Posterolaterale hoek letsels Dr. Peter Van Eygen
04-11-2014 CAMPUS HENRI SERRUYS
Inleiding • Vaak niet herkend • J. Hughston: “You may not have seen posterolateral corner injuries, I can assure you that they have seen you.”
Posterolaterale rotatoire instabiliteit: Voor het eerst in 1976 beschreven als klinische entiteit die significante functionele beperkingen veroorzaakt.
Incidentie onderschat: Moeilijke diagnose Vaak niet geëvalueerd
Mogelijke oorzaak van gefaalde VKB herstel (tot 10% gecombineerde VKB-PLH letsels)
Anatomie van de laterale zijde Laag 1: ITB, biceps
Laag 2: Quadriceps retinaculum, laterale patellofemorale ligamenten Laag 3: LCL, popliteuspees, kapsel
3 lagen naar Seebacher
Naam Voornaam
Laag 1 Iliotibiale band Bicepspees en fascia
Iliotibiale band
Insertie op Gerdy’s tubercle anterolateraal op proximale tibia In extensie: beperkt varus en posterolaterale rotatie. In flexie: Schuift naar posterieur: externe rotatiekracht op tibia.
Biceps femoris Lange en korte kop Belangrijkste insertie op fibulakop Ook aanhechtingen naar ITB, Gerdy’s tubercle, LCL en posterolateraal kapsel. Functie: Sterkste laterale flexor, sterkste externe rotator van tibia en laterale stabilisator.
Laag 2 Quadriceps retinaculum
Laterale patellofemorale ligamenten
ITB (I) PFL (II) Capsule (III) PFL (II)
ITB (I)
Laag 3 LCL, popliteuspees en kapsel
Mediaal compartiment: Concave vorm geeft stabiliteit.
Meniscus is goed gefixeerd Sterke, niet elastische ligamenten (MCL, POL) Lateraal compartiment:
Convexe vorm. Mobiele meniscus Dunne, elastische ligamenten (LCL, popliteus)
Waarom is posterolaterale laxiteit zo moeilijk te behandelen?
Weinig beenderige stabiliteit. Statische stabiliteit: dunne, elastische ligamenten. Dynamische stabilisatoren spelen een belangrijke rol.
Tijdens standfase van de gang komt er een sterke trekkracht op de laterale structuren.
Adductiemoment knie
LCL ACL
Posterolaterale laxiteit omvat 3 rotaties en 1 translatie Rotatie
Translatie
Varus
Posterieur
Externe rotatie Hyperextensie
Types posterolaterale laxiteit
Geïsoleerd AKB + PLH (meest voorkomend) VKB + PLH VKB + AKB + PLH (knieluxatie)
Mechanisme van het letsel Vooral sportletsels en hoge-energie trauma’s Posterolaterale kracht op de mediale zijde van de tibia met knie in extensie
Hyperextensie met externe rotatie en varusstress
Anamnese Pijn posterolateraal Vaak weinig zwelling
Mogelijk klachten van voosheid tot krachtsverlies (neurapraxie tot volledig n. peroneusletsel) Instabiliteitsklachten bij wandelen op oneffen terrein of rotatiebewegingen.
Cave In de acute fase steeds eraan denken dat een multiligament letsel het gevolg kan zijn van een gereduceerde knieluxatie:
Neurovasculaire toestand nakijken Pulsaties, evt Doppler of angiografie. Zeker zijn van gereduceerde toestand van het gewricht.
Klinisch onderzoek Kijk naar posterolaterale ecchymose
Mogelijk varus-thrust bij stappen
Varus stress test Test met knie in 0° en 30° flexie Laxiteit op 30° = PLH letsel
Laxiteit in volledige extensie = PLH + kruisbandletsel
Dial test Vergelijken met contralaterale zijde.
10° verschil in ER op 30°= letsel PLH
Toename van ER op 90°= PLH + AKB letsel
Veltry AJSM 1995
Externe rotatie recurvatum test Bij een PLH letsel valt de knie in varus en hyperextensie en roteert de tibia extern
Reverse pivot-shift test
Test de posterolaterale rotatie op dynamische manier Start: 80°-90° flexie, valgus en externe rotatie. Knie wordt gestrekt: als de knie posterolateraal gesubluxeerd is, zal de ITB hem reduceren op 20°-30° flexie wanneer zijn functie van flexor naar extensor overgaat.
Posterolaterale schuiflade test
80° flexie met externe rotatie en posterieure druk. Positief indien de laterale tibia extern en posterieur roteert tov het mediaal tibiaplateau.
Gradering Graad 1 – Minimale instabiliteit: varusstress: 0-5 mm opening of 05° toegenomen rotatie Graad 2 – Matige instabiliteit: varusstress: 6-10 mm opening of 610° toegenomen rotatie Graad 3 – Belangrijke instabiliteit: varusstress: >10 mm opening of >10° toegenomen rotatie
Eerder subjectief systeem
Diagnose op NMR
Normaal lateraal collateraal ligament
Normaal lateraal collateraal ligament
Normaal lateraal collateraal ligament
Proximale scheur van lateraal collateraal ligament
Normale biceps femorispees insertie
Biceps femorispees met scheur thv insertie
Normale popliteuspees en –spier.
Normale popliteuspees en –spier.
Popliteus letsel
Behandeling
Graad 1 en 2 letsels Bijna altijd conservatieve behandeling. Zo resultaat niet goed conservatief: reëvaluatie. Test met mediale unloader brace: zo goed resultaat: kandidaat voor chirurgie.
Graad ½ + kruisbandletsel
Meestal herstel kruisband en conservatief voor PLH
Graad 3 met acuut herstel Heelt niet spontaan Zo snel mogelijk zodra huid en weke delen toelaten (nl. <2 weken)
>3 w. belangrijke littekenvorming: – Moeilijk herkennen van structuren – Slechtere fixatie door slechtere kwaliteit weefsels
LCL +biceps
LCL directe sutuur
LCL augmentatie met bicepsstrip
Popliteuspees
Graad 3 chronisch
Eerst evaluatie alignement. Varus as
stretching laterale structuren
Eerst correctie varus as vooraleer weke delen reconstructie Unloader test: zo instabiliteit minder: wschl gunstig resultaat na open wedge tibia osteotomie.
LCL reconstructie met semitendinosusgreffe
LCL reconstructie met patellapeesgreffe
Reconstructie popliteuscomplex
Gecombineerde LCL- en popliteusreconstructie
Dank voor uw aandacht
CAMPUS HENRI SERRUYS
