Diisi oleh Pemohon Nomor
Pdf. I - IK
:
Kepada Yth,
Lampiran :
Walikota Denpasar
Perihal
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
: Daftar Isian Permintaan Ijin Usaha Industri (IUI)
dan PTSP Kota Denpasar
*) (Baru, hilang, rusak)
diDenpasar
I.
II,
KETERANGAN PEMOHON 1. Nama
:.................................................................................
2. Alamat dan Nomor Telepon
:.................................................................................
KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan b. Alamat dan Nomor Telepon
:................................................................................. :.................................................................................
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :................................................................................. 3. a. Nama Pemilik
:.................................................................................
b. Alamat
:.................................................................................
4. Lokasi Pabrik
:.................................................................................
a. Desa / Kelurahan
:.................................................................................
b. Kecamatan
:.................................................................................
c. Kabupaten / Kotamadya
:.................................................................................
d. Propinsi
:.................................................................................
5. Bangunan Pabrik
:.................................................................................
a. Pemilikan
: (Milik Sendiri / Sewa / Lainnya)*)
b. Luas
: - Bangunan - Tanah
6. Mesin dan Peralatan Produksi
: ………M2 : ………M2
: (dalam daftar sendiri)
a. Mesin / Peralatan Utama
: ...............................................................................
b. Mesin / Peralatan Pembantu
: ...............................................................................
c. Tenaga Penggerak
: ...............................................................................
7. a. Jenis Industri
: ...............................................................................
b. Komoditi
: ...............................................................................
c. Kapasitas Terpasang per Tahun : ............................................................................... d. Kebutuhan Bahan baku/Penolong : (dalam daftar sendiri) 8. Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-laki :
Orang,
Wanita :
Orang
b. Asing
Orang,
Wanita :
Orang
: Laki-laki :
9. Nilai Investasi tidak termasuk Tanah dan Bangunan Tempat Usaha : Rp.( ……………………………………………..) 10. Merek *) (milik sendiri/lisensi)
III.
: ............................................................................. .
KETERANGAN LAIN *) a.
Rusak
: Dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah Rusak
*) b.
Hilang
: Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian Setempat.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Denpasar, Tanda Tangan atau Cap Jempol Pemohon Materai Rp. 6000
(……………………………………..)
TEMBUSAN : 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan U.P Sekretaris Jenderal 2. Gubernur Bali U.P Kepala Disperindag Propinsi Bali 3. Walikota Denpasar 4. Bawasda Kota Denpasar 5. Arsip
DAFTAR TENAGA PERUSAHAAN PERUSAHAAN : .............................................................................. ..............................................................................
No.
NAMA
ALAMAT / ASAL
PENDIDIKAN
JENIS KELAMIN L/P
KET
Denpasar, ……………………. PENGUSAHA
A.
DAFTAR MESIN / PERALATAN, TANAH DAN BANGUNAN (GEDUNG) PERUSAHAAN : …………………………………………………….. I. MESIN / PERALATAN Merek, NO
Nama Peralatan
Jumlah
Pembuatan,
Kapasitas
Tahun
Mesin
Nilai Rp
Pembuatan
Jumlah
II. TANAH DAN BANGUNAN (GEDUNG) A. Tanah Nilai
Rp.
B. Gedung Nilai
Rp.
Jumlah
B.
Rp.
DAFTAR BAHAN BAKU / PENOLONG SELAMA : (SATU) BULAN
No
Jenis Bahan Baku
Jumlah
Jumlah
Asal DN /
Harga Satuan
Satuan
LN
Rp.
Jumlah Rp.
C.
TENAGA PENGGERAK PLN
:
DIESEL
: Denpasar,……………………..
PENGUSAHA,
DAFTAR PERINCIAN ASSET PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN :........................................................................ ALAMAT
A.
:........................................................................
MODAL TETAP 1.
Tanah
: Rp.
2.
Bangunan / Gedung
: Rp.
3.
Mesin / Peralatan
: Rp.
4.
Peralatan Kantor
: Rp.
5.
Angkutan
: Rp.
6.
Lain-lain
: Rp.
Rp.
……………………….
B.
MODAL LANCAR (per bulan) 1.
Bahan Baku / Penolong
: Rp.
2.
Gaji / Upah
: Rp.
3.
Lain-lain
: Rp.
Rp.
……………………….
PIUTANG PERUSAHAAN
Rp………………………..
TOTAL ASSET PERUSAHAAN
Rp. ………………………
C.
Denpasar, PENGUSAHA,
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Usaha Nama Pemilik Alamat Usaha Jenis Usaha
: : : :
Dengan ini menyatakan, akan segera mengurus Ijin HO dan SITU, sebagai pelengkap beroprasinya usah kami diatas. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya, dan apabila kemudian hari ternyata usaha kami tidak dilengkapi dengan persyaratan seperti tersebut diatas maka kami bersedia diambil tindakan tegas sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.
Denpasar, Yang menyatakan,
SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (SPPL) Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .......................................................................................
Jabatan
: .......................................................................................
Alamat
: .......................................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Perusahaan
: .......................................................................................
Alamat Perusahaan
: .......................................................................................
Alamat Pabrik
: ....................................................................................... Jalan
:.....................................................
Desa
:.....................................................
Kecamatan
:.....................................................
Kabupaten
:.....................................................
Propinsi
:.....................................................
Jenis Produksi
: .......................................................................................
Kapasitas Produksi
: .......................................................................................
Perijinan yang dimiliki : .......................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami berjanji umtuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan industri kami tersebut diatas. 2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Denpasar,
Yang menyatakan, (………………………………)
DENAH LOKASI USAHA
Penanggung Jawab,
(………………………………..)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................................................................................... Alamat : .................................................................................................................... Jabatan : .................................................................................................................... NPWP : .................................................................................................................... Jenis Usaha : .................................................................................................................... Nama Perusahaan : .................................................................................................................... Alamat Perusahaan : .................................................................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa usaha yang kami mohonkan perpanjangan ijinnya masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini tidak benar saya bersedia bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami, Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..................................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................................... Jabatan : ..................................................................................................................... NPWP : ..................................................................................................................... Jenis Usaha : ..................................................................................................................... Nama Perusahaan : ..................................................................................................................... Alamat Perusahaan : ..................................................................................................................... Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk melakukan pengelolaan lingkungan di sekitar perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian hari, kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami, Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jabatan 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Alamat 5. Telepon
: : : : :
dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon Materai 6000,-
(........................................)
