Perioperatieve patiëntveiligheid: van professional naar systeem

april '08 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie en pijnbehandling

|

1 Prof. dr. J. Damen, Hoogleraar Anesthesiologie en Perioperatieve Patiëntveiligheid, Afdeling Anesthesiologie, UMC St Radboud, Nijmegen E-mailadres: [email protected]

5

hoofdartikel

Perioperatieve patiëntveiligheid: van professional naar systeem Prof. dr. J. Damen1

samenvatting

De gezondheidszorg heeft een belangrijk en structureel patiëntveiligheidsprobleem en de meeste onbedoelde schade in de gezondheidszorg betreft patiënten die een operatieve ingreep ondergaan. De meeste informatie komt van retrospectief onderzoek in universiteitsziekenhuizen, maar het is heel goed mogelijk dat het probleem in werkelijkheid groter is. Menselijk falen, meestal gemakkelijker gemaakt door lacunes in de verdedigingsmechanismen van onze complexe zorgsystemen, is de belangrijkste oorzaak van onbedoelde schade. De oplossing van dit veiligheidsprobleem heeft hoge prioriteit en moet gezocht worden in een grondige revisie van de huidige zorgsystemen, maar het bestaande systeem verzet zich hier enorm tegen. Anesthesiologie zet zich al jaren in voor de verbetering van de patiëntveiligheid en heeft reeds veel bereikt. Professionals dienen de leiding te nemen bij de benodigde veranderingen, maar de wil om te verbeteren is het meest belangrijk. Een essentieel onderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS), dat per januari 2008 in ieder Nederlands ziekenhuis verplicht is, is een cultuur van openheid en veiligheid in een lerende organisatie gestuurd door leidinggevenden die zich persoonlijk verantwoordelijk voelen voor de patiëntveiligheid. Andere belangrijke onderdelen van het VMS zijn: training in patiëntveiligheid, veilig melden van fouten, analyseren en leren van incidenten en een prospectieve risicoanalyse. Het verder inrichten en onderhouden van het VMS zal de nodige inspanningen blijven vragen van toegewijde en deskundige professionals. Onderwijs in patiëntveiligheid dient al vroeg in de (para)medische opleiding te beginnen. Healthcare quality and patient safety are closely intertwined. Healthcare has an important and structural patient safety problem and most adverse events occur in patients undergoing surgery. Most information has been obtained from retrospective studies in university hospitals, but it is possible that prospective studies will show that the real problem is bigger. Human error, usually the result from failure of defences in complex health care systems rather than an individual, is the most important cause of adverse events. For years Anesthesiology has been at the coal face of the patient safety movement and impressive improvements have been realized. Patient safety is a high priority problem and it is time to make practice safer by fundamental changes of current healthcare systems. The story has been told and professionals should take the lead. Will is the way to win the safety war. However, the current status quo is an important barrier. Essential for improvements are a safe and learning culture and leadership which takes patient safety as a personal responsibility of highest priority. In January 2008 every hospital in The Netherlands is obliged to have an accredited patient safety management system. Essential parts of this safety management system are: a safe culture, training in patient safety, blame free error reporting, learning from incidents, and prospective analysis of risks. The efforts of many dedicated professionals will be necessary to build and improve hospital patient safety management systems. Last but not least the importance of early education in patient safety in (para)medical personnel is stressed.

summary

Eldering_NVtA 01 v2.indd 5

11-03-2008 10:31:37

6

nederlands tijdschrift voor anesthesiologie en pijnbehandling april '08

|

hoofdartikel

It may seem a strange principle to enunciate as the very first requirement in a hospital that it should do the sick no harm. Florence Nightingale 1859 1

Inleiding Al in de oudheid was er aandacht voor de perioperatieve patiëntveiligheid. De wetten van Hammurabi (1792-1750 v. Chr.) beschreven de beloning voor medisch succes, maar ook de straf voor niet goed verlopen chirurgische ingrepen: “…if a physician performed a major operation on a seignior with a bronze lancet and has caused the seignior’s death, or he opened the eye-socket of a seignior and has destroyed the seignior’s eye, they shall cut off his hand”.2 Hippocrates (460-ca 370 v. Chr.) zei dat artsen in ieder geval schade aan patiënten dienden te vermijden en dit is later door Claudius Galenus (131-201) verwoord als primum non nocere.3 Maimonides (1135-1204) vroeg God in zijn gebed om liefde voor zijn professie en liefde voor de medemens.4 Ook wees hij al op het belang van een goede hygiëne. Ignaz Semmelweiss (1818-1865) en Florence Nightingale (1820-1910) relateerden gebrek aan hygiëne respectievelijk aan het optreden van kraamvrouwenkoorts en ziekenhuisinfecties.3 De Londense anesthesioloog en epidemioloog John Snow (1813-1858) ontdekte dat cholera werd verspreid door besmet water.5 Florence Nightingale stelde dat patiënten geen schade mocht worden berokkend1 en vroeg zich ook af waarom de mortaliteit in de ziekenhuizen zo verschilde. Het is nog steeds moeilijk om deze vraag goed te beantwoorden. Er is enorme vooruitgang geboekt in de geneeskunde, maar het medisch


handelen wordt steeds complexer vanwege de toenemende diagnostische en therapeutische mogelijkheden, het ouder worden van de bevolking waardoor er meer patiënten met chronische aandoeningen komen, de verder gaande specialisatie, de vele overdrachtmomenten en het ingewikkelder worden van de organisatie, procedures en apparatuur.1,6-10 De behandeling van patiënten wordt ook steeds meer de inspanning van een team van professionals. De huidige gezondheidszorg is complexer dan menig industrie en gaat met steeds meer risico’s gepaard. Patiënten verwachten dat de zorg veilig is,11 maar het ziekenhuis is per definitie onveilig8 en een belangrijk deel van de patiënten krijgt niet die zorg waar ze recht op hebben.12-15 Helaas heeft het veiligheidsbeleid in zorginstellingen geen gelijke tred gehouden met het ingewikkelder worden van de zorg. Andere sectoren zoals bijvoorbeeld de petrochemische industrie en luchtvaart kennen al jaren internationaal gestandaardiseerde veiligheidsmanagementsystemen. Met name het specialisme anesthesiologie zet zich al heel lang in voor een grotere patiëntveiligheid. Anesthesiologen waren de eersten die de lessen van de systeembenadering hebben opgepakt en veel verbeteringen hebben gerealiseerd.10

Patiëntveiligheid is een onderdeel van de kwaliteit van zorg Patiëntveiligheid is een belangrijk onderdeel van de kwaliteit van zorgverlening en de werkgroep Safety and Quality in Anaesthesiological Practice in the Section and Board of Anaesthesiology of the European Union of Medical Specialists heeft in juni 2007 nog richtlijnen uitgegeven ter bevordering van de kwaliteit en veiligheid van de Europese anesthesiologische praktijkvoering.16 Het Amerikaanse Institute of Medicine (IoM) is een onderdeel van de National Academy of Sciences en adviseert de Amerikaanse gezondheidszorg. Er is geen eenduidige en algemeen geaccepteerde definitie van kwaliteit van zorg, maar een praktische

omschrijving is “doing the right things right”.17 Valide instrumenten kunnen het zorgproces (diagnostische of therapeutische interventies) of de uitkomst van dit proces (de gezondheidstoestand van mensen) meten. Uitkomstparameters alleen zijn geen goede maat voor de kwaliteit zorg.9,18-20 Het is dan ook de vraag of prestatie-indicatoren − als ze een aanduiding zijn voor de behandelinguitkomst − geschikt zijn om de kwaliteit van zorg te beoordelen en te verbeteren.20 Procesparameters zijn een meer directe maat voor de kwaliteit van zorg.20 Meten − bij voorkeur prospectief − is noodzakelijk want we moeten weten wat we verbeteren. De National Roundtable on Quality van het IoM concludeerde in 1998 dat de problemen in de gezondheidszorg ernstig zijn en kunnen worden ingedeeld in: onvoldoende verlenen van bewezen effectieve zorg, te vaak verlenen van ineffectieve zorg en verlenen van onjuiste zorg (bv. door fouten).21 In het algemeen krijgt ongeveer de helft van de Amerikaanse patiënten de zorg waar ze recht op hebben.12-15 Er is geen fundamenteel gebrek aan kennis, maar er is een grote kloof tussen wat we weten en wat we doen. De doelstellingen voor kwaliteitsverbetering zijn eenvoudig maar in de praktijk moeilijk realiseerbaar: verleen effectieve zorg aan diegenen die er baat bij kunnen hebben, verleen geen ineffectieve of onnodige zorg, elimineer vermijdbare complicaties en streef hierbij in eerste instantie naar een betrouwbaarheid van meer dan 95%,22 maar uiteindelijk naar “Six Sigma” betrouwbaarheid.23,24 Six Sigma is een kwaliteitsmethode die verwijst naar de zes standaarddeviaties in variabiliteit van een industrieel proces (3,4 defecten per miljoen producten). De methode is ook met succes gebruikt om de betrouwbaarheid van zorgprocessen te verbeteren.24 De voorwaarden voor verbetering van de kwaliteit van de zorg zijn in essentie ook simpel volgens Tom Nolan: wil, ideeën en uitvoeren van deze ideeën.25

11-03-2008 10:31:38


7

|

Twee elementen maken een zorgsysteem kwetsbaar: complexiteit en strakke koppelingen.6,7 Perioperatieve zorg is een complex systeem met strakke koppelingen, hetgeen betekent dat de consequenties van problemen snel duidelijk worden, omdat er in het algemeen weinig gelegenheid is om fouten op tijd te herstellen. Dit betekent ook dat, als een zorgproces uit 21 stappen bestaat en iedere stap gepaard gaat met 1% minder kans op een goede behandeluitkomst, de uiteindelijke kans op een goede uitkomst 0,9921 = 81% is. Een middelgrote operatie bestaat namelijk uit ongeveer 21 behandelingsstappen in de periode van ontvangst op de operatiekamer tot ontslag van de verkoeverkamer.26 De kans op menselijk falen neemt toe in een complexe omgeving en is ongeveer 25% als het stressniveau of de tijdsdruk hoog is en gevaarlijke gebeurtenissen elkaar snel opvolgen.7 Vóór 1999 was er nauwelijks belangstelling voor patiëntveiligheid en medische fouten werden gezien als een te verwaarlozen factor die te maken had met complicaties.27 Het leek wel alsof fouten in de zorg en de gevolgen ervan problemen waren van disciplines zoals de psychologie en human-factors engineering en niet van de geneeskunde.28 In 1999 verscheen het rapport van het Amerikaanse IoM “To err is human”.10 De titel van het rapport is de helft van een uitspraak van paus Alexander VI (1431-1503). De andere helft is “to forgive divine”,26 maar dat wordt nogal eens vergeten als het gaat over fouten in de zorg. Het rapport maakte duidelijk dat er in de zorg ernstige fouten worden gemaakt en dat in de Verenigde Staten ieder jaar 44.000-98.000 mensen overlijden als gevolg van vermijdbare adverse events (onbedoelde schade29), waardoor overlijden door fouten in het ziekenhuis op de achtste plaats van doodsoorzaken kwam. Een complicatie kan ook een uitkomst met onbedoelde schade zijn, maar het is een ruimer begrip dan adverse event omdat bijvoorbeeld ook de gevolgen van de onderliggende co-morbiditeit tot de complicaties worden gere-


kend.30-32 Overigens kent in 2007 de meerderheid van de artsen de inhoud van het IoM rapport uit 1999 nog steeds niet.33 De Engelse overheid reageerde in 2000 met het rapport “An Organisation with a Memory” op het Amerikaanse IoM rapport. In Nederland verscheen in 2004 het rapport van Shell-directeur Rein Willems ‘Hier werk je veilig, of je werkt hier niet’.34 Willems stelt naar aanleiding van het succes van het veiligheidsbeleid bij Shell dat 75% van alle fouten kan worden voorkómen. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de overheid omarmen het rapport Willems met groot enthousiasme en besluiten dat er in de Nederlandse ziekenhuizen op 1 januari 2008 een geaccrediteerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) moet zijn ingevoerd. Een essentieel onderdeel van het VMS is het leren en veilig melden van fouten (tabel 1).34,35 Het VMS wordt onderdeel van de punten waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziekenhuizen gaat toetsen. Het ministerie zal de invoering van het VMS faciliteren onder andere via het project ‘Sneller Beter’ en heeft als doelstelling het aantal vermijdbare incidenten in de zorg met 50% te reduceren in de periode 2008-2013.

Onderzoeksrapporten Patiëntveiligheid is het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte lichamelijke/ psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of tekortkomingen van het zorgsysteem.30-32 Anesthesiologie wordt in veiligheidsopzicht vaak vergeleken met de luchtvaart, maar de veiligheidscultuur is ook in de anesthesiologie minder goed ontwikkeld dan in de luchtvaart. Een beter begrip van hoe systemen van zorgverlening mis kunnen lopen en hoe de veiligheid van deze systemen kan worden verbeterd zonder nieuwe gevaren te introduceren, is dringend nodig. Tot voor kort zijn systeemfouten in de perioperatieve zorgverlening in de literatuur rela-

tief onderbelicht en de literatuur, die er is, legt meer de nadruk op individueel falen dan op fouten in het zorgsysteem. Toch leert onderzoek dat het anesthesiologische zorgsysteem verantwoordelijk is voor meer dan 90% van de kwaliteit van de anesthesiologische zorg.36 Een benadering waarbij, na incidenten in de zorg, de nadruk ligt op verwijten naar de professional kan verbeteren van de veiligheid vertragen of teniet doen. Initiatieven ter verbetering van de patiëntveiligheid zijn ook niet levensvatbaar als niet de juiste cultuur en niet het juiste leiderschap aanwezig zijn. Als men de patiëntveiligheid wil verbeteren is hiervoor ook een adequate financiering nodig. Ervaring leert dat investeren in veiligheidsbeleid zich terugbetaalt,34 maar voor veel ziekenhuizen is op dit moment economisch overleven belangrijker dan investeren in veiligheidsbeleid. Professionals zullen de leiding moeten nemen op de weg naar een veiliger gezondheidszorg, maar dit vereist financiële mogelijkheden en vertrouwen van het publiek, overheid en managers om een infrastructuur voor veiliger zorg op te bouwen.

De wil om te verbeteren Verbetering en innovatie kosten inspanning en betekenen dat essentiële veranderingen moeten worden gerealiseerd. Implementatie van nieuwe ideeën is nodig omdat nieuwe resultaten niet komen van oude ideeën. Verbetering impliceert veranderingen, maar de wil om te verbeteren is het meest belangrijk. Daarnaast is een gevoel van urgentie nodig. Op het IGZ congres op 12 juni 2007 meende 92% van de aanwezigen, waarvan artsen en verpleegkundigen 14% vormden, dat veiligheid moet worden afgedwongen. Ook meende 60% dat ieder ziekenhuis een ‘Radboud-casus’37 nodig heeft om serieus aan de slag te gaan. Verbetering betekent dan verandering van een geheel systeem en niet slechts verandering van een deel van het bestaande systeem, waardoor men alleen maar meer van hetzelfde krijgt. Toch is er nog weinig bekend

11-03-2008 10:31:38

8


|

hoofdartikel over de effectiviteit van interventies ter verbetering van de patiëntveiligheid.8 De geringe impact van sommige maatregelen kan verklaard worden door het feit dat slechts een onderdeel van het bestaande systeem of het verkeerde systeem werd veranderd. Verandering betekent ook overwinnen van de weerstand van de immense autoriteit van de status quo. Sommige auteurs menen dat het verstandig is te wachten op de wetenschappelijke evaluatie van interventies ter verbetering van de patiëntveiligheid. Anderen menen dat het probleem zo groot is dat geen uitstel meer mogelijk is en dat er genoeg kennis is om nu te beginnen.38,39 Het is erg moeilijk artsen betrokken te krijgen bij verbetering van de patiëntveiligheid. Zorgprofessionals willen hun werk wel goed doen en veilige zorg leveren, maar individuele voornemens zijn meestal ontoereikend. Ook betogen dat zaken moet verbeteren zet meestal geen veranderingen in gang.

Schade voorkomen Creativiteit en motivatie zijn er voldoende − soms zoveel dat men zich afvraagt waarom veranderingen zo langzaam gaan − maar essentieel is de juiste veiligheidscultuur in een lerende organisatie.40,41 Het is waarschijnlijk belangrijker dat de gehele organisatie gericht is op het voorkomen van schade dan op het elimineren van fouten. Als bijvoorbeeld de inspanning om fouten te verminderen ten koste gaat van de betrouwbaarheid van zorgprocessen kan het uiteindelijke effect een verslechtering van de uitkomst zijn.

Patiëntveiligheid: het probleem Ongeveer 10% van alle patiënten krijgt te maken met adverse events en ongeveer 70-80% van alle adverse events komen voor in het ziekenhuis. Volgens de huidige literatuur komen adverse events voor bij 0,6-18% van alle ziekenhuisopnames en heeft ongeveer de helft te maken met een operatie. De mortaliteit van adverse events varieert van 5-56%. Overigens


laat één studie zien dat 23% van de patiënten nog te maken krijgt met adverse events als ze al uit het ziekenhuis zijn ontslagen.42 Ongeveer één tot twee derde van de patiënten met adverse events ondervinden schade, maar 34-66% van de patiënten herstelt binnen één maand; 5-20% van de adverse events veroorzaken permanente schade en bij 2-8% van de gevallen is dit een invaliditeit van meer dan 50%. Geschat wordt dat 8% van alle opnamedagen in het ziekenhuis het gevolg zijn van adverse events.

Tabel 1. De voorwaarden waaraan een geaccrediteerd veiligheidsmanagement systeem moet voldoen (www.vmszorg.nl)

Recent Nederlands onderzoek leert dat adverse events voorkomen bij 5,7% (95% betrouwbaarheidsinterval (Cl) 5,1-6,4%) van de 1,3 miljoen ziekenhuisopnames in 2004.29 Bij 40% van deze patiënten zijn de adverse events potentieel vermijdbaar, 5% van deze patiënten heeft blijvende schade, 1% heeft uiteindelijk een invaliditeit van meer dan 50% en 8% overlijdt; 54% van de adverse events had te maken met een operatie.29 Jaarlijks zijn er in Nederland 1735 (95% Cl 1482-2032) potentieel vermijdbare sterfgevallen. In totaal 56% van de onbedoelde schade is gerelateerd aan menselijke factoren zoals kennis, vaardigheden en gedrag. De jaarlijkse kosten van vermijdbare schade bedragen 167 miljoen euro (= 1,1% van het totale ziekenhuisbudget). Interessant is de bevinding dat het anesthesiologisch handelen – verantwoordelijk voor 1,2% van alle adverse events − niet gepaard ging met sterfte.

7.

De omvang en impact van adverse events is nog steeds niet geheel duidelijk. Adverse events gaan gepaard met extra opnamedagen, kosten en sterfte. Het inspectierapport over de problemen met de hartchirurgie in Nijmegen37 geeft enig inzicht in de impact (één van de gevolgen is de eis naar meer openheid over de resultaten van de Nederlandse hartchirurgie). Het rapport laat zien dat 11% van de perioperatieve sterfte potentieel vermijdbaar was. Er is één andere studie die hiernaar onderzoek heeft verricht en deze laat zien dat 25% van de sterfte na cardiothoracale chirurgie vermijdbaar was.43 In dezelfde studie was de vermijdbare

1. 2. 3. 4. 5. 6.

8. 9.

Topmanagement ziet patiëntveiligheid als prioriteit Vaststellen van duidelijk meetbare doelstellingen Training in patiëntveiligheid Implementatie van de verandering van cultuur Een systeem voor het veilig melden van incidenten Een systeem voor de analyse van incidenten Een prospectieve risico-inventarisatie Invoeren van verbetermaatregelen Een systeem voor monitoring van de verbeteringen in patiëntveiligheid

mortaliteit bij algemene chirurgie, vaatchirurgie en traumachirurgie respectievelijk 28%, 44% en 19%. In het Nederlandse onderzoek had ongeveer driekwart van de potentieel vermijdbare overledenen een geschatte levensverwachting van meer dan 6 maanden, een kwart had een levensverwachting van 6-12 maanden en ongeveer de helft meer dan één jaar; gemiddeld was de levensverwachting van de 1735 potentieel vermijdbare doden ongeveer 3 jaar.29

Perioperatieve patiëntveiligheid Het IoM stelde in haar rapport in 1999: “Anesthesia is an area in which very impressive improvements in safety have been made.”10 Maar ook in de anesthesiologie is de doelstelling van de Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) dat geen patiënt schade mag ondervinden van het anesthesiologisch handelen, nog niet bereikt. De doelstelling van de APSF zal waarschijnlijk ook niet worden gehaald, maar het ALARP (As Low As is Realistically Possible26) niveau kan worden bereikt. De grootste bedreiging voor de perioperatieve veiligheid is waarschijnlijk de relatieve veiligheid van de anesthesie.44 In Nederland vroeg Bob Smalhout in 1972 aandacht voor de periope-

11-03-2008 10:31:38


9

|

ratieve veiligheid met zijn oratie ‘De dood op tafel’, waarin hij schatte dat ieder jaar in Nederland 200 patiënten overleden aan vermijdbare anesthesiologische fouten. Dit leidde tot de angst onder anesthesiologen openlijk aan de schandpaal te worden genageld. Smalhouts oratie werd begroet met verontwaardiging, ongeloof en bezorgdheid dat het vertrouwen in de geneeskunde werd ondermijnd, maar zette veel verbeteringen in gang. Intussen benadert de mortaliteit, die uitsluitend wordt veroorzaakt door het anesthesiologisch handelen, internationaal (5-18 doden per miljoen anesthesieën) en in Nederland (8-30 doden per miljoen anesthesieën45,46), Six Sigma kwaliteit. Men neemt aan dat dit het gevolg is van de invoering van een groot aantal systeemverbeteringen, maar dat is (nog) niet bewezen.

De schuldige Traditioneel wordt de professional als schuldige gezien als er een medische fout is gemaakt, want in onze visie op de ‘rechtvaardige wereld’ overkomt alleen slechte mensen narigheid, is er per definitie iemand schuldig als er iets fout gaat, wordt er bewust gekozen voor het maken van fouten en behoort de schuldige zichtbaar te worden bestraft. Het maken van fouten wordt ook gezien als een afwijking die moet worden ‘genezen’ door disciplinaire maatregelen en extra training. Een gedeelte van deze misvattingen bestaat ook bij het Nederlandse rechtssysteem. Het gevolg van deze misvattingen is dat fouten van hun context worden ontdaan en twee belangrijke feiten niet worden onderkend: in de gezondheidszorg maken vaak de best getrainde en meest gemotiveerde professionals fouten (fouten maken is niet het monopolie van slechts enkele ongelukkigen) en fouten komen vaak voor in patronen.47 Fouten maken is een normale, maar ongewenste deviatie van menselijk gedrag. Uit andere sectoren van onze maatschappij kan worden geleerd dat herontwerpen van processen, waarbij men ervan uitgaat dat mensen fouten maken, incidenten kan voorkómen.47


Figuur 1. Zwitserse gatenkaas-model van James Reason47 (ontleend aan het rapport van Rein Willems34)

Men gaat er thans van uit dat fouten maken één van de essenties is van het menszijn en dat menselijk falen meestal gemakkelijker wordt gemaakt door fouten in het complexe zorgsysteem, dat op zijn beurt weer wordt beïnvloed door de organisatie van de gezondheidszorg, de geldende weten regelgeving en de eisen van partijen zoals verzekeraars en patiënten. De belangrijkste schuldigen in de Radboud-casus37 waren, evenals in de vergelijkbare Bristol-casus,48 niet individuele professionals, maar de systemen waarin deze professionals moesten werken. Veiligheid is een karakteristiek van een systeem en niet van zijn componenten. James Reason beschreef dat menselijk falen bijdraagt aan 85-90% van de incidenten in complexe organisaties.47 Hij gebruikt hiervoor een beeld: stel de verdedigingssystemen tegen menselijk falen in complexe organisaties voor als stukken Zwitserse gatenkaas. Schade zal pas ontstaan als de gaten in de kaas op één lijn liggen (zie figuur 1). De gaten in de defensie worden gevormd door actieve fouten (bv. niet volgen van protocollen, gebrek aan kennis enz.) en latente fouten – errors waiting to be made49 − veroorzaakt door situaties waarin fouten gemakkelijker kunnen ontstaan (bv. tijdsdruk, overbelasting, inadequate procedures

enz.). Fouten worden gemaakt door the sharp end (professionals) van de gezondheidszorghiërarchie, maar beslissingen van the dull end (leidinggevenden en managers) spelen vaak een cruciale rol.27 Het is niet voorspelbaar wanneer fouten optreden en of ze wel of geen schadelijke gevolgen zullen hebben.26

Opeenstapeling Incidenten zijn vaak het gevolg van de opeenstapeling van meerdere ogenschijnlijk onbelangrijke gebeurtenissen en fouten. Er is zelden één oorzakelijke factor. De eerste vraag bij een medische fout is dus ‘wat zegt dit over de verdedigingsmechanismen in onze zorgsystemen’ en niet ‘wat zegt dit over deze professional’. Fouten en incidenten geven aan waar de verdediging tekort schiet en het melden van incidenten en zaken die bijna fout gingen (near misses) verschaft dus essentiële informatie voor verbetering van de patiëntveiligheid. Flanagan beschrijft in 1954 als eerste het gebruik van informatie over incidenten bij de analyse van ongelukken met militaire vliegtuigen en zijn onderzoek laat zien dat near misses 300-400 maal vaker voorkomen dan adverse events.26,50 In 1960 introduceerden Safren and Chapanis incidentenanalyse in de geneeskunde51 en in 1978 introduceerden Cooper

11-03-2008 10:31:41

10


|

hoofdartikel en zijn collegae deze in de Anesthesiologie.52 Alleen in een organisatie waarin men fouten veilig kan melden is het mogelijk om ook te leren van fouten.

Altijd vermijdbaar, soms verwijtbaar Per definitie is een menselijke fout altijd vermijdbaar en soms verwijtbaar.31 Een fout is in retrospectie vermijdbaar als ‘na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen de fout hadden kunnen voorkomen’ en in retrospectie verwijtbaar ‘als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat het (para) medisch/verpleegkundig (niet)handelen in ernstige mate is tekort geschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht’.30,32,53 Fouten worden gemaakt zowel door competente als disfunctionerende professionals. We behoren te beschikken over een systeem dat disfunctionerende artsen opspoort en ‘behandelt’.26,54 Veilig melden is geen dekmantel voor onzorgvuldig medisch handelen of niet voldoen aan de professionele standaard. Ook het recht van de patiënt op informatie en het recht om via een klachtencommissie, tuchtrechter of civiele rechter een arts ter verantwoording te roepen worden niet aangetast door veilig melden.55 Het is te overwegen om de patiënten structureel te vragen naar hun ervaringen met de patiëntveiligheid, bijvoorbeeld tijdens het ontslaggesprek. In de luchtvaart speelde menselijk falen een belangrijke rol bij ongeveer 60-90% van de incidenten en in de anesthesiologie bij ongeveer 70-80%. In de luchtvaart is de kans op een fatale crash 13,1 per miljoen vlieguren, maar deze is 0,16 per miljoen vlieguren van de grote luchtvaartmaatschappijen.56 De kans op een fataal ongeluk met een toestel van de grote luchtvaartmaatschappijen varieert van 0,39-1,39 per miljoen vluchten (www.airsafe.com/events/ models/rate_mod.htm). Interessant


Tabel 2. De 10 thema’s die de OMS per 2008 in de ziekenhuizen wil introduceren95 1. Voorkómen van ziekenhuisinfecties na een operatie 2. Voorkómen van schade bij patiënten met een centraal veneuze lijn (inbrengschade, infecties en sepsis) 3. Vroegtijdige herkenning van patiënten met bedreigde vitale functies 4. Voorkómen van medicatiegerelateerde fouten, met gerichte aandacht voor de momenten van overdracht 5. Voorkómen van onbedoelde vermijdbare schade bij de oudere patiënt met specifieke aandacht voor: • Herkennen en voorkomen van delier • Valpreventie • Voorkómen van mobiliteitsverlies • Voorkómen en verhelpen van ondervoeding 6. Voorkómen van sterfte ten gevolge van een acuut myocardinfarct 7. Voorkómen van onnodig lijden van patiënten door pijn 8. Voorkómen van incidenten bij het bereiden en toedienen van high risk medicatie 9. Voorkómen van verwisselingen van patiënten en bij patiënten 10. Voorkómen van nierinsufficiëntie bij gebruik van contrastmiddelen en medicatie

is dat pilot error een rol speelt bij 85% van de ongevallen met vliegtuigen van kleinere maatschappijen of privé-vliegtuigen, maar op dit moment bij 38% van de ongevallen met vliegtuigen van de grote luchtvaartmaatschappijen,56 die hun bemanningen verplichten veiligheidstrainingen te volgen. Het aantal vliegtuigongelukken waarbij doden vallen is in de eerste groep de laatste 20 jaar constant rond 19% gebleven, maar is in de tweede groep gedaald van 16% in de periode 1986-1996 naar 6% in de jaren 1996-2006.56 Gezien het succes van de systeemaanpak in andere sectoren beveelt het IoM aan deze ook in de zorg toe te passen. Helaas heeft het meeste onderzoek behoudens een enkele uitzondering57,58 tot nog toe niet kunnen aantonen dat de systeembenadering in de gezondheidszorg leidt tot een meetbaar veiliger zorg.59 De perioperatieve omgeving is een van de meest complexe in de gezondheidszorg en dit speelt samen met productiedruk, hoge werkbelasting, vermoeidheid, stress en communicatieproblemen vaak een oorzakelijke rol bij adverse events. De incidentie van adverse events ten gevolge van menselijk falen in de chirurgische populatie varieert van 0,6-14% van de opnames.61-63 Menselijk falen speelt een rol bij ongeveer de helft van de complicaties.63 Ongeveer de helft van de ernstige complicaties en een derde van de pe-

rioperatieve sterfte is vermijdbaar.43 Iatrogene ziekten zijn bij 11% van de intensive care patiënten de opnameindicatie.64 In tijden van stress en vermoeidheid neemt de kans op menselijk falen onvermijdelijk toe, onafhankelijk van hoe consciëntieus de professional zijn/haar taak opvat.7 Spoedeisende zorg gaat dan ook gepaard met meer adverse events dan electieve ingrepen. In totaal 11-25% van de potentieel vermijdbare adverse events wordt veroorzaakt door problemen met informatieoverdracht.65,66 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toetst op dit moment het perioperatieve proces en is in februari 2007 met het eerste rapport over het preoperatieve proces gekomen. Uit dit rapport blijkt dat de verslaglegging, communicatie en informatieoverdracht onvoldoende zijn (www.igz.nl). Maatregelen moeten ervoor zorgen dat de situatie binnen een jaar beter is. Een goede preoperatieve voorbereiding kan het aantal risicofactoren verminderen en dit kan weer een gunstig effect hebben op de patiëntveiligheid, maar ook op de kosten.

Risicofactoren Risicofactoren voor adverse events lijken hogere leeftijd,67-73 langere opnameduur (odds ratio (OR) 1,2674 en 1,0675) − de kans op een adverse event neemt iedere dag met 6% toe bij patiënten die met een spoedeisend probleem zijn opgenomen76

11-03-2008 10:31:41


11

|

− spoedeisende zorg68,69,77,78 en intensievere zorg.67,74-76,79-85 Fouten en ongewenste incidenten komen voor bij 16-35% van de intensive care patiënten en treffen ook hier de meest zieke en oudere patiënten;74,80,81,85 15% van de incidenten is te voorkomen en 11-22% is lethaal of levensbedreigend.81,85 De meeste informatie over adverse events is afkomstig uit buitenlandse academische ziekenhuizen, maar de epidemiologische informatie is beperkt en vergelijking van de studies is moeilijk omdat de onderzoeksmethoden en definities van begrippen vaak verschillen. Directe observatie van het medisch handelen suggereert dat het perioperatieve veiligheidsprobleem misschien wel groter is. Observatie van de werkzaamheden op een afdeling heelkunde laat zien dat ernstige fouten optreden bij 18% van de patiënten.76 Observatie van 10 complexe chirurgische ingrepen leert dat zich 11 situaties voordoen die de patiëntveiligheid bedreigen86 en observatie van 26 laparoscopische cholecystectomiën laat zien dat er gemiddeld per operatie 2,6 technische fouten worden gemaakt.87 Tijdens 22 kindercardiochirurgische ingrepen treden per ingreep 1,8 belangrijke en 9 kleinere incidenten op.88 Ander onderzoek laat zien dat er een relatie is tussen meer peroperatieve incidenten en een hogere mortaliteit.89 Bij intensive care patiënten worden gemiddeld 1,7 fouten per patiënt per dag gemaakt, dat is bij ongeveer 1% van alle handelingen.79 Dergelijk onderzoek staat nog in de kinderschoenen en meer informatie is nodig over de incidentie en oorzaken van perioperatieve veiligheidsproblemen en welke interventies de veiligheid kunnen verbeteren. Standaardisatie van procedures is waarschijnlijk een belangrijke stap in de goede richting.22,90 Verbetering van de patiëntveiligheid vereist kennis over dynamische, complexe en veranderende systemen. Het is jammer dat de laatste jaren wetenschappers uit de veiligheidsdisciplines steeds minder bijdragen aan de verbetering van de


veiligheid in de gezondheidszorg.28 Waarschijnlijk heeft dit te maken met de cultuur in de geneeskunde.28 Toch is de kennis van wetenschappers uit disciplines zoals cognitieve, sociale en organisatiepsychologie, sociologie, human-factors engineering, epidemiologie, informaticaleer en healthcare technology assessment van wezenlijk belang bij het oplossen van perioperatieve veiligheidsproblemen. De geneeskunde kan de problemen niet alleen oplossen en “Patient safety is too important to be left to the doctors”.28 Fouten hebben ook positieve aspecten. Onder gecontroleerde omstandigheden zoals bijvoorbeeld simulatorsessies heeft het maken, ontdekken en oplossen van fouten een positief leereffect en draagt het bij aan het verwerven van de klinische vaardigheden, mits de arts in opleiding de noodzakelijke feedback krijgt.26 Ook het systematisch achteraf bespreken van gemaakte fouten is leerzaam voor alle betrokkenen.

Het vervolg na “To err is human” in de Verenigde Staten In 2004, vijf jaar na het IoM rapport10, was in de Verenigde Staten de doelstelling uit het rapport − 50% minder vermijdbare sterfgevallen per jaar − niet behaald. Zelfs de vraag hoeveel vermijdbare doden er dan wel minder waren, was niet te beantwoorden. Toch is door het IoM rapport patiëntveiligheid een belangrijk onderwerp op de agenda van velen geworden. Leape en Berwick noemen als barrières voor een grotere patiëntveiligheid de toenemende complexiteit, de heersende cultuur en het gebrek aan leiderschap.91 Leiderschap betekent visie tonen, inspireren, motiveren, het goede voorbeeld geven, angst wegnemen en niet repressief optreden. Initiatieven voor een betere patiëntveiligheid lijken te komen van gezondheidsjuristen, patiëntenfederaties, zorgverzekeraars en toezichthouders en niet van professionals.9 Er is nog een lange weg te gaan voordat het streven naar een betere patiëntveiligheid in de genen van iedere medewerker

in de gezondheidszorg aanwezig is. De reden waarom er nog maar zo weinig is verbeterd heeft misschien ook te maken met de psychologie van menselijk falen. Denham vergelijkt de reactie op menselijk falen met de reactie op ingrijpende emotionele gebeurtenissen zoals beschreven door Elisabeth Kübler Ross en noemt dit the grief of performance failure.92 Dit reactiepatroon bestaat aanvankelijk uit ontkenning en boosheid, vervolgens onderhandelen, depressie en uiteindelijk pas acceptatie. Deze reactie is ook beschreven bij kinderen na de scheiding van ouders, bij volwassenen na een scheiding en bij de medische staf na overlijden van een patiënt. Meestal worden na ongeveer zes maanden de negatieve aspecten van dit reactiepatroon minder.93 Het IoM definieert effectiviteit als het betrouwbaar toepassen van bewezen effectieve interventies.22 Brennan et al. stelden voor om de aandacht ook te richten op een grotere effectiviteit van de zorg, omdat daarmee veel winst is te behalen en het effect gemakkelijk en exact meetbaar is.94 Eind 2004 start het Institute for Healthcare Improvement (IHI) de “100.000 Lives Campaign” − een campagne om 100.000 levens te redden in the periode van januari 2005 tot juni 2006 door het toepassen van 6 bewezen effectieve interventies − en in juni 2006 laat het IHI weten dat de campagne is geslaagd en 122.300 levens zijn gered. Dit succes was de reden om in december 2006 de campagne “Protecting 5 Million Lives from Harm” te starten met als doel bij 5 miljoen patiënten onbedoelde schade te voorkomen door toepassen van 12 bewezen effectieve interventies (www.ihi.org/campaign). Veel van deze interventies betreffen de perioperatieve zorg. In 2005 waren in de Verenigde Staten de bewezen effecten van het IoM rapport uit 1999 nog gering, maar het inzicht in patiëntveiligheid was toegenomen, het probleem werd door een aantal instanties als ernstig beleefd en veiligheidsonderzoek

11-03-2008 10:31:41

12


|

hoofdartikel werd een geaccepteerde academische bezigheid.91 In komende jaren zijn belangrijke verbeteringen te verwachten van de implementatie van het elektronisch patiëntendossier, de verspreiding van bewezen effectieve interventies, de training in teamwork en meer openheid naar de slachtoffers van adverse events.91 Echter, de verbeteringen in veiligheid gaan frustrerend langzaam. De juiste organisatiecultuur is de sleutel tot een grotere patiëntveiligheid, maar er moet nog veel veranderen voordat alle ziekenhuizen veilige en lerende organisaties zijn.40,41

Recente Nederlandse initiatieven ter verbetering van de patiëntveiligheid De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) publiceert in juli 2006 in het rapport ‘Patiëntveiligheid, de handen ineen’ haar initiatieven op het gebied van de patiëntveiligheid en plannen voor de toekomst. Eén van deze plannen betreft onderzoek naar de veiligheid op de operatiekamers dat waarschijnlijk nog in 2007 zal starten. In juni 2007 komen de overkoepelende organisaties in de Nederlandse gezondheidszorg met de Nederlandse Technische Afspraak (NTA 8009:2007) waarin de kwaliteitseisen staan voor een VMS. Ook wordt dan het voorstel gedaan om in de komende drie jaar op een tiental gebieden interventies te introduceren.95 Van deze 10 thema’s (tabel 2) wil men de eerste vier op 1 januari 2008 starten, de volgende drie op 1 juli 2009 en de laatste drie op 1 januari 2011. Veel aanbevelingen betreffen de perioperatieve zorg en anesthesiologen kunnen een belangrijke rol spelen bij het realiseren van de doelstellingen. De Orde van Medisch Specialisten meent dat met deze maatregelen onbedoelde schade met 10% per jaar kan worden verminderd en de ordevoorzitter schrijft ‘Omarm de plannen, help met de invoering en verbeter waar nodig’.96 De IGZ beschouwt verbeteren van de patiëntveiligheid als een taak met een hoge prioriteit en heeft als


speerpunten voor de komende jaren: het verminderen van het aantal vermijdbare doden, het verbeteren van prestatie-indicatoren en het stimuleren van het melden van incidenten door artsen. Als veilig melden mogelijk is zullen waarschijnlijk ook artsen meer incidenten gaan melden en de IGZ geeft hiervoor spijkerharde garanties.35 In oktober 2007 kondigt de IGZ aan dat zij aan het einde van 2008 en het begin van 2009 alle Nederlandse ziekenhuizen zal bezoeken om te toetsen of het VMS daadwerkelijk is geïmplementeerd. Na het IGZ congres in juni 2007 kondigt de minister van Volksgezondheid aan dat hij maatregelen zal nemen om de patiëntveiligheid te verbeteren en het aantal medische missers de komende 5 jaar met 50% wil verminderen. De minister meent dat ziekenhuizen hun complicaties openbaar moeten maken en kondigt aan dat de IGZ mogelijk boetes gaat opleggen, dat leidinggevenden van afdelingen wellicht aansprakelijk worden voor fouten op hun afdeling en dat het niet melden van medische missers onder het tuchtrecht kan vallen. Deze repressieve maatregelen zullen de bereidheid verminderen om fouten en incidenten te melden en het beoogde effect, namelijk een grotere patiëntveiligheid, zal moeilijker of helemaal niet worden bereikt. De minister komt in het voorjaar van 2008 met een Zorgconsumentenwet waarin onder andere het recht op goede informatie en geschillenregelingen zijn vastgelegd.

Onderwijs in patiënt veiligheid is investeren in de toekomst Training in patiëntveiligheid is een belangrijk onderdeel van het VMS. Kwalitatief hoogwaardige geneeskunde wordt bepaald door vaardigheden in het gebruiken van de noodzakelijke informatie voor de juiste klinische beslissingen, weten hoe te functioneren als een effectief teamlid, weten hoe adverse events moeten worden geïdentificeerd, weten hoe ze kunnen worden voorkómen en hoe men ermee moet omgaan en weten hoe te functioneren als leer-

ling of leermeester op de werkplek. De medische opleiding verandert van het vroegere model waarin leermeesters feiten onderwezen naar een nieuw model waarbij opleiders medici in opleiding (tot medisch specialist) faciliteren om in de juiste omstandigheden die vaardigheden te leren die nodig zijn voor continue kennisvergaring, analyse, kwaliteitstoetsing en kwaliteitsverbetering. Onderwijs in patiëntveiligheid behoort een belangrijk onderdeel te zijn zowel van het basiscurriculum van de (para)medische opleidingen als van de vervolgopleidingen. De leerdoelen zijn: leren denken en praten over (het ontstaan van) medische fouten, voorkómen van fouten, het afwikkelen van gemaakte fouten en het bevorderen van een juiste attitude ten aanzien van kwaliteit en veiligheid van zorgverlening. Het onderwijsprogramma dient onder andere informatie te bevatten over onderzoeksresultaten, de incidentie en oorzaken van adverse events, hoe menselijk falen tot problemen kan leiden, het belang van een open, veilige en lerende organisatie, hoe incidenten kunnen worden geanalyseerd en praktische vaardigheden aangaande patiëntveiligheid.

Conclusie Een van de eerste stappen bij de preventie van medische fouten is erkennen dat ze optreden. Zorg verlenen zonder fouten is helaas nog niet mogelijk. Menselijke falen, meestal gemakkelijker gemaakt door slecht functionerende verdedigingsmechanismen in onze zorgsystemen, speelt een zeer belangrijke rol bij het ontstaan van onbedoelde schade. Melden van fouten en zaken die bijna fout gaan verschaft essentiële informatie over de lacunes in onze veiligheidssystemen en dus essentiële informatie voor verbeteringen. Het zal duidelijk zijn dat de status quo niet langer acceptabel is en de patiëntveiligheid moet worden verbeterd. Toch zien veel artsen de huidige patiëntveiligheid nog steeds niet als een groot probleem en men meent slim genoeg te zijn de eigen problemen

11-03-2008 10:31:41


13

|

op te lossen. Het is moeilijk intelligente mensen, waarvan er veel in de gezondheidszorg werken, iets te leren.28 Als we echter niet leren van het verleden zijn we veroordeeld tot het herhalen van onze fouten uit het verleden.27 De professie pleit intussen gelukkig wel voor meer openheid over medische fouten, maar de traditionele name, blame and train response is helaas nog erg populair. Ook zijn de meeste artsen en leken nog steeds volgelingen van het ‘volksgeloof ’ dat de belangrijkste oorzaken van fouten slechte dokters zijn en dat hen aanpakken alle problemen oplost.97,98 James Reason stelde naar analogie van de geneeskunde, die meer weet over ziekte dan over gezondheid, dat veiligheidsdeskundigen meer weten over de oorzaken dan over de oplossingen van veiligheidsproblemen.47 Er is veel kennis, maar we zullen nog heel veel moeten leren. Het is tijd om aan de slag te gaan en tegelijkertijd te investeren in de opleiding van (para) medici en verpleegkundigen. Misschien krijgen wij – de patiënten van morgen – dan te maken krijgen met een betere en veiliger gezondheidszorg.

Definitie van een enkele begrippen Een systeem is een serie processen met een gemeenschappelijk doel. Een proces is de combinatie van mensen, uitrusting, materiaal, methode en omgeving dat een uitkomst produceert of simpelweg een bepaalde manier van doen.24 menselijk falen is een afwijking van het ideale handelen betreffende beoordeling, techniek en waakzaamheid. Een fout betreft het of niet goed toepassen door één of meerdere individuen van een geplande actie (errors of execution) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (errors of planning, mistakes).30-32 Giard definieert een fout als ‘een ongewenste uitkomst als resultaat van een verkeerd proces’.99 Bij een fout is er een tekortschietende kwaliteit van het zorgproces ongeacht de uitkomst. Een calamiteit is volgens de Nederlandse wet: ‘iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of een cliënt van de instelling heeft geleid’.35 Melden van calamiteiten bij de IGZ is verplicht en is bedoeld om te kunnen beoordelen of er aspecten

van algemeen belang zijn.35 adverse events zijn onbedoelde uitkomsten van de zorg met schade voor de patiënt: overlijden, tijdelijk of permanent lichamelijk of psychisch en/of sociaal functieverlies.30-32 In het recente Nederlandse onderzoek wordt dit consequent onbedoelde schade genoemd.29 De WHO heeft een andere definitie die zegt dat een adverse event geen oorzakelijke relatie behoeft te hebben met behandelen (www.who.int). Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.30,32 Onlangs bepaalde een regionaal Medisch Tuchtcollege dat professionals de plicht hebben incidenten binnen hun organisatie te melden.100 Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade.30,32 Een complicatie is een ongewenste uitkomst van het medisch handelen ongeacht de kwaliteit van het proces.

literatuur 1 2

3

4 5

Bion JF, Heffner JE. Challenges in the care of the acutely ill. Lancet 2004; 363: 970-977. Nunn JF. Anaesthesia in ancient times - fact or fable. In:Atkinson RS, Boulton TB, editors. The History of Anaesthesia (International congress and symposium series no. 134). London: Royal Society of Medicine Services Limited, 1987: 21-26. Van der Sande R, Mintjes-de Groot AJ, Van Harten WH. Patiëntveiligheid in internnationaal perspectief. In:van Everdingen JJE, Smorenburg SM, Schellekens W, Molendijk A, Kievit J, Van Harten WH, Mintjes-de Groot AJ, editors. Praktijkboek patiëntveiligheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006: 15-26. De Wolff FA. Maimonides (1135-1204) als arts. Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 1342-1344. Van Craenenbroeck W. Hygiëne in de 19e eeuw en het ontstaan van de moderne watervoorziening. Geschiedenis der Geneeskunde 2007; 11: 270-280.


6 Gaba DM, Maxwell M, DeAnda A. Anesthetic mishaps: breaking the chain of accident evolution. Anesthesiology 1987; 66: 670-676. 7 Nolan TW. System changes to improve patient safety. BMJ 2000; 320: 771-773. 8 van Everdingen JJE, Molendijk A, Van Harten WH. Waarom zijn ziekenhuizen niet zo veilig als we willen? In:van Everdingen JJE, Smorenburg SM, Schellekens W, Molendijk A, Kievit J, Van Harten WH, Mintjes-de Groot AJ, editors. Praktijkboek patiëntveiligheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006: 51-62. 9 Giard RWM. Prestatie-indicatoren ongeschikt om complexe zorg te beoordelen én te verbeteren. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 957-959. 10 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, Eds. To err is human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press, 1999.

11 Elwyn G, Buetow S, Hibbard J, Wensing M. Respecting the subjective: quality measurement from the patient’s perspective. BMJ 2007; 335: 1021-1022. 12 McGlynn EA, Asch SM, Adams J et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 2003; 348: 2635-2645. 13 Chodosh J, Solomon DH, Roth CP et al. The quality of medical care provided to vulnerable older patients with chronic pain. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 756-761. 14 MacLean CH, Louie R, Shekelle PG et al. Comparison of administrative data and medical records to measure the quality of medical care provided to vulnerable older patients. Med Care 2006; 44: 141-148. 15 Ilan R, Fowler RA, Geerts R et al. Knowledge translation in critical care: Factors associated with prescription of commonly recommended best practices for critically ill patients. Crit Care Med 2007; 35: 1696-1702.

16 Mellin-Olsen J, O’sullivan E, Balogh D et al. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 479-482. 17 Blumenthal D. Part 1: Quality of care--what is it? N Engl J Med 1996; 335: 891-894. 18 Lilford R, Mohammed MA, Spiegelhalter D, Thomson R. Use and misuse of process and outcome data in managing performance of acute medical care: avoiding institutional stigma. Lancet 2004; 363: 1147-1154. 19 Giard RWM. Prestatie-indicatoren als maat voor de kwaliteit van de medische zorg: retoriek en realiteit. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 2715-2719. 20 Lilford RJ, Brown CA, Nicholl J. Use of process measures to monitor the quality of clinical practice. BMJ 2007; 335: 648-650.

11-03-2008 10:31:41

14


|

hoofdartikel 21 Chassin MR, Galvin RW. The urgent need to improve health care quality. Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality. JAMA 1998; 280: 1000-1005. 22 Resar RK. Making noncatastrophic health care processes reliable: Learning to walk before running in creating high-reliability organizations. Health Serv Res 2006; 41: 1677-1689. 23 Chassin MR. Is health care ready for Six Sigma quality? Milbank Q 1998; 76: 565-591. 24 Parker BM, Henderson JM, Vitagliano S et al. Six Sigma Methodology Can Be Used to Improve Adherence for Antibiotic Prophylaxis In Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Anesth Analg 2007; 104: 140-146. 25 Berwick DM. Errors today and errors tomorrow. N Engl J Med 2003; 348: 2570-2572. 26 Cuschieri A. Nature of human error: implications for surgical practice. Ann Surg 2006; 244: 642-648. 27 Bates DW, Gawande AA. Error in medicine: what have we learned? Ann Intern Med 2000; 132: 763-767. 28 Wears RL, Perry SJ, Sutcliffe KM. The medicalization of patient safety. J Patient Saf 2005; 1: 4-6. 29 De Bruijne MC, Zegers M, Hoornhout LHF, Wagner C. Onbedoelde Schade in Nederlandse Ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. EMGO Instituut/VUmc en NIVEL, Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, Amsterdam 2007. 30 Smorenburg SM, Kievit J, van Everdingen JJE, Wagner C. Wat is patiëntveiligheid? In:van Everdingen JJE, Smorenburg SM, Schellekens W, Molendijk A, Kievit J, Van Harten WH, Mintjes-de Groot AJ, editors. Praktijkboek patiëntveiligheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006: 3-13. 31 van der Wal G, Wagner C. Patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg. In:Wagner C, van der Wal G, Tuijn S, editors. Patiëntveiligheid in Nederland. Verbeterinitiatieven en innovaties in de zorg. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV, 2005: 1-9. 32 Wagner C, van der Wal G. Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Med Contact 2005; 60: 1888-1891. 33 Brand C, Ibrahim J, Bain C, Jones C, King B. Engineering a safe landing: engaging medical practitioners in a systems approach to patient safety. Intern Med J 2007; 37: 295-302. 34 Willems R. Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Sneller beter - de veiligheid in de zorg Shell Nederland 2004.


35 Vesseur J, van der Wal G. Inspectie geeft spijkerharde garanties. Melden zonder angst is voorwaarde voor kwaliteitsverbetering. Med Contact 2007; 62: 184-186. 36 Lagasse RS, Steinberg ES, Katz RI, Saubermann AJ. Defining quality of perioperative care by statistical process control of adverse outcomes. Anesthesiology 1995; 82: 1181-1188. 37 Een tekortschietend zorgproces. Den Haag: Inspectie van de Gezondheidszorg 2006. 38 Elwyn G, Corrigan JM. The patient safety story. BMJ 2005; 331: 302-304. 39 Kingma HJ. Bad practices. Med Contact 2007; 62: 770. 40 Reinertsen JL, Gosfeld AG, Rupp W, Whittington JW. Engaging Physicians in a Shared Quality Agenda. IHI Innovation Series white paper Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement (available on www ihi org) 2007. 41 Schupfer G, Gfrorer R, Schleppers A. [Anaesthetists learn - do institutions also learn? : Importance of institutional learning and corporate culture in clinics.]. Anaesthesist 2007; 56: 983-991. 42 Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital. Ann Intern Med 2003; 138: 161-167. 43 Healey MA, Shackford SR, Osler TM, Rogers FB, Burns E. Complications in surgical patients. Arch Surg 2002; 137: 611-617. 44 Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42. 45 Arbous MS. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Thesis, Utrecht 1998. 46 De Lange JJ, Scheffer GJ, Zuurmond WW, van Helden WH, Nieuwenhuijs DJ. [Perioperative mortality and the role of anesthesiologic activity at the Vrije University Hospital in Amsterdam]. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 701-705. 47 Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-770. 48 Smith R. One Bristol, but there could have been many. BMJ 2001; 323: 179-180. 49 Reinertsen JL. Let’s talk about error. BMJ 2000; 320: 730. 50 Flanagan JC. The critical incident technique. Psychol Bull 1954; 51: 327-358. 51 Safren MA, Chapanis A. A critical incident study of hospital medication errors. Hospitals 1960; 34: 32-34. 52 Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology 1978; 49: 399-406.

53 Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Patiëntveiligheid, de handen ineen. Badoux Drukkerij, Nieuwegein 2006. 54 Leape LL, Fromson JA. Problem doctors: is there a system-level solution? Ann Intern Med 2006; 144: 107-115. 55 Legemaate J, Kievit J, van Everdingen JJE. Juridisch-ethische aspecten van patiëntveiligheid. In:van Everdingen JJE, Smorenburg SM, Schellekens W, Molendijk A, Kievit J, Van Harten WH, Mintjes-de Groot AJ, editors. Praktijkboek patiëntveiligheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006: 27-49. 56 Li G, Baker SP. Crash Risk in General Aviation. JAMA 2007; 297: 1596-1598. 57 Lien HH, Huang CC, Liu JS et al. System Approach to Prevent Common Bile Duct Injury and Enhance Performance of Laparoscopic Cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007; 17: 164-170. 58 Tinetti ME, Baker DI, McAvay G et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994; 331: 821-827. 59 Lagasse RS. Indicators of anesthesia safety and quality. Curr Opin Anaesthesiol 2002; 15: 239-243. 60 Hoff T, Jameson L, Hannan E, Flink E. A review of the literature examining linkages between organizational factors, medical errors, and patient safety. Med Care Res Rev 2004; 61: 3-37. 61 Couch NP, Tilney NL, Rayner AA, Moore FD. The high cost of lowfrequency events: the anatomy and economics of surgical mishaps. N Engl J Med 1981; 304: 634-637. 62 Wanzel KR, Jamieson CG, Bohnen JM. Complications on a general surgery service: incidence and reporting. Can J Surg 2000; 43: 113-117. 63 McGuire HH, Jr., Horsley JS, III, Salter DR, Sobel M. Measuring and managing quality of surgery. Statistical vs incidental approaches. Arch Surg 1992; 127: 733-737. 64 Darchy B, Le ME, Figueredo B, Bavoux E, Domart Y. Iatrogenic diseases as a reason for admission to the intensive care unit: incidence, causes, and consequences. Arch Intern Med 1999; 159: 71-78. 65 Petersen LA, Brennan TA, O’Neil AC, Cook EF, Lee TH. Does housestaff discontinuity of care increase the risk for preventable adverse events? Ann Intern Med 1994; 121: 866-872. 66 Zinn C. 14,000 preventable deaths in Australian hospitals. BMJ 1995; 310: 1487. 67 Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320: 774-777.

68 Brennan TA, Leape LL, Laird NM et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324: 370-376. 69 Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW et al. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995; 163: 458-471. 70 Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Burke JP. Computerized surveillance of adverse drug events in hospital patients. JAMA 1991; 266: 2847-2851. 71 Bates DW, Cullen DJ, Laird N et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA 1995; 274: 29-34. 72 Bellomo R, Goldsmith D, Russell S, Uchino S. Postoperative serious adverse events in a teaching hospital: a prospective study. Med J Aust 2002; 176: 216-218. 73 Thomas EJ, Brennan TA. Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: population based review of medical records. BMJ 2000; 320: 741-744. 74 Bracco D, Favre JB, Bissonnette B et al. Human errors in a multidisciplinary intensive care unit: a 1-year prospective study. Intensive Care Med 2001; 27: 137-145. 75 Valentin A, Capuzzo M, Guidet B et al. Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 2006; 32: 1591-1598. 76 Andrews LB, Stocking C, Krizek T et al. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet 1997; 349: 309-313. 77 Leape LL, Brennan TA, Laird N et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377-384. 78 Wolff AM, Bourke J, Campbell IA, Leembruggen DW. Detecting and reducing hospital adverse events: outcomes of the Wimmera clinical risk management program. Med J Aust 2001; 174: 621-625. 79 Donchin Y, Gopher D, Olin M et al. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 294-300. 80 Giraud T, Dhainaut JF, Vaxelaire JF et al. Iatrogenic complications in adult intensive care units: a prospective two-center study. Crit Care Med 1993; 21: 40-51. 81 Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW et al. The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 2005; 33: 1694-1700.

11-03-2008 10:31:42


15

|

82 Needham DM, Sinopoli DJ, Thompson DA et al. A system factors analysis of “line, tube, and drain” incidents in the intensive care unit. Crit Care Med 2005; 33: 1701-1707. 83 Pronovost PJ, Thompson DA, Holzmueller CG et al. Toward learning from patient safety reporting systems. J Crit Care 2006; 21: 305-315. 84 Nast PA, Avidan M, Harris CB et al. Reporting and classification of patient safety events in a cardiothoracic intensive care unit and cardiothoracic postoperative care unit. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 1137. 85 Muckart DJ, Bhagwanjee S, Aitchison JM. Adverse events in a surgical intensive care unit--a cause of increased mortality. S Afr J Surg 1994; 32: 69-73.

86 Christian CK, Gustafson ML, Roth EM et al. A prospective study of patient safety in the operating room. Surgery 2006; 139: 159-173. 87 Mishra A, Catchpole K, Dale T, McCulloch P. The influence of non-technical performance on technical outcome in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2007. 88 Galvan C, Bacha EA, Mohr J, Barach P. A human factors approach to understanding patient safety during pediatric cardiac surgery. Progr Pediatr Cardiol 2005; 20: 13-20. 89 de Leval MR, Carthey J, Wright DJ, Farewell VT, Reason JT. Human factors and cardiac surgery: a multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 661-672. 90 Frauenfelder C. Standard procedures are needed to improve patients’ safety, says England’s chief medical officer. BMJ 2006; 333: 990-99b.

91 Leape LL, Berwick DM. Five Years After To Err Is Human: What Have We Learned? JAMA 2005; 293: 2384-2390. 92 Denham CR. Patient safety practices: leaders can turn barriers into accelerators. J Patient Saf 2005; 1: 41-55. 93 Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, Prigerson HG. An empirical examination of the stage theory of grief. JAMA 2007; 297: 716-723. 94 Brennan TA, Gawande A, Thomas E, Studdert D. Accidental deaths, saved lives, and improved quality. N Engl J Med 2005; 353: 1405-1409. 95 NVZ, OMS, LEVV, V&VN, NFU. Veiligheidsprogramma. Voorkom schade, werk veilig in de Nederlandse Ziekenhuizen. Berkhout Grafische Ontwerpen BNO, Harmelen 2007. 96 Vierhout P. Vergissen is menselijk, hoewel.... Med Contact 2007; 62: 1055.

97 Blendon RJ, DesRoches CM, Brodie M et al. Views of practicing physicians and the public on medical errors. N Engl J Med 2002; 347: 1933-1940. 98 Cook RI, Render M, Woods DD. Gaps in the continuity of care and progress on patient safety. BMJ 2000; 320: 791-794. 99 Giard RWM. De epidemiologie van medische fouten: weten we wel wat we meten? In:van Everdingen JJE, Smorenburg SM, Schellekens W, Molendijk A, Kievit J, Van Harten WH, Mintjes-de Groot AJ, editors. Praktijkboek patiëntveiligheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006: 63-71. 100 Uitspraak regionaal tuchtcollege. Meldplicht bij incidenten. Med Contact 2007; 62: 20-23.

Advertentie

Always a step ahead

Cotop-naalden

Uiteraard zijn Uw vertrouwde Cotop-naalden bij ons verkrijgbaar. De ronde hub van de SMK ligt erg prettig in de hand en maakt het sturen van de naald eenvoudiger. NeuroTherm BV Modemstraat 20 1033 RW Amsterdam The Netherlands Tel: +31 204 702 702 Fax:+31 204 702 701


Door de bijzonder flexibele tubing van de RCN, CXE en CX blijft de naald goed op de plaats bij het inspuiten van een vloeistof.

www.neurotherm.com

11-03-2008 10:31:45

Perioperatieve patiëntveiligheid: van professional naar systeem

Recommend Documents