Protocol Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. April 2006

Protocol Letsels van het steun- en bewegingsapparaat

April 2006

1

Inhoudsopgave Pagina Voorwoord

………………………………………………………………..

3

Protocol steun- en bewegingsapparaat bij volwassenen Bovenste extremiteit ……………………………………………………….. Onderste extremiteit ………………………………………………………..

4 68

Protocol steun- en bewegingsapparaat bij kinderen ………………………..

160

Urgentieschema

214

……………………………………………………….

Pijnbehandeling na traumata bij volwassenen Profylaxe bij chirurgische patiënt

……………………….

215

……………………………………….

217

2

VOORWOORD Het protocol letsels van het steun- en bewegingsapparaat is samengesteld door de afdelingen Heelkunde, Orthopedie, Plastische Chirurgie, Radiologie, Revalidatie-geneeskunde, Kinderchirurgie en Fysiotherapie, en beschrijft de diagnostiek en behandeling van patiënten met ongevalsletsels van het steun- en bewegingsapparaat vanaf binnenkomst op de SEH tot ontslag uit de poliklinische controle. Letsels van de wervelkolom worden hier niet beschreven. Daarvoor wordt verwezen naar het separate protocol ‘traumatische wervelkolom letsels’. In dit protocol worden de letsels chronologisch behandeld, van top tot teen, van centraal naar periferie volgens eenzelfde format, waarin vervat ongevalsmechanisme, klinische aspecten, aanvullend onderzoek, (duur) behandeling, fysiotherapie en eventuele complicaties. Achtereenvolgens worden de letsels bij volwassenen en kinderen behandeld. Daarnaast zijn er korte hoofdstukken betreffende de behandeling van brandwonden en antibiotica- en ontstollingsbeleid. De multidisciplinaire aanpak staat borg voor een optimale behandeling van de ongevalspatient, en heeft tot gevolg dat eenieder die met deze patientenpopulatie te maken heeft eenzelfde taal spreekt, waarbij de ongevalspatient centraal staat. De commissie, die dit protocol heeft samengesteld, staat open voor kritiek, aanvullingen en tekortkomingen en zal in de komende jaren regelmatig met updates komen, mede afhankelijk van nieuwe ontwikkelingen. Prof.dr. A. van Kampen Dr. J. Biert Dr. I. de Blaauw Mw.drs. H. Dekker Drs. P. Hupkens F. Hofmans Dr. H. van de Meent

3

LETSELS VAN STEUN- EN BEWEGINGSAPPARAAT BOVENSTE EXTREMITEIT

Acromioclaviculaire luxatie Ongevalmechanisme Direct letsel, een val op de schouder waarbij een torsie respectievelijk rolbeweging plaatsvindt. Klinische aspecten Indeling volgens Tossy:

Graad 1 Graad 2 Graad 3

: distorsie, dislocatie van minder dan 50% van het gewrichtsoppervlak. : subluxatie, dislocatie tot maximaal het volledige gewrichtsoppervlak. De coracoclaviculaire ligamenten zijn intact. : luxatie, dislocatie meer dan een heel gewrichtsoppervlak. Ruptuur van de coracoclaviculaire ligamenten. Pianotoetsfenomeen.

In het AC-gewricht bevindt zich een discus, die niet zelden bij het letsel ernstig en irreversibel wordt beschadigd. Dit kan langdurige pijnklachten geven en dan een indicatie zijn voor een discectomie al dan niet met een laterale clavicularesectie. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

er is pijn bij palpatie en er is een abnormale beweeglijkheid in craniocaudale (pianotoetsfenomeen) en soms voor-achterwaartse richting.

Röntgenonderzoek:

bij verdenking fractuur een röntgenopname, nl. acromioclaviculair gewricht.

Aanvullende diagnostiek Geen. Therapie Conservatief Mitella gedurende 1 week. Operatief Primair operatieve behandeling kan in een enkel geval overwogen worden bij jonge mensen, die vanwege beroep of sport een hoge belasting van het schoudergewricht hebben. Verschillende technieken zijn in zwang: fixatie van de clavicula aan de processus coracoideus met een vicryl bandje. Nabehandeling Conservatief Na 1 week zo spoedig mogelijk actief de schouder oefenen op geleide van de pijn.

4

Operatief Mitella gedurende 6 weken. Fysiotherapeutische aandachtspunten Actieve en geleid-actieve oefentherapie, start zo snel als mogelijk. Met name het instrueren van de patiënt staat op de voorgrond bij de conservatieve therapie. Bij de operatieve ingreep zullen enkele geleid actieve oefeningen ondersteund worden door passieve mobiliserende technieken binnen de volgende grenzen: 120° anteflexie, 90° abductie en 20° exorotatie. Patiënt zal doorverwezen worden naar de 1e lijns fysiotherapie voor verdere begeleiding naar volledig herstel van mobiliteit en spierfunctie. Poliklinische controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden.

Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2 weken tot 3 maanden. Complicaties − − − −

Persisterende pijnklachten. Vroegtijdige arthrose van het AC-gewricht. Geringe vermindering abductie schouder. Bij blijvende klachten kan resectie van de laterale clavicula of het uitruimen van het AC-gewricht met verwijderen van een eventueel nog aanwezige discus(rest) worden overwogen. Echter niet eerder dan een jaar na het primaire letsel.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Niet nodig.

Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 20. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.1.2.4.2. Lemmens & Roosen, Radiologische insteltechnieken van het skelet, 1998.

5

Sternoclaviculaire luxatie Ongevalmechanisme Val op de uitgestrekte arm of een direct inwerkend geweld aan de voorzijde van de schoudergordel. Klinische aspecten − −

Meestal luxatie naar voren. Retrosternale luxatie is zeldzaam, maar kan gepaard gaan met zeer ernstig intrathoracaal letsel.

Diagnose Lichamelijk onderzoek:

locale asymmetrie, pijn bij palpatie en ontbreken van de normale contour ter plaatse van de clavicula/sternumovergang.

Röntgenonderzoek:

bij twijfel röntgenopname sternoclaviculair gewricht.

Aanvullende diagnostiek Eventueel CT-scan. Op de conventionele opname is de luxatie vaak moeilijk te zien. Therapie Conservatief In geval van geringe dislocatie. Operatief − Bij een voorste luxatie is repositie door zijdelingse tractie aan de arm in rugligging met een rolletje tussen de schouders in het algemeen mogelijk onder locaal anesthesie. De luxatie blijkt vaak instabiel. Dit wordt dan geaccepteerd. Repositie moet binnen 24 uur plaatsvinden. Daarna is de kans op succes zeer klein geworden. − Bij een achterste luxatie is repositie onder narcose wenselijk, waarbij een onbloedige repositie verkregen kan worden door met een ééntandse scherpe haak of een doekenklem percutaan de clavicula aan te haken aan de craniale zijde. − Bij een instabiele achterste luxatie, of bij neurovasculaire complicaties open repositie en fixatie. Voor dit laatste zijn verschillende technieken in zwang, al dan niet met endogeen materiaal (fascia latatransponaat), al dan niet met K-snaren of Zuggurtung. Nabehandeling − − −

Vier weken mitella, ook na operatieve reductie en fixatie. Na vier weken oefeninstructies schouder. Bij zware belasting van de schoudergordel door sport of beroep, drie maanden niet te zwaar belasten.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Gedurende de 1e vier weken instructie oefeningen, zwaai- en slingeroefeningen, tevens abductie (max 90º) en exo. Indien er functionele instabiliteitsklachten bestaan die leiden tot beperkingen in de ADL is fysiotherapie geïndiceerd. Is er sprake van zware belasting tijdens werk / sport dan is een intensief trainingsprogramma noodzakelijk.

6

Poliklinische controle − −

2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Röntgenopnames alleen op indicatie.

Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2 tot 8 weken. Complicaties − −

Neurovasculair letsel. Plexusoverrekking kan zeer langdurig klachten geven. De prognose hiervan is goed. Vasculaire complicaties kunnen vaatchirurgisch ingrijpen noodzakelijk maken. Verminderde schouderfunctie.

Verwijderen osteosynthesemateriaal K- en Zuggurtung-snaren moeten worden verwijderd, meestal na ca. 6 maanden. Zij kunnen migreren (localisatie vlak bij aortaboog).

Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 21. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.1.2.4.3. Lemmens & Roosen, Radiologische insteltechnieken van het skelet, 1998.

7

Claviculafractuur Ongevalmechanisme − −

Direct geweld door een val op de schouder en bovenarm. Indirect door een val op de gestrekte arm of op de elleboog.

Klinische aspecten Laterale claviculafractuur, met ruptuur van het ligamentum coracoclaviculare. Hierbij wordt het mediale fractuurfragment door de musculus trapezius naar craniaal getrokken. De fractuurfragmenten raken elkaar dan niet meer, hetgeen tot pseudo-arthrose of non-union aanleiding kan geven, soms met overmatige callusvorming. Dit kan een indicatie voor een primaire operatieve behandeling zijn. Controle neurovasculaire status en huid t.h.v. de fractuur. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

afwijkende contour, locale pijn bij palpatie, abnormale beweeglijkheid in geval van dislocatie.

Röntgenonderzoek:

in principe geen opname. Bij twijfel: bij een claviculaschachtfractuur een clavicula AP, bij een laterale claviculafractuur een acromio-claviculair gewricht. Indien reeds osteosynthesemateriaal aanwezig is, dan wel clavicula in twee richtingen.

Therapie Conservatief Ongecompliceerde claviculafracturen worden doorgaans conservatief behandeld met een mitella. Operatief − Operatieve correctie met een oefenstabiele smalle LCP-plaatosteosynthese of reconstructieplaatosteosynthese, kan worden overwogen bij: bij open fractuur. dreigende huidperforatie. (Dit is een theoretische mogelijkheid. In de praktijk is dit eigenlijk zelden geïndiceerd) bij combinatie met ander letsel, in de arm/schoudergordel zelf ("floating shoulder") of elders. bij neurovasculaire complicaties die noodzaken tot interventie. secundair bij symptomatische pseudo-arthrose of om cosmetische redenen (dit meestal niet eerder dan na een half jaar). − Operatieve correctie met een Zuggurtung kan geïndiceerd zijn bij een laterale fractuur met ruptuur van het ligamentum coraco-claviculare (Tossy letsel), aangezien anders veelvuldig pseudo-arthrose optreedt. − CAVE: migratie van de K-snaren. Nabehandeling Conservatief Schouder oefenen op geleide van de pijn na één week.

8

Operatief Streven naar een directe oefenstabiliteit, gedurende 6-8 weken onbelast laten, bij pseudo-arthrose-operatie 12 weken onbelast. Zo nodig oefenen met fysiotherapeut. Fysiotherapeutische aandachtspunten Oefeninstructie gegeven door fysiotherapeut voor thuis. Oefenen op geleide van pijn, accent op abductie, exo schouder en elleboog- en handfunctie.



Duur De duur van de genezing bedraagt 4 tot 8 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 tot 8 weken. Complicaties − − − − −

Pseudo-arthrose. Overmatige callusvorming met zenuw- en/of vaatcompressie. Cosmetische bezwaren. Dreigende huidperforatie. Neurovasculair letsel.

Verwijderen osteosynthesemateriaal − −

Bij claviculaschachtfracturen na plaatosteosynthese alleen op indicatie. Bij laterale claviculafracturen na Zuggurtung osteosynthese na 12 weken.

Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 17. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.1.

9

Scapulaletsels Ongevalmechanisme Direct inwerkend hoogenergetisch geweld op de schouder. Klinische aspecten − − − − − −

Scapulabladfractuur. Scapulahalsfractuur. Glenoidfractuur. Acromionfractuur. Coracoidfractuur. Let op: begeleidend thoraxtrauma wordt nogal eens gemist.


locale zwelling en pijn, vaak huidbeschadiging.

Röntgenonderzoek:

scapula AP en lateraal. Op indicatie een AP schouder voor het goed in beeld brengen van het glenoid.

Aanvullende diagnostiek Bij glenoidfracturen kan een CT-scan geïndiceerd zijn. Therapie Conservatief Vrijwel altijd conservatief, met een mitella gedurende korte tijd. Operatief − Bij ernstige dislocatie van een scapulabladfractuur met veel klachten kan fixatie met een plaat worden overwogen. − Glenoidfracturen en scapulahalsfracturen met dislocatie kunnen voor operatieve correctie in aanmerking komen, zeker als er ook een luxatie in het spel is. − Coracoidfracturen en niet en weinig gedisloceerde acromionfracturen worden ook conservatief behandeld. − Een werkelijk gedisloceerd acromion kan voor operatieve reconstructie in aanmerking komen. Nabehandeling − − − − − −

Scapulabladfractuur: zo snel mogelijk oefenen, ook na operatie. Glenoidfractuur conservatief: idem. Glenoidfractuur en scapulahalsfractuur operatief: immobilisering met collar and cuff voor 4 weken. Daarna onbelast oefenen. Verder op aanwijzing van de operateur. Acromion / processus coracoideus: zo snel mogelijk oefenen. Acromion na operatie: op aanwijzing van de operateur. Deze operaties zijn postoperatief vaak zeer pijnlijk. Opiaten per os gedurende 2 tot 4 dagen zijn vaak nodig.

10

Fysiotherapeutische aandachtspunten Oefenen op geleide van pijn. Accent op glijmechanisme van scapulae t.o.v. thorax. Daarnaast schoudermusculatuur trainen i.v.m. verkrijgen van stabiele armfunctie.



Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 4 weken voor scapulabladfracturen en 6 tot 8 weken voor scapulahalsfracturen. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 4 tot 6 weken voor scapulabladfracturen en 2 tot 3 maanden voor scapulahalsfracturen. Complicaties Frozen shoulder. Verwijderen osteosynthesemateriaal Alleen op indicatie. Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 18. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.1.1.4.

11

Schouderluxatie en tuberculum majusfractuur Ongevalmechanisme Luxatio anterior: val op hand of arm waarbij exorotatie en abductie optreedt. Klinische aspecten − Voorste luxatie (luxatio anterior) is het meest voorkomend. − Luxatie met avulsiefractuur van het tuberculum majus. − Luxatie met subcapitale humerusfractuur. − Luxatio posterior. − Luxatio erecta. N.B. De laatste twee zijn zeldzaam; de luxatio posterior wordt nogal eens niet herkend. − − −

Radiologisch vastleggen van eventuele begeleidende fracturen zoals de tuberculum majusavulsie of een (sub)capitale humerusfractuur. De luxatio posterior is lastig te diagnostiseren en wordt regelmatig gemist. Bij verdenking hierop moet met radioloog worden overlegd wat de beste manier is om deze vorm van luxatie aan te tonen of met zekerheid uit te sluiten. Letten op eventuele uitval van de nervus axillaris en nervus suprascapularis. Ook vasculaire complicaties kunnen voorkomen, maar zijn zeldzaam.


locale pijn en zwelling, contourverandering van de schouder.

Röntgenonderzoek:

opnames van de schouder in twee richtingen, schouder AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Bij begeleidende glenoidfracturen kan een CT-scan zinvol zijn. Therapie (conservatief) De meeste luxaties kunnen zonder verdoving worden gereponeerd. In de andere gevallen: − De patiënt moet worden voorbereid. Leg een venflon aan. Zorg dat een ampul Anexate bij de hand is. Spuit 10-20 mg valium i.v. en eventueel 20 ml 1% Lidocaïne in het gewricht, vanuit lateraal onder het acromion. − Reposities van eerste luxaties hoeven niet radiologisch te worden gecontroleerd, alleen bij twijfel over de repositie en/of tuberculum major fractuur. Luxatio anterior − Eerste keus: methode volgens Stimson. In buikligging met afhangende arm onder tractie van een gewicht van 5-10 kg. Laat zeker een half uur hangen alvorens te besluiten dat de techniek niet lukt. Daarna kan nog worden geprobeerd de scapula te manipuleren. − Eenvoudige langzame elevatie van de gestrekte arm tot maximaal. − Repositie volgens Hippocrates. Zet de ongeschoende voet in de oksel en trek met langzaam toenemende kracht aan de gestrekte arm, waarbij voorzichtige rotatiebewegingen worden gemaakt om de kop wat los te maken. − Manoeuvre volgens Kocher. Hiervoor zijn twee personen nodig. Eén trekt met behulp van een om de oksel naar boven geslagen laken of doek naar craniaal, de ander trekt aan de in de elleboog 90°-

12

−

gebogen arm waarbij deze langzaam wordt geëxoroteerd. Na repositie wordt de arm volledig geëndoroteerd en op de buik gelegd. Lukt het op een van deze manieren niet, dan moet repositie onder narcose en volledige spierverslapping worden uitgevoerd. In de regel kan dan met alle bovengenoemde methoden gemakkelijk een repositie worden verkregen. Ter beoordeling van de anesthesist kan deze procedure eventueel op de SEH worden uitgevoerd.

Luxatio posterior Ook hier twee personen. Eén staat aan de niet geluxeerde zijde van de patiënt met een om de oksel geslagen laken zoals bij de repositie volgens Kocher, maar dan zodat schuin naar boven wordt getrokken, dus naar cranio-mediaal naar de gezonde zijde. De ander trekt nu met langzaam toenemende kracht, aan de gestrekte geluxeerde arm die in het vlak van het lichaam ongeveer 45° wordt geabduceerd. Vaak is de repositie niet zo duidelijk voelbaar. Luxatio erecta Grijp de bovenarm stevig vast en probeer de humeruskop eerst naar ventraal en dan naar caudaal te bewegen, waarbij de arm in de "erectastand" wordt gelaten. Lukt het de kop onder het glenoïd te brengen dan de gestrekte arm onder tractie in een grote boog langs het lichaam brengen. Therapie (operatief) Tuberculum majusfractuur − Zonder of met geringe dislocatie na repositie: conservatief. − Bij dislocatie die later abductieproblemen zou kunnen geven door impingement met het acromion: operatieve repositie van het tuberculum en een percutane fixatie met een schroef of een Zuggurtung. − Deze behandeling geldt ook in geval van een geïsoleerde tuberculum majusfractuur. Luxatie met subcapitale humerusfractuur De losse kop is niet reponeerbaar en open reductie en eventuele osteosynthese, meestal met K-snaren, is geïndiceerd. Nabehandeling − − − − − − −

3 weken mitella. Direct in de mitella circumductie-oefeningen in verband met gevaar voor een frozen shoulder. Na 1 week gecontroleerde oefeningen met hangende arm zonder mitella. Na 3 weken mitella af en oefeningen uitbreiden, eventueel fysiotherapie. Gedurende 6 weken geen exorotatie en geen endorotatie met de arm op de rug. Na operaties 3 weken collar and cuff en daarna oefenen met fysiotherapeut. Voorkomen van een recidief door extreme abductie- en exorotatiebeperkingen te vermijden.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Patiënten postoperatief meteen instrueren in het dragen van de collar and cuff. Vervolgens circomductie-oefeningen doornemen en instrueren hoe vaak deze te doen per dag. Het streven is dat de patiënt deze oefeningen zelfstandig kan gaan uitvoeren de eerste paar weken. In een later stadium kan fysiotherapie in de 1e lijn worden voortgezet na controle bij de behandelend specialist. De conservatief behandelde patiënten zien we klinisch eigenlijk nooit.

13

Poliklinische controle Eenmalige controle en verwijzing naar fysiotherapeut voor nabehandeling. Duur De duur van de genezing bedraagt 4 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 4 tot 6 weken. Complicaties − − − − − −

Spiraalfractuur van de humerus bij repositie volgens Kocher. Habituele luxatie (vooral bij jongeren <40 jaar: 30-50% kans). Vooral bij ouderen: frozen shoulder. Letsel nervus axillaris, ook als complicatie van de manoeuvre volgens Hippocrates. Bij mensen met een tere huid kan epidermolyse optreden door het trekken. Indien er sprake is van een habituele luxatie kan operatieve correctie overwogen worden.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Alleen op indicatie.

Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 16. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.2.1. Lemmens & Roosen, Radiologische insteltechnieken van het skelet, 1998.

14

Rotator cufflaesies Ongevalmechanisme −

−

Geïsoleerde rupturen van de rotatorenmanchet van traumatische aard zijn zeldzaam, vaak treedt letsel op in combinatie met een tuberculum majusfractuur. Meestal is het supraspinatusdeel gelaedeerd. Een letsel kan optreden bij extreme acute tractie, zoals bij een val die men probeert te onderbreken door aan de arm te gaan hangen. De meeste letsels treden op bij oudere mensen en zijn van degeneratieve aard. Vaak zijn er sluipend degeneraties en partiële scheuren ontstaan die door een trauma kunnen toenemen en tot een totale ruptuur kunnen leiden. Bij jonge mensen treedt dit letsel relatief zeldzaam op, maar is het wel belangrijk om het te onderkennen, omdat operatieve behandeling geïndiceerd is.

Klinische aspecten Passieve beweging van de schouder is ongestoord, zij het vaak pijnlijk. Met name actieve abductie is onmogelijk als er sprake is van een verse totaal ruptuur. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

er is pijn bij locale druk aan de voorzijde van de schouder en subacromiaal. Abductie tegen weerstand is pijnlijk en kan niet worden uitgevoerd.

Röntgenonderzoek:

op een conventionele opname is meestal niets te zien, in een enkel geval versmalling van de subacromiale ruimte, of een verkalking.

Aanvullende diagnostiek Eventueel echografie of MRI (poliklinisch). Therapie Conservatief Bij een ruptuur op degeneratieve basis bij oudere mensen. Operatief − Bij jongeren met een acute ruptuur (tot 60 jaar) − Sluiten van het defect in de cuff. Soms moet ook een acromionplastiek volgens Neer worden uitgevoerd om de subacromiale ruimte te vergroten. Nabehandeling Collar and cuff voor 4 tot 6 weken of shoulder immobilizer. Daarna 6 weken onbelast oefenen, daarna toenemend belasten. Fysiotherapeutische aandachtspunten Eerste fase: De eerste 6 weken postoperatief mogen alleen op geleide van de pijn passieve en slingeroefeningen worden uitgevoerd, waarbij de volgende grenzen moeten worden aangehouden: 120º anteflexie, 90º abductie en 20º exorotatie. De patiënt krijgt instructie over de immobilizer indien van toepassing en indien de pijn onder controle is en de wond er goed uitziet, mag de patiënt naar huis. Bij ontslag wordt de patiënt verwezen naar de fysiotherapeut thuis.

Na 6 weken vindt een poliklinische controle plaats en kan worden gestart met (geleid)actieve oefentherapie, waarbij vier fasen kunnen worden onderscheiden. Tweede fase: Deze gaat 6 weken na de operatie in. In plaats van de immobilizer kan een collar ’n cuff naar behoefte gedragen en afgebouwd worden. De intensiteit en frequentie van oefenen worden aangepast aan de reactie van de patient op de behandeling en oefeningen: Zwaai- en slingeroefeningen ter vergroting van de mobiliteit. Manuele tractie ter ontspanning en vergroting van de mobiliteit. Geleide actieve oefeningen ter vergroting van de mobiliteit. Het accent ligt op anteflexie, abductie en exorotatie. Dit kan met de andere hand, stok of katrol. Minimaal belast oefenen van de steunfunctie (gesloten keten), bijvoorbeeld staand, steunend op de tafel. Oefenen van de grijpfunctie: staand onderhands een stok vastpakken (m.biceps). Op geleide van de pijn en uitvoering mogen de mobiliteits- en stabiliteitstraining worden uitgebreid in andere richtingen. Stabiliteitstraining in gesloten ketens. Het accent ligt op excentrisch oefenen van de grijp- en steunfuncties met een hogere belasting en in verschillende uitgangshoudingen. Derde fase: Deze gaat in wanneer de oefeningen uit de tweede fase stabiel en met een juist bewegingsstereotype worden uitgevoerd. Er kan worden gestart met oefenen in een relatief gesloten en open keten en van statisch naar dynamisch. Technieken uit de P.N.F. (bijv. rhythmic stabilisation) kunnen worden gebruikt. Begonnen wordt met die uitgangshoudingen, die de patiënt in de gesloten keten situatie beheerst. Ook kan worden gestart met oefeningen met elastische banden. Vierde fase: Deze gaat in wanneer de eerste drie fasen worden beheerst. Hierin kan worden gestart met funktionele training met gerichte bewegingen en na 12 weken met bewegen tegen weerstand. Vijfde fase: Sportspecifieke training (wordt bereikt na 3-6 maanden).

Poliklinische controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 10 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2 tot 3 maanden. Complicaties − − −

Reruptuur. Frozen shoulder. Arthrose.

16

Verwijderen osteosynthesemateriaal Niet van toepassing.

Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 19.

17

Subcapitale humerusfractuur Ongevalmechanisme Een val op de buitenzijde van de bovenarm, direct geweld op de bovenarm of een val op de gestrekte arm. De mate van dislocatie en het aantal fractuurfragmenten hangen af van de kwaliteit van het bot en de kracht van het inwerkend geweld.

Klinische aspecten Er bestaan indelingen volgens AO en volgens Neer (type 1-6). De proximale humerus kan onderverdeeld worden in vier fragmenten ("parts"), te weten het kopfragment, tuberculum majus, tuberculum minus en de humerusschacht.


pijn in de schouder/bovenarm in rust en toenemend bij bewegen. Het hematoom kan uitzakken tot de elleboog en zelfs tot aan de hand. Crepitaties zijn hoor- en voelbaar bij bewegen.

Röntgenonderzoek:

opnames van de schouder in twee richtingen, schouder AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Pre-operatief kan een CT-scan geïndiceerd zijn.

Therapie Conservatief − In principe bij alle patiënten waarbij de fractuurvlakken nog enig contact hebben en er nog een redelijke congruentie is in het gewricht. − Collar and cuff, pijnstilling naar behoefte. − Reposities zijn alleen mogelijk onder algehele anesthesie. Operatief − Bij instabiliteit. − Bij ernstige dislocatie. − Implantaat: LPHP of schroeven/cerclage. − Bij ernstig comminutieve fracturen 4-part fracturen (type Neer 4 en 5) of bij een irreponibele naar mediaal gedisloceerde fractuur bij ouderen (type Neer 2; 2-part fracture door het collum anatomicum. Grote kans op kopnecrose) of bij combinatie van een 4-part fractuur met een schouderluxatie (type Neer 6) dient overwogen te worden een kop-halsprothese te plaatsen. Dit geeft geen betere functie, maar reduceert wel de pijnklachten. Er bestaat echter geen acute indicatie. − Bij dislocatie van het tuberculum majus die later abductieproblemen zou kunnen geven door impingement met het acromion: operatieve repositie van het tuberculum en fixatie met een schroef of een Zuggurtung.

Nabehandeling Conservatief Collar and cuff, direct cirumductie oefeningen in collar cuff, na 1 week progressief oefenen op geleide van de pijn. Operatief Afhankelijk van bereikte oefenstabiliteit. Fysiotherapeutische aandachtspunten Actief geleid oefenen, na 4-5 weken passief mobiliseren. Naast de mobiliteit dient aandacht gegeven te worden aan het trainen van de schoudermusculatuur. Controle − −

2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Alle controles met röntgenopname!

Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 8 tot 10 weken.

Complicaties − − −

Frozen shoulder (capsulitis adhesiva). Kopnecrose bij meer-fragmentfracturen, of iatrogeen na langdurige operaties. Impingement onder het acromion door callus- of kalkvorming.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Op indicatie.

Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 16. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.2.1.

Humerusschachtfractuur Ongevalmechanisme Direct geweld, bijvoorbeeld een slag, of een val op de bovenarm en (indirect) door een val op de gestrekte arm. Soms door geforceerde draaiing tegen weerstand. Klinische aspecten − −

Pijn, locale zwelling, abnormale stand, functio laesa. CAVE: letsel van de nervus radialis.


pijn bij druk en bij alle pogingen tot bewegen.

Röntgenonderzoek:

opnames van de bovenarm in twee richtingen, humerus AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Gesloten fracturen primair conservatief. − Collar and cuff. Operatief − Indicaties: Vaatletsel met bedreigde arm. Kettingletsel van de arm: floating elbow or shoulder. Bij multitrauma. Immobiliteit (rolstoelpatiënten). Instabiele sterk gedisloceerde fracturen, m.n. dwarse fracturen(?). Bilaterale fracturen. Toenemende uitval n.radialis in de tijd. − Primaire uitval van de n. radialis is geen indicatie tot exploratie. − Bij een dwarse fractuur is meestal sprake van een tractieletsel van de zenuw, terwijl bij een spiraalfractuur in het distale derde deel rekening gehouden moet worden met interpositie van de zenuw in de fractuurspleet. − Soms is een mergpen de techniek der keuze, soms ook een plaatosteosynthese. − Bij gecompliceerde fracturen kan een externe fixateur worden overwogen. − Pseudo-arthrosen niet eerder opereren dan na een half jaar. Nabehandeling − − −

1-2 weken een collar and cuff. Functionele brace gedurende 6-8 weken afhankelijk van de consolidatie. Bij oefenstabiele osteosynthese belasten na 6 weken.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Naast de mobiliteit dient aandacht gegeven te worden aan het trainen van de schoudermusculatuur. Controle − −

2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Alle controles met röntgenopname tot consolidatie!

Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 tot 10 weken. Complicaties − − −

Nervus radialisuitval. Vaatletsel. Pseudo-arthrose.


Op indicatie. In verband met het gevaar op nervus radialisletsel is het relatief gecontraïndiceerd een humerusplaat te verwijderen.


Supra- en transcondylaire humerusfractuur Ongevalmechanisme − −

Indirect inwerkend geweld door een val op de uitgestrekte hand met hyperextensie in het ellebooggewricht. Direct inwerkend geweld door een val op de elleboog, vooral bij ouderen met osteoporose.

Klinische aspecten − − −

Vaak intra-articulair. Vaak comminutief. Bij deze letsels is er vrijwel altijd (grote) schade aan het gewrichtskapsel en aan het collaterale bandapparaat, en als dat er niet is wordt het bij de operatie wel gemaakt. Dit is een belangrijke factor in het uiteindelijk te bereiken functionele resultaat.


pijn in en rond de elleboog, zwelling, uitwendig zichtbare dislocatie. Locale drukpijn, actieve bewegingen zijn pijnlijk.

Röntgenonderzoek:

opnames van de elleboog in twee richtingen, elleboog AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Voor goede planning van de operatie is soms een CT-scan nodig. Therapie Conservatief − Bij bejaarden vaker conservatief. Dan een gips in 90° voor 4 weken. Dan afneembare brace en oefenen met de fysiotherapeut. Het uiteindelijke resultaat is soms verbazingwekkend goed. − Weinig gedisloceerde fracturen met intact gewrichtsvlak: 4 weken bovenarmgips en eventueel 2 weken limited motion brace. Operatief − Zo mogelijk oefenstabiele plaatosteosynthese met reconstructie- of DC-plaatjes en lange schroeven. Zo nodig benadering via olecranonosteotomie. Dan moet de nervus ulnaris worden omgelegd. − Bij volledige verbrijzeling van het condylenblok: fixateur externe over de elleboog overwegen. Nabehandeling − −

6 weken onbelast. Fysiotherapie.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien oefenstabiel met name aandacht voor extensie en flexie elleboog en pro- en supinatie van de onderarm.

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 maanden. Complicaties − −

Verminderde beweeglijkheid (extensie vaker dan flexie) van de elleboog. Letsel nervus radialis, nervus ulnaris, al dan niet iatrogeen.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Alleen bij klachten.

Referenties/Literatuur Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 14. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.2.3.

Elleboogluxatie Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld door een val op de uitgestrekte arm tegelijk met rotatie van de romp. Klinische aspecten − − −

Bijna altijd posterolaterale luxatie. Combinatie met mediale epicondylfractuur is zeer instabiel. Combinatie met radiuskopfractuur, processus coronoideusfractuur of olecranon komt voor. Dit zijn ernstige letsels, die in de regel operatief moeten worden gecorrigeerd.


zwelling, de gelijkzijdige driehoek (van Hueter) die gevormd wordt door de (epi)condylen en de punt van het olecranon is niet meer aanwezig. Abnormale beweeglijkheid, verende weerstand.

Röntgenonderzoek:


Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Gesloten repositie door tractie in 45° flexie is bijna altijd eenvoudig. − Locaal anesthesie met 20 ml 1% Lidocaïne, eventueel ook 10-20 mg diazepam iv. − Bovenarmgips 90°, middenstand. − Controlefoto in gips na repositie. Het is geen uitzondering dat de gereponeerde luxatie tijdens het manipuleren met het ingipsen toch weer redisloceert. Ook kan zich dan toch plotseling een fractuur openbaren die op de ongevalfoto niet te zien was. Operatief − Bij combinatie met fractuur met name van de mediale epicondyl: herstel mediale bandapparaat door fixatie epicondyl met AO trekschroef. − Bij interposities. − Evt. externe fixateur. Dit is een speciaal type, waarbij bewegingen in het elleboogsgewricht mogelijk zijn oftewel de beweging kan worden vastgezet. Nabehandeling − − −

1 week gips. 4 weken brace, zo mogelijk met vrije rotatie van de onderarm. Begin bij 30° daarna iedere week 30° meer. Actief oefenen, met name van de extensie en zo mogelijk de rotatie. Als na verloop van 12 weken toch een extensiebeperking van meer dan 30° blijft bestaan: fysiotherapie therapie met voorzichtige tracties/translaties van het gewrichtskapsel.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Bij de operatieve ingrepen, waarbij postoperatief een gips wordt aangelegd, kunnen we hooguit de handfunctie en de schouderfunctie controleren. Eventueel wel aangevuld met informatie t.a.v. oefentherapie in een later stadium. Klinisch zien we deze patiënten erg weinig. Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 4 tot 8 weken. Complicaties − −

Extensiebeperking. Instabiliteit collateraal bandapparaat.


Referenties/Literatuur Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 14. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.3.1.4. Lemmens & Roosen, Radiologische insteltechnieken van het skelet, 1998.

Radiuskopfractuur Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld in de lengterichting van de radius, bijvoorbeeld ten gevolge van een val op de gestrekte arm. Klinische aspecten − − − − − − −

Indeling volgens Mason. "Meisselfractuur": longitudinale fractuur met weinig of geen dislocatie. Dislocatie kopfragment. Comminutie. Letsel volgens Essex-Lopresti (zie verder). Combinatie met elleboogluxatie. Dit is een ernstig letsel dat niet zelden operatieve correctie behoeft. Vrijwel altijd is er (ernstige) schade aan het gewrichtskapsel en het collaterale bandapparaat. Het uiteindelijke functionele resultaat en de duur van de revalidatie worden grotendeels hierdoor bepaald.

Diagnose Lichamelijk onderzoek

- drukpijn over het radiuskopje, pijn bij rotatiebewegingen van de onderarm. Geringe zwelling van de elleboog. - onderzoek altijd het distale radio/ulnaire gewricht en de pols in verband met een geassocieerd polsletsel (Essex Lopresti). Zoek naar drukpijn over de membrana interossea. Bij vallen op de gestrekte arm kan een polsletsel optreden waarbij de radius verschuift ten opzichte van de ulna. Dit kan schade geven aan de TFCC of aan ligamentaire structuren, van waaruit de gehele membrana interossea scheurt, en waarbij de radiuskopfractuur de enige radiologisch zichtbare afwijking is. Deze Essex-Lopresti letsels komen vaak voor, en hebben dikwijls zeer lang nodig om volledig te genezen. Vooral de klachten aan de pols kunnen lang aanhouden.

Röntgenonderzoek:

opnames van de elleboog in twee richtingen, elleboog AP en lateraal, op indicatie radiuskop tangentieel.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Alle fracturen met <1/3 gewrichtsoppervlakte en/of <1mm dislocatie. − Drukverband, snel actief oefenen, bij veel pijn kan een gips overwogen worden voor beperkte tijd, eventueel een Sarmiento gips, waarin flexie/extensie wèl maar rotatiebewegingen niet mogelijk in zijn. Operatief − Niet-comminutieve fracturen groter dan een derde van het gewrichtsoppervlak en met >1mm dislocatie: oefenstabiele osteosynthese met resorbeerbaar schroefje.

− −

Zeer comminutieve fracturen zonder reconstructiemogelijkheden: extirpatie radiuskop. Bij jongere patiënten (<50 jaar) moet men terughoudend zijn met een primaire radiuskopextirpatie bij comminutieve fractuur. Bij ouderen geeft primaire extirpatie betere resultaten dan een secundaire ingreep. Bij extirpatie kan het plaatsen van een prothese als spacer worden overwogen. Zeker bij combinatieletsel (bijv. na elleboogluxatie), waarbij grote instabiliteit van het gewricht optreedt, moet dit in overweging genomen worden.

Nabehandeling − − − − − −

Drukverband, snel actief oefenen. Gips maximaal 1 week, snel aansporen tot actief oefenen. Bij veel pijn kan een gips overwogen worden voor beperkte tijd, eventueel een Sarmiento gips, waarin flexie/extensie wèl maar rotatiebewegingen niet mogelijk in zijn. Bij osteosynthese 6 weken onbelast laten. Bij begeleidend Essex-Loprestiletsel: bovenarmsgips met immobilisatie van de pols in supinatie. Klachten van Essex-Loprestiletsels kunnen lang aanhouden (maanden).

Fysiotherapeutische aandachtspunten Zodra oefenstabiel op geleide van de klachten de elleboog (flexie / extensie) als onderarm oefenen (pro- / supinatie). Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken tot 3 maanden. Complicaties − −

Verminderde extensie, pronatie en supinatie. TFCC-letsel (Essex-Lopresti).


Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 14. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.3.1.3.

Olecranonfractuur Ongevalmechanisme − −

Direct inwerkend geweld door een val of stoot op de achterzijde van de elleboog. Indirect inwerkend geweld door een val op de gestrekte arm of door abrupte contractie van de muscules triceps brachii.

Klinische aspecten Vrijwel altijd is er (ernstige) schade aan het gewrichtskapsel en het collaterale bandapparaat. Het uiteindelijke functionele resultaat en de duur van de revalidatie worden grotendeels hierdoor bepaald. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

zwelling, locale drukpijn en onvermogen de elleboog actief te strekken (te testen tegen de zwaartekracht in).

Röntgenonderzoek:


Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Zelden. Alleen bij (vrijwel) niet gedisloceerde fracturen. − Zonder dislocatie: gips in 130° strekstand van de elleboog. − Bij kinderen is vaker conservatieve therapie mogelijk. De vergelijkende foto van de andere elleboog kan informatie geven over het normale aspect van de epiphysairlijn van het olecranon. Operatief − Vrijwel altijd. − Bij niet-comminutieve 2-fragmentfractuur tot halverwege het olecranon: Zuggurtung. − Bij overige fracturen: plaatosteosynthese. Nabehandeling − − −

Conservatief: 4 tot 6 weken gips. Bij oefenstabiele osteosynthese: 1 dag drukverband, direct onbelast oefenen, onbelast laten gedurende 6 weken. Bij niet oefenstabiele osteosynthese: 6 weken gips in 90° flexie, middenstand. Hierna belast oefenen.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Zodra oefenstabiel fysiotherapie starten met accent op extensie elleboog.

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 10– 12 weken. Complicaties − − − −

Functiebeperking, met name extensiebeperking. Pseudo-arthrose. Uitsteken of loslaten van de K-snaren. Breken van de cerclagedraad.


Een Zuggurtung geeft vrijwel altijd klachten door uitstekende K-snaren, derhalve verwijderen na 3 tot 6 maanden, eventueel onder locaal anesthesie. Plaatjes alleen verwijderen bij klachten.

Referenties/Literatuur Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 14. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.3.1.2.

Processus coronoideusfractuur Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld door val op elleboog. Klinische aspecten − −

Meestal als onderdeel van elleboogluxatie. Avulsiefractuur (m. brachialis).


locaal pijn, zwelling, functio laesa.

Röntgenonderzoek:


Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief Drukverband. Operatief Bij fragment groter dan een derde van de processus of een anteromediaal fragment kan ellebooginstabiliteit optreden. Dan fixeren met een schroef. Meestal conservatief. Nabehandeling − −

6 weken gips. Daarna toenemend belast oefenen.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Op geleide van de pijn functietraining van elleboog en onderarm. Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 4 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 1012 weken.

Complicaties Extensiebeperking. Verwijderen osteosynthesemateriaal Alleen bij klachten.


Fractura antebrachii Ongevalmechanisme Direct op de onderarm inwerkend geweld door een val, stoot of slag. Klinische aspecten Evaluatie van aangrenzende gewrichten dient plaats te vinden. Kan klinisch gesteld worden. Altijd radiologisch onderzoek voor bepalen van het beleid en het eventueel plannen van de operatie.


zwelling, abnormale stand , functio laesa.

Röntgenonderzoek:

opnames van de onderarm in twee richtingen, onderarm AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Repositie is eigenlijk nooit succesvol. Alleen conservatief als een anatomische stand is bereikt. Lukt dit niet dan ontstaan pro/supinatiebeperkingen. Callusvorming kan aanleiding geven tot brugcallus, met hetzelfde probleem. Operatief − Oefenstabiele plaatosteosynthese op radius en ulna (DCP klein fragment), via twee separate incisies. Ook bij ernstige Gustilo graad IV open fracturen externe fixatie vermijden. − Bij fasciotomie aan de volaire zijde: lacertus fibrosus en retinaculum flexorum klieven. Nabehandeling Conservatief − Gips 6 weken bovenarmgips. − Positie van de hand is van groot belang voor repositie/positie fractuur uiteinden. − Proximaal fractuur: in supinatie. − Midschachtfractuur: in neutrale stand − Distale fractuur: in pronatie. Operatief − Oefenstabiel, 6 weken onbelast. Indien consolidatie vordert dan toenemend belasten.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien oefenstabiel fysiotherapie starten. Accent op pro- en supinatie.

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 maanden. Complicaties − − − − − − −

Verminderde functie (pro- en supinatie). Uitval diepe tak n. radialis (bij osteosynthese, vooral bij radiusosteosynthese in het proximale 1/3 deel). Pseudo-arthrose. Missen van een Galeazzi fractuur. Brugcallus. Compartimentsyndroom. Sudeckse dystrofie.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Op indicatie, cave n.radialis.

Referenties/Literatuur − Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 13. − AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.3.2.

Monteggia fractuur Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld door geforceerde pronatie van de onderarm of direct inwerkend geweld (een val of stoot) tegen de dorsale zijde van de ulna. Klinische aspecten − −

Fractuur van de ulnaschacht, soms heel proximaal, met luxatie van het radiuskopje. Ontstaat als pareerfractuur.


verkorting van de onderarm, abnormale positie van de radiuskop, onvermogen de elleboog te bewegen.

Röntgenonderzoek:

opnames van de gehele onderarm en elleboog in twee richtingen, onderarm AP en lateraal en elleboog AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie − −

Altijd operatief. Er moet een anatomische stand van de ulna worden bereikt. Meestal reponeert het radiuskopje dan vanzelf. − Bloedige repositie en oefenstabiele plaatosteosynthese ulna met ten minste een 6-gats DC-plaat. − Altijd radiologische controle op de OK, ook van de radiuskoppositie. Nabehandeling

− −

Oefenstabiel, gedurende 6 weken onbelast. Actief oefenen, vooral rotatiebewegingen. Daarna toenemend belasten.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien oefenstabiel fysiotherapie starten. Accent op pro- en supinatie. Controle − −



Complicaties − − − − −

Verminderde pronatie/supinatie. Pseudo-arthrose van de ulna door distractie van de staande radius. Compartimentsyndroom. Sudeckse dystrofie. Zelden: overmatige callusvorming met daardoor rotatiebeperking.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Liever niet. Bij klachten na 6-12 maanden.

Referenties/Literatuur Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 13. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.3.1.4.2/4.3.2.6.2.1.

Galeazzi fractuur Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld door een val, stoot of slag op de dorsolaterale zijde van de pols. Klinische aspecten − − − −

Fractuur van de radiusschacht met luxatie in het distale radio-ulnaire gewricht (DRUJ). Meestal in het distale of middelste 1/3 deel. Kan ook voorkomen bij antebrachiifractuur. Goed kijken naar de configuratie rond het DRUJ. Als de afstand tussen de radius en ulna groter is dan normaal of het distale fractuurfragment ligt ten opzichte van de distale ulna in een verkorte positie dan is de diagnose waarschijnlijk.


compressiepijn.

Röntgenonderzoek:

onderarm AP en lateraal en pols PA en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief Eigenlijk altijd operatief tenzij een volledig anatomische repositie kan worden bereikt, d.w.z. dat aan het DRUJ radiologisch geen afwijkingen meer zichtbaar mogen zijn. Dit lukt zonder operatie eigenlijk nooit. Operatief − Open repositie en oefenstabiele plaatosteosynthese van de radius. De ulna reponeert dan meestal spontaan. − Indien geen spontane stabiele repositie van de distale ulna in het gehele pro- en supinatie traject optreedt, moet gipsimmobilisering gegeven worden in die stand qua pro- en supinatie, waarin het gewricht gereponeerd blijft. Is dit niet bevredigend dan percutane dwarse K-snaar fixatie door het breedste deel van ulna en radius. Mislukt ook dit (bijvoorbeeld door interpositie van de extensor carpi ulnarispees) dan open repositie en K-snaar fixatie. Nabehandeling − −

Oefenstabiel, 6 weken onbelast. Niet oefenstabiel DRUJ, dan 6 weken bovenarmsgips.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien oefenstabiel fysiotherapie starten. Accent op pro- en supinatie. Controle −

Na 2 (HV), 6, 10 en 16 weken.

−

Bij gipsnabehandeling na 2 weken gipswissel, met controlefoto van het distale radio-ulnaire gewricht, eventuele K-snaar na 6 weken op de polikliniek verwijderen. − Opnames na 6 en 10 weken. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 maanden. Complicaties − − − − − − −

Uitval diepe tak nervus radialis. TFCC-letsel met chronische pijn- en functieklachten. Verminderde pronatie/supinatie. Pseudo-arthrose van de radius door distractie van de staande ulna. Compartimentsyndroom. Sudeckse dystrofie. Zelden: overmatige callusvorming met daardoor rotatiebeperking.


Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.3.2.6.2.2.

Geïsoleerde ulna- of radiusschachtfractuur Ongevalmechanisme − −

Ulna: meestal pareerfractuur. Radius: meestal direct trauma.

Klinische aspecten Doordat het andere bot in de onderarm nog staat treedt distractie op. Daarom is er een lage drempel voor osteosynthese. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

compressiepijn.

Röntgenonderzoek:

opnames van de onderarm AP en lateraal.

Aanvullende diagnose Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Alleen als een vrijwel anatomische repositie kan worden bereikt Door distractie kan anders non-union optreden. − Bovenarmgips. Operatief Oefenstabiele osteosynthese met ten minste een 6-gats DC-plaat. Nabehandeling Conservatief Zeker 8-12 weken bovenarmgips in liefst in supinatie. De lange immobilisatie is nodig in verband met distractie. Operatief − Direct onbelast oefenen gedurende 6 weken. − Daarna bij voldoende consolidatie toenemend belasten.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Start fysiotherapie gedurende de nabehandeling, zowel bij de conservatieve als de operatieve behandeling. Controle − −


Complicaties − − − − − − −

Uitval diepe tak nervus radialis. TFCC-letsel met chronische pijn- en functieklachten. Verminderde pronatie/supinatie. Pseudo-arthrose radius door distractie van de staande ulna. Compartimentsyndroom. Sudeckse dystrofie. Zelden: overmatige callusvorming met daardoor rotatiebeperking.



Polsfracturen Ongevalmechanisme Val op uitgestrekte hand. Klinische aspecten − − − − − − −

De Colles fractuur is de meest voorkomende fractuur. Colles fractuur (fractura radii typica). Fractuur door de locus minoris resistentiae van de oude epifysairschijf van de radius, waarbij het distale fractuurfragment naar dorsaal disloceert. Tezamen met fractuur van de processus styloideus ulnae. Smith fractuur (fractura radii atypica). Fractuur door de locus minoris resistentiae van de oude epifysairschijf van de radius, waarbij het distale fractuurfragment naar ventraal disloceert. Vaak met fractuur van de proc. styloideus ulnae. Chauffeurs fracture. Fractuur in de radius die ontstaat door een "botsing" met het scaphoid. Intra-articulaire impressiefractuur van de radius, waarbij meestal de proc. styloideus radii afbreekt. "Die punch" fracture. Als chauffeurs fracture, maar dan met het lunatum. Barton fracture. Een naar dorsaal (vgl. Colles) gedisloceerde intra-articulaire niet comminutieve fractuur van een radiar blok van de rand van de distale radius. Reversed Barton fracture. Idem maar dan naar volair gedisloceerd (vlg. Smith).


abnormale stand, functio laesa, drukpijn.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen, pols PA en lateraal

Aanvullende diagnostiek Op indicatie pols ¾ of CT. Indien CT nodig is, dan zijn ¾ opnames overbodig. Therapie Conservatief − Alle fracturen zonder dislocatie kunnen conservatief behandeld worden met een onderarmgips met de hand in neutrale stand en een lichte ulnairdeviatie. Nooit gipsen in extreme volairflexie! − Chauffeursfractuur (processus styloideus radii) zonder intra-articulaire dislocatie (<1mm) kan behandeld worden met een onderarmgips. − Colles fractuur bij niet acceptabele dislocatie (zie hieronder bij repositiecriteria). De repositie volgens Charnley wordt hieronder beschreven. Voor de repositie zijn 2 personen nodig. Repositie onder Böhlerse anesthesie (zie I.05; gebruik niet te weinig locaal anestheticum: 20ml). Bewaar de supinatie en breng tijdens tractie aan de bovenarm de elleboog in 90° flexie. Breng met één hand de pols in de supinatiestand in extreme dorsieflexie. Zo veel als mogelijk is. Hierbij mag kracht worden uitgeoefend, zodanig dat het distale fractuurfragment beweegt, en liefst naar distaal opschuift. Oefen tegelijkertijd met de andere hand druk uit op de volaire zijde van de onderarm, proximaal van de fractuur. Geef nu rustig opbouwend ferme tractie aan de hand en beweeg deze daarna naar volair tot in het vlak van de onderarm. Houdt hierbij de tractie aan. Breng de onderarm in volledige pronatie, iets in palmairflexie en met lichte ulnaire deviatie.

Breng een onderarmspalk aan die van het midden van de volaire zijde van de onderarm loopt naar het midden van de dorsale zijde. Bij Smith fracturen, dat wil zeggen alle fracturen met dislocatie naar volair, is alles net andersom. Meestal is de repositie gemakkelijk, maar de stand is alleen te behouden in volledige supinatie. Bovenarmspalk in volledige supinatiestand, zonder flexie maar mèt ulnairdeviatie. Repositiecriteria: De hoek tussen het dwarse gewrichtsoppervlak en de lengterichting van de radius: 15°- 25° Dorsale hoek (normaal 15° naar volair): acceptabel van 20° naar volair tot 10° naar dorsaal. Hoe ouder hoe meer dorsale afwijking geaccepteerd mag worden, bij zeer hoog bejaarden tot 25° Radiusverkorting maximaal 8mm, liever 0 mm Intra-articulaire dislocatie: <1mm uit niveau Lunatum moet in de asrichting van de radius gelegen zijn Bij patiënten >60 jaar moeten deze criteria vaak ruimer gesteld moeten worden, afhankelijk van de vitaliteit van de patiënt. Operatief − Bij verkorting met comminutie en te grote dorsale of volaire hoek: fixateur externe. − Bij dislocatie van één groot fragment: open repositie met volaire plaats osteosynthese. − Barton fracturen zijn eigenlijk altijd instabiel en moeten derhalve meestal gefixeerd worden. − Andere naar dorsaal gedisloceerde fracturen: open repositie met zo mogelijk oefenstabiele LCP-plaat fixatie volair. − Andere naar ventraal gedisloceerde fracturen: open repositie met zo mogelijk oefenstabiele LCP-plaat fixatie volair. − Zo nodig openen van de carpale tunnel en klieven van het retinaculum flexorum, altijd overwegen. − Een alternatieve operatiemethode is die volgens Kapandji, waarbij 2 of 2 K-snaren in de fractuur geboord worden om afglijden te voorkomen. Nabehandeling Conservatief 4 weken gips. Bij zeer oude patiënten, bij comminutieve fracturen en bij intra-articulaire fracturen 5 weken. Operatief − Fixateur externe 6 weken, na 6 weken verwijderen op gipskamer. − Open repositie en fixatie volgens AO in principe oefenstabiel, 6 weken onbelast. − Bij voorkeur wordt een LCP-osteosynthese aan de volaire zijde verricht. Tevens dient hierbij de carpale tunnel te worden gekliefd.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Bij operatieve ingrepen oefentherapie voor behoud van functie hand en vingers. Aangevuld met controle van mobiliteit van elleboog en schouder. Bij de conservatieve behandeling controleren we de stand van het gips: zien of er een functionele stand is bereikt waarbij de handfunctie geoefend kan worden (lichte dorsaalflexie (20°), iets ulnairdeviatie. Controle −

1, 4-5, 8 en zo nodig 12 weken, bij fixateur 1, 4, 6, 8 en zo nodig 12 weken.

−

Röntgenopname op indicatie (klachten).

Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 maanden. Complicaties − − − − − − −

Secundaire dislocatie, malunion. Carpale tunnelsyndroom. Compartimentsyndroom. Südeckse dystrofie. Bij een fixateur met distractie gedurende 3 weken is de kans daarop vergroot. Verminderde functie, krachtverlies. Carpale instabiliteit. Persisterende pijnklachten en klachten van bewegingsbeperking (vooral supinatie): TFCC-letsel.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Afhankelijk van eventuele klachten.

Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 13. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.3.3. Lemmens & Roosen, Radiologische insteltechnieken van het skelet, 1998.

Distale antebrachiifractuur Ongevalmechanisme Direct op de onderarm inwerkend geweld door een val, stoot of slag. Klinische aspecten Altijd pols- en elleboogletsels uitsluiten. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

zwelling, abnormale stand, functio laesa, pijn.

Röntgenonderzoek:

opnames van de gehele onderarm in twee richtingen, onderarm AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief Gesloten repositie, bovenarmgips met elleboog in 90° flexie. Operatie: Bij ernstige verkorting of instabiliteit van de radius. Nabehandeling − −

4 weken bovenarmgips, 2 weken onderarmgips. Fixateur externe 6 weken.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Controle en instructies t.a.v. behoud van mobiliteit van omliggende gewrichten.

Controle − −

2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Röntgenopnames op indicatie (klachten).


Complicaties − − − − − −

Secundaire dislocatie, malunion. Carpale tunnelsyndroom. Compartimentsyndroom. Südeckse dystrofie. Bij een fixateur met distractie gedurende 3 weken is de kans daarop vergroot. Verminderde functie, krachtverlies. Carpale instabiliteit.


Referenties/Literatuur Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 13. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.3.3. Lemmens & Roosen, Radiologische insteltechnieken van het skelet, 1998.

Handwortelletsels Ongevalmechanisme Val op uitgestrekte hand. Klinische aspecten − − − − − −

Os scaphoïdeum. Scapholunaire dissociatie (>2mm). Traumatische carpale instabiliteit. Perilunaire luxatie. Triquetrumfractuur. Andere handwortelfracturen zijn zeldzaam. De triquetrumfractuur is alleen te zien op een goede dwarse hand(wortel)foto.


pijn en geringe zwelling.

Röntgenonderzoek:

pols PA en lateraal, op indicatie bij verdenking scaphoid of lunatum fractuur volledige scaphoidserie (3/4, AP in neutrale stand, lateraal en AP). Bij verdenking handwortelletsel (niet-scaphoid fractuur) 3/4 , AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Kan de diagnose scaphoidfractuur niet gesteld worden en blijft de verdenking bestaan, dan na een week röntgenonderzoek herhalen, evt. een botscan overwegen. Therapie Letseltype Scaphoidfractuur

Scapholunaire dissociatie Carpale instabiliteit Perilunaire luxatie

Triquetrumfractuur

Therapiemogelijkheden Conservatief: Bij elke klinische verdenking op een fractuur (drukpijn en verstrijken tabatière, asdrukpijn 1e en 2e straal) wordt gedurende een week een navicularespalk aangelegd. Niet gedisloceerde fracturen: navicularegips. Operatief: Gedisloceerde fracturen: schroef-osteosynthese (AO). Alle fracturen met scapholunaire dissociatie of perilunaire luxatie (AO of Herbert screw). K-snaar fixatie. 6 weken gipsimmobilisering. Bij ernstige instabiliteit: K-snaar fixatie. Repositie op de SEH met specifieke handgreep, waarbij aan de volaire zijde van de pols door compressie van proximaal naar distaal wordt geprobeerd het lunatum te reponeren. Als dit niet slaagt operatieve correctie en stabilisatie met K-snaren. Dorsale gipsspalk.

Nabehandeling Letseltype Scaphoidfractuur

Triquetrumfractuur Overige letsels Na pseudo-arthrose-operatie

Nabehandelingsmogelijkheden Na 1 week herbeoordelen bij twijfel aan de diagnose (zo nodig opnieuw fotoserie). Meestal zal na 1 week een gipswissel nodig zijn. Immobilisering voor 6 weken bij distale fracturen. Bij andere fracturen 12 weken. Drie weken dorsale gipsspalk. Gips 6 weken zowel bij conservatieve als bij operatieve behandeling. Bij pseudo-arthrose-operatie 12 weken gips.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Trainen handfunctie bij een handtherapeut is gewenst.

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 maanden. Complicaties − − − − −

Pseudo-arthrose. Avasculaire necrose. Carpale instabiliteit. Arthrose van de pols. Sudeckse dystrofie.


K-snaren na 4-6 weken. Schroeven: alleen op indicatie.

Referenties/Literatuur Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 8.

Bennett fractuur, Rolando fractuur, fractuur van de basis MC V Ongevalmechanisme Val op uitgestrekte vinger. Klinische aspecten −

− −

Bennett fractuur: intra-articulaire niet comminutieve luxatiefractuur van de basis MC1 met dislocatie van het distale fragment naar lateraal en proximaal, door tractie van de adductor pollicis aan het distale fractuurfragment. Het volaire ligament van het carpo-metacarpale gewricht blijft intact. Rolando fractuur. Idem, maar dan comminutief waarbij een rotatie kan optreden, die altijd moet worden gecorrigeerd. Er bestaan equivalenten van zowel de Bennett als Rolando fractuur in de 5e straal, die op analoge wijze als hun broeders in de 1e straal behandeld moeten worden.


pijn en zwelling.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen, AP en lateraal van de 1e straal.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Letseltype Bennett

Rolando

Fracturen aan de basis van MC V

Therapiemogelijkheden Repositie lukt vaak onbloedig door compressie naar dorsaal op het distale fractuurfragment (niet dus op de proximale phalanx) en compressie naar volair over het proximale fragment, maar is door de tractie van de abductor eigenlijk nooit te handhaven. Gesloten repositie en K-snaar transfixatie naar MC II en/of fixatie van de twee fractuurfragmenten door het gewricht of Ellis fixateur. Altijd stabiliseren met gips. Als bij Bennett. Altijd de rotatie opheffen. Soms kan bij een groot fragment bloedige repositie en schroeffixatie of osteosynthese met een mini AO-plaatje nodig zijn (volaire benadering volgens Goday Modeira). Als bij Bennett en Rolando, maar dan met fixatie aan MC IV.

Nabehandeling − −

4 weken gips. Na 4 weken K-snaren op de polikliniek verwijderen.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Handfunctietrainen onder begeleiding van een fysiotherapeut.

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 4 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2 maanden. Complicaties Rotatiestand met slechte abductie en oppositie (Rolando). Verwijderen osteosynthesemateriaal − −

K-snaren na 4 weken op de polikliniek. Schroeven en platen alleen verwijderen bij klachten.


Metacarpale fracturen Ongevalmechanisme Klap op vuist. Klinische aspecten − − − − − −

Subcapitale fracturen van de 4e en 5e straal ontstaan altijd door het uitdelen van een klap en disloceren naar volair (5e straal: "boxerfractuur"). Schuine fracturen kunnen verkorting geven. Rotatiestanden mogen niet worden geaccepteerd. Dit bij stabiele fracturen testen door het laten buigen van de vinger en vergelijken met de stand aan de andere hand. Anders de stand van de nagel vergelijken met die van naastliggende vingers. Fracturen aan de bases van metacarpalia kunnen ernstig gedisloceerd zijn. Luxatiefractuur. Door de interosseale membranen, zijn de fracturen in de 3e en 4e straal altijd stabieler en minder vaak gedisloceerd en ook minder vaak geroteerd.


pijn en zwelling.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen, middenhand PA en ¾, op indicatie lateraal.

Aanvullende diagnostiek N.v.t. Therapie Letseltype Boxerfractuur

Andere MC-fracturen

Therapiemogelijkheden - Repositie door "opduwen" van het distale fractuurfragment met het MCP in 90°. Deze repositie houdt echter slechts zelden stand. Indien er geen rotatie-afwijking is kan dit worden geaccepteerd. Daarna ingipsen met "envelopgips" met MCP-V in 90°. - Repositie door tractie waarbij de nagel van de aangedane straal en de nagel van de straal daarnaast zichtbaar moeten zijn, ter controle op een correcte rotatiestand van de vinger. - Bij metacarpale fracturen die in tractie zonder rotatie-afwijking op lengte kunnen worden gehouden kan een tractiespalk worden aangelegd met een K-draad door het bot of de pulpa van de distale phalanx (overleg gipsverbandmeester). - Bij niet comminutieve schuine fracturen met verkorting en/of rotatie kan bloedige repositie en AO osteosynthese worden overwogen. Osteosynthese met trekschroeven of mini AO-plaat of Ellis fixateur. Er moet naar oefenstabiliteit worden gestreefd. - Instabiele luxatiefracturen aan de basis van een metacarpale moeten na repositie onder tractie worden gestabiliseerd met een percutane K-snaarfixatie.

Nabehandeling Drie weken gips. Fysiotherapeutische aandachtspunten Zodra gips af is bekijken of interventie fysiotherapeut gewenst is. Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken. Complicaties Malunion in rotatiestand. Verwijderen osteosynthesemateriaal Op indicatie.


MCP-luxatie Ongevalmechanisme Val op uitgestrekte vinger. Klinische aspecten − − −

Luxatie naar dorsaal. Luxatie naar volair. Vrijwel altijd doen gewrichtskapsels en collaterale bandstructuren mee in het letsel. Er treedt dan littekenvorming op met zwelling en bewegingsbeperking. De prognose daarvan is matig tot slecht en wordt door immobilisering zeer ongunstig beïnvloed.


zwelling en pijn.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen, middenhand PA en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Luxatie naar dorsaal − Gesloten repositie door tractie is meestal eenvoudig. − Repositie radiologisch controleren. − Gipsimmobilisering voor 4 weken. Luxatie naar volair − Door interpositie van de volaire plaat meestal niet onbloedig te reponeren. Er mag één repositiepoging worden ondernomen. Als die niet direct lukt, dan open repositie. − Bij MCP I-luxaties is er soms een boordeknoopfenomeen en moet de repositie open geschieden. Nabehandeling Twee weken gips. Fysiotherapeutische aandachtspunten Intensieve training onder begeleiding van een fysiotherapeut is noodzakelijk om goede functie van de hand te verkrijgen.

Controle − −



Complicaties − −

Resterende rotatiestand. Bewegingsbeperking door littekenvorming in het kapsel en de collaterale structuren. Hiervoor kan fysiotherapie geïndiceerd zijn. De bewegingsbeperking persisteert vaak hardnekkig en de prognose is wisselend en vaak ongunstig. − Restzwelling persisteert vaak lang, en verdwijnt in de regel pas na maanden, soms pas na jaren en te vaak helemaal niet. Verwijderen osteosynthesemateriaal

K-snaren na 2 weken verwijderen.


Instabiliteit MCP-I Ongevalmechanisme Plotse abductie van de duim, bijv. door skistok (skiduim). Klinische aspecten − − − − −

Distorsie MCP I, geen bandletsel. Is vaak een hardnekkig letsel dat goed behandeld moet worden. Avulsiefractuur proximale phalanx. Instabiliteit van het ulnaire collaterale bandapparaat. Soms is alleen het collaterale ligament geruptureerd, maar meestal is ook de aponeurose van de adductor pollicis gescheurd (letsel volgens Stener). Instabiliteit van het radiale collaterale ligament (zeldzaam). Het stellen van de diagnose is door zwelling en pijn niet zomaar mogelijk. Daarom altijd goede, lage Oberst anesthesie zetten en dan de stabiliteit van het collaterale bandapparaat testen.


ulnaire instabiliteit.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen, AP en lateraal van de 1e straal.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Letseltype Distorsie Fractuur zonder dislocatie

Ulnaire instabiliteit, al dan niet met avulsiefractuur Radiale instabiliteit (zeldzaam)

Therapiemogelijkheden Navicularegips gedurende 10 dagen, gevolgd door afneembare orthese gedurende 4-6 weken. 2 weken navicularegips. Daarna gecontroleerd onbelast oefenen. Beschermen met afneembaar spalkje gedurende 3 weken. Kleine avulsiefractuurtjes kunnen functioneel worden behandeld. In ieder geval zo kort mogelijk immobiliseren. Exploratie en re-insertie van het bandapparaat. Meestal kan dit primair worden gehecht. Andere technieken met een boorgat door de proximale phalanx, met een pull-through draad door de basis van P1, of met Mitek® ankers zijn ook mogelijk. Gipsimmobilisering gedurende 4-6 weken met de duim in abductie.

Nabehandeling Na operatieve behandeling bandapparaat: gips voor 6 weken. Fysiotherapeutische aandachtspunten Gezien de onmisbare functie van de duim, grijpfunctie, is fysiotherapie gedurende de revalidatiefase geïndiceerd.

Controle − −

2 (hechtingen verwijderen huisarts), 6, 12 weken, 6, 12 en 24 maanden. Alle controles met röntgenopname!

Duur De duur van de genezing bedraagt 4 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken. Complicaties Chronische instabiliteit. Verwijderen osteosynthesemateriaal Op indicatie.


Schachtfracturen in proximale en middelste phalanx Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld door beknelling, torsie of axiale krachtinwerking. Klinische aspecten − − − − −

Dwarse fracturen. Stabiele schuine fracturen. Schuine fracturen die stabiel zijn in tractie. Instabiele fracturen. Rotatiestanden mogen niet worden geaccepteerd. Dit moet altijd zorgvuldig worden getest, zo nodig door buigen van de vinger. − Vrijwel altijd doen gewrichtskapsels en collaterale bandstructuren mee in het letsel. Er treedt dan littekenvorming op met zwelling en bewegingsbeperking. De prognose daarvan is matig tot slecht en wordt door immobilisering zeer ongunstig beïnvloed. Dus: Diagnose Lichamelijk onderzoek:

locale drukpijn en functionele beperking.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen, PA en lateraal, op indicatie ¾ opname bij fractuur basisphalanx.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Vingers moeten zo min mogelijk en zo kort mogelijk worden geïmmobiliseerd. De living splint is vaak een goede optie. − Repositie en daarna gips waarin de nagels zichtbaar moeten zijn voor controle op rotatie. Naast liggende vingers altijd mee ingipsen, zodat in het gips de vinger aan zijn buurman is gespalkt. − Bij schuine fracturen die in tractie zonder rotatie-afwijking op lengte kunnen worden gehouden kan een tractiespalk worden aangelegd met een K-draad door de pulpa of door het bot van de distale phalanx (overleg gipsverbandmeester). − Stabiele fracturen die niet gereponeerd hoeven worden moeten direct met een living splint worden behandeld en niet met gips. − Gebruik geen aluspalken. Operatief − Schuine fracturen met verkorting, dislocatie en/of rotatie die niet stabiel zijn onder tractie. K-snaar- of trekschroefosteosynthese, plaatfixatie met mini-AO of Ellis fixateur, zo mogelijk oefenstabiel. − Bij gecompliceerde letsels, zenuwletsel en/of peesletsel zo nodig consult plastisch chirurg.

Nabehandeling Conservatief Zo kort mogelijke immobilisering met gips. − Niet gereponeerde comminutieve fracturen en instabiele fracturen: 4 weken gips. − Stabiele, gereponeerde fracturen 2 weken gips, daarna 3 weken living splint. − Stabiele niet gereponeerde fracturen: 3-4 weken living splint en géén gipsimmobilisering. Operatief − Oefenstabiel, eventueel living splint. Fysiotherapeutische aandachtspunten Afhankelijk van de functie fysiotherapie starten. Controle − −

2 (hechtingen verwijderen huisarts), 6, 12 weken, 6 maanden. Alle controles met röntgenopname!

Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken. Complicaties − − −

Resterende rotatiestand. Bewegingsbeperking in PIP en/of DIP en /of MCP door littekenvorming in het kapsel en de collaterale structuren. Hiervoor kan fysiotherapie geïndiceerd zijn. De bewegingsbeperking persisteert vaak hardnekkig en de prognose is wisselend, en soms ongunstig. Restzwelling persisteert vaak lang, en verdwijnt in de regel pas na maanden, soms pas na jaren en te vaak helemaal niet.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Na ½ jaar. Meestal geeft het osteosynthesemateriaal zwelling en irritatie.


Intra-articulaire fracturen in PIP en DIP Ongevalmechanisme Geforceerde ulnaire/radiale deviatie van de vinger (blijven haken). Klinische aspecten − − − − − −

Avulsiefracturen met klein avulsiefragment. Ongedisloceerde intra-articulaire fracturen. Intra-articulaire fracturen met één of twee gedisloceerde fragmenten, groot genoeg voor schroeffixatie. Comminutieve intra-articulaire fracturen. Rotatiestanden mogen niet worden geaccepteerd. Dit moet altijd zorgvuldig worden getest, zo nodig door buigen van de vinger. Vrijwel altijd doen gewrichtskapsels en collaterale bandstructuren mee in het letsel. Er treedt dan littekenvorming op met zwelling en bewegingsbeperking. De prognose daarvan is matig tot slecht en wordt door immobilisering zeer ongunstig beïnvloed.


locale drukpijn en functionele beperking.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen, vinger PA en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Avulsiefracturen: liefst zonder gips en direct met living splint. Indien te pijnlijk niet langer dan 1 week gipsimmobilisering, daarna living splint. − Andere fracturen zonder dislocatie: gips waarin de nagels zichtbaar moeten zijn voor controle op rotatie. Naast liggende vingers altijd mee ingipsen, zodat in het gips de vinger aan zijn buurman is gespalkt. − Alle comminutieve fracturen: dynamische tractiespalk waardoor actief en passief flexie en extensie in het aangedane gewricht kunnen worden geoefend. Operatief Intra-articulaire fracturen met één of twee gedisloceerde fragmenten, groot genoeg voor schroeffixatie: in geselecteerde gevallen een oefenstabiele (schroef)osteosynthese met mini AO of Ellis fractuur. Nabehandeling Conservatief Totale duur steeds 4 weken. Operatief Afneembare living splint (klittenband).

Fysiotherapeutische aandachtspunten Intensieve fysiotherapie is geïndiceerd. Aan de hand van standaard oefeningen accent op mobiliteit van vinger en in een later stadium de functie. Controle − −

2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken en 6 maanden. Alle controles met röntgenopname!

Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken. Complicaties − − −

Resterende rotatiestand. Bewegingsbeperking in PIP en/of DIP door littekenvorming in het kapsel en de collaterale structuren. Hiervoor kan fysiotherapie geïndiceerd zijn. De bewegingsbeperking persisteert vaak hardnekkig en de prognose is wisselend, en vaak ongunstig. Restzwelling persisteert vaak lang, en verdwijnt in de regel pas na maanden, soms pas na jaren en te vaak helemaal niet.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Na ½ jaar. Meestal geeft het osteosynthesemateriaal zwelling en irritatie.


Luxatie PIP- of DIP-gewricht Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld of rotatie. Klinische aspecten − −

Distale fragment naar dorsaal. Distale fragment naar volair.


standaard afwijking en pijn.

Röntgenonderzoek:


Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Eigenlijk altijd conservatief. − Repositie door tractie. Dorsale luxatie Living splint. Volaire luxatie − Gips met de gehele vinger in strekstand, of liever nog overstrekt. − Bij een volaire luxatie van het PIP-gewricht is er bijna altijd een Boutonnière strekpeesletsel (zie bij peesletsels aan de hand), hetgeen de beste prognose heeft bij een conservatieve behandeling met immobilisering in strekstand of liever nog overstrekt. Eventueel consult plastisch chirurg. Operatief Alleen bij irreponibele luxaties. Nabehandeling − −

Dorsaal: living splint 3 weken. Volair: gips voor 6 weken. Dit is een van de weinige letsels aan vingers waar langdurige immobilisering gerechtvaardigd is.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien nodig fysiotherapie starten als blijkt dat handfunctie beperkt is. Met name mobiliteit en stabiliteit verdienen de aandacht. Controle − −

2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts) en 6 weken. Alle controles met röntgenopname!

Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken. Complicaties − −

Bewegingsbeperking in PIP en/of DIP door littekenvorming in het kapsel en de collaterale structuren. Hiervoor kan fysiotherapie geïndiceerd zijn. De bewegingsbeperking persisteert vaak hardnekkig en de prognose is wisselend en vaak ongunstig. Restzwelling persisteert vaak lang, en verdwijnt in de regel pas na maanden, soms pas na jaren en te vaak helemaal niet.



Peesletsels aan hand en vingers Ongevalmechanisme Meestal scherp letsel. Klinische aspecten − −

Goed onderzoek naar de peesfunctie geeft altijd de diagnose. Er worden bij de flexorpezen 5 zones onderscheiden: Zone 1 Zone 2

Zone 3 Zone 4 Zone 5

Vanaf halverwege de middelste phalanx (bij de duim de proximale phalanx) tot aan de top. Vanaf net proximaal van het MCP-gewricht tot aan halverwege de middelste phalanx, bij de duim tot aan halverwege de proximale phalanx. Deze zone staat bekend als het "No mans land". De rest van de metacarpalia. De carpale tunnel. Proximaal van de carpale tunnel.

Bij de extensorpezen worden 7 zones onderscheiden. De beschrijving hiervan valt buiten het bestek van deze monografie. De belangrijkste letsels zijn: Malletfinger Het letsel ontstaat door blijven haken met de distale phalanx, klassiek is bij het opmaken van het bed. Buigstand in het DIP waarbij de distale phalanx naar volair staat ten gevolge van een discontinuïteit in het distale strekapparaat. Maak een opname om na te gaan of er ossaal letsel is. Er zijn drie vormen: * De tendinogene vorm. Ruptuur van de strekpees, meestal vlak bij de insertie aan de distale phalanx. * De ossale vorm. Klein avulsiefractuurtje van de distale phalanx ter plaatse van de aanhechting van de strekpees. De prognose hiervan is beter dan die van de tendinogene vorm. * Instabiele variant. Er is een avulsiefractuur van meer dan de helft van het gewrichtsoppervlak, waardoor er instabiliteit ontstaat in het DIP-gewricht, met dislocatie van P3 naar volair door tractie van de buigpees. Zwanenhalsdeformiteit Het letsel ontstaat door verwaarlozing van een subluxatie naar volair in het DIP-gewricht of van het type 3 malletletsel. Bij deze letsels ontstaat een scheuring van het laterale bandapparaat rond het PIP-gewricht, waardoor het PIP-gewricht in extreme hyperextensiestand komt te staan. Boutonnièreletsel De typische deformiteit ontstaat door het splijten van de centrale slip van de strekpees, waar dan het gehele PIP-gewricht doorheen hernieert. Meestal is hierbij sprake van een luxatie naar volair met ruptuur van de volaire plaat. Het PIP-gewricht staat dan in een flexiestand met het DIP-gewricht in hyperextensie. Strekpeesletsels rond het MCP-gewricht (zone 6) Hierbij is vaak het gewricht zelf ook betrokken. Als het open ligt moet het worden geïrrigeerd en zijn antibiotica geïndiceerd. Strekpeesletsels over de metacarpalia zijn vaak moeilijk te diagnosticeren omdat er dwarsverbindingen bestaan. Bovendien zijn zowel de duim als de pink voorzien van twee strekpezen.


functieverlies.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen, PA en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Algemeen − Met uitzondering van de mallet finger moeten alle peesrupturen en -doorsnijdingen operatief worden gereconstrueerd. − Alle buigpeesletsels in de hand, en zeker die in zone 2, door de plastisch chirurg. − Strekpeesletsels, met uitzondering van die in zone 6 (rond het MCP-gewricht) en de flexorpezen van de duim kunnen op de SEH worden gehecht, als tenminste het proximale eind gemakkelijk gevonden kan worden. Anders moet, net als bij letsels in zone 6, de reconstructie op de OK plaatsvinden. De ingreep wordt gevolgd door immobilisering met een spalk die de antagonerende pees immobiliseert. − Voor de te gebruiken technieken zie de monografie over peesletsels. Hecht geen pezen als u niet weet hoe dat moet! Mallet finger Conservatief: Operatief:

Strekpeesletsel en ossale mallet: Malletspalk. Ossaal letsel met luxatie in DIP: percutane snaarfixatie P3-DIP-P2 vanuit de top van de vinger. Immobilisering met Malletspalk.

Zwanenhalsdeformiteit Dit (verwaarloosde) letsel wordt vaak behandeld door de plastisch chirurg. Boutonnièreletsel Redressie in en ingipsen overstrekte stand. Nabehandeling Type letsel Mallet finger

Boutonnière Andere peesreconstructies

Nabehandelingsmogelijkheden Malletspalk voor 6 (ossaal) tot 12 (tendinogeen) weken. Essentieel is dat de Malletspalk om blijft en niet wordt afgedaan. Bij wisseling na 6 weken vinger plat op de ondergrond houden om recidief te voorkomen. 6 weken spalk. Dit is één van de zeer weinige vingerletsels waar langdurige immobilisering is geïndiceerd. Immobilisering voor 4 weken. Daarna 2 weken onbelast oefenen. Daarna toenemend belasten. Soms is fysiotherapeutische hulp noodzakelijk.

Bij de nabehandeling van al deze letsels is het essentieel de fysiotherapie en ergotherapie in te schakelen. Fysiotherapeutische aandachtspunten Protocollaire nabehandeling (nog invoegen / plastische) door een handtherapeut is vereist.

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken. Complicaties Mallet finger: Blijvende extensiebeperking. Als patiënten hier geen last van ondervinden dan accepteren. Bij problemen kan een tenodermodese met K-snaarimmobilisering worden verricht. Deze operatie kan onder Oberst anesthesie worden uitgevoerd en heeft een succespercentage van ongeveer 80%. Verwijderen osteosynthesemateriaal Na 4 weken op de polikliniek.


Topletsel Ongevalmechanisme Beknelling. Klinische aspecten − − − − −

Alleen weke delenletsel. Met niet intra-articulaire fractuur en zonder veel dislocatie of met comminutie. Met intra-articulaire fractuur. Met (meestal naar volair) gedisloceerd groot distaal fragment. Vaak doen het kapsel en de bijbehorende en collaterale bandstructuren van het DIP-gewricht mee in het letsel. Er treedt dan littekenvorming op met dikwijls hardnekkige zwelling en langdurige bewegingsbeperking. De prognose daarvan is matig en wordt door immobilisering zeer ongunstig beïnvloed.


open wond top vinger.

Röntgenonderzoek:


Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Algemeen Geïsoleerde topletsels mogen nooit worden geïmmobiliseerd, ook niet met een malletspalk en ook niet kortdurend. De prognose van de functie van het DIP-gewricht na immobilisering na een topletsel uitgesproken matig. Ook bij kinderen. Door zwelling en stuwing ontstaat littekenvorming in het gewrichtskapsel, die tot functieverlies kan leiden. Zie ook de opmerking onder het vorige hoofdje. Topletsels moeten actief oefenen en bewegen. Type letsels Alleen weke delenletsel

Met distale niet-intra-articulaire fractuur Met intra-articulaire fractuur

Therapiemogelijkheden Zo mogelijk het topje terughechten met zo min mogelijk hechtingen. Bij kleine wond: vet gaasje. Bij grotere wond: flammazineverband. Bij beschadiging van de nagel deze laten zitten. Het is een goede wondbedekking en een goede spalk. Als hij niet vitaal is valt hij er vanzelf wel een keer af. Subunguaal hematoom ontlasten. Als het bot bedekt is zijn V-Y plastieken niet nodig. De huid herstelt zich altijd spontaan. Als het bot bloot ligt moet dit worden bedekt, bijvoorbeeld door een V-Y plastiek of anders moet het worden ingekort. Vraag supervisie. Het gaat om een vinger! Hoewel dit een gecompliceerde fractuur is, is hier géén indicatie voor antibiotica. Ook hier NIET immobiliseren. Malletspalkjes zijn gecontraïndiceerd. Hier wel 5 dagen 4dd 625mg Augmentin. Bewegen. Malletspalk is gecontraïndiceerd.

Met gedisloceerd distaal fragment

Fixatie met K-snaar, of dikke naald.

Nabehandeling − − −

− − −

Bij voortduring actief oefenen en bewegen. Wondcontrole na een paar dagen. Flammazine verband voor niet langer dan 1 week. Flammazine remt de wondgenezing en versterkt de littekenvorming. Als de wond na 1 week schoon is zal hij niet meer infecteren. Het is pertinent onjuist om een peperdure antibioticacrème te smeren in wonden die niet geïnfecteerd zijn en dat ook nooit zullen worden. Daarna gewoon vet gaasje en goed schoonhouden, 3 dd onder de kraan. Daarna afdeppen met stukje keukenrol. Na 1, 2, 3, weken. Bij hardnekkige letsels langer. Bij intra-articulaire fracturen tot de functie weer normaal is. Bij gedisloceerd fragment K-snaar of naald na 4 weken op de polikliniek verwijderen.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Protocollaire nabehandeling (nog invoegen / plastische) door een handtherapeut is vereist. Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken. Complicaties − − − −

−

Wondinfectie komt slechts zeer zelden voor. Geen antibiotica, ook niet bij gecompliceerde fracturen, tenzij het gewricht blootligt. Vaak is sprake van een vorm van weke delenamputatie die tot functieverlies leidt. Met name ook de sensibiliteit is in het littekenweefsel vaak langdurig verminderd. De prognose hiervan is goed. Door langdurige zwelling, en soms ook door een vorm van arthritis indien het DIP-gewricht open is geweest kan de functie van het DIP langdurig gestoord blijven. Het is noodzakelijk snel en actief te oefenen. Vaak doet het gewrichtskapsel met bijbehorende en collaterale bandstructuren mee in het letsel. Er treedt dan littekenvorming op met dikwijls hardnekkige zwelling en langdurige bewegingsbeperking. De prognose daarvan is matig wordt door immobilisering zeer ongunstig beïnvloed. Cosmetische klachten.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Niet van toepassing. Referenties/Literatuur Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 11.

Infecties aan hand en vingers Diagnose Letseltype Paronychia

Klinisch beeld Het klinisch beeld is kenmerkend: een rode, gezwollen, pijnlijke rand rond de nagelbasis, waaruit meestal pus te drukken is.

Panaritium subcutaneum Zwelling, roodheid en pijn, soms het ontwijken van pus aan de volaire zijde van de distale phalanx. Peesschedepanaritium Pijn en drukpijn over de betreffende flexorpees, uitlopend naar proximaal. De peesscheden van de 1e en de 5e straal lopen vanaf de distale phalanx tot proximaal van het retinaculum flexorum. De peesscheden van de andere vingers lopen vanaf de distale phalanx tot halverwege de handpalm. Een tweede schede loopt van distaal van het retinaculum flexorum, tot proximaal hiervan. Passieve beweging van de pees is heftig pijnlijk. Handflegmone

Pijnlijke zwelling over (een deel van) de hand. Kan een heel indrukwekkend beeld zijn, dat zich binnen enkele uren kan ontwikkelen. Als niet snel wordt ingegrepen dreigt ernstig functieverlies.

Aanvullende diagnostiek Bij iedere verdenking op osteïtitis röntgenopname (2 richtingen) maken. Therapie Letseltype Paronychia

Panaritium subcutaneum

Peesschedepanaritium

Handflegmone

Nabehandeling Op advies operateur.

Therapiemogelijkheden Geknoei met te kleine incisie is uit den boze. Er moet een proximale nagelextractie worden uitgevoerd met een goede drainage tot op het bot, schuin vanuit de hoeken van de nagel. De nagelmatrix moet intact worden gelaten. Bij veel pus kunnen de twee incisies subcutaan, proximaal van de nagelmatrix, met elkaar in verbinding worden gebracht, door welke doorgang eventueel een handschoendraintje kan worden getrokken. Goede drainage vanaf de zijkant van de vinger, zo nodig met een contraincisie aan de andere zijde en doorhalen van een handschoendraintje. Laat als het even kan de volaire huid intact. Meestal moet een huidovaaltje worden verwijderd. Eventuele corpora aliena verwijderen. Altijd drainage op de OK, met aanleggen van een spoelsysteem. Meestal worden antibiotica gegeven (Floxapen 6dd 1000 mg), hoewel het effect daarvan niet is aangetoond. Ook hier corpora aliena verwijderen. Opname en ruime drainage op de OK met vaak grote incisies, contra-incisies en zo nodig spoelsystemen. Antibiotica. Floxapen 6dd 1000 mg, eventueel Augmentin 4dd 1200 mg. Alles i.v., eventueel wijzigen op geleide van de kweek.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Afhankelijk van letseltype is protocollaire nabehandeling onder begeleiding van een handtherapeut vereist. Controle − −

Pijn is een symptoom van onvoldoende drainage. Zorg voor voldoende nazorg en controle.

Duur De duur van de genezing bedraagt 2 tot 4 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2-4 weken. Complicaties Letseltype Paronychia

Complicatiemogelijkheden Voortdurende recidieven door onvoldoende drainage. Cosmetische deformatie. Panaritium Deformatie van de betreffende pulpa. subcutaneum Doorbreken naar de flexorpeesschede waardoor een peesschedepanaritium ontstaat. Peesschedepanaritium Ruptuur van de pees. Reconstructie is dan zeer moeilijk. Uitbreiding naar proximaal. Dit komt vooral voor bij de pink en de duim, waar de peesschedes ononderbroken doorlopen tot in de onderarm. Hernieuwde drainage is de therapie. Handflegmone Ernstige schade aan alle structuren in de hand kan optreden, soms met ernstig en irreversibel functieverlies en met ernstige cosmetische afwijkingen.

LETSELS VAN STEUN- EN BEWEGINGSAPPARAAT ONDERSTE EXTREMITEIT

Heupluxatie Ongevalmechanisme Voortgeleide grote krachten via de knie bij een geflecteerd en geadduceerd bovenbeen (dashboard injury). Klinische aspecten − − − − − − −

Bijna altijd luxatio posterior. Hierbij kan een panrandfractuur optreden die operatieve correctie kan vereisen. Zie onder acetabulumfractuur. Luxatio anterior. Deze vorm is zeldzaam (5%). Combinatie met een fractuur van de kop (Pipkin fractuur). Centrale luxatie. Hierbij is altijd sprake van een acetabulumfractuur (zie §12.5.7). Luxatie na totale heupprothese of kop/hals hemi-arthroplastiek. Controle nervus ischiadicusuitval reeds voor repositie. CAVE: begeleidend letsel van het kniegewricht.


been in flexie adductie en endorotatie bij een achterste luxatie (95% van de gevallen). Been in extensie, abductie en exorotatie bij een voorste luxatie (5% van de gevallen).

Röntgenonderzoek:

AP-opname van het bekken. Bij een achterste luxatie ligt de geluxeerde kop dichter bij de röntgenplaat en lijkt daardoor kleiner. Altijd een opname na repositie, nl. bekken AP en heup axiaal.

Aanvullende diagnostiek Bij een Pipkin fractuur op indicatie een CT-scan. Bij een acetabulum fractuur op indicatie een CT-scan. Therapie Conservatief − Gesloten repositie onder narcose en volledige verslapping. Absolute spoedindicatie. Met het uur uitstel neemt de kans op avasculaire kopnecrose exponentieel toe. − Achterste luxatie: patiënt in rugligging (liefst op de grond!). Grijp de enkel met de ene hand en plaats de binnenzijde van de elleboog van de andere arm onder het kniegewricht. Heup en knie worden langzaam in iets meer dan 90° flexie gebracht. Hef hierbij de rotatie op. Trek naar ventraal, terwijl iemand anders het bekken tegen de grond fixeert (procedure volgens Bigelow). Beoordeel stabiliteit. − Voorste luxatie: dezelfde operatieve setting. Een assistent slaat de arm om het bovenbeen en trekt naar lateraal. Endoroteer de heup onder lichte flexie totdat repositie plaatsvindt (procedure volgens Allis). Beoordeel stabiliteit.

Operatief − Bij instabiliteit door achterste panrandfractuur (zie acetabulumfractuur, §12.5.7). − Bij los fragment in het heupgewricht altijd CT-scan na repositie. − Bij Pipkinfractuur: open repositie en schroeffixatie. − Bij een centrale heupluxatie is er altijd bijkomende schade aan het acetabulum. Zie de monografie over de acetabulumfractuur (§12.5.7). Bij oudere patiënten zal vaak voor een totale heuparthroplastiek worden gekozen. Nabehandeling Bij stabiel gewricht na repositie is mobilisatie belast direct toegestaan.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Geleid actieve en actieve oefentherapie op bed (ook voor niet aangedane zijde) ter onderhoud van mobiliteit, spierfunctie en coördinatie. Na (eventuele) bedrustperiode start verticaliseren, transfertraining en belast mobiliseren met behulp van loophulpmiddelen. Streven naar zelfstandig mobiel met behulp van een loophulpmiddel (looprek, rollator of elleboogkrukken). ADL activiteiten (staan, gaan zitten, traplopen etc.) doornemen en oefenen.

Poliklinische controle − − −

2, 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Röntgenopname na 6 en 12 maanden. Indien verdenking kopnecrose is aanvullende diagnostiek geïndiceerd.

Duur De duur van de genezing bedraagt 3 weken zonder fractuur en 6 weken met fractuur. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 tot 12 weken. Complicaties − − − −

Femurkopnecrose. Coxarthrosis. Ischiadicusuitval. Recidief. Na repositie kan een operatieve correctie geïndiceerd zijn.



Bekkenringfracturen Ongevalmechanisme De bekkenring is een zeer stabiele constructie. Er zijn 3 gewrichten in de ring die geringe beweeglijkheid toelaten: SI (2x) en symfyse. Als er een fractuur van de ring is is dat meestal op minstens twee plaatsen. Hiervoor is veel energie nodig. 1. Direct letsel: bijvoorbeeld zijdelingse of frontale impact bij een auto-ongeval, of een crush door bedelving of overrijding. Een specifiek letsel is de geforceerde exorotatie die bij motorrijders voorkomt wanneer ze met de knie blijven haken achter een paaltje. 2. Indirect letsel: avulsie van een spieraanhechting, of krachtoverbrenging via de femurkop (val van hoogte). Klinische aspecten − −

−

−

Indeling volgens AO (zie tabel 12.12). Stabiele fracturen zijn die fracturen waar de bekkenring op één plaats gebroken is. Dat is het geval bij fracturen op één niveau zonder distorsie van SI-gewrichten of symfyse. Voorbeelden hiervan zijn fracturen van de rami ossis pubis, van de ala van het os ilium, sommige acetabulumfracturen en avulsiefracturen. Ook bij dwarse sacrumfracturen en bij fracturen van het os coccyx blijft de ring stabiel. Bij partieel (horizontaal) instabiele fracturen kan de ring worden opengebogen of ingedeukt, maar is er geen verticale instabiliteit. Voorbeelden zijn het "open boek" letsel. Klassiek is het letsel van de motor- of brommerrijder die met één been blijft haken achter een weerstand (bijvoorbeeld een paal of een verkeersbord), waardoor de bekkenring wordt opengetrokken. De symfyse ruptureert, maar de SI-gewrichten blijven bijeen doordat de posterieure ligamenten intact zijn gebleven. Het hele bekken wordt dan opengeslagen als een boek. Overigens kan de ring op deze wijze ook instabiel worden bij compressieletsels. Dit letsel gaat soms gepaard met een urethra- of rectumscheur. Compleet instabiele fracturen: letsel van de bekkenring op twee plaatsen, meestal aan de voorzijde èn aan de achterzijde. Bij sterk inwerkend geweld in verticale richting (val van hoogte) is er een "vertical shearing injury" waarbij het bekken is in alle richtingen instabiel is.

Tabel 12.12: Indeling bekkenringfracturen volgens AO (A) Stabiele fracturen

(B) Alleen horizontaal instabiele fracturen

A1: avulsiefractuur, ring niet aangedaan: * Spina iliaca anterior superior (sartoriusavulsie). * Spina iliaca anterior inferior (rectus femorisavulsie). * Tuber os ischii (hamstringsavulsie). A2: stabiele fractuur os iliumvleugel. * Stabiele fractuur os pubis, zonder dislocatie van betekenis. A3: transversale fractuur os sacrum/os coccygis, ring niet aangedaan. B1: open book injury, exorotatie, AP compressie. o B1.1: <2,5 cm diastase: geen ernstig letsel achterzijde. o B1.2: >2,5 cm diastase: letsel achterzijde, evt. bilateraal. o B2: lateral compression injury: endorotatie, Zijdelingse compressie. o B2.1: ipsilateraal letsel os pubis en achterzijde. o B2.2: contralateraal letsel os pubis en achterzijde

(Bucket-handle). (C) Verticaal instabiele C1: vertical shearing unilateraal letsel achterzijde. fracturen o C1.1: met fractuur os ilium. o C1.2: met SI dislocatie. o C1.3: met fractuur os sacrum. C2: C1 letsel met type B letsel contralateraal. C3: C1 letsel beiderzijds. Diagnose Minder ernstige letsels: − Ramusfracturen geven pijn in de heupregio (dd heupfractuur). − Bekkenopname. − Rectaal touché. − Moeilijkheden met lopen of zitten (os coccygis). Ernstigere verwikkelingen: − Anamnese en traumamechanisme. − Fysisch diagnostisch bekkenonderzoek. − Onderzoek perineum en meatus urethrae. Als er bloed aan de meatus urethrae of verwondingen aan het perineum worden aangetroffen, dan moet letsel aan urethra en/of rectum worden verwacht. − Rectaal touché: prostaat en continuïteit darm. Bloed. − Bekkenopname. - Retrograad uretrogram bij mannen. − Eventueel CT cystografie − Zo nodig kan een Seldinger arteriogram worden vervaardigd, met eventuele embolisatie van bloedende arteriën. − Eventueel CT-scan. − De open book injury geeft heel vaak een volledige disruptie van de structuren in het kleine bekken. De volledige blaasvasculatuur kan worden losgerukt en ook in het stroomgebied van de arteria iliaca interna kunnen heftige bloedingen optreden. Darmperforaties komen frequent voor. Zowel acuut door het letsel, als geprotaheerd door ischemie. Het is geen uitzondering dat door ischaemie de blaas verloren gaat en een (uitgestelde) Bricker is dan de enige oplossing. De urethra is zonder uitzondering geledeerd. Röntgenonderzoek Standaard wordt een röntgenopname, bekken AP gemaakt. Een CT-scan wordt gemaakt bij twijfel van de diagnose of ter evaluatie en classificatie van de fracturen. Bij geïsoleerde bekkenfractuur kan volstaan worden met een CT bekken (zonder iv-contrast). Bij patiënten met uitgebreid letsel CT abdomen met iv contrast. Indien arteriële bloeding in het kleine bekken op de CT detecteerbaar, dan overwegen om meteen een embolisatie uit te voeren en in tweede instantie een operatie. Indien geen arteriële bloeding op de CT detecteerbaar, dan meteen operatie. Indien na operatieve stabilisatie van het bekken nog steeds aanwijzingen zijn voor bloedverlies, alsnog angiografie en embolisatie overwegen.

Therapie Conservatief − Alle stabiele fracturen en minder ernstige verwikkelingen: mobilisering op geleide van de pijn. Vaak kunnen de pijnklachten lang aanhouden. − Derhalve: analgetica in adequate doses, met een lage drempel voor opiaten. Operatief − Plaatosteosynthese van de symfyse kan ook worden verricht ter stabilisatie van een inwendig bloedende patiënt. Hierbij moet dan ook inwendige pakking met gazen worden toegepast om de bloeding te tamponneren. Zie ook bij damage control. − Een alternatief in die situatie is het aanbrengen van een externe fixateur over het bekken of een sluitlaken. − Bij patiënten die direct worden doorgestuurd moeten de benen met een geknoopt laken aaneengebonden worden. Dit stabiliseert enigszins het bekken en werkt ook een beetje hemostatisch. Ernstige instabiele patiënten moeten worden gestabiliseerd met een bekkenklem. Contra-indicatie: os iliumfractuur. − Bekkenfracturen kunnen gepaard gaan met uitgebreide bloedingen. Ca. 80% van de bloedingen is veneus. Arteriële bloedingen kunnen geëmboliseerd worden. − De meest stabiele fixatie is een adequate fixatie ventraal en percutane SI-schroeven dorsaal. − Ernstige SI-luxatie kan ook met percutane SI-schroeven worden behandeld. − Bij darmperforaties: ontlastend stoma. Zie ook bij rectumletsels. − Bij lesies van blaas en urinewegen consult: uroloog. − Vaak zijn uitgebreide en multipele operaties nodig. Nabehandeling Na operatie − De osteosynthesen zijn vrijwel altijd belastbaar. Eventueel asymmetrische belasting vermijden (afhankelijk van het fractuurtype en de stabiliteit van de reconstructie). − De mogelijkheden voor mobilisering zijn afhankelijk van de andere letsels en hun behandeling. − CT-scan bekken standaard postoperatief vóór mobilisatie. Bij conservatieve behandeling − Fracturen van de rami ossis pubis, van het niet dragende deel van het acetabulum en van het os coccyx: mobiliseren op geleide van de pijn. − Andere letsels: bedrust gedurende kortere of langere tijd. Specifieke verpleegkundige aandachtspunten In een enkel geval is tuberzit niet toegestaan, maar belasten wel. Deze patiënten dienen dan liggend of staand te worden nabehandeld. De operateur vult dit op het oranje formulier in. Fysiotherapeutische aandachtspunten Bij operatieve behandelingen start de fysiotherapie de eerste dag postoperatief met transfers oefenen in en uit bed, aangevuld met algemene spierversterkende oefeningen op bed. Afhankelijk van de pijn mag de patiënt starten met mobiliseren met behulp van een loophulpmiddel. De volgende dagen wordt dit verder uitgebreid met als doel de patiënt zo zelfstandig mogelijk en ADL onafhankelijk te laten mobiliseren. Bij de conservatieve behandeling start de fysiotherapeutische behandeling zo snel mogelijk om tijdens de bedrust fase zo min mogelijk spierfunctie verliezen. Algemene spierversterkende oefeningen op bed worden doorgenomen en geoefend zodat patiënt deze zelfstandig meerdere malen per dag kan

uitvoeren. Zodra de patiënt mag gaan belasten zal eenzelfde strategie gekozen worden als bij de operatieve ingrepen. Fysiotherapie zal in de thuissituatie altijd voortgezet moeten worden; zal gericht zijn in eerste instantie op een zo dynamisch en symmetrisch mogelijk looppatroon, aangevuld met extra spierversterkende en spierfunctie verbeterende oefeningen. Controle − −

Na 1, 3 en 6 weken, zo nodig na 12 weken. Opnames alleen bij operatieve behandeling na 6, 12 weken.

Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2 tot 6 maanden. Complicaties Instabiele bekkenfractuur: − Bij binnenkomst letten op of vragen naar spontane mictie. Let op bloed aan de meatus externus. Verricht altijd een rectaal toucher en inspecteer het perineum. Het prostaat is bij volledige urethraruptuur bij de man niet meer palpabel. Bij de vrouw kunnen zowel het vaginaal als het rectaal touché afwijkend zijn. − Nooit routinematig catheteriseren. Bij twijfel altijd retrograad uretrogram bij de man op de shock room maken. − Bij letsel aan blaas en/of urethra consult uroloog. − Letsel rectum. − Verbloedingsshock. In dat geval snelle operatieve stabilisatie op de SEH van het bekken, z.m. bekkenklem (bij S1-luxatie en bij sacrumfractuur), gaastamponnade van het kleine bekken bij open reductie en plaatfixatie van de symfyse op de OK, evt. gevolgd door selectieve angiografie en embolisatie. − Letsel van de plexus lumbosacralis. − Wortelletsel bij SI-schroeffixatie posterieur. − Wondinfectie na de stabilisatie van de symfyse komt veel voor. Verwijderen osteosynthesemateriaal − −

Fixateur externe na 6 weken verwijderen. Ander osteosynthesemateriaal alleen verwijderen bij klachten.

Kinderen Ook bij kinderen komen bekkenringfracturen voor. Meestal is dit een teken van extreme energieoverdracht. Behandeling conform volwassenen. Interne fixatie kan ook bij kinderen geïndiceerd zijn.

Referenties/Literatuur Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 24. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.4. Lemmens & Roosen, Radiologische insteltechnieken van het skelet, 1998.

Acetabulumfracturen Ongevalmechanisme Indirect inwerkend hoog energetisch geweld dat via de femurkop op het acetabulum inwerkt. Klinische aspecten − − −

Patiënten hebben veel pijn in de lies (= heupgewricht). Belasten is meestal niet mogelijk. Uitval van de functie van de nervus ischiadicus kan voorkomen bij fractuur met luxatie naar achter. Afhankelijk van het ongevalsmechanisme worden de volgende begeleidende letsels gezien: letsel van de kniebanden, fracturen van de femurkop of -schacht en de patella.


pijn, verkorting en afwijkende stand van het been. In 25% van de gevallen betreft het een multitraumapatiënt.

Röntgenonderzoek:

opname, bekken AP. Op indicatie CT-scan bekken.

Aanvullende diagnostiek Acetabulumfracturen worden vaak ingedeeld volgens Letournel: 1. achterwandfracturen 2. achterste pijlerfracturen 3. voorste wandfracturen 4. voorste pijlerfracturen 5. transverse fracturen Dit zijn de zogenaamde primaire fractuurtypen. Combinaties komen voor: achterwand/achterste pijlerfractuur, transversie en voorste pijlerfractuur, 2-pijler fractuur etc. Therapie Algemeen − Repositie van eventuele heupluxatie onder narcose (zie de monografie over heupluxatie). Hierbij is spoed geboden. Testen na repositie van de stabiliteit. − Therapie afhankelijk van het fractuurtype en van de leeftijd van de patiënt. Hoe ouder hoe conservatiever. Conservatief − Fracturen in het niet belaste deel, althans als zij niet interfereren met de functie van het gewricht (corpora libera, impressie in het gewricht van <2 mm). − De fractuur loopt in het niet-belaste deel als op alle 3 de röntgenfoto’s de lijn door de fractuur en het centrum van de kop minstens een hoek van 60° maakt met een verticale lijn; dit is de zgn. roof-arch measurement. Operatief − Fracturen met een dislocatie >2 mm. − Fracturen met corpora libera in het gewricht, of die anderszins de functie van het gewricht hinderen. − Bij instabiel gewricht. − Met niet-reponeerbare fracturen van de heupkop.

−

Open repositie en AO plaat/schroef osteosynthese, oefenstabiel (traumacentrum).

Nabehandeling Conservatief Belaste tot onbelaste mobilisering tot 10 weken, afhankelijk van het type letsel. Operatief − Operatie plannen, liefst binnen 10 dagen. − Starten met indocid 3 dd 50 mg gedurende 3 weken ter preventie van periarticulaire calcificaties, indien geen voorste (ilio-inguinale ) benadering wordt gekozen. − Onbelast gedurende 6-10 weken. − Altijd postoperatief CT-scan bekken voor start mobilisatie.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Bij operatieve ingrepen zal de fysiotherapie de eerste dag postoperatief starten met oefentherapie op bed om de spierfunctie te onderhouden en / of eventueel te verbeteren. Daarna worden de transfers in en uit bed geoefend zodat patiënt deze zelfstandig en veilig kan maken. Vervolgens leren we de patiënt op de juiste manier met behulp van een loophulpmiddel onbelast te mobiliseren. Hierbij maken we gebruik van de normale afwikkeling van de voet (aantippen, zonder gewicht op het been te zetten) om extra krachten in het heupgewricht te vermijden. Zodra de patiënt zelfstandig kan en mag mobiliseren schakelen we de fysiotherapeut in de thuissituatie in om het traject verder te vervolgen. Bij conservatieve behandelingen zit er alleen verschil in de mate van belasten tijdens het mobiliseren. Daarin zijn we afhankelijk van de verwijzend specialist. Verder ziet de behandeling er hetzelfde uit. Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6-10 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-4 maanden. Complicaties − − − −

Coxarthrosis door vroege slijtage. Peri-articulaire calcificaties met verminderde beweeglijkheid van de heup. Femurkopnecrose. Partiële uitval van nervus ischiadicus.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Niet routinematig geïndiceerd.

Referenties/Literatuur Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 25. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.5 Lemmens & Roosen, Radiologische insteltechnieken van het skelet, 1998.

Femurkopfractuur Ongevalmechanisme Voortgeleide krachten via de knie bij geflecteerd en geadduceerd bovenbeen (zgn. dashboard injury). Klinische aspecten − − −

Een femurkopfractuur is een luxatiefractuur van de heupkop (dus steeds met een heupluxatie). CAVE: onderzoek naar uitval van de functie van de n. ischiadicus verrichten voor repositie. CAVE: begeleidende letsels zoals een patellafractuur of een ruptuur van de achterste kruisband.

Classificatie Pipkin I t/m IV: zie referenties. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

de positie van het been is afhankelijk van het type luxatie, want een femurkopfractuur is een luxatiefractuur van de heupkop (dus steeds met een heupluxatie).

Röntgenonderzoek:

bekken AP en axiale heup.

Aanvullende diagnostiek Na repositie een CT-scan om repositie Pipkin fragment te bepalen. Therapie Conservatief Type I, II en IV: gesloten repositie (voorzichtig in verband met risico collum-ractuur). Operatief Type I, II en IV: als het fragment gedisloceerd is: klein fragment verwijderen en groot fragment fixeren. Bij type III open repositie van zowel de halsfractuur als de heupkopfractuur. Bij bejaarden plaatsen van een kop-halsprothese. Nabehandeling Zes weken tractie en lichte flexie. Daarna nog 6 weken onbelast.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Geleid actieve en actieve oefentherapie op bed (ook voor niet aangedane zijde) ter onderhoud van mobiliteit, spierfunctie en coördinatie. Na bedrustperiode start verticaliseren, transfertraining en onbelast mobiliseren met behulp van loophulpmiddelen. Streven naar zelfstandig mobiel met behulp van een loophulpmiddel (looprek, rollator of elleboogkrukken). ADL activiteiten (staan, gaan zitten, traplopen etc.) doornemen en oefenen. Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. De duur van arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 tot 4 maanden. Complicaties − −

Femurkopnecrose. Coxarthrosis.



Fractuur van het collum femoris Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld door een val op de trochanterregio. Bij uitzondering axiaal inwerkend geweld. Klinische aspecten − − − −

−

− −

Na de polsfractuur de meest voorkomende fractuur bij oudere mensen. Na de liesbreukoperatie zijn operaties aan heupen de meest voorkomende operaties. Althans in de rijke wereld. In landen met minder geld worden heupfracturen in het geheel niet geopereerd. Met mediale collumfractuur wordt bedoeld een intra-capsulaire fractuur waarbij de doorbloeding van het proximale fragment via de kapselvaten is gecompromitteerd. Het is de fractuur van de oudere patiënt. Vrouwen >> mannen. Indeling o Niet gedisloceerde, geïnclaveerde fractuur o Gedisloceerde, instabiele fractuur De fractuur wordt als geïnclaveerd beschouwd als op de AP foto de mediale trabeculae een hoek van minimaal 160° maken met de mediale cortex van het femur en het been klinisch niet verkort is. De positie van het kophalsfragment op de axiale foto is niet van belang. Alle overige fracturen zijn als gedisloceerd, instabiel te beschouwen. Indeling volgens Pauwels. o Pauwels 1-2 o Pauwels 3 Men spreekt van een Pauwels 1-2 fractuur indien de helling van de fractuurlijn (femurzijde) niet groter is dan 50°. Alle fracturen met een grotere hoek dan 50° worden als Pauwels 3 geclassificeerd. De steilheid van de fractuurlijn is pas na repositie te bepalen. De ernst van de osteoporose wordt ingedeeld volgens Singh. De waarde van deze indeling staat ter discussie. Inschatting osteoporose.


klassiek is de verkorting met ligging van het been in exorotatie. Pijn bij belasting, of de onmogelijkheid om te belasten en bij bewegen van de heup. Hierbij moet - in de regel radiologisch - gedifferentieerd worden met fracturen van de rami ossis pubis.

Röntgenonderzoek:

altijd AP-bekkenopname en axiale heupopname.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief Valgusstand zowel als retroversie beide <20°. Alleen bij patiënten jonger dan 70 jaar. Daarboven is de kans van slagen te klein. Direct belasten op geleide van de pijn onder fysiotherapeutische begeleiding.

Operatief − In afwachting van operatie de knie op een kussentje in licht gebogen stand, heup in lichte abductie en exorotatie. Geen tractie aan het been. − Repositie door tractie en endorotatie. Lukt dit niet, dan de handgreep van Leadbetter: • Heup en knie in 90° flexie. • Tractie naar ventraal met lichte adductie van de femurschacht. • In deze houding endorotatie tot 45°. • Met behoud van de endorotatie wordt het been met een circumductiebeweging in abductie gebracht. Hoe steiler de fractuur (Pauwels) hoe meer abductie nodig. • Het been wordt nu rustig gestrekt en neergelegd. • De exorotatie moet geheel opgeheven zijn. Is dit niet zo dan is de repositie incompleet. − Als bij oudere patiënten de repositie onvoldoende lukt, kop-halsprothese overwegen. − Bij jonge patiënten als de repositie niet lukt open of half open repositie. − Osteosynthese d.m.v. gecanuleerde schroeven of DHS (beoordeling keuze na repositie met doorlichting). − Kop/halsprothese bij: • Onvoldoende geslaagde repositie. • M. Parkinson. • Ernstige osteoporose. • Comminutie. • Pathologische fractuur. • Niet bij patiënten onder de 60 jaar. Er kan dan een totale heupprothese worden overwogen. • Bij jongere patiënten liever een kopsparende behandeling. − Bij de keuze van het osteosynthesemateriaal dient steeds te worden overwogen dat minimaal invasieve technieken zoals het fixeren met drie heupschroeven niet direct belastbaar zijn, terwijl technieken die directe belastbaarheid geven zoals de DHS een grotere ingreep zijn. Vooral bij zeer oude nog mobiele mensen is directe belastbaarheid van belang. Het weer belast gebruiken van de heup pas na zes weken kan voor deze categorie patiënten een – soms levenslange – vermindering van de mobiliteit geven. Bij een direct belastbare procedure is de prognose iets minder ongunstig. Nabehandeling Conservatief Deze patiënten direct belast mobiliseren onder pijnstilling en onder fysiotherapeutische begeleiding. Operatief − Bij osteosynthese: de operateur bepaalt de mate van belastbaarheid. − Bij kop-halsprothese: belaste mobilisering. Fysiotherapeutische aandachtspunten Volgens protocol start fysiotherapeutische begeleiding de eerste dag postoperatief. Middels een aantal isometrische spierversterkende oefeningen wordt met actieve oefentherapie gestart om mobiliteit, spierfunctie en coördinatie te onderhouden. Daarna starten met mobiliseren, waarbij tijdens mobiliseren wordt gelet op goede sta- en steunfunctie van het aangedane been. Het (partieel) belast looppatroon wordt met behulp van loophulpmiddelen (looprek, rollator of elleboogkrukken) geoefend. Gestreefd wordt naar zelfstandig mobiliseren met behulp van loophulpmiddel. Ook ADL activiteiten (gaan zitten, staan, transfers in en uit bed, traplopen e.d.) komen aan bod.

Controle −

2 (hechtingen verwijderen huisarts), 6, 12 weken, 6, 12 en 24 maanden.

−

Alle controles met röntgenopname!

Duur De duur van de genezing bedraagt 8 tot 12 weken. De duur van arbeidsongeschiktheid bedraagt 12 tot 16 weken. Complicaties − − − − − − − − −

Bij bejaarde patiënten: decubitus, urineweginfecties, embolieën en andere met immobilisering gepaard gaande problemen. Uitbreken van het osteosynthesemateriaal. Doorbreken van de schroef in het gewricht. Pseudo-arthrose en/of femurkopnecrose. Persistentie van pijn, vaak musculogeen. Knieklachten ten gevolge van het opspannen op de tractietafel (iatrogeen dus). Onvoldoende functie. Meestal herwinnen bejaarden niet hun volledige functie. Sterke achteruitgang, geestelijk en lichamelijk door de vaak lange opnames ten gevolge van onvoldoende plaatsingsmogelijkheden in verpleeg- en verzorgingsinrichtingen. Bij conservatieve behandeling: secundaire dislocatie.


Bij patiënten < 60 jaar: na 1-1,5 jaar. Bij ouderen alleen bij klachten zoals naar lateraal uitstekende schroeven, of bij penetratie van het osteosynthesemateriaal in het gewricht.


Pertrochantere femurfractuur Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld door een val op de trochanterregio. Bij uitzondering axiaal inwerkend geweld. Klinische aspecten − −

Klassiek is de verkorting met ligging in exorotatie. Pijn bij belasting (niet belastbaar) en bij bewegen van de heup.

Classificatie AO Classificatie A1, A2 en A3. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

verkorting en exorotatie van het been, afhankelijk van de dislocatie. Functieverlies, asdrukpijn.

Röntgenonderzoek:

AP-opname van het bekken en axiale opname van de heup.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie − − − − −

Altijd operatief. In afwachting van operatie knie op kussentje in licht gebogen stand, heup in lichte abductie en exorotatie. Bij stabiele fractuurtypen, d.w.z. met goede mediale afsteun (intact trochanter minor): DHS. Bij instabiele fractuurtypen: intramedullaire fixatie. Bij “reversed type” is de verlengde versie van de pen of plaatosteosynthese geïndiceerd.

Nabehandeling Belaste mobilisering, tenzij door de operateur anders aangegeven. Fysiotherapeutische aandachtspunten Volgens protocol start fysiotherapeutische begeleiding de eerste dag postoperatief. Middels een aantal isometrische spierversterkende oefeningen wordt met actieve oefentherapie gestart om mobiliteit, spierfunctie en coördinatie te onderhouden. Daarna starten met mobiliseren, waarbij tijdens mobiliseren wordt gelet op goede sta- en steunfunctie van het aangedane been. Het (partieel) belast looppatroon wordt met behulp van loophulpmiddelen (looprek, rollator of elleboogkrukken) geoefend. Gestreefd wordt naar zelfstandig mobiliseren met behulp van loophulpmiddel. Ook ADL activiteiten (gaan zitten, staan, transfers in en uit bed, traplopen e.d.) komen aan bod. Controle −

2 (hechtingen verwijderen huisarts), 6, 12 weken, 6, 12 en 24 maanden.

−

Alle controles met röntgenopname!

Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 tot 4 maanden. Complicaties − − − − − − − − − − −

Secundaire dislocatie van de fractuur bij insufficiënte fixatietechniek, of t.g.v. ernstige osteoporose. Beenverkorting door inclaveren van de fractuur. Fractuur onder de osteosynthese. Decubitus, urineweginfecties, embolieën en andere met immobilisering gepaard gaande problemen. Pseudo-arthrose. Peri-articulaire ossificatie. Myositis ossificans. Persistentie van pijn, vaak musculogeen. Knieklachten ten gevolge van het opspannen op de tractietafel (iatrogeen dus). Onvoldoende functie. Meestal herwinnen patiënten niet hun volledige functie. Sterke achteruitgang, geestelijk en lichamelijk door de vaak lange opnames ten gevolge van onvoldoende plaatsingsmogelijkheden in verpleeg- en verzorgingsinrichtingen.



Subtrochantere femurfractuur Ongevalmechanisme Direct of axiaal inwerkend geweld, al of niet met torsiecomponent (multitrauma). Klinische aspecten − −

Indeling volgens AO. Vaak oudere patiënten.


verkorting en been in exorotatie. Pijn bij belasting (niet belastbaar) en bij bewegen van de heup.

Röntgenonderzoek:

opnames bekken AP en axiale heup. De fractuurlijn begint onder het niveau van de trochanter minor. CAVE: metastase.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie − − − −

Altijd operatief. In afwachting van operatie knie op kussentje in licht gebogen stand, heup in lichte abductie en exorotatie. Intramedullaire fixatie. Vaak is de lange versie van de pen of plaatosteosynthese geïndiceerd. Bij jongere patiënten kan een open anatomische repositie en fixatie met een Dynamische CondylenSchroef (DCS) of met een hoekplaatosteosynthese overwogen worden. Doordat dan geen inclavatie optreedt blijft de beenlengte in die gevallen normaal.

Nabehandeling − − −

Bij dwarse fractuur direct belasten. Bij schuine fractuur na 6 weken toenemend belasten. Bij DCS/hoekplaat 12 weken onbelaste mobilisering.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Volgens protocol start fysiotherapeutische begeleiding de eerste dag postoperatief. Middels een aantal isometrische spierversterkende oefeningen wordt met actieve oefentherapie gestart om mobiliteit, spierfunctie en coördinatie te onderhouden. Daarna starten met mobiliseren, waarbij tijdens mobiliseren wordt gelet op goede sta- en steunfunctie van het aangedane been. Het (partieel) belast looppatroon wordt met behulp van loophulpmiddelen (looprek, rollator of elleboogkrukken) geoefend. Gestreefd wordt naar zelfstandig mobiliseren met behulp van loophulpmiddel. Ook ADL activiteiten (gaan zitten, staan, transfers in- en uit bed, traplopen e.d.) komen aan bod.

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 tot 4 maanden. Complicaties − − − − − − − − −

Non-union. Beenverkorting door inclaveren van de fractuur. Fractuur onder de osteosynthese. Decubitus, urineweginfecties, embolieën en andere met immobilisering gepaard gaande problemen. Myositis ossificans. Persistentie van pijn, vaak musculogeen. Knieklachten ten gevolge van het opspannen op de tractietafel (iatrogeen dus). Rotatie-afwijkingen. Deze moeten worden bekeken met de knie 90° gebogen. Onvoldoende functie. Meestal herwinnen patiënten niet hun volledige functie.



Femurschachtfractuur Ongevalmechanisme Direct en of axiaal inwerkend geweld. Bij patiënten tot 60 jaar vrijwel uitsluitend door een verkeersongeval of een val van grote hoogte. Boven die leeftijd ook door een eenvoudigere val (in combinatie met osteoporose). Klinische aspecten − − −

Vaak klinisch al duidelijk: zwelling, abnormale stand, functieverlies, pijn. Altijd distaal vaat- en zenuwfunctie testen. Er kan een letsel zijn van de arteria femoralis profunda dat zeer lang en heftig kan blijven bloeden, met een compartimentsyndroom en spiernecrose tot gevolg. Vooral bij schotverwondingen komt dit voor. Wordt dit vermoed, dan kan de diagnose met een angiogram / CTA worden gesteld.


kenmerkend klinisch beeld met onder andere zwelling en uitwendige, zichtbare dislocatie, abnormale beweeglijkheid.

Röntgenonderzoek:

opnames femur AP en lateraal, op indicatie bekken- en knie-opnames.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief Niet van toepassing. Operatief − Vrijwel altijd operatief binnen 24 uur. − Open repositie kan nodig zijn. − Intramedullaire fixatie: bij geïsoleerd letsel een geboorde pen, bij ernstig multitrauma of weke delen letsel een ongeboorde pen wegens tijd. Soms een plaat. − Letsels aan de arteria femoralis superficialis en van de vena femoralis moeten zo mogelijk worden gereconstrueerd. − Bij persisterende bloeding van de arteria femoralis profunda: exploratie en ligatie. − Distale femurschachtfracturen kunnen ook met een retrograde intramedullaire fixatie worden behandeld. − Fixateur externe.


Been op braunse slede in 90/90 gedurende 5 dagen voorkomt functieverlies! Belasting van geopereerde been wordt door operateur bepaald.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Vanaf de eerste dag postoperatief kan gestart worden met geleid actieve en actieve oefentherapie ter verbetering en ter onderhoud van de mobiliteit van omliggende gewrichten. Daarnaast worden isometrische spierversterkende oefeningen doorgenomen ter onderhoud van de spierfunctie en coördinatie. Afhankelijk van de operatieve ingreep zal daarna gestart worden met de loopscholing: belast of onbelast (lees: aantippend, 10 kg!). Streven is zelfstandig m.b.v. loophulpmiddel mobiliseren. ADL activiteiten worden doorgenomen en geoefend (staan, zitten, traplopen etc.). Mogelijke doorverwijzing naar fysiotherapeut in de thuissituatie bij achterblijven mobiliteit omliggende gewrichten.

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 8 tot 12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 4 maanden. Complicaties − − − − − − − −

Vaatletsel. Zenuwletsel bij overtractie tijdens operatie. Delayed (>12 weken) of nonunion (> 26 weken). Beenverkorting. Rotatiestandafwijkingen. Te beoordelen met de knie in 90° flexie met afhangend onderbeen. Eventueel evaluatie door middel van een CT-scan. Myositis ossificans. Hierdoor treedt bewegingsbeperking op in de knie. Knieklachten ten gevolge van het opspannen op de tractietafel (iatrogeen dus). ARDS, vetembolie.

Verwijderen osteosynthesemateriaal − − −

Dynamiseren van de pen alleen bij een dreigende delayed union binnen 6 weken. Verwijdering pen vooral bij jonge patiënten na 1 - 2 jaar. Bij ouderen alleen op indicatie. In een enkel geval kan worden volstaan met het verwijderen van de grendelschroeven.


Supra- en intracondylaire femurfractuur Ongevalmechanisme In het algemeen door axiaal inwerkend geweld in het verkeer of door een val. Klinische aspecten Kan gepaard gaan met letsels aan het kniegewricht en het tibiaplateau. CAVE: kinderen differentiëren van epifysiolyse. Classificatie volgens AO (zie referenties). Cave vaatletsel!


zwelling, abnormale stand, functieverlies en pijn.

Röntgenonderzoek:

opnames knie AP en lateraal, op indicatie femur AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Bij intra-articulaire fractuur een CT-scan overwegen. Therapie Conservatief Sterk comminutieve fracturen waar opbouw van het gewrichtsvlak niet tot de mogelijkheden behoort. Dan een fixateur externe of tractie overwegen. Operatief − In alle andere gevallen. − Gestreefd moet worden naar een oefenstabiele fixatie. − Er zijn veel technieken in zwang, afhankelijk van de ervaring van de operateur en de fractuur: • LISS-plaat femur. • Dynamische condylenschroef (DCS). • AO condylenplaat. • Intramedullaire fixatie al dan niet retrograad. • Schroeffixatie, vaak gecombineerd met één van de bovenstaande technieken. − Bij een unicondylaire fractuur is soms een percutane schroeffixatie een optie. Nabehandeling − − −

Eerste 5 dagen braunse slede in 90/90 ter voorkoming van kniefunctiebeperking. Onbelast oefenen met continuous passive motion apparaat (CPM). Intensieve fysiotherapie. Indien mogelijk en/of zonodig CPM behandeling thuis continueren. Onbelaste mobilisering gedurende 12 weken.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Instellen CPM aan lengte van extremiteit. Daarna instellen aantal graden afhankelijk van beleid van operateur en pijnbeleving patiënt. Indien vereiste mobiliteit niet gehaald wordt vanwege te veel afweerpijn snel kortsluiten met operateur en eventuele pijnstilling aan laten passen. Daarnaast kan de eerste dag postoperatief gestart worden met geleid actieve en actieve oefentherapie ter verbetering en ter onderhoud van de mobiliteit van omliggende gewrichten. Bovendien worden isometrische spierversterkende oefeningen doorgenomen ter onderhoud van de spierfunctie en coördinatie. Afhankelijk van de operatieve ingreep zal daarna gestart worden met de loopscholing: onbelast (lees: aantippend, 10 kg!). Streven is zelfstandig m.b.v. loophulpmiddel mobiliseren. ADL activiteiten worden doorgenomen en geoefend (staan, zitten, traplopen etc.). Mogelijke doorverwijzing naar fysiotherapeut in de thuissituatie bij achterblijven mobiliteit omliggende gewrichten.

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 3 maanden. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 4 maanden. Complicaties − − −

Verminderde kniefunctie door adhesies. Arthrose. Vaat- en zenuwletsel.


Bij jonge mensen na 1 - 2 jaar. Bij ouderen op indicatie.


Quadricepspeesruptuur Ongevalmechanisme Indirect geweld, geforceerd aanspannen quadricepsspieren bij gebogen knie. Vaak in combinatie met een systeemziekte (reuma of uremie) en/of chronisch gebruik corticosteroïden. Klinische aspecten − − −

Spontane rupturen van het ligamentum patellae en van de quadricepspees komen voor bij krachtsporters, vooral als ze zogenaamde "supplementjes" gebruiken. De spieren zijn dan te sterk geworden voor de pezen. Dashboardlaesie. Het letsel moet onderscheiden worden van een patellafractuur, avulsie van de tuberositas tibiae, of een ruptuur van het ligamentum patellae.


opgeheven strekfunctie. Delle palpabel tussen patella en musculus quadriceps. Hemarthros.

Röntgenonderzoek:

opnames van de knie in twee richtingen: knie AP en lateraal. Laagstand van de patella met soms avulsiefragmentjes van de bovenpool.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief Bij een incomplete ruptuur kan een loopkoker worden voorgeschreven met knie in extensie gedurende 6 weken. Quadricepsoefeningen. Operatief − Bij een complete ruptuur. − Terughechten van het strekapparaat door meestal vier boorgaten in de patella of met Mitek® ankers. Nabehandeling − −

3 weken loopkoker in strekstand, daarna scharniergips of brace van 30° in 3 weken oplopend naar 90°. Fysiotherapie.

Fysiotherapeutische aspecten Actieve onbelaste oefentherapie op bed voor flexie / extensie functie knie (op geleide van de pijnklachten). Daarna starten met mobiliseren m.b.v. loopkoker; indien noodzakelijk met loophulpmiddel. ADL activiteiten doornemen en oefenen. Overdragen aan de fysiotherapeut in de periferie.

Poliklinische controle 2 (hechtingen verwijderen huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 maanden. Complicaties − −

Verminderde flexie en extensie van de knie. Verkleving van het retinaculum aan het gewrichtskapsel. Dit moet meestal operatief worden gecorrigeerd.



Haemarthros van de knie Ongevalmechanisme Meest ontstaan door torsieletsels (indirect sportletsel) en of valgiserende letsels (direct verkeersletsel). Klinische aspecten − − −

−

Elke patiënt met een acute hemarthrose dient een gedegen stabiliteitsonderzoek van de knie te ondergaan, indien een punctie is verricht na deze punctie. Na uitsluiting van fracturen kan dit onderzoek eventueel een week later plaatsvinden, als de knie is geslonken. Letsels rond de knie (de niet genoemde fracturen worden elders besproken): Meniscusletsel Collaterale bandruptuur (volledig of partieel) Distorsie van collaterale band Kruisbandruptuur (volledig of partieel) De "unhappy triad" is een combinatie van een mediale collaterale bandruptuur, een mediaal meniscusletsel en een VKB-letsel. Volledig fysisch diagnostisch onderzoek van de knie, zo nodig na 1 week als de knie in acute fase niet te beoordelen is vanwege zwelling en/of pijn, meniscusletsel en een voorste kruisbandruptuur.


pijn en zwelling van de knie.

Röntgenonderzoek:

opnames knie AP en lateraal ter uitsluiting van fracturen.

Aanvullende diagnostiek Soms kan een MRI of echo geïndiceerd zijn, maar nooit acuut (poliklinisch). Therapie Conservatief − Bij ernstige gespannen hemarthros (Bonnetse stand) ontlastende punctie. Dit moet onder strikt steriele omstandigheden gebeuren door of onder leiding van een arts die de techniek beheerst. De huid en onderliggende lagen worden verdoofd met ruim Lidocaïne 1%. Daarna wordt de punctie uitgevoerd met een dikke punctienaald. Direct na de punctie stevig drukverband aanleggen. − Bevat het punctaat vetbolletjes, dan kan dit wijzen op een fractuur. − Bij grote fracturen is het puncteren zinloos, omdat de knie dan direct weer volloopt. − Veel vaker is de hemarthrose minder indrukwekkend. Punctie is dan niet geïndiceerd. Er kan dan begonnen worden met conservatieve therapie. Meestal is een goed drukverband voldoende. − Bij instabiliteit immobilisering met achterspalk. − Acute slotverschijnselen. Het gewricht verdoven met 20 ml Lidocaïne 1% en rustig manipuleren totdat de meniscus terugspringt en strekken weer mogelijk is. Drukverband. Indien repositie niet mogelijk is acute arthroscopie overwegen. In elk ander geval opwerken voor electieve arthroscopie en instructies geven.

Operatief − Bij onvolledige extensie of slotproblematiek kan een acute arthroscopie overwogen worden. − Bij verdenking op meniscusletsel electieve arthroscopie overwegen. Nabehandeling Bij alle letsels spalk na een week af. Fysiotherapeutische aandachtspunten Controleren of volledige strekking mogelijk is. Eventueel instructies lopen met elleboogkrukken. Fysiotherapeut in periferie inschakelen (tijdens poliklinische controle).


Herbeoordeling na 1 week. 2 (hechtingen verwijderen huisarts), 6, 12 weken, 6, 12 en 24 maanden.

Duur De duur van herstel bedraagt 4 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken. Complicaties − − − −

Chronische instabiliteit knie. Vervroegde arthrose. Persisterende pijnklachten. Langdurige quadricepsatrofie.

Verwijderen osteosynthesmateriaal Niet van toepassing.


Lateraal collateraal bandletsel van de knie Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld aan de mediale zijde van het been waardoor de knie in varus komt. Vaak is de voet gefixeerd in enige endorotatie. Klinische aspecten − Graad I : drukpijn. − Graad II : laxiteit met eindweerstand. − Graad III : geen enkele weerstand. Cave: niet vaak voorkomend, maar meestal ernstig letsel!


zwelling en pijn aan de buitenzijde van de knie met geringe haemarthrose. In strekstand is de knie stabiel, bij 30° flexie kan door varusstress laxiteit worden opgewekt. Laxiteit in strekstand duidt op ernstig letsel! CAVE: letsel nervus peroneus.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen, knie AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Onderzoek onder narcose en soms MRI (poliklinisch). Therapie Conservatief − 1 week achterspalk waarna tubigrip en geleidelijk oefenen met spiertraining bij graad I. − 1 week achterspalk waarna 3 weken brace bij graad II en III (gipskamer). Operatief Alleen bij gecombineerd letsel. Nabehandeling Na de operatie 4 tot 5 weken brace gevolgd door oefentherapie. Fysiotherapeutische aandachtspunten Controleren of volledige strekking mogelijk is. Eventueel instructies lopen met elleboogkrukken. Therapeut in de periferie inschakelen (tijdens poliklinische controle).

Poliklinische controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6 en 12 weken.





Mediaal collateraal bandletsel van de knie Ongevalmechanisme − −

Direct of indirect inwerkend geweld aan de laterale zijde van het been waardoor de knie in valgus komt. Vaak is de voet gefixeerd in enige exorotatie. Bij groter inwerkend geval zal behalve letsel van de band ook een meniscus- en/of kruisbandletsel kunnen ontstaan (unhappy tiard).


Graad I : drukpijn. Graad II : laxiteit met eindweerstand. Graad III : geen enkele weerstand.


zwelling en pijn aan de binnenzijde van de knie met geringe hemarthrose. In strekstand is de knie stabiel tenzij ook de kruisbanden geledeerd zijn (unhappy triad). Bij 30° flexie kan door valgusstress laxiteit worden opgewekt.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen, knie AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Soms MRI (poliklinisch). Therapie Conservatief − 1 week achterspalk waarna tubigrip en geleidelijk oefenen met spiertraining bij graad I. − 1 week achterspalk waarna 3 weken brace bij graad II en III (gipskamer). Operatief Alleen bij gecombineerd letsel. Nabehandeling Na de operatie 4 tot 5 weken brace gevolgd door oefentherapie. Fysiotherapeutische aandachtspunten Controleren of volledige strekking mogelijk is. Eventueel instructies lopen met elleboogkrukken. Therapeut in de periferie inschakelen (tijdens poliklinische controle). Poliklinische controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6 en 12 weken. Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 weken tot 3 maanden.

Complicaties − − − −




Ruptuur van de voorste kruisband Ongevalmechanisme − − − −

Meestal indirect inwerkend geweld aan de mediale of laterale zijde van het been. Vaak staat de voet vast op de bodem en treedt er een valgus- of varusrotatie moment op. Hyperextensie van de knie. Een letsel van de VKB gaat meestal gepaard met een letsel van de mediale of laterale collaterale structuren en vaak met een meniscusletsel. Geïsoleerde laesies van de VKB zijn zeldzaam.

Klinische aspecten − −

60% van de geïsoleerde VKB-rupturen komen nooit voor reconstructie in aanmerking. Acute pijn, zwelling van de knie. Bewegen en belasten zijn pijnlijk.


hemarthros en positieve schuiflade fenomeen en/of positieve proef van Lachman en/of pivot shift. Bij hevige pijn is goed onderzoek alleen mogelijk onder anesthesie. Bonnetse stand.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen en poortopname voor eminentia, knie AP en lateraal en poortopname.

Therapie Conservatief − Bij partieel kruisbandletsel en bij volledig geïsoleerd interligamentair letsel. − Oefentherapie en spiertraining. − Niet immobiliseren. Operatief − Reïnsertie van avulsiefracturen en/of eminentiafracturen onder arthroscopische controle. − Behandeling begeleidend letsel naar bevindingen bij arthroscopie. − Bij topsporters komt primaire reconstructie van de VKB in aanmerking. Nabehandeling − −

Na reïnsertie avulsiefractuur: 6 weken brace met knie in lichte flexie, daarna oefentherapie. Na reconstructie VKB: functionele behandeling volgens apart protocol.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Na reconstructie: instellen CPM eerste dag postoperatief op 0 – 30°. Daarnaast geleid actieve en actieve oefentherapie ter verbetering van de spierfunctie en coördinatie. Vervolgens opvoeren van de CPM op geleide van de pijnklachten. Zodra de mobiliteit ongeveer 90° flexie bedraagt start belaste oefentherapie en mobilisatie met behulp van elleboogkrukken. Zodra mobiliteit actief en passief 0 – 0 – 90° bedraagt en het lopen met krukken zelfstandig en veilig gaat (evenals traplopen en andere ADL activiteiten), kan patiënt overgedragen worden aan collega fysiotherapeut in de thuissituatie, liefst een gespecialiseerde therapeut op gebied van VKB-letsels. Hierna start een langdurig, gespecificeerd

oefenprogramma dat ongeveer 6 tot 9 maanden kan duren, afhankelijk van activiteitenniveau van de patiënt (terugkeren op sportniveau bijv). Poliklinische controle − −

2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Alle controles bij avulsiefracturen met röntgenopname!





Ruptuur van de achterste kruisband Ongevalmechanisme Uitwendig inwerkend geweld op de tibia bij gebogen knie door een val of een verkeersongeval. Hyperextensie van de knie. Klinische aspecten − −

Er kan tevens een fractuur van patella, femur of acetabulum zijn. Differentiatie voorste en achterste kruisband kan lastig zijn.


pijn en zwelling van de knie of de knieholte. Bij gebogen knie valt het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen naar achteren. Beide benen moeten worden vergeleken bij 90° flexie in heup en knieën. Het schuifladefenomeen is positief naar achteren bij een 90° gebogen knie. Tevens is posterolaterale instabiliteit mogelijk. Lachman test is negatief.

Röntgenonderzoek:

opnames van de knie in twee richtingen om (avulsie)fractuur uit te sluiten, knie AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek − − −

Eventueel punctie van de knie bij ernstige haemarthros. Arthroscopie bij gecombineerd letsel. Eventueel MRI (poliklinisch).

Therapie Conservatief: bij overrekking en lichte instabiliteit: drukverband en oefenen met spiertraining. Operatief: bij avulsiefractuur: repositie en osteosynthese via dorsale benadering. Nabehandeling Gips gedurende 6 tot 8 weken met oefentherapie, met nadruk op herstel spierkracht. Fysiotherapeutische aandachtspunten Tijdens gipsperiode start isometrische oefentherapie ter onderhoud spierfunctie en coördinatie. Daarnaast start loopscholing met behulp van loophulpmiddel. Zodra lopen veilig en zelfstandig gaat, traplopen is doorgenomen kan patiënt overgedragen worden aan de therapeut thuis.




Complicaties − − − −


Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaren verwijderen binnen 3 maanden.


Meniscusletsel Ongevalmechanisme Rotatiekracht die inwerkt op de gebogen of belaste knie, meestal bij sporten of na een val. De meeste meniscusletsels zijn van degeneratieve aard. Klinische aspecten − −

Bij een perifere scheur: acute pijn in de knie, snelle zwelling van het gewricht en de knie kan niet in strekstand worden belast. Pijn aan mediale of laterale zijde en gedisloceerde meniscus kan leiden tot slotklachten waarbij de knie niet gestrekt kan worden. De echte traumatische meniscuslaesie is een perifere scheur vaak in combinatie met banden/of kruisbandletsel (unhappy triad).


- bij een perifere scheur: hemarthrose, pijn over de mediale of laterale gewrichtsspleet, pijn bij flexie, extensie en rotatie (McMurray). - bij niet perifere lengtescheuren hoeft er niet acuut een hemarthrose op te treden. Een bucket handle laesie kan leiden tot slotklachten.

Röntgenonderzoek:

opnames van de knie in twee richtingen, knie AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek − −

Bij slotklachten: therapeutische arthroscopie om de meniscus te hechten of te reseceren. Bij langdurig bestaande klachten en ontbreken van slotverschijnselen kan een MRI geïndiceerd zijn (poliklinisch).

Therapie Conservatief: Operatief:

Partiële randscheuren die vaak optreden in combinatie met gering bandletsel en bij degeneratieve scheuren die weinig klachten veroorzaken. Een geïsoleerd meniscusletsel zal zelden acuut operatief behandeld worden tenzij er een slotstand bestaat. Een grote perifere scheur (in het gevasculariseerde perifere 1/3 deel) kan het best binnen 14 dagen worden gehecht. Omdat een dergelijke scheur vaak optreedt met een collaterale band en/of kruisband dient tegelijkertijd de insertie van de meniscus aan de band resp. de bandaanhechting zelf te worden gehecht.


2 weken gips waarna 4 weken brace na hechten van de meniscus (gipskamer). Functionele behandeling na (partiële) meniscustomie.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Controleren of volledige strekking mogelijk is. Eventueel instructies lopen met elleboogkrukken. Therapeut in de periferie inschakelen (tijdens poliklinische controle).

Poliklinische controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6 en 12 weken.

Duur De duur van de genezing bedraagt 8 weken bij hechten van de meniscus, na verwijdering 3 tot 4 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 tot 8 weken na hechten van de meniscus, na menisectomie 3 tot 4 weken. Na geïsoleerde meniscushechting geen pivoterende sporten en/of hurken gedurende een half jaar. Complicaties − − − −

Vervroegde arthrose (na totale menisectomie). Persisterende pijnklachten. Langdurige quadricepsatrofie. DVT: poliklinisch reeds steunkous voorschrijven die per en direct postoperatief gedragen wordt, m.n. ook voor contralaterale zijde.



Knieluxatie Ongevalmechanisme Rotatietrauma van de geflecteerde knie bij belasten van het been. Groot inwerkend geweld met varusof valguscomponent. Meestal door een verkeersongeval of een val van hoogte. Klinische aspecten − −

De luxatie kan (spontaan) gereponeerd zijn. Zowel de arteria als de vena poplitea kunnen bij dit letsel beschadigd zijn. Alle afwijkingen, zowel arteriëel als veneus zijn indicaties voor vasculaire reconstructie. Bestaat er ook maar enige verdenking op popliteaal arterieel letsel, dan is angiografie / CTA geïndiceerd. Intacte perifere pulsaties sluiten vaatletsel niet uit. In de arterie kan zich een klinisch symptoomarm intimaletsel manifesteren, dat geprotaheerd aanleiding kan geven tot een acute vaatafsluiting, tot maanden na het letsel. Vooral bij ingegipste patiënten kan dit aanleiding geven tot morbiditeit.


hemarthrose ontbreekt vaak omdat bloed weglekt in de defecte weke delen. Pijn bij alle bewegingen, vooral bij varus- en valgusstress en rotaties. Wanneer de knie geluxeerd staat is elke beweging onmogelijk.

Röntgenonderzoek:

opnames van de knie in twee richtingen, knie AP en lateraal, voor en na repositie. Bij fractuur CT op indicatie.

Aanvullende diagnostiek Cave angiografie / CTA. Testen van de stabiliteit onder anesthesie. Therapie Conservatief − Het lijkt dat stijfheid na conservatieve behandeling een groter probleem is dan instabiliteit. Zijn er nog stabiliserende structuren intact, dan verdient conservatieve therapie in ieder geval de voorkeur. − Gesloten repositie kniegewricht en gipskoker in 10° flexie. Operatief Reïnsertie en hechten gelaedeerde structuren. Nabehandeling Conservatief Gips 6 weken. Daarna oefenen en spiertraining o.l.v. fysiotherapeut. Operatief 6 weken fixateur, daarna intensieve revalidatie. Fysiotherapeutische aandachtspunten Tijdens klinische opname aanleren mobiliseren met behulp van loophulpmiddel (looprek, krukken). Streven is zo snel mogelijk zelfstandig en veilig te mobiliseren, waarbij aandacht uitgaat naar om leren

om te gaan met gipsspalk tijdens de ADL activiteiten (o.a. traplopen). Isometrische oefentherapie zal worden geoefend ter verbetering en onderhoud van de spierfunctie en coördinatie. Verdere oefentherapie na zes weken zal starten in de periferie.

Poliklinische controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 maanden. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 tot 6 maanden. Complicaties − − − −

Intimaletsel van de arteria poplitea met secundaire acute trombosering en ischemie van het onderbeen. Dit kan zelfs weken tot maanden na het letsel nog optreden. Chronische instabiliteit. Verminderde kniefunctie. Peroneusuitval (klapvoet).

Verwijderen osteosynthesemateriaal Fixateur na 6 weken verwijderen.


Patellaluxatie (traumatische) Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld met geforceerde flexie van de knie bij exorotatie van het onderbeen. CAVE: dysplasie van de patella of van laterale femurcondyl, soms genu valgum. Klinische aspecten Wordt soms alarmerend aangekondigd als een knieluxatie. De luxatie is altijd naar lateraal en vaak reeds spontaan opgeheven. De maximale pijn en zwelling bevinden zich mediaal van de patella, waar het retinaculum gescheurd is. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

knie in flexie met verende weerstand, prominerende mediale femurcondyl, de patella is naar lateraal gedisloceerd. Hemarthros.

Röntgenonderzoek:

na repositie, zonder gips: opnames knie AP en lateraal. Geen axiale patella i.v.m. kans op hernieuwde luxatie. CAVE: osteochondraalfractuur.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief Repositie na goede pijnstilling. De knie wordt gestrekt met locale druk op de patella naar mediaal. Operatief − Bij osteochondraalfractuur van de laterale femurcondyl of patella. − Bij hypermobiliteit of chronische instabiliteit. Nabehandeling − −

Gipskoker met de knie in 10° flexie gedurende 4 tot 6 weken met quadricepsoefeningen. Bij chronische instabiliteit een kniebrace overwegen (via orthopedische hulpmiddelenhandel) en/of chirurgische therapie.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Tijdens klinische opname aanleren mobiliseren met behulp van loophulpmiddel (looprek, krukken). Streven is zo snel mogelijk zelfstandig en veilig te mobiliseren, waarbij aandacht uitgaat naar het om leren gaan met gipskoker tijdens de ADL activiteiten (o.a. lopen, gaan zitten en traplopen). Isometrische oefentherapie zal worden geoefend ter verbetering en onderhoud van de spierfunctie en coördinatie. Verdere oefentherapie na vier tot zes weken zal starten in de periferie.

Poliklinische controle −

Bij conservatieve therapie: 6 en 12 weken.

−

Bij operatieve therapie: 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6, 12 en 24 maanden.

Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 8 weken. Complicaties − −

Recidiverende patellaluxatie. Er is dan vaak een malalignement. Eventueel correctie overwegen. Osteochondraal letsel van de patella.



Patellapeesruptuur Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld door te geforceerd aanspannen van de quadricepsspieren bij een gebogen knie. Klinische aspecten De diagnose wordt klinisch gesteld door dysfunctie van het strekapparaat bij afwezige fracturen, waarbij hoogstand van de patella en eventueel avulsie onderpool. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

palpabel defect onder de patella.

Röntgenonderzoek:

opnames van de knie in twee richtingen AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief In enkel geval te overwegen bij geïmmobiliseerde patiënten. Operatief Fixatie van de pees aan de patella door boorgaten of ankers in de onderpool. Ter bescherming van de reconstructie kan een 4-vormige cerclage aangebracht worden centraal door de patella en door een boorgat in de tuberositas tibiae. Nabehandeling (operatief) Loopkoker met de knie in extensie gedurende 6 weken. Quadricepsoefeningen. Fysiotherapeutische aspecten Tijdens klinische opname aanleren mobiliseren met behulp van loophulpmiddel (looprek, krukken). Streven is zo snel mogelijk zelfstandig en veilig te mobiliseren, waarbij aandacht uitgaat naar om leren gaan met de loopkoker tijdens de ADL activiteiten (o.a. traplopen). Isometrische oefentherapie zal worden geoefend ter verbetering en onderhoud van de spierfunctie en coördinatie. Onbelast en met de loopkoker af kan de kniefunctie actief en geleid actief geoefend worden in flexie / extensie richting. Patiënt zal overgedragen worden aan de therapeut in de thuissituatie.


2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Röntgenopnames op indicatie.

Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 maanden.

Complicaties Reruptuur. Verwijderen osteosynthesemateriaal Na 6 weken verwijderen cerclage.


Patellafractuur Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld door het geforceerd aanspannen van de quadricepsspieren bij een val, directe slag of stoot (dashboard). Klinische aspecten − − − − − −

Dwarse fractuur met intacte strekfunctie. Dwarse fractuur met opgeheven strekfunctie. Lengtefractuur. Onder- of bovenpoolfractuur. Comminutieve fractuur. CAVE: patella bipartita.


soms palpabel defect, sterk gezwollen hemarthrose. Strekapparaat onderbroken.

Röntgenonderzoek:

opnames van de knie in twee richtingen, knie AP en lateraal. Bij longitudinale patellafractuur een axiale patella om articulaire gewrichtscongruentie te bepalen.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Bij intacte strekfunctie: loopkoker. − Lengtefractuur met minder dan 2 mm dislocatie: idem. Operatief − Bij niet te comminutieve fractuur: repositie en oefenstabiele Zuggurtung (2 mm K-snaren, cerclagedraad 1,6 mm). Deze kan in geval van een lengtefractuur ook dwars worden aangelegd. Bij comminutie kan stabilisatie met een aantal extra K-snaren nodig zijn. − Bij comminutieve fracturen waarbij reconstructie niet mogelijk is: partiële resectie van de patella, waarbij het grootste fragment in situ gelaten wordt. Hechten van het strekapparaat. Deze reconstructie kan worden beschermd met een cerclage van dikke vicryl of metaaldraad. Deze cerclage loopt om de bovenpool van de patella heen en wordt door een boorgat in de tuberositas tibiae gehaald, zodanig dat de knie niet te ver (meestal 90°) kan buigen. − Stand van de patella radiologisch controleren. − Bij een onderpoolfractuur: onderpoolresectie en tuberositas cerclage. − Bij een bovenpoolfractuur: bovenpoolresectie.

Nabehandeling Conservatief 6 weken loopkoker.

Operatief − Bij stabiele fixatie is functionele behandeling toegestaan met actieve flexie en extensie met quadricepsspierversterkende oefeningen en eventueel een loopkoker gedurende 6 weken. − Bij partiële of totale patellectomie altijd 6 weken loopkoker. Fysiotherapeutische aspecten Onbelast wordt de kniefunctie op bed geoefend, eventueel ondersteund middels CPM gebruik (afhankelijk van beleid operateur). Tijdens klinische opname aanleren mobiliseren met behulp van loophulpmiddel (looprek, krukken). Streven is zo snel mogelijk zelfstandig en veilig te mobiliseren, waarbij aandacht uitgaat naar om leren gaan met de loopkoker tijdens de ADL activiteiten (o.a. lopen, gaan zitten en traplopen). Isometrische oefentherapie zal worden geoefend ter verbetering en onderhoud van de spierfunctie en coördinatie. Verdere oefentherapie na zes weken zal starten in de periferie.



Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 maanden. Complicaties − −

Irregulair gewrichtsoppervlak van de patella. Dit kan pijnklachten geven. Refractuur.


Zuggurtung: na 6 maanden. Tuberositas cerclage: 6 weken.


Tibiaplateaufractuur Ongevalmechanisme Fors inwerkend geweld in valgus- of varuspositie. Er kan een geïsoleerde impressie optreden van het plateau zonder noemenswaardige dislocatie. Een ernstige val kan leiden tot een dubbelzijdige impressie met comminutie en een Y-fractuur van de tibiakop. Klinische aspecten − − − −

Eminentiafractuur. Impressiefractuur. Splijtingsfractuur. Combinatie impressie en splijting.

Cave vaatletsel Diagnose Lichamelijk onderzoek:

pijn in de knie met hemarthrose en afwijkende stand.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen, knie AP en lateraal. Indien fractuur, waarvoor CT nodig, dan zijn ¾ opnames overbodig.

Aanvullende diagnostiek CT-scan op indicatie. Therapie Conservatief − Ongedisloceerde eminentiafractuur. Gips in strekstand. − Splijting met dislocatie < 2 mm. − Niet of weinig gedisloceerde impressie fracturen (impressie < 0,5 cm). − Hoe ouder de patiënt hoe eerder conservatief. − Zweeftractie 10 kg, met actief oefenen van de knie gedurende 5-10 dagen, zo nodig enkele uren per dag met CPM ondersteunen. − Als de functie 0-90° flexie te zien geeft een gipskoker met hielbakje. Operatief − Bij eminentiafractuur met dislocatie: schroeffixatie onder arthroscopische controle dan wel via een open techniek. In dat geval kan ook gekozen worden voor een oefenstabiele Zuggurtung. Bijkomend collateraal bandletsel conservatief behandelen. − Bij splijting > 2 mm of impressie > 0.5 cm. − Oefenstabiele schroef- en/of plaatosteosynthese volgens AO met spongiosaplastiek. Eventueel onder arthroscopische controle. − Indien enigszins mogelijk meniscus in situ laten en terughechten. − Bij voorkeur 1 tot 2 weken na het ongeval uitvoeren, en niet eerder. − Direct na operatie mobilisering op de CPM of eerst 6 weken gips.

Nabehandeling Conservatief − Eminentiafractuur: 6 weken gips in 20° flexie. − Tibiaplateaufractuur: 1 week bewegen in zweeftractie daarna: • unicondylair: gipskoker onbelast tot 6 weken, • T- en Y-fracturen: gipskoker onbelast tot 12 weken − Na gipsverwijdering toenemend belasten. Operatief − CPM tot 90°. Dan ontslag en onder fysiotherapeutische begeleiding doorgaan met buigen en quadricepstraining. − Bij gipsbehandeling: gips verwijderen na 6 weken en dan alsnog CPM en/of oefenen met de fysiotherapeut. − Mogelijkheid voor CPM behandeling thuis in overleg met fysiotherapeut en ziekteverzekeraar. − Na 12 weken toenemend belasten.

Fysiotherapeutische aspecten Indien CPM direct postoperatief: aanmeten CPM op extremiteit en instellen aantal graden. Zodra kniefunctie 0 – 0 – 90° behaald is, starten met onbelaste oefentherapie en onbelaste loopscholing met behulp van loophulpmiddel (meestal krukken). Indien geïndiceerd doorverwijzen naar de therapie in de thuissituatie, zodra patiënt zelfstandig en veilig met behulp van loophulpmiddel mobiliseert. Wanneer de mobiliteit van de knie nog niet volledig tot 90° flexie haalbaar is CPM thuis overwegen en overleggen met behandelend fysiotherapeut thuis. Indien gips: starten met loopscholing met behulp van loophulpmiddel en streven naar zo snel mogelijk zelfstandig en veilig mobiliseren. Na zes weken doorverwijzen naar fysiotherapeut in de periferie (via de poliklinische controle).



Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken tot 3 maanden. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken tot 3 maanden. Complicaties − −

Verminderde flexie en extensie in de knie. Gonarthrose. Eigenlijk vaak een onvermijdelijke complicatie. Bij veel klachten leidt dat tot een totale knieprothese.


Op indicatie na 1 jaar. Externe fixateur na 6 tot 12 weken verwijderen.


Avulsiefractuur van tuberositas tibiae Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld aan de voorzijde van de knie of indirect inwerkend geweld waarbij grote kracht wordt uitgeoefend op de patellapees. Klinische aspecten − − −

Dashboardlaesie. Echte avulsiefractuur, relatief vaak bij kinderen. Het letsel moet onderscheiden worden van een patellafractuur of van een ruptuur het ligamentum patellae.


opgeheven strekfunctie. Pijn en zwelling over de tuberositas tibiae.

Röntgenonderzoek:

opnames van de knie in twee richtingen, knie AP en lateraal. LET OP: ziekte van Osgood-Schlatter.

Therapie Conservatief Alleen bij volwassenen indien de tuberositas anatomisch kan worden gereponeerd: 6 weken gipskoker. Operatief − Vastzetten met schroefosteosynthese (voorkeur). − Terughechten met twee stevige vicryl draden, aan het periost of door een boorgat. Deze reconstructie kan worden beschermd met een cerclage van dikke vicryl of metaaldraad. Deze cerclage loopt om de bovenpool van de patella heen en wordt door een boorgat in de tuberositas tibiae gehaald, zodanig dat de knie niet te ver (meestal 90°) kan buigen. Nabehandeling − −

6 weken loopkoker (afhankelijk van keuze operatie). Fysiotherapie.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Actieve onbelaste oefentherapie op bed voor flexie / extensie functie knie (op geleide van de pijnklachten). Daarna starten met mobiliseren m.b.v. loopkoker; indien noodzakelijk met loophulpmiddel. ADL activiteiten doornemen en oefenen. Overdragen aan de fysiotherapeut in de periferie.



Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken. Complicaties Verminderde flexie en extensie knie. Verwijderen osteosynthesemateriaal − −

Cerclage zo nodig na 6 weken verwijderen. De schroef geeft door zijn direct subcutane ligging meestal klachten. Verwijderen onder locaal anesthesie.


Geïsoleerde tibiaschachtfractuur Ongevalmechanisme Meestal door direct inwerkend geweld. Soms ook door inwerkend geweld, bijvoorbeeld een torsiekracht die wordt uitgeoefend op het onderbeen of axiale krachtuitoefening in varus of valgus. Klinische aspecten Een geïsoleerde tibiaschachtfractuur neigt, door de staande fibula, bij conservatieve behandeling bijna altijd tot varisering. De staande fibula geeft ook distractie waardoor de kans op delayed union en pseudo-arthrose groot is. Alleen bij kinderen (greenstick) en bij een niet of nauwelijks gedisloceerde dwarse, en direct belastbare, fractuur is een conservatieve behandeling gerechtvaardigd. CAVE: compartimentsyndroom. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

pijn over de tibia en functieverlies. CAVE: vaatletsel bij proximale fractuur.

Röntgenonderzoek:

opnames van het gehele onderbeen in twee richtingen, onderbeen AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief Bij dwarse, niet of nauwelijks gedisloceerde fracturen: onderbeengips waarna brace gedurende 8 tot 12 weken. Operatief − Bij een instabiele gedisloceerde fractuur en bij een fractuur waarbij een goede asrichting niet kan worden gehandhaafd. − Tevens bij een fractuur met ernstige weke delen letsel. Het meest toegepast is de intramedullaire grendelpen. Nabehandeling Conservatief − Onderbeengips 1 week, gevolgd door brace gedurende 7 weken, belaste mobilisering op geleide van de pijn. − Bij varisering: wiggen van het gips. Dit moet binnen 1 week gebeuren. Operatief − Bij geboorde pen: belast mobiliseren op geleide van de pijn. − Bij ongeboorde pen: 6 weken onbelast oefenen. Fysiotherapeutische aandachtspunten Afhankelijk van belast of onbelast start na bedrustperiode (op advies operateur i.v.m. mogelijk ontzwelling) mobilisatie met behulp van loophulpmiddel. Tevens wordt gecontroleerd of enkel / voet

niet naar spitsvoetstand gaan neigen; dit gedurende de gehele klinische periode. Zodra patiënt veilig en zelfstandig m.b.v. loophulpmiddel mobiliseert, kan patiënt eventueel doorgestuurd worden naar collega in de periferie voor verdere behandeling of eventuele spitsvoetpreventie.


2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6, 12 en 24 maanden. Alle controles met röntgenopname!

Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 16 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 4 weken tot 4 maanden Complicaties − − −

Varisering, met op den duur enkel en/of knieklachten. Delayed union/non union. Compartimentsyndroom.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Na 1 tot 1,5 jaar; eventueel kan met verwijderen grendelschroeven volstaan worden.


Geïsoleerde fibulaschachtfracturen en het Maisonneuve letsel Ongevalmechanisme Direct geweld uitgeoefend op de laterale zijde van het onderbeen of indirect letsel van de enkel. Klinische aspecten − −

−

De geïsoleerde fibulafractuur ontstaat door een direct en het Maisonneuve letsel door een indirect trauma. Altijd de mediale malleolus onderzoeken. Zijn hier symptomen dan is sprake van een Maisonneuve letsel. Daarbij is de membrana interossea vanaf de fibulafractuur tot aan het bovenste spronggewricht gescheurd samen met de syndesmose, het gewrichtskapsel en het ligamentum deltoïdeum. Het Maisonneuve letsel wordt vaak gemist.


pijn en zwelling over de fractuur en bij een Maisonneuve letsel ook over de mediale malleolus en caput fibulae!

Röntgenonderzoek:

opnames onderbeen AP en lateraal. Op indicatie enkel AP en lateraal.

Therapie Conservatief Geïsoleerde fibulafractuur zonder enkelletsel kan functioneel behandeld worden. Operatief Maisonneuve fractuur wordt gefixeerd met twee stelschroeven (evt. resorbeerbaar osteosynthesemateriaal). Nabehandeling Maisonneuve fractuur: 6 weken onbelast. Daarna schroeven verwijderen en belast mobiliseren.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Na bedrustperiode (op advies operateur i.v.m. mogelijk ontzwelling) start de onbelaste mobilisatie met behulp van loophulpmiddel. Tevens wordt vanaf dag 1 postoperatief gecontroleerd of enkel / voet niet naar spitsvoetstand gaan neigen; dit gedurende de gehele klinische periode. Zodra patiënt veilig en zelfstandig m.b.v. loophulpmiddel mobiliseert kan patiënt eventueel doorgestuurd worden naar collega in de periferie voor verdere behandeling of eventuele spitsvoetpreventie. Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 4 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bij een fractuur zonder enkelletsel bedraagt 2 tot 6 weken en met enkelletsel 6 tot 12 weken.

Complicaties Miskennen van enkelletsel bij Maisonneuve fractuur. Verwijderen osteosynthesemateriaal Stelschroeven na 6 weken (behalve bij gebruik van resorbeerbaar materiaal).


Crurisfractuur Ongevalmechanisme Indirect of direct geweld bij sporten door een verkeersongeval of een val van grootte hoogte. Vaak bestaat er een rotatiecomponent. Klinische aspecten Bij grote traumata kan er ernstig weke delen letsel zijn, dat samen met de plastisch chirurg en/of vaatchirurg moet worden behandeld. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

weke delen situatie beoordelen en classificeren. Luxatiestand bij bedreigende circulatie meteen opheffen. CAVE: compartimentsyndroom.

Röntgenonderzoek:

opnames van het gehele onderbeen in twee richtingen, onderbeen AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Angiografie / CTA bij verdenking vaatletsel. Therapie Conservatief − Bij ontbreken dislocatie of als bij eenvoudige repositie een stabiele positie kan worden bereikt. − Verkorting tot 1 cm mag worden geaccepteerd. − Bovenbeengips 4-6 weken, waarna brace tot voldoende consolidatie bereikt is. Operatief − Instabiele fractuur waarbij een goede asrichting niet kan worden gehandhaafd en bij een fractuur met ernstig weke delen letsel. − Eerste keuze operatieve behandeling is een intramedulaire grendelpen. − 4-loge fasciotomie: bij verdenking op de mogelijkheid van een zich later ontwikkelend compartimentsyndroom; ernstig weke delen letsel; revascularisatie na meer dan 6 uur ischemie. − Bij 4-loge fasciotomie faciliteiten voor dynamische sluiting bij eerste operatie al aanleggen. Nabehandeling Conservatief − Bovenbeengips 2-6 weken (afhankelijk van fractuurtype), brace tot minimaal 12 weken (afhankelijk van consolidatie). − Antistollingsbehandeling tot 2 weken na het afdoen van het gips.

Operatief In onderstaand tabel (tabel 12.13) nabehandelingsmethoden weergeven.

staan

per

herstelmogelijkheid

de

operatieve

Tabel 12.13 operatieve nabehandelingsmethoden

Grendelpen

Plaat

Fixateur

Fasciotomie

Operatieve nabehandelingsmethoden 3-5 dagen bedrust. Direct oefenen van de beweeglijkheid in knie en enkel, zo nodig met de fysiotherapeut. Antispitsvoetmaatregelen. Hierna onbelast mobiliseren tot 6 weken, partieel belasten van 6-10 weken na ongeval (50%), hierna volledige belasting. Na geboorde grendelpen direct volledig belasten na wondgenezing. Bij een dwarse fractuur kan dynamisch vergrendeld worden met vroege belasting (1-2 weken). 3-5 dagen bedrust. Direct oefenen van de beweeglijkheid in knie en enkel, zo nodig met de fysiotherapeut. Antispitsvoetmaatregelen. Hierna onbelast mobiliseren tot 6 weken, partieel (50%) belasten van 6-10 weken na het ongeval, hierna volledige belasting. 5 dagen bedrust. Direct oefenen van de beweeglijkheid in knie en enkel, zo nodig met de fysiotherapeut. Antispitsvoetmaatregelen. Hierna onbelast mobiliseren tot 6 weken, daarna dynamiseren en belasten op geleide van de pijn tot 100%. Faciliteiten voor dynamische sluiting bij eerste operatie al aanleggen. Dynamische sluiting dagelijks aantrekken. Als dynamische sluiting niet lukt, secundair sluiten als de zwelling voldoende is afgenomen (2-3 weken), zo nodig met Thiersch split skin transplantaat (1/3 Mesh-graft). Dan hierna nog 4 dagen bedrust, dan onbelaste mobilisering.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Gedurende de bedrustperiode wordt gecontroleerd of enkel / voet niet naar spitsvoetstand gaan neigen; dit gedurende de gehele klinische periode. Actieve oefentherapie zal daarvoor met patiënt worden doorgenomen, eventueel aangevuld met een zwachtel en / of een achterspalk (voor de nacht). Tevens wordt de mobiliteit van het kniegewricht actief geoefend. Na de bedrustperiode (op advies operateur i.v.m. ontzwelling) start de onbelaste mobilisatie met behulp van loophulpmiddel. Zodra patiënt veilig en zelfstandig m.b.v. loophulpmiddel mobiliseert, kan patiënt eventueel doorgestuurd worden naar collega in de periferie voor verdere behandeling of eventuele spitsvoetpreventie. Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 16 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken tot 4 maanden. Complicaties − − − − −

Compartimentsyndroom. Delayed union (>12 weken) of non-union (>26 weken). Diepe infectie (osteomyelitis) bij open fracturen. Mergflegmone bij grendelpenosteosynthese, een gelukkig zeldzame maar ernstige complicatie. Pengatinfectie bij fixateur, met loslaten pennen.


Fixateur externe in principe bij consolidatie, tenzij pengatinfectie, dan eerder. Mergpen: op indicatie na 1-1,5 jaar.


Pilon tibiale Ongevalmechanisme − −

Indirect inwerkend geweld bijvoorbeeld door een val van grote hoogte. Direct inwerkend geweld bijvoorbeeld door een verkeersongeval bij multitrauma.

Klinische aspecten Fractuur van de tibia uitlopend in het bovenste spronggewricht. CAVE: talusletsel. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

afwijkende stand, meestal sterke zwelling rond de enkel. Bedreigde circulatie van de hand of locale verwonding van de weke delen.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen, enkel AP en lateraal. Op indicatie onderbeen AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Pre-operatieve CT-scan op indicatie. Therapie Conservatief Bij niet-gedisloceerde fractuur. Operatief − Open repositie, plaatosteosynthese vaak met primaire spongiosaplastiek. Streven naar oefenstabiliteit. − Fixateur externe indien geen oefenstabiliteit bereikt kan worden, of bij graad IV gecompliceerde letsels. Nabehandeling − − −

Onbelaste mobilisering gedurende 12 weken. Daarna toenemend belasten. De traumamechanismen kunnen een ernstig weke delen letsel met zich meebrengen. Dit kan dan langdurig problemen veroorzaken.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Na de bedrustperiode (op advies operateur i.v.m. mogelijk ontzwelling) start de onbelaste mobilisatie met behulp van loophulpmiddel. Tevens wordt gecontroleerd of enkel / voet niet naar spitsvoetstand gaan neigen; dit gedurende de gehele klinische periode. Zodra patiënt veilig en zelfstandig m.b.v. loophulpmiddel mobiliseert, kan patiënt eventueel doorgestuurd worden naar collega in de periferie voor verdere behandeling of eventuele spitsvoetpreventie.

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 2 tot 3 maanden. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 tot 6 maanden. Complicaties − − − − −

Arthrose van het enkelgewricht. Weke delennecrose, met diepe en soms zeer hardnekkige infectie. Cosmetische bezwaren. Relatief vaak delayed of non union. Vaak zeer langdurige behandelingen.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Op indicatie na 1 jaar.


Enkeldistorsie Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld door acute, geforceerde inversie (ruptuur laterale enkelband) of eversie (ruptuur mediale enkelband). Klinische aspecten − − − −

Operaties aan het bandapparaat zijn alleen geïndiceerd in bijzondere gevallen, zoals chronische instabiliteit. Bij een patiënt die lopend binnenkomt is een fractuur onwaarschijnlijk. 20% van de patiënten geeft mediaal pijn bij een laterale enkelbandruptuur (compressiepijn). Bij pijn op of achter de laterale malleolus bestaat kans op een fractuur. Denk bij pijn distaal van de fibula aan een fractuur van de basis MT-V.


locaal hematoom, abnormale beweeglijkheid (instabiliteit is in acute fase moeilijk te testen vanwege pijn en actief spierverzet).

Röntgenonderzoek (selectief): opnames van de enkel in twee richtingen alleen ter uitsluiting van een fractuur, enkel AP en lateraal. Aanvullende diagnostiek Ankle radiographic series Required only if there is pain in het malleolar zone and one or more of the following: (Ottawa ankle rules) - Bone tenderness at posterior edge (distal 6 cm) or tip of lateral malleolus. - Bone tenderness at posterior edge (distal 6 cm) or tip of medial malleolus. - Inability to bear weight both immediately after the injury and in the emergency department. Foot radiographic series (Ottawa ankle rules)

Required only if there is pain in the midfoot zone and one or more of the following: - Bone tenderness at base of fifth metatarsal. - Bone tenderness at navicular bone. - Inability to bear weight both immediately after the injury and in the emergency department.

Therapie Conservatief − Altijd conservatief − Eerst ontzwellen met ijspakking, drukverband. − Soms gipsachterspalk tegen de pijn en om spitsvoetstand te voorkomen. − Behandeling enkeldistorsie gebeurt door de 1e lijn, dus verwijzen naar huisarts. Operatief Niet van toepassing.

Nabehandeling Tapebandage vanaf 5 tot 7 dagen en belasten op geleide van hydrops en pijn in een sportschoen gedurende 3 tot 6 weken. Fysiotherapeutische aandachtspunten Eventueel doorverwijzen naar fysiotherapeut in de periferie en behandelen volgens de richtlijnen enkeldistorsie via het KNGF. Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 tot 6 weken. Werken met een tapebandage is mogelijk. Complicaties − − − −

Chronische instabiliteit. Recidieven. Missen van het Maisonneuve letsel bij een mediaal bandletsel. Zwelling houdt vaak zeer lang aan, soms tot meer dan een jaar.



Enkelfractuur Ongevalmechanisme Indirect geweld door geforceerde eversie/exorotatie. Dit letsel komt vaak voor bij jonge mensen. Klinische aspecten − − − − − −

−

Unimalleolaire enkelfractuur (alleen malleolus lateralis of medialis). Bimalleolaire enkelfractuur (meestal malleolus lateralis en malleolus medialis, maar in een enkel geval doet de malleolus tertius ook mee). Trimalleolaire enkelfractuur. Maisonneuve fractuur (zie §12.7.25). Luxaties van het bovenste spronggewricht altijd direct opheffen. Daarna vasculaire en neurologische functies testen. Indeling volgens Weber. Dit is een indeling naar de plaats van de fractuur van laterale malleolus: - Weber A: fractuur distaal van de syndesmose. - Weber B: fractuur ter hoogte van de syndesmose - Weber C: fractuur boven de syndesmose (soms zeer hoog: Maisonneuve) De indeling volgens Lauge-Hansen (tabel 12.14) geeft, meer dan de andere indelingen, informatie over het traumamechanisme en over de volgorde waarin structuren kapot gaan. Zij gaat uit van de houding waarin de voet zich bevindt (supinatie of pronatie) en vervolgt met de gemaakte beweging (eversie of adductie). Hieruit kan vaak worden vermoed welke structuren, zowel ossaal als weke delen, zijn geledeerd. Dit kan bij de planning van de operatie heel handig zijn. Bij een hoger cijfer zijn steeds alle letsels aan de lagere cijfers ook aanwezig.

Tabel 12.14 Indeling volgens Lauge-Hansen Supinatie-eversie

Pronatie-eversie

Supinatie-adductie

Pronatie-adductie

SE1: ruptuur van de voorste vorkband. SE2: schuine fractuur van de malleolus lateralis. SE3: ruptuur van de achterste vorkband en/of fractuur van de malleolus tertius. SE4: fractuur van de malleolus medialis. PE1: scheur in het lig. deltoïdeum en/of fractuur van de malleolus medialis. PE2: scheuring van de voorste vorkband. PE3: hoge fractuur van de fibula. Maisonneuve letsel. PE4: ruptuur van de achterste vorkband of fractuur van de malleolus tertius. SA1: fractuur van de malleolus lateralis distaal van de vorkbanden en/of van de ligg.fibulotarsales. SA2: verticale fractuur van de malleolus medialis. PA1: fractuur van de malleolus medialis of ruptuur van het lig. deltoïdeum. PA2: ruptuur voorste èn achterste vorkbanden. PA3: fractuur van de malleolus lateralis proximaal van de vorkbanden, vaak met een avulsiefractuur van het laterale deel van de fibula.


bij zorgvuldig enkelonderzoek kan met grote waarschijnlijkheid de aanwezigheid van een fractuur worden vermoed of uitgesloten. Hiervoor

zijn ook verschillende protocollen in omloop (Leidse protocol, Utrechtse protocol, Ottawa protocol). Röntgenonderzoek:

enkel AP en lateraal. (Geen mortise View - Er is 5 graden verschil in opname positie bij een enkel AP en mortise view; in het algemeen zijn er geen essentiële verschillen)

Aanvullende diagnostiek Eventueel CT-scan. Therapie Conservatief − Ongedisloceerde fracturen. Hieronder wordt verstaan op de foto <2 mm afwijking in dwarse richting en niet meer dan 1 mm verkorting van de fibula. De enkelvork mag niet verbreed zijn. Het oppervlak van het malleolus tertiusfragment mag niet meer dan 1/3 van het gewrichtsoppervlak bedragen. − Bij ouderen worden deze criteria ruimer geïnterpreteerd. − Weber A: functioneel. Tape, bandage of wrap. − Weber B: onderbeenachterspalk. Operatief − Fracturen die niet aan bovenstaande criteria voldoen. − Maisonneuve fractuur (zie §12.5.25). − Plaat-, schroef- of Zuggurtung osteosynthese. − Bij elke operatieve therapie streven naar oefenstabiliteit. − Bij ruptuur van de syndesmose worden 1 of 2 stelschroeven over 4 cortices aangebracht. − Bij oude patiënten met zeer slecht bot kan een gesloten repositie met 3 mm K-snaar fixatie door calcaneus en talus tot in de tibia overwogen worden, gecombineerd met (loop)gips. Nabehandeling Conservatief − Weber A: 1 week achterspalk en 4-6 weken tape of wrap. − Weber B: 1 week achterspalk, 2 weken circulair onderbeengips en 3 weken loopgips. − Weber C: 1 week achterspalk, 5 weken circulair onderbeengips en 4 weken loopgips. Operatief − 2-5 dagen bedrust. Antispitsvoet en bewegingsoefeningen. − Daarna: òf 6 weken onbelast oefenen en daarna belasten; òf 3 weken circulair gips en daarna 3 weken onderbeenloopgips; bij ouderen dit laatste 6 weken. − Daarna belasten. − Fysiotherapie alleen als er na 1 à 2 weken na verwijderen van het gips er nog steeds problemen zijn. Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien conservatief: aanleren lopen m.b.v. loophulpmiddel (krukken, looprek). Zodra lopen veilig en verantwoord gaat (onbelast) kan patiënt doorverwezen worden naar fysiotherapeut in de periferie voor verdere begeleiding.

Indien operatief: gedurende de bedrustperiode wordt gecontroleerd of enkel / voet niet naar spitsvoetstand gaan neigen; dit gedurende de gehele klinische periode. Actieve oefentherapie zal daarvoor met patiënt worden doorgenomen, eventueel aangevuld met een zwachtel en / of een achterspalk (voor de nacht). Tevens wordt de mobiliteit van het kniegewricht actief geoefend. Na de bedrustperiode (op advies operateur i.v.m. ontzwelling) start de onbelaste mobilisatie met behulp van loophulpmiddel. Zodra patiënt veilig en zelfstandig m.b.v. loophulpmiddel mobiliseert, kan patiënt eventueel doorgestuurd worden naar collega in de periferie voor verdere behandeling of eventuele spitsvoetpreventie.

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 8 tot 12 weken. Complicaties − Persisterende zwelling. Dit kan zeer lang aanhouden. Langer dan een jaar is geen uitzondering. − Verminderde dorsaalflexie. − Arthrose van het bovenste spronggewricht. − Chronische pijnklachten. In de laatste twee gevallen zal een arthrodese uiteindelijk de enige oplossing zijn. Verwijderen osteosynthesemateriaal − − −

Stelschroef 6 weken (onder locaal anesthesie met beeldversterker bij de hand): tenzij gebruik van resorbeerbaar materiaal. Bij klachten: liefst niet eerder dan na een jaar. Voor het verwijderen van osteosynthesemateriaal dat geen klachten geeft, bestaat geen harde indicatie.


Luxatie peroneuspees Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld door geforceerd aanspannen van de peroneusspieren in een poging om acute inversie te voorkomen. Klinische aspecten − −

Bij recidiverende luxatie treedt er bij actieve eversie hoorbare, zichtbare en palpabele peesluxatie (subcutaan) op. LET OP: de diagnose wordt zelden in de acute fase gesteld.


acute pijn en zwelling over het fibula-uiteinde. De pees kan subcutaan palpabel zijn.

Röntgenonderzoek:

geen.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief Niet van toepassing. Operatief − Bij vers letsel: hechten van het peritendineum. − Bij oud letsel: rotatieplastiek volgens Kelly of reconstructie van de weke delen koker. Nabehandeling Conservatief Niet van toepassing. Operatief Onderbeenloopgips gedurende 6 weken.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien geïndiceerd: aanleren mobiliseren m.b.v. loophulpmiddel. ADL activiteiten doornemen (o.a. traplopen). Controle Steeds met tussenpozen van 2 weken totdat de functie volledig herwonnen is.

Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 tot 8 weken. Complicaties − −

Bij te snel hervatten belasting: reruptuur. Chronische tendinitisklachten.



Achillespeesruptuur Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld door het acuut krachtig aanspannen van de kuitspieren, meestal tijdens sport, bij een snelle start of een abrupte beweging. Bijna altijd is er preëxistent degeneratie van de pees aanwezig. Klinische aspecten − − − −

Vaak hoorbare knap gevolgd door pijn, zwelling over de achillespees en het onvermogen de voet normaal af te wikkelen en op de tenen te lopen. Partiële rupturen zijn zeldzaam. Totale ruptuur: test van Thompson (bij knijpen in de kuit flecteert de voet in het bovenste spronggewricht) positief, delle palpabel. Partiële ruptuur: test van Thompson negatief, anamnese geeft vaak een verhaal van chronische op surménage berustende tendinitis.


pijn over de achillespees met locale zwelling en palpabele delle (deuk) in het verloop van de pees, 4 tot 6 cm boven de calcaneus. Onvermogen om op de tenen te lopen en de voet goed af te wikkelen.

Röntgenonderzoek:

echografie uitsluitend indien klinisch geen duidelijk beeld. Echografie beschikbaar tijdens kantooruren.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Bij hoge rupturen in de overgang pees – spier. − Bij oudere mensen. Operatief Hechting met V-Y plastiek of Mitek ankers in calcaneus.

Nabehandeling Conservatief Bovenbeengips met de voet in spits gedurende 6 weken. Daarna geleidelijk minder spits aanbrengen en progressief partieel belasten. Operatief Achterspalk gedurende 2 weken in 90°. Daarna tapen en progressief partieel belasten.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien conservatief: aanleren mobiliseren met behulp van loophulpmiddel en om leren gaan tijdens ADL activiteiten met het bovenbeengips. Na ingipsperiode doorverwijzen naar fysiotherapeut in de periferie (tijdens poliklinische controle). Indien operatief: idem aanleren mobiliseren met behulp van loophulpmiddel. Zodra veilig en zelfstandig mobiel doorverwijzen naar de fysiotherapeut in de periferie om het verdere revalidatieproces (progressief belasten, loopscholing) te begeleiden. Controle Steeds met tussenpozen van 2 weken totdat de functie volledig herwonnen is. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2 tot 12 weken. Complicaties − − −

Verkorting achillespees. Bij te snel hervatten belasting: reruptuur. Chronische tendinitisklachten.



Talusfractuur Ongevalmechanisme Perifere fracturen: − Indirect inwerkend geweld door inversieletsel in combinatie met een enkelbandruptuur. Torsiekrachten in het bovenste spronggewricht. Centrale fracturen: − Indirect inwerkend geweld door een val van grote hoogte. − Direct inwerkend geweld door een verkeersongeval (multitrauma). Klinische aspecten − − −

Lokalisatie: hals, trochlea, achterste facetgewricht. De mate van comminutie en verstoring van het oppervlak van het onderste spronggewricht bepalen de prognose. De talus is een slecht doorbloed bot. Avasculaire necrose ligt derhalve altijd op de loer.

Classificatie: Perifere talusfracturen Centrale talusfracturen

osteochondraalfractuur van de talusrol, fractuur processus lateralus tali, processus posterior tali of caput tali. halsfractuur of corpusfractuur.


hemarthros, drukpijn rondom het enkelgewricht. Pijn bij passieve beweging van de enkel.

Röntgenonderzoek:

opnames enkel AP en lateraal. Op indicatie voetwortel ¾ om voorzijde talus in beeld te brengen.

Aanvullende diagnostiek Pre-operatief een CT-scan op indicatie. Therapie Conservatief Niet-gedisloceerde fractuur. Operatief − Gedisloceerde halsfractuur. − Trochleafracturen. Reconstructie van het gewrichtsoppervlak. − Intra-articulaire fracturen achterste facetgewricht. − Bij gedisloceerde fractuur of talusluxatie: acute operatie-indicatie i.v.m. gevaar voor avasculaire osteonecrose. − Schroeffixatie (oefenstabiel). Nabehandeling Conservatief − Perifere fractuur: 4 weken onbelast.

−

Centrale fractuur: 8 weken onbelast.

Operatief − Perifere fractuur: arthrotomie, repositie en fixatie van groot fragment. Arthroscopisch verwijderen van klein fragment. − Centrale fractuur: open repositie en schroeffixatie vanuit dorsaal of vanuit ventraal.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Gedurende de bedrustperiode (afhankelijk van eventuele aanwezige zwelling) wordt gecontroleerd of enkel / voet niet naar spitsvoetstand gaan neigen; dit gedurende de gehele klinische periode. Actieve oefentherapie zal daarvoor met patiënt worden doorgenomen, eventueel aangevuld met een zwachtel en / of een achterspalk (voor de nacht). Na de bedrustperiode start de onbelaste mobilisatie met behulp van loophulpmiddel. Zodra patiënt veilig en zelfstandig m.b.v. loophulpmiddel mobiliseert, kan patiënt eventueel doorgestuurd worden naar collega in de periferie voor verdere behandeling of eventuele spitsvoetpreventie en verdere loopscholing.

Controle − −


Duur − −

Perifere fractuur: de duur van de genezing bedraagt 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 tot 8 weken. Centrale fractuur: de duur van de genezing bedraagt 8 weken tot 13 maanden. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 tot 6 maanden.

Complicaties − − −

Pseudo-arthrose. Avasculaire necrose. Arthrose (onderste dan wel bovenste) spronggewricht.



Calcaneusfractuur Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld door een val van hoogte. Klinische aspecten − − − − − −

Denk ook aan thoracale en lumbale wervelfracturen. Hiervoor is na een val van enige hoogte altijd fotografie geïndiceerd, ook als symptomen lijken te ontbreken. Meestal moet dit soort letsels trouwens toch als hoog energetisch worden beschouwd met alle consequenties daarvan. Flinke verbrijzeling is geen uitzondering. De hiel raakt dan verbreed en de hoek van Böhler verstreken. De behandeling is er op gericht de voetverbreding te corrigeren. Als het gewricht tussen talus en calcaneus niet functioneert en pijnlijk blijft moet hier een uitgestelde subtalaire arthrodese worden verricht. De prognose van dit gewricht is beter als er snel kan worden geoefend. Bij volwassenen is het verstrijken van de hoek van Böhler op zich dus geen absolute operatie-indicatie. Het sustentaculum tali aan mediale zijde geleidt de pees van de flexor hallucis longus. Fracturering kan invaliderend zijn. De fractuur, niet zelden bilateraal en vaak in combinatie met wervelletsel, komt voor na suïcidale sprongen uit ramen, van balkons en van bruggen. Deze patiënten behoeven ook psychiatrische hulp.

Classificatie naar locatie: perifere avulsie, eendenbekfractuur, gewrichtsvlakimpressie. Classificatie naar complexiteit: aantal fragmenten, aantal aangedane gewrichten, mate van comminutie. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

drukpijn over het hielbeen, (as)drukpijn. Sterke zwelling van de weke delen.

Röntgenonderzoek:

opnames van de calcaneus in twee richtingen, calcaneus lateraal en axiaal.

Aanvullende diagnostiek Op indicatie voor planning van de operatie een CT-scan. Therapie Conservatief − Zeer comminutieve, niet te reconstrueren fracturen. − Niet-coöperatieve patiënten. Operatief − Gesloten repositie en oefenstabiele percutane schroeffixatie volgens Forgon-Zadravecz. − Bij een fractuur van het sustentaculum tali: benige stabiliteit herstellen met schroefosteosynthese of laterale plaatosteosynthese. − Bij zeer comminutieve fracturen kan externe fixatie worden overwogen.

Nabehandeling Conservatief Antalgisch gips voor maximaal 2 weken (drukverband is ook voldoende), daarna onbelaste mobilisering tot 12 weken, actief oefenen. Operatief Na Forgon: drukverband en 12 weken onbelast.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Gedurende de bedrustperiode (afhankelijk van eventuele aanwezige zwelling) wordt gecontroleerd of enkel / voet niet naar spitsvoetstand gaan neigen; dit gedurende de gehele klinische periode. Actieve oefentherapie zal daarvoor met patiënt worden doorgenomen, eventueel aangevuld met een zwachtel en / of een achterspalk (voor de nacht). Na de bedrustperiode start de onbelaste mobilisatie met behulp van loophulpmiddel. Zodra patiënt veilig en zelfstandig m.b.v. loophulpmiddel mobiliseert, kan patiënt eventueel doorgestuurd worden naar collega in de periferie voor verdere behandeling of eventuele spitsvoetpreventie en verdere loopscholing. Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 tot 4 maanden. Complicaties − − − −

Compartimentsyndroom voetzool (resulterend in holvoet, short foot). Verminderde functie van het onderste spronggewricht (OSG). Pijn bij belasten, m.n. bij lopen op ongelijk terrein. Dit kan komen door impingement van de peroneus- en de tibialis posterior pezen bij verbreding van de calcaneus. Arthrose OSG, waarvoor uitgestelde subtalaire arthrodese.



Subtalaire luxatie Ongevalmechanisme − −

Indirect inwerkend geweld door een val van hoogte. Direct inwerkend geweld door een verkeersongeval (multitrauma). Geforceerde plantaire flexie.

Klinische aspecten − −

Luxatie meestal naar lateraal. Soms met fractuur van het sustentaculum tali van de calcaneus.

Classificatie: Luxatie bovenste spronggewricht (zuivere enkelluxatie). Luxatie onderste spronggewricht (subtalaire luxatie). Volledige talusluxatie (peritalaire luxatie). Diagnose Lichamelijk onderzoek:

sterke zwelling rond het enkelgewricht. Vaak abnormale contour en letsel van de weke delen.

Röntgenonderzoek:

opnames voetwortel AP en ¾. Op indicatie enkel AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Op indicatie een CT-scan. Therapie Conservatief − Gesloten repositie lukt bijna altijd. − Onderbeengips. Operatief − Als de repositie niet stabiel blijkt: K-draad fixatie of fixateur externe. − Bij gecompliceerde luxatie: wondtoilet, spoelen gewricht. Dan onderbeengips. − Bij fractuur sustentaculum tali: benige stabiliteit herstellen met schroefosteosynthese. − CAVE: interpositie van de pees van de musculus tibialis posterior. − CAVE: vaak verloopt de circulatie van de corpus tali alleen nog via het ligamentum deltoideum. Nabehandeling Gips, onbelast gedurende 4 weken, hierna 4 weken loopgips.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Zo spoedig mogelijk starten met onbelast mobiliseren met behulp van loophulpmiddel. Aanleren veilig en zelfstandig te mobiliseren, ADL activiteiten (o.a. traplopen) doornemen. Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken tot 3 maanden. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 tot 6 maanden. Complicaties − − −

Talusnecrose. Verminderde functie van het onderste spronggewricht. Arthrose OSG.



Luxaties in Chopart (midtarsaal) Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld op de middenvoet, geforceerde plantaire flexie. Geforceerde inversie van de voorvoet (in adductie of abductie), geforceerde eversie van de middenvoet. Klinische aspecten − −

Komt zelden voor. Gaat vaak samen met fractuur van os cuboideum en/of os naviculare.

Classificatie naar richting luxatie: • naar mediaal • naar lateraal • naar plantair Diagnose Lichamelijk onderzoek:

abnormale stand van de voorvoet naar mediaal, zwelling van de voetrug en pijn bij belasten.

Röntgenonderzoek:

opnames voetwortel AP en ¾.

Aanvullende diagnostiek Op indicatie preoperatief CT-scan. Therapie Conservatief Niet van toepassing. Operatief − Gesloten repositie en percutane K-snaar fixatie − Bij fracturen os cuboideum is ORIF van deze fractuur voldoende om de luxatie te reponeren en stabiliseren Nabehandeling Onderbeenloopgips, onbelast voor 4 weken en belast voor twee weken. Daarna K-snaren verwijderen.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien geïndiceerd: aanleren onbelast mobiliseren m.b.v. loophulpmiddel. ADL activiteiten doornemen (o.a. traplopen). Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 8 tot 12 weken. Complicaties − −

Midtarsale instabiliteit waarvoor soms arthrodese overwogen moet worden. Cave compartiment syndroom van de voet.

Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaren na 6 weken verwijderen.


Luxaties in Lisfranc (tarsometatarsaal) Ongevalmechanisme − −

Een val op de voet in plantaire flexie, geforceerde hyperflexie/pronatie van de voorvoet. Direct inwerkend geweld ten gevolge van een verkeerongeval of locaal door een zwaar voorwerp.

Klinische aspecten − − − −

Zeer instabiele luxatie. Frequent gepaard met fracturen (luxatiefractuur). Wordt zeer vaak gemist. Er bestaat ook een subluxatie in Lisfranc die radiologisch zeer moeilijk te herkennen is. Bij persisterende klachten moet hieraan worden gedacht.

Classificatie: • divergerend • geïsoleerd • homolateraal


drukpijn over de basis van de metatarsalia. Letsel van de weke delen met sterke zwelling. CAVE: vascularisatiestoornissen van de voorvoet

Röntgenonderzoek:

opnames van de middenvoet in twee richtingen, middenvoet AP en 3/4. Op de AP-opname is de ruimte tussen MT I en MT II verbreed. Zuivere luxaties zijn zeldzaam. Meestal zijn er tevens avulsies/fracturen van de basis metatarsalia.

Aanvullende diagnostiek Op indicatie pre-operatief CT-scan. Therapie Conservatief Gesloten repositie alleen is onvoldoende vanwege instabiliteit door uitgebreide ligamentaire letsels. Operatief − Gesloten repositie, percutane transarticulaire fixatie met K-draden. − Open repositie en transarticulaire schroeffixatie. Nabehandeling Onderbeenloopgips, onbelast voor 4 tot 6 weken.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien geïndiceerd: aanleren onbelast mobiliseren m.b.v. loophulpmiddel. ADL activiteiten doornemen (o.a. traplopen).

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken tot 3 maanden. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 maanden. Complicaties − − −

Stijfheid door spontane arthrodese. Abductiestand van de voorvoet bij onvoldoende repositie. Pijn bij afwikkelen van de voet: arthrodese of aangepaste schoen.

Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaren na 6 weken verwijderen.


Fractuur van de basis van metatarsale V (Jones fractuur) Ongevalmechanisme Acute geforceerde adductie van de voorvoet. Is inversieletsel op de supinatielijn. Klinische aspecten − − − − −

Avulsiefractuur van de pees van de musculus peroneus brevis zonder noemenswaardige dislocatie. Idem met dislocatie. Fractuur basis MT V extra-articulair (Jones fractuur). Deze letsels kunnen beschouwd worden als afgeleiden van een lateraal enkelletsel. Pijn aan de laterale voetrand. Het afwikkelen van de voet is pijnlijk.


initieel bestaat weinig zwelling. Locale drukpijn over de basis van MT-V. Een hematoom is pas na enkele dagen zichtbaar.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen: AP- en ¾-opname.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Epifysiolyse of avulsiefractuur: functioneel (tape bandage) gedurende 4 weken. − Geïsoleerde intra-articulaire fractuur of Jones fractuur: onderbeen(loop)gips gedurende 4-6 weken. Operatief Avulsiefractuur met dislocatie > 2 mm: trekschroefosteosynthese of Zuggurtung. Nabehandeling − −

Zie enkeldistorsie (§12.7.29). Bij operatieve behandeling kan een functionele behandeling nagestreefd worden (4-6 weken onbelast).

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien geïndiceerd: aanleren mobiliseren m.b.v. loophulpmiddel. ADL activiteiten doornemen (o.a. traplopen).

Controle − −

1, 6 en 8 weken. Opname, alleen bij klachten na ten minste 6 weken.

Duur De duur van de genezing bedraagt 4 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 4 tot 6 weken. Complicaties Vaak pijnlijke pseudo-arthrose. Dan schroeffixatie met spongiosaplastiek. Verwijderen osteosynthesemateriaal Niet routinematig geïndiceerd.


Fracturen van de tarsalia Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld door een zwaar voorwerp. Grote axiale kracht op de voorvoet. Overbelasting (stressfractuur). Klinische aspecten Onbegrepen pijn van de voorvoet kan wijzen op een stressfractuur Diagnose Lichamelijk onderzoek:

(as)drukpijn van de oorvoet ter hoogte van de fractuur.

Röntgenonderzoek:

opnames voetwortel AP en ¾. Op indicatie opname voetwortel lateraal.

Vaak weinig uiterlijke symptomen. Aanvullende diagnostiek Indien klinische verdenking op een stressfractuur bestaat: botscintigrafie of MRI als de foto geen afwijkingen vertoont. Bij verdenking op stressfractuur: foto na 2 weken herhalen. Therapie Conservatief − Bij geïsoleerde fractuur van de centrale metatarsalia: stevige schoen. − Bij weinig of niet gedisloceerde fracturen. − Bij verplaatste subcapitale fracturen: gesloten repositie en gips. Operatief − MT I fracturen: ORIF − Bij multipele MT fracturen: K-snaar fixatie. Nabehandeling − −

Onderbeenloopgips gedurende 2 weken onbelast daarna 4 weken belast. Bij operatieve behandeling kan een functionele behandeling nagestreefd worden.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien geïndiceerd: aanleren onbelast mobiliseren m.b.v. loophulpmiddel. ADL activiteiten doornemen (o.a. traplopen). Controle − −

1, 6 en 8 weken. Opname na tenminste 6 weken.

Duur De duur van de genezing bedraagt 4-6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken.

Complicaties Logesyndroom van de voet vereist operatief ingrijpen. Verwijderen osteosynthesemateriaal − −

K-snaren na 6 weken verwijderen. Voor schroeven is verwijdering niet routinematig geïndiceerd.


Metatarsale fracturen Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld door een zwaar voorwerp. Grote axiale kracht op de voorvoet. Overbelasting (stressfractuur). Klinische aspecten − −

In dat geval denken aan compartimentsyndroom. Marsfractuur.


(as)drukpijn van de voorvoet ter hoogte van de fractuur.

Röntgenonderzoek:

opnames van de voet in twee richtingen: AP en ¾-opname.

Bij gespannen zwelling aan compartimentsyndroom denken. Aanvullende diagnostiek Eventueel botscintigrafie of MRI. Therapie Conservatief − Bij geïsoleerde fractuur van MT II, III of IV: stevige schoen. − Bij sterke pijn of bij combinatie van fracturen: onderbeengips. − Alleen als de voet, al dan niet na repositie, bij niet-anatomisch herstel zijn vorm zal behouden. Operatief − Bij multipele fracturen, met dislocatie van bijvoorbeeld de kopjes. − Fractuur MC I: open repositie en K-draad fixatie. Onderbeengips. − Ook schroef- of plaatfixatie kan op zijn plaats zijn. − Het breedte- en het lengtegewelf van de voet moeten hersteld worden. Nabehandeling Onderbeengips 1 week, 5 weken loopgips of Geishaschoentje. Goed aanmodelleren van het voetgewelf, in een zo normaal mogelijke vorm.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien geïndiceerd: aanleren onbelast mobiliseren m.b.v. loophulpmiddel voor de eerste week. ADL activiteiten doornemen (o.a. traplopen). Eventueel doorverwijzen naar periferie indien geïndiceerd (i.v.m. loopgips). Controle − −

1, 6 en 8 weken. Opname na 6 weken.

Duur De duur van de genezing bedraagt 4 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 weken. Complicaties Logesyndroom van de voet. Dit vereist operatief ingrijpen. Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaren na 6 weken verwijderen (poliklinisch).


Halluxfractuur en -luxatie Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld op de voorvoet. Klinische aspecten Vaak pijnlijker dan de fracturen van andere tenen, vooral bij een fractuur van de basis van de proximale phalanx. Classificatie: • schachtfractuur • eindphalanx fractuur • intra- en extra-articulaire fractuur Diagnose Lichamelijk onderzoek:

pijnlijke palpatie en zichtbaar haematoom.

Röntgenonderzoek:

opnames in twee richtingen om intra- en extra-articulair te kunnen onderscheiden, hallux AP en ¾.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Zo nodig reponeren. − Bij fractuur basisphalanx: gipsschoen. Operatief Bij een intra-articulaire fractuur van de basisphalanx met dislocatie: open repositie en K-snaar of schroeffixatie. Nabehandeling Eén week spalk gevolgd door 3 weken loopgips. Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien geïndiceerd: aanleren onbelast mobiliseren m.b.v. loophulpmiddel. ADL activiteiten doornemen (o.a. traplopen). Eventueel doorverwijzen naar perifere fysiotherapeut om belaste loopscholing te oefenen zodra loopgips is aangemeten (indicatie tijdens poliklinische controle).

Controle − −


Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2 tot 6 weken. Complicaties Bij problemen bij voetafwikkeling aangepaste schoen Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaren na 6 weken verwijderen


Luxaties en fracturen van de tenen (II-V) Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld op de voorvoet. Klinische aspecten Differentiatie tussen niet-gedisloceerde fractuur of contusie heeft geen consequenties voor de behandeling. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

pijn, zwelling, locale drukpijn. Meestal weinig uitwendig zichtbare afwijkingen.

Röntgenonderzoek:

geen röntgenopnames, uitsluitend bij klinisch onduidelijk beeld, AP en ¾ opnames.

Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Conservatief − Eventueel gesloten repositie door tractie met gaasje (voor betere grip). − Dakpanpleister na repositie. − Bij veel pijn een gipsschoentje voor niet meer dan 3 weken. Operatief Bij irreponibele luxatie: open repositie (verwijderen plantaire interpositie). Nabehandeling 2-4 weken immobilisatie.

Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien geïndiceerd: aanleren (onbelast / belast) mobiliseren m.b.v. loophulpmiddel. ADL activiteiten doornemen (o.a. traplopen).

Controle − − −

alleen na operatieve behandeling: 2 (hechtingen verwijderen huisarts), 6, 12 weken. alle controles met röntgenopname! anders door huisarts.

Duur De duur van de genezing bedraagt 3 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2 weken.

Complicaties Niet van toepassing. Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaren na 2-4 weken verwijderen.


Brandwonden Het percentage verbrand lichaamsoppervlak is te berekenen met de traditionele regel van negen. Veel verbrandingen houden zich niet aan deze regel. Het oppervlak kan eenvoudiger bepaald worden: de handpalm van de patiënt komt overeen met 1% van het lichaamsoppervlak. De combinatie van diepte en oppervlak van de brandwonden bepaalt het verdere beleid: opname, rehydratie, excisie en transplantatie of overplaatsing naar een brandwondencentrum. Altijd moet er gelet worden op bijkomend letsel (ATLS) en op inhalatietrauma.

Graad 1: beschadiging van de epidermis. Kenmerken: • erytheem • droge huid • pijn Behandeling Zonnebrandcreme of vaseline.

Graad 2: beschadiging tot in de dermis met intacte adnexen, onderverdeeld in oppervlakkig en diep dermaal. Kenmerken • blaarvorming. • de doorbloeding van oppervlakkige huidlagen is verminderd, de refill is normaal bij oppervlakkig dermale brandwond, de refill is verminderd bij diep dermale brandwond. • sensibiliteit is intact bij oppervlakkige dermale verbranding en verminderd bij diep dermale brandwond. Behandeling - Open blaren verwijderen, dichte blaren intact laten. - Locaal behandelen met zilver-sulfadiazinezalf (Flammazine®). - Afhankelijk van het verbrande oppervlak wordt het rehydratieprotocol toegepast volgens de Parkland formule: 4 ml/kg/% TVLO per 24 uur. De helft wordt in de eerste 8 uur gegeven, de helft in de volgende 16 uur. Door infectie en onvoldoende rehydratie kan een diepe 2e graads brandwond overgaan in een 3e graadsbrandwond, doordat de basale adnexen waaruit regeneratie van de opperhuid plaatsvindt ten gronde gaan. Het aantal middelen voor wondbedekking is zeer uitgebreid en divers. Flammazine® is de gouden standaard. Voor heetwaterverbrandingen zijn goede resultaten aangetoond met Aquacel® en donorhuid (Vloemans et al 2001,2003).

Graad 3: beschadiging van de volledige dikte van de huid. Kenmerken • witte verkleuring door coagulatie van de huidvaten • verlies van sensibiliteit

Behandeling Afhankelijk van totaal verbrand lichaamsoppervlak: opname, rehydratie volgens Parkland formule, binnen 3 dagen necrotectomie en huidtransplantatie. Indien er een circulatiestoornis aan een extremiteit ontstaat door een circulaire brandwond dient escharotomie plaats te vinden. Indien van toepassing dient dit te gebeuren alvorens de patiënt wordt overgeplaatst naar een brandwondencentrum. Ook in het geval van circulaire verbrandingen van de thorax met als gevolg verminderde ademhalingsexcursies dient escharotomie plaats te vinden. Bij totaal verbrand lichaamsoppervlak groter dan 15% bij volwassenen en groter dan 10% bij kinderen bestaat er een indicatie voor overplaatsing naar een brandwondencentrum. Inhalatietrauma kan met bronchoscopie worden vastgesteld en vormt eveneens een indicatie voor overplaatsing naar een brandwondencentrum (EMSB).

Referenties/Literatuur Vloemans et al, Burns 2001 mar 27(2) 167-73, Burns 2003 nov 29(7) 702-10. Cursus Emergency Management of Severe Burns. Website Nederlandse Brandwondenstichting: www.brandwonden.nl.

Replantaties Bij amputatie van extremiteiten of delen hiervan wordt het amputaat bewaard en in steriel gaas geplaatst in een plastic zak, die vervolgens in smeltend ijs (ijsblokjes in water) wordt geplaatst. Röntgenopnames van zowel de stomp als van het amputaat zijn onontbeerlijk en worden direct na primaire opvang (ATLS) gemaakt. Arteriële en veneuze bloedingen worden het best tot staan gebracht met een locaal drukverband. Geen klemmen op vaten plaatsen, dit kan de replantatie bemoeilijken! Beoordeling kan plaatsvinden met een proximaal aangelegde bloeddrukband of bloedleegteband. De indicatie voor replantatie wordt door diverse factoren bepaald: • traumamechanisme (scherp/stomp/crush) • niveau van amputatie • aantal geamputeerde delen • ischemietijd • bijkomend letsel • leeftijd en beroep patiënt • inzicht patiënt in gevolgen van amputatie/replantatie • dominantie (rechts of links) • ASA classificatie Bij elke amputatie moet de mogelijkheid van replantatie overwogen worden en dient de dienstdoende plastisch chirurg dit mede te beoordelen.

BIJLAGE 1: HERZIENE TRAUMA SCORE (REVISED TRAUMA SCORE; RTS)

De Herziene Trauma Score is een graderings-systeem voor het schatten van de ernst van een ongeval (1). De score bestaat uit de Glasgow Coma Schaal (2) (gereduceerd tot ongeveer een derde van de totale waarde) en metingen van de cardiopulmonale functie. Elke parameter wordt aangegeven door een getaal (hoog voor normale en laag voor een gestoorde functie). De ernst van het ongeval wordt geschat door de verkregen getallen op tellen. De laagste score is 0, de hoogste 12. Ademfrequentie

Systolische bloeddruk

10-29/min >30/min 6-9/min 1-5/min geen >90mm Hg 76-89mm Hg 50-75mm Hg 1-49 mm Hg geen druk

Polsfrequentie

<100 100-119 120-139 >140 geen pols

4 3 2 1 0 4 3 2 1 0

Glasgow Coma Schaal E=

ogen openen

M=

motorische reaktie

V=

verbale reaktie

spontaan bij aanspreken bij pijn geen opdracht uitvoeren localiseren van pijn normaal buigen (pijn) pathol. buigen (pijn) pathol. strekken (pijn) geen georiënteerd verward inadequaat onverstaanbaar geen

Totaal Herziene Trauma Score

1) 2) *

(RTS)

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

totaal EMV score 13-15 = 4 9-12 = 3 6-8 = 2 4-5 = 1 3= 0

5 4 3 2 1

0-12

Champion H.R. et al.: The Trauma Score. Crit. Care Med. 1981, 9: 672:676. Avezaat C.J.J. et al.: De Glasgow Coma Schaal. Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde 1977, 121:2117. licht gemodificeerd

BIJLAGE 2: PAEDIATRISCHE TRAUMA SCORE (PTS) (N.B. paediatrisch meetlint is beschikbaar op de shockroom van de SEH) PTS: parameter gewicht ademweg

+2 >20 kg normaal vrij

RR bewustzijn open wonden fracturen

>90 mm Hg alert geen geen

TOTAAL

+1 10-20 kg chin lift, mayo afdoende 50-90 mm Hg contusioneel gering gering PTS <9 centrum

-1 <10 kg intubatie/tracheostoma <50 mm Hg comateus ernstig open of multipel

BIJLAGE 3: PAEDIATRISCHE GLASGOW COMA SCORE

E=

ogen openen

M=

motorische reaktie

V=

verbale reaktie

Maximale score: 0-6 maanden 6-12 maanden 1-2 jaar 2-5 jaar boven 5 jaar

spontaan op aanspreken op pijnprikkels geen gehoorzamen localiseren van pijn normaal buigen abnormaal buigen strekken geen

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

georiënteerd woorden vocaliseren huilen geen

5 4 3 2 1

E4M5V2 E4M5V3 E4M5V4 E4M6V4 E4M6V5

11 12 13 14 15

KINDEREN

Inleiding Het volgende deel betreft het letsel van het steun en bewegingsapparaat bij kinderen. Dit protocollenboek beoogt niet alle fracturen bij kinderen te behandelen, maar geeft een leidraad voor de behandeling van de meest voorkomende fracturen. Deels is er veel overeenkomst met de volwassenen, deels zijn er echter duidelijke verschillen. Het kan handig zijn om het protocollenboek van volwassen te raadplegen. Bij twijfel of onduidelijkheid dient altijd overlegd te worden met de dienstdoende specialist voor de kindertraumatologie (kinderchirurg of orthopedisch chirurgisch chirurg).

Algemeen De behandeling van fracturen bij kinderen verschilt op een groot aantal vlakken met die van volwassenen. Dit hangt grotendeels samen met het biologisch karakter van bot en weke delen en de nog aanwezige groeimogelijkheden. Het bot van kinderen is poreus en heeft bredere haverse kanalen. Daarmee is het elastischer en flexibeler. Doordat het bot elastischer is zal bij lage stress het bot buigen en in de oorspronkelijke stand terugkeren als de stress ophoudt. Bij hoge stress buigt en breekt het, wat kan leiden tot een buckle fractuur (torus fractuur), een greenstick fractuur dan wel een complete fractuur. Bij de buckle fractuur (meestal metafysair, onderarm) is er geen of nauwelijks dislocatie en wordt op de röntgenopname een verdikking gezien (of opkrullen) van het periost. Bij de greenstick fractuur is er een eenzijdige onderbreking van het periost en de cortex met soms enige angulatie. Bij de complete fractuur is er in het algemeen sprake van volledige dislocatie. Het periost van kinderen is veel dikker dan bij volwassenen. Het periost zorgt voor groei in de breedte. Bij fracturen voorkomt het periost veelal dislocatie en geeft het relatief meer stabiliteit na repositie. Het periost geeft tevens betere callusvorming, hetgeen in het algemeen voorkomt dat er pseudoarthrosen ontstaan bij kinderen. Tot slot draagt het periost aanzienlijk bij aan de remodelling na fracturen. Derhalve kunnen angulaties tot 30-40o in sommige gevallen en op bepaalde plaatsen geaccepteerd worden. Rotatie-afwijkingen remodelleren echter nooit en zijn in het algemeen niet te accepteren. Kijk hiervoor bij de specifieke fracturen en overleg bij twijfel met je achterwacht. Bij kinderen is er ook een traject, waarbij het bot gebogen wordt en niet terugkeert in de oorspronkelijke stand als de stress ophoudt. Dit heet een bowing fractuur, waarbij een plastische deformatie van het bot ontstaat. Bij twijfel kan de diagnose bevestigd worden door een botscan. Na 4 tot 6 weken is op de röntgenopname een periost reactie waar te nemen. Waar verder rekening mee gehouden moet worden bij kinderfracturen zijn de open epifysairschijven (groeischijven). De epifysairschijf zorgt voor de lengtegroei. Verkortingen t.g.v. fracturen kunnen door groeistimulatie van de epifysairschijf gecorrigeerd worden; voorwaarde is wel dat de groeischijf zelf niet beschadigd is. De groeischijf is wel kwetsbaar en iedere dislocatie van een groeischijf moet gereponeerd worden. De delende cellen (stratum germinativum) bevinden zich t.h.v. de epifyse en migreren richting metafyse, waar verkalking plaatsvindt. Een fractuur door de verkalkende zone verstoort de groei niet als het stratum germinativum niet aangetast is.

Epifyse Stratum germinativum Epifysairschijf Fractuurlijn bij epysiolyse

Metafyse

De meest gebruikte indeling is die van Salter Harris, waarbij vijf typen letsel van de epifysair-schijf beschreven zijn: SH I

Epifysiolyse

SH II

Epifysiolyse met metafysaire fractuur

SH III Epifysiolyse met fractuur epifyse SH IV Fractuur door metafyse, epifysairschijf en epifyse SH V

Compressie fractuur van epifysairschijf

SH I

SH II

SH III

SH IV

SH V

De fracturen zijn hier afgebeeld zonder dislocatie. Ze kunnen ook met dislocatie zijn. De prognose is bij type I en II gunstig omdat het stratum germinativum van de epifysairschijf niet beschadigd is. Bij type III en IV dient er eigenlijk altijd een anatomische repositie te volgen, maar dan nog kunnen delen van de epifysairschijf eerder dan gebruikelijk gaan verkalken en leiden tot groeistoornissen. Type V geeft per definitie groeistoornissen. De botkernen van de epifyse zijn niet altijd zichtbaar op conventionele röntgenopnames en soms is er aanvullend onderzoek nodig middels echo of arthrografie. Dit geldt bijvoorbeeld bij pasgeborenen met geboortetrauma. Echter ook fracturen rondom de elleboog worden soms miskend omdat botkernen pas op latere leeftijd zichtbaar zijn. Bij twijfel over fracturen: overleg met dienstdoende kinderchirurg, orthopedisch chirurg of radioloog.

Literatuur Lemmens & Roosen. Radiologische insteltechnieken van het skelet, 1998.

Claviculafractuur Ongevalmechanisme − Val op de schouder en bovenarm − Geboorte trauma Klinische aspecten Bij pasgeborene soms moeilijke diagnose, cave pseudo paralyse / Erbse paralyse. Bij oudere kind klinisch in het algemeen duidelijk. Mediale fractuur: cave epifysiolyse en beeld van pseudo-luxatie sterno-claviculair. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek:

afwijkende contour, locale pijn bij palpatie. in principe geen opname. Bij twijfel bij een claviculaschachtfractuur: clavicula AP; bij een laterale clavicula fractuur: acromioclaviculair gewricht.

Therapie Conservatief − Doorgaans met een mitella. − Pasgeborene: expectatief. Nabehandeling Conservatief Na één week mobiliseren op geleide van de pijn. Poliklinische controle Na 1 en 3 weken. Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. Complicaties Zelden.

Subcapitale humerusfractuur Ongevalmechanisme - Indirect/direct inwerkend geweld. - Geboortetrauma. Klinische aspecten - Subcapitale humerusfracturen bij kinderen zijn altijd een epifysiolyse, opvallend vaak Salter-Harris I, meestal met dislocatie. - Proximale humerusschachtfractuur, juist infra-tuberculair gelegen. Dit is bijna altijd een greenstick fractuur. - Pasgeborene: pseudo paralyse. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

pijn in de schouder/bovenarm bij elke beweging. Locale zwelling en deformiteit. Vaak endorotatie (antalgisch). schouder AP en lateraal.

Epifyse is pas vanaf 6 maanden zichtbaar. Therapie (conservatief) − < 11 jaar: kan bijna altijd conservatief. − > 11 jaar: dislocatie tot 50% van de botdiameter is zeker acceptabel, angulatie tot 30°-60° wordt meestal gereponeerd. − Collar and cuff, eventueel velpeau verband. − Pasgeborene: immobilisatie tegen lichaam. Therapie (operatief) − Indicatie >50% schachtbreedte en angulatie meer dan 40º geldt in de literatuur en leerboeken veelal als indicatie gesteld voor operatieve correctie; ervaring leert dat een operatieve correctie echter zelden nodig is en veel meer geaccepteerd kan worden. − Repositie met percutane K-snaar. Nabehandeling Collar and cuff gedurende 4 weken met circumductie-oefeningen in de sling na 1 week. Controle Na 1, 4 en 6 weken, met röntgenopname. Duur De duur van de genezing bedraagt 3-6 weken. Complicaties Een verminderde schouderfunctie is hoogst zeldzaam. Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaren na 4 weken (poli)klinisch verwijderen.

Humerusschachtfractuur Ongevalmechanisme • Direct geweld, bijvoorbeeld een slag, of een val op de bovenarm en (indirect) door een val op de gestrekte arm. • Geboorte trauma, met name na stuitbevalling. • Cave: kindermishandeling. Klinische aspecten − Pijn, zwelling, abnormale stand. − Pasgeborene: pseudoparalyse. − Letsel nervus radialis: zeldzaam. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek:

pijn bij druk en bij alle pogingen tot bewegen. opnames van de bovenarm in twee richtingen, humerus AP en lateraal.

Therapie Conservatief − Velpeau verband, eventueel U-spalk. − Pasgeborene: meestal sling. Operatief − Indicaties: • Vaatletsel met bedreigde arm. • Kettingletsel van de arm: floating elbow or shoulder. • Toenemende uitval n.radialis in de tijd (verdenking progressief letsel n. radialis t.g.v. losse fractuurdelen). − Retrograad Prevot pennen danwel plaatosteosynthese. Nabehandeling − 1-2 weken een collar and cuff. − Functionele brace gedurende 6-8 weken, afhankelijk van de consolidatie. − Bij oefenstabiele osteosynthese belasten na 6 weken. Controle Na 1 en 6 weken en daarna op indicatie. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. Complicaties Nervus radialis-uitval, pseudo-arthrose: beide zeldzaam bij kinderen.

Supracondylaire humerusfractuur Ongevalmechanisme Treedt meestal op na val op de uitgestrekte arm (hyperextensie elleboog), soms ten gevolge van directe val op elleboog in flexie. Klinische aspecten − Piek leeftijd 5-7 jaar. − Extensie type (95%) dislocatie posterieur, flexie type (5%) dislocatie anterieur. − Indeling volgens Gartland: graad 1: geen dislocatie. graad 2: dislocatie, intacte achterste cortex. graad 3: volledige dislocatie. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

S-vormige positie van de arm. Altijd neurovasculair onderzoek verrichten. opnames van de elleboog in twee richtingen, elleboog AP en lateraal; zonodig gehele extremiteit afbeelden voor bepaling torsiecomponent.

Therapie Gestreefd moet worden naar anatomische repositie; acceptabel is een hoek van Baumann tussen 70-78o (zie figuur). Om de exacte hoek te weten zou een opname contralateraal gemaakt moeten worden. De lijn van de voorste cortex van de humerus moet door het centrum van het capitellum lopen.

Hoek van Baumann

Hoek van Baumann

Graad 1 Bovenarmgips 90°, middenstand. Graad 2 Onbloedige repositie onder narcose onder doorlichting, bovenarmgips 90°, middenstand. Eventueel meer stabiliteit met hyperflexie elleboog tot 100-120o. Indien instabiel K-snaar fixatie. Graad 3 Repositie onder narcose percutaan K-snaar fixatie, bovenarmsgips 90°, middenstand. Zo nodig open repositie, bij voorkeur via een ventrale benadering. − − −

−

Bij flexie trauma vaak instabiel in flexie en gips in extensie overwegen. Hierbij tevens vaker n. ulnaris letsel. Zenuwletsel ten gevolge van het letsel is geen primaire operatie indicatie (zie complicaties). Bij vaatletsel eerst onbloedige repositie en fixatie verrichten. Als er geen herstel van de refill optreedt binnen 15 minuten, dan exploratie met openen fascie en ontlasten van het hematoom. Dit is vaak voldoende. Indien onvoldoende herstel van de circulatie is een vaatherstel van de a. brachialis aangewezen. Overhead tractie (zelden) bij ernstig comminutieve fracturen.

Nabehandeling Gips 3-4 weken. Verwijderen K-snaren bij gipsafname, poliklinisch. Controle − Na 1, 4 en 8 weken tot de strekfunctie voldoende hersteld is. − Altijd controle zenuw- en vaatfuncties. − Altijd röntgencontroles bij ieder bezoek. Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. Functioneel herstel 4 tot 6 maanden. Complicaties − Zenuwletsel (zowel n. radialis, n. ulnaris als n. medianus kunnen aangedaan zijn), herstel vrijwel altijd spontaan in 3-6 maanden. − Vaatletsel. − Bij het niet herkennen van vaatletsel: Volkmannse contractuur. − Cubitus varus (bij onvoldoende repositie). − Overcorrectie naar ventraal. Bij kinderen jonger dan 8 jaar kan dat worden geaccepteerd. − Extensiebeperking. Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaren na 3-4 weken verwijderen.

Laterale condylfractuur Ongevalmechanisme Door een val op de gestrekte arm. Klinische aspecten − Piek leeftijd 6-8 jaar. − Is een intra-articulaire fractuur (SH II of IV); dislocatie meestal dorso-lateraal. − Bij ernstig weke delen letsel grote kans op late dislocatie tijdens gipsimmobilisatie. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

(geringe) zwelling (hemarthros), drukpijn. Bewegingen (zowel actief als passief) hoeven niet ernstig beperkt te zijn. opnames van de elleboog in twee richtingen, elleboog AP en lateraal. Op indicatie opname contralaterale zijde.

Therapie Conservatief Bij geen of dislocatie <2 mm: bovenarmgips 90°, supinatiestand. Operatief − Bij dislocatie >2 mm. − Fixatie met 2 K-snaren, eventueel met schroef, bovenarmgips 90°, middenstand. Open repositie meestal (>50% van de gevallen) noodzakelijk i.v.m. door periost interpositie. Nabehandeling Gips: 3-4 weken. Controle − Na 5 dagen, 1, 3-4 en 8 weken. − Alle controles met röntgenopname. Complicaties Cubitus valgus (komt na osteosynthese zelden meer voor). Verwijderen osteosynthesemateriaal Na 3-4 weken: K-snaar op de polikliniek, schroef uit in dagopname op indicatie.

Mediale condylfractuur Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld door een val op de gebogen elleboog of indirect inwerkend geweld door een val op de uitgestrekte arm. Klinische aspecten − Komt minder vaak voor dan de laterale condylfractuur. − Piek leeftijd 8-12 jaar. − Soms bij elleboogluxatie. − Is een intra-articulaire fractuur (SH IV). Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek:

(geringe) zwelling (hemarthrose), drukpijn. opnames van de elleboog in twee richtingen, elleboog AP en lateraal. Op indicatie opname contralaterale zijde.

Therapie Conservatief Bij geen of dislocatie <2 mm: bovenarmgips 90° in pronatiestand. Operatief − Anatomische repositie verkrijgen. − Bij dislocatie >2 mm, open repositie en fixatie met twee K-snaren. Cave n. ulnaris letsel. − Bovenarmgips 90° in pronatiestand. Nabehandeling Zowel conservatief als operatief behandelde fracturen: 3 - 4 weken gips. Postoperatieve controle − Na 1, 4 en 8 weken. − Alle controles met röntgenopname. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. Complicaties − Pseudo-arthrose. − Nervus ulnaris letsel (zowel primair als iatrogeen). Verwijderen osteosynthesemateriaal Na 3 weken bij gipsafname (poliklinisch).

Laterale epicondyl fractuur Ongevalmechanisme Val op hand met gestrekte elleboog. Klinische aspecten − Komt weinig voor. − Avulsie fractuur (extensoren). Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek:

(geringe) zwelling (hemarthros), drukpijn. opnames van de elleboog in twee richtingen, elleboog AP en lateraal. Op indicatie opname contralaterale zijde.

Therapie Conservatief Altijd conservatief tenzij intra articulair gelegen en beklemming, bovenarmsgips 90° in pronatiestand. Operatief − Alleen indien fragment beklemd in gewricht. − Bovenarmgips 90° in pronatiestand. Nabehandeling 3 weken gips. Postoperatieve controle Na 1, 3 en 6 weken. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. Complicaties Nauwelijks.

Mediale epicondylfractuur Ongevalmechanisme Val op hand met gestrekte elleboog. Klinische aspecten − Vaak gemiste diagnose. O.a. bij jonge kinderen ivm afwezigheid van botkernen. − Combinatie met elleboog luxatie; soms spontane repositie en het enige teken van de luxatie is dan de mediale epicondyl fractuur. − Piek leeftijd 9-14 jaar. − Soms dislocatie epifyse intra-articulair. − Cave neurologische uitval. − Veel secundaire dislocatie bij conservatieve behandeling. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek:

(geringe) zwelling (hemarthros), drukpijn. opnames van de elleboog in twee richtingen, elleboog AP en lateraal. Op indicatie opname contralaterale zijde.

Therapie Conservatief Zelden. In leerboeken staat soms dat het “basically a nonoperative fracture” is, echter onze ervaring leert dat het meestal wel operatief gereponeerd en gefixeerd moet worden. Conservatief kan tot dislocatie <5 mm: bovenarmgips 90° in pronatiestand. Operatief − Bij intra-articulair gelegen epicondyl/apofyse met beklemming. − Bij dislocatie >5 mm, iha open repositie en fixatie met K-snaar of oplosbaar schroefje. N. ulnaris vooraf identificeren. − Bovenarmgips 90° in pronatiestand.

Nabehandeling Zowel conservatief als operatief behandelde fracturen: 4 weken gips. Cave: forse weke delenschade bij luxatie. Postoperatieve controle Na 1, 3 en 6 weken. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. Functioneel herstel kan soms tot 6 maanden duren, met name ten gevolge van (eventueel miskende) begeleidende elleboogluxatie. Complicaties − 5-10o extensie beperking. − Nervus ulnaris letsel (zowel primair als iatrogeen).

Verwijderen osteosynthesemateriaal Na 3 weken bij gipsafname (poliklinisch).

Elleboogluxatie Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld door een val op de uitgestrekte arm. Klinische aspecten − Zeldzaam bij kinderen, piekleeftijd 13-14 jaar. − Bijna altijd posterolaterale luxatie. − Vaak combinatie met mediale epicondylfractuur, radiushals en kopfractuur of processus coronoideus fractuur.


Röntgenonderzoek:

meestal duidelijk; forse zwelling; de driehoek die gevormd wordt door de (epi)condylen en de punt van het olecranon is niet meer aanwezig. Abnormale beweeglijkheid, verende weerstand. Neurovasculair onderzoek verrichten. opnames van de elleboog in twee richtingen, elleboog AP en lateraal.

Therapie Conservatief − Gesloten repositie door tractie in 45-90° flexie is bijna altijd eenvoudig. − Bovenarmspalk 90°, middenstand. − Controle-opname in gips na repositie. Het is geen uitzondering dat de gereponeerde luxatie tijdens het manipuleren met het ingipsen toch weer redisloceert. Ook kan zich dan toch plotseling een fractuur (m.n. van mediale epicondyl) openbaren die op de ongevalfoto niet te zien was. Operatief Bij mislukken gesloten repositie en bijkomende fracturen met dislocatie. Nabehandeling 1 week spalk, daarna zo snel mogelijk functioneel, oefenen in sling. Controle 1, 3, 6 weken, 3, 6 en 12 maanden. Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. Functioneel herstel veelal pas na 6 maanden. Complicaties − Extensiebeperking, minder dan bij volwassene. − Neurologisch uitval, bijna altijd met goed herstel. − Instabiliteit collateraal bandapparaat.

Radiuskopsubluxatie (zondagmiddagelleboog/zondagarmpje) Ongevalmechanisme Door plotselinge tractie aan de gestrekte arm bij jonge kinderen (2-4 jaar) kan het ligamentum annulare voor een deel over de radiuskop schuiven. Klinische aspecten − Kind gebruikt arm niet meer. − Frequenter bij meisjes dan bij jongens. − Meestal kinderen van 2 tot 4 jaar. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

pronatiestand van de onderarm, drukpijn ter plaatse van de radiuskop. alleen bij onduidelijke anamnese en lichamelijk onderzoek, opnames van de elleboog in twee richtingen, elleboog AP en lateraal.

Therapie Repositie: de elleboog wordt geflecteerd en tegelijkertijd de hand gesupineerd (als dat niet gaat kan het ook geprobeerd worden door de elleboog te strekken) en het radiuskopje van lateraal uit aangedrukt met de duim. Wordt een knapje gevoeld, dan is daarmee zowel de diagnose als de therapie klaar. Nabehandeling Geen. Vaak zal het kind de arm direct weer gebruiken en is de pijn kennelijk over. Uitleg aan ouders omtrent ongevalsmechanisme. Soms is kind bang om armpje te gebruiken. 5 – 10 minuten in speelhoek laten spelen en observeren of de arm weer wordt gebruikt. Controle Niet nodig.

Radiushalsfractuur Ongevalmechanisme Val op de uitgestrekte arm. Klinische aspecten Vrijwel altijd is er (ernstige) schade aan het gewrichtskapsel en het collaterale bandapparaat. Meestal SH type II. Indeling volgens Judet: Type 1 Type 2 Type 3 Type 4

: : : :

tot 30° kanteling. 30-60° kanteling, dislocatie <50% schachtbreedte. 60-90° kanteling, dislocatie >50% schachtbreedte. 90° kanteling, volledige dislocatie.


(druk)pijn over radiuskopje, opgeheven rotatie van de onderarm.

Röntgenonderzoek:

elleboog AP en lateraal.

Therapie Conservatief − Kinderen < 5 jaar: tot 50° kanteling acceptabel. − Kinderen 5-10 jaar: tot 30° kanteling acceptabel. − Bovenarmsgipsspalk in 90o flexie, lichte pronatie.

Operatief − Bij angulatie > 30 of 50O afhankelijk van leeftijd: in principe onbloedige repositie, waarbij angulatie op zijn minst onder de 45o gebracht moet worden. Tevens moet een pronatie-supinatie bereik van 60o bereikt worden. Bij type 4 meestal onvoldoende repositie te bereiken. − Open repositie bij onvoldoende repositie. Repositie en fixatie met K-snaar (eventueel te boren tot in de ulna). Prevot pen vanuit distale radius, proximaal kantelen. Nabehandeling − Gips 2-3 weken, daarna functioneel (pas nadat K-snaar verwijderd is). − K-snaar verwijderen op de polikliniek na 2-3 weken. Controle − 1, 2, 4, weken, daarna alleen op indicatie. − 1, 2, 4 weken controles met röntgenopname, daarna alleen op indicatie. Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 4 weken. Complicaties Bij type 4: avasculaire necrose en groeistoornissen van de radiuskop (pronatie/ supinatie beperking en valgusdeformiteit).

Verwijderen osteosynthesemateriaal Na 2-3 weken.

Antebrachi fractuur Ongevalmechanisme Direct op de onderarm inwerkend geweld door een val, stoot of slag. Klinische aspecten − Veelvoorkomende fractuur. Spontane correctie tot 20-40o mogelijk, met name nog < 10 jaar, echter, niet altijd en niet bij iedereen. Dus daarom in principe streven naar anatomische repositie. − Een antebrachi fractuur kan een complete fractuur, een greenstick fractuur of plastische deformatie (bowing fractuur) zijn. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek:

zwelling, abnormale stand, pijn. onderarm opname in twee richtingen, dus inclusief de aangrenzende gewrichten, onderarm AP en lateraal.

Therapie Conservatief − Acceptabel: < 10 jaar hoekstand tot 20°, >10 jaar hoekstand < 10o; minimaal 1/3 schachtbreedte contact tussen de fractuurdelen. − Bovenarmgips 90° flexie, gedurende 4 weken daarna nog 2 weken onderarmgips. − Proximale fractuur gips in pronatie, distale fractuur gips in supinatie. − Indien Greenstick soms doorbreken van andere cortex. De kans op redislocatie na repositie (met name onvolledige repositie) zou kleiner zijn na doorbreken van de andere cortex. Echter, hier is weinig “evidence” voor te vinden in literatuur. Operatief − Indien instabiel: percutane fixatie met Prevot pennen (2 mm) in de radius en ulna. − Soms is K-draad eenvoudiger intramedullair in de ulna. − Niet zelden interponeren pezen, spieren of periost. Soms plaatosteosynthese ulna en radius (met name bij refracturen) of oplosbaar materiaal. Nabehandeling Conservatief − Gips 4 weken bovenarmgips 2 weken onderarmgips. − Bij kinderen < 4 jaar is 4 weken voldoende. Operatief Oefenstabiel, 6 weken onbelast. Indien consolidatie vordert dan toenemend belasten. Vaak wel antalgische spalk voor 1 –2 weken; bij jongere kinderen soms langer. Controle 1, 4, 6, weken en daarna op indicatie. Duur De duur van de genezing bedraagt 6-8 weken. Complicaties − Synostose (zeldzaam). − Compartimentsyndroom. − Sudeckse dystrofie.

−

Delayed union.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Prevot pennen na consolidatie, vaak pas na 6-9 maanden, bij klachten eerder.

Monteggia fractuur Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld door geforceerde pronatie van de onderarm of direct inwerkend geweld (een val of stoot) tegen de dorsale zijde van de ulna. Klinische aspecten − Fractuur van de ulnaschacht met luxatie van het radiuskopje. − In 70% anterieure luxatie. − Veelal alleen op laterale opname te zien, let met name op radio-capitellaire samenhang. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

verkorting van de onderarm, abnormale positie van de radiuskop, onvermogen de elleboog te bewegen. opnames van de gehele onderarm en elleboog in twee richtingen, onderarm AP en lateraal en elleboog AP en lateraal.

Therapie Conservatief Onbloedige repositie: eerst ulna op lengte brengen, repositie radiuskop, bovenarmgips in 110-120o flexie. Operatief Bij falen repositie ulna of reponeren radiuskop luxatie (meestal interponaat). Open repositie en fixatie ulna, meestal Prevot pen. Nabehandeling 4-6 weken gips tot consolidatie ulna. Controle − 1, 4, 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. − Alle controles met röntgenopname! Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. Complicaties − Verminderde pronatie/supinatie. − Pseudo-arthrose van de ulna door distractie van de staande radius. − Compartimentsyndroom. − Sudeckse dystrofie. − Zelden: overmatige callusvorming met daardoor rotatiebeperking. Verwijderen osteosynthesemateriaal Minimaal na consolidatie ulna. Meestal na 6-12 maanden.

Galeazzi fractuur Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld door een val, stoot of slag op de dorsolaterale zijde van de pols. Klinische aspecten − Fractuur van de radiusschacht met luxatie van het distale radio-ulnaire gewricht (DRU gewricht). − Zeldzaam bij kinderen. − De afstand tussen de distale radius en ulna is vaak groter dan normaal. De distale radius is verkort t.o.v. de distale ulna. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek:

pijn, beperking rotatie onderarm. opnames van de gehele onderarm en pols, onderarm AP en lateraal en pols PA en lateraal.

Therapie Conservatief − Reductie (greenstick) fractuur vaak voldoende. − Bij adolescent wel eerder osteosynthese conform volwassen patient. − Bovenarmgips in 90o, gedurende 6 weken. Operatief − Open repositie meestal bij complete en instabiele fracturen. − Prevot pen, K-snaren of plaatosteosynthese. − Na repositie radius reponeert het DRU gewricht meestal mee. Nabehandeling − Oefenstabiel: 6 weken onbelast. − Bij niet oefenstabiel DRU gewricht: 6 weken bovenarmgips. Controle − Na 2, 6, 10 en 16 weken. − Bij gipsnabehandeling na 2 weken gipswissel, met controle-opname van het distale radio-ulnaire gewricht. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. Complicaties − Triangular Fibro Cartilago Complex (TFCC) -letsel. − Malunion met subluxatie DRU gewricht.

Distale onderarmfracturen Ongevalmechanisme Direct op de onderarm inwerkend geweld door een val of slag. Klinische aspecten − Torusfractuur of buckle fractuur: compressie fractuur, meestal metafyse met minimaal corticaal letsel. − Greenstick, vaak met weinig of zonder dislocatie. − Epifysiolyse, meestal Salter Harris type II. − Complete fractuur. − Indien klinische fractuurverdenking, maar radiologisch geen aantoonbare fractuur dan behandelen als epifysiolyse SH I Na 5-7 dagen gips afhalen en klinisch herbeoordelen. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek:

drukpijn, soms angulatie zichtbaar. opnames van de gehele onderarm in twee richtingen, dus inclusief elleboog en pols, onderarm AP en lateraal.

Therapie Conservatief − Torusfractuur: alleen pijnbestrijding, meestal onderarmgips geven 1-3 weken. − Greenstick fractuur en complete fractuur: − In principe reponeren indien op SEH angulatie >10o, echter o < 9 jaar: tot 20° angulatie na 1 week acceptabel o 10-14 jaar: mag angulatie nooit >10o zijn o in eerste instantie onbloedige repositie o bij dislocatie minimaal 1/3 bot contact o bovenarmsgips 4 weken. − Epifysiolyse: o zoveel mogelijk anatomische repositie; bij SH I en II enige dislocatie nog acceptabel; bij SH III en IV zelfs minimale dislocatie (>1 mm) niet accepteren. o onderarmgips 4 weken. Operatief Indien gesloten repositie mislukt. Meestal wordt K-snaar fixatie uitgevoerd; 1 K-snaar is veelal voldoende. Nabehandeling 4 weken gips. Controle − Na repositie1, 2, 4, 6 en 12 weken. − Bij een onverplaatste greenstick fractuur is geen controle-opname poliklinisch nodig. − Na repositie: na 1, 2 en 4 weken controles met röntgenopname. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken.

Complicaties Secundaire dislocatie, soms tot 30%. Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaren na 4 weken verwijderen.

Handwortelletsels (scaphoid fractuur) Ongevalmechanisme Val op hand of direct trauma. Klinische aspecten − In het algemeen zeldzaam bij kinderen. − Os scaphoïdeum meest voorkomende letsel. − Meestal direct trauma. − Andere handwortelfracturen en luxaties zijn zeldzaam. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

pijn en geringe zwelling. Drukpijn op duimmuis tubulair. Asdruk pijn duim. scaphoidserie (3/4, AP in neutrale stand, lateraal en AP).

Aanvullende diagnostiek Botscan bij kinderen weinig sensitief. Zonodig opname herhalen na 1 week. Therapie Conservatief - Meestal wel mogelijk. - 6-8 weken onderarms gips (met duim). Operatief - Zelden nodig. - Overweeg bij dislocatie >1mm en angulatie > 10o. - K-snaar fixatie (minimaal 2) of schroef. Controle − 1, 6, 12 weken, daarna op indicatie. − Alle controles met röntgenopname! Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. Complicaties Pseudo-arthrose zeer zelden bij kinderen.

Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaren na 4-6 weken, schroef alleen op indicatie.

Fractuur basis MC I (o.a. Bennett fractuur) Ongevalmechanisme Meestal direct trauma. Klinische aspecten − Zelden bij kinderen. − Bij de duim ligt de groeischijf van MC-I aan de basis van dit botje (in tegenstelling tot andere metacarpalia). − Het equivalent van een Bennett is eigenlijk een epifysiolyse SH III. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

zwelling, pijn duimmuis.

Röntgenonderzoek:

opname 1e straal, AP en lateraal.

Therapie Conservatief Fracturen boven epifyse en SH I-II kunnen meestal gesloten gereponeerd worden. Operatief Als gesloten repositie niet lukt of bij instabiele fracturen, open repositie en K-snaar (trans carpometacarpaal of MC I en MC II).

Nabehandeling 4 weken onderarmgips met duim; bij oudere kinderen (>14 jaar) 6 weken gips. Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaren na 4 weken.

Ulnair Collateraal bandletsel MCP I (wackeldaum, gamekeepers thumb) Ongevalmechanisme Val op hand. Klinische aspecten − Meestal adolescent. − Meestal SH III, (Avulsie fractuur). Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

pijn en geringe zwelling. Eventueel lokaal anesthesie gebruiken voor adequaat onderzoek. opname 1e straal, AP en lateraal.

Therapie Conservatief Geeft veelal blijvende instabiliteit MCP. Operatief Indien bij spauwen 10 – 15o verschil met gezonde zijde of > 45o aan aangedane zijde. Open repositie en fixatie (K-snaar of schroef). Cave: Pseudo wackeldaum bij SH I-II proximale phalanx, dit kan echter wel conservatief na repositie. Controle − 1, 4, 6 en 12 weken, daarna op indicatie. − Alle controles met röntgenopname! Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. Complicaties Blijvende instabiliteit MCP bij conservatieve therapie. Nabehandeling Onderarmgips met duim 4 weken.

Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaren na 4 weken, schroef alleen op indicatie.

Fracturen in proximale, middelste en eind phalanx Ongevalmechanisme Direct inwerkend geweld door beknelling, torsie of axiale krachtinwerking. Klinische aspecten − Extensoren insereren aan epifyse, flexoren aan metafyse. − Angulatie-afwijkingen kunnen modelleren, echter in frontale vlak vaak weinig correctie; rotatieafwijkingen corrigeren echter nooit. − Indelen in extra-epifysaire en epifysaire fracturen. − Mallet vinger bij kinderen is meestal epifysaire fractuur distale phalanx. − Reverse mallet vinger: avulsie fractuur metafyse distale phalanx van flexor digitorum Profundus. − Bij gecompliceerd letsel of flexorpeesletsel consult plastisch chirurg.

Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek:

locale drukpijn en functionele beperking. opnames in twee richtingen, PA en lateraal. Op indicatie ¾ opname bij fractuur basisphalanx.

Therapie Conservatief − Merendeel van het letsel. − Bij beperkte dislocatie: repositie en 3 weken gips immobilisatie. − “Never immobilize a single digit”, de naast liggende vingers altijd mee ingipsen, zodat in het gips de vinger aan zijn buurman is gespalkt. − Tractiespalken worden slecht getolereerd door kinderen. − Gebruik geen aluspalken of andere alternatieve constructies voor gips. − Cave iatrogeen epifysair letsel bij al te grove reposities. − Mallet vinger meestal conservatief tenzij ook nagelbed letsel of instabiliteit. − Bij voorkeur immobilisatie middels living splint. Operatief − Bij instabiele fracturen K-snaar- of schroefosteosynthese. − Bij gecompliceerde letsels consult plastisch chirurg.

Nabehandeling Conservatief 3 weken gips. Operatief − 3 weken gips bij K-snaren. − Indien oefenstabiel eventueel living splint. Controle − 1, 6, 12 weken, 6 maanden. − De 1e 7-14 dagen intensief i.v.m. snelle genezing.

Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. Complicaties − Resterende rotatiestand. − Bij malunion neck fracturen van de phalangen vaak uitgebreide littekenvorming volaire plaat met flexiebeperkingen PIP of DIP. Verwijderen osteosynthesemateriaal K-snaar na 3 weken, schroefosteosynthese meestal na ½ jaar.

Topletsel Ongevalmechanisme Beknelling, soms hyperflexie bij kinderen. Klinische aspecten − Weke dele letsel, vaak met (extra) epifysaire fracturen. − Vaak doen het kapsel en de bijbehorende en collaterale bandstructuren van het DIP-gewricht mee in het letsel. − Vaak letsel nagelbed matrix. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

open wond top vinger.

Röntgenonderzoek:

standaard opname in twee richtingen, PA en lateraal.

Therapie − Geïsoleerde topletsels mogen niet immobiliseren. Zo snel mogelijk functioneel behandelen. Door zwelling en stuwing ontstaat littekenvorming in het gewrichtskapsel, die tot functieverlies kan leiden. Topletsels moeten actief oefenen en bewegen. − Topje bijna altijd terughechten, zo min mogelijk hechtingen gebruiken. − Nagel: laten zitten als spalk en hematoom zonodig ontlasten. − Letsel nagelbed: nettoyeren en zonodig herstellen. − Epifysaire fractuur meestal mallet vinger, conservatief behandelen. − Bij ernstig communitieve fracturen eventueel K-snaar fixatie ter stabilisatie. − Antibiotica alleen bij verdenking op intra-articulaire fractuur of blootliggen van gewricht. Nabehandeling − Bij voortduring actief oefenen en bewegen. − Wondcontrole na een 1 dag. Controle Wondcontrole na 1 dag, daarna afhankelijk van herstel. Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 4 weken. Complicaties − Wondinfectie komt slechts zeer zelden voor. Geen antibiotica, ook niet bij gecompliceerde fracturen, tenzij het gewricht blootligt. − Vaak is sprake van een vorm van weke delenamputatie die tot functieverlies leidt. Met name ook de sensibiliteit is in het littekenweefsel vaak langdurig verminderd. De prognose hiervan is goed. − Door langdurige zwelling en soms ook door een vorm van arthritis indien het DIP-gewricht open is geweest kan de functie van het DIP langdurig gestoord blijven. Het is noodzakelijk snel en actief te oefenen. − Vaak doet het gewrichtskapsel met bijbehorende en collaterale bandstructuren mee in het letsel. Er treedt dan littekenvorming op met dikwijls hardnekkige zwelling en langdurige bewegingsbeperking. De prognose daarvan is matig wordt door immobilisering zeer ongunstig beïnvloed. − Cosmetische klachten.

Bekken fractuur

Ongevalmechanisme - Zelden bij kinderen, meestal auto ongevallen en/of polytraumatisee. - Avulsiefracturen vaak bij adolescenten (sportongeval). Klinische aspecten Indeling als bij volwassenen: type A: Stabiele fracturen (avulsie fracturen, onverplaatste ileum of pubis fracturen). type B: Rotatie instabiel/partieel instabiel (open book, laterale compressie fracturen). type C: Rotatie en verticaal instabiel (Uni of bilateraal, dislocatie sacro-iliacaal). Avulsiefracturen (type A): veelal bij adolescenten. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

bij avulsiefractuur lokale pijn, beperking in beweging.

Röntgenonderzoek:

bekken AP.

Aanvullende diagnostiek Op indicatie CT bekken. Therapie Conservatief − Avulsie fracturen met dislocatie < 2 cm. − Onverplaatste fracturen os pubis of ischium. − Fracturen ilium vleugel. − Fracturen os sacrum of coccyges. − Tot 8-10 jaar type B en C fracturen veelal ook conservatief met tractie. Operatief − Avulsiefracturen met dislocatie > 2 cm. − Overige instabiele fracturen, zie verder in deel bekkenfracturen bij volwassenen. Nabehandeling Conservatief - Avulsiefracturen en overplaatste fracturen: 2 weken onbelast, daarna op geleide pijn mobiliseren. - Bij type B en C 2-4 weken bedrust/tractie, daarna 6 weken onbelast mobiliseren. Operatief 6 weken onbelast (zie ook bekkenfracturen bij volwassenen). Controle 1, 3, 6, 12 weken, 6, 12 en 24 maanden.

Acetabulum fractuur Ongevalmechanisme - Komt weinig voor bij kinderen. - Meestal impactie fractuur (axiaal inwerkend geweld). Klinische aspecten - Indeling als bij volwassenen (Letournel/Judet): anterior kolom/wall, posterior kolom/wall, Transverse, T-vormig, anterior en posterior kolom hemitransversaal, beide kolommen. - Triradiate-acetabular cartilage complex: centraal in het acetabulum komen de drie epifysairschijven van het os ilium, ischium en pubis samen. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

pijn, verkorting been.

Röntgenonderzoek:

bekken AP.

Aanvullende diagnostiek Op indicatie CT bekken. Therapie Conservatief Bijna altijd: onbelast 6-8 weken, daarna partieel belasten 3-4 weken. Operatief Zelden. Nabehandeling Onbelast 6-8 weken, eventueel gipsbroek 6 weken. Controle 1, 3, 6, 12 weken, 6, 12 en 24 maanden.

Collum Femoris fractuur Ongevalmechanisme Meestal hoog energetisch trauma. Klinische aspecten Epifyse v.a. 4-6 maanden zichtbaar; apofyse trochanter v.a. 4-6 jaar zichtbaar. Indeling Delbet I Transepiphysair (IA zonder dislocatie, IB met dislocatie) II Trans cervicaal III Cervicotrochanterish IV. Intertrochanterisch Bij type II-III is de vascularisatie van de proximale epifyse at risk. De vaatvoorziening van collum en epifyse komt volledig uit de circumflex arterie. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

verkorting en exorotatie been.

Röntgenonderzoek:

bekken AP en axiale heup.

Therapie Conservatief Bij type IA: Gipsbroek 6-12 weken. Operatief Bij type IB: Bij type II/III:

Bij type IV:

Repositie (open of gesloten) en gipsbroek 6-12 weken. Repositie en fixatie met 3 gecanuleerde schroeven (liefst niet zonodig wel door epifyse). Eventueel fixatie met DHS. Onverplaatst en < 5 jaar eventueel alleen gipsbroek. Snaartractie of gecanuleerde schroeven.

Nabehandeling Gipsbroek 6-12 weken m.u.v. type IV. Controle 1, 3, 6, 12 weken, 6, 12 en 24 maanden (i.v.m. late kopnecrose). Complicaties Avasculaire necrose: bij type II en III 46 en 34% respectievelijk binnen twee jaar.

Femurschacht fractuur Ongevalmechanisme - Direct en of axiaal inwerkend geweld. - Bij kinderen < 1 jaar is tot 80% sprake van kindermishandeling. - Bij kinderen < 4 jaar is tot 30% sprake van kindermishandeling. Klinische aspecten o Femurfractuur bij kinderen geeft zelden aanleiding tot ernstig bloedverlies of Hb daling. o Corrigerend vermogen na femurfracturen is groot: hoe jonger hoe groter en hoe dichter bij de groeischijf, hoe groter. o In principe wordt een anatomische repositie nagestreefd, echter: varus/valgus en angulatie afwijkingen tussen 10-30 o worden geaccepteerd afhankelijk van leeftijd en locatie. bedenk dat varusafwijkingen beter corrigeren dan valgusafwijkingen. verkorting tot 1-2 cm wordt geaccepteerd. rotatieafwijkingen tot 15o worden soms geaccepteerd


niet lopen, zwelling en pijn.

Röntgenonderzoek:

opnames van het bovenbeen in twee richtingen, femur AP en lateraal.

Therapie Conservatief − Kinderen 0-1/2 jaar: Meestal stabiele fracturen; spalk of Pavlik Harness. − Kinderen tot 3-4 jaar: Bryant-tractie, tractie tot billen van de vloer, maximale tractie ongeveer 5 pound anders huidproblemen te verwachten. − Kinderen van 3-10 jaar: (verkorting minder dan 2 cm) lengte tractie gedurende 3 weken, daarna gevolgd door gipsbroek met één pijp.

Operatief − Kinderen > 4 jaar intramedullaire fixatie met Prevot pennen, retrograad, afhankelijk van de stabiliteit na te behandelen met gipsbroek. − Bij een polytraumatisé en ernstig schedel hersenletsel: fixateur externe. − Plaatosteosynthese: zelden ivm noodzaak tot grote incisie, breken van plaat en/of stress fracturen. − Snaartractie distale femur: 4 tot 12 jaar bij ernstig comminutieve fracturen. Nabehandeling Tractiebehandeling: Na 2-4 weken spica gipsbroek aanleggen tot 4-8 weken, hierna mobiliseren. Bij kinderen van 4-10 jaar 2-6 weken. Operatieve behandeling intramedullaire pennen: 6 weken onbelast, mobilisatie in 1e week op geleide van de pijn.

Controle − 1, 3, 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 12 weken. Complicaties − Beenlengteverschil; < 10 jaar is 2,5 cm acceptabel, >10 jaar 1-2 cm acceptabel; bedenk dat inhaalgroei na fractuur ongeveer 1-1 ½ cm zal zijn. − Rotatie-afwijkingen. Te beoordelen met in 90° gebogen knie en afhangend onderbeen. Verwijderen osteosynthesemateriaal Verwijdering pen na 9 –18 maanden.

Epifysiolyse proximale femur Röntgenonderzoek: bekken AP en Lauenstein Op indicatie CT-scan.

Epifysiolyse distale femur Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld resulterend in variserend, valgiserend of hyperextensieletsel. Vaak sportongeval (80%). Klinische aspecten − Bijna altijd Salter-Harris type II − Salter-Harris typen III, IV en V moeten altijd anatomisch worden gereponeerd. − Ondanks goede repositie, veelal gepaard met groei en stands afwijkingen (ook SalterHarris typen I en II). Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

zwelling, abnormale stand, functieverlies en haemarthros. Soms minimale bevindingen bij type I en V: patienten komen lopend binnen. knie AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Op indicatie CT-scan. Therapie Conservatief - Niet gedisloceerde fracturen. - Gesloten repositie van Salter Harris type I en II, indien stabiel na repositie - Kinderen < 10jaar: tot 20o angulatie naar posterior acceptabel Operatief - Indien geen anatomische stand verkregen of behouden kan worden is open repositie en fixatie aangewezen: kruisende K-snaar fixatie (2-3 mm) of schroeffixatie horizontaal. - Bij alle verplaatste Salter-Harris III en IV: indicatie voor open anatomische repositie en fixatie. Eventueel bandletsel ook herstellen. Nabehandeling Conservatief 6 weken gips, daarna functioneel. Operatief - K-snaren: 6 weken gipsimmobilisatie, daarna functioneel. - Oefenstabiele schroeffixatie: CPM tot knie in 90o, daarna onbelast oefenen en na 12 weken toenemend belasten. Controle 1, 3, 6, 12 weken, 6, 12 en 24 maanden.

Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. Complicaties − Beenlengteverschil, progressieve angulatie. − Vaat- en/of zenuwletsel. − Deformatie of instabiliteit van de knie. − Flexie-extensie beperking knie. Verwijderen osteosynthesemateriaal − K-snaren na 6 weken op de polikliniek. − Schroeven na ½ jaar.

Letsel voorste kruisband Ongevalmechanisme − Idem als bij volwassene: indirect geweld aan de mediale of laterale zijde van het been. Vaak staat de voet vast op de bodem en treedt er een valgus- of varusrotatie moment op. Soms door hyperextensie van de knie. − Geïsoleerde laesies van de VKB zijn zeldzaam bij kinderen; er ontstaat eerder een eminentia fractuur dan VKB letsel. − Gecombineerd letsel: “Unhappy Triad” is letsel van de VKB met een letsel van de mediale collaterale band en meniscusletsel. Klinische aspecten − Geïsoleerd letsel VKB nooit indicatie voor acute chirurgie. − Soms uitstel herstel VKB tot skeletleeftijd volwassen is geworden. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

haemarthros; positieve schuiflade fenomeen, positieve proef van Lachman en pivot shift. Bonnetse stand. knie AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Op indicatie MR poliklinisch. Therapie Conservatief − Bij geïsoleerd volledig/partieel kruisband letsel. − Liefst geen immobilisatie, soms kortdurend (3-5 dagen) i.v.m. pijn. − 6 weken oefenen en spiertraining quadriceps en hamstrings. Operatief − Bij eminentia fracturen (zie aldaar) en eventueel bij gecombineerd letsel. − Meestal arthroscopische reïnsertie van avulsiefracturen/eminentiafracturen. Nabehandeling Na reïnsertie avulsiefractuur: 6 weken brace met knie in lichte flexie, daarna oefentherapie. Poliklinische controle 1, 3, 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 10 weken. Complicaties − Chronische instabiliteit knie. − Persisterende pijnklachten. − Langdurige quadricepsatrofie. − Vervroegde arthrose.

Eminentia fractuur Ongevalmechanisme Veelal val van fiets, indirect inwerkend geweld met onderbeen in valgus- of varuspositie. Klinische aspecten Avulsie fractuur van VKB Indeling − I: Minimale dislocatie. − II: Deels los en dislocatie naar posterior. − III: Volledige dislocatie Bij dislocatie veelal interpositie ligamentum intermeniscale. Zeer goede prognose bij niet gedisloceerde (type I) fractuur. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

pijn in de knie met hemarthrose en Bonnet’se stand.

Röntgenonderzoek:

knie AP en lateraal en poortopname.

Aanvullende diagnostiek Op indicatie CT-scan. Therapie Conservatief Type I en II. Gipsspalk in 10-20 o flexie (zo recht mogelijk). Operatief Type III. Arthroscopische of open fixatie. Indien groot kraakbenig deel eventueel perifere oplosbare hechtingen, bij klein fragment eventueel hechting door VKB, bij oudere kinderen eventueel schroeffixatie. Nabehandeling Conservatief Na 1 week gipskoker 6 weken. Operatief − Oefenstabiel: CPM tot 90°. Dan ontslag en onder fysiotherapeutische begeleiding doorgaan met buigen en quadricepstraining. − Niet oefenstabiel: gipsbehandeling 6 weken daarna alsnog CPM (eventueel kortdurend klinisch) en/of oefenen met de fysiotherapeut. − Mogelijkheid voor CPM behandeling thuis in overleg met fysiotherapeut en ziekteverzekeraar. Poliklinische controle 1, 3, 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Duur De duur van de genezing bedraagt 6-12 weken.

Complicaties − De prognose bij kinderen is in het algemeen goed. Slechte resultaten vaak bij type III, en bij gecombineerd letsel. − Impingement bij extensie knie; dan excisie en zo nodig reïnsertie VKB.

Lateraal of mediaal collateraal bandletsel van de knie Ongevalmechanisme - Indirect inwerkend geweld aan de mediale of laterale zijde van het been, waardoor de knie in varus of valgus komt. - Relatief vaker dan voorheen bij kinderen t.g.v sportletsel adolescenten. Klinische aspecten Geisoleerd letsel bij kinderen <14 jaar zeldzaam, vaak gecombineerd met epifysiolyse Indeling: − Graad I : drukpijn, geen instabiliteit − Graad II : laxiteit met eindweerstand, partieel letsel − Graad III : geen enkele weerstand, volledige instabiliteit Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

zwelling en pijn aan de buitenzijde/binnenzijde van de knie, geringe haemarthros. In strekstand is de knie stabiel tenzij ook VKB letsel, bij 30° flexie kan door varus/valgus stress laxiteit worden opgewekt. standaard röntgenonderzoek in twee richtingen, knie AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Soms MRI en onderzoek onder narcose (poliklinisch). Therapie Conservatief − Graad I: 1 week achterspalk, daarna tubigrip en geleidelijk oefenen met spiertraining. − Graad II-III: 1 week achterspalk, daarna 3 weken brace, daarna oefenen/spiertraining. Operatief Alleen bij gecombineerd letsel (voornamelijk gecombineerd met VKB en/of meniscus letsel). Nabehandeling Na de operatie 4 tot 5 weken brace gevolgd door oefentherapie. Poliklinische controle 1, 3, 6 en 12 weken. Duur De duur van de genezing bedraagt 6-12 weken. Complicaties − Chronische instabiliteit knie. − Persisterende pijnklachten. − Langdurige quadricepsatrofie. − Vervroegde arthrose.

Meniscusletsel Ongevalmechanisme Rotatiekracht die inwerkt op de gebogen of belaste knie. Recente toename bij kinderen voornamelijk ten gevolge van toename sportongevallen, m.n bij adolescenten. Klinische aspecten − Type letsel: perifere scheur, Bucket handle, dwarse scheur. − Bij kinderen meestal perifere scheur. − Unhappy triad: meniscuslaesie in combinatie met MCL bandletsel en voorste kruisbandletsel. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

bij kinderen diagnose vaak moeilijk te stellen. Mc Murray minder betrouwbaar, varus/valgus stress vaak pijnlijk, rotatie pijnlijk, hemarthros. zonodig op termijn MR.

Therapie Voor richtlijnen behandeling wordt verwezen naar het volwassenen protocol.

Patella luxatie (traumatische) Ongevalmechanisme Val of sprong bij gymles, turnen, dansen met indirect inwerkend geweld met geforceerde flexie van de knie bij exorotatie van het onderbeen. 10% t.g.v. direct geweld. Klinische aspecten − De luxatie is altijd naar lateraal en vaak reeds spontaan opgeheven. De maximale pijn en zwelling bevinden zich mediaal van de patella, waar het retinaculum gescheurd is of ter plaatse van de insertie van het mediale patello-femorale ligament (MPFL). − Onderscheid maken met chronische subluxaties met onderliggende patellofemorale dysplasie. − 30-40% tevens osteochondraal letsel Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

knie in flexie met verende weerstand, prominerende mediale femurcondyl, de patella is naar lateraal gedisloceerd. Hemarthros. na repositie, zonder gips: opnames knie AP en lateraal.

Therapie Conservatief − Meestal al spontane repositie. − Repositie makkelijk te bewerkstelligen met goede pijnstilling, heup in flexie, strekken knie met locale druk op de patella naar mediaal. Operatief − Bij osteochondraalfractuur van de laterale femurcondyl of patella. − Bij hypermobiliteit of chronische instabiliteit en subluxaties. Nabehandeling Gipskoker met de knie in 10° flexie gedurende 2-4 weken, daarna fysiotherapie met quadricepsoefeningen. Poliklinische controle − Bij conservatieve therapie: 2, 4, en 12 weken. − Bij operatieve therapie: 1, 3, 6, 12 weken, 6, 12 maanden. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. Complicaties − Recidiverende patella luxatie. Er is dan vaak een malalignement. Blijvende oefentherapie m. vastus medialis obliquus of eventueel correctie overwegen. − Osteochondraalletsel van de patella.

Patella fractuur

Ongevalmechanisme − −

Indirect inwerkend geweld door het geforceerd aanspannen van de quadricepsspieren bij een val (avulsie fractuur). Veelal osteochondrale (avulsie) fracturen. Directe slag of stoot (dashboard).


Diagnostiek bij kinderen vaak moeilijker dan bij volwassenen. Dwarse fractuur met intacte of opgeheven strekfunctie, lengtefractuur, marginale onder- of bovenpoolfractuur, comminutieve fractuur. Typisch bij kinderen: Sleeve fractuur: avulsiefractuur van onderpool met kraakbeen, periost en retinaculum van proximale deel patella (letsel initieel vaak onderschat).


defect palpabel, zwelling, hemarthros. Strekapparaat al dan niet onderbroken.

Röntgenonderzoek:

opnames van de knie in 2 richtingen, knie AP en lateraal en axiale patella.

Therapie Conservatief − Bij intacte strekfunctie: loopkoker 4-6 weken. − Dislocatie en/of “step off” gewrichtsoppervlak < 2-3 mm; loopkoker 4-6 weken. Operatief − Bij afwezige strekfunctie en/of “step off” gewrichtsoppervlak 2-3 mm. − Meestal cerclage of Zuggurtung. − Bij marginale onderpool of bovenpool fractuur: excisie, echter bij Sleeve fractuur wel fixeren. Nabehandeling Conservatief 4-6 weken loopkoker. Operatief − Oefenstabiel: functionele behandeling toegestaan met actieve flexie en extensie met quadricepsspierversterkende oefeningen. − Niet oefenstabiel:loopkoker gedurende 6 weken. − Bij partiële of totale patellectomie: 4-6 weken loopkoker. Poliklinische controle 1, 4 of 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken.

Complicaties − −

Irregulair gewrichtsoppervlak van de patella. Dit geeft veelal pijnklachten en later vervroegde arthrose. Refractuur.


Zuggurtung: na 6 maanden. Tuberositas cerclage: 6 weken.

Avulsiefractuur van tuberositas tibiae Ongevalmechanisme Bij kinderen meestal avulsie fractuur t.g.v. heftige contractie quadriceps (sprong of landing). Tevens mogelijk via direct inwerkend geweld aan de voorzijde van de knie. Klinische aspecten − De apofyse verschijnt tussen de 8-14 jaar. − Het letsel moet onderscheiden worden van een o patellafractuur o ruptuur het ligamentum patellae (minder frequent bij kinderen) o Osgood-Schatler: : tevens avulsie van de apofyse, geeft echter chronisch pijnklachten met op röntgenopnames een verplaatsing van het ossificatie centrum. Indeling Watson –Jones: 1. Fractuur klein fragment van de apofyse. 2. Avulsiefractuur gehele apofyse tot aan de proximale epifyse van tibia. 3. Avulsie fractuur gehele apofyse met een epifysiolyse proximale tibia (SalterHarris IV). Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

afgenomen of opgeheven strekfunctie. Patella alta. Pijn en zwelling over de tuberositas tibiae. standaard opnames van de knie in twee richtingen, knie AP en lateraal. Soms >1 ossificatie centrum.

Therapie Conservatief Type 1: bij minimale dislocatie en alleen indien extensie van de knie tot 0o mogelijk is. Operatief − − −

Type 2 en 3 meestal operatief. 1-2 spongiosaschroeven of periosthechtingen. Deze reconstructie kan worden beschermd met een cerclage om de patella van dikke vicryl.

Nabehandeling Conservatief/operatief: 6 weken loopkoker. Poliklinische controle 1, 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. Complicaties − Verminderde flexie knie. − Vroegtijdig sluiten apofyse.

− − −

Genu recarvatum. Gemist bijkomend meniscus letsel. Hoogstand patella.

Verwijderen osteosynthesemateriaal Schroeven op indicatie.

Fractuur proximale epifyse tibia Ongevalsmechanisme Direct of indirect (hyperextensie) geweld. Klinische aspecten - Meestal Salter-Harris II. - Epiphyse ligt relatief beschermd, letsel zeldzaam. - Na fractuur 25% groeistoornissen. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

pijn, extensiebeperking, hemarthros

Röntgenonderzoek:

standaard opname van knie, knie AP en lateraal.

Therapie Conservatief - Onverplaatste fracturen, lange achterspalk met knie in 30o flexie. - Onbloedige repositie. Operatief - Repositie en K-snaarfixatie (kruisend). - Eventueel schroefosteosynthese horizontaal. Nabehandeling 6-8 weken gips immobilisatie. Poliklinische controle 1, 3, 6 weken en 3, 6, 12 maanden. Duur De duur van de genezing duurt 8-12 maanden. Complicaties Vaatletsel a poplitea. Groei achterstand.

Cruris fractuur Ongevalmechanisme Meestal door direct inwerkend geweld. Soms ook door direct geweld.

Klinische aspecten − 70% van de onderbeens fracturen zijn geisoleerde tibia fracturen. − Proximale fracturen: meestal kracht vanuit lateraal; neiging tot valgisering. − Midschachtfracturen: veelal spiraalfracturen met neiging tot varisering. − Toename groei gefractureerde been nadien is ongeveer 0.5 cm. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek:

pijn over de tibia en functieverlies. opnames van het gehele onderbeen in twee richtingen, inclusief knie en enkel, onderbeen AP en lateraal.

Therapie Conservatief − Merendeel (>95%) van de fracturen bij kinderen. − Eventueel repositie onder narcose. − Acceptabel < 8 jr o Minimaal 50% overlap o 10o angulatie anterieur o 5o angulatie posterieur o 5o valgus (meestal proximale fractuur) o 10o varus (meestal midschacht fractuur) o Verkorting 1 cm o Rotatie 5o − Acceptabel >8 jr o Minimaal 50% overlap o 5o angulatie anterieur o 0o angulatie posterieur o 5o valgus (meestal proximale fractuur) o 10o varus (meestal midschacht fractuur) o Verkorting 0.5 cm o Rotatie 5o Operatief − Bij een instabiele fractuur waarbij niet aan bovengenoemde criteria voldaan kan worden. − Fractuur met ernstige weke delen letsel. − Fixatie kan m.b.v Prevot pennen, fixateur extern of plaat/schroef osteosynthese. Nabehandeling Conservatief - Bovenbeengips 1 week, gevolgd door bovenbeenscast of brace gedurende 7 weken, belaste mobilisering op geleide van de pijn. - Bij varisering/valgisering: wiggen van het gips. Dit moet binnen 1 week gebeuren en regelmatig bijgesteld worden. Operatief Prevot pennen/plaat: 6 weken onbelast mobiliseren; eventueel onderbeencast ter ondersteuning.

Poliklinische controle 1, 2, 3, 6, 12 weken, 6, 12 maanden en op indicatie. Veel controles in het begin i.v.m. eventueel wiggen. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. Complicaties - Varisering, met op den duur enkel en/of knieklachten. - Delayed union/non union: bij kinderen zelden. - Te vroeg sluiten proximale epifyse. Verwijderen osteosynthesemateriaal - Prevot pennen: zodra volledige consolidatie bereikt is. - Plaat/schroef osteosynthese: meestal na 1 tot 1,5 jaar.

Epifysiolyse van distale tibia Ongevalmechanisme Spaakverwonding, indirect inwerkend geweld door rotatie of schuifkrachten bij sport of in het verkeer of door een val. Klinische aspecten - Meestal kinderen van 8 tot 15 jaar. - Epifysiolysen zijn vaak moeilijk te herkennen, - Typisch voor kinderen zijn de zogenaamde tilleaux en triplane fracturen: o Tilleaux fractuur: een SH III fractuur bij adolescenten; de epifysairschijf sluit vanuit mediaal; Bij een exorotatie/abductie suppinatie trauma ontstaat een avulsie aan de laterale, anterieure zijde van de tibia met diastase van de enkelvork. Veelal is de dislocatie/diastase zo gering dat een conservatieve behandeling mogelijk is. o Triplane fractuur: Door asymmetrische sluiting van de groeischijven kan ook een epifysiolyse ontstaan in meer vlakken. Er ontstaat dan een SH II in het AP vlak en een SH III fractuur in het laterale vlak. De tri-plane fracture is typisch voor de enkel: de twee fractuurvlakken aan weerzijde van de groeischijf staan loodrecht op elkaar De tri-plane fracturen moeten, als het gewrichtsvlak niet congruent is, altijd operatief worden gecorrigeerd. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

zwelling rond het enkelgewricht, pijn bij palpatie en belasten.

Röntgenonderzoek:

enkel AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Bij de tri-plane fractures kan op indicatie ter preoperatieve beoordeling van het gewrichtsvlak eerst een CT worden gemaakt. Therapie Conservatief − Bij verdenking op een epifysiolyse die op de foto niet te zien is voor één week een achterspalk en dan opnieuw beoordelen. − Als gesloten repositie niet lukt is er interponerend weefsel, meestal het periost. − SH-I en SH-II met dislocatie < 10° (na eventuele repositie): onderbeengips. − < 10 jaar o valgus wordt beter gecorrigeerd dan varus o accepteren: 10o valgus, 5o varus, 10o antecurvatie o correctie door wiggen van het gips. Repositie op OK alleen bij grote afwijkingen − > 10 jaar o altijd anatomisch reponeren Operatief − Alle gedisloceerde fracturen waarvan de repositie niet tot een anatomische stand leidt. Zo nodig open repositie. − Fixatie met K-snaren en met schroeven evenwijdig aan de groeischijf. − Grote metafysaire fragmenten bij oudere kinderen met schroeven fixeren. − Bij SH-IV en een tri-plane fracture: open repositie en fixatie met schroeven evenwijdig aan de groeischijf.

Nabehandeling Conservatief 1 week spalk, daarna 5 weken onderbeenloopgips. Operatief Onderbeengips gedurende 6 weken, waarvan 3 weken onbelast en 3 weken belast. Controle − 1, 2, 3, 6, 12 weken, 6, 12 en 24 maanden. − In het begin veel controles i.v.m. wiggen. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 weken. Complicaties - Groeistoornissen (varus, valgus deformiteit) bij SH-III, SH-IV en tri-plane fracture, maar ook bij niet-gedisloceerde SH-I en SH-II fracturen. - Vervroegde artsose enkel. Verwijderen osteosynthesemateriaal Na consolidatie, meestal na ongeveer 3 maanden.

Epifysiolyse van malleolus lateralis Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld, meestal inversie trauma van de enkel en voet. Klinische aspecten Bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn bandletsels zeldzaam en is er meestal een avulsie van de laterale malleolus. Dit is in de regel een epifysiolyse. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

conform bandletsel.

Röntgenonderzoek:

standaard opnames in twee richtingen, enkel AP en lateraal.

Aanvullende diagnostiek Therapie Conservatief − Bij verdenking op een onverplaatste epifysiolyse die op de foto niet te zien is, wordt voor één week een achterspalk gegeven en dan opnieuw klinisch beoordeeld. − Bij niet-gedisloceerde fractuur: onderbeengips. Operatief − Gedisloceerde epifysiolysen moeten onder anesthesie gecorrigeerd. Zelden is osteosynthese nodig. Nabehandeling 1 week gips en 3 weken loopgips. Controle 1, 4, 12 weken, 6, 12 maanden en op indicatie. Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 4 weken. Verwijderen osteosynthesemateriaal Na 3 maanden.

Enkelband letsel Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld door acute, geforceerde inversie (ruptuur laterale enkelband) of eversie (ruptuur mediale enkelband). Klinische aspecten − Kliniek is conform volwassenen; bedenk dat er bij kinderen eerder een avulsie fractuur of epifysiolyse ontstaat dan bandletsel. − De Ottawa ankle rules (zie protocol volwassenen) zijn ook in een aantal studies bij kinderen gevalideerd: geen eenduidig resultaat wat betreft negatief en positief voorspellende waarde. Het niet kunnen lopen op betreffende extremiteit is de belangrijkst voorspellende waarde voor een fractuur. − Bij pijn op of achter de laterale malleolus bestaat een grotere kans op een fractuur. − Denk bij pijn distaal van de fibula aan een fractuur van de basis MT-V en/of avulsie fractuur talus / os naviculare. − Operaties aan het bandapparaat zijn bij kinderen zelden/nooit geïndiceerd.

Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek (selectief):

locaal hematoom, pijn m.n. achterzijde distale fibula/tibia. standaard opnames van de enkel in twee richtingen (enkel AP en lateraal) alleen ter uitsluiting van een fractuur.

Therapie Conservatief − Acuut letsel altijd conservatief. − Eerst ontzwellen met ijspakking. − Drukverband of soms gipsachterspalk tegen de pijn en om spitsvoetstand te voorkomen. Operatief Niet van toepassing. Nabehandeling o In principe worden alle patiënten terugverwezen naar de 1e lijn (huisarts voor verdere nabehandeling. o Tapebandage vanaf 5 tot 7 dagen en belasten op geleide van hydrops en pijn in een sportschoen gedurende 3 tot 6 weken. o Bij huidproblemen: softcast schoen of klasse III steunkous overwegen. Controle Huisarts. Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. Complicaties Chronische instabiliteit, bij kinderen zelden.

Fractuur van de basis van metatarsale V (o.a. Jones fractuur) Ongevalmechanisme Acute geforceerde adductie van de voorvoet. Inversietrauma enkel. Klinische aspecten − Veelal avulsiefractuur van de pees van de musculus peroneus brevis met/zonder dislocatie. − MT V fracturen kunnen beschouwd worden als afgeleide van een lateraal enkelbandletsel. − Differentiaal diagnose: apofyse of os vesalianum, aanwezig tussen 8-12 jaar) − Röntgenologische consolidatie vaak moeilijk aan te tonen; kliniek laten prefereren in herstel. − Jones fractuur is geen avulsie fractuur maar dwarse/metafysaire fractuur(extraarticulair); dit geeft langzamer en slechter herstel. Diagnose Lichamelijk onderzoek:

Röntgenonderzoek:

initieel bestaat weinig zwelling. Locale drukpijn over de basis van MT-V. Een hematoom is pas na enkele dagen zichtbaar. opnames in twee richtingen: AP- en ¾-opname.

Therapie Conservatief − Epifysiolyse of avulsiefractuur met dislocatie < 3 mm: functioneel (tape bandage) gedurende 4 weken. − Extra-articulaire fractuur/Jones fractuur: onderbeen(loop)gips gedurende 4-6 weken. Operatief − Zelden, meestal bij forse dislocatie (>3mm). − Trekschroefosteosynthese of Zuggurtung. Nabehandeling − Zie enkeldistorsie. − Bij operatieve behandeling kan een functionele behandeling nagestreefd worden (4-6 weken onbelast). Controle 1, 6 en 8 weken. Duur De duur van de genezing bedraagt 2-3 maanden. Complicaties Bij kinderen zelden non-union, veelal ook niet pijnlijk. Dan eventueel schroeffixatie overwegen met oplosbaar materiaal.

TRAUMA URGENTIESCHEMA VOOR EXTREMITEITLETSELS De spelregels met betrekking tot het gebruik van de acute OK zijn in een apart hoofdstuk uitvoerig beschreven in het ziekenhuisbrede handboek OK (zie KWINT). In dit hoofdstuk wordt over spoed categorieën gesproken die voor de traumatologie als volgt vertaald zijn: Categorie I - binnen 0.5 uur Deze categorie betreft acute levens- en extremiteitsbedreigende aandoeningen, waarbij per-acuut operatief ingrijpen vereist is. TRAUMA Bekkenfracturen met ernstig bloedverlies Grote open fracturen met bloedverlies Fractuur, waarbij fors inwendig bloedverlies optreedt (bekkenring)

Categorie II

-binnen 6 uur

TRAUMA Letsel wervelkolom met progressieve neurologische uitval Femur-/tibiaschachtfracturen bij multitraumatisé Gecompliceerde fractuur Gedisloceerde mediale collumfractuur indien osteosynthese geïndiceerd is Gewrichtsluxaties die op SEH niet gereponeerd kunnen worden (heupluxatie, peritalaire luxatie) Open peesletsel (Dreigend) compartimentsyndroom Hematoom met bedreigde huid Replantaties extremiteiten

POSTOPERATIEF Nabloeding OVERIG Gedisloceerde heupprothese indien repositie onder algehele c.q. regionale anaesthesie vereist is

Categorie III

DOEL Stoppen bloeding Stoppen bloeding Preventie bloeding

DOEL Herstel c.q. preventie verdere progressie van neurologische uitval Preventie ARDS/MOF, verpleegbaarheid Preventie infectie Preventie avasculaire necrose femurkop Preventie avasculaire necrose c.q. huidnecrose Preventie infectie Preventie neurologische schade c.q. contracturen Preventie huidnecrose Behoud extremiteiten

Evident DOEL Preventie pijn

- binnen 24 uur

TRAUMA Instabiele fractuur die op conservatieve wijze niet gereponeerd blijft c.q. te reponeren is Mediale collumfractuur indien kophalsprothese geïndiceerd is Proximale humerusfractuur met gedisloceerde humeruskop indien osteosynthese geïndiceerd is

DOEL Preventie pijn/verdere schade omgevende structuren Snelle mobilisatie (1e postoperatieve dag) Preventie pneumonie/cystitis/decubitus Preventie avasculaire necrose humeruskop

Pijnbehandeling na traumata bij volwassenen De primaire behandeling van de afwijkingen, zoals hiervoor omschreven, zal meestal tot een aanzienlijke pijnreductie leiden. Vaak echter is aanvullende pijnmedicatie noodzakelijk. De bijgevoegde tabel laat een overzicht zien van de medicamenten en de overwegingen bij het gebruik. Enkele algemene overwegingen: 1. Schrijf een adequate dosering en een juiste frequentie (interval) voor. 2. Goede pijnbehandeling leidt tot een sneller herstel en minder chronische pijnklachten op termijn: informeer ook de patiënt hierover! 3. Volledige pijnvrijheid is niet altijd realiseerbaar; adequate pijnstilling meestal wel. 4. Evalueer bij voorkeur het effect van de behandeling met het afnemen van een pijnscore (“0” geen pijn, “10” ergst voorstelbare pijn). 5. Denk aan bijwerkingen van medicamenten en instrueer patiënten hierover. Schrijf anti-emetica en laxantia bijtijds voor. 6. Overweeg een benzodiazepine bij spierspasmen en pijn (diazepam 5-10 mg p.o; oxazepam 1020 mg p.o.) 7. Combinaties van pijnstillers zijn vaak effectiever dan één middel afzonderlijk. 8. Raadpleeg zo nodig Protocol Postoperatieve Pijn op KWINT of farmacotherapeutisch kompas.

Medicamenteuze therapie van acute pijn Route Medicament

Dosering

Opmerkingen

4 x daags 1000 mg (7.00, 12.00, 17.00, 22.00 uur) 4 x daags 1000 mg (7.00, 12.00, 17.00, 22.00 uur)

Cave: leverfunctiestoornissen

Oraal als tablet 50 mg

3 x daags 50 mg (7.00, 15.00, 22.00 uur) (max. 150 mg per dag)

NSAID’s vooral bij zwelling te overwegen Cave: maagklachten, stollingsproblemen, decompensatio cordis en nierfunctiestoornissen.

Rectaal als suppositorium 100 mg

1 x daags 100 mg (7.00 uur) + evt. 1 x 50 mg extra (max. 150 mg per dag)

Intramusculair als injectievloeistof 25 mg/ml

2 x daags 75 mg (7.00, 17.00 uur) (max. 150 mg per dag)

Let op: bij het gebruik van diclofenac voor slechts een aantal dagen is een maximale dosering van 200 mg per dag mogelijk. Ga daarna zo nodig over op paracetamol (zie boven)

Oraal als capsule 200 mg

1 x daags 200 mg, eventueel ophogen tot 2 x daags 200 mg (7.00, 17.00 uur) (max. 400 mg per dag)

Cave:stollingsproblemen, decompensatio cordis en nierfunctiestoornissen. Gecontra-indiceerd bij cardiale problematiek (coronaria lijden, decomp.cordis)

Tablet 0,2 mg, max 4 dd. 0,2 mg sublinguaal Tablet/ druppels/SR vorm Tablet van 10 mg; drank in verschillende concentraties (zie FKompas) 0,1 mg/kg sc/ im a 4 u

Misselijkheid, braken, sedatie 4 dd. 50-75 mg; Eerste dosis 100 mg (max 400 mg/dag) mogelijk Maximaal 6 maal daags Cave sedatie/ obstipatie/ 10 mg per os misselijkheid-braken. Laxans/ anti-emeticum

suppositoria 10 en 20 mg

6 dd. 10-20 mg

Niet-opioiden 12.5.1 Paracetamol

12.5.2 Paracetamol

12.5.3 Diclofenac

Oraal: tabletten 500 mg

Rectaal: suppositorium 1000 mg

(Voltaren ®, Cataflam®) etc.

Celecoxib Celebrex ®

idem

idem

Opioiden Buprenorphine (Temgesic®) Tramal (Tramagetic®, Tramadol®) Morfine oraal (Sevredol®)

Morfine parenteraal Morfine rectaal

Overweeg klinische behandeling Overweeg klinische behandeling

Thromboseprofylaxe bij traumapatiënten Het standaard profylactische beleid bestaat uit het geven van nadroparine 1 dd. 0.3 ml subcutaan (2850 anti-Xa-eenheden) bij operatief behandelde traumapatienten, of patiënten, die (langdurig) bedlegerig zijn. De profylaxe start 6 tot 12 uur na de operatieve ingreep. Bij kinderen wordt in principe geen profylaxe gegeven.

Profylaxe bij de chirurgische patiënt die vooraf geen antistolling gebruikt In het algemeen dienen patiënten na een operatie zo snel mogelijk gemobiliseerd te worden ter voorkoming van diepe veneuze trombose. Profylaxe is niet noodzakelijk indien de ingreep kort duurt (< 30 min) bij een patiënt zonder bekende risicofactor (Hoffman 2000, blz. 2386). Profylaxe is wel geïndiceerd in de volgende situaties: Wij komen tot een indeling in vier groepen: A.

Geen profylaxe

Kortdurende ingrepen (< 30 min) bij afwezigheid van zowel erfelijke als verworven risicofactoren. B.

Standaard profylaxe: nadroparine 1 dd 0.3 ml (2.850 anti-Xa eenheden)

Kortdurende ingrepen (< 30 min) bij aanwezigheid van erfelijke of verworven risicofactor. Alle ingrepen > 30 minuten bij patiënten die niet onder C of D vallen. Nooit eerder trombose gehad. Duur van de profylaxe: minimaal 5 dagen of totdat de patiënt gemobiliseerd is. Bij gewrichtsvervangende operatie aan de onderste extremiteit: 6 weken. C. Intensieve profylaxe: nadroparine 1 dd 0.6 ml (5.700 anti-Xa eenheden) Als de ingreep > 30 minuten duurt bij een patiënt met een actieve maligniteit of doorgemaakte trombose, langer dan 1 jaar geleden. Duur van de profylaxe: zolang de risicofactor aanwezig is. (overleg stollingsarts). D. Therapeutische dosering: nadroparine 2 dd 0.6 ml (5.700 anti-Xa eenheden) Patiënten met mechanische hartkleppen, of doorgemaakte trombose of longembolie < 1 jaar voor de ingreep. Doorgemaakte trombose > 1 jaar geleden in combinatie met anti-fosfolipiden syndroom of antitrombine deficiëntie, of homozygotie of een combinatie van meerdere trombofiliefactoren zoals factor V Leiden plus protrombinemutatie. Voor patiënten die preoperatief antistolling hadden. (zie ook verder evt. overleg stollingsarts). Profylaxe gedurende 6 weken is geindiceerd na bekken- en acetabulumfracturen, (proximale) femurfracturen, prothesen aan de onderste extremiteiten en bij postoperatieve of posttraumatische gipsimmobilisatie van twee of meer gewrichten aan de onderste extremiteit.

Antibiotica profylaxe in de traumatologie Bij alle operatieve ingrepen, waarbij osteosynthesemateriaal wordt gebruikt, wordt 20 minuten vóór de ingreep éénmalig 2 gram Kefzol ® IV toegediend. Herhaling met 2 gram Kefzol indien de ingreep langer dan 2 uur duurt of bij meer dan 2 l bloedverlies peroperatief. Bij alle gecompliceerde fracturen wordt op de SEH gestart met 2 gram Kefzol ® IV, zo mogelijk na afname kweken. Postoperatieve voortzetting antibiotica 3-5 dagen, in overleg met de operateurs.

Protocol Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. April 2006

Recommend Documents