Richtlijn. Het Peroperatieve Traject. Bijlagen

Richtlijn Het Peroperatieve Traject Bijlagen

1

INITIATIEF: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) PARTICIPERENDE VERENIGINGEN / ORGANISATIES Landelijke Vereniging van Operatie-assistenten (LVO) Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ, advies) Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) Nederlandse Sociëteit voor Extra Corporale Circulatie (NESECC, advies) Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers (NVAM) Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF) Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO) Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN) Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) Stichting Kind en Ziekenhuis TNO (advies) Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) FINANCIERING: Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma 'Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ)'

Oktober 2011

2

Colofon Richtlijn Het Peroperatieve Traject © 2011 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Mercatorlaan 1200 Postbus 20063 3502 LB Utrecht [email protected] © 2011 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Mercatorlaan 1200 Postbus 20061 3502 LB Utrecht [email protected]

3

Inhoud Bijlage 1

Voorbeelden informatiepakketten

5

Bijlage 2

Schema verantwoordelijkheden richtlijn Peroperatief Traject

12

Bijlage 3

Medicatie

14

Bijlage 4

Indicatoren

16

Bijlage 5

Implementatieplan

37

Bijlage 6

Zoekstrategie literatuur

40

Bijlage 7

Praktijkvoorbeelden

45

4

Bijlage 1 Voorbeelden informatiepakketten 5

Voorbereiding operatie

5.1 De patiënt wordt besteld De verpleegafdeling waar de patiënt verblijft wordt geïnformeerd dat de patiënt naar de operatieafdeling gebracht kan worden. Hierbij wordt vermeld: Naam Geboortedatum Soort operatie Welke operatiekamer en -complex Patiënt komt aan op het OK-complex De anesthesioloog (of gedelegeerde) neemt kennis van het preoperatieve dossier zoals is beschreven in de richtlijn Preoperatief proces. De chirurg is verantwoordelijk voor het aanleveren van deze informatie. Het uitvoeren van de informatie-overdracht (geven en ontvangen van informatie) vindt plaats door daartoe bekwame medewerkers aan de hand van een checklist. Informatie-overdracht: Dossier: juiste dossier compleet en beschikbaar Identiteit patiënt: naam, geboortedatum en patiëntnummer Er vindt een identificatie plaats aan de hand van drie onafhankelijke bronnen: - (wakkere) patiënt of wettelijk vertegenwoordiger, het EPD/de status en de identiteitsbandje(s); - brenger van de patiënt; - ontvanger van de patiënt Juiste ingreep Eventuele bijzonderheden temperatuur wel/niet nuchter infuus premedicatie ontvangen andere medicatie volgens afspraken (niet) gegeven, zoals antibiotica, antidiabetica, antistolling, vernevelen gebitsprothese verwijderd isolatiemaatregelen lab uitslagen Verpleegkundige en holdingmedewerker controleren of de operatieplaats gemarkeerd is.

5.2 Pre-time-out Deze vindt plaats wanneer er buiten de OK al invasieve handelingen moeten plaatsvinden (bijvoorbeeld locoregionale anesthesie en inbrengen van centraal veneuze lijn en arterielijn) Anesthesioloog controleert: dossier compleet en beschikbaar? Pre-time-out bespreking tussen anesthesioloog, assisterende en patiënt

5

Allen: Patiënt begroeten en naam/functie noemen Controle identiteit van de patiënt Controle juiste operatie Controle juiste zijde/locatie Bijzonderheden met betrekking tot de invasieve handeling Anesthesioloog: Premedicatie gegeven Controle tromboseprofylaxe/antistolling (+ potentiële interactie met regionale blokkade) Allergieën/comorbiditeit bekend en in dossier vermeld Benodigde apparatuur/materialen voor de handeling gecontroleerd STOPMOMENT IVa: pre time out op de holding (veiligheid): Wanneer buiten de operatiekamer invasieve voorbereidende handelingen moeten plaatsvinden, wordt een zogenaamde pre-time-out uitgevoerd. Hierbij wordt in aanwezigheid van de anesthesioloog en een assisterende, samen met de patiënt*, tenminste de identiteit van de patiënt, de plaats/zijde van operatie, de soort operatie, de stollingsstatus en de aanwezigheid van benodigde materialen gecontroleerd. Deze pre-time-out komt niet in plaats van de time-out maar is een extra veiligheidsmoment. De anesthesioloog is ervoor verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd. * in het geval van een minderjarige of wilsonbekwame patiënt tevens indien mogelijk in aanwezigheid van een ouder/verzorger of vertegenwoordiger Overdracht van holding naar OK Voordat de patiënt naar de OK gaat wordt het effect van een eventuele regionale blokkade getest. Bij de overdracht van de holding naar de OK (kan zowel op de holding als op de OK plaatsvinden) wordt minimaal de volgende informatie gecontroleerd: - identificatie patiënt - welke operatie en zijde - welke operatiekamer Eindverantwoordelijk: anesthesioloog. Voordat de patiënt de operatiekamer op kan, wordt gecontroleerd of de kamer is vrijgegeven (anesthesietoestel, alle apparatuur, instrumentarium, materialen controleren).

6

Aankomst operatiekamer

6.1

Op operatiekamer voor de start van de anesthesie (of indien 5.2 van toepassing: voor de incisie): Voor de start van de ingreep vindt een finale controle plaats van apparatuur en instrumentarium, onder verantwoordelijkheid van operateur c.q. anesthesioloog. Operateur controleert: dossier compleet en beschikbaar? Wanneer dit volgens protocol geïndiceerd is, wordt antibioticaprofylaxe 15-60 minuten voorafgaand aan de incisie (of bloedleegte) gegeven, en dit wordt in het dossier vastgelegd (naam antibioticum, dosering en tijdstip van toediening). Dit kan ook al op de afdeling gebeurd

6

zijn. Voor de gift (bij voorkeur op het moment van voorschrijven) wordt gecontroleerd op een eventuele allergie voor het betreffende antibioticum. Aanbeveling Wanneer dit volgens protocol geïndiceerd is, wordt antibioticaprofylaxe 15-60 minuten voorafgaand aan de incisie gegeven. Het tijdstip wordt genoteerd in het dossier. De operateur en de anesthesioloog dragen zorg voor het communiceren en afstemmen van de handelingen en belangrijke informatie ter voorbereiding van de operatie, bijvoorbeeld te verwachten intubatieproblemen of bloedverlies. Time-out bespreking tussen operateur (c.q. arts-assistent, indien deze de operatie uitvoert), anesthesioloog (c.q. arts-assistent, indien deze de anesthesie verzorgt), anesthesiemedewerker, operatieassistent (in de aanwezigheid van de patiënt), vóór de inleiding van de anesthesie. Allen: De patiënt begroeten en naam/functie noemen Controle identiteit van de patiënt Controle juiste operatie en zijde/locatie Aanwezigheid voldoende bloedproducten Juiste preoperatieve antibiotica 15-60 minuten vóór start van de ingreep gegeven Bed voor postoperatieve zorg beschikbaar (indien niet eerder gegarandeerd) Bijzonderheden (allen): inschatting van te verwachten logistieke en/of medische/ operatieve problemen Operateur: Beoogde positionering ten behoeve van de ingreep Implantaat/ prothese (in juiste maat) aanwezig Relevante medische gegevens en beeldmateriaal gezien Belangrijk beeldmateriaal zichtbaar Duur ingreep Zijn er specifieke problemen te verwachten? Verwacht bloedverlies Anesthesioloog: Anesthesie-apparatuur gecontroleerd (evt gedelegeerd aan anesthesiemedewerker) Premedicatie gegeven (evt gedelegeerd aan anesthesiemedewerker) Tromboseprofylaxe/antistollingsbeleid uitgevoerd* Allergieën/ comorbiditeit Zijn er specifieke problemen te verwachten (bijv. intubatieproblemen, aspiratie)? Positionering patiënt technisch mogelijk en veilig? Operatieassistent: Apparatuur/materiaal/instrumentarium aanwezig en onderhoudsstatus gecontroleerd Is instrumentarium steriel? Zijn er specifieke problemen te verwachten? Check beschikbaarheid evt. andere operateurs * lokaal dient schriftelijk afgesproken te zijn welke delen van het medicatiebeleid onder de verantwoordelijkheid van de operateur dan wel van de anesthesioloog vallen.

7

Indien het aanwezige personeel niet bevoegd en/of bekwaam is ten aanzien van de betreffende operatie of te gebruiken apparatuur, is het de verantwoordelijkheid van de operateur c.q. de anesthesioloog om te besluiten of de operatie plaats kan vinden. Aanbeveling STOPMOMENT IV: time-out (patiëntveiligheid) Voordat de patiënt daadwerkelijk geopereerd wordt, vindt een structureel overleg plaats tussen operateur, anesthesioloog* en OK-personeel. Besproken wordt tenminste: juiste patiënt, juiste operatie, zijde/locatie, stollingsstatus, antibioticabeleid, allergieën, comorbiditeit, positionering van de patiënt, aanwezigheid juiste personeel en juiste materialen en bijzonderheden. Dit overleg dient op de operatiekamer, vóór de start van de anesthesie, plaats te vinden in aanwezigheid van de patiënt**. De operateur is ervoor verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd. Bepaalde technische aspecten van de operatie kunnen ook na de inleiding van de anesthesie besproken worden door het operatieteam. * In specifieke omstandigheden kan de aanwezigheid bij de time-out door de anesthesioloog gedelegeerd worden naar de anesthesiemedewerker (de eindverantwoordelijkheid blijft in dit geval bij de anesthesioloog): - er is sprake van een locoregionale techniek als solitaire anesthesievorm, én - er heeft een pre-time out plaatsgevonden door de anesthesioloog, én - deze werkwijze is vastgelegd in een lokaal protocol dat regelmatig wordt geëvalueerd. Aan alle drie de voorwaarden moet zijn voldaan. ** In het geval van een minderjarige of wilsonbekwame patiënt tevens indien mogelijk in aanwezigheid van een ouder/verzorger of vertegenwoordiger.

Aanbeveling De positionering van de patiënt dient reeds bij de planning van de operatie bekend te zijn. Het OK-team controleert bij de time-out procedure of de afgesproken positionering correct is. Conclusie: OK start ja/nee

7

Operatie

7.1 Start anesthesie Bij de inleiding van de anesthesie is het stil op de OK. De patiënt wordt aangesloten op de monitoring/registratie (zie standpunten Anesthesiologische zorgverlening en Apparatuur, NVA). De operateur en de anesthesioloog dragen zorg voor het communiceren en afstemmen van de handelingen en belangrijke informatie ter voorbereiding van de operatie. Op de operatieafdeling moeten protocollen zijn voor het uitvoeren en controleren van de positionering van de patiënt. De operateur is eindverantwoordelijk voor de positionering ten behoeve van de ingreep, de anesthesioloog en operateur delen de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de positionering.

8

Aanbeveling Op de operatieafdeling zijn protocollen aanwezig voor het uitvoeren en controleren van de veiligheid van de patiënt bij de positionering.

7.2 Operatie Tijdens de operatie vindt communicatie plaats tussen operateur en anesthesioloog op tenminste de volgende momenten: - bij start en einde van de ingreep, - bij alle gebeurtenissen die raken aan de activiteiten van de ander, of die van belang zijn voor de conditie of veiligheid van de patiënt. Voorbeelden: start incisie, positieverandering patiënt, zetten vaatklemmen door operateur, verandering in de conditie van de patiënt (bv significante bloeddrukdaling), complicaties, peroperatieve beleidsverandering, etc. Het vastleggen van deze communicatie heeft tot doel ‘real time’ verslagleggen van het medisch handelen en vergroten van de veiligheid van de patiënt. Operateur en anesthesioloog zijn beide verantwoordelijk voor deze communicatie. De communicatie tussen anesthesioloog en operateur wordt geregistreerd, in die zin dat zaken die essentieel zijn voor de veiligheid van de patiënt en de voortgang van de operatie later terug te vinden zijn. In het verslag moeten minimaal de hierboven genoemde momenten (inclusief complicaties) worden vastgelegd en de communicatie met betrekking tot deze momenten. Tijdens de operatie worden het aantal deurbewegingen en het aantal in- en uitlopende personen zoveel mogelijk beperkt. Het aflossen van instrumenterenden en anesthesiemedewerkers tijdens de ingreep dient zoveel mogelijk voorkomen te worden. Indien toch de verwachting is dat instrumenterenden of anesthesiemedewerkers worden afgelost tijdens de operatie wordt dat bij de time out gemeld. Bij aflossen dient de vertrekkende medewerker zorg te dragen voor correcte overdracht van belangrijke informatie aan de komende medewerker. Het aflossen gebeurt niet tijdens risicomomenten.

Aanbeveling Tijdens de operatie vindt communicatie plaats tussen de operateur en de anesthesioloog* op tenminste de volgende momenten: - bij start en einde van de ingreep, - bij alle gebeurtenissen die raken aan de activiteit van de ander, of die van belang zijn voor de conditie of veiligheid van de patiënt. De hierboven genoemde momenten en de hieraan gerelateerde communicatie tussen operateur en anesthesioloog worden geregistreerd, zodat essentiële informatie later terug te vinden is. De werkgroep beveelt aan dat onderzoek wordt verricht naar de optimale manier om het verloop van de operatie en de hieraan gerelateerde communicatie te registreren. * deze taak kan door de anesthesioloog gedelegeerd worden naar de anesthesiemedewerker. De eindverantwoordelijkheid blijft bij de anesthesioloog.

9

Voorbeelden van gebeurtenissen waarbij communicatie plaats dient te vinden zijn: start incisie, positieverandering patiënt, zetten vaatklemmen door operateur, verandering in de conditie van de patiënt (bv significante bloeddrukdaling), complicaties, peroperatieve beleidsverandering, etc.

8

Sluiten wond en uitleiding

De operateur geeft aan hoe ver de operatie gevorderd is en wanneer de wond gesloten wordt. Voordat de wond wordt gesloten vergewist de operateur zich ervan dat er geen materialen onbedoeld zijn achtergebleven in de patiënt. Nadat de wond gesloten is en in ieder geval voordat er iemand van het team of de patiënt de OK verlaat moet een sign out/debriefing plaatsvinden in aanwezigheid van het hele team. Hierbij wordt tenminste besproken en vastgelegd: Verrichte procedure is in decursus genoteerd Instructies t.a.v. maagsonde (uit, hevel, zuig) zijn gegeven Instructies t.a.v. drains, voedingsfistel zijn gegeven Instructies t.a.v. medicatie (voortzetting en/of wijzigingen) zijn gegeven Instructies t.a.v. bestrijding pijn en misselijkheid zijn gegeven Instructies t.a.v. bewaken vitale functies zijn gegeven Overige instructies (radiodiagnostiek, dieet, wondverzorging, mobiliseren/ belasten etc) zijn gegeven Postoperatieve instructies zijn afgestemd met anesthesioloog Opgetreden complicaties Materialen zijn geteld en telling klopt Overige bijzonderheden Postoperatieve orders worden afgestemd tussen operateur en anesthesioloog De operateur controleert met de operatieassistent de identificatie en markering van het patiëntmateriaal van de interventie (bijvoorbeeld biopten, kweekmateriaal of PA-preparaat), en de juistheid en compleetheid van de bijbehorende formulieren. Tevens wordt afgesproken wie de preparaten wegbrengt. Aanbeveling Stopmoment V: sign out voor verlaten operatiekamer Voordat de patiënt de operatiekamer verlaat, vindt een sign out plaats op de operatiekamer in aanwezigheid van het hele team*. Minimaal wordt besproken en vastgelegd: essentiële informatie over de verrichte procedure, telling materialen, afspraken met betrekking tot postoperatieve zorg. De operateur is ervoor (eind)verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd. * Deze taak kan door de anesthesioloog gedelegeerd worden naar anesthesiemedewerker. De eindverantwoordelijkheid voor het anesthesiologisch deel blijft bij de anesthesioloog.

10

Het (voorlopige) operatie- en anesthesieverslag moet klaar zijn op het moment dat de patiënt het operatiecomplex verlaat.

Aanbeveling Direct na de ingreep dient essentiële informatie (chirurgisch en anesthesiologisch) over de verrichte operatie vastgelegd te zijn en beschikbaar voor alle bij de postoperatieve zorg betrokken personen.

Datapakket overdracht operatiekamer naar verkoeverkamer Identificatie patiënt Isolatiemaatregelen ja/nee Uitgevoerde operatie/behandeling Soort anesthesie Complicaties Bloedverlies, geantagoneerd ja/nee Telling materialen Afspraken chirurg voor verkoeverkamer hoe is operateur te bereiken familie ingelicht radiodiagnostiek maagsonde, drains houding/mobiliseren/belasten wondcontrole medicatie zoals antibiotica nuchter/dieet Afspraken anesthesioloog voor verkoeverkamer hoe is anesthesioloog te bereiken bewaking(s duur) : vitale functies, testen (uit)werking regionaal blok, lab controles, bladderscan, behandeling: O2, infuus, pijnmedicatie, anti-emetica, nabeademen, opwarmen, bloed(terug)geven, herstarten voeding Medicatieafspraken zoals pijnstilling, insuline, inotropie, antihypertensiva, stressschema`s, antiepileptica, diuretica, longmedicatie, antitrombose/stollingsfactoren, DDAVP Afspraken voor verpleegafdeling/IC na ontslag van verkoeverkamer moment van (her)starten antistolling eigen medicatie mobiliseren ontslag naar huis poliafspraak

11

Bijlage 2 Schema verantwoordelijkheden richtlijn Peroperatief Traject Dit schema beschrijft de afzonderlijke processtappen uit de richtlijn. Per processtap is er één eindverantwoordelijke. In sommige gevallen wordt lokaal afgesproken wie voor deze processtap eindverantwoordelijk is (bijvoorbeeld bij medicatiebeleid). Welke functionaris belast is met de uitvoering van de specifieke taken schrijft de richtlijn in de regel niet voor. Dit dient lokaal echter wel vastgelegd te worden. Onderstaand schema kan gebruikt worden als checklist of voor alle processtappen eindverantwoordelijken en uitvoerenden zijn benoemd. Dit schema kan voor verschillende patiëntenstromen verschillend worden ingevuld.

Onderdeel

Wat moet geregeld worden (i.v.t. = indien van toepassing)

Fase of (stop)moment

Algemeen

Procesbewaking

Hele traject

Instelling

5.1 5.2 5.2 5.2 5

Bestellen patiënt Dossier beschikbaar en compleet? Start pre-time-out (i.v.t.) Vastleggen pre-time-out Akkoord anesthesioloog: voorbereidende handeling kan plaatsvinden

Na stopmoment III Voorbereiding operatie Voorbereiding operatie Voorbereiding operatie Stopmoment IVa

Anesthesioloog

Operateur Anesthesioloog Anesthesioloog Anesthesioloog Anesthesioloog

6.1 6.1 6.1 6.1 6.1 6.1 6

Dossier beschikbaar en compleet? Controle anesthesieapparatuur Controle instrumentarium Toediening antibiotica (i.v.t.) Start time-out Vastleggen time-out Akkoord start operatie

OK, voor inleiding OK, voor inleiding OK, voor inleiding OK, voor inleiding OK, voor inleiding OK, voor inleiding Stopmoment IV

Operateur

Operateur Anesthesioloog Operateur Operateur Operateur Operateur Operateur

7.1

Aansluiten monitoring/registratie

Start anesthesie

12

Uitvoerende

Eindverantwoordelijke

Anesthesioloog

Onderdeel

Wat moet geregeld worden (i.v.t. = indien van toepassing) Afstemmen belangrijke handelingen en informatie Positionering


7.2 7.2

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

7.1 7.1

Uitvoerende


Start anesthesie

Operateur/anesthesioloog

Start anesthesie


Bewaken hygiëne tijdens OK Vastleggen communicatie tussen operateur en anesthesioloog

Operatie Operatie

Operateur Operateur/anesthesioloog

Aangeven einde operatie Vastleggen verrichte procedure Vastleggen postoperatieve instructies Vastleggen opgetreden complicaties Vastleggen overige bijzonderheden Tellen materialen Controleren patiëntenmaterialen Start sign-out Vastleggen sign-out Akkoord patiënt verlaat operatiekamer

Sluiten wond en uitleiding Sluiten wond en uitleiding Sluiten wond en uitleiding Sluiten wond en uitleiding Sluiten wond en uitleiding Sluiten wond en uitleiding Sluiten wond en uitleiding Sluiten wond en uitleiding Sluiten wond en uitleiding Stopmoment V

Operateur Operateur Operateur/anesthesioloog Operateur/anesthesioloog Operateur/anesthesioloog Operateur Operateur Operateur Operateur Operateur

13

Operateur

Bijlage 3 Medicatie Op lokaal niveau dient afgesproken en schriftelijk vastgelegd te worden wie (operateur of anesthesioloog) in de verschillende fasen van het traject verantwoordelijk is voor het beleid rondom medicatie. De volgende onderdelen kunnen hier onderscheiden worden (sluit aan bij richtlijn Preoperatief Traject):

Voorbereiding operatie (5) - Controleren aanwezigheid voldoende bloedproducten; - Juiste preoperatieve antibiotica 15-60 minuten voor de ingreep gegeven; - Controleren of premedicatie gegeven is; - Controleren of het tromboseprofylaxe/antistollingsbeleid is uitgevoerd (+ potentiële interactie met regionale blokkade); - Beleid overige medicatie. Op de operatiekamer, voor de start van de operatie (6): - Controleren aanwezigheid voldoende bloedproducten; - Juiste preoperatieve antibiotica 15-60 minuten voor de ingreep gegeven; - Controleren of het tromboseprofylaxe/antistollingsbeleid is uitgevoerd; - Controleren of premedicatie gegeven is. Tijdens de operatie (7) - Toedienen van medicatie. Sluiten wond en uitleiding (8) - Instructies t.a.v. medicatie (voortzetting en/of wijzigingen).

14

Schema verantwoordelijkheden medicatiebeleid Onderdeel

Wat moet geregeld worden (i.v.t. = indien van toepassing)


5.2

Controle antistolling (potentiële interactie met regionale blokkade) Controleren of premedicatie gegeven is

Pre-time-out (i.v.t.)

Anesthesioloog


Anesthesioloog

Controleren aanwezigheid voldoende bloedproducten Juiste preoperatieve antibiotica 15-60 minuten voor de ingreep gegeven Controleren of het tromboseprofylaxe/ antistollingsbeleid is uitgevoerd


Anesthesioloog


Operateur


Anesthesioloog

6.1

Controleren aanwezigheid voldoende bloedproducten

Operateur

6.1

Juiste preoperatieve antibiotica 15-60 minuten voor de ingreep gegeven

6.1

Controleren of het tromboseprofylaxe/ antistollingsbeleid is uitgevoerd

6.1

Controleren of premedicatie gegeven is

Op de operatiekamer, voor de start van de operatie Op de operatiekamer, voor de start van de operatie Op de operatiekamer, voor de start van de operatie Op de operatiekamer, voor de start van de operatie

7.1 7.2

Toedienen medicatie i.v.m. anesthesie Toedienen medicatie tijdens operatie

Start anesthesie Operatie

Anesthesioloog Anesthesioloog/operateur

8

Instructies medicatie postoperatief

Sluiten wond en uitleiding


5.2 5.2 5.2 5.2

15

Uitvoerende


Operateur

Operateur

Anesthesioloog

Bijlage 4 Indicatoren Inleiding In de richtlijn is beschreven wat de gewenste wijze van werken is om veilige zorg voor patiënten te realiseren. Indicatoren zijn bedoeld om te meten of de huidige manier van werken overeenkomt met de gewenste manier van werken en waar mogelijkheden liggen voor verbetering. Indicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening waarvoor bewijs of waarover consensus bestaat dat ze een aanwijzing geven over de mate van de kwaliteit van de geleverde zorg. Indicatoren kunnen de structuur van zorg betreffen, de processen of de uitkomsten van zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie: het is geen directe maat voor kwaliteit, maar wijst op een bepaald aspect van het functioneren en kan aanleiding zijn tot nader onderzoek. Indicatoren zijn van groot belang voor kwaliteitsverbetering en kwaliteitsborging. Het daadwerkelijk meten van aspecten die samenhangen met de kwaliteit van zorg en op grond van die meting het eventueel invoeren van verbeteringen, is de basis voor goede en veilige zorg. Interne of externe indicatoren Indicatoren kunnen zorgaanbieders inzicht geven in de resultaten van het eigen zorgproces en helpen bij interne sturing en verbetering ervan. Indicatoren met dit doel worden interne indicatoren genoemd. Indicatoren kunnen ook gebruikt worden om de prestaties van maatschappen onderling te vergelijken (benchmarken), en hierdoor een proces van voortdurende kwaliteitsverbetering te stimuleren. Indicatoren kunnen ook worden gebruikt voor externe verantwoording. De overheid, Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en patiënten / consumenten willen beoordelen of zorgaanbieders voldoende kwaliteit leveren en streven daarvoor naar geschikte indicatoren. Indicatoren met dit doel worden ook wel externe indicatoren genoemd. De externe indicatoren kunnen bijvoorbeeld ook bij DBC-onderhandelingen worden gebruikt. De indicatoren die zijn ontwikkeld voor het pre- en peroperatief traject zijn primair bedoeld als interne indicatoren. Gebruik van indicatoren Op basis van de richtlijn zijn een aantal indicatoren ontwikkeld voor het pre- en peroperatief traject. Zorgaanbieders zijn niet verplicht om al deze indicatoren continu te registreren. Omdat de indicatoren bedoeld zijn om zorgaanbieders te helpen bij interne sturing en verbetering, dienen de aanbieders veelal zelf te bepalen welke indicatoren ze wanneer gebruiken. Ook kunnen deze indicatoren (of een subset daarvan) door wetenschappelijke verenigingen worden gebruikt bij hun kwaliteitsvisitatie. De indicatoren hebben betrekking op alle patiënten die een chirurgische procedure moeten ondergaan, behalve wanneer het spoedeisende karakter van de ingreep zodanig is dat het volgen van de richtlijn niet verantwoord is. De indicatoren zijn bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij een dergelijke ingreep. De implementatie van de richtlijn en het gebruik van de indicatoren is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen en de zorgverleners. Indicatorset in ontwikkeling Op basis van de richtlijn Preoperatief en Peroperatief Traject zijn op een systematische manier indicatoren verzameld. Uit de literatuur is bekend dat indicatorsets die gebaseerd zijn op richtlijnen alleen proces- en structuurindicatoren bevatten (Hermens 2006, Ouwens 2007). Dit is ook hier het geval geweest. De werkgroep heeft daarom een aparte discussie gevoerd over

16

mogelijke uitkomstindicatoren. In deze discussie kwam naar voren dat het passender is om de discussie over uitkomstindicatoren grondig over te doen wanneer ook de aanbevelingen over het postoperatieve traject gereed zijn. Uitkomstindicatoren hebben vanzelfsprekend betrekking op de uitkomst van het hele proces (pre-, per- en postoperatief) en kunnen dus pas nadat de hele richtlijn compleet in de indicatorenset worden opgenomen. De afspraak is gemaakt om tijdens het ontwikkeltraject van de richtlijn Postoperatief Traject hier uitvoerig bij stil te staan. Ook de bij deze opgeleverde set indicatoren moet worden gezien als een set in ontwikkeling. De inzichten en aanbevelingen uit het traject postoperatief kunnen leiden tot bijstellingen ook van deze opgeleverde set.

Methode Indicatoren hebben als doel inzicht te verschaffen waar de zorg afwijkt van de wenselijke zorg. Dit kan gaan over verschillende kwaliteitsdomeinen, zoals: effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid of tijdigheid. Deze domeinen zijn afgeleid van de Institute of Medicine (IOM) criteria die het begrip kwaliteit definiëren (IOM, 2001; Koning, 2007). Tabel 1 geeft een overzicht van de zes IOM criteria. De belangrijkste focus voor de richtlijn Preoperatief Traject is veiligheid, en dat geldt daarmee ook voor de gekozen indicatoren. Tabel 1. Institute of Medicine (IOM) criteria voor kwaliteit van zorg Kwaliteitsdomeinen Definities Effectiviteit Tijdigheid Efficiëntie Veiligheid Toegankelijkheid Doelgroepgerichtheid

De mate waarin (vooraf) geformuleerde doelstellingen in de praktijk worden bereikt Op het juiste tijdstip aanbieden van (preventieve) zorg en voorkomen van onnodige wachttijden na een positieve screeningsuitslag Zorg die verspilling vermijdt Vermijden van schade bij interventies die bedoeld zijn voor het bevorderen van de gezondheid Toegang tot (zorg)voorzieningen en interventies wordt niet belemmerd door persoonlijke kenmerken zoals geslacht of etniciteit Respecteren van voorkeuren, noden en waarden van doelgroepen en daarnaar handelen

De indicatoren zijn ontwikkeld als deel van een indicatorenset die betrekking heeft op het hele perioperatieve traject (pre-, per-, en postoperatief). Voor de richtlijn Preoperatief Traject en de richtlijn die daarop aansluit, de richtlijn Peroperatief Traject zijn in één procedure conceptindicatoren ontwikkeld. De richtlijn Postoperatief Traject (met aparte indicatoren) zal aansluiten op deze eerste twee delen. Het proces dat gevolgd is voor de ontwikkeling van de huidige indicatorset wordt hieronder in stappen beschreven en gevisualiseerd in figuur 1. Stap 1. Aanbevelingen pre- en peroperatief traject Voor het pre- en peroperatief traject geldt dat de kerngroep is gestart met het in grote lijnen beschrijven van de processen die de patiënt hierin doorloopt. Als input zijn hierbij beschikbare literatuur en praktijkvoorbeelden gebruikt. Per stap in het proces is beschreven wat de minimale informatie is die moet worden vastgelegd, welke informatie moet worden overgedragen en waar de eindverantwoordelijkheden liggen. Op cruciale momenten in het traject zijn ‘stopmomenten’ gedefinieerd, waarbij de patiënt pas verder kan in het traject als aan bepaalde voorwaarden is voldaan. Op basis van deze procesbeschrijving zijn conceptaanbevelingen geformuleerd door de kerngroep.

17

Stap 2. Beoordeling aanbevelingen via Synmind en e-mail De conceptaanbevelingen zijn met behulp van Synmind (webbased discussieforum) of per mail voorgelegd aan de brede werkgroep met de vraag om de aanbevelingen op een negenpuntsschaal te beoordelen op relevantie voor de kwaliteit en veiligheid van de operatieve zorg. Tevens is er gevraagd naar een top-3 van meest relevante aanbevelingen voor indicatoren. De werkgroepleden konden ook verbeteringen in de formulering voorstellen. Omdat de richtlijn zich met name richt op het proces, heeft de beschreven procedure vooral proces- en structuur indicatoren opgeleverd (zie ook 3.1.1 Indicatorset in ontwikkeling). Stap 3. Consensusbijeenkomst De individuele beoordelingen van de werkgroepleden zijn verwerkt en geanalyseerd. Dit is mede gedaan met behulp van de IQ-consensus-tool, waarbij de aanbevelingen gerangschikt zijn op basis van de volgende drie criteria (Campbell 2000, Hermens 2006, Mourad 2008): - mediane score van ≥8, - >70% van de scores liggen in één tertiel van de negenpuntsschaal (mate van consensus), - >20% gescoord in de top 3. De resultaten van de beoordelingsronde zijn besproken in een consensusbijeenkomst. Tijdens deze bijeenkomst zijn de potentiële indicatoren niet alleen beoordeeld op relevantie voor kwaliteit en veiligheid van het peri-operatieve proces, maar is ook gekeken naar de meetbaarheid. Stap 4. Test op meetbaarheid De vastgestelde conceptset indicatoren is in een tweetal ziekenhuizen getest op meetbaarheid door middel van interviews en observatie van systemen. Er is gekeken in hoeverre het mogelijk is de gegevens te achterhalen, die voor het meten van de voorgestelde indicatoren nodig zijn. Deze informatie is gebruikt voor het bijstellen van de indicatoren en het opstellen van de factsheets. Stap 5. Praktijktest Na verwerking van de resultaten van de test op meetbaarheid is een praktijktest verricht in drie ziekenhuizen. Hierbij is de dataverzameling in twee delen gesplitst; het eerste gedeelte bestond uit het meten van indicator 1: de STOP-bundel. Voor deze indicator is een checklist opgesteld, die bij een aantal patiënten is meegegaan tijdens het peri-operatieve traject. Er is voor gekozen om in elk ziekenhuis een ander specialisme te laten participeren, waarbij de ziekenhuizen vrij waren in hun keuze. Het tweede gedeelte betrof indicator 2 tot en met 8. Deze structuur- en uitkomstindicatoren zijn op ziekenhuisniveau uitgevraagd aan de contactpersonen en waar mogelijk zijn data verzameld.

18

Figuur 1: Stappen voor de indicatorontwikkeling 1. Aanbevelingen opgesteld voor pre- en peroperatief traject

2. Schriftelijke beoordeling van de aanbevelingen op relevantie voor kwaliteit en veiligheid

3. Consensusbijeenkomst: - Indicatoren uit richtlijn - Uitkomstindicatoren uit literatuur

4. Conceptset indicatoren getest op meetbaarheid

5. Praktijktest basisset indicatoren in vier ziekenhuizen

Resultaten De groslijst met 86 aanbevelingen is individueel gescoord door de werkgroepleden. Op basis van de individuele beoordelingen, discussies tijdens de consensusbijeenkomst en resultaten van de test op meetbaarheid zijn uiteindelijk 8 indicatoren geselecteerd voor de praktijktest in drie ziekenhuizen. Een overzicht van de 8 indicatoren is terug te vinden in tabel 2. In de volgende pagina’s is ook uitgebreidere informatie opgenomen over de uitgevoerde praktijktest. Tabel 2. Indicatorenset pre- en peroperatieve zorg Nr. Korte beschrijving van de indicator 1 2 3 4 5 6 7 8

STOP-bundel (als geheel en als afzonderlijke stopmomenten) Geïntegreerd multidisciplinair perioperatief patiëntendossier Lokaal protocol antibiotica en anticoagulantia Taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot medische apparatuur Prospectieve risicoanalyses medische apparatuur Lokaal OK-reglement hygiëne Surveillancesysteem voor postoperatieve wondinfecties Tijdige toediening antibioticaprofylaxe

19

Resultaten praktijktest indicatoren De formulering van indicator 1 tot en met 8 en de bijbehorende subvragen is waar nodig aangepast op basis van opmerkingen uit de praktijktest. Er zijn geen inhoudelijke aanpassingen gedaan naar aanleiding hiervan. Drie specialismen, in elk praktijkziekenhuis één, hebben in totaal voor 56 patiënten gegevens verzameld voor indicator 1: STOP-bundel. De participerende specialismen waren KNO, algemene chirurgie en neuro/plastische chirurgie. In tabel 3a is voor elk stopmoment apart aangegeven bij hoeveel patiënten het stopmoment is ingevuld en tabel 3b laat zien in hoeveel gevallen het stopmoment daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. De tabellen 3a en 3b geven weer dat in 2 van de 3 ziekenhuizen de stopmomenten allemaal ingevuld zijn (100% score in tabel 3a), maar dat dit niet direct resulteert in het daadwerkelijk plaatsvinden van de stopmomenten (<100% score in tabel 3b). De resultaten van de praktijktest maken niet inzichtelijk welke acties zijn ondernomen indien er onduidelijkheden waren tijdens het stopmoment, waardoor dit mogelijk niet (goed) uitgevoerd is. Tabel 3a. Procesindicator: stopmoment is ingevuld Stopmoment I. Pre-operatief risicomanagement II. Planning III. Controle actuele situatie IVa. Pre-time-out IV. Time-out V. Sign-out

Ziekenhuis A (N=20) Niet gemeten Niet gemeten 20 (100%) 20 (100%) 20 (100%) 20 (100%)

Ziekenhuis B (N=17) 17 (100%) Niet gemeten 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%)

Ziekenhuis C (N=19) 19 (100%) Niet gemeten 7 (36.9%) 10 (52.7%) 12 (63.2%) 11 (57.9%)

Totaal (N=56) 36 (100%) Niet gemeten 44 (78.6%) 47 (83.9%) 49 (87.5%) 48 (85.7%)

Ziekenhuis C (N=19) 19 (100%) Niet gemeten 6 (31.6%) 9 (47.4%) 12 (63.2%) 11 (57.9%)

Totaal (N=56) 35 (97.2%) Niet gemeten 36 (64.3%) 44 (87.6%) 53 (94.6%) 46 (82.1%)

Tabel 3b. Procesindicator: stopmoment heeft plaatsgevonden Stopmoment I. Pre-operatief risicomanagement II. Planning III. Controle actuele situatie IVa. Pre-time-out IV. Time-out V. Sign-out

Ziekenhuis A (N=20) Niet gemeten Niet gemeten 13 (65%) 18 (90%) 19 (95%) 18 (90%)

Ziekenhuis B (N=17) 16 (94.1%) Niet gemeten 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%)

De praktijktest werd door de praktijkziekenhuizen enthousiast ontvangen. Doordat iedereen goed geïnformeerd diende te worden over de opzet van de praktijktest, was het lastig de praktijktest niet te zien als implementatie van de stopmomenten. Om de praktijktest een test te laten blijven is ervoor gekozen de stopbundel op te knippen in twee delen. Er is voor gekozen om stopmoment I ‘pre-operatieve poli anesthesiologie’ apart te meten van de andere stopmomenten, omdat tussen het polikliniek bezoek en de uiteindelijke opname behoorlijk wat tijd kan verstrijken. Stopmoment II ‘planning’ is helemaal niet meegenomen in de praktijktest, omdat de werkgroep zich voornamelijk wilde richten op de stopmomenten waarbij de patiënt daadwerkelijk aanwezig dient te zijn. Op basis van de antwoorden op de structuurindicatoren (tabel 4) blijkt dat de praktijkziekenhuizen nog niet over een multidisciplinair digitaal systeem beschikken voor dataverzameling, dat er een lokaal protocol voor antibiotica en anticoagulantia aanwezig is en dat het ziekenhuismanagement processen rondom medische apparatuur heeft vastgelegd. In twee van de drie ziekenhuizen is de prospectieve risicoanalyse (indicator 5) een integraal

20

onderdeel in de selectie- en aanschafprocedure van medische apparatuur. Een lokaal OKreglement hygiëne (indicator 6) is bij alle ziekenhuizen aanwezig, maar protocollen betreffende gedrags- en disciplinemaatregelen en hygiëne checks zijn soms ergens anders vastgelegd. Tenslotte, is er bij de drie ziekenhuizen een surveillancesysteem voor POWI’s aanwezig, maar dit is nog in ontwikkeling en geldt (nog) niet voor alle specialismen. Tabel 4. Structuurindicatoren: positief beantwoorde vragen Nr

Korte beschrijving

2

Geïntegreerd multidisciplinair perioperatief patiëntendossier Lokaal protocol antibiotica en anticoagulantia Taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot medische apparatuur Prospectieve risicoanalyses medische apparatuur Lokaal OK-reglement hygiëne Surveillancesysteem voor postoperatieve wondinfecties

3 4 5 6 7

Aantal vragen 2

Aantal keer ‘ja’ geantwoord Ziekenhuis A Ziekenhuis B 0 1

Ziekenhuis C 1

6

6

6

6

1

1

1

1

6

n.b.

*

*

5 3

5 3

3 3

3 1

N.b. = niet beantwoord *De prospectieve risicoanalyse is een standaard onderdeel van de procedure voor nieuwe medische apparatuur

Voor de uitkomstindicator 8 is gevraagd data betreft toediening van antibioticaprofylaxe te verzamelen. De indicator over toediening antibioticaprofylaxe sluit aan bij het VMS veiligheidsprogramma ‘Voorkomen van wondinfecties na een operatie’ en de surveillance van ziekenhuisinfecties van het PREZIES-netwerk. Data voor deze programma’s wordt voor 13 indicatoroperaties verzameld en niet alle ziekenhuizen in Nederland zijn bij dit netwerk aangesloten, waardoor ervoor is gekozen om deze data niet expliciet op te vragen voor de praktijktest. Uiteindelijk is gekeken naar de algemene beschikbaarheid van de data: in de praktijktest werd gezien dat data wel terug te vinden is, maar vaak via statusonderzoek moet worden verzameld. Er zijn wel al initiatieven in ontwikkeling om de data digitaal te gaan registreren. Het digitaal registreren van data brengt ook met zich mee dat de data op een meer betrouwbare manier kan worden verzameld.

21

Factsheets Interne indicatoren Toelichting

In dit document worden aan de hand van factsheets alle 10 de indicatoren beschreven: De indicatoren zijn primair bedoeld als interne indicatoren. Dat betekent dat ze door zorgaanbieders gebruikt kunnen worden om inzicht krijgen in de resultaten van het eigen zorgproces en om te helpen bij interne sturing en verbetering van dit proces.

Waar komen de interne indicatoren vandaan? • Richtlijn -> indicator 1, 2, 3 en 8 • Werkgroep apparatuur -> indicator 4 en 5 • Werkgroep infectiepreventie en hygiëne -> indicator 6 en 7

22

Indicator 1: STOP-bundel Operationalisatie Teller Noemer

In-/exclusie criteria

Het percentage electieve operaties waarbij alle (benodigde) stopmomenten zijn uitgevoerd Aantal electieve operaties waarbij stopmomenten I, III, IV, én V (en indien nodig IVa) uit de STOP-bundel zijn uitgevoerd Het totaal aantal uitgevoerde, electieve operaties Inclusie: datum operatie binnen de meetperiode, ingreepspecifieke code om operaties te selecteren in registratie Exclusie: -

Bron teller

Checklist stopmomenten OK

Bron noemer

Operatie registratiesysteem

Type indicator

Procesindicator

Meetniveau

Patiëntniveau

23

Indicator 1A Stopmoment I: Pre-operatief risicomanagement Operationalisatie

Het aantal patiënten waarbij stopmoment I is uitgevoerd en vastgelegd

Teller

Aantal patiënten waarbij stopmoment I is uitgevoerd en vastgelegd

Noemer

Totaal aantal patiënten dat gezien is op de preoperatieve poli anesthesiologie


Inclusie: datum operatie binnen de meetperiode, ingreepspecifieke code om operaties te selecteren in registratie Exclusie: -

Bron teller


Bron noemer

Planning preoperatieve poli anesthesiologie

Type indicator

Procesindicator

Meetniveau

Patiëntniveau

Toelichting De vragen die de anesthesioloog na afloop van de preoperatieve screening moet kunnen beantwoorden zijn de volgende: a) Wat is de operatie-indicatie en wat is het perioperatieve risico? b) Achten patiënt, operateur en anesthesioloog het perioperatieve risico acceptabel? c) Zijn de juiste maatregelen getroffen om het perioperatieve risico zoveel mogelijk te beperken? d) Gaat de patiënt akkoord met de operatie, de anesthesiologische behandeling en de verwachte risico’s? Bij het eerste stopmoment wordt door de anesthesioloog gecontroleerd of zowel de operateur als de anesthesioloog akkoord hebben gegeven voor de operatie. In de organisatie wordt geborgd dat een bespreking plaatsvindt van de patiënten bij wie de anesthesioloog na de preoperatieve screening (en eventueel nader onderzoek) geen groen licht kan geven voor de voorgestelde operatie. Er vindt dan overleg plaats tussen de anesthesioloog en de operateur (en eventuele andere betrokken behandelaars). Bronnen Richtlijn Preoperatief Traject

24

Indicator 1B Stopmoment II: Planning Operationalisatie

Het percentage patiënten waarbij stopmoment II is uitgevoerd en vastgelegd

Teller

Aantal patiënten waarbij stopmoment II is uitgevoerd en vastgelegd

Noemer

Totaal aantal patiënten dat gezien is op de pre-operatieve poli anesthesiologie, waarbij de besproken electieve operatie is goedgekeurd en ingepland



Bron teller


Bron noemer

Operatieplanning

Type indicator

Procesindicator

Meetniveau

Patiëntniveau

Toelichting Voordat een definitieve operatiedatum wordt gepland wordt gecontroleerd of aan alle voorwaarden is voldaan: zijn alle gegevens bekend, zijn benodigde materialen aanwezig of besteld, is voldoende personeel beschikbaar enz., kortom kan de operatie doorgang vinden? Indien er gegevens of materialen ontbreken of er andere redenen zijn dat de patiënt niet ingepland kan worden, wordt nog geen operatiedatum vastgelegd. De planningsafdeling stelt degene die verantwoordelijk is voor het aanleveren van de ontbrekende gegevens of materialen op de hoogte dat de patiënt nog niet ingepland kan worden en wat de reden is, en legt dit vast in het dossier. Wanneer wel alle gegevens compleet zijn en materialen beschikbaar, wordt de operatiedatum vastgesteld en in het dossier vastgelegd. In sommige gevallen (bijvoorbeeld bij wachtlijstbemiddeling) wordt er al een operatiedatum met de patiënt afgesproken voordat de anesthesioloog groen licht geeft, dus ook voordat stopmoment 2 kan plaatsvinden. Degene die de datum met de patiënt afspreekt, moet dan aangeven dat het om een voorlopige datum gaat en dat deze pas na stopmoment 2 bevestigd kan worden. Bronnen Richtlijn Preoperatief Traject

25

Indicator 1C Stopmoment III: Controle actuele situatie Operationalisatie

Het percentage patiënten waarbij een operatie gepland staat, waarbij stopmoment III is uitgevoerd en vastgelegd

Teller

Aantal patiënten waarbij stopmoment III is uitgevoerd en vastgelegd

Noemer

Totaal aantal patiënten waarbij de besproken electieve operatie is goedgekeurd en ingepland



Bron teller


Bron noemer

Operatieplanning

Type indicator

Procesindicator

Meetniveau

Patiëntniveau

Toelichting Nadat de patiënt is opgenomen (bij voorkeur op de afdeling maar in ieder geval vóór stopmoment 4(a)) wordt nogmaals gecontroleerd of er aan alle voorwaarden voor een veilige operatie is voldaan. Zo wordt gecontroleerd of alle afspraken op het gebied van voorbereiding, peroperatieve zorg en nazorg zijn uitgevoerd. Met name betreft dit medicatieveiligheid, bloedproducten, de actuele conditie van de patiënt, nuchterheid en eventuele bijzonderheden. Op lokaal niveau wordt vastgelegd wie deze controle uitvoert onder de eindverantwoordelijkheid van de in de richtlijn genoemde professionals. De uitvoering van dit controlemoment kan in de praktijk gerealiseerd worden door gebruik van het een veiligheids- en informatieoverdrachtsysteem zoals bijvoorbeeld het SURPASS-systeem waarin de basiselementen van de WHO-controlelijst (www.who.int/patientsafety/safesurgery) zijn verwerkt. Items uit de SURPASS-lijst zijn in deze richtlijn opgenomen. Als gegevens ontbreken, afspraken niet zijn uitgevoerd, de conditie van de patiënt belangrijk gewijzigd is of er andere redenen zijn waardoor de patiënt niet veilig geopereerd kan worden, worden acties ondernomen om de belemmeringen op te heffen. De operateur, de anesthesioloog, de verpleegafdeling, de OK-afdeling en eventuele andere betrokkenen worden hiervan op de hoogte gesteld. Indien aan alle voorwaarden is voldaan kan het finale akkoord gegeven worden en kan de patiënt naar de operatiekamer gebracht worden. De uitkomst van het stopmoment en eventuele maatregelen worden in het dossier vastgelegd door de operateur (of gedelegeerde). De operateur is eindverantwoordelijk voor het finale akkoord bij dit stopmoment. Dit is een procedurele verantwoordelijkheid. Bronnen Richtlijn Preoperatief Traject

26

Indicator 1D Stopmoment IVa: Pre-time-out Operationalisatie

Het percentage patiënten waarbij een operatie gepland staat, waarbij stopmoment IVa is uitgevoerd en vastgelegd

Teller

Aantal patiënten waarbij stopmoment IVa is uitgevoerd (incl. niet van toepassing) en vastgelegd

Noemer




Bron teller


Bron noemer

Operatieplanning

Type indicator

Procesindicator

Meetniveau

Patiëntniveau

Toelichting Wanneer buiten de operatiekamer invasieve voorbereidende handelingen moeten plaatsvinden, wordt een zogenaamde pre-time-out uitgevoerd op de holding. Hierbij worden in aanwezigheid van de anesthesioloog en een assisterende, samen met de patiënt*, tenminste de identiteit van de patiënt, de plaats/zijde van operatie, de soort operatie, de aanwezigheid van benodigde materialen en de stollingsstatus en eventuele allergieën gecontroleerd. Deze pre-time-out komt niet in plaats van de time-out maar is een extra veiligheidsmoment. De anesthesioloog is ervoor verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd. * in het geval van een minderjarige of wilsonbekwame patiënt tevens indien mogelijk in aanwezigheid van een ouder/verzorger of vertegenwoordiger

Bronnen Richtlijn Preoperatief Traject, Richtlijn Peroperatief Traject

27

Indicator 1E Stopmoment IV: Time-out Operationalisatie

Het percentage patiënten waarbij een operatie gepland staat, waarbij stopmoment IV is uitgevoerd en vastgelegd

Teller

Aantal patiënten waarbij stopmoment IV is uitgevoerd en vastgelegd

Noemer




Bron teller


Bron noemer

Operatieplanning

Type indicator

Procesindicator

Meetniveau

Patiëntniveau

Toelichting Voordat de patiënt daadwerkelijk geopereerd wordt, vindt een structureel overleg plaats tussen operateur, anesthesioloog en OK-personeel. Besproken wordt tenminste: juiste patiënt, juiste operatie, zijde/locatie, stollingsstatus, antibioticabeleid, allergieën, comorbiditeit, positionering van de patiënt, aanwezigheid bevoegd en bekwaam personeel en materialen en bijzonderheden. Dit overleg dient op de operatiekamer, vóór de start van de anesthesie, plaats te vinden in aanwezigheid van de patiënt*. De operateur is ervoor verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd in het medisch dossier. Bepaalde technische aspecten van de operatie kunnen ook na de inleiding van de anesthesie besproken worden door het operatieteam. * in het geval van een minderjarige of wilsonbekwame patiënt tevens indien mogelijk in aanwezigheid van een ouder/verzorger of vertegenwoordiger. Bronnen Richtlijn Preoperatief Traject, Richtlijn Peroperatief Traject

28

Indicator 1F Stopmoment V: Sign-out Operationalisatie

Het percentage patiënten waarbij een operatie uitgevoerd is, waarbij stopmoment V is uitgevoerd

Teller

Aantal patiënten waarbij stopmoment V is uitgevoerd

Noemer

Totaal aantal patiënten waarbij de besproken electieve operatie is goedgekeurd, ingepland en uitgevoerd is



Bron teller


Bron noemer

Operatie registratie systeem

Type indicator

Procesindicator

Meetniveau

Patiëntniveau

Toelichting Nadat de wond gesloten is en in ieder geval voordat er iemand van het team en de patiënt de OK verlaten moet een sign out/debriefing plaatsvinden in aanwezigheid van het hele team*. Hierbij wordt tenminste besproken en vastgelegd: essentiële informatie over de verrichte procedure (procedure, instructies, complicaties, bijzonderheden), telling materialen en afspraken en instructies met betrekking tot postoperatieve zorg. De operateur controleert met de operatieassistent de identificatie en markering van het patiëntmateriaal van de interventie (bijvoorbeeld biopten, kweekmateriaal of PA-preparaat), en de juistheid en compleetheid van de bijbehorende formulieren. De operateur is ervoor (eind)verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en vastgelegd. * Deze taak kan door de anesthesioloog worden gedelegeerd naar de anesthesiemedewerker. De eindverantwoordelijkheid voor het anesthesiologisch deel blijft bij de anesthesioloog. Bronnen Richtlijn Preoperatief Traject, Richtlijn Peroperatief Traject

29

Indicator 2: Patiëntendossier

Omschrijving

a. Wordt er één geïntegreerd multidisciplinair peri-operatief patiëntendossier gebruikt? b. Zo ja, is dit een digitaal dossier?

Bron

Professionals betrokken bij het peri-operatieve proces

Type indicator

Structuurindicator

Meetniveau

Ziekenhuisniveau

Toelichting Om het preoperatieve proces veilig te kunnen laten verlopen is het noodzakelijk dat er maar één multidisciplinair perioperatief patiëntendossier wordt gebruikt. Dit dossier bevat alle relevante, juiste en laatste informatie en is bij voorkeur digitaal. Alle partijen moeten op ieder moment over dezelfde actuele informatie kunnen beschikken. Dit voorkomt ook dat dezelfde gegevens op meerdere plaatsen worden verzameld en geregistreerd (met een grotere kans op fouten). Bronnen Richtlijn Preoperatief Traject, Richtlijn Peroperatief Traject

30

Indicator 3: Lokaal protocol a. Is er een lokaal protocol waarin is aangegeven bij welke ingrepen antibiotica geïndiceerd zijn? b. Is dit opgesteld volgens de geldende richtlijnen? c. Is dit protocol geaccordeerd door alle betrokken specialismen? Omschrijving

d. Is er een lokaal protocol waarin is aangegeven bij welke ingrepen anticoagulantia geïndiceerd zijn en wat het beleid is met betrekking tot het staken en overbruggen van anticoagulantia? e. Is dit opgesteld volgens de geldende richtlijnen? f. Is dit protocol geaccordeerd door alle betrokken specialismen?

Bron

Centraal registratiesysteem protocollen Informeren op de lokale OK complexen

Type indicator

Structuurindicator

Meetniveau

Ziekenhuisniveau

Toelichting Het pre- en postoperatieve medicatiebeleid wordt in de betreffende richtlijnen behandeld. Ook voor de peroperatieve periode moeten de verantwoordelijkheden helder zijn. Op lokaal niveau dient afgesproken en schriftelijk vastgelegd te worden wie in welke fase van het perioperatieve traject verantwoordelijk is voor het vastleggen en voorschrijven van medicatie. In iedere fase van het traject wordt de medicatie op eenduidige en transparante wijze in het geïntegreerde dossier vastgelegd. Bronnen Richtlijn Preoperatief Traject, Richtlijn Peroperatief Traject

31

Indicator 4: Ziekenhuis management

Omschrijving

Heeft het management de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden met betrekking tot het proces van aanschaf, introductie, onderhoud, beheer en gebruik van medische apparatuur expliciet vastgelegd?

Bron

Centraal registratiesysteem protocollen

Type indicator

Structuurindicator

Meetniveau

Ziekenhuisniveau

Toelichting De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) heeft een tweetal praktijkgidsen ontwikkeld: Kwaliteitsborging medische systemen: een praktische gids (2004) en de Praktijkgids risicomanagement en medische technologie (2008). Deze praktijkgidsen geven praktische aanbevelingen hoe in ziekenhuizen de kwaliteitsborging en het risicomanagement geregeld zouden moeten worden en waar de verantwoordelijkheden zouden moeten liggen. Naar de mening van de NVZ is de Raad van Bestuur ervoor verantwoordelijk dat het ziekenhuis beschikt over een operationeel kwaliteitsbeleid met betrekking tot medische apparatuur. Een dergelijk kwaliteitsbeleid dient zich uit te strekken tot alle betrokken diensten en afdelingen (NVZ 2004). Het management van de ziekenhuizen dient de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de Instrumentele Dienst en andere afdelingen in het proces van aanschaf, introductie, onderhoud, beheer en gebruik van medische apparatuur expliciet vast te leggen. Hieronder valt ook de introductie van medische apparatuur bij gebruikers in het ziekenhuis (NVZ 2004). Bronnen Richtlijn Peroperatief Traject

32

Indicator 5: Prospectieve risicoanalyse a. Worden er prospectieve risicoanalyses uitgevoerd voor alle medische apparatuur?

Omschrijving

b. Worden in deze risicoanalyse de volgende aspecten beschreven? - Procesbeschrijvingen voor aanschaf, introductie, gebruik en beheer - Risicovolle momenten - Indeling in een risicoklasse - Tracering van werkzaamheden aan medische apparatuur voor risicoanalyses - Eisen t.a.v. aantoonbare competentie van gebruikers

Bron

Centraal registratiesysteem protocollen

Type indicator

Structuurindicator

Meetniveau

Ziekenhuisniveau

Toelichting De Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF) heeft in 2007 een set prestatieindicatoren voor de kwaliteitsborging van medische systemen ontwikkeld. De Orde heeft samen met de NVZ, de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) de leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur opgesteld (2008), waarin de verantwoordelijkheden van de medisch specialist zijn beschreven, met een specifieke paragraaf voor de operatiekamer. Zo wordt hierin gesteld dat voor alle medische apparatuur een prospectieve risicoanalyse moet worden uitgevoerd, waarin beschreven worden: procesbeschrijvingen voor aanschaf, introductie, gebruik en beheer; risicovolle momenten; indeling in een risicoklasse; tracering van werkzaamheden aan medische apparatuur voor risicoanalyses en eisen t.a.v. aantoonbare competentie van gebruikers (NVZ 2008). Bronnen Richtlijn Peroperatief Traject

33

Indicator 6: OK-reglement a. Is er een lokaal OK-reglement aanwezig, waarin de geldende regelgeving is verwerkt en dat geaccordeerd is door alle betrokken vakgroepen?

Omschrijving

b. Worden in dit reglement de volgende aspecten beschreven? - Gedrags- en disciplinemaatregelen - Hygiënemaatregelen (waaronder regelmatige hygiënechecks) - Belegging van verantwoordelijkheden c. Is dit reglement aangevuld met lokale afspraken waar nodig?

Bron

Centraal registratiesysteem protocollen of Hygiëne Infectie Preventie systeem (HIP)

Type indicator

Structuurindicator

Meetniveau

Ziekenhuisniveau

Toelichting Gezien de veelheid aan regelgeving op dit gebied is het naar de mening van de werkgroep essentieel dat ieder ziekenhuis beschikt over een OK-reglement, waarin de geldende regelgeving is verwerkt en dat geaccordeerd is door alle betrokken vakgroepen. Op het gebied van infectiepreventie moet in dit reglement aan de orde komen: - Gedrags- en disciplinemaatregelen o beperken aantal deurbewegingen, o wisselingen en aflossen van leden van het OK-team (zo min mogelijk, na overleg met de operateur c.q. anesthesioloog, niet tijdens risicomomenten) - Hygiënemaatregelen (waaronder regelmatige hygiënechecks) Waar lokale afspraken afwijken van de bestaande richtlijnen, dient in dit reglement onderbouwing te worden opgenomen voor deze afwijkende afspraken. De operateur is eindverantwoordelijk voor de hygiëne tijdens de operatie. Bronnen Richtlijn Peroperatief Traject

34

Indicator 7: Surveillancesysteem POWI a. Is er een surveillancesysteem voor postoperatieve wondinfecties (POWI) aanwezig? Omschrijving

b. Worden resultaten teruggekoppeld naar de volgende belanghebbenden? - De OK-medewerkers - De betrokken verpleegafdelingen

Bron

Centraal registratiesysteem protocollen of Hygiëne Infectie Preventie systeem (HIP)

Type indicator

Structuurindicator

Meetniveau

Ziekenhuisniveau

Toelichting In 2006 is door de WIP de richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties gepubliceerd. Deze richtlijn betreft de preventie van postoperatieve wondinfecties door het nemen van hygiënische maatregelen voorafgaande, tijdens en na de operatie. Om zicht te krijgen op het aantal postoperatieve wondinfecties in een ziekenhuis of bij een specialisme is het belangrijk dat de resultaten worden teruggekoppeld naar de belanghebbenden. Dit terugkoppelen wordt bij voorkeur gedaan op basis van een surveillancesysteem. Bronnen Richtlijn Peroperatief Traject WIP-richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties, 2006 VMS Veiligheidsprogramma: voorkomen van wondinfecties na een operatie, 2009

35

Indicator 8: Medicatieveiligheid – antibiotica Operationalisatie

Teller Noemer


Het percentage operaties waarbij 15-60 minuten voor de incisie (of bloedleegte) de voorgeschreven antibioticaprofylaxe is toegediend aan de patiënt Aantal electieve operaties waarbij 15-60 minuten voor de incisie (of bloedleegte) de voorgeschreven antibioticaprofylaxe is toegediend aan de patiënt Het totaal aantal electieve operaties waarbij antibioticaprofylaxe geindiceerd was Inclusie: datum operatie binnen de meetperiode, ingreepspecifieke codes om operaties en indicatie voor antibioticataprofylaxe te selecteren in registratie Exclusie: -

Bron teller

Operatie registratiesysteem, operatie volg dossier, infectiesurveillancesysteem (bijvoorbeeld PREZIES)

Bron noemer

Operatie registratiesysteem, infectiesurveillancesysteem (bijvoorbeeld PREZIES)

Type indicator

Procesindicator

Meetniveau

Patiëntniveau

Toelichting Binnen het VMS Veiligheidsprogramma is een praktijkgids Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009) ontwikkeld, waarin voor antibioticaprofylaxe staat beschreven. Wanneer dit volgens het protocol geïndiceerd is, wordt antibioticaprofylaxe 15-60 minuten voorafgaand aan de incisie (of bloedleegte) gegeven. Het tijdstip wordt genoteerd. Bronnen Richtlijn Preoperatief Traject, Richtlijn Peroperatief Traject VMS Veiligheidsprogramma: voorkomen van wondinfecties na een operatie, 2009

36

Bijlage 5 Implementatieplan Inleiding Innovaties of aanbevelingen waarvan is aangetoond dat deze leiden tot betere zorg worden niet automatisch opgevolgd in de praktijk (Grol, 2006(1)). Vanuit de literatuur zijn vier factoren te onderscheiden die het implementatieproces kunnen beïnvloeden (Grol, 2006(2)): - Individuele factoren: hulpverleners met hun kennis, vaardigheden, attitudes, normen, waarden, zelfvertrouwen, geloof in eigen kunnen, vaste routines en persoonlijkheid - Sociale factoren: patiënten (hun kennis, attitude, gedrag, compliance, verwachtingen, behoeften, ervaringen en prioriteiten), houding en gedrag van collega’s de cultuur in het sociale netwerk, de mening van leiders en sleutelfiguren en de aanwezigheid van innovators - Organisatorische factoren: de wijze van organisatie van de zorg, de aanwezigheid van personeel, het gevoerde beleid, de taakverdeling tussen disciplines en logistieke processen - Maatschappelijk/economische factoren: regelgeving, honorering en contractering. Voor de richtlijnen Pre- en Peroperatief traject is gekeken naar belemmerende en bevorderende factoren en praktijkvoorbeelden, op basis waarvan een voorstel is gedaan voor implementatie van de richtlijnen.

Methode In een vijftal ziekenhuizen waar een of meerdere stopmomenten al zijn ingevoerd, zijn interviews gehouden met beleidsmedewerkers kwaliteit en bij de implementatie betrokken specialisten en verpleegkundigen. Het doel hiervan was te weten komen wat belemmerende en bevorderende factoren zijn bij het naleven van de richtlijn en hoe de implementatie van de richtlijnen tot nu toe is aangepakt. Belemmerende en bevorderende factoren Om erachter te komen welke factoren van invloed kunnen zijn op de implementatie van de richtlijn en bijbehorende indicatoren is de volgende vraag gesteld: − Wat waren belemmerende en bevorderende factoren die jullie tegen zijn gekomen bij de implementatie van de richtlijn(en)? De oorzaken van mogelijke belemmerende factoren kunnen liggen bij de zorgverleners die ermee moeten werken (individuele of sociale factoren), de organisatie (organisatorische factoren) of de omgeving (maatschappelijke factoren). Best practices De ziekenhuizen die al een start gemaakt hebben met het invoeren van een of meerdere stopmomenten is het volgende gevraagd: − Wat is jullie strategie geweest voor het invoeren van de aanbevelingen uit de richtlijn c.q. stopmomenten? − Welke suggesties hebben jullie voor anderen die met dit traject nog moeten beginnen? Op deze manier kunnen de ervaringen gedeeld worden en kan bekeken worden wat belangrijke punten zijn bij het implementeren van de richtlijn en bijbehorende stopmomenten.

37

Implementatieplan Er is een stappenplan gemaakt voor implementatie op basis van de analyse van belemmerende en bevorderende factoren en de door de ziekenhuizen gebruikte implementatiestrategieën. Dit plan bevat activiteiten die implementatie van de richtlijn c.q. indicatoren gericht ondersteunen zodat naleving op termijn gerealiseerd kan worden.

Resultaten Belemmerende en bevorderende factoren In totaal zijn er 10 personen geïnterviewd om informatie te verkrijgen over factoren die het implementatie proces kunnen beïnvloeden. De belemmerende en bevorderende factoren die naar voren kwamen in de verschillende interviews zijn gebundeld en opgenomen in tabel 1a/b. De meest voorkomende belemmerende factoren die in de interviews werden genoemd waren de motivatie van de betrokkenen, het bij elkaar krijgen van het hele team op de OK en de afwezigheid van een geautomatiseerd EPD. Terugkerende bevorderende factoren waren de goede communicatie en de evaluatie en terugkoppeling van de implementatie. Opvallend is dat er geen maatschappelijke factoren, zoals financiële prikkels of weten regelgeving, in de interviews naar voren zijn gekomen die het implementatieproces zouden kunnen beïnvloeden. Tabel 1a. Belemmerende factoren voor implementatie van de richtlijn c.q. indicatoren Niveau Individueel

Sociaal

Organisatie

Belemmerende factoren Motivatie specialisten is vaak laag Gevoel specialisten dat hun autonomie wordt aangetast Documentatie kost veel tijd, ten koste van verdiepen in patiënt/ingreep Slecht voorbeeldgedrag Gewenste antwoorden, incidenten worden niet voorkomen Bij elkaar krijgen van het hele team op hetzelfde tijdstip is moeilijk Elk specialisme is weer net iets anders Knop omzetten naar nieuwe werkwijze is moeilijk Ziekenhuisorganisaties niet ingericht op invoering stopmomenten Toename werkbelasting leidt tot toename wachttijden Afwezigheid geautomatiseerd EPD

Tabel 1b. Bevorderende factoren voor implementatie van de richtlijn c.q. indicatoren Niveau Individueel

Sociaal

Organisatie

Bevorderende factoren Aanwezigheid van gemotiveerde verpleegkundigen Duidelijkheid over wie verantwoordelijk is en wie aan te spreken Goed voorbeeldgedrag Jongere specialisten staan vaak meer open voor veranderingen Van incidenten leermomenten maken Sociale druk Cultuur waarin men elkaar aan durft te spreken bij onduidelijkheden en fouten Goede communicatie door multidisciplinair overleg Gebruik van flexibel systeem/checklist Betrokkenheid en ondersteuning staf, management en Raad van Bestuur Overvloedige uitleg implementatie (infoavonden, posters, werkgroepen) Evaluatie voortgang implementatie Terugkoppeling ‘voorkomen incidenten’ (update resultaten) Ondersteuning door bijvoorbeeld een werkgroep kwaliteit

Praktijkvoorbeelden Van een vijftal ziekenhuizen is weergegeven op welke manier zij, op basis van de TOP-rapporten van de IGZ, zijn begonnen met de implementatie van de stopmomenten. Daarbij zijn

38

opmerkingen en eigen ervaringen uit de ziekenhuizen ook meegenomen. Samen met concrete voorbeelden van de checklisten zijn deze praktijkvoorbeelden opgenomen in bijlage 7. Hierin zijn niet altijd de gehele checklisten opgenomen en soms alleen een overzicht van het traject waarvoor checklisten zijn ontwikkeld. Tevens moet er rekening mee worden gehouden dat de checklisten steeds verder ontwikkeld worden. Implementatieplan De aanpak van de verschillende praktijkvoorbeelden om de stopmomenten (deels) in te voeren is in grote lijnen met elkaar vergelijkbaar en op basis van deze informatie is onderstaand implementatieplan opgesteld (zie figuur). In dit plan is weergegeven wat logische stappen zijn voor de implementatie van de richtlijn c.q. stopmomenten en staan suggesties voor betrokkenen met betrekking tot te benaderen personen, uit te voeren activiteiten of algemene tips voor uitvoering van de stap. Figuur2 : Implementatieplan en ondersteunende activiteiten

Legenda bij figuur: Uitvoerende stap Suggesties/tips

39

Bijlage 6 Zoekstrategie literatuur Strategie voor zoeken naar literatuur Algemeen: Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), NICE ( http://www.nice.org.uk/), SIGN (http://www.sign.ac.uk/) en van het CBO (http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/). Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke onderwerpen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID) (1950-) en Embase (1974-. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels en in het Nederlands. Waar dat niet zo was is dat vermeld. De selectie van de literatuur werd gedaan door voorzitter en adviseur op basis van relevantie en onderzoeksdesign. Er is vooral gezocht naar literatuur over effecten van interventies.

40

Specifieke zoekstrategieën Onderwerp

Database

Zoektermen

Deurbewegingen

Medline (OVID) 1950augustus 2009

1. (surger$ or surgic$).af. 2. Surgery Department, Hospital/ 3. (an$esthet* or an$esthesia).ab,ti. 4. anesthesia.mp. or Anesthesia/ 6. "anesthesia and analgesia"/ or surgical procedures, operative/ 7. Anesthetics/ 8. 1-7 9. (door adj3 opening adj5 frequency).ab,ti. 10. "Colony Count, Microbial"/ 11. Operating Rooms/ 12. door$.ab,ti. 13. contamination.ab,ti. 14. traffic.ab,ti. 15. 13 or 10 16. 11 and (13 or 10) 17. 14 or 12 18. 16 and 17 19. 9 and 11 and 8 20 18 or 19 21. limit 20 to (yr="2000 -Current" and (dutch or english)) 22. from 21 keep 1-4

Aantal 1 hits 4

'operating room'/exp OR 'operating room personnel'/exp AND (door*:ab,ti AND [2000-2010]/py OR (traffic:ab,ti AND [20002010]/py)) AND ('bacterial count'/exp OR (contamination:ab,ti AND [2000-2010]/py)) Embase

Geïntegreerd dossier


OR ('peroperative complication'/exp OR 'risk factor'/exp OR 'safety'/exp OR 'risk management'/exp OR 'patient safety'/exp OR 'accident prevention'/exp OR patient NEAR/2 safety AND door* NEAR/3 opening AND [2000-2010]/py AND ('perioperative period'/exp OR 'perioperative nursing'/exp OR perioperative OR 'per operative':ab,ti OR surger* OR surgic*:ab,ti OR 'anesthesia'/exp OR an$esthesia$:ab,ti OR 'surgery'/exp OR 'operating room'/exp OR 'operating room personnel'/exp)) 1. integrated health record$.ab,ti. 2. integrated patient record$.ab,ti. 3. integrated medical record$.ab,ti. 4. 3 or 1 or 2 'perioperative period'/exp OR 'perioperative nursing'/exp OR perioperative OR 'per operative':ab,ti OR surger* OR surgic*:ab,ti OR 'anesthesia'/exp OR an$esthesia$:ab,ti OR 'surgery'/exp

Embase

1Aantal

AND ((integrated NEAR/1 health):ti AND record*:ti AND [20002010]/py OR ((integrated NEAR/1 patient):ti AND record*:ti AND [2000-2010]/py) OR ((integrated NEAR/1 patient):ab AND record*:ab AND [2000-2010]/py) OR ((integrated NEAR/1 medical):ti AND record*:ti AND [2000-2010]/py) OR ((integrated NEAR/1 health):ab AND record*:ab AND [2000-2010]/py))

hits is na ontdubbeling voor referenties gevonden via zowel Medline als Embase

41

13

Identificatie patiënt

Patiënt handover


1. Perioperative Care/ 2. exp Perioperative Care/ 3. exp Perioperative Nursing/ 4. (perioperative or peri-operative).ab,ti. 5. (surger$ or surgic$).af. 6. Surgery Department, Hospital/ 7. (an$esthet* or an$esthesia).ab,ti. 8. anesthesia.mp. or Anesthesia/ 9. "anesthesia and analgesia"/ or surgical procedures, operative/ 10. Anesthetics/ 11 1-10 12. Patient Identification Systems/ or patient identification.mp. 13. (wristband identification or patient identification).af. 14. 12 or 13 15. 11 and 14 16. Safety Management/ or Medical Errors/ or patient safety.mp. or Quality Assurance, Health Care/ 17. 16 and 15 18. (impact or evaluat* or effect* or safety).ti. 19. 17 and 18

Embase 2000augustus 2009

'perioperative period'/exp OR 'perioperative nursing'/exp OR perioperative OR 'per operative':ab,ti OR surger* OR surgic*:ab,ti OR 'anesthesia'/exp OR an$esthesia$:ab,ti OR 'surgery'/exp AND ('patient identification'/exp OR 'wristband identification':ab,ti OR 'wristband identification' OR 'wrong patient':ab,ti) AND ('patient safety'/exp OR safety:ab,ti OR 'medical error'/exp OR inciden$:ab,ti OR error$:ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim OR [german]/lim) AND [2000-2010]/py 1-11 zie search patiëntidentificatie 12. Patient Transfer/ 13. handover$.af. 14. Safety Management/ or safety management.mp. 15. Medical Errors/pc [Prevention & Control] 16. 12 or 13 17. care transitions.mp. 18. 17 or 11 or 12 19. 18 and 16 20. limit 19 to (english language and humans and yr="2000 Current") 21. 20 and 11



Positie patiënt


24

'perioperative period'/exp OR 'perioperative nursing'/exp OR perioperative OR 'per operative':ab,ti OR surger* OR surgic*:ab,ti OR 'anesthesia'/exp OR an$esthesia$:ab,ti OR 'surgery'/exp AND ('patient transport'/exp OR handover* OR care NEAR/1 transition*) AND ('peroperative complication'/exp OR 'risk factor'/exp OR 'safety'/exp OR 'risk management'/exp OR 'patient safety'/exp OR 'accident prevention'/exp OR 'medical error'/exp OR safety:ab,ti) AND handover:ab,ti AND [embase]/lim AND [2000-2010]/py 1-11 zie search patiëntidentificatie 12. (patient adj3 positioning).ab,ti. 13. exp Posture/ 14. 12 or 13 15. 14 and 11 16. exp Intraoperative Complications/

42

40

17. Risk Factors/ 18. Safety Management/ or Risk Management/ or Accident Prevention/ or patient safety.mp. 19. 16 or17 or 18 20. 15 and 19 21. (patient adj3 position$).ti. 22. (body adj3 position$).ti. 23. (surgical adj3 position$).ti. 24. 21 or 23 or 22 25. 20 and 24 26. from 25 keep 1-38

Time out, cultuur en samenwerking


(patient NEAR/2 position):ti OR (body NEAR/2 position):ti OR (patients NEAR/2 position):ti OR (surgical NEAR/2 position):ti AND ('perioperative period'/exp OR 'perioperative nursing'/exp OR perioperative OR 'per operative':ab,ti OR surger* OR surgic*:ab,ti OR 'anesthesia'/exp OR an$esthesia$:ab,ti OR 'surgery'/exp) AND ((patient NEAR/2 position):ti OR (body NEAR/2 position):ti OR (patients NEAR/2 position):ti OR (surgical NEAR/2 position):ti OR 'body position'/exp) AND ('peroperative complication'/exp OR 'risk factor'/exp OR 'safety'/exp OR 'risk management'/exp OR 'patient safety'/exp OR 'accident prevention'/exp OR patient NEAR/2 safety) AND [embase]/lim AND [2000-2010]/py

Medline (OVID) 2005- juni 2010

1 Perioperative Care/ (5502) 2 exp Perioperative Care/ (66829) 3 exp Perioperative Nursing/ (11791) 4 (perioperative or peri-operative).ab,ti. (40132) 5 or/1-4 (105571) 6 *Surgical Procedures, Operative/ (35111) 7 *perioperative nursing/ or *operating room nursing/ (8095) 8 6 or 7 (43010) 9 5 or 8 (138237) 10 (operating adj3 theat*).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word, unique identifier] (2878) 11 (operating adj3 theat*).ti,ab. (2878) 12 (operating adj3 room*).ti,ab. (13507) 13 or/10-12 (16136) 14 9 or 13 (151505) 15 (time out* or timeout*).ti,ab. (1494) 16 (debrief* or briefing).ti,ab. (1800) 17 (handover or "hand over").ti,ab. (561) 18 15 or 16 or 17 (3844) 19 Culture/ (22106) 21 Cooperative Behavior/ (17640) 22 teamwork.ti,ab. (3397) 23 Checklist/ or checklist.ti,ab. (11861) 30 19 or 21 or 22 or 23 (54390) 31 18 or 30 (58096) 32 14 and 31 (616) 33 exp Accident Prevention/ (46145) 34 Medical Errors/ (9075) 35 exp Postoperative Complications/pc [Prevention & Control] (58039) 36 adverse effects.fs. (1118986) 37 mortality.fs. (329878) 38 complications.fs. (1351932) 39 (safe* or harm or error* or damage or hazard of unsafe* or mistake* or mishappen of injury).ti,ab. (772758) 40 or/33-39 (3210394) 42 exp risk management/ or safety management/ (141288) 43 40 or 42 (3281642) 44 32 and 43 (289) 46 44 not 45 (227)

43

3 SR 146 divers

47 48 49

limit 46 to (english language and yr="2005 -Current") (149) Systematische review (zoekfilter) > (3) 47 not 48 > (146)

44

Bijlage 7 Praktijkvoorbeelden 1. Metrokaart – Scheper Ziekenhuis, Emmen en Atrium Ziekenhuis, Heerlen De vertaalslag van tekstuele procedures naar de gebruiker is vaak moeilijk. Daarom is het volledige proces rond de OK visueel in kaart gebracht door middel van een procesbeschrijvingsposter. Deze poster geeft het gehele peri-operatieve proces weer met behulp van metrolijnen, zodat in één oogopslag gezien kan worden waar in het proces een patiënt zich bevindt. Per werkgebied is aangegeven op trajectkaarten wat de taken en verantwoordelijkheden zijn bij iedere stap. De volgende stappen zijn opgenomen op trajectkaarten: - Time Out! - Preoperatief management - Sign Out! - Planningsoverleg - Safe Out! - Verificatie - Check Out! - Sign In! Op het einde van elke stap wordt door de eindverantwoordelijke voor akkoord getekend dat de benodigde taken zijn uitgevoerd. Dit gebeurt op een korte overall checklist proces patiëntveiligheid. Het grote gevaar van checklisten is dat het aftekenen ervan een gewoonte gaat worden. De trajectkaart is bedoeld als geheugensteun en er is alleen een korte overall checklist aanwezig waar de eindverantwoordelijken voor akkoord tekenen. Per ziekenhuis kan de trajectkaart op kleine punten verschillen.

45

46

47

48

49

2. Operatief Volg Dossier (OVD) – Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam Voor elke patiënt waarbij een chirurgische ingreep wordt geïnitieerd wordt een persoonlijk OVD gestart. Dit papieren dossier gaat het gehele operatieve proces met de patiënt mee en hierin zijn tenminste de volgende formulieren opgenomen: - Verpleegafdeling naar OK - Spreekuur snijdend specialist - Checklist holding/Pre-time-out - Opnameformulier snijdend specialist Time-out procedure - Preoperatief spreekuur Debriefing - Centrale opname planning Bij elk formulier tekent de eindverantwoordelijke dat de betreffende taken zijn uitgevoerd en de benodigde informatie is ingevuld. Het OVD is tot op vandaag als papieren versie in gebruik, maar er wordt aangeraden om meteen digitaal van start te gaan als dit mogelijk is. Voor de implementatie van het OVD is een speciale ‘beleidsmedewerker kwaliteit’ ingezet en zijn vele instructie-bijeenkomsten georganiseerd in het gehele ziekenhuis.

50

Ikazia ziekenhuis

Spreekuur snijdend specialist

Datum polibezoek:

Ingevuld door hoofdbehandelaar: Ingevuld door assistent: Anamnese/reden verwijzing

N.B. Er is wat informatie tussenuit gehaald, omdat het slechts om een voorbeeld gaat. Behandelplan

Patiënt is geïnformeerd over de behandeling, de risico`s en de verwachte resultaten Informed consent Patiënt is akkoord met behandeling

Akkoord specialist

Huisarts inlichten Pagina 2 van 13

51

Brief OVD Ikazia

Ikazia ziekenhuis

POP spreekuur

Basisgegevens pre-operatief onderzoek Datum pre-operatief onderzoek: ………………... Anesthesioloog: ………………………………….. Spoed Papieren screening/heroperatie Electief Aanvragend specialist: ………………………...…. Geplande voorlopige operatiedatum: …………… Geplande operatie:

……………………….

Anamnese

geen

Relevante vorige opnames/operaties/anesthesieën/etc: ………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... Overige specialistische behandelingen:

geen

………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... Medicijn gebruik:

geen

………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... Overgevoeligheid:

jodium

Intoxicaties:

roken:

pleister

antibiotica

latex

alcohol:

fruit/noten drugs:

Hart-vaat stelsel

overig

geen geen

Geen bijzonderheden

Hypertensie: ……………...……………………………………………….………………………………………………………. Ang.pect – NYHA: ………………………………………………………………………………………………………………… Myocard infarct: ..………………………………………………………………………………………………………………… . Ritmestoornissen:….……………………………………………………………………………………………………………… . CVA/TIA: …. ……………...……………………………………………….………………………………………………………. Inspanningstolerantie: < 1 MET 1 – 4 MET > 4 MET Longen

Geen bijzonderheden

………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ... Geen bijzonderheden

Familiair/overig Diabetes mellitus:………...……………………...

Hart en vaatziekten:………...………………………...…...

Reisziekte: ……..………...………………………

Regurgitatie

Haemorrh diathese:

ja / nee

ja / nee

Eerdere bloedtransfusies? ja / nee Pagina 5 van 13

52

OVD Ikazia

Centrale Opname Planning

Ikazia ziekenhuis Planning Patiënten gegevens zijn ingevoerd Datum plaatsing op wachtlijst Voorlopige OK datum: Definitieve datum ingreep Datum opname

Controle van kritieke gegevens

Akkoord operateur

Akkoord anesthesioloog

Type opname bekend en geregeld (dagbehandeling, kort verblijf, klinisch, IC) Afspraken bekend voor medicatiegebruik, antistolling MRSA verdacht

Nee

Ja

Protocol gevolgd

Nvt Nee

Ja

Specifiek wensen van de patiënt vastgelegd en/of uitgevoerd

Nvt

Decubitusbed/matras nodig bij opname

Nvt

Patiënt aangemeld bij IC afdeling

Nvt

Indien pacemaker dan aanmelden bij pacemaker technicus

Nvt

Patiënt gerelateerd Brief met informatie betreffende opnamedatum, tijdstip, nuchter beleid, gebruik antistolling en aanspreekpunt tijdens preoperatief proces verstuurd op: Afstemming met de OK Nvt

Afwijkende / bijzondere materialen zijn besteld bij de OK Wat is besteld:

Datum

Wanneer aanwezig

Datum

Door wie:

Extra OK assistent nodig?

Nvt

Positionering tijdens OK bekend (indien afwijkend tot protocol)

Nvt

Gastoperateur(s)

Nvt

Röntgen

Nvt

Akkoord. Stopmoment 2 uitgevoerd. Patiënt kan definitief gepland worden Naam medewerker COP Datum

Pagina 9 van 13

53

OVD Ikazia

Ikazia ziekenhuis

Checklist Holding/Pre Time Out

Controle van gegevens voor overplaatsing naar de operatiekamer Holdingmedewerker: Tijd dat patiënt door Holding wordt ontvangen:

uur

Naam patiënt en geboortedatum klopt met gegevens OK programma Juiste ingreep Juiste zijde afgetekend

Nvt

Helder gedronken > 2 uur geleden

Nee,

Gegeten > 6 uur geleden

Nee,

Allergieën bekend:

55555555555555555555555555...

Preoperatieve antibiotica is gegeven

uur

Cefuroxim 1500 mgr

iv

Amoxicilline/clavulaanzuur 2.4 gram iv Amoxicilline 1 gram iv Metronidazol 500 mgr

iv

Gentamycine 5.. mgr

iv

Clindamycine 600 mg iv Anesthesioloog: Er moeten invasieve voorbereidende handelingen (i.e loco-regionale anesthesie, centraal veneuze lijnen of arteriële lijnen) plaatsvinden op de holding

Nvt

Indien invasieve voorbereidende handelingen plaatsvinden; zowel anesthesioloog en assisterende aanwezig

Nvt

Stollingsstatus beoordeeld

Nvt

Medicatie instructies opgevolgd Operateur: Stollingsstatus akkoord voor operatie

Nvt

Akkoord. Stopmoment 4 uitgevoerd. Patiënt kan overgeplaatst worden naar de operatiekamer Uitgevoerd door holdingmedewerker:

Paraaf:

Akkoord anesthesioloog:

Paraaf:

Akkoord operateur:

Paraaf:

Akkoord anesthesiemedewerker na overdracht

Paraaf:

Melding uitvoeren in TriasWeb bij geconstateerde fouten

Naam:

Pagina 11 van 13

54

Paraaf: OVD Ikazia

Time Out Procedure

Ikazia ziekenhuis

Operateur meldt: - Patiënt: naam, geboortedatum, ingreep, zijde - Positionering - Te verwachtten bijzonderheden tijdens procedure

Anesthesioloog meldt: - ASA klasse - Stollingsstatus - Eventuele allergieën - Toegediende antibiotica - Te verwachten bijzonderheden intubatie of anesthesie - Apparatuur bedrijfsklaar

Anesthesiemedewerker is aanwezig bij de Time Out

Operatieassistent meldt: - Benodigde materialen aanwezig - Apparatuur bedrijfsklaar

Akkoord. Stopmoment 5 uitgevoerd. Patiënt kan geopereerd worden

Paraaf operateur:

Paraaf anesthesioloog:

Melding uitvoeren in TriasWeb bij geconstateerde fouten

Naam:

Pagina 12 van 13

55

Paraaf: OVD Ikazia

Debriefing

Ikazia ziekenhuis

Aanwezig tijdens debriefing: Anesthesiemedewerker

Operateur (i.o)

Anesthesioloog (i.o)

Operatieassistent

De uitgevoerde procedure in Opera ingevoerd Tweede operateur of arts-assistent is geregistreerd

Essentiële informatie over de verrichtte procedure is vastgelegd

Gazen, disposables, naalden en instrumenten geteld en compleet en in Opera vastgelegd

Nvt

Preparaten zijn correct gelabeld

Nvt

Problemen met instrumenten en/of apparatuur besproken Notitie:

Nvt

Operateur en anesthesioloog leggen mogelijke complicaties en tevens afspraken ten behoeve van het postoperatief beleid vast

Akkoord. Stopmoment 6 uitgevoerd. Patiënt kan overgeplaatst worden naar de verkoeverafdeling

Paraaf operateur

Paraaf anesthesioloog

Melding uitvoeren in TriasWeb bij geconstateerde fouten Pagina 13 van 13

56

Naam:

Paraaf: OVD Ikazia

3.

SURgical PAtient Safety System checklist (SURPASS) – Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (www.surpass-checklist.nl)

De sterfte rondom operaties in Nederland daalt met de helft en complicaties worden met een derde gereduceerd als artsen en verpleegkundigen gebruik maken van de SURPASS checklist. Met die checklist wordt de te opereren patiënt een aantal malen van opname tot ontslag gecontroleerd. Alleen als alles in orde is, kan de patiënt naar de volgende stap. De resultaten van het onderzoek naar de effectiviteit van SURPASS, die door de afdeling Chirurgie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) is ontwikkeld, zijn gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. De lijst beslaat de hele opnameperiode van opname tot ontslag. Alle bij de behandeling betrokken disciplines hebben hun aandeel. Zaalarts, verpleegkundige, operatieassistent, chirurg en anesthesist controleren de zaken die onder hun verantwoordelijk vallen en moeten hun handtekening zetten voordat de patiënt naar de volgende fase van de behandeling kan. Deze overdrachtsmomenten waren al in het ziekenhuis bekend, nu is beter omschreven wat er dan moet gebeuren. Er zijn vijf stappen waar de procedure uit oogpunt van veiligheid kan worden stilgezet, het stopmoment. Dit zijn het vertrek van de zaal, vlak voor de operatie, vlak na de operatie, vertrek uit de verkoeverkamer en ontslag uit het ziekenhuis. Het is een veelheid aan zaken (de behandelaars moeten bijna honderd punten nalopen), die worden gecontroleerd zoals de juiste patiënt, de juiste plaats die moet worden geopereerd, aanwezigheid van documenten en foto's, stoppen met bloedverdunners, bekendheid met allergieën, afspraken na operatie, medicatie bij ontslag, en vergelijkbare zaken die in de hectiek van alle dag mis kan gaan. Uit diverse internationale studies blijkt dat van de 150 patiënten, die in een ziekenhuis in de Westerse wereld worden opgenomen, er 1 patiënt overlijdt niet zozeer als gevolg van de ziekte maar mede door complicaties die in het ziekenhuis optreden. Bijna de helft hiervan is in theorie te voorkomen. Veel van deze incidenten doen zich voor bij patiënten die worden geopereerd. Van oudsher gaat er veel aandacht uit naar het handelen in de operatiekamer. Daar gelden strak omschreven procedures. Maar ook voor en na de operatie wil het weleens fout gaan. In 2007 is het AMC met de grootschalige effectiviteitsstudie gestart, waarbij in zes ziekenhuizen gegevens zijn verzameld over sterfte en complicaties bij een operatie van bijna vierduizend patiënten. Eerst bij operaties gedurende drie maanden voor de invoering van de chirurgische checklist en na invoering van de checklist nogmaals drie maanden. Het gebruik van de nieuwe checklist halveerde de sterfte. In de oude situatie overleed ongeveer 1,5 procent van de geopereerde patiënten, na het gebruik van SURPASS daalde dat naar 0,7 procent. Het aantal complicaties verminderde met ruim een derde van 27,3 naar 16,7 procent. De uitkomsten zijn vergeleken met patiënten uit vijf vergelijkbare hoog aangeschreven ziekenhuizen waar geen nieuwe checklist is gebruikt. In de controle ziekenhuizen is geen verandering in sterfte of complicaties gevonden gedurende de studieperiode. Het AMC heeft de lijst standaard ingevoerd bij alle chirurgische ingrepen en heeft SURPASS nu digitaal volledig geïntegreerd met het digitale ziekenhuisinformatiesysteem. SURPASS is daarmee ook uitgebreid met een poliklinisch deel vóór opname. SURPASS digitaal is een webapplicatie die ook voor andere ziekenhuizen relatief eenvoudig is te koppelen met diverse informatiesystemen.

57

Overeenkomsten en verschillen landelijke richtlijn preoperatief traject en SURPASS In een drieluik van landelijke richtlijnen worden diverse zaken geregeld die belangrijk zijn voor het verbeteren van de veiligheid. De belangrijkste staan hieronder vermeld: 1. Het totale perioperatieve traject wordt als proces benaderd en beschreven. Overdrachtsmomenten worden in dit proces gestandaardiseerd als vaste onderdelen en stopmomenten. 2. Aangegeven wordt wanneer welke informatie minimaal uitgevraagd en/of gedeeld en vastgelegd moet worden. 3. De eind- en taakverantwoordelijkheden in de keten moeten worden vastgelegd; samenwerking en afstemming staan centraal. 4. De voortgang van de patiënt in zijn of haar proces kan worden gevolgd. 5. De verantwoordelijkheden en actuele status met betrekking tot aanschaf, gebruik, beheer en onderhoud van medische apparatuur zijn transparant geregeld. 6. Aanbevelingen worden gedaan op het gebied van hygiëne, infectiepreventie en medicatieveiligheid. 7. Indicatoren worden bijgeleverd zodat ziekenhuizen zichzelf kunnen evalueren. 8. Om het preoperatieve traject veilig te kunnen laten verlopen is het noodzakelijk dat er maar één multidisciplinair perioperatief patiëntendossier wordt gebruikt. 9. De verantwoordelijkheden van de (ziekenhuis)organisatie worden geregeld. Het principe van SURPASS is in de richtlijn opgenomen. De richtlijn en de SURPASS-checklist komen overeen op de punten 1,2,3,4 en 9: dezelfde stopmomenten en overdrachten zijn procesmatig vastgelegd en voor elk van deze momenten is vastgelegd welke informatie of acties moeten worden geregeld en gecontroleerd. Het is duidelijk aan wie dit is toebedeeld op de verschillende momenten. De richtlijn geeft aan dat het ziekenhuis moet voorzien in een track en trace functie van de patiënt in zijn of haar proces. Met de SURPASS-webapplicatie is de voortgang van alle controles in het proces voor iedere zorgverlener on-line binnen het eigen ziekenhuis informatiesysteem inzichtelijk. Verschillend is dat in de richtlijn in tekst de minimaal vast te leggen en te controleren informatie wordt aangegeven (in de bijlagen worden meer in detail voorbeelden gegeven), terwijl de SURPASS-checklist een structuur biedt waarin deze sleutelinformatie in vaste, bewezen essentiële items per stap in het proces is geoperationaliseerd met daarnaast de geformaliseerde ondertekening van de daadwerkelijke stop- en overdrachtsmomenten (SURPASS-Port). Van alle items is precies bekend hoeveel incidenten daarmee in de NEJM studie van bijna 4000 patiënten zijn ondervangen, daarmee maat en getal gevend aan de validiteit van de gekozen items. De vrijblijvendheid is hiermee voorbij. De landelijke richtlijn regelt echter nog meer, namelijk de zaken genoemd onder de punten 5 tot en met 9 in tabel 1. Ziekenhuizen kunnen bij de realisatie van de eerste 4 aandachtspunten van de richtlijn (zie tabel 1) de gevalideerde en effectieve SURPASS- checklist gebruiken. Ziekenhuizen kunnen bij de lokale realisatie van de nationale richtlijn ook zelf een systeem ontwikkelen voor stop- en overdrachtsmomenten, maar een effect op sterfte en morbiditeit van dezelfde orde van grootte als gevonden is in de SURPASS studie is dan minder waarschijnlijk. Vooral als ziekenhuizen items, zoals gebruikt in het SURPASS-onderzoek en grotendeels ook aanbevolen in de landelijke richtlijn, weglaten. Dan bestaat de kans dat de vermindering in mortaliteit en morbiditeit van de SURPASS-studie landelijk niet bereikt gaat worden. Een nieuwe route werkt ook vertragend als men bedenkt dat het hele SURPASS ontwikkelings- en validatieproces inclusief opbouw van een digitale versie via een webapplicatie bijna 5 jaar heeft geduurd.

58

Conclusies - Alle zorginstellingen waar operatieve zorg wordt geleverd moeten volgens de landelijke richtlijn(en) werken. De IGZ zal de ziekenhuizen hier aan houden. Het principe van SURPASS is in de nationale richtlijn verwerkt. - De landelijke richtlijn is het kader en de SURPASS-checklist is een instrument waarvan een zeer duidelijk effect op de mortaliteit en morbiditeit is aangetoond. - Ziekenhuizen kunnen zelf een systeem ontwikkelen dat de verandering van hun perioperatieve werkwijze ondersteunt, maar daarmee ontstaat een onzekerheid ten aanzien van het effect op mortaliteit en morbiditeit dat kan worden bewerkstelligd, hetgeen onwenselijk is. - Weglaten van items, die gevalideerd en bewezen essentieel zijn, kan gevolgen hebben voor de effectiviteit. - De richtlijn(en) en SURPASS-checklist zijn hulpmiddelen om de denk- en werkwijze onder professionals te veranderen. De beoogde cultuurverandering is uiteindelijk onontbeerlijk voor de werkelijke verbetering van de perioperatieve patiëntveiligheid en de borging daarvan.

59

Voorbeeld: SURPASS deel B (Time-out) items versus ondervangen incidenten met SURPASS

Items evidence-based

Operatief traject TOP richtlijn en SURPASS 1. Preoperatief risicomanagement

CBO Richtlijn TOP1

SURPASS 2. Planning

3. Controle actuele situatie

(4a. Pre time out op holding)

Polikliniek

Afdeling

Holding

4. Time out op OK

OK

A0

A1

B

Pre-opname

Klaarzetten op OK

Time out

VK/ICU

Afdeling

C

D

Postoperatieve instructies

Overdracht naar afdeling

A Afdeling

60

Thuis

E Ontslag

Complicaties voor en na SURPASS in 6 ziekenhuizen 30 25

27,3

p<0.001

20 15

Aantal complicaties per 100 patienten

16,7

10 5 0 Voor (N=3760)

Na (N=3820)

61

Uitkomst complicaties interventie zkh 10 9

9,4

p<0.001

8

Percentage

7 6

6,6

p=0.005

5

p=0.46

p=0.003

4

Voor (N=3760) Na (N=3820)

3,7

3

2,5

2

1,5

1

0,8

0,5 0,4

0 Tijdelijk nadeel

Herstel na heroperatie

Blijvende schade

Dood

Effect WHO vs. SURPASS* 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

4,8

3,2

WHO SURPASS

0,3 complicaties

0,7

mortaliteit

*Alleen kijkend naar hoog-inkomens ziekenhuizen uit WHO-studie

62

63

64

65

4.

Time Out Procedure (TOP)plus studie – Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam en Technische Universiteit, Delft

Binnen de TOPplus studie is een poster ontwikkeld om zowel de Time Out Procedure (TOP) als de Debriefing op de operatiekamer te ondersteunen. TOPplus is een ‘double-check’ en wordt, in tegenstelling tot de individu-gebonden checks, uitgevoerd met het hele team dat bij de operatieve ingreep betrokken is. De TOPplus poster hangt op de OK. Na een test periode bij circa 100 operatieve ingrepen met de basis poster (Figuur 1) is de procedure en bijbehorende poster in overleg met alle betrokken professionals contextspecifiek gemaakt. Hierbij zijn beide inhoudelijk aangepast aan de patiëntengroep, discipline of operatieve procedure (Figuur 2) om zo de “compliance” te verhogen. De verantwoordelijkheid voor de TOP ligt bij de anesthesioloog en de operateur, de uitvoering ervan ligt bij alle leden van het operatieteam in de vorm van een (open) vraag- en antwoordprocedure. Bij elke vraag staat aangeven wie de vraag stelt en welk teamlid het antwoord geeft, aangegeven met bolletje voor en na de vraag. Iedereen wordt op deze manier interactief bij de TOP betrokken. Dit geldt ook voor de Debriefing na de ingreep, waarbij één van de teamleden de besproken bijzonderheden registreert. De TOP duurt 1 à 2 minuten en vindt of vlak voor de anesthesie of vlak voor de eerste incisie plaats. Ziekenhuizen die de TOP uitvoeren voorafgaand aan de incisie, hebben vrijwel altijd een zogenoemde ‘pre-TOP’, ontwikkeld, waarbij minimaal twee disciplines aanwezig zijn. Vlak voor incisie is er dan nog een korte check, weer met het hele team, waarin minimaal juiste patiënt, juiste ingreep, juiste zijde en instrumenten en materialen gecontroleerd worden. Vlak voor het sluiten van de wond vindt de ‘Debriefing’ plaats, deze duurt gemiddeld 1 minuut. Hierin worden bijzonderheden die zich tijdens de ingreep hebben voorgedaan en die van belang kunnen zijn voor het postoperatieve traject met het hele team besproken en geregistreerd. Voorbeelden zijn: het ontbreken of defect zijn van instrumenten, complicaties die zich tijdens de ingreep hebben voorgedaan, maar ook problemen rond communicatie en teamwerk. Daarnaast is de Debriefing ook bedoeld om het proces te evalueren en zo nodig maatregelen te nemen om toekomstige vergelijkbare fouten te voorkomen. De poster op de OK is een geheugensteun van wat er besproken moet worden. Het gaat om de dialoog met elkaar en het uitwisselen van relevante informatie, niet om het invullen van een checklist. Daarom is het van groot belang de procedure en bijbehorende poster aan de locale context aan te passen. Inmiddels zijn er met de lokale teams veel verschillende posters ontwikkeld (Figuur 2). De onderwerpen op de poster bevatten minimaal de “verplichte” elementen die tijdens de overdracht aan de orde moeten komen, aangevuld met vragen die specifiek zijn voor de lokale situatie. De introductie van TOPplus heeft inmiddels ook geleid tot het verbeteren en optimaliseren van zowel het pre- als het postoperatieve traject.

66

Figuur 1. Basis poster

67

Figuur 2. Voorbeelden context-specifieke posters

68

5. Checklist Groene Golf – Radboud Ziekenhuis, Nijmegen Bij het ontwikkelen en implementeren van de verschillende stopmomenten is uitgegaan van de reeds ontwikkelde checklijst voor de time-out (2008). De checklijsten dienen ingevuld en getekend te worden door de aangegeven verantwoordelijke. Dit gebeurde tot voor kort nog op papier, maar een digitaal systeem bij het EPD is hiervoor inmiddels ontwikkeld en geïmplementeerd. Ter optimalisatie van de ontwikkelde checklijst zijn twee pilots uitgevoerd. Hierbij zijn ook posters ontwikkeld met korte uitleg over de stopmomenten, welke door het gehele ziekenhuis zijn verspreid. Om de medewerkers het grote geheel te laten blijven zien is er tevens een ‘STAP folder’ opgesteld. Hierin is de relatie met drie VMS-thema’s weergegeven en staan Standaardisatie, Teamvorming, Aanspreken en Patiëntgerichtheid (STAP) centraal.

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

Richtlijn. Het Peroperatieve Traject. Bijlagen

Recommend Documents