Fracturen van de hand. Mark de Vries Kim Wilhelm

Fracturen van de hand Mark de Vries Kim Wilhelm e

Epidemiologie: waar hebben we t over ?



15 20 % van alle 15-20 ll fracturen: f t 



Hand fracturen:   



59 % 33 % 8%

phalanx fracturen metacarpale t l fracturen f t carpalia

De helft van de patienten: 



Fracturen van carpalia, metacarpalia & phalangen

Tussen de 15 en 35 jaar

Meestal val op uitgestrekte hand 

Op tweede plaats: sport ongevallen

Impact



De Putter et al, JBJS, 2012: economische impact  



Hand en pols letsels ongeveer 20 % van alle letsels op SEH Kostbaarste letsels letsels, nog voor knie en heup # Fracturen van de hand en vingers g “kostbaarste” binnen de g groep p hand en pols letsels !



Mn jonge mensen, vol in werksfeer



Goede behandeling belangrijk ! 

Altijd…..

Behandeling



Fractuur classificatie



Veel factoren bepalen de uiteindelijke behandeling

Fractuur classificatie



Stabiliteit 



Segment   



proximaal schacht (diafyse) ( y ) distaal

Fractuur type  



stabiel vs instabiel (klinisch / foto)

eenvoudig vs multifragmentair (comminutief) intra- vs extraarticulair

Weke delen 

open vs gesloten (met of zonder wond)

Behandeling

Behandeling

Behandeling

Behandeling

De behandeling



= Maatwerk (

vorige slides)



Behandeling varieert net als de fracturen: 

van simpele, conservatieve behandelingen



t t ingewikkelde tot i ikk ld ingrepen i

Doel behandeling



Doel: 



Herstellen anatomie & functie

Hoe: 

Verkrijgen V k ij f t fractuurstabiliteit: t bilit it  maak instabiel > stabiel



Snelle mobilisatie !

Behandeling: twee manieren….



Conservatief  



Stabiele fractuur Stabiel na gesloten repositie

O Operatief ti f

Opereren



O Operatieve ti b h d li behandeling  



vaak bij gedisloceerde fracturen gips g p onvoldoende om repositie p te handhaven

V minimaal Van i i l invasief i i f naar maximaal i l invasief i i f       

Percutane K-draden Percutane schroefjes Mini Fixateur externe Intramedullaire K-draden Loops Plaat + schroeven etc

Opereren



G l t Repositie Gesloten R iti Interne I t Fi ti (GRIF / CRIF) Fixatie CRIF): 

 



Fractuur:  eenvoudige maar instabiele fracturen Percutane K-draden off schroefjes f Nadeel:  niet altijd oefenstabiel

Open Repositie Interne Fixatie (ORIF): 

 

Fractuur:  multifragment of rotatie of angulatie afwijking Plaatjes & schroefjes, pennetjes Nadeel:  Maximaal invasief, littekenvorming, gewrichtstijfheid, peesadhesies  >

K-draden

Algemeen

•Niet

aangedane gewrichten soepel houden ook schouder

•Voorkomen

contracturen (intrinsic plus positie) •Voorkomen

adhesies

•Hypersensibiliteit •Fractuur

verminderen

beschermen

•Warm

houden

•Vegetatieve V t ti

reactie ti

•Oedeembestrijding!

2-4-2013

Educatie oedeem

•

Hoog houden, niet continue

•

Ivm elleboog en schouder

•

Wandelen, verjaardagen en vergaderingen

•

Coban

2-4-2013

1e contact

• Wanneer was trauma • Tendon-Gliding Exercises (TGE)

2-4-2013

Wat geef je mee

• Zonder kracht oefenen eerst rom • Niet door de pijn heen • Geen zware dingen tillen of wringen • Nooit passief starten • Niet in een balletje knijpen

2-4-2013

De vingers (p (phalangen) g )

Phalangen: distale phalanx

  

Meestal crush letsel Met name weke delen behandeling Fractuur:   



Tuft Schacht Intra-articulair

B h d li Behandeling:  

Weke delen, nagelbed Fractuur tijdelijke spalk +/ +/- kdraad  Spalk: 1 – 3 weken





Intra-articulair 

Dorsaal fragment: ossale Mallet  Extensor



Volair fragment: Jersey finger  FDP




Jersey finger  

Altijd operatief Nabehandeling: Kleinert-achtig Kleinert achtig protocol




Ossale Mallet finger  



Meestal spalk Soms operatief (redelijk wat discussie over) Nabehandeling: g Mallet spalk p  Ten minste 6 weken  Daarna afbouwen mbv fysiotherapie




Ossale Mallet finger: operatief  



Relatief: fragment > 40 % oppervlak Subluxatie distale phalanx

Opties:  

Gesloten + K-draden Open + K K-draden draden of schroefjes of microplaatje



>>>

Phalangen: distale phalanx •

•

Conservatief, mallet spalk • (k-draad)

Avulsie van edc = ossale mallet •

•

M ll t 6-8 Mallet 6 8 weken k

Weinig g verglijden g j edc en fdp p over distale p phalanx lange g immobilisatie mogelijk • •

Focus is extensie van dip behouden

Naar 10 graden flexie per week streven in dip


•

• •

NOOIT direct af en flecteren!

Niet in een balletje knijpen!!

Kracht pas opbouwen als er bijna volledige rom is anders risico voor pees # aanwezig Nagel en huid

• •

Pip vrij laten

Let op pip

•

Hoe lang is spalk om?

•

V k stijf Vaak tijf pip i

•

Met spalk pip flexie zowel actief als passief

•

Swanneck dorsaal pip spalk

•

Bekijk mcp flexie

Phalangen: Intra articulaire dip fractuur •

Lange g immobilisatie kan contractuur van oblique q retinacular ligament (ORL) •

extensie contractuur dip opleveren •

•

Nieuw ontstane hematoom

Tegen de zwaartekracht in oefenen is te zwaar •

Glijden door pip en mcp flexie • •

bij 30 functioneel

Is er schade in gewricht

Phalangen: mid & proximale phalanx



Schacht fracturen  



angulatie rotatie

Intra-articulaire fracturen  

Distaal (condylair) Basis  Meestal luxatie fracturen





Rotatie

Evaluatie rotatie (1)

Evaluatie rotatie (2)



Nagels parallel aan onderliggende handpalm




Conservatief:  



Niet/minimaal verplaatst, stabiel Stabiel na repositie

Operatief:     

Open fracturen (met wond) Instabiele fracturen Niet te reponeren p fracturen Falen van repositie Intraarticulaire fracturen (onverplaatst ?)




Conservatief:    

Niet/minimaal verplaatst, stabiel Stabiel na repositie Functioneel: buddy tape Statisch: gips(spalk)



Maximaal 3-4 weken (immobiliseren) !



Rontgencontrole 



Let op: fractuur nog lang zichtbaar !!

Oefentherapie




Operatief:    



O ORIF 



Van minimaal naar maximaal invasief Percutane K K-draden draden of schroefjes ORIF ((dynamische) y ) fixateur externe / Suzuki frame

“direct” oefenstabiel !

CRIF 

Vaak nabehandeling met spalk

Behandeling

Phalangen: uni- of bicondylair




Conservatief 



Echter: vaak instabiel 



Zelfs onverplaatste fractuur

Meestal operatie   



Niet verplaatste, stabiele fractuur

crif (schroefjes/k-draad) orif (schroefjes/plaatje) Mini fixateur externe

N b h d li Nabehandeling  

Streven naar oefenstabiel ! Oefentherapie



Phalangen: benaderingen





Phalangen: schacht

Phalangen: schacht



Conservatief:  



Stabiele, niet verplaatste fractuur Stabiel na repositie

Tijdelijke immobilisatie (paar dagen) daarna gecontroleerde oefeningen   

Buddy tape Beschermende spalk etc

Phalangen: schacht



Operatief:    

K-draden Schroeven Plaat + schroeven Fix Ex




ORIF 

Dorsale benadering  Goed overzicht maar kans op adhesies extensor



Laterale benadering  Beperkt overzicht maar minder kans op adhesies extensor

Phalangen: schacht

Phalangen: schacht

Phalangen: basis



V l l iin combinatie Veelal bi ti mett lluxaties ti



Simpel vs comminutief



Simpel: 



Comminutief:   



Conservatief: extensie block spalk etc + oefentherapie Veelal operatief PIP: dynamische fixateur of orif (lastig !) Hemihamatum plastiek

Nabehandeling liefst zsm oefentherapie !

Phalangen: basis

Phalangen: basis

Phalangen: basis

Phalangen: basis



F/E 90/0/5 !

Phalangen: basis

>>>


Snelle mobilisatie p • Oefenstabiel komen patiënten • Wanneer was trauma, liefst binnen 1 week starten • Buddy tape, niet over pip of dip • Soort pijn

Phalangen: Buddy

Phalangen: Buddy


Gips met/zonder GRIF/CRIF • Start na 3/ 4 weken • Oedeem en adhesie • Altijd actief beginnen sneller naar passief • Artrogeen g veel vaker beperkt p ORIF Start 2 dagen na OK • TGE en adhesie • Geen zware dingen en wringen Na 3 maanden pas goede consolidatie •

•

Phalangen: mid phalanx

•

•

Trage genezingstendens • Meet oedeem

Adhesie FDP/FDS chiasma van Camper • TGE is lastig • pf/df, mcp

Phalangen: proximale phalanx

•

• •

Na repositie meer adhesies • TGE

Oedeem coban, Oedeem, coban drukhandschoen

Bij verkorting mogelijk extensie lag pip • Dip flexie

Phalangen: •

Intra articulaire pip fractuur

Zijn j er onregelmatigheden g g aanwezig g •

Oedeem, coban en hoog houden •

•

Niet tillen

Is er peesbenadering: eerst immobiliseren • •

Actief onbelast oefenen

Rom zeer rustig opbouwen •

Boutonniere •

Avulsie

Metacarpalia

Metacarpalia

Metacarpalia: kop

  

Vaak comminutief Indien mogelijk: orif en snel mobiliseren Alternatief: k-draden / gips of fixateur externe

Metacarpalia: kop

Metacarpalia: schacht / subcapitaal



Meestal als gevolg van directe klap 



Fractuur  



Boksers

Dwars, D ars schuin, sch in spiraal Subcapitaal

Meest bekende: Boksers fractuur 

10 % van alle fracturen in de hand


Metacarpalia: subcapitaal / schacht



Meestal conservatief 

Functioneel: subcapitaal



Gips 3-4 weken, daarna snel oefenen  Ook hier: rontgen g foto “loopt p achter” op p kliniek !!

Metacarpalia: repositie




Operatief  



CRIF Percutane K-draden of schroefjes  Pro: minimaal invasief  Contra: vaak niet oefenstabiel, “acceptabele stand” ORIF  Pro: anatomische repositie, oefenstabiel  Contra: maximaal invasief

Metacarpalia: CRIF





Metacarpalia: schacht / subcapitaal Langs de extensorpezen ….. Itt door de pees bij phalanx

Metacarpalia: schacht / subcapitaal ORIF: ook van minimaal (schroefjes) naar maximaal (plaat).

Metacarpalia: proximaal / basis



Proximale fracturen: CMC   

Meestal stabiel en conservatief te behandelen Soms met CMC luxatie Veel kracht nodig: let op aanvullende letsels




Bennett fractuur




Rolando fractuur




Reversed Bennett (basis MC 5)  

Meestal K-draden, soms ORIF MC 5 zeer mobiel: arthrose CMC 5 !

“Gaat t altijd goed ?”

 

  

 

Malunion Pseudarthrose Last van OSM Uitbreken OSM Infecties Pees adhesies / ruptuur Stijfheid PIP / MCP

Problemen en complicaties



Pees adhesies  



Mn na orif (plaat) prox en mid phalanx Titanium !

Vaak verwijderen OSM + tenolyse 

>>>

+/- arthrolyse

Metacarpalia

• • •

Compartiment syndroom Testen van mm. Interossei

Oedeem drukhandschoen/hoog houden •

Nooit passief beginnen

Snelle mobilisatie: • Oefenstabiel komen patiënten • Wanneer was trauma, liefs binnen 1 week starten • Buddy soms alleen over proximale phalanx • Soort S t pijn ij

Metacarpalia Gips met/zonder GRIF/CRIF

•

•

Start na 3/ 4 weken

•

Oedeem en adhesie

Altijd actief onbelast beginnen sneller naar passief •

Artrogeen digiti veel vaker beperkt

ORIF •

Start 2 dagen na OK, zijn oefen stabiel •

Geen zware dingen en wringen Na 3 maanden pas goede consolidatie •

•

TGE en adhesie

Metacarpalia:

• •

Reversed bennet fractuur

Luxatiefractuur van basis van os metacarpale 5

Tractie van m.extensor carpi ulnaris naar proximaal •

Adhesie door kk-draad draad (ORIF) • •

Training g ecu

Verloop ecu door 6e loge •

Pro- en supinatie

Doggie bag: take home message



Snelle mobilisatie = essentieel voor goed resultaat !  



Liefst conservatief (functioneel of brace)  



Met goede buddy tape Niet in balletje knijpen

Niet/minimaal verplaatste fracturen Stabiel na repositie

Indien toch operatief  

Van minimaal naar “maximaal” invasief Overleg operateur tav “oefenstabiel”

Fracturen van de hand. Mark de Vries Kim Wilhelm

Recommend Documents