Perioperatieve voeding: wat is hot en nieuw? Elles Steenhagen, diëtist lid CHIODAZ
Dé chirurgische patiënt bestaat niet! Evidence-based aanbevelingen algemene praktijkvoering wat betreft voedingszorg voor de chirurgische patiënt. Raadpleeg zo nodig ziektespecifieke (inter-)nationale richtlijnen.
Inhoud • Wat ooit was!
• Huidige stand van zaken perioperatieve voeding – oncologische patiënt
Miller KR. et al. JPEN 2013
• Toekomstig onderzoek • Take home message
Perioperatief (voedings)beleid: wat ooit was!
• • • • • • • • •
Geen screening op risico ondervoeding Langdurig pre- en postoperatief vasten Standaard darmvoorbereidingen Langdurig maaghevel in situ Starten voeding na eerste darmgeluiden / flatus Postoperatief standaard opbouwen in consistentie Helder vloeibaar dieet Bedrust, langzame mobilisatie Voeden voorbij de operatienaad
Ondervoeding – chirurgische patiënt Studie Leandro-Merhi 2014 • N = 388, zeer gevarieerde chirurgische populatie • 16% ondervoed (BMI + antropometrie) bij opname • Relatie met duur ziekenhuisopname, gebruik medicatie • Kans op ondervoeding hoog bij: – Ouderen (> 70 jaar) – Kanker – Aandoening maagdarmkanaal Leandro-Merhi VA, de Aquino JL. Determinants of malnutrition and post-operative complications in hospitalized surgical patients. J Health Popul Nutr 2014 Sep;32(3):400-10
Ondervoeding bij kanker - prevalentie • Varieert van 5 tot 80%, afhankelijk van type tumor en het stadium van ziekte • Hoog risicogroepen voor ondervoeding: tumoren in: – – – – – – –
hoofdhalsgebied; slokdarm; maag; pancreas; colon/rectum; long; ovarium
• Bij > 50% van patiënten met kanker treedt gewichtsverlies op www.oncoline.nl/ondervoeding-bij-patienten-met-kanker
Ondervoeding bij kanker - definitie
Ondervoeding kan worden beschouwd als een voedingstoestand waarbij sprake is van een tekort of disbalans van energie, eiwit en/of andere nutriënten, die leidt tot meetbare nadelige effecten op de lichaamsomvang en lichaamssamenstelling, op het functioneren en op klinische resultaten [Stratton, 2003].
www.oncoline.nl/ondervoeding-bij-patienten-met-kanker
Het anorexia-cachexiesyndroom
Stadia van anorexie-cachexiesyndroom
Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011 May;12(5):489-95.
Kwetsbare ouderen
Patiënten met kanker: 60% > 65 jaar 40% > 70jaar
Kwetsbare ouderen: definitie Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en / of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (beperking van functioneren, opname of overlijden). (Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, februari 2011)
Wat maakt ouderen kwetsbaar? • Fysiologische veranderingen – lichaamswater ↓ (10-15%), spiermassa ↓ (primary / agerelated sarcopenia), vetmassa ↑ (sarcopenic obesity) – Reservecapaciteit organen ↓ – Regelsystemen sneller uit het lood – Ziekte presentatie verandert: soms minder, soms anders – Bijwerkingen medicatie atypisch – Meerdere ziekten tegelijkertijd – Vaker geheugenproblemen en / of achteruitgang functionaliteit • Polyfarmacie
Oud, maar niet out! • Verhoogde kwetsbaarheid (frailty) • Ziekenhuisopname leidt bij 30-60% tot functieverlies • Ondervoeding, acute verwardheid, vallen > langere opnameduur en verminderd herstel • Sarcopenie: belangrijke voorspeller van verhoogde kwetsbaarheid UMC Utrecht: Geplande operaties bij patiënten > 70 jaar: consult preoperatieve screeningspoli Geriatrie
Doel: voorkomen van complicaties en functieverlies
Cachexia - sarcopenia
Argilés JM, Busguets S, Stemmler B, Lopez-Soriano FJ. Cachexia and sarcopenia: mechanisms and potential targets for intervention. Curr Opin Pharmacol 2015 Jun;22:100-6
Gevolgen ondervoeding
Evans DC, et al. Nutrition Optimization Prior to Surgery. Nutr Clin Pract 2014 Feb;29(1):10-21 Jie B, et al. Impact of preoperatieve nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk. Nutrition 2012;28(10):1022-7 www.stuurgroepondervoeding.nl
Chirurgische stress respons Verstoring van de homeostase: • Hyperinflammatie • Oxidatieve stress • Verzwakt immuunsysteem • Insuline resistentie • Afbraak spiermassa, verhoogde ruststofwisseling
• Afhankelijk van mate van complexiteit / techniek operatie (open ~ laparoscopisch) en morbiditeit Risico op infecties Verhoogd risico op ondervoeding
Afbraak spiermassa door operatie
Motto! CBO Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid, 2007
USA, 2011
Preoperatief screenen op / behandelen van ondervoeding
Hervoeden preoperatief Nederland¹: – Met kunstvoeding tenminste 7-10 dagen voorafgaand aan operatie – Enterale voedingsinterventie heeft de voorkeur boven parenterale voeding – Vroeg beginnen met parenterale voeding is beter dan laat gestarte enterale voeding
Europa²: met bij voorkeur enterale voeding 7-14 dagen voorafgaand aan operatie USA³: voedingsinterventie bij (risico op) ondervoeding, geen uitspraak over soort en duur voeding ¹ CBO Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid, 2007 ² ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation, 2006 ³ ASPEN Guidelines: Nutrition screening, assessment, and intervention in adults, 2011
Hervoeden preoperatief • Van ‘energie-inname’ naar ‘energie- én eiwitinname conform behoefte’ • Energiebehoefte: veelal verhoogd¹, van inschatten naar meten van ruststofwisseling • Eiwitbehoefte: verhoogd: 1,2-1,5 gram eiwit/kg • Goede verdeling eiwitinname over de dag • Focus op ‘prehabilitatie’² – – – –
Hervoeden preoperatief + Stoppen met roken + Stoppen met alcohol + Fysieke training: behoud vetvrije massa / spiermassa
1. De Vos-Geelen J, et al. The Energy balance in cancer cachexia revisited. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014 Nov;17(6):509-14 2. Carli F, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2005 + Carli F. Can J Anesth 2015;62:110-119
Meten ruststofwisseling - lichaamssamenstelling - spierkracht
Handknijpkracht Indirecte calorimetrie BODPOD
Bioelektrische impedantie
Bioelektrische impedantie - Phase Angle (PA)
• Bij vochtproblemen: uitkomsten meting lichaamssamenstelling minder betrouwbaar • Andere toepassingsmogelijkheid = PA • PA = natuurkundige eigenschap van weefsel, wordt door diverse factoren beïnvloed, biologische betekenis onbekend • Afname PA bij: – – – –
Verlies lichaamsmassa, ondervoeding Afname integriteit celmembranen Ziekte Ouderdom
• PA heeft voorspellende waarde voor verloop
Phase Angle (PA) • Lage PA pre-ok: associatie met slechte voedingstoestand, meer complicaties, toename opnameduur • PA onafhankelijke voorspeller bij kankerpatiënten • Waardes <5º worden als risicofactor gezien • Behoefte aan populatie-specifieke waarden
Grundmann O, et al. The value of bioelectrical impedance analysis and phase angle in the evaluation of malnutrition and quality of life in cancer patients-a comprehensive review. Eur J Clin Nutr 2015Dec;69(12):1290-7 Norman K, et al. The bioimpedance phase angle predicts low muscle strength, impaired quality of life, and increased mortality in older patients with cancer. J Am Med Dir Assoc 2015 Feb;16(2):173.e17-22 Gupta D 2004, 2008, 2009
Nuchter beleid
Nuchter beleid Prepare the body for surgery in a fed state! • 2 uur nuchter voor heldere dranken en 6 uur voor vaste voeding • 4 uur nuchter voor borstvoeding, 6 uur voor flesvoeding • Overweeg koolhydraatrijke drank tot 2 uur (50 g KH/400 ml) voor operatie > minder insulineresistentie, dorst, honger, onrust, zwakte en concentratiestoornissen NB Preoperatief vasten > depletie glycogeen voorraad > afbraak vetvrije massa (spiermassa)
CBO Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid, 2007 European Society of Anaesthesiology, Guideline Perioperative fasting in adults and children. Eur J Anaesthesiol 2011;28:556–569 Gustafsson UO, Ljungqvist O. Perioperative nutritional management in digestive tract surgery. Curr Opin Clin Metab Care 2011;14:504-509
Intraoperatief voeden Voeden gedurende de operatie:
– Nog niet veel ervaring / onderzoek – Tot op heden alleen bij brandwond en niet-GI trauma patiënten – Ervaring met parenteraal, minder met enteraal – Veilig – Verhoogde energie/eiwit-inname, minder wondinfecties, toename serum albumine
Postoperatieve voeding • Spoedoperatie: bij voorkeur preoperatief of binnen 48 uur postoperatief voedingstoestand in kaart brengen voor bepalen optimale voedingsinterventie¹ • Pre/peroperatief nadenken over toedieningsweg voeding postoperatief • Vroeg voeden = binnen 24-48 uur starten • Maaghevel z.s.m verwijderen ¹French (SFNEP/SFAR) clinical guidelines on perioperative nutrition, J of Visceral Surg 2012, 149:e325-e336 CBO Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid, 2007 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation, 2006 ASPEN Guidelines for the Use of Parenteral en Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients, 2002 McClave SA, et al. Summary Points and Consensus Recommendations From the North American Surgical Nutrition Summit. ASPEN. JPEN 2013; 37:99S-105S
Postoperatieve voeding • Behoefte: – Energie: veelal verhoogd, van inschatten naar meten van ruststofwisseling – Eiwit: verhoogd, 1,2-1,5 gram eiwit/kg lichaamsgewicht/dag
• Binnen 6 uur postoperatief: start orale intake • Oraal: fast track / ERAS protocol • Sondevoeding: indien orale voeding niet mogelijk / niet adequaat is; geen consensus wat betreft timing • Voor bereiken optimale voeding: – – – –
Opbouwsnelheid voeding ↑ Tot 250-500 ml maagretentie = veilig¹ ² Prokinetica Postpylorisch voeden
¹ McClave SA, et al. SCCM, ASPEN guidelines JPEN 2009;33(3):277-316 ² Dhaliwal R, et al. Canadian critical vare nutrition guidelines in 2013 Nutr Clin Pract 2014;29(1):29-43
Indicaties sondevoeding chirurgie – internationale guidelines ESPEN:
ASPEN:
Martinedale RG, et al. Perioperative Nutrition: What is the Current Landscape? JPEN 2013 Sep;37(5 Suppl):5S-20S
ERAS evidence-based protocol
Doel o.a.: optimale voedingsinterventie mogelijk maken door het behouden van metabolische controle en het voorkomen (beperken) van katabolie. http://www.erassociety.org/ Steenhagen E. Enhanced Recovery After Surgery: it’s time to change practice! Nutr Clin Pract. 2016 Feb;31(1):18-29
ERAS protocol - invloed op herstel
Kehlet and Wilmore, Am J Surg 2004
ERAS richtlijnen
Steenhagen E. Enhanced Recovery After Surgery: it’s time to change practice! Nutr Clin Pract. 2016 Feb;31(1):18-29
Immunonutritie •
Met immunonutritie wordt medische voeding aangeduid, die bestaat uit een combinatie van de basisvoedingsstoffen aangevuld met stoffen die een positieve invloed zouden kunnen hebben op het immuunsysteem (minder infecties en een betere wondgenezing) zoals glutamine, arginine, nucleotiden en omega-3 vetzuren.¹
•
Perioperatieve immunonutritie lijkt mogelijk morbiditeit en ziekenhuisopnameduur te verminderen bij patiënten met gastro-intestinale kanker die ondervoed zijn. ² ³
•
Nadeel huidige studies: controle arm niet isonitrogeen, kleine studies, heterogene populaties
•
Meer onderzoek is nodig om de fysiologische werking te doorgronden, de juiste timing, hoeveelheid en soort immuun-ingrediënten te kunnen adviseren.² ³
Richtlijn Immunonutritie bij Intensive Care patiënten, Tepaske 2007 Gustafsson UO, Ljungqvist O. Perioperative nutritional management in digestive tract surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011;14(5):504-509 Braga M, et al. Clinical Evidence for Pharmaconutrition in Major Elective Surgery. JPEN 2013; 37 Supplement 1:66S–72S Evans DC, et al. Nutrition Optimization Prior to Surgery. Nutr Clin Pract 2014 Feb;29(1):10-21
Toekomstig onderzoek • Hoe patiënten te identificeren die het meeste baat hebben bij preoperatieve voedingsinterventie / prehabilitatie • Lichaamsgewicht versus lichaamssamenstelling (spiermassa) • Spiermassa versus spierkracht • Betekenis Phase Angle • Beste combinatie dagelijkse eiwit (aminozuren) inname en fysieke training voor behoud en herstel vetvrije massa / spiermassa • Vitaminen status perioperatieve periode • Koolhydraatrijke drank met immuunmodulerende voedingstoffen • Immunonutritie • Nutrigenomics (voeding & genetica): gepersonaliseerde voedingszorg
Take home massage • Screen routinematig vroegtijdig op (risico op) ondervoeding – vanaf diagnostiekfase • Goede voedingstoestand belangrijk – tijdlijn: preoperatief tot en met postoperatief / lange termijn • Goed gevoed onder het mes: hervoeden kost 1-2 weken • Voeding vraagt om multidisciplinaire geprotocolleerde aanpak • Combineer voeding met lichaamsbeweging voor behoud vetvrije massa / spiermassa > pre- en posthabilitatie • Let op energie- én eiwitinname • ‘Nooit’ meer nuchter! • Vroeg voeden = binnen 24-48 uur postoperatief
Dank voor jullie aandacht! Zijn er nog vragen?
[email protected] Diëtetiek UMC Utrecht
