing, lage Coöperatie, hoge Zelftrancendentie (Self-Transcendence) en hoge Leedvermijding. Fassino et al. (2003) beschrijven het profiel van de subgroep van boulimiapatiënten met borderlinekenmerken op de EDI-II: hoge scores op Ineffectiviteit, Angst voor volwassenheid, en Impulsiviteit. Wanneer beide meetinstrumenten ingezet worden, zal het dus met grote waarschijnlijk mogelijk zijn om boulimiapatiënten die tevens lijden aan borderlinepersoonlijkheidsproblematiek voorafgaand aan hun behandeling te identificeren. In veel onderzoek is een samenhang gevonden tussen borderline en het voortijdig afbreken van therapie. Wanneer borderlinepersoonlijkheidskenmerken aanwezig zijn bij eetstoornispatiënten, zullen deze patiënten vaker voortijdig stoppen met de behandeling. Borderlinekenmerken komen vaker voor bij boulimiapatiënten dan bij anorexiapatiënten, maar toch is het uitvalcijfer onder anorexiapatiënten hoger dan onder boulimiapatiënten. Het zou zo kunnen zijn dat de behandeling van boulimiapatiënten reeds meer is toegespitst op de persoonlijkheidsproblematiek die karakteristiek is voor uitvallers. Mahon (2000) stelt dat het de kern van het probleem van uitval bij eetstoornissen ligt in het onveilig gehecht zijn van de patiënt. Zij maakt gebruik van Bowlby’s gehechtheidstheorie over het aangaan en onderhouden van relaties om te verklaren waarom sommige
patiënten
moeilijker
bij
de
therapie
te
betrekken
zijn
dan
anderen.
Borderlinepatiënten zijn vaak juist ‘overbetrokken’ ten aanzien van de therapeutische relatie, hetgeen kan worden beschouwd als een kenmerk van onveilige ambivalente gehechtheid,
16
waarbij er enerzijds vastklampend en anderzijds afwerend op de ander wordt gereageerd. Onveilige hechting komt in veel onderzoek naar voren als belangrijke factor in de ontwikkeling van de borderlinepersoonlijkheid. Uit Mahons onderzoek blijkt dat traumatische ervaringen in de kindertijd, en bepaalde interpersoonlijke en familiale betrekkingen (zoals bijvoorbeeld een scheiding), sterke voorspellers zijn voor uitval bij eetstoornisbehandelingen. Dit geldt in het bijzonder voor boulimiapatiënten. Het vermogen een intieme relatie aan te gaan heeft ook implicaties voor de therapeutische relatie, waarbij van de patiënt verwacht wordt zichzelf bloot te geven en een relatie met de therapeut aan te gaan. Het is van groot belang dat de therapeut en het therapeutisch milieu in staat zijn een veilige omgeving te bieden waarin de patiënt met borderlinetrekken voldoende holding (een begrip van de Britse psychoanalyticus Winnicott) en containment (een begrip van de Britse psychoanalyticus Bion) vindt ten aanzien van zijn vaak heftige en beangstigende emoties in gehechtheidsrelaties. Met holding wordt bedoeld dat er een veilige en voorspelbare setting gecreëerd wordt, die tegenwicht biedt aan de innerlijke chaos die de patiënt ervaart en die de patiënt uitnodigt zich te verankeren in de realiteit. Containment houdt in dat de therapeut de overweldigende, verwarrende gevoelens uit de binnenwereld van de patiënt in zich op neemt en deze in een beter hanteerbaar en te verdragen vorm teruggeeft aan de patiënt. Zowel holding als containment zouden idealiter al in de vroege ontwikkeling van een kind geboden moeten zijn door de significante ouder binnen een voldoende veilige gehechtheidsrelatie. In het geval van onveilige hechting zijn deze rollen door de ouders onvoldoende vervuld. Dat maakt onveilig gehechte patiënten kwetsbaarder voor stress, in het bijzonder wanneer het op intieme relaties aankomt, dan veilig gehechte mensen. Mahon merkt op dat haar hypotheses meer onderzoek behoeven. Mochten ze inderdaad valide zijn, dan kan therapeuten geadviseerd worden minder te focussen op de karakteristieken die de patiënt bezit die eventueel tot uitval kunnen leiden, maar meer te letten op hoe die kenmerken de interactie tussen therapeut en patiënt vorm en inhoud geven. De therapeut moet meer inzicht hebben in het belang van de therapeutische relatie om uitval te voorkomen en het slagen van het therapie te bewerkstelligen. Westen en Harnden-Fischer (2001) pleiten ervoor eetstoornissen niet alleen te benaderen als As I-stoornissen, maar ook oog te hebben voor As II-elementen. As Isymptomen zijn weliswaar van belang voor de diagnostiek, maar een voor het therapieproces belangrijke indeling van patiënten zou niet slechts op As I-problematiek gebaseerd moeten zijn. Binnen de groep anorexiapatiënten bevinden zich zowel hoogfunctionerende, zelfkritische patiënten als sterk ontregelde, beperkt functionerende,
17
vermijdende patiënten. Binnen de groep boulimiapatiënten vinden we ook zowel hoogfunctionerende, zelfkritische patiënten als zeer verwarde, impulsieve, emotioneel ontregelde patiënten. De diagnostische categorisering zoals die nu domineert, is voor de methode van behandelen van anorexia- en boulimiapatiënten wellicht niet optimaal: er zou ook gedifferentieerd moeten worden in de mate van persoonlijkheidsproblematiek. De groep anorexiapatiënten met cluster B-persoonlijkheidskenmerken (onderregulatie) zou mogelijk beter geholpen kunnen worden met een voor boulimiapatiënten ontwikkelde behandeling. Nu lijkt het zo te zijn dat deze patiënten uitvallen bij anorexiabehandelingen, terwijl ze binnen een boulimiabehandeling wellicht tot de minder ernstige patiënten behoren. Bij anorexiapatiënten
met
cluster
C-persoonlijkheidsstoornissen,
of
persoonlijkheidsproblematiek die in dat spectrum ligt, zou hun restrictieve, beheerste kant (overregulatie) in de behandeling betrokken moeten worden om die te laten slagen. Dalle Grave et al. (2008) stellen voor op de persoonlijkheidstrek Volharding aan te sluiten, om te zorgen dat de patiënten zich committeren aan de therapie. Zij houden de patiënten voor dat voor het voltooien van een eetstoornisbehandeling een maximale toewijding vereist is, waarbij de perfectionistische, persistente kant van de patiënt wordt aangesproken, en de patiënt gemotiveerd zal zijn de behandeling te voltooien. Ook
Gabbard
(2000)
bespreekt
implicaties
voor
behandeling.
Hij
noemt
individualisering van het behandelplan als belangrijkste principe bij het behandelen van boulimia. Standaardprotocollen helpen slechts een klein deel van de patiënten, omdat de boulimische populatie zeer divers is en vaak kampt met comorbide problemen als depressies, middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen. Bell (2001) beschrijft dat boulimiapatiënten met borderlinekenmerken een behandeling zouden moeten krijgen waarin rekening wordt gehouden met hun bredere behoeften. Dialectical Behavior Therapy (DBT) lijkt met een uitvalpercentage van slechts 16,7% onder borderlinepatiënten een succesvolle behandelmethode te zijn. Deze therapie, die ontwikkeld is voor mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, richt zich op impulsbeheersing, emotieregulatie en omgaan met crises. Ook wordt er gewerkt aan het vormen van een stabiele identiteit. Cognitieve Analytische Therapie (CAT) lijkt ook veelbelovend, met een uitvalpercentage van 12% en bovendien kosteneffectiever. Deze behandeling is gericht op het begrijpen van het verhaal van de patiënt en zijn gedragspatronen, waarbij er veel aandacht is voor het interpersoonlijk functioneren en het probleem niet wordt gezien als iets wat zich alleen in de patiënt afspeelt. Zowel DBT als CAT worden reeds aangeboden in centra voor eetstoornissen, met goede resultaten (Bell, 2001).
18
Rekening houden met de persoonlijkheid van eetstoornispatiënten in behandeling is op basis van het bovenstaande van groot belang. Scores op persoonlijkheidsvragenlijsten kunnen helpen inzichtelijk te maken bij welke individuen een grotere kans bestaat dat zij de behandeling niet zullen voltooien vanwege hun comorbide persoonlijkheidsproblematiek. Behalve in te spelen op iemands persoonlijkheidsproblematiek, behoort de therapeut ook het ‘gezonde’ deel van de persoonlijkheid van de patiënt in de therapie te betrekken. De therapeut zal moet ook anticiperen op problemen binnen de therapeutische relatie. De behandeling van de persoonlijkheidsproblematiek heeft wellicht voorrang ten opzichte van de eetstoornis, die in veel gevallen niet meer is dan een symptoom van onderliggende, ernstigere persoonlijkheidsproblematiek die dan ook niet genegeerd kan worden.
19
Literatuurlijst American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (2000). Washington, DC, American Psychiatric Association.
Bell, L. (2001). What Predicts Failure to Engage In or Drop Out from Treatment for Bulimia Nervosa and What Implications Does This Have for Treatment? Clinical Psychology and Psychotherapy, 8, 424-435.
Bolster, H.M.G. (2009). Eetstoornissen. In K. Linden (Ed.), Psychiatrie (pp. 49-61). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Campbell, M. A., Waller, G., & Pistrang, N. (2009). The Impact of Narcissism on Drop-out From Cognitive-Behavioral Therapy for the Eating Disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 278-281.
Coker, S., Vize, C., Wade, T., & Cooper, P.J. (1993). Patients with bulimia nervosa who fail to engage in cognitive behavior therapy. International Journal of Eating Disorders, 11, 97–110.
Dalle Grave, R., Calugi, S., Brambilla, F., & Marchesini, G. (2008). Personality dimensions and treatment drop-outs among eating disorder patients treated with cognitive behavior therapy. Psychiatry Research, 158, 381-388.
De Bolle, M., De Clercq, B., Pham-Scottez, A., Mels, S., Rolland, J. P., Guelfi, J. D., et al. (2011). Personality pathology comorbidity in adult females with eating disorders. Journal of health psychology, 16(2), 303-313.
Eetstoornissen (2006). Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van eetstoornissen. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg en het Trimbos-instituut. Trimbos-instituut, Utrecht.
Eurelings-Bontekoe, E. H. M., Verheul, R., & Snellen, W. M. (2007). Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
20
Fassino, S., Abbate-Daga, G., Amianto, F., Leombruni, P., Boggio, S., & Rovera, G. G. (2002a). Temperament and Character Profile of Eating Disorders: A Controlled Study with the Temperament and Character Inventory. International Journal of Eating Disorders, 32, 412-425.
Fassino, S., Abbate-Daga, G., Pierò, A., Leombruni, P., & Rovera, G. G. (2003). Dropout from Brief Psychotherapy within a Combination Treatment in Bulimia nervosa: Role of Personality and Anger. Psychotherapy and Psychosomatics, 72, 203-210.
Fassino, S., Abbate-Daga, G., Pierò, A., Rovera, G. G. (2002b). Dropout from Brief Psychotherapy in Anorexia nervosa. Psychotherapy and Psychosomatics, 71, 200-206.
Fassino, S., Pierò, A., Tomba, E., & Abbate-Dage, G. (2009). Factors associated with dropout from treatment for eating disorders: a comprehensive literature review. BMC Psychiatry, 9.
Gabbard, G. O. (2000). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Third Edition, Washington, DC: American Psychiatric Press.
Gaudio, S., & Di Ciommo, V. (2011). Prevalence of personality disorders and their clinical correlates in outpatient adolescents with anorexia nervosa. Psychosomatic medicine, 73(9), 769-774.
Godt, K. (2008). Personality disorders in 545 patients with eating disorders. European eating disorders review, 16(2), 94-99.
Halmi, K. A., Agras, W. S., Crow, S., Mitchell, J., Wilson, G. T., Bryson, S. W., & Kraemer, H. C. (2005). Predictors of treatment acceptance and completion in anorexia nervosa: implications for future study designs. Archives of General Psychiatry, 62(7), 776-781.
Hilsenroth, M. J., Menaker, J., Peters, E. J., & Pincus, A. L. (2007). Assessment of Borderline Pathology Using the Inventory of Interpersonal Problems Circumplex Scales (IIP-C): A Comparison of Clinical Samples. Clinical Psychology and Psychotherapy, 14, 365–376.
Huas, C., Godart, N., Foulon, C., Pham-Scottez, A., Divac, S., Fedorowicz, V., ... & Rouillon, F. (2011). Predictors of dropout from inpatient treatment for anorexia nervosa: data from a large
21
French sample. Psychiatry research, 185(3), 421-426.
Kahn, C., & Pike, K. M. (2001). In search of predictors of dropout from inpatient treatment for anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 30(3), 237-244.
Keel, P. K., & Mitchell, J. E. (1997). Outcome in bulimia nervosa. The American journal of psychiatry.
Mahon, J. (2000). Dropping Out from Psychological Treatment for Eating Disorders: What are the Issues? European Eating Disorders Review, 8, 198-216.
Masjuán, M. G., Aranda, F. F., & Raich, R. M. (2003). Bulimia nerviosa y trastornos de la personalidad. Una revisión teórica de la literatura. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, 3(2), 335-349.
Millon, T., Millon, C. M., Meagher, S., Grossman, S., & Ramnath, R. (2012). Personality disorders in modern life. John Wiley & Sons.
Nordbø, R. H., Espeset, E., Gulliksen, K. S., Skårderud, F., Geller, J., & Holte, A. (2012). Reluctance to recover in anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 20(1), 60-67.
Nozaki, T., Motoyama, S., Arimura, T., Morita, C., Koreeda-Arimura, C., Kawai, K., et al. (2007). Psychopathological features of anorectic patients who dropped out of inpatient treatment as assessed by the Minnesota Multiphasic Personality Inventory. BiosPsychoSocial Medicine, 1, 1-15.
O'Brien, K. M., & Vincent, N. K. (2003). Psychiatric comorbidity in anorexia and bulimia nervosa: nature, prevalence, and causal relationships. Clinical Psychology Review, 23(1), 57-74.
Pukrop, R. (2002). Dimensional Personality Profiles of Borderline Personality Disorder in Comparison With Other Personality Disorders and Healthy Controls. Journal of Personality Disorders, 16, 135-147.
Sansone, R. A., & Sansone, L. A. (2011). Personality pathology and its influence on eating
22
disorders. Innovations in clinical neuroscience, 8(3), 14.
Sines, J., Waller, G., Meyer, G., & Wigley, L. (2008). Core Beliefs and Narcissistic Characteristics among Eating-Disordered and Non-Clinical Women. Psychology and Psychotherapy, 81, 121-129.
Steel, Z., Jones, J., Adcock, S., Clancy, R., Bridgford-West, L., & Austin, J. (2000). Why the high rate of dropout from individualized cognitive-behavior therapy for bulimia nervosa?. International Journal of Eating Disorders, 28(2), 209-214.
Thornton, C., & Russell, J. (1997). Obsessive compulsive comorbidity in the dieting disorders. International Journal of Eating Disorders, 21(1), 83-87.
Vandereycken, W., & Pierloot, R. (1983). The significance of subclassification in anorexia nervosa: a comparative study of clinical features in 141 patients. Psychological medicine, 13(03), 543-549.
Van Strien, T. (2002). Eating Disorder Inventory II. Nederlandse versie (EDI-II NL). Handleiding. Amsterdam: Swets & Zeitlinger BV, Lisse.
Vervaet, M. (2005). Traits and Eating Disorders: associations with cognitive and behavioural characteristics. Unpublished doctoral dissertation, Ghent University.
Waller, G. (1997). Drop-out and Failure to Engage in Individual Outpatient Cognitive Behavior Therapy for Bulimic Disorders. International Journal of Eating Disorders, 22, 35-41.
Wallier, J., Vibert, S., Berthoz, S., Huas, C., Hubert, T., & Godart, N. (2009). Dropout from Inpatient Treatment for Anorexia Nervosa: Critical Review of the Literature. International Journal of Eating Disorders, 42, 636-647.
Westen, D., & Harnden-Fischer, J. (2001). Personality Profiles in Eating Disorders: Rethinking the Distinction Between Axis I and Axis II. American Journal of Psychiatry, 158, 547-562.
Woodside, D. B., Carter, J. C., & Blackmore, E. (2004). Predictors of Premature Termination of
23
Inpatient Treatment for Anorexia Nervosa. American Journal of Psychiatry, 161, 2277-2281.
Zeeck, A., Hartmann, A., Buchholz, C., & Herzog, T. (2005). Drop outs from in-patient treatment of anorexia nervosa. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, 29-37.
24
ONDERZOEKSVOORSTEL BEHOREND BIJ BACHELORTHESE ! TITEL VAN HET ONDERZOEK
De invloed van dialectisch-gedragstherapeutische elementen op vroegtijdige uitval bij behandeling van boulimiapatiënten met borderlinepersoonlijkheidskenmerken
DOEL VAN HET ONDERZOEK
Onderzoeken of patiënten die lijden aan boulimia nervosa meer baat (meer verlichting van de klachten en minder therapie-uitval) hebben bij een behandeling die elementen bevat van dialectische gedragstherapie, dan bij de gangbare cognitieve gedragstherapie zoals die in het hedendaagse klinische landschap gebruikelijk is. Om te achterhalen of dit inderdaad het geval is, zal er gekeken worden naar het aantal patiënten per conditie (experimenteel en controle) dat de behandeling niet voltooit, en naar hun symptoomverlichting volgens de Bulimic Investigatory Test. Symptoomverlichting volgens de Bulimic Investigatory Test en het uitvalpercentage zullen in deze studie dus de effectcriteria zijn.
1. Achtergrond en probleemstelling
Cognitieve gedragstherapie staat bekend als de meest effectieve behandelmethode voor boulimia nervosa, en het is dan ook de meest gebruikte behandelvorm. De therapie is klachtgeoriënteerd, en gericht op de verandering van cognities en gedrag. Er wordt gewerkt aan het ontwikkelen van een regelmatig en normaal eetpatroon, en aan functionele cognities met betrekking tot het eetgedrag en het eigen lichaam. !
Het percentage boulimiapatiënten dat de therapie vroegtijdig staakt, is hoog. In mijn
these heb ik betoogd dat dit probleem ondervangen zou kunnen worden door tijdens de behandeling meer rekening te houden met de persoonlijkheidsproblematiek van de patiënt. Het is bekend dat de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen aanzienlijk hoog is onder eetstoornispatiënten.
Het
comorbide
voorkomen
van
boulimia
nervosa
en
de
borderlinepersoonlijkheidsstoornis is een robuust gegeven in de wetenschappelijke literatuur (Bell, 2001; O’Brien & Vincent, 2004). !
Bij
de
patiëntenpopulatie
die
lijdt
aan
boulimia
en
die
daarnaast
een
borderlinepersoonlijkheidsstoornis (of trekken daarvan) vertoont, is de eetstoornis over het
25
algemeen
op
te
vatten
als
een
symptoom
van
de
dieperliggende
persoonlijkheidsproblematiek. Een eetbui hangt samen met de affectregulatie en kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van oncontroleerbare impulsiviteit, het kan een manier zijn om zelfhaat te uiten, het kan een poging zijn om chronische gevoelens van leegte op te vullen, etcetera. Zelfopgewekt braken kan een manier zijn om moeilijke gevoelens zoals woede of angst kwijt te raken, waar de patiënt niet op een andere manier mee om kan gaan. Een therapie die gericht is op het ontwikkelen van een regelmatig eetpatroon en functionele cognities is in dergelijke gevallen niet afdoende, of komt simpelweg nog te vroeg in het behandelproces. De behandeling moet ook gericht zijn op de persoonlijkheidsproblematiek, in het bijzonder op het verbeteren van de affectregulatie in de context van intieme gehechtheidsrelaties. !
Deze patiënten zouden waarschijnlijk beter reageren op een behandeling die meer
gericht is op het herkennen van en leren omgaan met cognities en emoties, en op het aanleren van vaardigheden om dit te bewerkstelligen. Deze elementen zijn terug te vinden in de dialectische gedragstherapie, oorspronkelijk ontwikkeld voor mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis.
Deze
therapie
richt
zich
op
impulsbeheersing,
emotieregulatie en omgaan met crises. Ook wordt er gewerkt aan het vormen van een stabiele identiteit. !
Voor het hier beschreven toekomstige onderzoek worden elementen uit de
dialectische gedragstherapie geïmplementeerd in de gangbare boulimiabehandeling, met de verwachting vroegtijdige uitval van patiënten tegen te gaan en de patiënt meer symptoomverlichting te bieden.
2. Werkwijze
2.1.! Steekproefkarakteristieken
Voor deze studie zullen deelnemers geworven worden onder boulimiapatiënten die zijn aangemeld
voor
ambulante
therapie
bij
het
Centrum
Eetstoornissen
Ursula
in
Leidschendam, onderdeel van ggz-organisatie Rivierduinen. Inclusiecriteria voor het onderzoek zijn de aanwezigheid van boulimia nervosa (gediagnosticeerd volgens de DSMIV-criteria), de aanwezigheid van borderlinepersoonlijkheidsproblematiek (een score van 20 of hoger op de Borderline Syndrome Index), en een minimumleeftijd van 18 jaar (gezien de BSI als meetinstrument bedoeld is voor volwassenen). Exclusiecriteria zijn ernstige psychotische
26
symptomen die een behandeling in de weg zouden staan, een IQ lager dan 80, en taalmoeilijkheden. Het is geen bezwaar als de deelnemers al eerder in therapie zijn geweest.
2.2a! Operationalisatie
De beoogde deelnemers zullen direct na afloop van hun intakegesprek op de hoogte worden gebracht van het onderzoek. Ze ontvangen vervolgens op papier informatie over het onderzoek, en een informed consent. Op het informed consent zal duidelijk staan vermeld dat deelname vrijwillig en vrijblijvend is, en dat er aan deelname of weigering geen consequenties zijn verbonden met betrekking tot huidige of toekomstige behandelingen. De patiënt krijgt de gelegenheid om vragen te stellen. Tevens zullen in de informatiebrochure verschillende mogelijkheden tot contact met de onderzoekers vermeld staan, voor het geval de patiënt op een later moment verdere vragen heeft. De personen die ervoor openstaan om mee te werken, zullen worden verzocht het ingevulde informed consent mee te nemen naar hun volgende gesprek, dat in de meeste gevallen een week na het intakegesprek zal plaatsvinden op de locatie van Centrum Eetstoornissen Ursula. Tijdens het intakegesprek zal de Borderline Syndrome Index afgenomen worden, en worden de overige inclusie- en exclusiecriteria gecontroleerd. !
Bij een score van 20 of hoger op de BSI, zal de patiënt geaccepteerd worden als
deelnemer en volgens het principe van een randomized controlled trial worden toegewezen aan de experimentele conditie of de controleconditie. De patiënten die zijn toebedeeld aan de experimentele conditie zullen een samengestelde behandeling ontvangen, gebaseerd op de protocollen van cognitieve gedragstherapie voor boulimia nervosa zoals die standaard worden ingezet in Centrum Eetstoornissen Ursula, aangevuld met elementen uit de dialectische gedragstherapie. Er zijn wekelijkse individuele sessies met een klinisch psycholoog of psychotherapeut, welke een drieweekse intensieve training in dialectische gedragstherapie gevolgd heeft. Ook zijn er wekelijkse sessies groepstherapie, onder leiding van een andere klinisch psycholoog of psychotherapeut. De beide behandelaren hebben eens per week een consultatiemoment waarin ze alle deelnemers afzonderlijk bespreken. !
De deelnemers in de controleconditie zullen cognitieve gedragstherapie ontvangen
volgens de wijze waarop Centrum Eetstoornis Ursula normaal gesproken werkt. Hierbij hebben de patiënten even vaak individuele therapie en even vaak groepsbijeenkomsten als de experimentele conditie. Het belangrijkste verschil met de experimentele conditie is dat de behandeling van de controlegroep meer klachtgeoriënteerd is en meer gericht is op
27
verandering van cognities en gedrag. De behandeling van de controlegroep zal dus minder dan in de experimentele conditie gericht zijn op het leren herkennen van en leren omgaan met cognities en emoties in het kader van persoonlijkheidsproblematiek.
2.2b!
Materiaal
De onderzoekers zullen gebruikmaken van de volgende meetinstrumenten:
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders: De SCID-I wordt gebruikt voor het stellen van de diagnose boulimia nervosa volgens de criteria van de DSM-IV. Wanneer een deelnemer reeds voor aanvang van het onderzoek (maar korter dan één jaar geleden) de diagnose BN heeft ontvangen, wordt deze diagnose niet opnieuw gesteld en zullen de onderzoekers deze stap dus overslaan.
Borderline Syndrome Index: De BSI is een zelfrapportagevragenlijst met een korte afnameduur, die gebruikt wordt om borderlinepersoonlijkheidsproblematiek te detecteren. Er wordt normaal gesproken een cutoff-score van 26 gehanteerd. Voor dit onderzoek is het niet van belang dat er een volwaardige diagnose BPS gesteld wordt, dus een score van 20 of hoger is in dit geval voldoende om borderlinetrekken in de persoonlijkheid te veronderstellen.
Bulimic Investigatory Test: De BITE is een zelfrapportagevragenlijst die boulimische symptomen en hun ernst in kaart brengt. Er wordt bijvoorbeeld gevraagd hoe vaak de patiënt een eetbui heeft. Voor dit onderzoek wordt de BITE niet als screeningsinstrument gebruikt, maar als een manier om de ernst van de boulimische symptomen bij de patiënt voor en na de behandeling met elkaar te vergelijken. De patiënt zal daarom de duidelijke instructie krijgen de vragen te beantwoorden over alleen de afgelopen maand.
3.!
Verwachte resultaten
Aan het eind van de twaalf maanden durende therapie, zal het percentage uitvallers per conditie worden vergeleken. Er wordt verwacht dat er minder patiënten uitvallen in de experimentele conditie dan in de controlegroep.
28
!
Voorafgaand en na afloop van het onderzoek zullen de deelnemers de Bulimic
Investigatory Test invullen over de (ernst van de) symptomen die zij hebben ervaren in de afgelopen maand. De begin- en de eindscores zullen per patiënt met elkaar worden vergeleken. Mocht een patiënt voortijdig de behandeling staken, dan zal toch gevraagd worden om de BITE in te vullen over de afgelopen maand. Er wordt verwacht dat er meer symptoomverlichting (o.a. minder zelfbeschadigend gedrag) wordt gevonden bij de deelnemers die de experimentele behandeling ontvangen hebben en die deze voltooid hebben, dan bij de patiënten in de controleconditie. !
29
