PERIOPERATIEVE ZORG EN TECHNIEKEN module: Hemodynamiek I ECG en invasieve bloeddrukmetingen. J. van Reekum Inhoudsopgave

Inhoud.

PERIOPERATIEVE ZORG EN TECHNIEKEN module: Hemodynamiek I ECG en invasieve bloeddrukmetingen. J. van Reekum 2012.3.1 Inhoudsopgave 1

ECG MONITORING, PLETHYSMOGRAFIE EN PULSOXYMETRIE 1.1 ECG monitoring 1.1.1 De gemeten grootheid 1.1.2 Plaatsing van de elektroden 1.1.3 Andere afleidingen 1.1.4 Monitoring tijdens anesthesie 1.1.5 Veranderingen en hun mogelijke oorzaken 1.1.6 Storende invloeden 1.1.6.1 Elektrochirurgiestoring 1.1.6.2 50 en 100 Hz storing. 1.1.6.3 Signaal-ruis verhouding 1.2 Plethysmografie 1.2.1 De gemeten grootheid 1.2.2 Parameters en hun interpretatie 1.2.2.1 Storingen 1.2.2.2 Versterking 1.2.2.3 PFI 1.3 Pulsoximetrie 1.3.1 De gemeten grootheid 1.3.2 Normaalwaarden en interpretatie 1.3.3 Alarmgrenzen Doelstellingen

2

INVASIEVE BLOEDDRUKMETINGEN 2.1 Invasief 2.2 Centraal-veneuze drukmeting 2.2.1 Benodigdheden 2.2.2 Uitvoering 2.2.3 Mogelijke complicaties van het aanbrengen van een centrale lijn 2.2.4 Het meetsysteem 2.2.5 Het meten 2.2.6 De CVD-lijn als infuus 2.3 Intra-arteriële bloeddrukmeting 2.3.1 Benodigdheden 2.3.2 Voorbereiding 2.3.2.1 Allen's test 2.3.2.2 "Primen" van een arteriële lijn 2.3.3 Uitvoering 2.3.4 Het meetsysteem 2.3.5 De meting 2.3.6 Mogelijke complicaties van een arteriële lijn 2.3.6.1 Complicaties bij het inbrengen 2.3.6.2 Complicaties arteriële canule in situ 2.3.6.3 Complicatie bij verwijderen 2.3.7 Andere mogelijkheden van een arteriële lijn 2.4 De arterie pulmonalis katheter (Swan-Ganz katheter) 2.4.1 Benodigdheden 2.4.2 Voorbereiding 2.4.3 Uitvoering 2.4.4 Het meetsysteem 2.4.5 De meting 2.4.5.1 Complicaties bij het inbrengen 2.4.5.2 Complicaties arterie pulmonalis catheter in situ 2.4.5.3 Complicaties bij verwijderen 2.4.6 Drukcurven in en om het hart. Doelstellingen

Periperatieve Zorg en Technieken, module: Hemodynamiek I ECG en invasieve bloeddrukmetingen.

1 1 1 1 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 6 6 7 7 8 8 8 8 8 9 9 10 10 10 11 11 11 12 13 13 14 14 14 15 15 15 15 16 16 17 17 17 17 17 18 18 18

I

Inhoud.

Afbeeldingen: Figuur 1 Schematische weergave van drie golffronten in het hart. Figuur 2: Vectordiagram. Figuur 3: De eerste methode om een ECG op te nemen. Figuur 4: Driehoek van Einthoven. Figuur5: ECG. Figuur 6: Plethysmogram bij snelle registratie. Figuur 7: Plethysmogram bij langzame registratie en "pinching". Figuur 8: Controle monitor en transducer. Figuur 9: Primen systeem. Figuur 10: Aansluiten capillair. Figuur 11: Primen v.d. dome. Figuur 12: Lucht verwijderen. Figuur 13: Contact verbetering. Figuur 14: Volume-opname slang. Figuur 15: Volume-opname luchtbel. Figuur 16: Ongedempte en gedempte curve. Figuur 17: Reflectie. Figuur 18: Dubbellumen katheter. Figuur 19: Triple-lumen katheter. Figuur 20: Thermodilutie katheter. Figuur 21: Drukcurven in en om het hart.

II

Perioperatieve Zorg en Technieken, module: Hemodynamiek I ECG en invasieve bloeddrukmetingen.

1 1 2 2 3 5 5 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 15 16 16 18

1: ECG monitoring, plethysmografie en pulsoxymetrie.

1

ECG MONITORING, PLETHYSMOGRAFIE EN PULSOXYMETRIE

1.1

ECG monitoring

Zoals eerder aangegeven denkt bijna iedereen bij het woord "monitor" aan een ECG monitor. Deze monitor is door zijn eenvoudige toepasbaarheid als monitor al snel als "de" monitor gezien. Dit komt voornamelijk doordat de te meten grootheid een elektrisch signaal betreft. Doordat dit signaal betrekkelijk makkelijk te versterken en zichtbaar te maken is met een toestel dat al jaren gemeengoed is, heeft het ECG een belangrijke plaats gekregen en zijn de uitkomsten soms ten onrechte als "meter" beschouwd terwijl het parameters zijn. We zijn door de lange ervaring met de ECG monitor erg vaardig geworden in het interpreteren van parameters. Moderne technieken geven nu meer de beschikking over meters. Meters zijn direct af te lezen terwijl parameters geïnterpreteerd moeten worden. In dit laatste schuilt de moeilijkheid; interpretaties zijn onderling verschillend. Heeft het ECG daarmee afgedaan als monitor? Beslist niet. Het belang van het ECG als monitor is wel verminderd door nieuwe technieken. Een voorbeeld: Ischemie en daarmee cardiale ischemie kunnen gesignaleerd worden door verbreding van het QRS-complex. Hoe ontstaat dit? Eerst gaat de pIO2 omlaag. Daarna gaat de VO2 (zuurstofopname) omlaag. Vervolgens wordt de SaO2 (zuurstofverzadiging van het hemoglobine) te laag. Om te eindigen in ischemie. Het is beter om vroeg in de "oorzaak en gevolg" reeks te kijken om op die manier eerder in te grijpen. Algemene ischemie is een te lage SaO2 en daarom is het monitoren van de saturatie beter dan het monitoren van het QRScomplex. Alleen voor cardiale ischemie is het monitoren van het QRS-complex beter.

1.1.1

De gemeten grootheid

Het ECG is een weergave van het "voortrollen" van de depolarisatiegolf in de hartspier. Door de opnemers van het signaal op een speciale manier te plaatsen, kan ook de richting van het verplaatsen gemeten worden. Het betreft hier een parameter omdat de uitslag van het signaal afhangt van de sterkte van de depolarisatiegolf (de opgewekte elektrische spanning) en de richting ten opzichte van de elektroden (de opnemers). De uitslag is namelijk het grootst als de voortplantingsrichting van het depolarisatiegolffront evenwijdig verloopt aan de lijn tussen de elektroden. Hierdoor is uit de absolute hoogte van de uitslag op het scherm niets af te lezen. Uit hoogteveranderingen zijn wel conclusies te trekken. De tijdsduur van het voortrollen is wel absoluut te meten en er kan dus gesteld worden dat de ECG-monitor een echte "meter" is voor de voortplantingssnelheid van de depolarisatiegolf. Uitsluitend het gebruik als meter zou een sterke beperking van de functie van het ECG als monitor zijn.

1.1.2

Plaatsing van de elektroden

Om de snelheid en de richting van de depolarisatiegolf goed te kunnen meten moeten de elektroden Figuur 1 Schematische weergave van drie golffronten in het hart. geplaatst worden op een lijn evenwijdig aan de verGolffront van de p-top plaatsingsrichting van het golffront. Worden de elektroden niet evenwijdig aan de voortplantingsrichting van het golffront geplaatst dan wordt de uitslag van de "meter" minder. Dit hangt af van de hoek tussen de rechte lijn die de elektroden verbindt Golffront R-S traject en de lijn waarin de verplaatsing van het golffront verloopt. Als we die hoek  noemen (zo heten de meeste Golffront Q-R traject hoeken), dan is de uitslag van de meter gelijk aan de spanning  cos . De richting van de depolarisatiegolf hangt af van de plaats in het hart waar die depolarisatiegolf zich voordoet. Voor de golf die ontstaat bij depolarisatie van de spiercellen van het atrium is de voornaamste richting van links naar rechts om vervolgens van rechts naar links te lopen. Voor de golf die ontstaat bij depolarisatie van de cellen van de bundel van His is de voornaamste richting van rechts boven naar links onder. De depolarisatiegolf van de bundeltakken heeft als Figuur 2: Vectordiagram. voornaamste richting van links onder naar rechts Waarde en richting van Projectie daarvan in het boven. vertikale vlak het gemeten fenomeen De richtingen in combinatie met de spanning worden vectoren genoemd. In een vectordiagram (vectoren tekening) ziet het er dan zo uit: Er zijn nog veel meer richtingen van diverse depolarisatiegolven in het hart. Het opmeten hiervan heet Projectie daarvan in het horizontale vlak vectorcardiografie. Er zijn hiervoor diverse plaat-


1


singsmogelijkheden van elektroden. Elke plaatsing geeft informatie over de richting en snelheid van een (deel) van een depolarisatiegolf. bij het monitoren van een patiënt moeten we ons laten leiden door wat we willen weten. Willen we geïnformeerd zijn over de depolarisatiesnelheid van de atriumcellen, dan moeten we de elektrodeplaatsing zo kiezen dat het effect van deze depolarisatiegolf op het scherm het grootst is. Willen we geïnformeerd zijn over de elektrische activiteit van de ventrikels, dan moeten we de elektrodeplaatsing zo kiezen dat het effect van deze depolarisatiegolf op het scherm het grootst is. De elektrodeplaatsing, ook wel afleiding genoemd, hangt dus sterk af van het te monitoren fenomeen. Een bekende afleidingsvorm is de "driehoek van Einthoven" genoemd naar de pionier op het gebied van elektrocardiografie. Hij plaatste de patiënt met handen en voeten in bakjes met zoutoplossing en stelde het spanningsverloop tussen die bakjes vast. Figuur 3: De eerste methode om een ECG op te nemen.

Dit is niet het originele apparaat van Einthoven, maar een afbeelding uit een reclamefolder. Hij zag bij de depolarisatie van de atria een groot spanningsverschil tussen het bakje aan de linker en de rechter hand. Bij de depolarisatie van de bundel van His en de bundeltakken ontstond een groot spanningsverschil tussen het bakje aan de rechter hand en het linker been. Figuur 4: Driehoek van Einthoven.

De afleidingen werden als volgt genummerd: -

+

I

-

I +

II

II III

III Aarde

2

-

+

+ (rood) van het toestel aan de rechter arm. - (geel) van het toestel aan de linker arm. aarde (groen of zwart) van het toestel aan het rechter been. Bij OK monitoring aan het linker been of linker zij. + (rood) van het toestel aan de rechter arm. - (geel) van het toestel aan het linker been. aarde (groen of zwart) van het toestel aan het rechter been. Bij OK monitoring aan de linker arm of linker schouder. + (rood) van het toestel aan het linker been. - (geel) van het toestel aan de linker arm. aarde (groen of zwart) van het toestel aan het rechter been. Bij OK monitoring aan het rechter arm of rechter schouder.



De elektrode voor de aarding is in alle gevallen aan het rechter been vastgelegd. De afleidingen in de driehoek van Einthoven geven informatie over de depolarisatiegolffronten in het verticale vlak. Voor de toepassing op de operatiekamer worden maar 3 elektroden gebruikt en een meervoudige schakelaar verbindt de elektroden met het toestel. Omdat de plaats van de aardelektrode geen invloed heeft op het ECG kan deze overal worden aangebracht. De schakelaar kiest de functie voor de elektrodes.

1.1.3

Andere afleidingen

Er zijn veel meer afleidingen dan de driehoek van Einthoven. Zij zijn van belang bij het bedrijven van diagnostiek op basis van het ECG en zijn van minder belang voor monitoring, tenzij ... er een specifieke indicatie is voor het gebruik hiervan. Enige namen hiervan zijn AVR, AVF en AVL. Het gaat hier om een combinatie van twee elektroden uit de driehoek van Einthoven met een derde. De vierde elektrode dient weer als aarding. Verder zijn er nog 12 afleidingen waarbij de elektroden in de buurt van het hart aangebracht worden. Zij heten V1 t/m V12 (ook wel C1 t/m C12). Deze elektrodeplaatsingen worden gebruikt bij de diagnostiek van het geleidingssysteem in het hart.

1.1.4

Monitoring tijdens anesthesie

Bij ECG-monitoring tijdens anesthesie wordt meestal gebruik gemaakt van afleidingen die het meest "weg hebben" van de afleidingen I en II uit de driehoek van Einthoven. Dit vraagt om drie elektroden, één voor de aarding, één voor de positieve aansluiting en één voor de negatieve aansluiting. Er zijn niet veel overwegingen om andere afleidingen te kiezen. Men moet hierbij in overweging nemen dat ECG monitoring tijdens anesthesie een andere inhoud heeft dan ECG monitoring op een I.C. of een C.C.U. Dit vindt zijn oorzaak in de omgeving waarin de monitoring plaatsvindt. Bij ECG monitoring tijdens anesthesie is diagnostiek uitgesloten omdat er een Figuur5: ECG. aantal invloeden zijn die dit onmogelijk maken zoals: * diathermiefilter R * slechts één afleiding * afwijkende elektrode plaatsing. Hierdoor heeft het ECG op een operatiekamer alleen zin als het als vergelijking gezien wordt met een ander ECG. Maak daarom altijd voor de anesthesie begint P T een strookje van minimaal 10 complexen en verander niets meer aan de afleiding en elektrodeplaatsing! Als er zich nu cardiologische complicaties voordoen kan dit ECG als referentie dienen. Zonder deze referentie heeft een registratie Q S van de afwijking verder geen enkele zin. Op het scherm van de monitor is dit te zien:

1.1.5

Veranderingen en hun mogelijke oorzaken

Waar moet op gelet worden? de frequentie de regelmaat van de QRS-complexen de vorm van het QRS-complex (tijdsduur) de tijd tussen P en Q de vorm en plaats van het traject tussen S en T Frequentie. Een verhoogde frequentie kan wijzen op nervositeit (als de patiënt wakker is). Een verlaagde frequentie is meestal het gevolg van een sterke invloed van de parasympathicus. Regelmatige veranderingen zijn bij jonge mensen het gevolg van prikkeling van de truncus sympathicus in de thorax. Extra systolen (ook Prematuur Ventriculair Complex genoemd). Hierbij vervormt het QRS-complex, het wordt breder (tijdsduur) en er is meestal geen duidelijke tijdsrelatie met de P-golf. Opmerkingen hierover zijn eveneens gemaakt in het hoofdstuk "de patiënt als monitor" Blokkades en verlenging van depolarisatietijd. De tijd tussen P- en Q-golf is verlengd en/of varieert. De tijd tussen Q- en S-golf is verlengd zonder vervorming van het QRS-complex. Er is geen regelmaat in de verschijning van de QRS-complexen. Blokkades en P-Q tijd verlenging kunnen pathologisch zijn, maar ook veroorzaakt worden door de narcose. Dampanesthetica hebben een grote invloed op de P-Q tijd. Een speciale vorm hiervan heet "wandering pacemaker". Verlenging van Q-S tijd kan wijzen op invloed van cocaïnomimetica maar ook op ischemie van de hartspier. S-T traject. Gedurende dit traject is de hartspier gespannen. Vervormingen (krommingen) en stijging of daling van dit traject kunnen het gevolg zijn van cardiale ischemie, elektrolytenbalans verschuiving en infarct. Een totaal, regelmatig in grootte en positie verschuiven van het hele ECG wordt meestal veroorzaakt door de ademhaling.


3


Fibrilleren. Een chaotisch geheel van complexen met een hoge frequentie (>160 bij volwassenen) zonder veel regelmaat. Dit kan veroorzaakt worden door medicatie die de prikkelbaarheid van het hart vergroot (efedrine, adrenaline, euphylline, etc.) en door een verhoogde Kaliumspiegel evenals door "snelgespoten" Calcium. Een precordiale stomp of defibrilleren kan nodig zijn. Iso-elektrisch ECG Het ECG vertoont een vlakke lijn. Soms is er dan een elektrode losgeraakt maar het kan ook zijn dat er sprake is van een stilstand door een vagale prikkel (trekken aan het peritoneum, trekken aan de oogspieren, braken). Zie verder de opmerkingen hierover in het hoofdstuk "de patiënt als monitor". Merk op dat in deze omstandigheden braken meestal een gevolg is van de vagale prikkel en niet de oorzaak ervan! Elektromechanische dissociatie. Hiermee wordt de betrekkelijkheid van het ECG benadrukt. Het ECG laat (nog) geen alarmerende afwijking zien, maar de circulatie functioneert niet. Dit kan voorkomen bij harttamponnade. Hier is niets aan te doen. Defibrilleren helpt niet en hartmassage alleen als er geen sprake is van een tamponnade.

1.1.6

Storende invloeden

1.1.6.1 Elektrochirurgiestoring Het opgenomen vermogen van een ECG monitor is zeer klein en ligt in de buurt van 10 -9 Watt (picoWatt). Het afgegeven vermogen van een elektrochirurgietoestel is ongeveer 100-200 Watt. Dat is 100.000.000.000 maal meer. Ter illustratie; als de verplaatsing van het golffront een uitslag van 1cm op het beeldscherm veroorzaakt, dan veroorzaakt een diathermietoepassing een uitslag van meer dan 100.000km op datzelfde scherm. Dit past niet op het beeldscherm. Monitoren van het E.C.G. tijdens diathermietoepassing is te vergelijken met het luisteren naar het kruipen van een rups terwijl op een meter afstand een olifant langsloopt. Moderne monitors zijn in staat de diathermiestoring er uit te filteren. Dit filter houdt de hoge frequenties waaruit het elektrochirurgiesignaal is opgebouwd tegen en laat de lagere frequenties waar het ECG-signaal uit is opgebouwd door. Toch beïnvloedt het filter de werking van de monitor enigermate. Dit is te zien als het filter er tussenuit gehaald kan worden of als het filter op de monitor uitgeschakeld kan worden (het knopje van "diag" naar "mon" omzetten). Zelfs zonder diathermietoepassing is te zien dat zonder het gebruik van een filter er meer storing is en dat de QRS-complexen iets groter zijn.

1.1.6.2 50 en 100 Hz storing Deze storingsvorm komt voort uit apparaten die door netspanning gevoed worden en een elektromagnetisch en/of elektrostatisch storingsveld produceren. De storing manifesteert zich als een wat brede band, net alsof de lijn op het scherm van de monitor wat breder is geworden. Bij een hogere schrijfsnelheid is vaak een golfvorm te herkennen. Soms is de storing zo hevig dat het niet mogelijk is nog iets zinnigs uit het beeld op te maken. Het uitschakelen van apparaten, vooral TL verlichting, geeft vaak verbetering, maar is niet altijd mogelijk. Dit is mogelijk wel een verklaring dat bij een aantal K.N.O. operaties het ECG zo goed is en bij andere juist niet (was het licht soms uit?).

1.1.6.3 Signaal-ruis verhouding Aan storing valt niet te ontkomen. De hoeveelheid storing is pas storend als het teveel wordt ten opzichte van het te meten signaal. Bijvoorbeeld: een storing van 1 mm op een uitslag van 1 cm draagt bij tot een behoorlijke vervorming van de uitlezing. Een storing van 0,1 mm op een uitslag van 1 cm valt nauwelijks op. De verhouding tussen het te meten signaal en de storing noemt men de signaal-ruis verhouding. Er moet worden gezorgd dat de monitor een zo groot mogelijk signaal ten opzichte van de onvermijdelijke ruis (storing) krijgt. Het volgende kan gedaan worden. * Zorg ervoor dat de elektroden een goed contact hebben met de patiënt zodat de elektrische spanning "makkelijk" de monitor kan bereiken. Dezelfde maatregelen gelden voor zowel ECG-elektroden als voor de neutrale plaat. goede doorbloeding onder de elektroden hoornlaag verminderen vlakke plaats opzoeken gel gebruiken. * Zorg ervoor dat de depolarisatiegolf ook werkelijk tussen de meetelektrodes doorloopt. Dit beperkt de invloed van storing op het totaal. Voor afleiding I moeten we dan de originele positie van de elektroden veranderen omdat het hart nu eenmaal niet tussen de schouders zit. Het is mogelijk de elektroden links en rechts op de thorax te plakken, net onder de tepellijn. Dit is evenwijdig aan de lijn tussen de schouders en geeft een overeenkomstig beeld op het scherm. Afleiding II is goed, het hart zit tussen de elektroden. * Zorg ervoor dat de storende invloed op een zo groot mogelijke afstand van de "metende" elektroden geplaatst is en zeker niet tussen die elektroden.

4



-

Soms is dit lastig te verwezenlijken. Thoraxchirurgie en de diathermietoepassing daarbij vindt bijna altijd plaats tussen de elektroden, het effect van diathermie zal ondanks filtering te zien zijn. Een aantal monitorfabrikanten doet de aanbeveling de aardelektrode (volgens Einthoven moet die aan het rechterbeen zitten maar het maakt niet veel uit waar die zit) tussen het "elektrochirurgiegebied" en het "ECGmeetgebied" te plakken. Verwacht hier geen wonderen van. Er wordt wel eens een verbinding gemaakt tussen de neutrale plaat en de aardingelektrode van het ECG. Dit is in alle gevallen af te raden! Hiermee worden mogelijkheden gecreëerd om de elektrochirurgiestroom via een ECG-elektrode te laten lopen. Het contactoppervlak van een ECG-elektrode is zo klein dat men bij een storing van de plaatfunctie van het elektrochirurgietoestel, verzekerd kan zijn van een brandwond. * Zorg ervoor dat de elektroden niet op grote spiermassa's geplakt worden. Het ECG zou beschouwd kunnen worden als het E.M.G. van de hartspier. Depolarisatie van andere spiercellen dan die van de hartspier leveren een ongewenste bijdrage aan het signaal en zijn dus een storing (een verslapte patiënt heeft dan ook een veel "mooier" ECG dan een spontaan ademende patiënt).

1.2

Plethysmografie

Plethysmografie is "het schrijven van omvangsveranderingen". Een plethysmograaf registreert de omvang of inhoudsveranderingen van het lichaam of een lichaamsdeel. De huidige optische opnemers werken niet meer volgens dit principe. Het gaat hier om absorptie of reflectie van licht. Door het variëren van de (bloed)inhoud van een lichaamsdeel, varieert ook het licht. Deze lichtvariaties kunnen gemeten en weergegeven worden.

1.2.1


De gemeten grootheid is de lichtvariatie. Deze lichtvariatie geeft geen absolute meetwaarden, bijvoorbeeld tussen "0" en "8". Het is een relatieve meting tussen "donkerder" en "lichter". Hiermee is het plethysmogram een parameter geworden voor de perifere circulatie. Het is geen echte "meter" omdat er niet in "liters/seconde" gemeten wordt. Door de tijd tussen "donker" en "licht" te meten is het wel een meter voor de polsfrequentie.

1.2.2

Parameters en hun interpretatie

Figuur 6: Plethysmogram bij snelle registratie.

De uitlezing is een parameter voor de doorbloeding van het lichaamsdeel. De uitlezing bestaat uit een dicrote golf in de snelle registratie en een golvende lijn voor de langzame registratie. Een kleine uitslag geeft aan dat de pulserende bloedstroom niet groot is. Dit kan zijn oorzaak vinden in een lage cardiac output (lage bloeddruk) en in vasoconstrictie (koude, de opnemer zit op de infuusarm, doorbloedingsstoornis, opgeblazen bloeddrukmanchet) en bij stress door pijn bij ondiepe narcose. Een grote uitslag vinden we goed, maar geeft geen indicatie voor een goede perifere doorbloeding. Figuur 7: Plethysmogram bij langzame registratie en "pinching".

-

Een langzame, kleine geleidelijke variatie van de hoogte. Dit wordt meestal veroorzaakt door de ademhaling. Abrupte, grote snelle variatie van hoogte, waarbij de curve niet meer tegen de "0-lijn" komt ("pinching"). Door stress en ondiepe narcose veroorzaakte doorbloedingvariaties.


5


1.2.2.1 Storingen Doordat er geen elektrische verbinding met het lichaam van de patiënt wordt gemaakt is er geen sprake van elektrochirurgie invloed via galvanische weg. Bewegen van de patiënt en het losraken van de opnemer zijn wel mogelijke storingsbronnen. Door het langdurig op dezelfde plaats zitten van de opnemer kan de plaatselijke doorbloeding afnemen. Dit uit zich als een langzamerhand kleiner worden van de golfvorm. De veer, het elastiekje of bandje waarmee de opnemer bevestigd wordt mag dan ook niet strak zitten.

1.2.2.2 Versterking Het signaal van de opnemer is op zich te klein om direct zichtbaar gemaakt te worden door een schrijver. Het wordt daarom versterkt. Sommige fabrikanten gebruiken hiervoor een versterker met een automatische regeling. Dit geeft een heel fraaie, constante uitslag omdat de versterking geregeld wordt naar de uitslag. Aan deze opzet kleeft ook een nadeel. Variaties zoals die voorkomen bij "pinching" worden door de versterker voor een deel weggecompenseerd en leveren zo een geringere bijdrage aan de monitoringmogelijkheden van de plethysmograaf.

1.2.2.3 PerFusie Indicator (PFI) Moderne monitoren geven een getal voor de PFI weer. Dit getal is een weergave van de perifere doorbloeding ter plaatse van de opnemer. De waarde 2 en meer geven een goede doorbloeding aan, onder de 1 is de doorbloeding niet meer voldoende om een betrouwbare uitslag van de saturatie te krijgen. Bij pinching is de waarde laag (meestal kleiner dan 2). Het toedienen van anesthetica laat de uitslag soms oplopen tot waarden boven de 10. Het anestheticum zorgt voor vasodilatatie en dit geeft meestal een dalende bloeddruk. De waarde van de PFI is daarmee ook een monitor voor het ‘stress free’ zijn van de anesthesie.

1.3

Pulsoximetrie

De bron in de optische opnemer van de plethysmograaf werd veranderd in een infrarood stralende lichtbron en twee infrarood gevoelige opnemers, elk voorzien van een filter voor een bepaalde frequentie in het infrarode gebied. Bij metingen bleek dat gereduceerd hemoglobine een andere absorptiefrequentie heeft dan geoxigeneerd hemoglobine. Deze verschillen zijn maatgevend voor de saturatie van het bloed.

1.3.1


Wat gemeten wordt is de verhouding van absorptie van infrarood licht in de golflengtes voor gereduceerd en geoxideerd hemoglobine. Een dergelijke verhouding is heel goed in procenten uit te drukken.

1.3.2

Normaalwaarden en interpretatie

Voor een persoon die niet rookt is een SaO2 van 98-100% normaal. Voor rokers ligt de saturatie wat lager (ca 95%) door de binding van koolmonoxide aan hemoglobine. Door de grote affiniteit van hemoglobine met koolmonoxide laat dit zich niet verdrijven en het neemt voor een gedeelte deel aan de absorptie van infrarood licht in het spectrum voor geoxigeneerd hemoglobine. Een koolmonoxide vergiftiging is daardoor niet te zien aan een lage saturatie, net zoals een koolmonoxide vergiftiging geen cyanose bij het slachtoffer oplevert. Daar een gezonde persoon, die buitenlucht met 21% zuurstof ademt, een SaO2 van 98-100 heeft, mag men zeker verwachten dat een gezonde persoon die een anesthesiegasmengsel met ca 25% zuurstof ademt, een goede saturatie heeft. Dit is niet altijd het geval. De combinatie van een niet optimaal geplaatste opnemer en een verminderde doorbloeding zijn hieraan meestal schuld. Noteer daarom altijd de saturatie aan het begin van de operatie met de daarbij behorende positie. Neem ook in overweging mee of de opnemer op de "infuusarm" is gee plaatst. Een mogelijke notatie is: L3I 97% voor Links, 3 vinger, Infuusarm, 97% SaO2. Veranderingen in de trend van de saturatie ten gevolge van verplaatsing van de opnemer zijn nu duidelijk terug te vinden. Om de perifere vasoconstrictie tegen te gaan zijn er anesthesiologen overgegaan tot het aanleggen van een z.g. "Oberst" anesthesie van de vinger. Dit is een blokkade van de zenuw net boven het mcp-gewricht. De vinger is nu gevoelloos en heeft een sympathicusblok en daar is het om te doen want dit geeft een vasodilatatie. De PFI monitoren is nu nutteloos, want deze is nu onveranderd hoog door het sympaticusblok. Abrupt dalende saturatie: Dit is meestal het gevolg van obstructie van de luchtwegen of het uitvallen van beademing (disconnectie, geknikte tube etc.). Meestal zijn andere alarmsystemen eerder met het melden van onregelmatigheden op dit terrein. Gelijkmatig dalende saturatie: Hier speelt de vorming van micro-atelectasen een grote rol. Deze microatelectasen ontstaan doordat de patiënt geen gebruik maakt van de inspiratoire- en expiratoire- reserve capaciteit. De remedie is het geven van een beetje PEEP. (ca 4-5cm H2O). De patiënt "gebruikt" dan een deel van zijn inspiratoire reserve capaciteit en op deze manier neemt het totale diffunderende oppervlak toe. Een andere mogelijkheid is het overnemen op de hand en een hyperinspiratie van ca 2 liter te geven gedurende enige tijd. Je zult verbaasd zijn over de druk en het volume die dan nodig zijn om de atelectasen op te heffen. De atelectasen worden hierbij "open geblazen" en het gevolg is weer dat het totale diffunderende oppervlak groter wordt. Het effect is niet onmiddellijk merkbaar en komt meestal pas als de patiënt weer aan de ventilator is aangesloten.

6



Er zijn ventilatoren met een vorm van "zucht" die atelectasevorming zou moeten voorkomen. Verwacht hier niet teveel van, om bestaande atelectasen op te heffen is een zo hoge druk bij een zo veel langere tijd nodig dan de zuchtfunctie kan leveren, dat het effect nihil is. Een andere, voor de hand liggende, oplossing is de inspiratoire zuurstofconcentratie te verhogen. Dit helpt wel, maar is bepaald geen causale therapie. Het gaat immers om de afname van het diffunderende oppervlak en niet om de afname van de beschikbare hoeveelheid zuurstof. De remedie is het vergroten van het diffunderende oppervlak, en dit gaat alleen met meer volume/druk. Het kan zijn dat de situatie zich voordoet dat meer volume/druk niet gewenst is. In dat geval is de verhoging van de zuurstofconcentratie de enige uitwijkmogelijkheid.

1.3.3

Alarmgrenzen

De mogelijkheid van een bovengrens wordt wel gebruikt bij patiënten die geen hoge zuurstofconcentraties mogen hebben (cytostatica). Dit vraagt dan om een hypoxisch gasmengsel en er zijn niet veel anesthesiologen die dat plezierig vinden. De laagst mogelijke instelling van de ondergrens ligt meestal op 80%, in de praktijk stelt men de grens meestal op 85%.

Doelstellingen De student kan de te bewaken variabelen van het ECG weergeven. De student kan de controles benoemen om afwijkingen te diagnosticeren. De student kan de te bewaken variabelen van het plethysmogram weergeven. De student kan de controles benoemen om afwijkingen te diagnosticeren. De student kan de grootheid bij pulsoximetrie benoemen. De student kan de normaalwaarden voor SaO2 opnoemen.


7

2: Invasieve bloeddrukmetingen.

2

INVASIEVE BLOEDDRUKMETINGEN

2.1

Invasief

Bij metingen wordt er van invasief gesproken als de meetwaarde bepaald wordt aan de hand van een natuurkundige grootheid die in het lichaam gemeten wordt. Een bloeddrukmeting met behulp van een band om de arm is duidelijk een non invasieve meting en hoewel een thermometer rectaal wordt aangebracht is er hier ook sprake van een non invasieve meting (het gaat immers om de relatieve buitenwereld). In het geval dat de huid geperforeerd wordt en er in een bloedvat gemeten wordt, is er sprake van een invasieve meting. De invasieve bloeddrukmeting is een meting van druk waarbij de druk door een canule in een vat naar de meetopnemer geleid wordt. In dit hoofdstuk zullen drie invasieve drukmetingen aan de orde komen, te weten: Centraal-veneuze druk. Arteriële druk. Centraal-veneuze druk gecombineerd met arterie pulmonalis druk, wiggedruk en cardiac output meting. Het laatste is de meting met een Swan-Ganz katheter.

2.2

Centraal-veneuze drukmeting

Via een punctie van de vena subclavia, vena jugularis of zelfs de vena cubiti wordt een katheter ingebracht en opgeschoven tot de tip in de vena cava ligt. Het kan voorkomen dat de tip in het rechter atrium ligt. De druk die er heerst aan de tip van de katheter is gelijk aan de druk in het rechter atrium. Dit komt omdat er geen kleppen zitten tussen rechter atrium en de vena cava. De druk is ook gelijk aan de druk in het rechter ventrikel tijdens het instromen van het bloed (de kleppen staan dan immers open!).

2.2.1

Benodigdheden

Om de punctie uit te voeren zijn er verschillende materialen verkrijgbaar. Afhankelijk van het ziekenhuis waarin men werkt en soms zelfs afhankelijk van de anesthesioloog, zijn er diverse sets die hiervoor gebruikt worden. Soms worden die geheel kant-en-klaar geleverd en soms moeten deze zelf schoongemaakt en gesteriliseerd worden. Er zijn echter een aantal zaken die zeker nodig zijn: * Naald-catheter combinatie Bijvoorbeeld Seldiflex®, Cavafix®, Secalon® Alfa-katheter®, Leadercath®, Drumkatheter®, etc. * Spuit Een 5ml spuit is de meest gebruikte. * Fysiologisch zout Een 5ml ampul is dan voldoende. * Driewegkraan * Infuus compleet Fysiologisch zout of zout/glucose of glucose 5%. * Desinfectie materiaal Jodium, deppers en een "poetsklem". * Steriele handschoenen * Steriele jas en handdoek! * Steriel afdekmateriaal Bijvoorbeeld disposable gatlaken. * Fixatiemateriaal Pleister, hechting, plakfolie of combinaties hiervan. Niet altijd zal de patiënt in narcose zijn. In dit geval of bij het prikken op een afdeling is nog nodig: * Spuit + naald voor het verdoven van de huid (de naalden voor het inbrengen van een katheter zijn nogal fors!) * Lokaal anestheticum.

2.2.2

Uitvoering

Elke maatregel om infecties te voorkomen moet worden benut, dus: aseptisch werken! Dat wil zeggen: preoperatieve handwassing. steriele jas aandoen. steriele handschoenen aandoen. Anesthesiepersoneel verricht de nodige omloop werkzaamheden. De vene wordt aangeprikt. De goede plaats wordt gecontroleerd door met een spuit te aspireren tijdens het prikken. Komt er donkerrood bloed, dan is het waarschijnlijk het goede vat. Afhankelijk van de gebruikte set wordt nu de katheter ingebracht of er wordt eerst een voerdraad ingebracht waarover de katheter wordt ingebracht. Er wordt nu een driewegkraan op de katheter aangesloten. Met een spuit wordt de goede ligging van de katheter gecontroleerd (aspireren van bloed). Door te aspireren wordt ook een eventuele luchtbel uit de katheter gezogen (zie ook: complicaties). Ook na aanzuigen van bloed uit de katheter is het een goede gewoonte na aansluiting van het infuus de druppelkamer onder het niveau van de patiënt te brengen en de terugvloed van bloed in het systeem te observeren. Dit in eerste instantie om wandligging te controleren (uitstroomafsluiting). Het infuussysteem kan nu worden aangesloten en de katheter kan worden gefixeerd met pleister of een plakkende folie. Het insteekgaatje moet goed worden afgedekt om infecties te voorkomen. Een folie zorgt voor een goede afdekking en fixatie. Bovendien kan nu het begin van een infectie gesignaleerd worden (roodheid van de huid onder de folie).

8



2.2.3

Mogelijke complicaties van het aanbrengen van een centrale lijn

Complicaties bij het inbrengen: Er kan sprake zijn van een fausse route. Hierbij kunnen de volgende structuren worden aangeprikt, dan wel beschadigd: De arterie subclavia wordt aangeprikt. gevolg: hematoom. De pleuraholte wordt aangeprikt. gevolg: de thorax loopt vol met infuusvloeistof, bloed of lymfe. De laatste twee heten ook wel: hematothorax en chylothorax. De long wordt aangeprikt. gevolg: pneumothorax. Zenuwlesies van de plexus brachialis. gevolg: uitval van zenuwen in de arm. De genoemde complicaties doen zich vaker voor bij een subclaviculaire benadering. Bij de jugulaire benadering komt dit minder vaak voor. De naald wordt na de punctie niet gesloten gehouden. Dit kan een luchtembolie tot gevolg hebben maar dat is afhankelijk van de heersende intrathoracale druk. Bij een beademde patiënt zal deze in bijna alle gevallen positief zijn. Wordt de patiënt niet beademd, dan is het verstandig om de patiënt in Trendelenburg te leggen. Het bloed uit de benen stroomt nu naar het hart toe en dit zal een positieve centraal-veneuze druk tot gevolg hebben. Bij een negatieve centraal-veneuze druk kan er lucht worden aangezogen maar bij een positieve centraal-veneuze druk zal er bloed uit de naald stromen. Gebruik daarom ook altijd Luer-lock aansluitingen! Een luchtembolie door een losgeschoten aansluiting is dan onwaarschijnlijk! Er kan een knoop in de katheter komen te zitten. Dit is erg vervelend maar het kan moeilijk voorkomen worden. Gelukkig gebeurt het niet vaak. De katheter kan afbreken of langs de naaldpunt worden afgesneden. Dit levert dan een embolie op. De kans hierop is groot als de katheter door de naald heen, teruggetrokken wordt. De katheterpunt prikt in het endocard. Dit geeft meestal ritmestoornissen en vaak weet de anesthesioloog daardoor dat "hij op de goede plaats zit". Complicaties bij het gebruik van een centraal-veneuze lijn. De katheter ligt niet op de goede plaats. Het is mogelijk dat deze is doorgeschoven in de vena cava inferior of juist naar boven in de jugularis. Het kan zijn dat de katheter al gebruikt wordt voordat een röntgenfoto ter controle wordt gemaakt. Er doet zich een infectie of een vaatwandbeschadiging voor. Bij het gebruik van een "open systeem" is de infectiekans groter. Er kan een luchtembolie optreden. Dit kan voorkomen worden door het gebruik van "lock" aansluitingen, maar een "open systeem" kan hier eveneens voor zorgen. Complicaties bij het verwijderen. Embolieën door afbrekende katheters (eventueel met knoop) of het aanzuigen van lucht.

2.2.4

Het meetsysteem

Er zijn twee soorten meetsystemen voor het meten van de centraalveneuze druk. Het ene - verouderde systeem werkt met een waterkolom en is een "open" systeem en het andere werkt met een elektronische opnemer en is een "gesloten" systeem. Het "open" systeem: Dit systeem bestaat uit een gekalibreerde waterkolom, waarvan tijdens het meten, de nullijn in één horizontaal vlak moet liggen met het hart. Het hart ligt ongeveer 5cm. onder het sternum van de patiënt, als deze op de rug ligt. Als nu het "+5cm H 2O" punt van de waterkolom waterpas met de bovenkant van het sternum gesteld wordt, is de meter "genuld". Een andere mogelijke plaatsbepaling is het gebruik van de mid-axillair lijn. Het hart ligt op de mid-axillair lijn. Met een slang waarin een gekleurde vloeistof zit kan dan het nulpunt van de waterkolom in het zelfde vlak gesteld worden als de mid-axillair lijn (de slang werkt hier ook als waterpas). In verband met de mogelijke groei van micro-organismen is het beter geen water te gebruiken als vloeistof in deze slang. Het gesloten systeem: Een andere mogelijkheid is het gebruik van een elektronische drukopnemer en deze aan te sluiten op het ECGtoestel. Zo wordt een gesloten systeem verkregen. Dit heeft het grote voordeel dat de toegang van microorganismen tot de vloeistof in het meetsysteem verhinderd wordt. Men moet zich realiseren dat een bacteriële


9


phlebitis van de vena cava snel tot een endocarditis kan leiden! Voor de instelling van het horizontale vlak van deze elektronische drukopnemer kunnen dezelfde methoden gebruikt worden als bij het "open systeem".

2.2.5

Het meten

Het open systeem. Sluit met de driewegkraan het infuus naar de katheter toe af en open de weg van het infuus naar de meetkolom. Laat de kolom vollopen maar denk er om dat de kolom niet mag overlopen! (aseptische werkwijze!) Sluit nu de weg van het infuus naar de kolom en open de weg van kolom naar de katheter. De infusievloeistof zal dan uit de kolom weglopen totdat een drukevenwicht is bereikt. De vloeistofspiegel in de kolom zal met de hartslag en ademhaling (beademing) stijgen en dalen. Het gemiddelde zal afgelezen moeten worden. Zet daarna de toevoer uit het infuus weer open en sluit tegelijkertijd de toevoer naar de meetkolom! De normaalwaarden variëren net zo als de literatuur hierover maar liggen ergens tussen 1,5kPa (15cm H2O) en 0,5kPa (-5cm H2O). Bij beademde patiënten wordt soms 3kParel (30cm H2O) nog als normaal beschouwd. De kolom geeft de waarden in cm H2O weer. Mogelijke meetfouten Het infuus loopt tijdens het meten mee. De "nul" van de meter en het hart liggen niet in hetzelfde horizontale vlak (de operatietafel is in hoogte versteld). De patiënt ligt in Trendelenburg of in Anti-Trendelenburg. Het systeem is geknikt of geobstrueerd. Het gesloten systeem. Sluit met de driewegkraan het infuus en open de weg naar de drukopnemer. Lees de waarden af van de ECGmonitor. Gebruik hiervoor de uitlezing van de gemiddelde druk en niet van "syst/diast". Bij een beademde patiënt schommelen deze waarden bovendien dermate dat een betrouwbare uitlezing niet goed mogelijk is. Zet na de meting de toevoer uit het infuus weer open en sluit de toevoer naar de drukopnemer (dit laatste is niet noodzakelijk maar de monitor geeft anders zulke vreemde waarden voor de CVD aan!). De meetfouten zijn hetzelfde als bij de meting met het open systeem.

2.2.6

De CVD-lijn als infuus

Door het grote volume bloed dat de tip van de katheter passeert, ontstaat een sterke verdunning van de geïnfundeerde vloeistof. Vloeistoffen met een agressieve uitwerking op de vaatwand kunnen daarom beter via een centrale lijn worden toegediend. Dit vermindert de agressiviteit van die stoffen niet! Alleen door de grote verdunning wordt het negatieve effect verminderd. Ondanks de grote verdunning zal bij het snel infunderen van grote hoeveelheden vloeistof de temperatuur van het hart dalen. Dit uit zich meestal in het optreden van extrasystolen. Als de temperatuur van het hart erg laag wordt (±25C) kan het hart gaan fibrilleren. Het is verstandig om voor een centraal lopend infuus een infuusverwarmer te gebruiken om extrasystolen te voorkomen. Het is niet aan te bevelen om flessen of flacons met een beluchter te gebruiken. Alle zorgvuldigheid om luchtembolieën te voorkomen worden teniet gedaan door een lege fles waarbij de vloeistof opgevolgd wordt door de "frisse OK lucht"!

2.3

Intra-arteriële bloeddrukmeting

Het lijkt voor de hand liggend dat de arteriële bloeddruk vlak achter de aortakleppen het hoogst is. Immers daar zit men het dichtst bij de "drukbron", het hart. Dit is echter niet juist. Het vaatsysteem heeft geen normale weerstand, maar een impedantie. Hoe dit werkt? Laat ik het beschrijven aan de hand van de volgende proef: Neem een lege, schone bak waarin glutaaraldehyde als steriliserend/desinfecterend medium wordt gedaan. Ga hiermee naar een ruimte waar je mag knoeien met water zonder dat dit gevolgen heeft voor de hygiëne! Vul de bak met water totdat hij halfvol is. Neem nu de bak dwars voor je en houdt hem naar één kant schuin. Als het water naar deze kant is opgelopen, houdt hem dan in de andere richting schuin. Ga dit schuin houden nu regelmatig wisselen. Je zult merken dat er vanzelf een cadans ontstaat waaraan moeilijk te ontsnappen valt. Het systeem is dan in resonantie en er is maar weinig moeite voor nodig om deze slingerbeweging vol te houden. Je zult wel moeite hebben om de beweging niet zo heftig te laten worden dat het water uit de bak spat! Als je nu in de bak kijkt, zie je een golf over het wateroppervlak lopen. Kijk goed naar de hoogte van de golf! Het valt op dat als de golf het eind van de bak bereikt en tegen de wand van de bak aanloopt, de top van de golf hoger reikt dan de oorspronkelijke golfhoogte. Kennelijk is de druk, die de golf daar opstuwt, daar hoger dan in het midden van de bak! De menselijke circulatie is echter geen glutaaraldehyde bak. Het is echter wel zo dat de drukgolf van af het hart in telkens kleinere vaten wordt gedrongen. Het effect wat nu bereikt wordt is hetzelfde als de golf die het eind van de bak bereikt, er treed een "opslinger effect" op. De gemeten druk is de kleine vaten is daardoor hoger dan in de grote vaten! Wat is dan de "goede" waarde? Het is nu misschien duidelijk dat de bloeddruk in de arterie radialis waarschijnlijk niet hetzelfde is als de bloeddruk

10



in de arterie renalis. Metingen van de "gemiddelde arteriële druk" in de diverse arteriën hebben aangetoond dat deze druk niet sterk verschilt. In Nederland zijn we echter niet gewend te werken met "mean arterial pressure", maar waarschijnlijk is de gemiddelde arteriële druk een veel betere maatstaf voor weefselperfusie dan de systolisch/diastolische druk. Dit is vooral van belang als het om hersen- en nierperfusie gaat. De gemiddelde arteriële druk is niet gelijk aan het rekenkundige gemiddelde van deze twee drukken. Ook andere rekenkundige foefjes geven geen betrouwbare benadering van de gemiddeld arteriële druk. Wat wel zou kunnen, maar wat niet erg hygiënisch is, is het aansluiten van een bloeddrukmeter op een arteriële canule. De traagheid van de kwikkolom en de samendrukbaarheid van de lucht in de slangen zorgen dan voor het aanwijzen van de gemiddeld arteriële druk door de meter. De hedendaagse elektronica kan deze invloeden zeer natuurgetrouw nabootsen en zo kan er wel een betrouwbare gemiddeld arteriële druk worden weergegeven bij invasieve bloeddrukmeting. Om deze arteriële druk te kunnen meten moet er een toegang tot een arterie gemaakt worden. Vaak wordt hiervoor de arteria radialis gebruikt maar ook een punctie van de arterie femoralis kan een goede toegang geven.

2.3.1

Benodigdheden

Er zijn diverse fabricaten arteriële lijnen en canules, allemaal met hun eigen specifieke voor- en nadelen. Welke er gebruikt wordt, hangt af van het ziekenhuis waarin men werkt. De keuze kan bepaald worden door de soort monitor die aanwezig is maar ook door de prijs of andere mogelijke faciliteiten die het meetsysteem zelf biedt. Het volgende is zeker nodig: * Infuus compleet Fysiologisch zout waarin een hoeveelheid heparine is opgelost. Deze hoeveelheid kan variëren van 0 (geen heparine) tot ±5000 E. * Drukzak Om het infuus onder druk te brengen. * Capillair met bypass Om te flushen en de canule open te houden. * Dome Om de druktransducer op te bevestigen. * Driewegkraan met stugge slang Om te kunnen "nullen" en eventueel bloedsamples af te kunnen nemen. * Naald/canule combinatie Al dan niet afsluitbaar met een kraantje. * Desinfectie materiaal Jodium, deppers en een "poetsklem". * Steriele handschoenen * Steriele jas en handdoek! * Steriel afdekmateriaal Bijvoorbeeld gatlaken of disposable materiaal uit de set. * Fixatiemateriaal Pleister, hechting, plakfolie of combinaties hiervan. * Transducer en transducerkabel. * Een toestel om de curve en de meetwaarden weer te geven. Soms is dit alles, behalve infuus en toestel, verpakt in één set; soms moeten alle samenstellende delen bij elkaar gezocht worden. Er is inmiddels een drukopnemer in de handel die intravasaal ingebracht wordt en waarbij dan geen infuus, infuussysteem e.d. meer nodig is. In dat geval komt er gewoon een draadje uit de huid dat naar het toestel loopt! Verder niets. Het systeem wordt buiten het lichaam van de patiënt éénmaal "genuld" en daarna verandert het nulpunt de komende 24 uur niet zo sterk dat opnieuw nullen nodig is.

2.3.2

Voorbereiding

2.3.2.1 Allen's test Voordat er geprikt kan worden moeten we eerst zeker weten dat een tijdelijk afsluiten van de arterie geen nadelige gevolgen heeft voor het verzorgingsgebied van die arterie. Het is daarom niet raadzaam een eindarterie te canuleren. De arterie radialis vormt in de hand een arcade met de arterie ulnaris en deze kan de bloedvoorziening overnemen. Maar dan moet er eerst bepaald worden of de arterie daartoe ook in staat is! Dit gebeurt met behulp van de Allen's test. Laat de patiënt een stevige vuist maken. Hierdoor wordt de hand "bloedleeg" geknepen. Druk nu zowel de arterie ulnaris als de arterie radialis af tegen de ondergrond. Laat de patiënt de hand weer openen. De hand zal er bleek uitzien omdat er geen bloed in zit. Laat nu de vingers van de arteriën schieten en kijk naar de hand. Deze wordt weer roze. Kijk hoelang dit duurt. Laat de patiënt nu weer een vuist maken en druk weer de arteriën af. Laat nu echter slechts één van de arteriën vrij voor bloeddoorstroming en kijk weer hoelang het duurt voordat de hand weer roze wordt. Herhaal dit voor de andere arterie. Als het veel langer duurt voordat de hand weer roze wordt (of soms zelfs helemaal niet roze wordt) is kennelijk de doorstroming door de arteriën niet erg goed. Het is dan ook niet verstandig om in die arm een arteriële lijn aan te leggen. Als de canule het volledige lumen van de arterie opvult is de andere arterie kennelijk niet in staat om aan de vraag te voldoen. Bij een onverhoopte trombosering van de arterie zou dit het verlies van de hand tot gevolg kunnen hebben! Als de hand binnen korte tijd weer roze wordt, is de andere arterie in staat de toevoer van bloed over te nemen. Een afsluiting van een arterie zal dan niet tot het verlies van de hand leiden. Als patiënten al zijn ingeleid is het wat lastig om hen te vragen een vuist te maken. Gebruik dan deze mogelijkheid: Sluit een plethysmograaf op een vinger aan en druk dan een arterie af. Als de plethysmograaf op de wijsvinger


11


wordt aangesloten en daarna verandert, bij het afdrukken van de arterie radialis, het plethysmogram in een vlakke curve, dan is er zeker iets mis met de toevoer via de arterie ulnaris. Herhaal deze test met de plethysmograaf op de pink en druk dan de ulnaris dicht. Tijdens de anesthesie kan de opnemer van het plethysmogram op deze hand blijven zitten. Denk erom dat positie veranderingen van de patiënt ook de positie van de arteriële canule kunnen veranderen, een plethysmografische opnemer zal een gevaarlijke verandering laten zien. Een goed plethysmogram geeft dan zekerheid over de doorbloeding van de hand.

2.3.2.2 "Primen" van een arteriële lijn Sluit de druktransducer(s) aan op de monitor en kijk of de monitor een curve in de buurt van de nullijn geeft. Is dit niet het geval dan zijn er mankementen aan de kabels of de elektronica van de monitor. Herstel dit nu want later geeft dit meer ergernis.

Figuur 8: Controle monitor en transducer.

Plaats de infuuszak in de drukzak en voeg de eventuele medicatie toe. Laat zoveel mogelijk lucht uit de infuuszak, zodat een arteriële luchtembolie door het op de kop houden van de zak minder waarschijnlijk is. Breng nu het infuussysteem aan en prime dit als bij een normaal infuus. Stel de rest van het druksysteem samen.

Figuur 9: Primen systeem.

Breng nu de drukzak op druk. Sluit nu het capillair met de bypass aan en open de rolklem van het infuussysteem. Er zal nu heel langzaam infuusvloeistof uit het capillair komen. Ondanks de hoge druk zal er niet meer dan ±3 ml per uur uitstromen.

Figuur 10: Aansluiten capillair.

Door nu de bypass te openen zal er snel vloeistof naar de dome toestromen. Zorg er nu voor dat de plaats waar de vloeistof de stugge slang van de arteriële lijn in moet stromen, het hoogst ligt. Op deze manier zal alle lucht uit de dome vervangen worden door de vloeistof.

Figuur 11: Primen v.d. dome.

Houd de bypass net zolang open totdat de dome, de slang naar het driewegkraantje en het kraantje zelf, gevuld zijn met vloeistof. Er mogen geen luchtbelletjes achterblijven, zij zouden ongewenste demping kunnen veroorzaken.

12



Indien er toch belletjes zichtbaar zijn, probeer dan door zachtjes tikken tegen het systeem en door te flushen met de bypass het systeem "luchtbelvrij" te krijgen. Lukt dit niet, dan helemaal opnieuw beginnen.

Figuur 12: Lucht verwijderen.

Nu moet de transducer nog worden aangebracht op de dome. Doe hiervoor een paar druppels aqua dest. op het trans- Figuur 13: Contact verbetering. ducervlak. Dit zorgt voor een goed contact tussen het plastic membraan in de dome en het transducervlak. Neem hiervoor geen zoutoplossing! Dit zou kunnen opdrogen en de zoutkristallen kunnen zich dan aan het transducervlak hechten en zo de meting beïnvloeden. Daar komt nog bij dat zout een agressieve stof is en tot corrosie van het transducervlak kan leiden. Bij moderne systemen is de transducer geïntegreerd in het meetsysteem en kan men deze stap overslaan. Als de opening waaraan later de canule wordt bevestigd, vrij is, kan het systeem meteen "genuld" worden. Dit is het instellen van het nulpunt van het elektronische meetsysteem. De opening moet dan wel in hetzelfde horizontale vlak liggen als de dome! Verder zijn hiervoor geen richtlijnen te geven omdat dit sterk afhangt van de apparatuur die gebruikt wordt. Lees hiervoor de gebruiksaanwijzing die bij het betreffende apparaat hoort.

2.3.3

Uitvoering

Elke maatregel om infecties te voorkomen moet worden benut, dus: aseptisch werken! Dat wil zeggen: Preoperatieve handwassing. Steriele jas aan doen. Steriele handschoenen aandoen. Anesthesiepersoneel verricht de nodige omloopwerkzaamheden. Als de patiënt niet "slaapt" licht hem dan in over wat er staat te gebeuren! Voer Allen's test uit! Het polsgewricht wordt in hyperextensie gehouden. De arterie radialis komt nu dicht aan de oppervlakte te liggen. Palpeer de arterie om het verloop te bepalen. Druk hierbij niet te hard, anders verschuift de arterie naar een andere plaats. Desinfecteer nu de huid. Prik nu met de naald/canule combinatie door de huid, iets naast de arterie. Schuif de punt van de naald nu in de richting van de arterie en prik deze aan. Als er bloed uit de canule komt zit de punt van de naald in de arterie. Schuif dan nog iets door, voordat de naald terug getrokken wordt. Door het vlak waarin de naald bewogen wordt zoveel mogelijk evenwijdig aan het verloop van de arterie te houden, is het mogelijk iets verder te steken zonder direct door de arterie heen te prikken. Haal nu de naald uit de canule en sluit deze af met een kraantje. Sluit nu het "geprimede" meetsysteem aan en zuig met een steriele spuit, via het kraantje in het systeem, bloed uit de arteriële canule op. Op deze manier worden luchtembolieën voorkomen. Fixeer de canule nu met plakfolie of pleisters en zorg ervoor dat er een vorm van trekontlasting voor het meetsysteem ontstaat door het in een lus vast te leggen. Flush nu met behulp van de bypass het bloed uit het systeem en de canule totdat er in het systeem geen bloed meer zichtbaar is.

2.3.4

Het meetsysteem

Het meetsysteem voor de arteriële bloeddrukmeting is wat ingewikkelder dan dat voor een centraal-veneuze druk meting. Dit komt deels doordat er een hogere druk nodig is om een hoeveelheid infusievloeistof tegen de arteriële druk in te laten lopen. Dit wordt gedaan om te voorkomen dat de canule verstopt raakt door een bloedstolsel. Dit houdt in dat er een druk op de infusievloeistof moet staan die hoger is dan de systolische bloeddruk. Daar Figuur 14: Volume-opname slang. het infuus niet wordt gebruikt als vaatvuller of als medicatieregelaar, zijn er geen grote hoeveelheden infuusvloeistof nodig. Bovendien zou het dan onmoFiguur 15: Volume-opname luchtbel. gelijk zijn om de druk te meten. Bij een grote hoeveelheid vloeistof onder een druk van 300mmHg zou de meting telkens 300mmHg als meetwaarde geven. Het capillair zorgt er voor dat er slechts een kleine hoePeriperatieve Zorg en Technieken, module: Hemodynamiek I ECG en invasieve bloeddrukmetingen.

13


veelheid vloeistof stroomt. Na het capillair moet de constructie van het systeem zodanig zijn dat bij een drukverhoging (door de arteriële druk) uitsluitend resulteert in een verplaatsing van de transducermembraan. Stel dat de slangen van het meetsysteem onder invloed van de kleine drukverhogingen zouden uitzetten. Deze uitzetting eist dan een zeker volume op dat dan niet meer beschikbaar is voor de verplaatsing van de transducermembraan. Doordat de transducermembraan niet geheel verplaatst wordt, zal de aangegeven druk dan ook lager zijn dan de werkelijke druk. Luchtbellen zijn goed samendrukbaar. Een luchtbel onder druk zal kleiner worden. Het volume waarmee de luchtbel verkleint is niet meer beschikbaar voor de verplaatsing van de transducermembraan. Ook dit zal leiden tot afwijkingen van de gemeten waarde ten opzichte van de werkelijke waarde. Het hierboven beschreven fenomeen heet demping. Dem- Figuur 16: Ongedempte en gedempte curve. ping is te constateren door afronding van de curve die zichtbaar wordt op het beeldscherm van het toestel. Dan moet er wel eerder een ongedempte curve ter vergelijking zijn. Dit is niet de enige controle. Door de bypass te openen stijgt de druk in het meetsysteem snel naar die van de druk die er op de infuusvloeistof staat. Als de bypass nu weer gesloten wordt, schiet de druk even door naar een punt onder de diastolische druk. Dit komt doordat de vloeistof, als deze eenmaal in beweging is, niet direct stilstaat (denk hierbij aan de proef met de glutaaraldehydebak). Als dit doorschieten duidelijk plaatsvindt, is er geen sprake van demping. Denk nog eens terug aan de Figuur 17: Reflectie. glutaaraldehyde bak aan het begin van dit deel. Hierbij is er sprake van een drukgolf die weerkaatst aan het einde van de bak en dan weer terug gaat Arteriële drukgolf reflecteert aan het einde… lopen. In het meetsysteem is er ook sprake van een "einde van de bak" in de zin dat de drukgolf Gereflecteerde golf werkt de komende arteriële golf tegen. uit de arterie niet verder kan lopen dan de transducermembraan. Er ontstaat hier ook een weerkaatsing van de drukgolf. Als deze weerkaatsing nu weer weerkaatst aan de ingang van de arteriële canule, dan ontstaat er een opslingereffect dat veel weg heeft van het opslingereffect in de glutaaraldehyde bak. Dit opslingereffect kan de meting beïnvloeden. Als een weerkaatste drukgolf tegelijkertijd met een arteriële drukgolf op de transducermembraan aankomt, helpen deze elkaar mee. Als een weerkaatsing vlak voor de aankomst van arteriële drukgolf op het transducermembraan plaatsvindt, dan werken zij elkaar tegen. Dit weerkaatsen is het sterkst bij een systeem zonder demping! Door het systeem te dempen kan het worden opgeheven maar dan introduceert men een andere fout. Door de demping regelbaar te maken kan het resoneren (opslingereffect) precies gebalanceerd worden door een gelijke mate van demping toe te voegen (R.O.S.E.®systeem Resonance OverShoot Eliminator). Het beste is de lijnen zo kort mogelijk te houden. Als men last heeft van reflectie kan een driewegkraantje en daarmee een extra bocht in de lijn soms uitkomst brengen. Het al eerder genoemde volledig intravasaal aangebrachte meetsysteem kent geen slangen, belletjes of weerkaatsingen. Het kan dus heel nauwkeurig zijn!

2.3.5

De meting

Eenmaal geïnstalleerd is de meting eenvoudig. De monitor geeft de waarden voor systole/diastole of de gemiddelde arteriële druk aan. De meting is continu er hoeven geen kraantjes omgezet te worden. Het kan zijn dat de transducer ook gebruikt wordt voor een CVD meting bij dezelfde patiënt, in dat geval moeten er wel kraantjes omgezet worden om de juiste weg te openen naar de transducer. Het wordt mogelijk om arterieel bloed naar de centraal-veneuze lijn te laten lopen. Verder moet er weer voor gezorgd worden dat de transducer op gelijke hoogte ligt met het hart. Hiervoor kunnen dezelfde hulpmiddelen gebruikt worden als bij het meten van de centraal-veneuze druk. Als het systeem eenmaal op "nul" is gesteld, dan is het meestal niet nodig dit te herhalen, tenzij de houding van de patiënt wordt veranderd. Let hier op. Onderneem geen actie op een te lage of te hoge tensie zonder dit te controleren.

2.3.6

Mogelijke complicaties van een arteriële lijn

2.3.6.1 Complicaties bij het inbrengen Als de canule subcutaan komt te liggen is er sprake van een fausse route. Er ontstaat nu geen zwelling door de infuusvloeistof omdat er maar 3 ml per uur inloopt. Dit kan vaak opgenomen worden door het weefsel.

14



Meestal is de arterie wel aangeprikt in een dergelijk geval en de zwelling die er dan ontstaat, is die van het hematoom. Als er bij het puncteren van de arterie een plaque wordt losgestoten, kan een embolie hier het gevolg van zijn. Deze embolus kan nare gevolgen hebben omdat de "verstopte" arterie een deel van de hand voorziet. (Allen's test wordt niet voor niets gedaan!) Door het bewegen van de canule wordt de arterie iets opgerekt. Aneurysmata kunnen hiervan het gevolg zijn.

2.3.6.2 Complicaties arteriële canule in situ De huid, als natuurlijke beschermer van de patiënt, wordt beschadigd. Dit geeft altijd een kans op infectie en in ernstige gevallen zelfs op sepsis. Een dikke canule zal niet veel ruimte meer overlaten om nog bloed langs te laten stromen. Doorbloedingproblemen en zelfs trombosering van de arterie kunnen hiervan het gevolg zijn. Niet alleen de dikte, maar ook het materiaal waaruit de canule vervaardigd is, speelt een rol bij het wel of niet ontstaan van trombosering (PVC, FEPTeflon, etc.). Als een luchtbelletje onder druk staat is het klein. Bij het verlagen van de druk en daarbij het opwarmen van het belletje in het lichaam, wordt het groter. Een luchtembolie kan hiervan het gevolg zijn. Spoel het systeem nooit door met een spuitje met zout. De druk die hiermee uitgeoefend kan worden is zo groot, dat er een beschadiging van de vaatwand kan ontstaan! De arteriële druk is hoog genoeg om voor een fiks bloedverlies te zorgen bij disconnectie van het meetsysteem.

2.3.6.3 Complicatie bij verwijderen Er blijft een gaatje in de arteriewand achter na het verwijderen van een arteriële canule. Een hematoom kan ontstaan als er niet goed wordt afgedrukt.

2.3.7

Andere mogelijkheden van een arteriële lijn

Door de permanente toegang tot de arteriële circulatie is het heel prettig als deze toegang ook gebruikt kan worden voor het afnemen van monsters voor het bepalen van bloedgaswaarden. Sluit hiertoe een 10 ml spuit aan op het kraantje dat dicht bij de canule zit. Zuig eerst 20 ml bloed weg om niet een bloedgaswaarde van de infuusvloeistof te krijgen! De volgende spuiten geven een betrouwbaar monster. Er zijn systemen die een korte weg hebben tot het arteriële bloed, waarbij het niet nodig is het systeem eerst met 20 ml patiëntenbloed te "spoelen" voordat een betrouwbaar bloedmonster afgenomen kan worden. Het is niet altijd mogelijk om ook meteen een monster voor de bepaling van de stollingsstatus af te nemen. De heparine in het infuus verstoort deze stolling dusdanig dat de uitslagen niet meer betrouwbaar kunnen zijn. Is er geen heparine toegevoegd dan is het bepalen van de stollingstatus en het afnemen van kruisbloed of bloed voor de bepaling van mineralen wel mogelijk.

2.4

De arterie pulmonalis katheter (Swan-Ganz katheter)

Tussen de meetplaatsen van de centraal-veneuze druk en de arteriële bloeddruk ligt een groot deel van de circulatie. Dit wordt de kleine circulatie genoemd. Dit is wat misleidend. Het heeft evenveel recht om de grote circulatie te worden genoemd want het gaat om ongeveer 70% van het circulerende bloedvolume. Soms wil een arts (anesthesioloog, cardioloog, internist, chirurg) toch informatie hebben over de drukken in dit deel van de circulatie. Bij een beginnende linksdecompensatie kan de arteriële druk nog normaal zijn en de centraal-veneuze druk eveneens, maar de druk in het linker atrium kan dan al wel verhoogd zijn. Longaandoeningen kunnen ook veranderingen geven die alleen meetbaar zijn in de kleine circulatie. Hoe zijn die drukken te meten? Even prikken en dan een canule opschuiven gaat moeilijk. De heren Swan en Ganz hebben hiervoor in 1970 een intraveneuze katheter ontwikkeld die het mogelijk maakt de volgende grootheden te meten: centraal-veneuze druk arterie pulmonalis druk wiggedruk (wedge pressure) cardiac output. Hoe ziet deze katheter er uit? Figuur 18: Dubbellumen katheter.

Distale opening

Distale tip

Ballon Wedge ballon Het is een ronde katheter met een lengte van 1.00 tot 1.50 meter met aan de tip een opening en een ballonnetje. Met dit ballonnetje kan een wig gedreven worden in de kleine circulatie (vandaar Wiggedruk) Maar als we nu toch door het rechter atrium komen dan kunnen we daar toch ook nog "even" de CVD meten? Periperatieve Zorg en Technieken, module: Hemodynamiek I ECG en invasieve bloeddrukmetingen.

15


Figuur 19: Triple-lumen katheter.

Proximale opening

Distale opening

Distale tip Proximale opening Ballon Wedge ballon

30 cm

Goed, dan nog een extra kanaal erbij met een gaatje ter hoogte van het rechter atrium. Dit ligt ongeveer 30 cm. vanaf de tip. Voor een cardiac output meting moet de temperatuur gemeten kunnen worden aan de tip van de katheter. Er moet nog een vierde kanaal bij met daarin twee draadjes om een warmtegevoelige halfgeleider aan te sluiten. Dit is een thermistor. Figuur 20: Thermodilutie katheter.

Proximale opening Distale tip Distale opening

Thermistor Proximale opening Ballon Wedge ballon

Thermistor aansluiting

30 cm

De katheter is verder nog voorzien van een maatverdeling zodat bepaald kan worden hoe ver de katheter is opgeschoven. Om de kanalen van de katheter open te houden wordt gebruik gemaakt van een langzaam lopend infuus. Het is niet nodig om dit infuus onder druk te zetten omdat de centraal-veneuze druk en de druk in de arterie pulmonalis niet erg hoog zijn. Bij een triple lumen katheter kan of de arterie pulmonalis druk gemeten worden, of de wiggedruk gemeten worden. Het drukverschil tussen arterie pulmonalis en de wiggedruk wordt bepaald door de pompkracht van het rechter ventrikel, de weerstand van het longvaatbed en de viscositeit van het bloed dat door dit vaatbed wordt geperst. Bij onderzoeken bleek dat de viscositeit van het bloed invloed had op de doorstroming van de longen en uiteindelijk de cerebrale perfusie sterk bepaalde. Indien het verschil tussen pulmonalisdruk en wiggedruk gelijkertijd gemeten wordt, bepaald de oppervlakte tussen de twee drukcurven de weerstand van het longvaatbed. Bij patiënten met cerebrale perfusie problemen na b.v. een T.I.A. is een dergelijke bewaking van belang. Bij die operaties waar bloedviscositeit een rol speelt, is het mogelijk dat een dergelijke 5 lumen katheter (CVD, APproximaal, Wedge ballon, AP-distaal, Thermistor) gebruikt wordt.

2.4.1

Benodigdheden

Er kan gebruik gemaakt worden van hetzelfde materiaal als bij een CVD lijn met uitzondering van katheter maar met: * Naald en katheter combinatie voor een thermodilutiekatheter. Merk op dat er ook anesthesiologen zijn die een introducer met ruimer van dezelfde maat als de Swan-Ganz katheter gebruiken of één voorzien van een keerklep indien standaard een te grote maat wordt gebruikt. * Een 2 ml spuit voor het opblazen van het ballonnetje. Daar de katheter een lange weg door het hart maakt, zijn ritmestoornissen geen uitzondering. Zorg daarom ook voor: * Noodmedicatie (nooddoos) * Defibrillator. En als het niet op het operatiekamercomplex gebeurt: * Intubatiemateriaal, zuurstof en een toedieningssysteem.

2.4.2

Voorbereiding

Licht de patiënt zorgvuldig in. Hij kan een eventuele ritmestoornis die verder geen behandeling nodig heeft toch als erg vervelend ervaren! Controleer de ballon van de katheter! Voor het "wedgen" wordt meestal lucht gebruikt en als de ballon lek is maak

16



je een serie luchtembolieën! Sluit op het lumen naar de distale opening een infuus en een druktransducer aan. "Prime" dit lumen met de infuusvloeistof. Sluit de druktransducer aan op de monitor en "nul" het systeem op de buitenlucht.

2.4.3

Uitvoering

In eerste instantie gaat dit net zo als het inbrengen van een CVD-lijn. Zodra de venapunctie gelukt is en de katheter in de vena cava is terecht gekomen, moet er op het scherm van de monitor een CVD-curve te zien zijn. Zoniet, controleer dan of alles in orde is. De curve is noodzakelijk omdat met behulp van de curven bepaald moet worden waar de tip van de katheter zich bevindt. De katheter wordt opgeschoven tot in het rechter atrium. Nu kan de ballon met circa 1,5 ml lucht worden opgeblazen. De bloedstroom zal de opgeblazen ballon meevoeren door de kleppen heen naar de arterie pulmonalis. Door de opgeblazen ballon zal de katheter in de arterie pulmonalis of een zijtak daarvan vastlopen en dan zien we de wiggedruk curve. Als de wiggedruk op het beeldscherm zichtbaar is moet de ballon weer leeggemaakt worden. De wiggedruk moet nu verdwijnen. Mocht dit niet het geval zijn, dan moet de katheter met de lege ballon teruggetrokken worden tot de arterie pulmonalis drukcurve weer zichtbaar wordt! Het fixeren van de katheter is gelijk aan het fixeren van een CVD-lijn.

2.4.4

Het meetsysteem

In de meeste gevallen wordt er van meerdere druktransducers gebruik gemaakt. Bij het gebruik van één transducer wordt deze met behulp van kranen omgeschakeld tussen het lumen naar de arteria pulmonalis en het lumen naar het rechter atrium.

2.4.5

De meting

Voor het meten van de CVD is de meting niet anders dan met een normale CVD-lijn. Het distale lumen geeft de drukveranderingen voor de arterie pulmonalis. Dit is een min of meer normale arteriële drukcurve met als bijzonderheid dat de drukken wat lager zijn. Systolisch bedraagt de druk ongeveer 35mmHg en diastolisch ongeveer 10mmHg. Dat er in de arterie pulmonalis toch een veneuze druk gemeten kan worden, komt door het ruime vaatbed van de longcirculatie. In de grote circulatie wordt een erytrocyt door een grote druk en een nauw vaatbed als het ware "uitgewrongen". In het longvaatbed moet de erytrocyt als het ware ruimte hebben om zich goed te kunnen oxigeneren. Bij een opgeblazen ballon wordt de druk vanuit de arterie pulmonalis tegen gehouden en kan de veneuze druk van voor het linker atrium het bloed terug stuwen de longen in. Deze druk kan gemeten worden. De bijbehorende drukcurve heeft de specifieke vorm van een veneuze drukcurve, zij het dat de drukken niet nul of zelfs negatief worden. Het een en ander houdt ook in, dat de ballon een deel van de longcirculatie afsluit! Daarom mag de wiggedruk meting niet te lang duren, er zou een longinfarct kunnen ontstaan. Als een katheter, ondanks geledigde ballon, toch een wiggedruk veroorzaakt, moet deze terug getrokken worden. Hiervoor is geen autorisatie nodig! Cardiac output meting De thermistor meet de temperatuur van het bloed. Als er nu een vastgestelde hoeveelheid vloeistof met een van te voren vastgestelde (lage) temperatuur door het lumen in het rechter atrium wordt gespoten, dan zien we na verloop van tijd de gemeten temperatuur even terug lopen om daarna weer op te lopen. Het kleine beetje koude vloeistof is dan de thermistor gepasseerd en deze heeft dit waargenomen. De tijdsduur tussen spuiten en de geregistreerde temperatuurdaling hangt af van de stroomsnelheid van het bloed tussen de opening in het rechter atrium en de thermistor. De afstand tussen thermistor en deze opening is bekend (30cm) De mate waarin de koude vloeistof is opgewarmd tijdens het afleggen van het traject hangt af van de vermenging met het bloed en is daarmee maatgevend voor de hoeveelheid langsgestroomd bloed. Er zijn nu gegevens bekend over snelheid en volume en daarmee kan een minuutvolume bepaald worden. Het gemak dient de mens en dus maken we gebruik van een computer die de vloeistof injecteert en meteen de meting uitvoert. De computer rekent het even na en laat op een display het hartminuutvolume of de cardiac output zien.

2.4.5.1 Complicaties bij het inbrengen Deze zijn gelijk aan die van de CVD-lijn maar je kunt de pech hebben dat de katheter uitsluitend wiggedruk geeft. Er zit dan niets anders op dan de katheter te verwijderen.

2.4.5.2 Complicaties arterie pulmonalis catheter in situ Ook nu weer in overeenstemming met een CVD-lijn maar bovendien ook: * Door een geknapt ballonnetje wordt er lucht in de arterie pulmonalis gespoten. Dit kan een luchtembolie tot gevolg hebben. * De katheter schiet spontaan in "wedge" zonder dat iemand dit merkt. Een longinfarct door een langdurende circulatieblokkade kan het gevolg zijn.


17


2.4.5.3 Complicaties bij verwijderen Als bij de CVD-lijn.

2.4.6

Drukcurven in en om het hart.

Figuur 21: Drukcurven in en om het hart.

Doelstellingen De student kan de argumenten weergeven in een vergelijking invasieve- vs non- invasieve bloeddrukmeting. De student kan de begrippen cardiac output, perifere weerstand en bloeddruk duiden. De student kan de begrippen demping en resonantie op schrift verklaren en weergeven welke hun invloeden op de meting zijn. De student kan van elke invasieve meting weergeven: de minimale benodigdheden om het bewuste vat te cannuleren, de voorbereidingen om complicaties van de cannulering en meting tegen te gaan, de mogelijke complicaties die kunnen optreden; bij het cannuleren, bij het systeem in situ, tijdens het meten. bij het verwijderen van het meetsysteem.

18


PERIOPERATIEVE ZORG EN TECHNIEKEN module: Hemodynamiek I ECG en invasieve bloeddrukmetingen. J. van Reekum Inhoudsopgave

Recommend Documents