Diisi Oleh Pemohon Nomor Lampiran Perihal
I. II.
Kepada Yth. Daftar Isian Permintaan Tanda Daftar Industri * ) ( Baru, Hilang, Rusak )
KETERANGAN UMUM 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan b. Alamat dan Nomor Telepon 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. a. Nama Pemilik b. Alamat Pemilik 4. Lokasi Pabrik a. Desa / Kelurahan b. Kecamatan c. Kabupaten / Kota d. Propinsi 5. Bangunan Pabrik a. Kepemilikan 6.
7.
8. 9.
Pdf.I – IK
Mesin dan Peralatan Produksi a. Mesin / Peralatan Umum b. Mesin / Peralatan Pembantu c. Tenaga Penggerak a. Jenis Industri b. Komoditi c. Kapasitas Terpasang per Tahun d. Kebutuhan Bahan Baku / Penolong Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki – laki : orang, a. Asing : Laki – laki : orang, Nilai Investasi tidak termasuk rumah dan Bangunan Tempat Usaha
10. Merek * ) ( milik sendiri / lisensi )
Walikota Pekalongan Lewat Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinaan Terpadu (BPMP2T) Kota Pekalongan Di PEKALONGAN
: :
........................................................................ ........................................................................
: : : : :
........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................
: : : :
........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................
:
Milik Sendiri / Sewa / Lainnya * ) - Bangunan : m2 - Tanah : m2 ( Dalam Daftar Tersendiri ) ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ( Dalam Daftar Tersendiri )
: : : : : : : :
Wanita Wanita : :
: :
orang orang
Rp ( ) ........................................................................
III. KETERANGAN LAIN – LAIN * ) Rusak : Dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak * ) Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan – undangan yang berlaku.
Pekalongan, ..................................................... Tanda Tangan dan Cap Pemohon Asli Materai Rp 6.000,-
TEMBUSAN : 1. Gubernur Propinsi Jawa Tengah; 2. Kepala PERINDAG Propinsi Jawa Tengah; 3. Walikota Pekalongan; 4. Arsip. * ) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : -
Nama
:
-
Status / Jabatan
:
-
Nama Perusahaan
:
-
Alamat Perusahaan
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nilai Investasi dan Kekayaan / Asset Perusahaan kami terinci sebagai berikut : I.
II.
Bangunan Perusahaan - Luas Bangunan - Kerangka Bangunan - Atap Bangunan - Dinding Bangunan - Lantai Bangunan Nilai Investasi - Modal Kerja - Mesin / Peralatan - Lain – lain Jumlah
III.
Nilai Kekayaan Tanah Gedung Mesin / Peralatan Modal Kerja - Lain – lain Jumlah Total Asset
: : : : :
m2 (
: : :
Rp. Rp. Rp.
:
Rp.
: : : : :
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
:
Rp.
meter x
meter )
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pekalongan, Yang menyatakan,
SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini : -
Nama
-
Jabatan
-
Alamat
: : :
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : -
Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Alamat Pabrik ( Jalan, Desa, Kecamatan )
: :
Jenis Produksi Kapasitas Produksi Perizinan yang dimiliki
: : :
:
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan industri kami tersebut diatas. 2. Apabila kami lalai untuk untuk melaksanakan penyataan kami pada butir 1 (satu) diatas kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Pekalongan, Yang menyatakan, Asli Bermaterai Rp 6.000,-
Desa / Kelurahan Kecamatan Kota / Kabupaten
: …………………………… : …………………………… : ……………………………
SURAT KETERANGAN Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Kelurahan …………………………………… Kecamatan Pekalongan ……………….…………… Kota Pekalongan, menerangkan /membenarkan dan menyaksikan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama Perusahaan
:
2. Bangsa / Agama
:
3. Alamat Tempat Tinggal
:
4. Nomor KTP
:
5. Bidang Usaha Industri
:
6. Jenis Kegiatan Usaha
: Produsen
7. Jenis Barang yang diproduksi
: ……………………………………………
8. Alamat Tempat Usaha
:
9. Status Tempat Usaha
:
10. Lain – lain
:
a. Surat
Keterangan
ini
dipergunakan
untuk
mengurus permohonan Tanda Daftar Industri di Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi Kota Pekalongan. b. Pengusaha yang
bersangkutan
bersedia
mengajukan permohonan Ijin Tempat Usaha (HO) di Pemerintah Kota Pekalongan. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar oleh yang berkepentingan dapat dipergunakan seperlunya. Pekalongan , Mengetahui ;
Kepala Desa / Kelurahan
Camat / Kepala Wilayah
……………………………………..
________________________________
________________________________
SURAT PERNYATAAN TETANGGA
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga dari .................................................... ( selaku pemilik / penanggungjawab ) perusahaan ......................................................................... yang beralamat di ................................................................................................................................................................. Dengan ini kami selaku tetangga yang bersebelahan dengan tempat usaha tersebut diatas, menyatakan tidak keberatan atas adanya usaha tersebut diatas. Adapaun kami para tetangga yang bersebelahan adalah sebagai berikut : Sebelah
Nama
Alamat
Tanda Tangan
Barat Timur Selatan Utara
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekalongan, Mengetahui ; Kepala Desa / Kelurahan ……………………..…...
Pemohon,
________________________________
________________________________
Lampiran
: Daftar Isian Permohonan Pendaftaran Industri Kecil
6. MESIN DAN PERALATAN a. Mesin / Peralatan Utama No.
Jenis Mesin / Peralatan
Jumlah
Harga
Keterangan
7. KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG SELAMA 1 BULAN ` No.
Jenis bahan Baku / Penolong
Jumlah
Harga
Keterangan
