17 Letsels van de extremiteiten

17 Letsels van de extremiteiten N.W.L. Schep, I.B. Schipper

Inleiding Bij een gesloten verwonding van een extremiteit zijn er vier mogelijkheden: – Contusie (kneuzing) – Distorsie (verstuiking) – Luxatie (ontwrichting) – Fractuur (botbreuk) Klinisch onderzoek – Abnormale stand – Abnormale beweeglijkheid – Botkraken (crepiteren) – Pijn – Zwelling – Functio laesa – Huid (open/gesloten), indeling volgens Gustillo – Neurovasculaire status – Onderzoek twee aangrenzende gewrichten Tabel 17.1 Indeling volgens Gustillo bij open (gecompliceerde) fracturen Graad I Graad II Graad IIIA Graad IIIB Graad IIIC

Botfragment perforeert de huid Wond tot 5 cm met gecontusioneerde randen veroorzaakt door geweld van buitenaf Wond groter dan 5 cm met gedevitaliseerde en ondermijnde randen. Als IIIA maar bot is niet te bedekken Als IIIA en IIIB maar met vaat-en/of zenuwletsel

Aanvullend onderzoek – Röntgenfoto’s, in twee richtingen! – CT-scan – MRI-scan

196

LEIDRAAD CHIRURGIE

Behandelprincipes – Repositie – Behoud van repositie – Botgenezing – Revalidatie Behoud van repositie – Gips. – Osteosynthesemateriaal: plaat, schroeven, Zuggurtung, Kirschner-draad (K-draad) intramedulaire pen, fixateur externe. (Zuggurtung: één of twee pennetjes met een staaldraadje eromheen gewonden in de vorm van een acht.) Botgenezing Indirecte (secundaire) fractuurgenezing: hierbij vindt callusvorming plaats, het proces verloopt in stappen: – fractuurhematoom, – granulatievorming, – fibreuze callus, – ossale callus, – remodellering, – fractuur genezen. Directe (primaire) fractuurgenezing treedt op na rigide fixatie (osteosynthese) van fracturen. Bij een gecompliceerde fractuur is het fractuurhematoom ontlast en dient dus altijd een directe fractuurgenezing toegepast te worden. Perifere zenuwletsels Plexuslaesie Het uitvalspatroon is wisselend en kan alle zenuwen betreffen. Nervus axillaris Als de bovenarm zijwaarts kan worden opgeheven (m. deltoideus) is de zenuw intact. Er kan sensibiliteitsverlies optreden van het meest proximale en laterale gedeelte van de schouder.

17 LETSELS VAN DE EXTREMITEITEN

197

Nervus musculocutaneus Als de elleboog kan worden geflecteerd (m. biceps) is de zenuw intact. Nervus radialis Het typische aspect van een n. radialis laesie is de ‘dropping hand’. Als de distale falanx van de duim actief kan worden gestrekt en bij dorsoflexie van de pols, is de zenuw intact (de proximale falanx van de duim moet dan door de onderzoeker worden gefixeerd). Nervus medianus Als de distale falanx van de duim actief kan worden gebogen, is de zenuw proximaal van de pols intact (de proximale falanx van de duim moet dan door de onderzoeker worden gefixeerd). De zenuw kan ook door een lokaal trauma van de pols beschadigd zijn. Men test dit door de gestrekte hand met de rugzijde op een tafel te laten leggen en de patiënt te vragen de duim recht omhoog te brengen (m. abductor pollicis) en daarna naar de pinktop (m. opponens pollicis). Nervus ulnaris Vraag de patiënt met volledig gestrekte vingers de vingers te spreiden (m. interossei dorsales) en te sluiten (m. interossei volares). Nervus femoralis Als de patiënt het bovenbeen kan optrekken (flexie van de heup) en de knie kan strekken, is de zenuw intact. Nervus ischiadicus Deze zenuw splitst zich in de knieholte in de n. tibialis en n. peroneus. Als de patiënt de grote teen kan buigen (m. flexor hallucis longus) is de n. tibialis intact. Als de patiënt de grote teen kan heffen (m. extensor hallucis longus) is de n. peroneus intact.

198

LEIDRAAD CHIRURGIE

Letsels van de bovenste extremiteiten Claviculafractuur Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, functieverlies – Is de huid bedreigd? – Zijn er tekenen van een pneumothorax? – Neurovasculair: plexus brachialis (met name n. ulnaris), a. subclavia Aanvullend onderzoek – X clavicula – X thorax indien geïndiceerd Classificatie – Rockwood, Neer Conservatieve therapie Het merendeel van de fracturen kan behandeld worden met een mitella gedurende drie weken. De patiënt wordt geïnstrueerd hoe slingeroefeningen in mitella uit te voeren ten behoeve van het glenohumerale gewricht. Operatieve therapie Fracturen die de huid (dreigen te) perforeren en zeer laterale fracturen. Letsels waarbij neurovasculaire schade is opgetreden. Operatieve therapie bestaat na exploratie van de zenuw bij neurovasculair letsel uit: – fixatie met plaat en schroeven, – Zuggurtung, osteosynthese, – intramedullaire fixatie. Schouderluxatie Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, veranderde schoudercontour, functieverlies – Glenonhumeraal functieonderzoek is onmogelijk door pijn en spierspasme


199

– Type luxatie anterior of dorsaal – Neurovasculair: n. axillaris, a. axillaris Aanvullend onderzoek X schouder in twee richtingen (AP en Y-opname). Na repositie dient altijd een controlefoto gemaakt te worden. Conservatieve therapie Anterieure luxatie Het merendeel van de luxaties betreft een anterieure luxatie, die niet geopereerd hoeft te worden. Eventueel analgesie door intraarticulaire injectie 20 cc lidocaïne 1% of zo nodig onder algehele anesthesie. Anterieure luxatierepositie volgens: – Hippocrates, – Stimson, – Milch. Hippocrates: hierbij wordt de arm gereponeerd door tractie te geven aan de arm van een in rugligging gepositioneerde patiënt. De richting van de tractie is caudaal met iets adductie. Tijdens tractie wordt langzaam endo- en exorotatie gegeven. De tractie wordt gegeven over de voet van de behandelaar, die in de oksel geplaatst is. Er kan ook tractie worden gegeven aan de arm terwijl een laken onder de contralaterale schouder de patiënt stabiliseert. Stimson: de patiënt wordt in buikligging op de onderzoeksbank gepositioneerd. Tractie wordt uitgeoefend door het gewicht van de arm maar kan worden vergroot met gewichten. Het is belangrijk deze methode de tijd te geven (vijftien tot twintig minuten) gecombineerd met voldoende pijnstilling. Milch: de arm wordt maximaal geëleveerd en geëxoroteerd met de patiënt in rugligging. Hierna wordt tractie gegeven. De duim of de muis van de hand kan gebruikt worden om de humeruskop te reponeren.

200

LEIDRAAD CHIRURGIE

Posterieure luxatie Een posterieure luxatie wordt gereponeerd bij een patiënt in rugligging door tractie te geven met de arm in negentig graden abductie, gevolgd door exorotatie en druk vanaf dorsaal. Immobilisatie van het glenohumerale gewricht met een mitella of antirotatiesling gedurende drie weken. De patiënt wordt geïnstrueerd na een week slingeroefeningen te doen. In de eerste twee weken na de luxatie moet ten minste eenmaal de range of motion, kracht en stabiliteit van de schouder getest worden. Operatieve therapie Bij: – glenoïdfractuur van meer dan 25-30%, – fracturen van het tuberculum majus humeri met > 0,5-1 cm dislocatie, – habituele schouderluxaties. Operaties: – Bankart-repair: reparatie van het kapsel en het labrum. – Magnusson-Stack: opspannen van de pees van de m. subscapularis, hierdoor wordt de exorotatie beperkt. – Putti-Platt: als Magnusson-Stack, aangevuld met een primaire versteviging van het anterieure kapsel. Proximale humerusfractuur Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, functieverlies – Neurovasculair: plexus brachialis (met name n. axillaris), a. brachialis Aanvullend onderzoek – X proximale humerus, in twee richtingen – CT-scan Classificatie – Neer, AO-classificatie


201

Conservatieve therapie Het merendeel van de fracturen is minimaal gedislokeerd en kan conservatief met een collar-and-cuff behandeld worden gedurende vier weken. Direct na het trauma beginnen met slingeroefeningen in het glenohumeraal gewricht met afhangende arm. Operatieve therapie – Gedislokeerde fracturen die niet te reponeren zijn – Communitieve fracturen – Fracturen van het tuberculum majus met > 0,5-1 cm dislocatie – Osteosynthese, door middel van Zuggurtung, plaat en schroeven, intramedullaire fixatie, humeruskopprothese Humerusschachtfractuur Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies – Neurovasculair: n. radialis, n. medianus, n. musculocutaneus, n. ulnaris, a. brachialis N.B.: de functie van de n. radialis dient preoperatief zorgvuldig gedocumenteerd te worden. Dit om het onderscheid te kunnen maken met iatrogeen letsel, opgetreden tijdens de operatie. Aanvullend onderzoek – X gehele humerus in twee richtingen Classificatie – AO-classificatie Conservatieve therapie Een deel van de humerusschachtfracturen kan conservatief behandeld worden met een collar-and-cuff, bovenarmsgips, of functionele brace gedurende vier weken. Operatieve therapie Er bestaat een steeds grotere tendens voor operatieve behandeling van deze fracturen, zowel bij ouderen als jonge actieve mensen: – gecompliceerde fracturen,

202 – – – –

LEIDRAAD CHIRURGIE

geassocieerd vasculair letsel, pathologische fractuur, bilaterale fractuur, osteosynthese door middel van intramedullaire fixatie, plaat en schroeven, fixateur externe.

Elleboogfracturen Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, functieverlies – Neurovasculair: n. radialis, n. ulnaris, n. medianus, a. brachialis Aanvullend onderzoek – X elleboog in twee richtingen – CT-scan Classificatie – AO-classificatie Conservatieve therapie – Supra-, trans-, intercondylaire-, capitellum- en trocheleafracturen zonder dislocatie en fracturen van de condylen worden behandeld met een bovenarmsgips gedurende vier tot zes weken. – Niet gedislokeerde olecranonfracturen: bovenarmsgips gedurende drie weken. – Radiuskopfractuur met minimale dislocatie en minder dan een derde van de kop betreffend: drukverband of bovenarmsgips gedurende enkele dagen. Operatieve therapie – Supra-, trans-, intercondylaire-, capitellum- en trocheleafracturen met dislocatie komen in aanmerking voor een osteosynthese met Kirschner-draden, plaat en/of schroeven. – Gedislokeerde olecranonfracturen kunnen worden behandeld met Kirschner-draden, Zuggurtung osteosynthese, plaat en schroeven. – Monteggia-fracturen (geïsoleerde ulnaschachtfractuur met proximale radiusdislocatie): plaat en schroeven. – Radiuskopfractuur met dislocatie of meerdere fragmenten: osteosynthese met plaat en schroeven, excisie of plaatsen radiuskopprothese.


203

Radius- en ulnaschachtfracturen Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies – Neurovasculair: n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, a. radialis, a. ulnaris. Cave compartimentsyndroom Aanvullend onderzoek – X gehele onderarm met pols en elleboog in twee richtingen Classificatie – AO-classificatie, Greenstick Conservatieve therapie – Niet gedislokeerde antebrachiifracturen: bovenarmsgips gedurende acht tot tien weken. – Niet gedislokeerde geïsoleerde radiusfractuur: bovenarmsgips gedurende zes weken. – Niet gedislokeerde ulnafractuur: bovenarmsgips gedurende zes weken, eventueel gevolgd door functionele brace. Operatieve therapie – Gedislokeerde fracturen van antebrachiifractuur bij volwassenen na repositie – Gedislokeerde radius- of ulnafracturen – Gecompliceerde fracturen – Galeazzi-fracturen (distale radiusfractuur met radio-ulnaire dislocatie) – Osteosynthese met plaat en schroeven, intramedullaire fixatie en fixateur externe Polsfracturen Lichamelijk onderzoek – Deformiteit naar volair (Smith) – Deformiteit naar dorsaal (Colles) – Drukpijn tabatière anatomique (scafoïdfractuur) – Neurovasculair: n. medianus, n. ulnaris, a. radialis

204

LEIDRAAD CHIRURGIE

Aanvullend onderzoek – X pols in twee richtingen Classificatie – Smith, Colles, Barton, AO-classificatie, Greenstick, Torus, Friedman Conservatieve therapie – Distale radiusfractuur (Smith, Colles): analgesie door injectie 10 cc lidocaïne 1% in de fractuur, repositie en onderarmsgips in lichte flexie en ulnaire deviatie gedurende vier tot zes weken. – Niet gedislokeerde intra-articulaire distale radiusfractuur gecombineerd met fractuur processus styloideus ulnae: eerst drie tot vier weken bovenarmsgips. – Scafoïdfractuur: onderarmsgips in neutrale stand met lichte ulnaire deviatie, zes tot twaalf weken. Operatieve therapie – Inadequate stand na gesloten repositie, comminutieve of instabiele (verschuiven) distale radiusfracturen. – Osteosynthese door Kirschner-draden (Rayhack, Kapandjii), plaat en schroeven, fixateur externe. Fracturen van de basis van het os metacarpale I Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies – Asdrukpijn Aanvullend onderzoek – X dig. I in twee richtingen Classificatie – Schachtfractuur, Bennett-fractuur (luxatiefractuur), Rolandofractuur (intra-articulaire Y- of T-fractuur), letsels van de epifysairschijf Conservatieve therapie – Stabiele schachtfracturen na adequate repositie: drie weken gipsimmobilisatie van de duim.


205

– Niet gedislokeerde Rolando-fracturen: vier weken gipsimmobilisatie van de duim. – Epifysairschijfletsel met adequate repositie: drie weken gipsimmobilisatie van de duim. – Over de behandeling van een Bennet-fractuur bestaat geen duidelijke consensus: kan conservatief met drie weken gips of operatief. Operatieve therapie – Alle hierboven genoemde fracturen waarbij geen adequate repositie of een instabiele situatie bestaat. – Fracturen kunnen worden gefixeerd met Kirschner-draden, plaat en/of schroeven. Fracturen van de schacht van het os metacarpale II – V Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies – Asdrukpijn Aanvullend onderzoek – X hand in twee richtingen Classificatie – Dwarse, schuine of comminutieve fracturen Conservatieve therapie – Stabiele schachtfracturen na adequate repositie: drie weken onderarmsgips met de hand in een functionele stand. Cave rotatieafwijkingen (let op de stand van de nagels, de vingers wijzen naar één punt). Operatieve therapie – Fracturen waarbij geen adequate repositie of een instabiele situatie bestaat. – Fracturen van meerdere metacarpalia tegelijkertijd. – Fracturen kunnen worden gefixeerd met Kirschner-draden, plaat en schroeven.

206

LEIDRAAD CHIRURGIE

Letsels van de onderste extremiteit Proximale femurfracturen Lichamelijk onderzoek – Pijn, functieverlies – Exorotatie onderbeen – Verkorting ten opzichte van de andere extremiteit Aanvullend onderzoek – X bekken anteroposterior – X proximale femur lateraal Classificatie – Mediale collumfracturen: Garden, Pauwels, AO-classificatie – Trochanterfracturen : Evans-Johner, AO-classificatie Conservatieve therapie – Mediale collumfracturen (Garden I) bij patiënten met ernstige comorbiditeit Operatieve therapie – Mediale collumfracturen (Garden I-IV): gecannuleerde schroeven, glijschroef en plaat (bijvoorbeeld DHS), kophalsprothese. – Stabiele pertrochantaire femurfractuur: glijschroef en plaat. – Instabiele pertrochantaire femurfractuur (trochanter minor ligt los): intramedullaire fixatie (bijvoorbeeld gammanail, PFN, IMHS). – Subtrochantaire femurfractuur: intramedullaire fixatie. Femurschachtfractuur Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, functieverlies – Verkorting dijbeen – Neurovasculair: n. femoralis, n. ischiadicus, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior


207

Aanvullend onderzoek – X gehele bovenbeen met knie en heup in twee richtingen Classificatie – Winquist, AO-classificatie Conservatieve therapie – Tractietherapie alleen bij kinderen Operatieve therapie – Intramedullaire pen (antegraad/retrograad), plaat en schroeven, fixateur externe Ligamentair knieletsel Lichamelijk onderzoek – Hydrops/haemartros – Danse patellaire – stresstest mediale en laterale collaterale banden – Lachman (voorste kruisband) – Schuifladetest (voorste kruisband) – Pivot-shift (voorste kruisband) – Mc Murray (meniscus) Aanvullend onderzoek – X knie in twee richtingen, bij ieder adequaat trauma van de knie – MRI-scan – Diagnostische artroscopie Conservatieve therapie – Collateraal bandletsel: drukverband, tape, functionele brace. – Voorste- en achterstekruisbandletsels: fysiotherapie, functionele brace. Operatieve therapie – Meniscusletsel: artroscopische partiële menisectomie of primair hechten. – Voorste- en achterstekruisbandletsels: artroscopische reconstructie met alo- of autograft.

208

LEIDRAAD CHIRURGIE

Tibia- en fibulafracturen Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, functieverlies, deformiteit – Neurovasculair: n. peroneus, n. tibialis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis. Cave compartimentsyndroom. Aanvullend onderzoek – X gehele onderbeen met knie en enkel in twee richtingen – CT-scan bij tibiaplateau/pilontibiale fractuur Classificatie – Johner-Wruhs, AO-classificatie Conservatieve therapie – Geïsoleerde fibulafractuur: drukverband. – Geïsoleerde tibia- of crurisfractuur zonder dislocatie: bovenbeengips en later een brace gedurende acht tot twaalf weken. Operatieve therapie – Gedislokeerde, instabiele- of gecompliceerde fracturen: intramedullaire fixatie met mergpen, plaat en schroeven, fixateur externe. Ligamentair enkelletsel (enkeldistorsie) Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, functieverlies – Voorste schuifladetest – Palpatie kopje metatarsale V – Palpatie gehele fibula – Palpatie mediale en laterale malleolus – Asdruk op MT I tot en met MT V Aanvullend onderzoek – X enkel in twee richtingen – MRI-scan Conservatieve therapie – Koelen, drukverband, functionele enkelbrace, loopgips


209

Enkelfracturen Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, functieverlies, deformiteit – Neurovasculair: n. peroneus, n. tibialis, n. saphenus, n. suralis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis Aanvullend onderzoek – X enkel in twee richtingen – Gehele onderbeen bij verdenking hoge fibulafractuur Classificatie – Lauge-Hansen, Danis-Weber, AO-classificatie – Weber-classificatie: A fractuur onder de syndesmose, B fractuur ter hoogte van de syndesmose, C fractuur boven syndesmose. Conservatieve therapie – Geïsoleerde stabiele Weber A- of Weber B-fractuur (< 1 mm dislocatie) en intacte syndesmose: onderbeensgips gedurende zes weken. Operatieve therapie – Instabiele Weber A- of B-fracturen en alle Weber C-fracturen: wanneer de syndesmose niet meer intact is, wordt een stelschroef gebruikt om de enkel weer congruent te maken. – Osteosynthese met schroeven en/of plaat, eventueel gecombineerd met Zuggurtung of Kirschner-draad, fixateur externe. Fracturen van de ossa metatarsalia Lichamelijk onderzoek – Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies – Asdrukpijn Aanvullend onderzoek – X voet in twee richtingen

210

LEIDRAAD CHIRURGIE

Classificatie – Een fractuur van het os metatarsale V kan worden ingedeeld in een avulsiefractuur van de basis of een proximale schachtfractuur (Jones-fractuur). Conservatieve therapie – Bij een geïsoleerde fractuur van metatarsale II, III, IV: een stevige schoen of bij veel pijn een onderbeensloopgips gedurende vier weken. – Een Jones-fractuur of een intra-articulaire fractuur van metatarsale V wordt behandeld met onderbeenloopgips gedurende vier tot zes weken. – Een avulsiefractuur van metatarsale V wordt functioneel behandeld met tape of een brace. Operatieve therapie – Gedislokeerde fracturen van metatarsale I en V kunnen worden gefixeerd met Kirschner-draden, plaat en/of schroeven. – Malunion metatarsale V-fractuur. Referenties Bonjer HJ e.a. Chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2002. Kuijer PJ. Chirurgisch onderzoek. Muller ME. Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the Ao-Asif Group. Rockwood CA e.a. Rockwood and Green’s Fractures in Adults (5th edtion). Werken van der. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. www.trauma.nl (Nederlandse vereniging van Traumatologie) www.wheelessonline.com (Wheeless’ Textbook of Orthopaedics)

17 Letsels van de extremiteiten

Recommend Documents