Perioperatieve Cardiale Complicaties
BJ Amsel 12 januari 2008
Simple ideas for the simple-minded
“De patiënt moet een [naam ingreep] ondergaan”
Cardiale Complicaties • Preoperatieve screening • Preventie • Postoperatieve screening • Behandeling
Waar het om gaat… • Afname contractiliteit
Complicaties :
• ∆ temperatuur
• Bloeding
• ∆ afterload
• Infectie
• ∆ autonome activiteit
• Koorts
• ∆ coagulatiestatus
• Longembolie
• ∆ respiratoire status
• Myocardiale ischemie/infarct
De Allerzwaarste Belasting: AAA • Associatie met coronarialijden • Crossclamping van de aorta • Volumeveranderingen
Risicobepaling volgens Goldman (1977) Leeftijd > 70 jaar
5
Myocardinfarct < 6 maanden
10
S3 of ↑ CVD
11
Aortaklepstenose
3
Non-sinusaal ritme
7
>5 VES/min
7
Algemene toestand
3
Intraperitoneale, intrathoracale en aortale operaties
3
Spoedoperatie
4 53
Pooled Stratificatie
Punten
Majeure Complicaties
0–5
1.6 %
6 – 12
5%
13 – 25
16 %
> 25
56 %
ACC/AHA Guidelines
K.A. Eagle et al. Circulation 2002;105:1257-1267
Hoogrisico-ingrepen cardiaal risico > 5 %
• Urgente majeure ingrepen, vooral > 70 jaar • Aorta- en overige majeure vasculaire ingrepen • Perifeer arteriële ingrepen • Langdurige ingrepen met grote vocht-verschuivingen en bloedverlies
Matigrisico-ingrepen cardiaal risico < 5 %
• Carotisendarterectomie • Heelkunde aan hoofd en hals • Intraperitoneale en intrathoracale ingrepen • Orthopedische ingrepen • Prostaatingrepen
Laagrisico-ingrepen cardiaal risico < 1 %
• Endoscopische procedures • Oppervlakteprocedures • Cataractingrepen • Borstoperaties
Majeure klinische risicofactoren
• Instabiel coronair syndroom • Gedecompenseerd hartfalen • Belangrijke aritmieën • Ernstig kleplijden
Intermediaire risicofactoren
• Milde angina pectoris • Eerder doorgemaakt myocardinfarct • Gecompenseerd hartfalen • Diabetes mellitus (vooral insulineafhankelijk) • Nierinsufficiëntie (creatinine > 2 mg/dl)
Mineure risicofactoren • Hoge leeftijd (> 70 jaar) • Abnormaal EKG (LVH, LBTB, ST-T afwijkingen) • Niet sinusaal ritme • Lage functionele capaciteit • Doorgemaakt CVA • Ongecontroleerde hypertensie
Guidelines: stap 1 • Hoe urgent is de operatie? Er is misschien geen tijd voor preoperatieve evaluatie. • Postoperatieve cardiovasculaire evaluatie kan soms zinvol zijn.
Guidelines: stap 2 • Onderging de patiënt een revascularisatieprocedure < 5 jaar geleden? • Indien klachtenvrij en stabiel, geen noodzaak voor cardiale testen.
Guidelines: stap 3 • Onderging de patiënt een coronaire evaluatie < 2 jaar geleden? • Bij gunstige uitslag en stabiele toestand zijn geen verdere testen nodig.
Guidelines: stap 4 • Vertoont de patiënt een instabiel coronair syndroom, of een majeure risicofactor? • Voor electieve ingrepen leiden majeure risicofactoren tot uit- of afstel van de operatie.
Guidelines: stap 5
• Zijn er intermediaire klinische risicofactoren? • Deze helpen in de stratificatie. • Beslissingen ook afhankelijke van type chirurgie.
Guidelines: stap 6 • Intermediaire klinische risicofactoren + goede functionele capaciteit -> niet al te zware ingrepen hebben een laag risico. • Intermediaire klinische risicofactoren + slechtere functionele capaciteit of een zwaardere ingreep -> meer testen nodig.
Guidelines: stap 7 • Indien geen intermediaire klinische risicofactoren + goede functionele capaciteit -> non-cardiale heelkunde is veilig. • Slechte functionele capaciteit, vooral bij enkele mineure risicofactoren -> hoogrisico-operaties vereisen soms meer testen.
Guidelines: stap 8 • Coronairangiografie kan nodig zijn bij ongunstige resultaten van noninvasieve onderzoekingen. • Nut/risico van preoperatieve revascularisatie wordt individueel bepaald.
Perioperatieve Betablokkade (AHA/ACC, 2006) Laag cardiaal risico
Intermediair risico
CAD of hoog risico
Vasculaire
Klasse IIb
Klasse IIb
Klasse I - IIa
heelkunde
Niveau C
Niveau C
Niveau B
Matig - hoog-
?
Klasse IIb
Klasse IIa
Niveau C
Niveau B
?
?
risico chirurgie Laagrisicochirurgie
?
Perioperatieve Betablokkade (AHA/ACC, 2006)
Laag cardiaal risico
Intermediair risico
CAD of hoog risico
Vasculaire
Waarschijnlijk
Waarschijnlijk
ja
heelkunde
ja
ja
Matig - hoog-
?
Waarschijnlijk
risico chirurgie Laagrisicochirurgie
ja
ja ?
?
?
Kunstkleppen
• Gevaar van onderbreken antistolling • Gevaar voor endocarditis
Permanente Pacemakers
• Rate responsiveness • Gevoeligheid voor cauterisatie
