Percutan endoscopos gastrostoma (PEG) alkalmazásának gyakorlati alkalmazása és terápiás lehetőségei
Hritz István
Endoszkópos Laboratórium, Fejér Megyei Szent György Kórház
Mesterséges táplálás • A megfelelő tápláltság az egészség szempontjából egyaránt alapvető fontosságú
és
a
gyógyulás
• A kórházi betegek 20-55%-nál ma is malnutritio állapítható meg
• A mesterséges táplálás a betegellátás szerves része • Mesterséges táplálásban részesülhet a beteg átmenetileg, de akár élethosszig is
• A parenteralis és enteralis mesterséges táplálás két egymást kiegészítő eljárásként alkalmazható • Ép emésztőrendszeri traktus esetén a fiziológiás mód, az enteralis táplálás részesítendő előnyben •A sebgyógyulást, a gyulladásos szövődményeket, az immunstátust és a hospitalizációs időt illetően előnyösebb az enteralis, mint a parenteralis táplálás Kurien M et al. BMJ. 2010 May 7;340:c2414.
Enteralis táplálás előnyei • Jobb tápláltsági állapot • Javuló IgA előállítás • T-sejtes immunválasz javul • Bélfal integritása, mucosa súlya és vastagsága megtartható
• Bacterialis translocatio csökken • Kevesebb szövődmény • Könnyebb kezelhetőség • Kevesebb költség (kb. negyede a parenteralis táplálásnak)
Kurien M et al. BMJ. 2010 May 7;340:c2414.
Enteralis táplálás • Szájon át (per os) • Nasogastricus szonda • Sebészeti stoma • pharyngostoma
• oesophagostoma • gastrostoma • duodenostoma/jejunostoma • Percutan Endoscopos Gastrostoma (PEG)
Minél súlyosabb a betegség, annál fontosabb az enteralis táplálás mielőbbi megkezdése!
Percutan endoscopos gastrostoma (PEG) • Definíció: endoszkópos úton táplálás céljából tubus behelyezése a gyomorba a hasfalon keresztül – minimálisan invazív eljárás • Természetes módon kielégítő táplálkozásra képtelen betegek • Tartós mesterséges (tápszeres) enteralis táplálás – betegek komplex kezelésének része
• Egyszerű, gyorsan elsajátítható beavatkozás • Indikációk • Ellenjavallatok • Szövődmények • Haszon (cost/benefit)
Percutan endoscopos gastrostoma (PEG) • Várhatóan tartós (3 hétnél hosszabb) enteralis táplálás esetén elsőként választandó eljárás • Első beültetés: Cleveland – 1980 (Gauderer et al., J Pediatr Surg 1980; 15:872-5.)
• Németországban és USA-ban 100.000 lakosra évi 80-120 PEG,
Magyarországon 9-12 jut
• PEG beültetés módszerei: áthúzásos (pull-through) – Gauderer és Ponsky áttolásos (push-wire) – Sachs-Wine átszúrásos (introducer) – Russel • Legelterjedtebb a módosított pull-through (Keymling) technika • Alternatív endoszkópos utak (transnasalis, direkt laringoszkópos, nyitott garat vagy pharyngooesophagealis fistula)
PEG alkalmazási köre
• Táplálás • Dekompresszió • Dekompresszió és táplálás • Bypass (PTC + PEG) • Komplikációk kezelése (posztoperatív állapotok)
• Egyéb (pl. volvulus kezelése, pancreas-pseudocysta drainálás, gyomor fixáció)
PEG indikációk I. • Egyéni mérlegelés, ha a per os táplálék bevitel 2-3 héten keresztül nem megfelelő • Célja: testsúlycsökkenés megakadályozása, ill. megfordítása, kezelés miatti komplikációk csökkentése, fizikai és pszichés terhelhetőség fokozása, életminőség javítása • 60%-ban benignus, 40%-ban malignus betegségekben szenvedők • 1/2 neurológiai, 1/3 fej-nyaki folyamatok, 1/5 belgyógyászati • Reverzibilis betegségek (pl. Guillain-Barré sy., égési sérülés)
• Incurabilis betegségek (pl. ALS, inoperabilis fej-nyak tumor) • Terminalis állapotok (pl. súlyos trauma, agyi károsodás, daganat) Feldman et al. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th edition. Saunders Elsevier 2010.
Otthon ápolt PEG beültetett betegek kórkép szerinti megoszlása Magyarországon
PEG indikációk II.
• Aspiráció veszélye: oropharyngealis dysphagia neurogen, myogen ok), oesophagotrachealis fistula
(tumor,
• Súlyos, hosszan tartó hiperkatabolikus állapot: polytrauma, égési sérülések • Malnutritio: malignus daganat, mucoviscidosis, AIDS • Egyéb: irradiatiós mucositis stb.
Feldman et al. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th edition. Saunders Elsevier 2010.
PEG kontraindikációk I. Abszolút • súlyos haemostasiszavarok (protrombin <50%, PTI >45 sec, thrombocyta <50 000) • albumin <25 g/l • peritonitis, szepszis • interpositio, transilluminatio hiánya, mucosa laesio a szúrás helyén • CAPD • obstrukció (pharyngealis, oesophagealis, pylorusstenosis, ileus) • akut pancreatitis • életkilátás <3-4 hét • súlyos pszichózis; beleegyező nyilatkozat hiánya Kurien M et al. BMJ. 2010 May 7;340:c2414.
PEG kontraindikációk II. Relatív • ascites, súlyos GERD, megelőző hasi műtétek, carcinosis peritonei • immunszuppresszió és szteroidkezelés • peritoneovenosus shunt • anorexia nervosa • terhesség
• súlyos orális candidiasis, MRSA-infekció • csak gyermekendoszkóppal átjárható szűkület, dilatáció utáni levezetés, oesophagotrachealis fistula, varicositas oesophagei
Helyesen felállított indikáció, körültekintően végzett eljárás, megfelelő haemostasis esetén a szonda behelyezhető Kurien M et al. BMJ. 2010 May 7;340:c2414.
PEG – beteg előkészítés • Beteg v. hozzátartozó felvilágosítása (beleegyező nyilatkozat) • Éhgyomor • Stabil haemodinamikai paraméterek • Antibiotikum profilaxis (?)
• Praemedicatio (midazolam, pethidin) • Lokális érzéstelenítés (oralis, s.c. lidocain) • Sterilitás / asepsis • Tájékozódás (fiz. vizsgálat) • Oesophago-gastro-duodenoscopia (kontraindikáció?)
PEG - antibiotikum profilaxis European Society of Parenteral and Enteral Nutrition ajánlás • A steril körülmények között, gyakorlott team által végzett percutan endoszkópos gastrotomia esetén a rutinszerű antibiotikum-profilaxis nem szükségszerű • Azok a betegek, akiknél – bármely okból – a beavatkozás idején antibiotikus kezelés folyik, nem kell profilaxis • Bizonytalan helyzetekben, illetve a beavatkozásban megfelelő gyakorlattal még nem rendelkezők esetén ajánlott a profilaxis • Az intervenciós technikák szempontjából nagy vagy közepes kockázatú betegek (műbillentyű, vitium stb.) esetén az antibiotikum-profilaxis nem különbözik az általános irányelvektől Löser C et al. Clinical Nutrition. 2005;24:848-861.
PEG eszközök
PEG behelyezés I.
Tájékozódás Soehendra N et al. Therapeutic Endoscopy. Thieme 2005.
PEG behelyezés II.
Érzéstelenítés és szúrás Soehendra N et al. Therapeutic Endoscopy. Thieme 2005.
PEG behelyezés III.
Pozícionálás Soehendra N et al. Therapeutic Endoscopy. Thieme 2005.
PEG behelyezés IV.
Rendezvous Soehendra N et al. Therapeutic Endoscopy. Thieme 2005.
PEG behelyezés V.
Behúzás Soehendra N et al. Therapeutic Endoscopy. Thieme 2005.
PEG behelyezés VI.
Fixálás Soehendra N et al. Therapeutic Endoscopy. Thieme 2005.
PEG behelyezés a gyakorlatban
PEG behelyezés – speciális esetek
PEG - post operatív teendők
• dokumentáció (lelet, decursus, kódolás (!)) • beteg megfigyelés (vizsgálat, status)
• fájdalom csillapítás • képalkotó vizsgálatok a beteg állapotának függvényében • táplálás óvatos megkezdése és felépítése • integrálás a komplex therápiába
PEG szövődmények I. Rizikócsoportok • diabetes mellitus • immunszupprimált állapot, szteroid kezelés • COPD
• korábbi hasi műtét • rapidan progresszív folyamatok zajlása • előrehaladott életkor • kooperáció hiánya • rossz higiénés viszonyok
• rosszul időzített beavatkozás Löser C et al. Clinical Nutrition. 2005;24:848-861. Kurien M et al. BMJ. 2010 May 7;340:c2414.
PEG szövődmények II. Kiváltó ok szerint • endoszkópos/technikai • szonda okozta/mechanikai • táplálási/metabolikus • eltávolítás Megjelenés ideje szerint • korai szövődmények (≤30 nap): pneumoperitoneum, gyomortartalom kicsorgás, peristomalis dermatitis, abscessus, perforáció, peritonitis • használat szövődményei: hasfali abscessus, mucosa decubitus v. ulcus, szondamigráció, intestinocutan fistula, reflux oesophagitis, Löser C et al. Clinical Nutrition. 2005;24:848-861. aspiráció Kurien M et al. BMJ. 2010 May 7;340:c2414.
PEG gondozás • PEG behelyezést követően 2-3 órával megkezdhető a táplálás • Táplálás előtt fizikális vizsgálat • Felépítő étrend (tea, majd szondatápszerek) • Táplálás folytonossága, folyamatossága (20-80 ml/h 12-18 óráig)
• Öblítés vízzel (szonda eldugulás ellen) • PEG/stoma hygiéne • Beteg oktatás, betanítás • Élettartam a használat minőségétől függ (akár évekig is!) • Követés és kontroll
PEG – dillemák, etikai megfontolások • Multimorbid, alultáplált, idős betegek (indikáció? irányelvek?) • Krónikus beteg gyermekek (NG szonda táplálás, 3 hónap elteltével PEG) • Overuse/underuse • Életminőség
• Egyedi mérlegelés, előny/hatás ismeretében közös döntés (orvos, beteg, hozzátartozó) • Nil nocere
• Beteg komplex bázisterápiájának elengedhetetlen komponense
