LAMPIRAN-LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 Isian Daftar Personil yang ditugaskan No
Nama
TgyblVthn lahir
Pendidikan terakhir
Posisi yang
Pengalaman keria (thn)
Ijazah
sKA/SKT
diusulkan
(nomor)
(nomor)
1
2
J
4
5
6
7
KETERANGAN;
Dilampiri:
1. 2.
Surat Pernyataan Tenaga Ahli Foto Copy llazah dan SKA/SKT tenaga ahli ybs.
20!2 PT./CV.
Tanda tangan dan
di cap perusahaan
(.
........
)
Nama jabatan Pimpinan Perttsahaan/zoakil yang dibei kuasa
Kelengkapan Dokumen Personil yang Ditugaskan
SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tenaga
Inti/Ahli
Tempat dan tgl. Lahir
Pendidikan terakhir Keahlian
Adalah benar-benar tenaga inti/ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan
:
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telepon
:
Posisi yang diusulkan
sebagai
'.
ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup keterangan yang diberikan tidak benar. apabila semua
Surat pernyataan
dituntut dimuka pengadilan
zat2 Mengetahui:
yang menyatakan
Pimpinan Perusahaan
cv/PT. Ditnnda tangan dan dicap
Meterai Rp.6.000,-
:
L
ampir an S urat
P emy
at a an T enaga
AhIi
DAFTAR RIWAYAT PEKERIAAN Nama (tulis lengka p / gelar) Alamat tempat tinggal
Tempat/tgl. Lahir Keahlian Tahun Lulus
Pengalaman
Kerja )
3. dst
*) TahtLn s/d tahun, proyek, lokssi besarnya nilai proyek nama perLtsahaan tempat bekerja kerja
"" yang menyatakan
(
..)
d.an
jabatan ditempat
2Q12
LAMPIRAN 2 Isian Daftar Peralatan yang digunakan No 1
Ienis Peralatan 2
|umlah
Merk/fype
Tahun pembuatan
Kondisi BaiVburuk
neralatan
Bukti Kepemilikan *)
J
4
5
6
7
Lokasi
KETERANGAN: *) Bukti Kepemilikan : Milik Sendiri atau sewa jangka pendek/panjang
2012 PT./CV.
Tanda tangan dan
di cap perusahaan
(
.. ..
.. .. .) Namn jabatan Pimpinan Perusahaan/wakil yang diberi kuasa
* ffiffi fiN, ,U.{!"iei No.
riaanyang disubkontraktorkan Nama Pekerjaan
1.
Nama Sub Kontraktornya
Keterangan
l
2.
Keterangan:
"
Dilampiri dengan keterangan dukungan dari Sub Kontraktor yang dilampiri dengan referensi pekerjaan.
.......2Ar2 PT./CV.
'Tanda tangan dan
di cap perusahaan
( .. ...
.. .. ....)
Nama jabatan Pimpinan Perusahaany'takil yang
dibei kuasa
LAMPIRAN 4 Spesifikasi Teknis yang disampaikan No
Spesifikasi
Material
Uraian pekerjaan
yang
Spesifikasi
Keterangan
Teknis yang
disyaratkan
Ditawarkan 1
Struktur bangunan
Plat Lantai & Atap Balok dan Kolom Shuktur
Beton K 300
Kolom praktis,
Beton K 175
balok
Beton K 300
latiu, parapet, ringbalok, 2.
Pasangan dan Plesteran
Dinding tembok batu bata batu plester finish cat dinding atau sesuai yang
1/z
ditunjukkan
dalam
gambar
Pas. bt bata 1 Pc : 3 Pp Pas. bt bata 1 Pc : 5 Pp
PlesteranlPc:3Pp PlesteranlPc:5Pp Plesteran beton 1 Pc : 2 Pp Plesteran sudut 1 Pc : 2 Pp
Acian dinding J.
Kusen bangunan utama sesuai dalam gambar
Kusen alumunium
Daun Pintu
Frame kayu kamfer, panil
Kaca rayben,
dalam
teakwood 3 mm
4"
YKK, Alexindo 4"
{
(Brown)
Kayu6/12cm
Kayu bangkirai
tbl 5 mm, multipleks lapis sesuai desain, kuyt teakwood 3 mm luar kamfer, multiplek 9 mm,
Daun Jendela
Panil
Kaca
frame
Kaca bening 5
frame
Kaca es/bening
alumunium
alumunium
mm, YKK,
alexindo
Panil
Daun BV
Kaca
alumunium
alumunium
5
mm, YKK,
alexindo Kusen dan daun
Kusen alumunium
pintu KM/WC
daun pintu panil kaca dan alumunium
dan es
Kaca es 5 alumunium
mm, YKK,
alexindo
4.
Pekerjan kaca
Kaca S 1m2 menggunakan kaca rayband 5 mm, kaca > L m2 menggunakan kaca rayband 8f12 mm, atau sesuai dalam gambar
5.
Penutup lantai
Keramik 40
Sekualitas Asahimas
x 40 Cfl, Keramik Asia Tile, polish dan unpolish Platinum, KIA, Roman
!
(sesuai dalam gambar) 6.
Cat dinding
Pekerjaan Pengecatan
interror
(Acrylic Emulsion)
Cat dinding
Produk cat
Catylac,
Mowilex, Dulux, ]otun
eksterior
(Weather Shield/Weather
Produk
Coating)
Mowilex,Dulux, Jotun Weathershield Produk setara Decolith,
Cat Plafond
cat
cat
Cathylac
Plafond ditunjuk
)'ang pada
Gvpsum board tebal
9
mm
Gypsumboard, Jayaboard, Knauf, Gyproc
gambar
List plafond
Profil list gypsum lbr
List gypsum
10
cm 8.
9.
Handel pintu,
Sesuai desain (produk
Produk
Pengunci
jadi atau costumized)
Kenari,Kend, Yale
Instalasi Air
Pipa
AW
PVC
produk
PVC Maspion, Wavin
{
@1" ,1/2" ,3/a" 4aksesoris
Bersih
Produk Penguin, Penyu
Tandon air kapsitas 3m3 10.
11. 12,
Instalasi
Air
Pipa AW PVC
Hujan
aksesoris
Saluran keliling bangunan Pekerjaan
Saluran U
Listrik Lampu
Q 3"
PVC setara
+
-
BuisbetonU-20
20
Lampu RMO 2 x 18 watt
Penerangan
Lampu RM ALML 2 x watt Kabel
Saklar & Kontak
Maspion,
Wavin
Kabel NYM
18
3x2,5mm2,
NYM 2x2,5mm2, NYM 4x4mm2, NYM 4x6mm2 Sakelar tunggal, ganda,
Artolite,
Armafure Lampu Philips Armafure Lampu Philips Metal, Kabelindo
Artolite,
Supreme,
New G Broco, Clypsal
kotak kontak
Kotak Kontak
(stoP
kontak) 13.
Pekerjaan jalan
Asphalt
Asphal ATB 5 cm
Halaman 1.4.
Pekerjaan
Waterproofing coating
Setara Masterguard, Sika
L5.
Waterproofing Atap Pompa air
Pompa air semi jet pumP
Grundfos,
{
Shanyo,
Shimizu
Keterangan:
r/ = Dilampiri dengan Brosur
20rz PT./CV. Tanda tangan dan
di cap perusahaan
() Nama jabatan Pimpinnn PentsnhnanlLttakil yang dibei kuasa
LAMPIRAN PERHITUNGAN SKP PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET
KEGIATAN
:
PEKERJAAN : .................. : .................. LOKASI TH. ANGGARAN: 2011 CARA PERHITUNGAN
SKP
:
:
KP - jumlah pekerjaan yang sedang dikerjakan
KETERANGAN 1. KP: Kemampuan menangani paket pekerjaan Untuk usaha non kecil KP = 6, atau KP = 1,2 N N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir 2. Dalam hal kemitraan, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaa yang bermitra PERHITUNGAN: Nama Perusahaan
Klasiifikasi buah.
Jumlah Proyek yang sedang dikerjakan .......bh SKP = ... ..... bh
buah
?"a12 Hormat kami,
CVlPT Meterai Rp. 6.000,-
(. .
. |abatan
)
