Perioperatieve onderbreking van antistollingsmedicatie
Normen Hemmink Physician assistant anesthesiologie
www.skbwinterswijk.nl
Venticare 15 mei 2014
Inhoud presentatie • • • •
Fysiologie bloedstolling Wat is antistolling en hoe wordt dit bereikt? Perioperatief antistollingsprotocol uitgelicht Vragen?
Samenstelling bloed • Bindweefsel met bloedcellen in vloeibare matrix (bloedplasma) • Vaste bestandsdelen – Erytrocyten – Leukocyten – Trombocyten (fragmenten)
Functies bloed • Transport van opgeloste gassen, voedingstoffen, hormonen en afval; • Stabilisering pH en ionensamenstelling interstitiële vloeistof; • Verdediging tegen lichaamsvreemde stoffen en pathogenen; • Stabilisering lichaamstemperatuur; • Beperking van vloeistofverlies bij verwonding
Hemostase • •
Haima, bloed Stasis, stilstand
•
Verschillende fases: 1. Primaire hemostase 2. Vorming fibrinestolsel (plasmatische stolling) 3. Fibrinolyse
Primaire hemostase 1. Adhesie trombo’s aan vaatwand 2. Trombocytenaggregatie 3. Vrijmaken van vasoconstrictieve stoffen
Vorming fibrinestolsel • Stollingscascade: geactiveerd door tissuefactor (tromboplastine)
Fibrinolyse • Afbraak fibrinestolsel • Herstel lokale circulatie • Uiteindelijk littekenvorming
Versus
Welke groepen antistollingsmedicatie kennen we? – Vitamine-K-antagonisten (VKA) of coumarinederivaten – Trombocytenaggregatieremmers (TAR) – NOAC’s (nu ook DOAC’s)
Waar grijpen ze in?
Onduidelijk antistollingsbeleid leidt tot incidenten • POS-poli, centrale spil in perioperatief traject – CBO richtlijn: Het Preoperatieve Traject. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; januari 2010. – NVA richtlijn: Neuraxisblokkade en Antistolling. Utrecht: 25 september 2003.
• Aantal incidentmeldingen perioperatieve antistolling 43% • Veranderde inzichten omtrent het perioperatief antistollingsbeleid – Jong J.S, Vink R, et al. Perioperatieve onderbreking van antistollingsmiddelen, stand van zaken, praktische aanbevelingen. NTVG 2009;153:A83
Protocol
• Consensus met zowel voorschrijvers als de stoppers. • Introductie protocol • Effectiviteitmeting middels vergelijkend kwantitatief onderzoek • Daling aantal incidenten met 28% – Hemmink N.M. 2010, perioperatieve onderbreking van antistollingsmedicatie, sterk door samenwerking!
Coumarinederivaten • Beleid: – i.p. altijd stoppen voor operatie – Uitzondering: hysteroscopie/curettage
• Overbrugging met LMWH of UFH afhankelijk van perioperatieve trombose-risico – Voorgedefinieerde risico-inschatting – Alleen overbruggen bij hoog-risico (zowel arterieel als veneus)
Risico-inschatting: arterieel
Veneus
Praktijk: vooral AF • Risico’s?
CVA risicocalculator • CHADS2-score
Betekenis
Score
C
Hartfalen
1
H
Hypertensie
1
A
Hoge leeftijd
1
D
Diabtes Mellitus
1
S2
TIA of CVA
2
• Inmiddels aangepast richtlijn AF door de European society of cardiology: CHA2DS2-VASc
Risicodrempel voor overbrugging
Overbruggingsstrategieën 1
Overbruggingsbeleid met LMWH • Stop VKA (acenocoumarol: 3-4 dagen, fenprocoumon: 5-7 dagen), z.n. vitamine K • Start therapeutisch behandeling met LMWH of UFH bij INR< 2.0 of twee dagen preoperatief – laatste gift: LMWH 24 uur preoperatief • Nederlandse Vereninging voor Anesthesiologie. Richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2003. p. 27.
– op ochtend van operatie: INR bepalen, deze moet lager zijn dan 1.8 i.v.m. een goede perioperatieve hemostase.
Overbrugging met UFH • Opname dag voor operatie – Start behandeling INR ≤ 2.0 met oplaad-dosering – Start pomp op geleide van APTT (2-2,5 uitgangswaarde) – 4-6 uur preoperatief stoppen.
• Voordelen: – Toepasbaar bij nierinsufficiëntie – Korte onbeschermde periode, ook bij evt. verwijderen van epiduraal
• Nadelen: – Oplaaddosis verpleegkundige – HIT
Trombosedienstbrief
Trombocytenaggregatieremmers (TAR) • Primair of secundair preventief gebruik? • Risico-inschatting: – Hoog trombose-risico: • < 6 wkn na ACS, PCI, plaatsen van BMS-stents, CVA • < 12 mnd na DES-stent of hoogrisico stents.
– Laag trombose-risico: • > 3 mnd na BMS, CVA, ongecompliceerd MI en PCI zonder stenting.
Overwegingen: stoppen of doorgaan? • Continueren van 80-100 mg ASA leidt tot meer perop. bloedverlies maar niet tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit2. •
2Burger
W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rücker G. Low-dose aspirin for secondary prevention – cardiovascular risks agter its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation. Journal of Internal Medicine. 2005;257:399-414.
• Gebruik van ASA i.c.m. clopidogrel geeft toename van het bloedverlies van 30-50%3-4 •
3Eikelboom
JW, Hirsh J. Bleeding and management of bleeding. European Heart Journal. 2006;8:G38-45. • 4Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarctation. Britisch Journal of Anaesthesiology. 2007;99:316-28.
Patiënten die acetylsalicylzuur (75-150 mg/dag) en clopidogrel (75 mg/dag) gebruiken
Patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken (70-150 mg/dag)
Primaire preventie
Secundaire preventie na MI, ACS, stenplaatsing, CVA, perifeervaatlijden
Intracraniële chirurgie
Alle operaties
Hoogrisicosituatie: < 6 weken na: MI, PCI, BMS, CVA < 12 maanden na: DES-plaatsing, hoogrisicostents*
Vitale operaties
Laagrisicosituatie **
Alle operaties
Risico op bloeding in afgesloten ruimtes
Staak antistolling 7 dagen preoperatief indien nodig
Opereren onder continueren van antistollingsbehandeling
Stoppen van clopidogrel, continueren van acetylsalicylzuur
Let op! • Plavix = clopidogrel = grepid = iscover = vatoud • Dipyridamol = Persantin (T1/2= 2.2-3 uur) – Literatuur?
NOAC = DOAC • Nieuwe of Directe Orale Anti- Coagulatia
Indicaties • Preventie VTE bij volwassen patiënten die electief een heupof knievervangende operatie ondergaan. • Preventie van CVA en systemische embolie bij volwassen patiënten met non–valvulair atriumfibrilleren met minimaal één risicofactor zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA. • Behandeling van DVT en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidief DVT en PE bij volwassen patiënten. • NB: de indicaties verschillen per middel, zie hiervoor het farmacotherapeutisch kompas.
VKA vs. DOAC • VKA: – Voordelen: compliance: frequente monitoring – Nadelen: interferenties: dieet, co-morbiditeit en/of co-medicatie
• DOAC: – Voordelen: even effectief of effectiever, minder (ernstige) bloedingscomplicaties – Nadelen: ontbreken specifiek antidotumen specifieke laboratoriumtesten
DOAC in SKB • Bepaal bloedingsrisico? – Laag, standaard, hoog
• Bepaal ingreep: acuut, sub-acuut? • Aanvullende onderzoeken: – Rivaroxaban: PT (en nierfunctie) – Dabigatran: aPTT (en nierfunctie) – Apixaban: PT en aPTT??
Perioperatief beleid • Rivaroxaban:
• Geen overbrugging • Herstart indien complete hemostase (< 2 uur therapeutisch) • Advies: – standaard bloedingrisico 24-48 uur na de operatie herstarten Bij een hoog bloedingsrisico 48-72 uur na de operatie starten. – hoog trombo-embolierisico (bv. bij CHA2DS2-VASc score ≥ 4 bij patiënt met boezemfibrilleren of diep veneuze thrombose in de afgelopen 4 weken) moet overweeg herstart op de avond van de dag van de ingreep.
Perioperatief beleid • Dabigatran
• Geen overbrugging • Herstart indien complete hemostase (< 2 uur therapeutisch) • Advies: – standaard bloedingrisico 24-48 uur na de operatie herstarten Bij een hoog bloedingsrisico 48-72 uur na de operatie starten. – hoog trombo-embolierisico (bv. bij CHA2DS2-VASc score ≥ 4 bij patiënt met boezemfibrilleren of diep veneuze thrombose in de afgelopen 4 weken) moet overweeg herstart op de avond van de dag van de ingreep.
Perioperatief beleid (3) • Apixaban
• Geen overbrugging • Herstart indien complete hemostase (< 2 uur therapeutisch) • Advies: – standaard bloedingrisico 24-48 uur na de operatie herstarten Bij een hoog bloedingsrisico 48-72 uur na de operatie starten. – hoog trombo-embolierisico (bv. bij CHA2DS2-VASc score ≥ 4 bij patiënt met boezemfibrilleren of diep veneuze thrombose in de afgelopen 4 weken) moet overweeg herstart op de avond van de dag van de ingreep.
Take home message • Bij antistolling is uniformiteit van belang, dus goede protocollen waarin de verantwoordelijkheid duidelijk beschreven staat. • Stel een casemanager-antistolling aan.
Dank voor uw aandacht! • Vragen?
Stand van zaken • Het kan altijd beter: – Verantwoordelijkheid? – Kennisniveau (specialisten/huisartsen)? – Verschillende trombosediensten – Goed bedoelde adviezen vanuit het verleden – Mamma-sneldiagnostiek – POS: via vcmo voorschrijven LMWH, VKA niet op TNO-stop – Ontbreken casemanager stolling
