MODEL I Diisi oleh pemohon Persetujuan : Nomor : Tanggal :
Kepada Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar diDENPASAR SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA BAHAN BAKAR Pengangkutan / Penyimpanan / Perniagaan DIISI HURUF CETAK
Nomor ................................. Tanggal ................................................
I.
II.
Maksud permohonan izin (Lingkari angka yang dilingkari)
Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan
1. Memperoleh SIUB 2. Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih 3. Perubahan Pemilik Perusahaan 4. Perubahan Kedudukan 5. Perubahan Nama Perusahaan 6. Perubahan Bentuk Perusahaan
...............................................
2. Bentuk Perusahaan : Perseroan Terbatas (PT), Koperasi, Persekutuan Komanditer (CV), Persekutuan Firma, Perusahaan Perorangan ............................................... 3. a. Alamat Perusahaan
...............................................
Jalan
...............................................
Kelurahan / Desa
...............................................
Kota
...............................................
Propinsi
...............................................
b. Nomor Telepon
...............................................
c. Status Tempat Usaha
...............................................
III.
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
...............................................
Identitas Pemilik/Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan
................................................
1. Nama Lengkap
................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir
................................................
3. Alamat rumah/tempat tinggal
................................................
4. Nomor Telp/Fax
................................................
5. Suami/Istri
IV.
a. Nama
................................................
b. Kewarganegaraan
................................................
Legalitas Perusahaan 1. Perusahaan Berbentuk PT a. Akte notaris 1) Nama Notaris
...............................................
2) Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy akte Notaris) ................................................. 3) Nomor/tanggal pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman
...................................................
4) Data Akte Pendirian dan Perseroan Nomor (Lampirkan Copy) dan Copy Bukti Setoran Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman Bagi PT yang belum berbadan Hukum .......................................
b. Izin lain yang dimiliki
...............................................
c. Rekomendasi dari instansi teknis
...............................................
2. Perusahaan Berbentuk Koperasi a. Akte Pendirian 1) Nomor/Tgl Akte
...............................................
2) Nomor/Tgl Pengesahan dari Instansi yang berwenang
...............................................
b. Izin lain yang dimiliki
...............................................
c. Rekomendasi dari instansi teknis
...............................................
3. Perusahaan selain berbentuk PT dan koperasi a. Akte Pendirian 1) Nomor/Tgl Akte
................................................
2) Nomor/Tgl Pengesahan dari Pengadilan Negeri (Apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan) b. Izin lain yang dimiliki
.................................................
c. Rekomendasi dari instansi teknis
.................................................
V. Modal Disetor dan kekayaan bersih (netto) (Rp) .............................................. . Perusahaan seluruhnya tidak termasuk Tanah dan Bangunan Tempat Usaha VI. Kegiatan Usaha
.................................................
VII.
Jenis Bahan Bakar
...............................................
VI.
Kapasitas Maksimal Bahan Bakar
...............................................
Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut diatas tidak bernar, kami bersedia ditindak dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Denpasar, Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan Materai Rp. 6000 (
)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................................................................................... Alamat : .................................................................................................................... Jabatan : .................................................................................................................... NPWP : .................................................................................................................... Jenis Usaha : .................................................................................................................... Nama Perusahaan : .................................................................................................................... Alamat Perusahaan : .................................................................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa usaha yang kami mohonkan perpanjangan ijinnya masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami,
Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..................................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................................... Jabatan : ..................................................................................................................... NPWP : ..................................................................................................................... Jenis Usaha : ..................................................................................................................... Nama Perusahaan : ..................................................................................................................... Alamat Perusahaan : ..................................................................................................................... Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk melakukan pengelolaan lingkungan di sekitar perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian hari, kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami,
Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jabatan 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Alamat 5. Telepon
: : : : :
dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon Materai 6000,-
(........................................)
