Hemostase in balans: Perioperatieve transfusie en massaal bloedverlies
Ingeborg Herold Anesthesioloog Intensivist
Daan van de Kerkhof Klinisch Chemicus
Praktijk trombocytentransfusie ANAESTH/IC trombocytenaantallen Trombocytenaantallen bij TC-transfusie
>200 25%
0-20 2%
20-50 18%
Plavix (clopidogrel) Aspirine ECC 150-200 11% 100-150 9%
50-100 35%
Extracorporale circulatie (ECC) • Extracorporale circulatie: – Afbraak stollingsfactoren – Afbraak trombocyten – Trombocytendysfunctie
Despotis et al. Clin Chem 1997; 43: 1684-96 Despotis et al. Anesth Analg 1996; 82: 13-21
Praktijk plasmatransfusie • • •
74 aanvragen pakket bloeding na chirurgie (44 patiënten) Registratie APTT, APTT na heparinase, PT, fibrinogeen, aantal FFP en type ingreep Conclusies: – –
– –
FFP-transfusie bij 30% van patiënten met aantoonbare heparine FFP-transfusie bij 35% van patiënten met waarschijnlijke chirurgische bloeding of trombocytendefect of tekort. FFP-transfusie 41% van patiënten met bloeding door stollingsprobleem. 7 patiënten (16% van totaal) had een APTT>1.5xURL (60 sec). FFPtransfusie bij slechts 2 (29%). Beiden vielen in categorie stollingsprobleem (APTT verlengd, heparinase verlengd).
a a nt a l pa t i ë nt e n
vaatchi r ur gi e 9% over i g 11% car di ochi r ur gi e 44%
chi r ur gi e over i g 36%
Observed Variation in Hospital-Specific Transfusion Rates for Primary Isolated CABG Surgery With Cardiopulmonary Bypass During 2008 (N = 798 Sites)
Bennett-Guerrero, E. et al. JAMA 2010;304:1568-1575.
Laboratoriumdiagnostiek bij operatief bloedverlies: TEG
Laboratoriumdiagnostiek bij operatief bloedverlies: TEG
Laboratoriumdiagnostiek bij operatief bloedverlies: TEG
Protocol stollingsmonitoring TEG parameter
R
MA
α
LY30
TEG waarde
Klinische oorzaak
Behandeling
7-14 min
tekort stolfactoren
1x FFP
7-14 min (heparinase normaal)
heparine
protamine
11-14 min
tekort stolfactoren
2x FFP
11-14 min (heparinase normaal)
heparine
protamine
> 14 min
tekort stolfactoren
4x FFP
> 14 min (heparinase normaal)
heparine
protamine
49-54 mm
plaatjesfunctie
DDAVP
41-48 mm
plaatjesfunctie
1x 5D TC
< 40 mm
plaatjesfunctie
2x 5D TC
< 45°
tekort fibrinogeen
fibrinogeenconc.
> 7.5% (normale MA)
primaire fibrinolyse
tranexaminezuur
> 7.5% (R<3 min of MA>69 mm)
secundaire fibrinolyse
Laboratoriumdiagnostiek bij operatief bloedverlies: TEG • Toepassingen: – Groot bloedverlies: • Meer TC en FFP, minder EC betere overleving PI Johansson. Curr Opinion Hematol 2009; 16: 509-14 PI Johansson et al. Vox Sanguin 2009: 96: 111-8 PI Johansson et al. Transfusion 2007; 47: 593-8 PI Johansson et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 397-400
– CTC minder transfusie • TC 50%, FFP 75% reductie, bloedverlies gelijk L Shore-Lesserson et al. Anesth Analg 1999; 88: 312-9 N Rahe-Meyer et al. Acta Anaesth Scand 2009; 53: 168-75 AM Mengistu et al. J Cardiothor Vasc Anesth 2008; 22: 40-6 AJ Westbrook et al. Heart Lung Circ 2009; 18: 277-88
Laboratoriumdiagnostiek bij operatief bloedverlies: Multiplate
Laboratoriumdiagnostiek bij operatief bloedverlies: Multiplate CABG-patiënten: n=44 (9 v, 35 m) geen resternomie, geen OPCAB 5 dagen gestopt met clopidogrel: 33 patiënten niet gestopt met clopidogrel: 11 patiënten
Protocol stollingsmonitoring Ingrepen met risico op gecompenseerd bloedverlies
Trombocyten, APTT, PT, fibrinogeen TEG (R, K, alfa, MA, LY30)
Indien heparine gebruikt: TEG met heparinase, APTT na heparinase
Ongecompenseerd bloedverlies
Indien plaatjesremmers gebruikt: MEA (ADP, arachidonzuur, TRAP)
TEG (R, K, alfa, MA, LY30)
Is bloed verlies een probleem bij CTC?
J. of cardiothorac and vasc anesthesia
Kunnen we voorspellen wie gaat bloeden?
Risicofactoren inschatten – – – – – – – – – –
Leeftijd Vrouwelijk geslacht Chronisch nierinsufficientie Diabetes Laag hematocriet Lange HLM periode Reoperatie Spoed CABG Gebruik antiplatelet/thrombolytica Gebruik anticoagulatia
Kunnen we voorspellen wie gaat bloeden?
and present
Can we predict or guide hemorraghe
J. of cardiothorac and vasc anesthesia
Welke POC systemen worden gebruikt op OK
J. of cardiothorac and vasc anesthesia 2008;22:662-9
Welke POC systemen worden gebruikt op IC
% ICU’s
J. of cardiothorac and vasc anesthesia 2008;22:662-9
Wat is dan de sensitiviteit en specificiteit van de TEG Auteur
Vergelijking
Sensitiviteit
Specificiteit
Spiess et al. ’86 38 ptn
TEG versus ACT, stoll profiel, BV
Martin et al. ‘89
TEG versus bloedingstijd
Essel et al. ’93 36 ptn
TEG versus BV, PL fx test, st stoll testn
Cammerer et al.’03 255 ptn
ROTEG versus BV
Ti et al. ‘02 40 ptn
TEG versus blood loss
10 min postprot 70% 60 min postprot 100%
Use of hep TEG 83% vs 40% @10min Use of hepTEG 73% vs 20% @60min
Nuttall et al. ‘97 82 ptn
TEG versus BV
R+K 53% Α 63% MA 47 -53 mm 60%
R+K 75% A 71% MA 47-53mm 79%
Positief voorspellend e waarde
Negatief voorspellen de waarde
87% 73% 71,4%
89,3%
MA < 57 37% α < 71% 77%
MA< 57 77% α < 71% 82%
A. Ronald and J. Dunning Interactive Cardiovasc and Thor Surg 2005;4: 456-63
• Blinded RCT • Routine- or TEG-guided transfusion therapy • Inclusion criteria • • • •
single / multiple valve replacement combined CABG + valve surgery cardiac reoperation thoracic aortic surgery
• Primary endpoints • • •
Mediastinal tube drainage (MTD) Blood component transfusion requirements Lab coag test and TEG variables
Anesth Analg 1999;88:312-9
TEG (n=53)
Control (n=52)
6h MTD
362 274 mL
469 637 mL
P=0.63
24h MTD
702 500mL
901 847 mL
P=0.27
Transfusion
22/53 (41,5%)
34/52 (65,4%)
P=0.01
Non RBC transfusion
7/53 (13%)
17/52 (33%)
P=0.02
Anesth Analg 1999;88:312-9
TEG (n=53)
Control (n=52)
FFP
4/53 (7,5%)
16/52 (31%)
P<0.002
Thrombo’s
7/53 (13%)
15/52 (29%)
P<0.05
Volume FFP
36
217
P<0.04
142 ml
463 ml
Anesth Analg 1999;88:312-9
• Design: • Retrospective cohort trial: clinician discretion versus TEG guided • RCT: clinician/ lab test directed versus TEG directed
• Inclusion criteria • transplants • multiple valve / valve + revascularisation • multiple revascularisation with CPB > 100 mins
• Primary endpoints • FFP usage • Platelet usage • Mediastinal tube drainage (MTD)
Group 1
Conventional
TEG predicted
Blood components
22/60 (37%) given
7/60 (12%) needed
P<0.05
Actual used FFP
38 units given
6 units predicted
P<0,05
Actual used platelets
17 units given
2 units predicted
P<0.05
Clinician (n=30)
TEG (n=30)
Pts transfused
10 (33%)
5 (17%)
P<0.05
FFP
16 units
5 units
P< 0.05
Platelets
9 units
1 units
P<0.05
12 hours MTD
390 ml
470 ml
NS
Group 2
Wat laat de TEG zien bij gezonde vrijwilligers
Specificity 81% = 19% vals positieven!!! overbehandeling
bij verwacht veel bloedverlies Uitgangs TEG afnemen Braz J Med Biol Res 2009;42:1210-7
Massaal bloedverlies Management of bleeding following major trauma: an updates European guideline. Crit Care 2010; 14: R52: – Rec. 12: “We suggest that thromboelastometry also be performed to assist in characterising the coagulopathy and in guiding haemostatic therapy (Grade 2C).” – Rec. 22: “We recommend that monitoring and measures to support coagulation be initiated as early as possible (Grade 1C).” (Hb, trombo, APTT, PT, fibrinogeen, geïoniseerd Ca) – Rec 24: “We recommend early treatment with thawed FFP in patients with massive bleeding (Grade 1B).”
– Rec. 24: “The initial recommended dose is 10 to 15 mL/kg. Further doses will depend on coagulation monitoring and the amount of other blood products administered (Grade 1C).” – Rec. 27: “We recommend monitoring of fibrinolysis in all patients and administration of antifibrinolytic agents in patients with established hyperfibrinolysis (Grade 1B).” Europese richtlijn: Rossaint et al. Critical Care 2010; 14: R52 Anaesthesia 2010;65:1153-61 ACTA Anaesthesiol Scand 2010;54:1039
Wat is het effect van veel gebruikte hemostatische produkten op de TEG Treatment protocol TEG® value R between 7 - 10 min R between 11-14 min R greater than 14 min MA between 49 -54 mm MA between 41 -48 mm
31
Clinical cause
Suggested Treatment
x 1 FFP or 4 ml/kg Influenced byclotting our factors rFVIIa tranexaminic acid, clotting factors concentration-x 2 FFP or 8 ml/kg good borders? dependent clotting factors x 4 FFP or 16 ml/kg reduction in platelet function reaction (R) time 0.3mcg/kg DDAVP and increase in MA platelet function
x5 platelet units
MA at 40 mm or less
platelet function
x10 platelet units
α less than 45
fibrinogen level
LY30 at 7.5% or greater, C.I. less than 3.0
Primary fibrinolysis
tranexamine acid
LY30 at 7.5% or greater, C.I. greater than 3.0
Secondary fibrinolysis
anticoagulant of choice
LY30 less than 7.5%, C.I. greater than 3.0
Prothrombotic state
anticoagulant of choice
Fibrinogen creates a widened .06 u/kgMA cryo
Copyright © 2002 Haemoscope Corp.
Samenvattend • TEG + MEA = aan-bed, real-time, snel, dynamisch meting vd stolling, thrombocytfunctie en fibrinolyse • TEG vermindert het gebruik van FFP’s en Thrombocyten • TEG kan kosten besparen id hart chirurgie
• Belangrijk: TEG heeft een lage specificiteit • TEG wordt aanbevolen bij begeleiding van massale bloeding protocollen • Mogelijk verbeterd de TEG de overleving bij massale bloeding
