Percutan Achilles-ínvarrat endoszkópos kontrollal (Elõzetes közlemény)

Az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti Osztályánek közleménye

Percutan Achilles-ínvarrat endoszkópos kontrollal (Elõzetes közlemény)

DR. HALASI TAMÁS, DR. HEHL ISTVÁN, DR. BEREZNAI ISTVÁN Érkezett: 1994. szeptember 22.

ÖSSZEFOGLALÁS Az 1977-ben közölt Ma-Griffith technika az Achilles-ín szakadások konzervatív és mûtéti kezelésének legtöbb elõnyét egyesíti. A közlemény célja a szerzõk által módosított percutan ínvarrat és a kiegészítõ eljárásként alkalmazott endoszkópos kontroll bemutatása. Az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti Osztályán 1994. január 1-tõl augusztus 1-ig 10 beteget operáltak akut, fedett, primer szakadás miatt, az új technikával. A betegek átlagéletkora 39,7 év (27-52 év), a nemek aránya 9 férfi - 1 nõ volt. A sérüléstõl a mûtétig eltelt idõ maximálisan 1 hét, a szakadások helye az ín tapadásától 2-6 cm között volt. A szerzõk a nervus suralis károsodásának elkerülésére szövetvédõt alkalmaztak, a varrat stabilitását distalis irányból bevezetett második öltéssel növelték. Az endoszkópos kontroll 4,5 mm-es, 90°-os optikával történt, szerepe a haematoma eltávolítása és az adaptáció direkt ellenõrzése volt. A percutan varrat a gyakorlatban jól alkalmazhatónak bizonyult, a postoperatív fájdalom minimális, a sebgyógyulás zavartalan volt, az ín letapadása egy esetben sem volt észlelhetõ, reruptura és infectio nem történt. A kiegészítõ eljárás a lágyrész-endoszkópia új területe és további mûtéti lehetõségeket is rejt magában. T. HALASI, I. HEHL, I. BEREZNAI: Percutaneous Achilles tendon repair with endoscopic control The Ma-Griffith technique for Achilles tendon repair, published in 1977, combines the benefit of conservative and surgical treatment. The aim of this publication to introduce the modified percutaneous tendon repair with endoscopic control. 10 patients were operated on with this new method, due to the acute, closed, primary rupture on the Achilles tendon from 1-st of January to 1-st of August 1994, in the Department of Sport Surgery of National Institute Sport Medicine, Budapest. The average age of the patients was 39,7 years (27-52), 9 male and 1 female. The maximum delay from the injury to the surgical intervention was 1 week and the location of the rupture was from 2 to 6 cm from the tendon attachement. Authors took care of sural nerve, avoiding the damage and for increasing the suture stability they reinforced with a second one from distally. The endoscopic control was carried out with a 4,5 mm 90 degrees instrument, mainly to remove the haematoma and to control the adaptation. The percutaneous suture is a good method in practice. The postoperative pain was minimal, the healing process was without problem, adhesion was not observed and there was no rerupture and infection. This new method of the soft tissue endoscopy gives further possibilities.

BEVEZETÉS Az Achilles-ín szakadások mûtéti kezelése során néhány problémával számolnunk kell. A sebgyógyulási zavarok enyhébb formái, azaz a felszínes bõrnekrózis, a keloid, a hypertrophiás heg és az elhúzódó sebgyógyulás az ún. minor komplikációk közé tartoznak. Hasonlóképpen az ín és a bõr adhaesioja is, mely kiterjedésétõl függõen a rehabilitációt nehezíti. A major komplikációk az egész eljárás sikerét veszélyeztetik, ilyenek a szeptikus szövõdmények, a nagy kiterjedésû bõrnekrózis és az ín elhalása [1., 2., 3., 5., 8., 9., 10., 12., 13., 14.]. Konzervatív kezelés után viszont magasabb a reruptura-arány és gyengébb funkció várhaMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 1.

31

tó. Az íncsonkok passzív approximációja, valamint a rögzítés a gyógyulás lehetõségét teremti meg, az izomretrakció, nagyobb koagulum vagy paratenon interpozitum azonban gátolja a folyamatot vagy az ín megnyúlását idézi elõ. A gyengébb dinamometriás eredmények miatt aktív sportolóknál jelentõs teljesítménycsökkenésre számíthatunk [2., 3., 8., 9., 10., 12., 14.]. Napjainkban is vitatott, melyik eljárás kedvezõbb. Ma és Griffith azonban már 1977-ben közölték a percutan ínvarrat technikáját, mely a két módszer legtöbb elõnyét egyesíti [10], indikációja az akut, fedett, primer Achilles-ín szakadás. Kadaver-kísérleteket végeztünk a technika tanulmányozása céljából. Ezek eredményei és az idevonatkozó irodalmi adatok alapján módosításokat vezettünk be. Az eljárást a gyakorlatban is alkalmaztuk. Közleményünk célja a percutan ínvarrat és a kiegészítõ endoszkópos kontroll bemutatása, valamint az elsõ 10 mûtét során szerzett tapasztalatok ismertetése.

MÛTÉTI TECHNIKA Percutan ínvarrat (Ma-Griffith): A mûtétet helyi vagy regionális érzéstelenítésben, hason fekvésben, vértelenség nélkül végezzük. Keskeny szikepengével a rupturavonaltól 3 cm-re proximalisan, az ín lateralis oldalán 3-4 mm-es bõrmetszést ejtünk (1. ábra). Itt hajlított peánnal a bõrt és a subcutist tompán körbepreparáljuk. Késõbb valamennyi behatolásnál ezt a preparálást elvégezzük (2. ábra). Egyenes tûvel, 0-s, vagy 1-es, nem felszívódó fonallal, haránt irányban átöltjük az inat. A tû hegyének megfelelõ helyen készítjük a medialis-proximalis bõrmetszést (3-4. ábra). 1—2. ábra

A fonal másik végét szintén egyenes tûvel, ferdén vezetjük át az ínon, a rupturavonalban medialisan ejtett metszéshez (5-6. ábra).

3—4. ábra

32

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 1.

Ugyanígy öltünk a medialis-proximalis sebtõl a rupturavonal lateralis oldalára, így a fonal a proximalis íncsonkban keresztezõdik (7-8. ábra). Mindkét fonalvéget, minden öltés után 4—5. ábra

meg kell feszíteni. Ha ilyenkor bõrbehúzódást látunk, a korábban említett tompa preparálással korrigálunk. A lateralis oldalon a fonalat hagyományos, ívelt tûvel, az ín mellett vezetjük át a distalis metszéshez, melyet a rupturavonaltól 1,5-2 cm-re készítünk (9-10. ábra). 7—8. ábra

A distalis csonkot lateral felõl medial felé, egyenes tûvel haránt irányban öltjük át, a hatodik és egyben utolsó behatolás a medialis-distalis (11-12. ábra). Innen a fonalat ismét hagyományos tûvel a medialis-középsõ metszéshez vezetjük vissza az ín mellett. Itt a két fonalvég találkozik (13-14. ábra). 9—10. ábra


33

11—12. ábra

A lábat equinus helyzetbe hozzuk, a fonalat meghúzzuk és csomózzuk. Végül a csomót a subcutis alá buktatjuk (15-16. ábra). A hat kis bõrseb varratot nem igényel. Fedõkötést, rugalmas pólyát, majd gipszsínt helyezünk fel.

13—16. ábra

Az utókezelés 4 hét gipszsín teljes flexióban és 4 hét járógipsz enyhén flektált helyzetben, melyet rehabilitációs program követ. A rögzítés a térdet nem foglalja magába.

MÓDOSÍTÁSOK A nervus suralis károsodásának elkerülése céljából szövetvédõt alkalmaztunk. A lateralisproximalis behatolásnál a metszés és a tompa preparálás után az ínra nyomjuk a szövetvédõt és ezen keresztül vezetjük be haránt irányban a tût. Ezután a mûszert nem vesszük le az ínról, 34


hanem kb. 45°-ban döntjük, így a fonal másik végét is ezen át visszük be, egyenes tûvel, ferdén a proximalis íncsonkba (17-18. ábra). Az adaptáció biztonságát második öltés behelyezésével növeltük. A már meglévõ hat behatolást használjuk, azonos technikával vezetjük a fonalat, de distal felõl proximalis irányban. A fonal a distalis íncsonkban keresztezõdik (19-20. ábra). A második öltés csomója a medialis-proximalis behatoláshoz kerül. Csomózás elõtt a fonalak megfeszítésével kell meggyõzõdni arról, hogy a második öltés közben nem szúrtuk-e át

17—20. ábra

az elsõ öltés fonalát. Kadaver-kísérleteink alapján a dupla percutan varrat pontosabb és erõsebb adaptációt biztosít (21-22. ábra). Endoszkópia: Extendalt lábhelyzetben, a rupturavonalban, lateralis oldalon 4 mm-es bõrmetszést készítünk, erre a behatolásra egyébként is szükség lesz a percutan varrathoz. Tompa trokárral vezetjük be a hüvelyt a ruptura területére. A haematomát kevés folyadékkal kimossuk. A vizsgálathoz 4,5 mm-es, 90°-os optikát használunk. A ruptura területén a haematoma eltávolítása

21—22. ábra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 1.

35

után keletkezett üreg folyadékterében kapjuk az elsõ látóteret (23-24. ábra). Itt, ha ép maradt, a plantaris-ín figyelhetõ meg. Az optikát 90°-al distal felé fordítjuk, így a distalis íncsonk kerül látótérbe (25-26. ábra). Ezután az optikát proximal felé forgatjuk és a proximalis íncsonkot vizsgáljuk meg (2728. ábra). A látóteret mindvégig csak néhány ml folyadék be- és kiáramlásával biztosítjuk. Az asszisztens az ín felsõ szakaszán fogja át a lábszárat és enyhe nyomással akadályozza meg a folyadék esetleges beáramlását a fascia-rekesz proximalis részébe. A percutan öltések behelyezése után ismét tompa trokárral visszük be a hüvelyt, majd ezen át az optikát az ín és a fascia közötti résbe. Ilyenkor az adaptált ínvégek láthatók, valamint a feszes fonalak rövid szakasza is. Vizuális ellenõrzés mellett funkcionális próbát végzünk. A paratenon interpozitum artroszkópos horoggal kiemelhetõ (29-30. ábra).

BETEGANYAG

25—26. ábra

Az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti Osztályán 1994. január 1-tõl augusztus 1-ig 10 beteget operáltunk az új módszerrel. Közülük 9 férfi és 1 nõ volt, átlagéletkoruk 39,7 év, a legfiatalabb 27, a legidõsebb 52 éves. A sérülések közül 7 labdarúgás, 1 kosárlabdázás, 27—28. ábra

36


29—30. ábra

1 teniszezés és 1 vízben fejelés közben történt. A végtagok aránya 7 bal és 3 jobb oldali volt. A betegek közül csak 2 említett korábbi Achilles-ín környéki vagy lábszárfájdalmat. A sérüléstõl a mûtétig eltelt idõ 5 óra és 7 nap között volt. A szakadások magassága az ín tapadása felett 2-6 cm között oszlott meg.

EREDMÉNYEK - TAPASZTALATOK A percutan varrat a gyakorlatban is jól alkalmazhatónak bizonyult. A mûtéti technika egyszerû, gyorsan elsajátítható, a mûtéti idõ rövid. Az endoszkópia az esetszám növekedésével egyre pontosabb és informatívabb. Elméletben lehetséges egyetlen szövõdménye, a compartement szindróma könnyen elkerülhetõ a folyadékáramlás ellenõrzésével. Intraoperatív szövõdmény nem történt. Valamennyi betegünknél a posztoperatív fájdalom minimális, a sebgyógyulás zavartalan volt. Az ín adhaesioját nem észleltük. Reruptura és infectio nem történt. A 31-32. ábrán közvetlenül a gipszlevétel utáni állapot látható. A kórházban töltött idõ a beavatkozás után 1-5 nap, átlagosan 2,5 nap volt. 2 minor komplikáció fordult elõ a 10 esetbõl. Átmeneti nyomásérzékenység alakult ki a csomók helyén egy betegnél, ez az utókezelés során 2 hét alatt spontán megszûnt. Az ín orsószerû megvastagodása szintén egy betegnél jelentkezett, gyulladásos jel vagy funkciózavar nélkül.

MEGBESZÉLÉS A Ma-Griffith-féle percutan Achilles-ínvarratról a hazai szakirodalomban nem találtunk utalást [4., 6., 7., 11.]. A módszer elõnyei egyértelmûek. A mûtét gyors és egyszerû, helyi érzéstelenítésben, vértelenség nélkül is elvégezhetõ. A konzervatív kezeléssel szemben itt nincs gyengülés, mivel az ín hosszát és folytonosságát megõrizzük illetve helyreállítjuk [2., 3., 13.]. A minimális invazivitás miatt csökken a fertõzésveszély, a bõr vérellátása alig károsodik. A beteg számára kis mûtéti megterhelést jelent és rövid hospitalizációt igényel. Ezenkívül különösen elõnyös a kozmetikai eredményben is érintett betegek körében [2., 10.]. A gyakorlati alkalmazás elõtt azonban három problémára kerestünk megoldást. A szakiro-

31—32. ábra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 1.

37

dalom a nervus suralis laesioja és a nyitott mûtétekhez képest kissé magasabb reruptura-arány (0-10%) mellett a vizualizáció hiányát kifogásolja [1., 2., 3., 8.]. A nervus suralis sérülését Klein és szerzõtársai úgy elõzték meg, hogy a lateralis-középsõ behatolást 2 cm-re hosszabbították, az ideget kipreparálták és ventral felé tartották el az öltés behelyezése közben [8]. Kadaver-kísérleteink során úgy találtuk, az ideg lefutása miatt a lateralis-proximalis behatolásnál sérülhet inkább és gyakrabban fordul elõ az aláöltése, mint a megszúrása. Mindkét veszély elhárítható szövetvédõ használatával, a bõrmetszés növelése nélkül. A reruptura kérdésében Bradley és Tibone [2] úgy foglal állást, hogy a percutan technikát élsportolók kezelésére nem javasolja. Mi inkább Fitzgibbons és szerzõtársai véleményével értünk egyet [3], akik sikerrel alkalmazták és ajánlják a módszert élsportolók esetében is, ezért törekedtünk az adaptáció biztonságának növelésére a 2. öltéssel, az invazivitás lényeges fokozása nélkül. A vizualizáció hiányát számos szerzõ a módszer legkomolyabb hátrányának tartja [1., 2.]. Ezzel magunk is egyetértünk. Az intraoperatív tapintási lelet, a funkcionális próba helyi érzéstelenítés esetén, vagy az ultrahang-vizsgálat az intra-illetve postoperatív szakban közel teljes értékû információt nyújt, mégsem pótolhatja az operáló orvos számára a technika direkt és azonnali ellenõrzését a mûtét közben. A probléma megoldására dolgoztuk ki az endoszkópos kontroll módszerét. Ez a kiegészítõ eljárás a lágyrész-endoszkópia új területe, alkalmazásáról a nemzetközi irodalomban sem találtunk közlést. Szerepe a haematoma eltávolítása és az adaptáció direkt ellenõrzése, ezenkívül további mûtéti lehetõségeket is rejt magában. Az említett módosításoktól eltekintve valamennyi részletkérdésben az irodalmi ajánlásokat vettük figyelembe. A postoperatív rögzítés idejét tekintve az álláspontok egységesek, 4 hét gipszsín és 4 hét járógipsz, ami a konzervatív kezelés tartamának felel meg [9., 10.]. A nyitott mûtétekhez képest ez általában 2 héttel hosszabb. Korai utánvizsgálataink alapján azonban jelenleg úgy tûnik, a gyorsabb rehabilitáció miatt az ,,elvesztett idõ” a betegek számára bõven megtérül. Az eredeti ajánlás szerint [10] a mûtéti indikáció egyértelmû: akut, fedett, primer szakadás. Ma és Griffith az akut stádium tartamát az elsõ 3 napban jelölte meg. Más szerzõk azonban egy, kettõ és négy héttel a sérülés után is alkalmazták a technikát, lényegében azonos eredményekkel [2., 3., 8., 12.]. Magunk az elsõ 10 esetben a sérüléstõl számított 1 héten belül operáltunk, de nem látjuk elvi akadályát ezen idõszak 2 hétre való kiterjesztésének. Ennél késõbb azonban az ínvégek retrakciója és letapadása - úgy gondoljuk - nem kedvez a percutan módszernek. A varróanyag kérdésében a vélemények megoszlóak. A többség nem felszívódó fonalat használ [2., 3., 8., 10.], és a felszívódó anyagok túl gyors eliminációja miatt mi is ehhez az állásponthoz csatlakoztunk. Valamennyi mûtétet vastag, monofil, nem felszívódó fonallal végeztünk (0-s vagy 1-es Prolen). Tekintettel arra, hogy a mûtétek óta eltelt idõ túl rövid (2-6 hónap), a nemzetközi gyakorlatnak megfelelõ prospektív összehasonlító vizsgálat, dinamometriás és statisztikai értékelés eredményei még nem állnak rendelkezésünkre. A kedvezõ tapasztalatok ellenére a módszer rutinszerû használatát és ajánlását csak ezen adatok birtokában tervezzük. Azt azonban már eddigi munkánk alapján is megállapíthatjuk, hogy a percutan varrat hazai viszonylatban új lehetõség az Achilles-ín szakadások kezelésében, mely az endoszkópiával kiegészítve a mûtéti kezelés további fejlesztését is lehetõvé teszi.

IRODALOM 1. Aldam C.H.: Repair of calcaneal tendon ruptures. J. Bone Joint Surg., 71-B: 486-8., 1989. - 2. Bradley J. P., 38


Tibone J. E.: Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures. Am. J. Sports Med., 18:188-95., 1990. - 3. Fitzgibbons R. E., Hefferon J., Hill J.: Percutaneous Achilles tendon repair. Am. J. Sports Med., 21:724-7., 1993. - 4. Gyulai M.: Fedett Achilles-ín-sérülések ellátása plantaris ín felhasználásával. Magy. Traumatológia, 24:255-60., 1981. - 5. Hehl I., Massányi L., Eiben E., Berkes I.: Sportolók Achilles-ín szakadásával szerzett tapasztalataink. Hung. Rev. Sports Med., 27:29-33., 1986. - 6. Józsa L., Bálint J.: Ismert etiológiájú ínruptura eseteink. Magyar Traumatológia, 21:81-88., 1978. - 7. Józsa L., Barzó M., Bálint B. J., Réffy A.: Az Achilles-ín szakadás szabadidõs sportolókon. Hung. Rev. Sports Med., 28:189-195., 1987. - 8. Klein W., Lang D. M., Saleh M.: The use of the Ma-Griffith technique for percutaneous repair of fresh ruptured tendo Achilles. Chir. Organi Mov., 76:223-228., 1991. - 9. Lea R. B., Smith L.: Non-Surgical Treatment of Tendo Achillis Rupture. J. Bone Joint Surg., 54-A:1398-1407., 1972. - 10. Ma G. W. C., Griffith T. G.: Percutaneous Repair of Acute Closed Ruptured Achilles Tendon. Clin. Orthop., 128:247-255., 1977. - 11. Mády F., Rupnik J.: Az Achilles-ín fedett szakadásának mûtéti kezelésével szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia, 28:223-227., 1985. - 12. Niedziólka J., Kulik W.: Leczenie zerwan sciegna Achillesa metoda Ma i Griffitha. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 54:323-328., 1989. - 13. Steele G. J., Harter R. A., Ting A. J.: Comparison of Functional Ability Following Percutaneous and Open Surgical Repairs of Acutely Ruptured Achilles Tendons. J. Sport. Rehab., 2:115-127., 1993. - 14. Wills C. A., Washburn S., Caiozzo V., Prietto C. A.: Achilles Tendon Rupture. Clin. Orthop., 207:156-163., 1986. Kulcsszavak: Percutan ínvarrat, Achilles-ín, lágyrész-endoszkópia.

Dr. Halasi Tamás Országos Sportegészségügyi Intézet Budapest Alkotás u. 48. 1123


39

Percutan Achilles-ínvarrat endoszkópos kontrollal (Elõzetes közlemény)

Recommend Documents