Peroperatieve 3D-doorlichting bij intra-articulaire fracturen aan de extremiteiten

Stand van zaken

K L I NI SCH E PR AK TI JK

Peroperatieve 3D-doorlichting bij intra-articulaire fracturen aan de extremiteiten M.S.H. (Suzan) Beerekamp, Dirk Th. Ubbink, Jan S.K. Luitse en J. Carel Goslings*

• Bij de operatieve behandeling van intra-articulaire fracturen van de extremiteiten wordt vaak 2-dimensionale (2D) doorlichting gebruikt om de repositie en fixatie tijdens de operatie te beoordelen en zo nodig te corrigeren. • Postoperatieve röntgenopnames of CT-scans laten echter regelmatig een suboptimale repositie of fixatie van de fractuur zien. • Om dit te helpen voorkomen is een 3-dimensionale (3D) doorlichtingtechniek ontwikkeld die peroperatief kan worden ingezet. • De stralingsbelasting van peroperatieve 3D-doorlichting is hoger dan die van 2D-doorlichting, maar beduidend lager dan die van CT. De diagnostische waarde van 3D-doorlichting is vergelijkbaar met die van een CT-scan. • In een aanzienlijk aantal operaties (11-39%) worden extra correcties verricht naar aanleiding van 3D-doorlichting; het is echter onbekend of alle opgespoorde afwijkingen werkelijk correctie behoeven. • Op dit moment onderzoeken wij in een gerandomiseerde trial de meerwaarde van peroperatieve 3D-doorlichting voor de kwaliteit van de repositie en fixatie en patiëntrelevante uitkomsten zoals pijn en functie van het gewricht op de lange termijn.

*Namens de EF3X-trial-projectgroep, waarvan de leden aan het eind van dit artikel staan vermeld. Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Trauma Unit, Afd. Chirurgie: drs. M.S.H. Beerekamp, arts-onderzoeker, drs. J.S.K. Luitse en prof.dr. J.C. Goslings, traumachirurgen. Afd. Kwaliteit en Proces Innovatie: dr. D.Th. Ubbink, arts-klinisch epidemioloog (tevens afd. Chirurgie). Contactpersoon: drs. M.S.H. Beerekamp ([email protected]).

Fracturen aan de extremiteiten komen veel voor. Zo werd in 1993 de prevalentie van polsfracturen op 38 per 10.000 inwoners geschat en werden jaarlijks 25.000-68.000 enkelfracturen gerapporteerd; recentere Nederlandse data zijn niet beschikbaar.1,2 In dit artikel richten wij ons op intra-articulaire fracturen (fracturen die in het gewrichtsoppervlak doorlopen). Intra-articulaire fracturen zullen bij inadequate behandeling veelal leiden tot pijn en een verminderde functie van het gewricht. Een aanzienlijk deel van de patiënten kan hierdoor niet volledig terugkeren in het arbeidsproces. Dit heeft niet alleen consequenties voor patiënten en hun directe omgeving, maar heeft bovendien grote socio-economische gevolgen. Volgens internationale richtlijnen is anatomische repositie van intra-articulaire fracturen de basis voor een optimaal functioneel resultaat.3 Dit kan in een aantal gevallen worden bereikt met een gesloten repositie en gipsbehandeling. Als de behandelaar verwacht dat deze niet-operatieve behandeling geen optimaal resultaat zal geven, is er een indicatie voor operatie. De operatieve behandeling bestaat uit open repositie en interne fixatie, meestal met één of meer platen en schroeven. Tijdens operaties van intra-articulaire fracturen aan de extremiteiten is het soms lastig optimaal zicht op de fractuurdelen en het osteosynthesemateriaal te verkrijgen. Een uitgebreide dissectie of artrotomie vergroot het wekedelentrauma en kan daarom minder wenselijk zijn. Peroperatieve doorlichting kan in zo’n geval meer inzicht NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2737

1


in de anatomie verschaffen. In Nederland wordt hiervoor meestal tweedimensionale(2D)-doorlichting gebruikt. Deze 2D-doorlichting leidt echter regelmatig tot onderschatting van de uitgebreidheid van het letsel en de mate van verplaatsing van de fractuurfragmenten. Dit kan misleidend zijn bij de repositie en fixatie.4,5 Ondanks het peroperatieve gebruik van 2D-röntgendoorlichting komt het regelmatig voor dat postoperatieve standaardröntgenopnames of een CT-scan een suboptimale anatomische stand laten zien; soms zit het fixatiemateriaal niet helemaal op de juiste plaats.6-10 Voor de enkel en voet bijvoorbeeld varieert het percentage suboptimale reposities en fixaties van intra-articulaire fracturen van 18-26%.6,9,10 Er is een doorlichtingtechniek ontwikkeld die het mogelijk maakt om een 3D- reconstructie van de botstructuren weer te geven, vergelijkbaar met een CT-scan. In het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam bestaat al ruim 7 jaar ervaring met peroperatieve 3D-doorlichting. Deze periode omvat 3 jaren van ontwikkeling en onderzoek en 4 jaar toepassing in de kliniek. 3D-doorlichting is een veelbelovende techniek om eventuele onvolkomenheden in de repositie en fixatie nog tijdens de operatie te kunnen verbeteren en daarmee revisieoperaties te voorkómen. In dit artikel geven wij een overzicht van de techniek en stralingsbelasting van peroperatieve 3D-doorlichting. Verder beschrijven wij de diagnostische waarde en de huidige klinische effectiviteit van deze techniek bij intraarticulaire fracturen aan de extremiteiten.

Techniek Peroperatieve 3D-doorlichting bestaat uit een mobiele C-boog en een werkstation waarop zowel 2D- als 3D-opnames weergegeven kunnen worden. Op het filmpje bij de webversie van dit artikel is de C-boog in werking te zien (BV Pulsera met 3D-RX, Philips Healthcare, Best). Op de achtergrond zijn de beelden op het werkstation zichtbaar. Een steriele plastic zak om de tafel waarborgt de steriliteit van het operatiegebied. De C-boog is aangepast, zodat deze gemotoriseerd om het af te beelden gewricht kan draaien.11,12 Daarbij moet het gewricht zich in het centrum van de rotatie bevinden. De gemotoriseerde rotatie van de C-boog duurt ongeveer 30 s. Tijdens de rotatie worden 100-251 2D-beelden gemaakt, afhankelijk van het type C-boog en de instellingen. Deze 2D-beelden worden binnen enkele minuten verwerkt en gereconstrueerd tot een 3D-dataset. De 3D-dataset wordt afgebeeld op het werkstation en bevat coupes in het coronale, sagittale en axiale vlak en een 3D-volumeweergave. Gemiddeld duren de operaties waarbij gebruik wordt gemaakt van 3D-doorlichting 5-12 2

min langer.11,13 Figuren 1 en 2 tonen een voorbeeld van de peroperatieve 2D-doorlichting en de 3D-doorlichting van dezelfde patiënt. Steriliteit tijdens de operatie kan worden behouden door met een steriele zak het bestaande steriele veld rondom af te dekken, zoals getoond in het filmpje. De metalen zijrails van de chirurgische tafel kan artefacten in de afbeelding veroorzaken. Om die te vermijden is het belangrijk bij operaties aan de onderste extremiteiten ervoor te zorgen dat deze niet op één lijn liggen met de zijrails. In het AMC maken we gebruik van een chirurgische carbontafel zonder zijrails bij het voeteneinde (AlphaMaquet, Maquet, Baambrugge). Bij hand- en polsoperaties moet een chirurgische armtafel zonder steun op de grond worden gebruikt, zodat rotatie van de C-boog om het gewricht mogelijk is. Stralenbelasting

Tijdens de rotatie van de C-boog wordt in korte pulsen straling afgegeven om de 2D-beelden te verkrijgen. Deze korte pulsen zorgen voor een lage stralingsdosis en voorkómen bewegingsartefacten. Daarnaast wordt de straling tijdens de rotatie verder beperkt door een automatische voltagecontrole (50-80 kV). De maximale equivalente doses voor de hand of pols en de voet of enkel staan in de tabel. De verschillen in doses tussen deze twee extremiteiten wordt veroorzaakt door het verschil in grootte van het af te beelden gebied. Beeldkwaliteit en diagnostische waarde

Uit verschillende kadaverstudies blijkt dat de diagno stische waarde van peroperatieve 3D-doorlichting van de knie, de enkel en de pols beter is dan 2D-doorlichting of conventionele röntgenfoto’s. Dit betreft zowel de fractuurclassificatie als de beoordeling van de repositie en fixatie.7,16-20 Hoewel de subjectieve beeldkwaliteit van CT-scans hoger werd gewaardeerd dan van peroperatieve 3D-doorlichting, was de diagnostische waarde van beide modaliteiten gelijk. De beeldkwaliteit van beide modaliteiten wordt beïnvloed door de kwaliteit van het bot. Wanneer er geen osteosynthesemateriaal aanwezig is, wordt het verschil in beeldkwaliteit tussen 3D-doorlichting en CT met name veroorzaakt door het verschil in de afbeelding van spongiosa en weke delen. Gewrichtscontouren en corticale begrenzingen zijn op beide modaliteiten even goed te beoordelen.20 Storing door osteosynthesemateriaal, ook wel ‘scatter’ genoemd, kan de beeldkwaliteit van zowel CT-scans als 3D-doorlichting verslechteren. Vooralsnog is 3D-doorlichting hier iets gevoeliger voor dan de CT-scan. De mate van scatter is afhankelijk van de hoeveelheid en het type osteosynthesemateriaal dat gebruikt wordt, titanium

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2737

breukvlak K L I NI SCH E PR AK TI JK

breukvlak

a

b

c

d

FIGUUR 1 (a) Anteroposterieure en (b) laterale standaard röntgenopname van een intra-articulaire enkelfractuur. De cortexonderbrekingen zijn duidelijk zichtbaar. Er zijn 2 breuklijnen zijn die tot in het gewricht lopen. Onder 2-dimensionale (2D) doorlichting werd een anatomische repositie en fixatie verkregen. (c) Anteroposterieure en (b) laterale 2D-doorlichtingsopname. Aan de mediale zijde werd een botfragment gefixeerd met schroef- en plaatosteosynthese. Om het dorsale fragment te fixeren werden 2 trekschroeven geplaatst van ventraal naar dorsaal.

of staal. Scatter maakt het soms lastig om de exacte positie van het fixatiemateriaal te beoordelen. Recent is een nieuwe technologie geïntroduceerd, ‘Titanview’ genaamd, die het mogelijk maakt om de scatter te onderscheiden van het osteosynthesemateriaal. Titanview is een softwareprogramma waarbij ingesteld kan worden dat het osteosynthesemateriaal een afwijkende kleur krijgt en waarmee artefacten in de afbeelding kunnen worden verminderd.

Klinische relevantie Het gebruik van peroperatieve 3D-doorlichting leidde ertoe dat in 11-39% van de fractuuroperaties onvolkomenheden die niet herkend waren op 2D-doorlichting werden gecorrigeerd.13,21-24 De correcties die werden aangebracht betroffen de repositie van fractuurdelen vanwege trapjes of hiaten in het gewricht en correcties in de lengte en positionering van schroeven.


3


mediale trekschroef

mediale trekschroef

a

b

fractuurlijn fibula fibula mediale trekschroef

c

d

mediale trekschroef

FIGUUR 2 3D-doorlichtingsopnamen van een intra-articulaire enkelfractuur na osteosynthese (dezelfde patiënt als in figuur 1). Deze opnamen zijn gemaakt door reconstructie van beelden verkregen met een zogenoemde ‘C-arm’ die om het gewricht roteert. De reconstructie is zo ingesteld dat het osteosynthesemateriaal geel wordt gekleurd (‘Titanview’). Hierdoor kan duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen het osteosynthesemateriaal en de artefacten die door het materiaal worden veroorzaakt. (a) Anteroposterieure

dwarsdoorsnede van de enkel. Hierop is te zien dat de mediale trekschroef zich deels in het gewricht bevindt. (b) Sagittale coupe. Ook op deze laterale dwarsdoorsnede bevindt het laatste deel van de schroef zich in het gewricht. (c) Axiale dwarsdoorsnede. Hierop is een fractuurlijn te zien; de gele structuren zijn de laterale en mediale trekschroef en de mediale osteosyntheseplaat. (d) Volumeweergave van de posterieure zijde van de enkel.

Opvallend is dat er in de literatuur grote verschillen zijn in het correctiepercentage na een 3D-doorlichting. Lage correctiepercentages worden voornamelijk gevonden in studies waarbij patiënten met fracturen aan verschillende gewrichten werden geïncludeerd.13,23 In een studie waarin alleen enkeloperaties met peroperatief gebruik van 3D-doorlichting werden beschouwd, beschreven de onderzoekers een veel hoger percentage correcties (39%).24 Vergelijkbare resultaten werden gevonden bij calcaneusfracturen.21 Dat het correctiepercentage bij operaties aan de enkel en de calcaneus 2 maal zo hoog is als bij andere operaties zou kunnen worden verklaard door verschillen in de waarde van 3D-doorlichting per

fractuurtype. Bij complexe anatomische kenmerken of anderszins moeilijk te beoordelen verhoudingen, zoals bij de enkel en de calcaneus, zou de meerwaarde van het verkregen inzicht met 3D-doorlichting groter kunnen zijn. Een onderzoek waarbij 248 patiënten met behulp van peroperatieve 3D-doorlichting werden geopereerd aan verschillende gewrichten, gaf veelbelovende resultaten.23 Van 52% van deze patiënten werd een postoperatieve CTscan gemaakt. Bij slechts 5% van deze patiënten vond men een suboptimale repositie of fixatie. Bij deze resultaten moeten echter enkele kanttekeningen worden geplaatst.

4


Kosten

De kosten van een C-boog met mogelijkheden tot 3D-reconstructies liggen, afhankelijk van het type C-boog, ongeveer 1,5 maal hoger dan de kosten van een conventionele C-boog. Verschillende berekeningen laten echter zien dat de extra kosten kunnen worden terugverdiend door het mogelijk voorkómen van revisieoperaties en een daling in het aantal postoperatieve CT-scans.28,29 Toepassingen van peroperatieve 3D-doorlichting

3D-doorlichting kan in elk ziekenhuis worden toegepast. In dit artikel zijn we ingegaan op het gebruik van 3D-doorlichting bij fractuuroperaties aan de extremiteiten, vanwege onze eigen ervaring daarmee. Echter, 3D-doorlichting kan ook voor andere doeleinden worden gebruikt. Welke toepassingen mogelijk zijn is afhankelijk van het type C-boog. Dit heeft te maken met de manier waarop de C-boog draait. Als de C-boog om de X-as draait, kan peroperatieve 3D-doorlichting met name worden ingezet bij fracturen aan de extremiteiten of het aangezicht. Een andere toepassing is peroperatieve 3D-doorlichting bij het plaatsen van cochleaire implantaten. Een C-boog die een orbitale rotatie (rotatie om de Z-as) maakt, kan naast de genoemde toepassingen ook ingezet worden om meer proximale en axiale skeletstructuren af te beelden. Het nadeel van een orbitale rotatie is dat een minder grote rotatie-uitslag bereikt kan worden. Daardoor kunnen er minder

TABEL Equivalente stralingsdosis voor 3 beeldvormingsmodaliteiten, toegepast tijdens operatieve behandeling van intra-articulaire fracturen van de extremiteiten14,15 modaliteit

3-dimensionale doorlichting röntgenfoto CT-scan

stralingsdosis in µSv hand/pols

voet/enkel

6,4 0,17 70

10,5 0,7 200

2D-beelden gemaakt worden tijdens de rotatie, wat de beeldkwaliteit kan beïnvloeden. Toekomst

Om de klinische meerwaarde van peroperatieve 3D-beeldvorming te onderzoeken is de ‘Extremity fractures with intra-operative 3D-RX’(EF3X)-trial opgezet (Nederlands trialregister nr. 1902). In deze multicentrische gerandomiseerde klinische studie zal worden onderzocht of het gebruik van de 3D-doorlichting bij intra-articulaire fracturen van pols, enkel of calcaneus leidt tot een betere kwaliteit van de repositie en fixatie en een vermindering van het aantal revisieoperaties. Daarnaast zullen we voor de patiënt relevante uitkomsten bepalen, zoals pijn en functie van het gewricht op de lange termijn. Als laatste zal een kosten-effectiviteitsanalyse worden uitgevoerd. In deze studie worden volwassen patiënten geïncludeerd met een traumatische intra-articulaire fractuur van pols, enkel of calcaneus met een operatie-indicatie. Per gewricht zullen 250 patiënten worden geïncludeerd. Alle patiënten zullen aan het einde van de operatie additionele 3D-doorlichting ondergaan. Op basis van randomisatie zal de chirurg de informatie van de peroperatieve 3D-doorlichting bij slechts de helft van de operaties mogen gebruiken om de repositie en fixatie zo nodig te optimaliseren. De uiteindelijke kwaliteit van de repositie en fixatie zal worden beoordeeld door een onafhankelijk expertpanel op basis van de postoperatieve CT-scan. Patiënten zullen poliklinisch worden gevolgd op 6 en 12 weken en 1, 2 en 5 jaar na de operatie.

Conclusie Peroperatieve 3D-doorlichting is een veelbelovende techniek om meer inzicht te verkrijgen bij de chirurgische repositie en fixatie van fracturen aan de extremiteiten. Verschillende studies hebben aangetoond dat de diagnostische waarde van deze nieuwe modaliteit vergelijkbaar is met de huidige gouden standaard, CT.


5


Allereerst is het de vraag of de correcties die zijn uitgevoerd na het gebruik van 3D-doorlichting ook daadwerkelijk hebben geleid tot een betere repositie en fixatie van de fractuur. De verkregen informatie kan immers ook overdiagnostiek inhouden, waarbij extra afwijkingen werden opgespoord waarvoor geen correctie nodig was, maar die soms toch tot een – onnodige – re-repositie leidden. Verder zijn er indicaties dat anatomische repositie en fixatie een significant betere klinische uitkomst geeft,9,2527 maar niet van alle anatomische parameters is bekend óf en in welke mate zij de klinische uitkomst beïnvloeden. Er zal dus moeten worden onderzocht of de correcties in de repositie en fixatie ook leiden tot een betere klinische uitkomst. Ten slotte is tot nu toe nog niet onderzocht hoeveel revisieoperaties daadwerkelijk voorkómen worden met het gebruik van peroperatieve 3D-doorlichting. Het aantal correcties dat tijdens de operatie wordt gedaan heeft geen een-op-een-relatie met het aantal voorkómen revisieoperaties. De drempel om een revisie nog tijdens dezelfde operatie te doen is veel lager dan het plannen van een nieuwe revisieoperatie, onder andere vanwege het wekedelentrauma en het infectierisico.

▼ Leerpunten ▼ K L I NI SCH E PR AK TI JK

• Naast 2D-doorlichting is er nu ook 3D-doorlichting beschikbaar voor peroperatieve beeldvorming bij fracturen aan de extremiteiten. • De diagnostische waarde van peroperatieve 3D-doorlichting bij fracturen aan de extremiteiten is gelijk aan de gouden standaard, computertomografie. • Peroperatieve 3D-doorlichting geeft bij 11-39% van de fractuuroperaties aan de extremiteiten meer informatie dan 2D-doorlichting; op grond hiervan worden extra correcties van de repositie en fixatie verricht. • De extra correcties die worden verricht naar aanleiding van peroperatieve 3D-doorlichting zijn veelbelovend, maar zijn geen goede graadmeter voor de patiëntrelevante uitkomsten.

over de bijdrage van 3D-doorlichting aan de kwaliteit van de repositie en fixatie van intra-articulaire fracturen aan de extremiteiten, de patiëntrelevante uitkomstmaten en de kosten-effectiviteit. De projectgroep van de EF3X-trial bestond naast de auteurs uit de volgende leden: Academisch Medisch Centrum, Amsterdam: dr. Kees-Jan Ponsen, dr. Niels W.L. Schep en drs. Rolf W. Peters (afd. Chirurgie), dr. Peter Kloen (afd. Orthopedie) en dr. Mario Maas (afd. Radiologie); Sint Antonius Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Nieuwegein: drs. Jasper Winkelhagen en dr. Michiel J. M. Segers; Universitair Medisch Centrum, afd. Chirurgie, Utrecht: dr. Taco Blokhuis en prof.dr. Loek Leenen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: M.S.H. Beerekamp is werkzaam bij AMC Research BV, dat financiële ondersteuning voor onderzoek heeft ontvangen van Philips Healthcare in Best zonder dat daar beper-

De klinische meerwaarde van peroperatieve 3D-beeldvorming lijkt vooral te liggen in het percentage operaties waarin klinisch relevante correcties worden verricht. Het is onze verwachting dat zo een afname kan worden bereikt in het aantal operaties dat resulteert in een suboptimale fractuurrepositie en fixatie. De EF3X-trial wordt momenteel uitgevoerd om uitsluitsel te kunnen geven

kende voorwaarden aan verbonden waren. Aanvaard op 14 december 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2737

> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk ●

Literatuur 1

Oskam J, Kingma J, Klasen HJ. Fracture of the distal forearm: epidemiological developments in the period 1971-1995. Injury. 1998;29:353-5.

2

Van Dijk CN. CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2097-101.

3

Ruedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Ebraheim N, Sabry FF, Mehalik JN. Intraoperative imaging of the tibial plafond fracture: a potential pitfall. Foot Ankle Int. 2000;21:67-72.

5

Rozental TD, Bozentka DJ, Katz MA, Steinberg DR, Beredjiklian PK. Evaluation of the sigmoid notch with computed tomography following intra-articular distal radius fracture. J Hand Surg Am. 2001;26:244-51.

6

Chen SH, Wu PH, Lee YS. Long-term results of pilon fractures. Arch Euler E, Wirth S, Linsenmaier U, Mutschler W, Pfeifer KJ, Hebecker A. Vergleichende Untersuchung zur Qualität der C-Bogen-basierten

8

fracture surgery? Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128:1419-24. 12 Stübig T, Kendoff D, Citak M, et al. Comparative study of different intraoperative 3-D image intensifiers in orthopedic trauma care. J Trauma 13 Atesok K, Finkelstein J, Khoury A, et al. The use of intraoperative threedimensional imaging (ISO-C-3D) in fixation of intraarticular fractures. Injury. 2007;38:1163-9. 14 Haverlag R, Ponsen K, Luitse JSK, et al. The use of intraoperative 3D-RX imaging in trauma surgery of the extremities. Medicamundi. 2006;50:2832. Health Phys. 1998;75:492-9. 16 El-Sheik M, Heverhagen JT, Alfke H, et al. Multiplanar reconstructions

3D-Bildgebung am Talus. Unfallchirurg. 2001;104:839-46.

and three-dimensional imaging (Computed Rotational Osteography) of

Kapoor H, Agarwal A, Dhaon BK. Displaced intra-articular fractures of

complex fractures by using a C-arm system: Initial results. Radiology.

distal radius: a comparative evaluation of results following closed reduction, external fixation and open reduction with internal fixation.

2001;221:843-9. 17 Gösling T, Klingler K, Geerling J, et al. Improved intra-operative reduction control using a three-dimensional mobile image intensifier - A

Injury. 2000;31:75-9. 9

intraoperative fluoroscopic 3D imaging provide extra information for

15 Huda W, Gkanatsios NA. Radiation dosimetry for extremity radiographs.

Orthop Trauma Surg. 2007;127:55-60. 7

Carelsen B, Haverlag R, Ubbink DT, Luitse JSK, Goslings JC. Does

Inj Infect Crit Care. 2009;66:821-30.

Management. 2e expanded ed. New York: Thieme; 2007. 4

11

Langenhuijsen JF, Heetveld MJ, Ultee JM, Steller EP, Butzelaar RM. Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin.

proximal tibia cadaver study. Knee. 2009;16:58-63. 18 Kotsianos D, Rock C, Euler E, et al. 3D-Bildgebung an einem mobilen chirurgischen Bildverstärker (ISO-C-3D) Erste Bildbeispiele zur

J Trauma. 2002;53:55-60. 10 Stulik J, Stehlik J, Rysavy M, Wozniak A. Minimally-invasive treatment of intra-articular fractures of the calcaneum. J Bone Joint Surg Br.

Frakturdiagnostik an peripheren Gelenken im Vergleich mit Spiral-CT und konventioneller Radiographie. Unfallchirurg. 2001;104:834-8.

2006;88:1634-41.

6


25 Catalano LW III, Cole RJ, Gelberman RH, Evanoff BA, Gilula LA, Borrelli

mobile C-arm. Comparison of image quality with spiral CT. Eur Radiol.

J Jr. Displaced intra-articular fractures of the distal aspect of the radius.

2004;14:1590-5.

Long-term results in young adults after open reduction and internal

20 Rock C, Kotsianos D, Linsenmaier U, et al. Studies on image quality, high contrast resolution and dose for the axial skeleton and limbs with a new, dedicated CT system (ISO-C-3D). [Duits]. RoFo. 2002;174:170-6. 21 Geerling J, Kendoff D, Citak M, et al. Intraoperative 3D imaging in calcaneal fracture care - Clinical implications and decision making. J

fixation. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1290-302. 26 Goldfarb CA, Rudzki JR, Catalano LW, Hughes M, Borrelli J Jr. Fifteenyear outcome of displaced intra-articular fractures of the distal radius. J Hand Surg Am. 2006;31:633-9. 27 Lloyd J, Elsayed S, Hariharan K, Tanaka H. Revisiting the concept of talar shift in ankle fractures. Foot Ankle Int. 2006;27:793-6.

Trauma Inj Infect Crit Care. 2009;66:768-73. 22 Kendoff D, Pearle A, Hufner T, Citak M, Gosling T, Krettek C. First clinical results and consequences of intraoperative three-dimensional imaging at tibial plateau fractures. J Trauma Inj Infect Crit Care.

28 Bischoff M, Hebecker A, Hartwig E, Gebhard F. Cost effectiveness of intraoperative three-dimensional imaging with a mobile surgical C-arm. [German]. Unfallchirurg. 2004;107:712-5. 29 Hüfner T, Stubig T, Gösling T, Kendoff D, Geerling J, Krettek C. Kosten-

2007;63:239-44. 23 Kendoff D, Citak M, Gardner MJ, Stubig T, Krettek C, Hufner T. Intraoperative 3D imaging: Value and consequences in 248 cases. J

und Nutzenanalyse der intraoperativen 3D-Bildgebung. Unfallchirurg. 2007;110:14-21.

Trauma Inj Infect Crit Care. 2009;66:232-8. 24 Richter M, Geerling J, Zech S, Goesling T, Krettek C. Intraoperative three-dimensional imaging with a motorized mobile C-arm (SIREMOBILISO-C-3D) in foot and ankle trauma care: A preliminary report. J Orthop Trauma. 2005;19:259-66.


7


19 Kotsianos D, Wirth S, Fischer T, et al. 3D imaging with an isocentric

Peroperatieve 3D-doorlichting bij intra-articulaire fracturen aan de extremiteiten

Recommend Documents