Diisi oleh Pemohon
Model SP II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI
TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG )
A. KETERANGAN PERMOHONAN PERUSAHAN I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon a. Nama Pemohon / Kuasa
:………………………………………………
b. Alamat dari Nomor Telepon
:………………………………………………
2. Perusahaan a. Nama Perusahan
:………………………………………………
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
:………………………………………………
c Alamat dari Nomor Telepon
:………………………………………………
3. Jenis Industri
:………………………………………………
4. Nama Notaris dan No Akte
:………………………………………………
Pendirian Perusahaan
………………………………………………
5. Penangguang Jawab Perusahaan
:………………………………………………
6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris
:………………………………………………
7. a. Lokasi dan luas tanah
Lahan Perutukan Industri Di dalam kawasan industri Di luar kawasan Industri Kompleks Industri Daerah lainnya
b. Alamat pabrik
:……………………………………………….
c. Luas Tanah(M2)
:……………………………………………… : ………….
( Dalam daftar sendiri )
b. Mesin dan Peralatan
: ………….
( Dalam daftar sendiri )
c. Bahan Baku dan Bahan Penolong
: ………….
( Dalam daftar sendiri )
8. a. Komoditi dan kapasitas Terpasang per tahun
9. Jadwal waktu penyelesaian bangunan Pabrik dan saran Produk : a. Penyelesaian pembangunan pabrik Bulan…………………Tahun……………. b. Penyelesaian pembangunan sarana produksi Bulan…………………Tahun…………….
II. NILAI INFESTASI 1. Modal Tetap a. Tanah
: Rp……………………………………………………….
b. Bangunan
: Rp……………………………………………………….
c. Mesin / perlatan
: Rp……………………………………………………….
d. Dan lain / lain
: Rp……………………………………………………….
2. Modal Kerja a. bahan baku untuk 4 bulan
: Rp……………………………………………………….
b. Upah
: Rp……………………………………………………….
c. Dan lain-lain
: Rp……………………………………………………….
3. Sumber pembiayaan a. Modal sendiri
: Rp……………………………………………………….
b. Pinjaman
: Rp……………………………………………………….
III TENAGA KERJA 1. Penggunaan tenaga Kerja Indonesia a. Laki-laki
:…………………………………………………………….orang
b. Wanita
:…………………………………………………………….orang
c. Jumlah
:…………………………………………………………….orang
2. Penggunaan tenaga kerja Asing a. Jumlah
:……………………………………………………… orang
b. Negara Asal
:………………………………………………………………
c. Keahlian
:………………………………………………………………
d. Jangka waktu tinggal
:………………………………………………………………
di Indonesia masing-masing
IV. PEMASARAN 1. Dalam Negeri
: (……………………………………………………%)
2. Eksport
: (……………………………………………………%)
3. Merek*) ( milik sendiri / lisensi ) :………………………………………………………. Catatan ( Dilampirkan ) -
Rekaman NPWP
-
Rekaman Akte Mendirikan Perusahaan atu Perubahannya
-
Rekaman Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )
-
Rekaman formulir model Pm-II tentang informasi Pembanunan Pabrik dan Sarana Produksi ( Proyek ).
B. KETERANGAN LAIN *) 1. Rusak
: dilampirkan dengan Ijin Usaha Industri yang telah rusak.
*) 2. Hilang : dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat.
C. DATA LAIN 1. PRODUKSI JENIS PRODUKSI……………………………………… NO
Komoditi
Kapasitas Terpasanga / Tahun
II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN a. Mesin / Peralatan Produksi
NO
Nama Mesin Peralatan Utama
1
Dalam Negeri
2
Import
Jumlah
Kapasitas
Merek
Terpasang dan
dan
Spesifikasi
Tahun
Harga *
Negara Asal
Rp Juta
*) Harga Import (C &F), Kurs…………………….=Rp………………………………..
b. Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran
NO
Nama Mesin Peralatan Utama
1
Dalam Negeri
2
Import
Jumlah
Kapasitas
Merek
Terpasang dan
dan
Spesifikasi
Tahun
Harga *
Negara Asal
Rp Juta
*) Harga Import (C &F), Kurs…………………….=Rp………………………………..
III. BAHAN BAKU / PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAM SETAHUN
Nama dan NO
Spesifikasi
1
Dalam Negeri
2
Import
Jumlah
Satuan
Negara Asal
Harga * Rp Juta
Keterangan
*) Harga Import (C &F), Kurs…………………….=Rp………………………………..
IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang :
V. SUMBER DAYA ENERGI
NO
Nama dan
Kapasitas
Spesifikasi
Terpasang
1
Air
2
Energi Penggerak
Satuan
Jumlah
Keterangan
Pemakaian
Liter/detik
Liter
-PLN
KVA
KWH
-Pembangkit
Mmcf/hari
Mmcf/hari
1. Listrik
sendiri 2. Gas 3. Lain-lain
VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan
Cara No
Jenis
Volume
Satuan / Waktu
penanganan Limbah
1
Padat
2
Cair
3
Gas
4
Lain-lain
*) Diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemara yang digunakan
b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( Diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( UKL
dan UPL).
- RKL
: Rencana Pengolahan Lingkungan
- RPL
: Rencana Pemantauan Lingkungan
- UKL
: Upaya Pengolahan Lingkungan
- UPL
: Upaya Pemantauan Lingkungan
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran atas kekayaan Intelektual antara lain seperti hak cipta, paten ,merk, dan desain produck industri.Dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. An ………………………… Nama dan tanda tangan pemohon
Meterai 6000 (________________________) Tembusan: 1. Menteri Perindutrian dan Perdagangan cq. Sekretaris Jenderal Depperindag. 2. Inspektur Jenderal Depperindag. 3. *) Direktur jenderal………………………. 4. Gubernur Bali 5. Kepala Pusdatin Depperindag 6. *) Kepala Dinas Perindag, Propinsi Bali 7. *) Wali Kota Denpasar 8. Arsip
*) Coret yang tidak perlu
DENAH LOKASI USAHA
Penanggung Jawab
(___________________________)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................................................................................... Alamat : .................................................................................................................... Jabatan : .................................................................................................................... NPWP : .................................................................................................................... Jenis Usaha : .................................................................................................................... Nama Perusahaan : .................................................................................................................... Alamat Perusahaan : .................................................................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa usaha yang kami mohonkan perpanjangan ijinnya masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami,
Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..................................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................................... Jabatan : ..................................................................................................................... NPWP : ..................................................................................................................... Jenis Usaha : ..................................................................................................................... Nama Perusahaan : ..................................................................................................................... Alamat Perusahaan : ..................................................................................................................... Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk melakukan pengelolaan lingkungan di sekitar perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian hari, kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami,
Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jabatan 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Alamat 5. Telepon
: : : : :
dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon Materai 6000,-
(........................................)
