CASE STUDY MASSAAL BLOEDVERLIES NA REVISIE HEUP ASTRID NOOR CIRCULATION PRACTITIONER I.O.
INLEIDING • • • • • • • • •
VOORSTELLEN CASUS VOORGESCHREVEN BEHANDELING PARAMETERS EN LABUITSLAGEN HEMOSTASE BELEMMERENDE FACTOREN DOEL VAN DE THERAPIE WAT ZEGT DE LITERATUUR? CLASSIFICATIE VS DEFINITIE MASSAAL BLOEDVERLIES CONCLUSIE & AANBEVELINGEN LITERATUUR
28-4-2011
2
VOORSTELLEN CASUS • Revisie van de heup; vervanging cup na eerdere total hip • Anamnese: Cardiaal belast, opname 2010 cardiologie ivm dec cordis, echo cor ejectie fractie 20%, gedilateerd li. ventrikel Ascal gecontinueerd Nierinsufficiëntie ASA IV
• Een half uur na binnenkomst IC snelle haemodynamische achteruitgang zichtbare bloeding uit operatiewond
28-4-2011
3
Na 1uur
Parameters & lab • • • • • • • • • • • • • • • • •
ABP Mean HF CVD Temp SaO2 Up Hb pH pCO2 HCO3BE pO2 Lactaat INR APTT Trombo’s
28-4-2011
113/59 73 86 SR 5 36.3 100% 5,6 7.31 5,6 21.1 -4.8 15 2.3 1.65 45 sec 80
• • • • • • • • • • • • • • • • •
ABP Mean HF CVD Temp SaO2 Up Hb pH pCO2 HCO3BE pO2 Lactaat INR APTT Trombo’s
Na 2 uur
78/44 54 97 SR 1 35.2 100% 5,2 7.29 5,9 20.4 -7.5 17.1 2.6
63
• • • • • • • • • • • • • • • • •
ABP Mean HF CVD Temp SaO2 Up Hb pH pCO2 HCO3BE pO2 Lactaat INR APTT Trombo’s
139/66 91 111 ST 6 33.4 100% 5.1 7.20 6.3 18.3 -9.1 16.5 3.1
74 4
VOORGESCHREVEN BEHANDELING • Overname van OK, “mededeling niet helemaal droog gesloten” verder stabiel met Noradrenaline st 10 en epidurale pijnbestrijding • Een half uur na binnenkomst grote hoeveelheid zichtbaar bloedverlies en haemodynamische verslechtering, pat. verliest niet het bewustzijn. • Arterielijn en centrale lijn worden geprikt • Vulling (totaal 1,5L colloïd) Noradrenaline wordt naar st 18 gezet • Contact orthopedisch chirurg; denkt niet aan een bloeding • Echo cor: volledig collaberen van de vena cava • In een tijdsbestek van 2 uur zijn 17 packed cell’s, 7 FFP’s, 1 trombocytensuspensie en 650ml orthopad-bloed toegediend • 2x 20ml Cofact, 1x minrin 1gr tranexaminezuur en calcium iv • Na 2 uur blijft pat. bloeden en is retour OK gegaan en een arteriële bloeding van de A circumflex werd onderbonden
28-4-2011
5
28-4-2011
6
Hemostase belemmerende factoren Orthopeed Ascal gebruik = trombocytopathie Reflexmatig vullen = verdunnen Systole hoog met behulp van noradrenaline = druk op het vaatbed Acidose = remt de enzymactiviteit waardoor het stollingssysteem faalt • Hypothermie = vermindering functie trombocyt en remt stolselvorming. Ander gevolg is hyperfibrinolyse waardoor een minder stabiel stolsel ontstaat • Erytrocytenconcentraat en FFP bevatten citraat = vangt calcium weg • • • • •
28-4-2011
7
Doel van de therapie • Damage control surgery: 'stop the bleeding' d.m.v. tamponeren, operatie of embolisatie. • Herstel van circulerend volume, weefseloxygenatie en stolling • Voorkómen van de 'lethal triad' van hypothermie, acidose en stollingsstoornissen • Voorkomen/behandelen van complicaties secundair aan de bloeding
28-4-2011
8
Wat zegt de literatuur? • Er is veel geschreven over massaal bloedverlies bij trauma en militairen • Massaal bloedverlies kan leiden tot de dodelijke trias van acidose, hypothermie en coagulopathie • De ratio van FFP,s: PRBC’s laat in verschillende studies een verhoging zien richting de 1:1 (onnodige giften van FFP’s liet een toename zien in het ontwikkelen van ARDS)
• Standaard stollingstesten zijn met name bij hypothermie niet geschikt, daar de plasmatische stolling als ook de trombocytenfunctie gestoord kan zijn • Mede hierdoor is hernieuwde aandacht ontstaan voor functionele stollingstesten aan het bed zoals trombo-elastografie • Aanbevolen wordt om volgens een strikt transfusiebeleid en stollingsprotocol te werken op geleide van de grootte van de bloeding
Classificatie vs definitie massaal bloedverlies?
Definitie massaal bloedverlies: >10 eenheden EC’s in 24 uur 1x verlies aan circulerend bloedvolume in 24 uur 50% bloedvolumeverlies in 3uur 150ml/uur bloedverlies
CONCLUSIE & AANBEVELINGEN • In het Westfriesgasthuis wordt niet volgens een vaste methodiek gewerkt om de patiënt met post chirurgisch massaal bloedverlies op te vangen. • Het lijkt me raadzaam om in samenwerking met de vakgroepen intensivisten, chirurgie, anesthesie en de circulation practitioner een transfusie richtlijn bij postchirurgisch (massaal) bloedverlies op te stellen. • In deze richtlijn zal de onderlinge taakverdeling/verantwoording duidelijk omschreven moeten worden. • Dit moet resulteren in een duidelijk en handzaam protocol welke door de vakgroep intensive care in samenwerking met de circulation practioner op de intensive care geïmplementeerd kan worden
28-4-2011
11
LITERATUUR Ned tijdschr geneeskd 2011;155:2416 Ned tijdschr geneeskd 2011; 155:2306 Ned tijdschr geneeskd 2009;153:A83 www.vademecumhematologie.nl www.hematologie.nl Massaal bloedverlies en transfusiebeleidL.M.G. Geeraedts jr. (Tijdschr Bloedtransfusie 2008;1:31-5) • Richtlijnen massaal bloedverlies A.W.M.M. Koopman-van Gemert, Dr1J.J. Zwaginga, Dr.2 Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie | januari 2010 • • • • • •
28-4-2011
12
