Perioperatieve bloedingen en de rol van thromboelastografie Hugo ten Cate, afdeling Interne geneeskunde, MUMC+ en CARIM, Maastricht
Patiënten ouder en zieker Complexere operaties Kritische hematocriet lager
Verbruik aan bloedproducten sinds jaren hoog
Perioperatieve stoornissen Verlies Verdunning Verbruik Verschuiving (pH en Temp) Medicijnen gebruik (ascal, plavix,enz)
Coagulopathy • Cardiothoracic surgery Æ post-operative coagulation problems due to massive bleeding, platelet dysfunction or hyperfibrinolysis • Treatment options to correct for bloodloss/coagulation problems: Crystalloids, colloids (gelofusin, venofundin), red cell concentrates, thrombocytes, DDAVP, hyperfibrinolyse inhibitors, plasma transfusion (FFP), and factor concentrates.
Dilutional coagulopathy
Diminished haemostasis (bleeding) due to transfusion D.R. Spahn and R. Rossaint, BJA 2005
Helpt het om iets te meten? Ter voorspelling van bloedingen (of trombose)? Ter analyse van de bloedende patient? Ter voorkoming van..
Stolling – meten is weten?
Diagnostiek Lab parameters (aPTT, INR, Fibr, D Dim, Ery, Thr) Aanvullend onderzoek (AT, prothrombin fragment)
Nadelen beschikbaar lab
Lange tijd tussen afname en uitslag bepaling: 45-60 min Statische markers Gemeten in plasma
geisoleerde parameters
bij temp 37°C ipv lichaamstemperatuur
Geen info over kwaliteit stolsel Geen info over trombocytenfunctie Geen info over interacties in bloedvat in volbloed
PFA
MPV
Multiplate
ETP
TEG Fibrinolyse
Platelet Cone
Trombinegeneratie
Predictive or not predictive? ....that is not the question!
“The field of diagnostics is divided into testing with inductive value, i.e. preoperative prediction of bleeding risk and transfusion, and testing with deductive value, i.e. intraoperative diagnosis of the nature of coagulopathy.”
Schochl et al, NJCCM, accepted 2009
“Extended research has shown that preoperative coagulation testing has limited predictive value for bleeding” “….a significantly more effective and cheaper method to predict bleeding is to use preoperatively a standardized questionnaire on the bleeding history of the patient.” “Coagulation testing needs to be reflective of coagulopathy.”
Thrombo-elastografie (TEG)
1889 Theorie visco-elasticiteit bruikbaar als maat voor stolling 1910 Continue meting viscositeit bloed mogelijk 1948 Beschrijving TEG door H Hartert, Klin Wochenschrift
Working principle of TEG®: a plastic pin attached to a torsion wire is immersed in a rotating cup. After clot formation an electrical signal is traced as a curve over time.
TEG R: Tijd tot begin fibrinevorming = snelheid trombinevorming K: Tijd tot bereiken amplitude 20 mm senlheid van stolselvorming Alpha: hoek tussen midline en lijn tangentieel aan amplitude snelheid van stolselvorming MA: maximum amplitude sterkte van stolsel als functie van trombocyten, fibrine en FXIII (MA 60: Snelheid van amplitudereductie 60 min na bereiken MA Maat voor stabiliteit stolsel en fibrinolyse) LY30: Reductie MA na 30 minuten, maat voor fibrinolyse
TEG® (Haemonetics Corp, Braintree, MA) – hoe en wat Toevoegingen oa Kaoline
Heparinase
Analyse stollingsstoornis in gehepariniseerde patient Analyse effectiviteit couperen heparine met protamine
APD Antifibrinolytica – oa tranexaminezuur
Overall coagulatie analyse
Evaluatie te verwachten effect in vivo
GPIIb-IIIa remmer – oa reopro
Evaluatie fibrinogeen activiteit Evaluatie trombocytenfunctie = volbloed – (bloed+reopro)
Reagent supported thromboelastometry ROTEM® (Pentapharm GmbH, Munich) Uitslag 15 min
Working principle of ROTEM®: A rotating plastic pin supported by a ball-bearing is immersed into a cup. The movement of the pin is converted to an optical signal and transferred to a graphical display.
Parameters of the thromboelastometric analysis
Sonoclot
ACT activated clotting time
CR clot rate
maat stollingscascade maat fibrine + trombo’s
PF platelet function
Uitslag 15 min
TEG – hoe en wat Lange R dd factor#/ heparine Verlengde ACT – protamine TEG met heparinase
Normaal: protamine Abnormaal: FFP’s
Lage MA dd fibrine#/ trombo# TEG met reopro
Lagere MA: fibrinogeen/ FFP Zelfde MA: trombocyten
Four channel ROTEM® analysis of a hyperfibrinolytic blood sample. Hyperfibrinolysis is seen in the INTEM and EXTEM analyses. Furthermore, there is no measurable fibrin generation in the FIBTEM analysis. The APTEM test shows a stable clot when the antifibriolytic aprotinin was added to EXTEM.
TEG als reflectie van coagulopathie in chirurgie? – invloed van bloedplaatjes, fosfolipiden, verdunning
Schols et al, Transfusion 2008
Schols et al, Transfusion 2008
Implementatie TEG/ROTEM in klinische studies mbt bloeding Trauma Leverchirurgie en transplatatie Hartchirurgie Peri-partus bloeding “Hyperfibrinolyse”
Schochl et al, submitted
Trauma
Aanwijzingen voor relatie TEG en transfusiebehoefte (Kaufman); relatie hyperfibrinolyse en mortaliteit (Schochl); Retrospectieve studie in 131 ptn met groot trauma: ROTEM guided management van transfusie lagere mortaliteit dan verwacht (unpublished)?? Algoritmes gepubliceerd: echter, geen gecontroleerde studies!
Leverchirurgie en transplantatie TEG al vroeg in gebruik genomen (1985); TEG en ROTEM based algoritmes gepubliceerd (Gorlinger); Echter, slechts 1/3 centra gebruikten TEG in USA, 2002 Geen gecontroleerde studies!
Hartchirurgie 50% ptn niet chirurgische oorzaak bloeding Inconsistente data: 2 studies suggereren voordeel , 1 negatief tav voorspellen bloedingen 5 studies laten zien dat er minder transfusies zijn in ROTEM/TEG algoritme guided setting
Figure 1. Algorithm for transfusion requirements in the thromboelastography (TEG) group
Shore-Lesserson, L. et al. Anesth Analg 1999;88:312
Copyright restrictions apply.
Figure 2. Algorithm for transfusion requirements in the control group
Shore-Lesserson, L. et al. Anesth Analg 1999;88:312
Copyright restrictions apply.
Table 4. Bleeding and Transfusion Requirements Intra OK TEG
Post OK cont
P
TEG
Total cont
P
TEG
cont
P
267 ± 423
346 ± 449
0. 4
103 ± 252
177 ± 318
0.27
354 ± 487
475 ± 593
0.12
Fresh-frozen plasma (mL)
22 ± 101
113 ± 407
0. 4
33 ± 169
146 ± 378
0.13
36 ± 142
217 ± 463
<0.04
Platelet concentrates (mL)
22 ± 75
41 ± 122
0. 6
11 ± 46
42 ± 107
0.3
34 ± 94
83 ± 160
0.16
Autologous reinfusion volume (mL)
—
—
128 ± 145
141 ± 290
0.19
—
—
6-h MTD + reinfusion volume (mL)
—
—
362 ± 274
469 ± 637
0.63
—
—
24-h MTD + reinfusion volume (mL)
—
—
702 ± 500
901 ± 847
0.27
—
—
Packed red blood cells
17/53
23/52
0. 2
10/53
16/52
0.16
22/53
31/52
0.06
Fresh-frozen plasma
3/53
8/52
0. 1
2/53
11/52
<0.007
4/53
16/52
0.002
Packed red blood cells (mL)
Values are mean ± SD or proportion of patients transfused. Nonparametric statistics performed for all data not conforming to normal distribution. TEG = thromboelastography, MTD = chest tube drainage.
Shore-Lesserson et al, Anesth Analg 1999
ROTEM Evaluatie kosten voor en na implementatie ROTEM bij CTC
Rotem ## Æ suppletie ogv patroon Rotem gb Æ rethoracotmie
RBC Trombo’s FFP Cofact Novoseven Fibrinogeen
25% reductie 50% reductie onveranderd 80% reductie niet meer gegevens verdubbeling
Voor ROTEM n=729 Na ROTEM
n=693
Reductie kosten bloedprod 44%
126000 Æ 75000 E mnd
Kosten ROTEM 1600 E mnd
Afname rethoracotomieen
6.6 Æ 5.5%
Mortaliteit stabiel
Spalding, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2007
5.9 Æ 6%
Kosten Baten Veiligheid
Bespreking
Klassieke bepalingen van geïsoleerde parameters zijn traag en statisch Interpretatie lastig ivm wisselende respons op oa heparine / ascal ed
Consequenties Huidige behandeling postoperatief/ ernstig bloedverlies is empirisch en niet gebaseerd op metingen Loopt achter de feiten aan Terwijl Adequatere en snellere info over stollingsstatus beschikbaar! Effectiever behandelen acute / postoperatieve bloedingen mogelijk! Reductie benodigde aantal / soort bloedproducten kan!
Bespreking
Conventionele stollingsanalyse blijft essentieel bij bloedingen op de IC
Mogelijk meerwaarde trombo-elastrografie
Snellere inschatting chirurgische bloeding Snellere uitslagen met indicatoren van actuele toestand stollling Gerichtere suppletie mogelijk – risicoreductie patiënt + kostenreductie
TEG Sonoclot
Voorkeur ROTEM; meer kanaals, snel, robuust
traag, kwetsbaar weinig literatuur
Dank Saskia Schols Johan Heemskerk Lizzy van Pampus Marcus Lance Yvonne Henskens En het lab!
