Cardiale ziektebeelden

57

2

Cardiale ziektebeelden P.P. van Geel, R.A. Tio

2.1 Pijn op de borst; angina pectoris, myocardinfarct,

pericarditis

Bij patiënten die klagen over pijn op de borst, is een goede anamnese vaak al richting gevend. De vraag die snel beantwoord dient te worden, is of het gaat om een acuut probleem waarvoor snelle behandeling noodzakelijk is of dat een expectatief beleid kan worden gevoerd en eerst aanvullend onderzoek kan worden afgewacht. Pijn op de borst die veroorzaakt wordt door zuurstoftekort van het hart, noemen we angina pectoris (letterlijk pijn van de borst). Andere belangrijke cardiale oorzaken van pijn op de borst zijn het myocardinfarct en pericarditis. 2.1.1 Angina pectoris

Angina pectoris is een onaangenaam gevoel op de borst dat wordt veroorzaakt door een tijdelijk (relatief) zuurstoftekort van het myocard. Dikwijls is daarbij sprake van een of meer vernauwingen in de kransvaten. Bij angina pectoris bestaat er een discrepantie tussen zuurstofbehoefte en -aanbod, maar bij een dergelijke discrepantie hoeft niet altijd angina pectoris te bestaan; men spreekt dan van stille ischemie. Angina pectoris kan worden onderverdeeld in stabiele of klassieke angina pectoris, variant angina pectoris en instaJ.W.F. Elte et al. (Red.), Differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-0945-0_2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

58

Hoofdstuk 2 • Cardiale ziektebeelden

. Tabel 2.1 De verschillen in oorzaken, anamnese, reacties op nitroglycerine, beloop en verschijnselen op het ecg bij stabiele of klassieke angina pectoris, variant angina pectoris en instabiele angina pectoris (dreigend infarct).

2

1 stabiele klassieke angina pectoris

2 variant angina pectoris

3 instabiele angina pectoris (dreigend infarct)

aard van de obstructie

gefixeerd bij atherosclerose

dynamisch door spasme

combinatie gefixeerd en dynamisch

aard klacht

beklemming op de borst

als 1, maar heviger

als 2

duur klacht

enkele minuten

soms > 5 min

als 2

optreden klachten

meestal bij inspanning

meestal in rust en/of ’s nachts

bij inspanning en/of rust en ’s nachts

beloop

stabiel over jaren

grillig

progressief

reactie op nitroglycerine

positief

positief

soms negatief

ecg tijdens pijn

meestal ST-depressie

meestal STelevatie

meestal depressie soms elevatie

inspannings-ecg

meestal positief

meestal negatief

gecontra-indiceerd

biele angina pectoris (dreigend infarct). De verschillen in oorzaken, anamnese, reacties op nitroglycerine, beloop en verschijnselen op het elektrocardiogram (ecg) zijn weergegeven in . tab. 2.1. Klassieke stabiele angina pectoris wordt gekenmerkt door een onaangenaam drukkend of snoerend gevoel op de borst, soms ook wel door pijn. Het optreden en verdwijnen van deze klachten kan binnen bepaalde regels worden gevat. Luxerende momenten zijn inspanning, overgang van warmte naar kou, tachycardie, emoties of een maaltijd. De zuurstofbehoefte van het myocard is dan groter. Ze kunnen uitstralen naar de linkerarm of naar beide armen, de kaak, tussen de schouderbladen of de bovenbuik. De patiënt doet het dan rustiger aan of staakt zijn inspanningen, waarna de klachten binnen 15 min verdwijnen. Wanneer het provocerende moment zich herhaalt, komen de klachten weer terug. Duren de klachten langer,

2.1 • Pijn op de borst

59

2

dan kan er sprake zijn van een myocardinfarct, instabiele angina pectoris of van een niet-cardiale oorzaak. De anamnese is bijzonder belangrijk. Wanneer een patiënt de klachten beschrijft zoals boven vermeld, waarbij meestal de plaats van de klachten met een vuist of met twee handen midden op de borst wordt aangegeven, staat de diagnose angina pectoris vrijwel vast. Wanneer echter de plaats van de klachten met één vinger wordt aangegeven, is er meestal geen sprake van angina pectoris. Men spreekt van instabiele angina pectoris of dreigend infarct wanneer de angina pectoris heviger van karakter is en niet alleen optreedt bij inspanning maar ook in rust, en een progressief karakter heeft. Angina pectoris kan ook voorkomen zonder vernauwingen in de kransslagaders . Bij variant angina is er bijvoorbeeld sprake van kransslagaderspasmen. De klachten ontstaan meestal in rust en ’s nachts, hebben een grillig beloop in de tijd en worden wel of niet beïnvloed door inspanning. Ook ernstige aortastenose kan angina pectoris veroorzaken. Door een verhoogde diastolische druk van de linkerventrikel en daardoor een toegenomen wandspanning kan de bloedvoorziening van het myocard die voornamelijk diastolisch plaatsvindt, in het gedrang komen, terwijl door de drukbelasting juist de zuurstofbehoefte is toegenomen. Ook zeer ernstige anemie en een hyperthyreoïdie kunnen tot angina pectoris leiden terwijl de kransslagaders normaal zijn. Afwijkingen aan de kransslagaders worden geconstateerd door middel van coronaire angiografie (CAG); hierbij worden de kransslagaders met contrast gevuld en door middel van röntgenstralen beoordeeld. Alleen de grotere kransslagaders worden hiermee afgebeeld. Het is dus heel goed mogelijk dat er geen afwijkingen in de grotere kransvaten gevonden worden, maar dat afwijkingen op het niveau van pre-arteriolen, arteriolen en capillairen verantwoordelijk zijn voor angina pectoris. Een inspanningstest is dan afwijkend (toont ischemie aan) terwijl het coronaire angiogram normaal is. Men spreekt dan van ‘syndroom X’. Dit kan worden onderzocht met 99mtechnetium-sestamibi (MIBI)-scintigrafie waarbij de perfusie van het myocard kan worden afgebeeld. Met behulp van deze tech-

60

2


niek zijn er aanwijzingen gevonden dat afwijkingen van de microcirculatie een pathofysiologische rol spelen bij dit syndroom. Er zijn vele andere oorzaken voor borstklachten die dikwijls met behulp van een zorgvuldige anamnese en een eenvoudig fysisch onderzoek kunnen worden aangetoond of uitgesloten; soms is differentiatie echter moeilijk. zz Infectieuze pericarditis veroorzaakt, door betrokkenheid van de pleura, pijn bij inademing, hoesten, slikken en verandering van houding: de patiënt zit graag voorovergebogen. Er zijn soms pericardiale wrijfgeruisen en de patiënt heeft vaak koorts. zz Een dissectie van de aorta leidt klassiek tot pijn tussen de schouderbladen. De pijn kan echter ook precordiaal bestaan of in de kaken, is meestal zeer hevig van karakter, ontstaat acuut en kan uren aanhouden. Bij verdenking op een dissectie dient met spoed nader onderzoek te worden uitgevoerd, aangezien de mortaliteit bij dissectie vooral in de eerste paar uren hoog is. Belangrijke risicofactoren zijn syndroom van Marfan, ziekte van Ehlers-Danlos, bicuspide aortaklep en hypertensie. zz Een prolaps van de mitralisklep kan diffuse precordiale pijn geven. De klachten duren meestal langer, zonder duidelijk provocerend moment, en vaak is er tevens sprake van hartkloppingen. zz Costoclaviculaire compressie van arteriën veroorzaakt klachten in de armen, die houdingsafhankelijk zijn. Met behulp van de adsontest en de ‘military attitude’ kan uitval van de radialispols worden gevonden. De adsontest is positief wanneer de radialispols uitvalt doordat de patiënt bij ingehouden adem het hoofd achterover en tevens geroteerd houdt. De radialispols wordt gepalpeerd bij gestrekte arm op heuphoogte aan de kant waar het hoofd achterover wordt gehouden. zz Bij longembolieën hebben de acuut ontstane klachten een relatie met de ademhaling. De pijn is dikwijls scherper van karakter dan bij angina pectoris en houdt eigenlijk altijd langer aan. Massale longembolieën (ruiter- of zadelembolus) gaan vaak gepaard met hypotensie en syncope.


61

2

zz Een spontane pneumothorax veroorzaakt zonder duidelijke aanleiding acute pijnklachten waarbij dyspnoe op de voorgrond kan staan. zz Pleuritis, pleuravocht (viraal, bacterieel of bij systeemziekten). Klachten zitten vast aan de ademhaling. zz Afwijkingen van de cervicale wervelkolom. Houdingsafhankelijke klachten. zz Gewrichtsklachten en/of myalgieën van de schoudergordel zijn houdings- en bewegingsafhankelijk. Hierbij moet worden bedacht dat beweging door een patiënt kan worden opgevat als inspanning. Palpatie van de m. pectoralis major kan pijnlijk zijn. Anteflexie en adductie van de arm tegen weerstand kunnen pijn in het pectoralisgebied veroorzaken. zz Thoracale kraakbeen-, bot- en/of spierklachten hebben meestal een chronisch karakter en zijn soms respiratieafhankelijk. De klachten kunnen vaak worden geprovoceerd door compressie van de thorax (costochondritis en/of syndroom van Tietze). zz Psychogene precordiale klachten zijn niet ongewoon en kunnen een relatie hebben met hyperventilatie. Vaak zijn deze symptomen een onderdeel van paniekaanvallen. Hyperventilatieklachten verdwijnen vaak bij inspanning als gevolg van de afleiding die inspanning biedt; vaak zijn er bij hyperventilatie paresthesieën. zz Oesofagusrefluxklachten kunnen even lang duren als angina pectoris, maar ook langer. Er is dikwijls een relatie met de houding of met het voedingspatroon. zz Oesofagusspasmen kunnen spontaan optreden, maar ook bij inspanning of bij het nuttigen van koude dranken. De spasmen zijn soms moeilijk te differentiëren van angina pectoris. Beide kunnen bijvoorbeeld goed op nitroglycerine reageren. zz Klachten veroorzaakt door een maagaandoening duren langer en staan meestal in relatie tot de voeding. zz Galblaasklachten zijn niet inspanningsafhankelijk, dikwijls koliekachtig en stralen anders uit. Er is een predispositie voor diabetes mellitus.

62


. Tabel 2.2 Differentieeldiagnostische overwegingen bij pijn op de borst. –– angina pectoris*

2

–– myocardinfarct* –– pericarditis –– dissectie van de aorta* –– mitralisklepprolaps –– costoclaviculaire compressie van de arteriën –– longembolie* –– pneumothorax* –– pleuritis* (viraal, bacterieel of bij systeemziekten) –– pleuravocht* –– afwijkingen van de cervicale wervelkolom –– gewrichtsklachten/myalgieën van schouder of ribben –– thoracale huid-, kraakbeen-, bot-, spierklachten* –– hyperventilatie –– oesofagusrefluxklachten –– oesofagusspasmen –– maagulcus/carcinoom –– galblaasklachten* * (In het algemeen) acute klachten.

Voor een verkorte weergave van deze differentieeldiagnostische overwegingen, . tab. 2.2. Uit het bovenstaande blijkt dat de relatie tussen de klachten en inspanning belangrijk is. Daarbij moet worden bedacht dat voor angina pectoris de inspanning zodanig moet zijn dat de hartfrequentie voldoende toeneemt. Voor de differentiële diagnostiek is nitroglycerine een goed hulpmiddel; de vooral veneuze vaatverwijding die door nitroglycerine wordt veroorzaakt, leidt tot een verminderde bloedstroom naar het hart, waardoor, de preload van het hart afneemt. Wanneer nitroglycerine voor de eerste keer sublinguaal wordt gebruikt, moet de patiënt een zittende houding innemen ter voorkoming van een collaps. Na inname verdwijnen de anginapectorisklachten binnen 2 tot 4 min. Het is raadzaam de patiënt zelf te laten vertellen hoeveel minuten na inna-


63

2

me van nitroglycerine de klachten verdwenen zijn. Suggestief vragen moet worden vermeden. Het is niet ongewoon dat een patiënt vindt dat nitroglycerine helpt wanneer bijvoorbeeld 1 uur na inname de klachten zijn verdwenen; nitroglycerine heeft dan dus niet geholpen. De reactie van de klachten op langwerkende nitraten of op andere middelen zoals bètablokkers of calciumantagonisten kan ook een steun zijn voor de diagnose; wanneer deze middelen geen enkele invloed hebben op de klachten wordt angina pectoris zeer onwaarschijnlijk. Aanvullende evaluatie bestaat uit niet-invasieve onderzoeken zoals; inspannings-ecg, Myocardscintigrafie (MIBI, Myoview), stressechocardiografie of stress-MRI, of invasieve onderzoeken zoals intracoronaire beeldvorming (CAG), gecombineerd met intracoronaire metingen (fractional flow reserve) of intracoronaire beeldvorming (intravascular ultrasound, optical coherence tomography). Horizontale ST-segmentdepressies op een ecg (met normale QRS-duur en niet beïnvloed door medicamenten) wijzen op myocardischemie. Een tijdens rust gemaakt ecg zonder ST-segmentdepressies sluit ischemie (die tijdens inspanning ontstaat) niet uit. Bij ergometrie wordt onder andere ST-segmentdepressie tijdens gedoseerde toenemende belasting geëvalueerd. Een CAG wordt in principe alleen uitgevoerd wanneer medicamenteuze behandeling van angina pectoris niet (meer) toereikend is, of wanneer mogelijk bedreigende ischemie bestaat. Dit onderzoek wordt in het algemeen slechts uitgevoerd wanneer een ingreep (percutane coronaire interventie of coronary artery bypass grafting (CABG)) wordt overwogen. 2.1.2 Myocardinfarct

Een myocardinfarct kan dezelfde klachten geven als angina pectoris, maar de klachten zijn vaak heviger en duren langer. Ze duren gewoonlijk meer dan een halfuur en kunnen uren aanhouden. Veelal ontstaat de pijn, anders dan bij angina pectoris, ’s nachts of in rust. Nitroglycerine heeft geen of nauwelijks effect. Angstgevoe-

64

2


lens zijn sterk uitgesproken, de patiënt is dikwijls bleek, transpireert en is misselijk. Bij een transmuraal myocardinfarct toont het ecg klassieke ST-segmentelevaties met reciproke depressies en soms Qpatronen (. fig. 2.1). Deze beelden hoeven echter niet altijd aanwezig te zijn. Zo is er bij het posterior myocardinfarct vaak alleen ST-segmentdepressie te zien. De laboratoriumdiagnostiek bestaat uit bepaling van troponinen (HS-troponine, troponine I of T) en van serumenzymconcentraties (CK en CK-MB). Troponine is een regulerend contractiel eiwit in het hart. Bij hartspierschade stijgt de concentratie ervan in het bloed. De hoeveelheid ervan heeft niet alleen diagnostische waarde ten aanzien van een myocardinfarct maar ook bij patiënten met instabiele angina pectoris. Een troponine-T-gehalte < 14 µg/l betekent geen myocardschade, wanneer dit althans minstens 6 uur na het begin van de klachten is bepaald. CK-gehalte (creatinekinase) is wat later verhoogd dan troponine en bereikt na 15–20 uur een piek. De CK-waarde geeft de mate van spierschade weer, maar is hiervoor niet specifiek; de gefractioneerde CK-MB is dat wel. Even later ontstaat verhoging van het ASAT (aspartaataminotransferase). Het ASAT kan echter ook verhoogd zijn bij long- en leveraandoeningen. Het langst blijft het lactaatdehydrogenase (LDH) verhoogd. Ook dit enzym is aspecifiek, tenzij het gefractioneerd is: fractie 1 is redelijk specifiek voor spierweefselschade. Bovengenoemde criteria zijn samengevat in . tab. 2.3. 2.1.3 Pericarditis

Het is niet ongewoon dat het ecg van een patiënt met klachten die zouden kunnen passen bij een myocardinfarct ST-elevaties laat zien die door de minder geoefende onderzoeker worden beschouwd als inderdaad passend bij een myocardinfarct.


65

2

a

b

c

d

e

. Figuur 2.1 Enkele ‘klassieke’ repolarisatiepatronen zoals die (bij normale QRS-duur) in het elektrocardiogram kunnen voorkomen. a Patroon bij myocardischemie/non-Q-wave infarct. b Patroon bij linkerventrikelhypertrofie met ‘strain’. c Patroon bij digitalisgebruik. d Patroon bij myocardinfarct (transmuraal). e Patroon bij pericarditis.

66


. Tabel 2.3 Criteria voor de diagnose myocardinfarct. klachten

drukkend en/of pijnlijk gevoel precordiaal, ± uitstraling, duur ten minste 5 min of langer; relatie met inspanning niet noodzakelijk

elektrocardiogram

ST-elevaties

laboratorium

troponine I/T ↑*, CK-MB↑; later: ASAT (GOT) ↑, ALAT (GPT) ↑, LDH↑

2

* Troponine I bindt aan actine, het remt de actine-myosine-interactie. Troponine T bindt aan tropomyosine.

Het ecg bij pericarditis heeft echter andere ST-veranderingen dan de ST-veranderingen die worden gezien bij een myocardinfarct (. fig. 2.1). Bij een transmuraal myocardinfarct is er vaak sprake van: 1. ST-elevatie in ecg-afleidingen die passen bij een stroomgebied; 2. reciproke ST-depressie. ST-elevatie in zowel afleiding I als II omvat het hele hart; wanneer er sprake is van een hemodynamisch stabiele patiënt zullen deze ST-elevaties dus niet het gevolg zijn van infarcering maar van pericarditis. Bij pericarditis is er meestal ST-elevatie in meerdere ecg-afleidingen (stroomgebieden) en is er geen reciproke depressie. Dikwijls blijkt dat een nauwkeuriger anamnese uitsluitsel had kunnen geven. De pijn bij pericarditis is vrij snel opkomend en scherp, maar niet snoerend zoals bij een myocardinfarct dikwijls het geval is. De pijn van pericarditis is dikwijls gerelateerd aan de ademhaling. Bij rechtop zitten of vooroverhangen neemt de pijn af. Ter verdere differentiatie van een myocardinfarct pleit het vinden van koorts voor een pericarditis. Voorts kan bij een patiënt met pericarditis pericardwrijven worden gehoord. Eventueel pericardvocht wordt met echocardiografie aangetoond. De oorzaken van pericarditis zijn weergeven in . tab. 2.4. Meestal is een pericarditis viraal van oorsprong en goedaardig.

http://www.springer.com/978-90-368-0944-3

Cardiale ziektebeelden

Recommend Documents