Percutan vagy sebészi tracheotomia?

Percutan vagy sebészi tracheotomia?

Dr. Sárkány Péter Aneszteziológiai és Intenzív Therápiás Tanszék DEBRECEN

Minek nevezzelek…? ng y r a ph

tracheotom

ia otom bron c

hoto mia

ia

tracheostomia

mia o t o g n y lar

• görög eredetű szó: – tracheostomia – „nyílás” – tracheotomia – „vágás” Lorenz Heister

Az „út” kezdete… • Első írásos emlék a Rigveda - ősi hindu könyv K.e. 2000.-ből. • Egyiptomi fatáblák – K.e. 3000.-ből.

Az „út” kezdete… • Középkor – „élveboncolás”. • 19. század eleje – diphteria járvány. • Chevalier Jackson – 1909. • Poliomyelitis járvány – 1952-53.

Az „út” kezdete…

• A new method for tracheostomy. Sheldon CH, Pudenz RH, Freshwater DB J Neurosurg 1955; 12: 428-31.

• A percutaneous tracheostomy device. Toye FJ, Weinsten JD Surgery 1969; 65: 384-9.

• Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C Chest 1985; Jun; 87(6): 715-9.

• Percutaneous tracheostomy - a new method. Schachner A, Ovil Y, Sidi J, et al. Crit Care Med 1989; Oct; 17(10): 1052-6.

• A simple percutaneous tracheostomy technique. Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE, et al. Surg Gynecol Obstet 1990; Jun; 170(6): 543-5.

Miért? A tracheotomia előnyei a tartós endotrachealis intubatióval szemben: – – – – – – – – –

kisebb a légúti ellenállás és holttér gépi lélegeztetésről könnyebb a leszoktatás a véletlen extubatio rizikója kisebb könnyebb és hatásosabb légúti toilette lehetővé teszi a verbalis kommunikációt elkerülhető a gége-, és trachea-stenosis javítja az oro-pharyngealis hygienét javítja a betegkomfortot, sedatívum-igény kisebb könnyebb a beteg-transzport és a táplálás

Mikor? • Tartós gépi lélegeztetés – ha várható ideje > 7 nap – ideálisan az intubatiot követő 3 napon belül Council on Critical Care of the American College of Chest Physicians Griffiths et al.: Systematic review and metaanalysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. Br Med J 2005;330:1243—7.

• Légúti obstructio – infectio, tumor, stenosis

• Obstructiv sleep apnoe • Aspiratio védelem, légút toilette igény – általános gyengeség, chr. fájdalom

Hogyan? • Műtéti körülmények között végzett sebészi tracheotomia. • Intenzív osztályon végzett sebészi tracheotomia. • Percutan tracheotomia (PCT). – GWDF technika (guidewire dilating forceps) – PDT technika (percutaneous dilational tracheostomy) – Rapitrach technika

• Conicotomia.

• Schachner (Rapitrach)

• Ciaglia - PDT (Blue Rhino)

• Griggs

• Fantoni (TLT)

• Frova (Percu Twist)

Clinical review: Percutaneous dilatational tracheostomy. Crit Care 2006;10(1):202. BR: Blue Rhino CPDT: Ciaglia's percutanous dilatational tracheostomy

GWDF: guidewire dilating forceps

TLT: translaryngeal tracheostomy

PDT: percutanous dilatational tracheostomy

PT: PercuTwist technique •

A perioperatív szövődményeket 5 éves időszakban vizsgálták – átlagos előfordulásuk 23%. – TLT és BR egyformán biztonságos, de utóbbi technikailag egyszerűbb

Clinical review: Percutaneous dilatational tracheostomy. Crit Care 2006;10(1):202.

•

A PDT előnyei: – ITO-n végzett „bedside” módszer, nem igényli a beteget potenciálisan veszélyeztető transzportot – olcsóbb, mert nem szükséges speciális műtőszemélyzet és eszköz – gyorsabb, mert nem kell a műtéti programhoz illeszkedni – különböző operatív technikák alkalmazhatóak a körülményektől függően – kisebb sebzés és szövetkárosodás – kevesebb infectio és szövődmény

•

A PDT hátrányai: – mortalitás < 1% – szövődmények aránya • perioperatív < 6% • korai posztoperatív < 5% • Késői posztoperatív < 2%

– bronchoscope szükséges – szövődmények elhárítása speciális segítséget igényelhet – sebészi tracheotomia javasolt: • sürgősségi helyzet • anatómiai rendellenességek • malignus betegség a tracheotomia helyén

PDT Abszolút kontraindikációk: • Sürgősségi légútbiztosítás (?)

• Fertőzés a beavatkozás helyén • Ismert tracheomalacia • Anatómiai viszonyok megítélésének akadályai • Tumor • Haematoma • Struma

• Gyermekek?

Relatív kontraindikációk: • Megnagyobbodott pajzsmirigy • Megelőző műtét a beavatkozás helyén (?) • Hegesedés

• Vérzékenység • (antikoaguláns kezelés, Thr.)

• Kóros kövérség (tubusméret!) • Nyaki gerincsérülés, atlantoaxiális ízület korlátozottsága (intraoperatív UH javasolt)

gyermekek • Indikáció ugyanaz mint felnőtteknél. • A relatíve rövid nyak és a magasra terjedő pleuracsúcs miatt nagy a tubus malpozició, paratrachealis dissectio rizikója. – rigid bronchoscopia mellett végzett, vagy extubálás nélküli műtét javasolt a trachea biztos felismerése miatt – kötelező a postoperatív mellkas rtg.

• A magas mortalitási ráta (20%) miatt megfontolt és minden kockázati tényezőt figyelembe vevő technika javasolt. • Biztonságosabb a nyílt műtét.


PDT vagy sebészi tracheotomia? Study characteristics/findings

Standard tracheostomy

PDT

260

272

4.3–41 (23)

6.5–25 (15)

Complications (n)

54

18

Cases of significant bleeding (n)

6

4

Infections (n)

19

10

Deaths related to the procedure (n)

4

2

Total number of patients (n) Procedural time (min; range [mean])


perioperatív UH – felismerhető az aberráns érstruktúra, rendellenes anatómia – pontosan meghatározható a tracheapunctio helye – nincs evidencia alkalmazására


perioperatív bronchoscopia – előnye: követhető a tracheotomia folyamata – hátránya: PaO2 csökkenhet, PaCO2 emelkedhet (intracranialis P!) – nincs evidencia alkalmazására

postoperatív mellkas rtg. – nem javította a szövődmények felismerését


perioperatív LMA – előnye: kivédhető a váratlan légútvesztés, tubus-, cuff-sérülés – hátránya: regurgitáció/aspiráció – nincs evidencia alkalmazására

capnographia – a tű korrekt pozíciójának megítéléséhez

Clinical review: Percutaneous dilatational tracheostomy. Crit Care 2006;10(1):202. •

A prospective, randomized study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams, JW, Hazard PB. Crit Care Med. 2004;32:1689–1694.

• • •

120 beteg vizsgálata korai tracheotomia (2 nap után) alapvető meghatározni kinél várható tartós lélegeztetés

Adatgyűjtés: – beteg-karakterisztika – PDT technika típusa – operatőr technikai képzettsége – beavatkozás helye (ICU vagy műtő) – bronchoscope kontroll – intubálás óta eltelt idő

Kimenetel: – – – – – –

vérzés sebfertőzés mortalitás gépi lélegeztetés ideje intenzív osztályon töltött idő egyéb súlyos szövődmény • légútelzáródás • pneumothorax • késői tünetek – – – –

elhúzódó stomazáródás tracheastenosis tracheamalacia hegesedés

Sebfertőzések előfordulása a percutan dilatatios tracheostomia (PDT) és a sebészi tracheostomia (ST) után.

Vérzéses szövődmények előfordulása a percutan dilatatios tracheostomia (PDT) és a sebészi tracheostomia (ST) során.

A percutan dilatatios tracheostomia (PDT) és a sebészi tracheostomia (ST) hatása a mortalitásra.

A tanulmány korlátai • Számos betegcsoportot szubjektív kritériumok szerint zártak ki a vizsgálatból – – – –

sürgősségi tracheotomia feltételezett, vagy ismert nehéz légút, anatómiai eltérés coagulopathiák korábbi tracheotomia

• Az operatőr tapasztalata, felkészültsége nem volt számszerűsíthető a szövődmények elemzésekor. • A végpontok meghatározása különböző az egyes vizsgálatokban. Csak azokat a szövődményeket vették figyelembe, ahol ennek klinikai következménye volt.

Megállapítások • Az infectiók előfordulásának gyakorisága szempontjából a PDT előnyösebb. • A PDT után a mortalitás kisebb (evidencia nincs). • A klinikailag jelentős intraoperatív-, és hosszútávú komplikációk előfordulása PDT és ST során szignifikánsan nem különbözik. • Az ITO-n végzett PDT előnyösebb a műtéti körülmények között végzett tracheostomiával szemben.

Megállapítások A felnőtt, kritikus állapotú betegeken végzett, elektív tracheotomia ajánlott módszere: az intenzív osztályon végzett PDT.

Grade of Recommendation

1A/ strong

Benefit vs Risk and Burdens

Methodological Quality of Supporting Evidence

Implications

Benefits clearly outweigh risk and burdens, or vice versa

RCTs without important limitations or overwhelming evidence from observational studies

Strong recommendation, can apply to most patients in most circumstances without reservation

recommendation, moderate quality evidence


RCTs with important limitations (inconsistent results, methodological flaws, indirect, or imprecise) or exceptionally strong evidence from observational studies

Strong recommendation, can apply to most patients in most circumstances without reservation

1C/ strong recommendation, low-quality or very low-quality evidence


Observational studies or case series

Strong recommendation but may change when higher quality evidence becomes available

Benefits closely balanced with risks and burden

RCTs without important limitations or overwhelming evidence from observational studies

Weak recommendation, best action may differ depending on circumstances or patients’ or societal values

Benefits closely balanced with risks and burden

RCTs with important limitations (inconsistent results, methodological flaws, indirect, or imprecise) or exceptionally strong evidence from observational studies

Weak recommendation, best action may differ depending on circumstances or patients’ or societal values

Observational studies or case series

Very weak recommendations; other alternatives may be equally reasonable

recommendation, high-quality evidence

1B/ strong

2A/ weak recommendation, high-quality evidence 2B/ weak recommendation, moderate-quality evidence

2C/ weak recommendation, low-quality or very low-quality evidence

Uncertainty in the estimates of benefits, risks, and burden; benefits, risk, and burden may be closely balanced

Megállapítások • Mikor végezzünk tracheotomiát? – Kritikus állapotú, gépi lélegeztetést igénylő felnőtt betegekben korai stádiumban (< 1 hét) végzett tracheotomia rövidíti a gépi lélegeztetés idejét és az intenzív osztályos ápolási időt. (evidencia szint 1B)

• Hagyományos, vagy percutan technikát válasszunk? – PDT ajánlott elektív tracheotomia során (evidencia szint 1B)

Megállapítások • Van-e ellenjavallata a PDT technikának? – A rizikó elfogadható megfelelő háttér (elérhető anesztézia, sebészi team) mellett. (evidencia szint 2C)

• Melyik percutan módszert válasszuk? – Könnyű kivitelezhetősége és a beavatkozás rövid ideje miatt a Ciaglia Blue Rhino technika javasolt. (evidencia szint 2C).

Megállapítások • Milyen monitorozást (bronchoscope, UH, kapnográf) alkalmazzunk? – A beavatkozás során bronchoscopos kontroll javasolt. (evidencia szint 1C)

• Mikor távolítsuk el a kanült? – Ha a beteg nem igényel gépi légzéstámogatást, klinikailag stabil állapotú, pszichiátriai eltérést nem észlelünk, nyelése megfelelő és képes expectorálni a légúti váladékot. (evidencia szint 2C)

Megállapítások • Nincs különbség a VAP gyakorisága között sebészi és percutan technikával végzett tracheotomia esetén. • A szövődmények gyakorisága mindkét csoportban csökken fűtő-párásító filter alkalmazásával. • A cuff-nyomás (cél a 20-25 Hgmm) monitorozása csökkentheti a késői szövődmények előfordulását.

Comparison of open versus bedside percutaneous dilatational tracheostomy in the cardiothoracic surgical patient: outcome and financial analysis. Ann Thorac Surg 2005;79:1879-85.

A jövő kérdései • Megoszlik a vélemény a tracheostomia elvégzésének optimális idejét illetően. • Nincs végleges evidencia, hogy a PDT különböző technikái közül melyik a legelőnyösebb. • További költség-hatékonyság vizsgálatokra van szükség. • A különböző módszerek hosszú távú kimenetelre gyakorolt hatása csak további nagyszámú vizsgálattal határozható meg.

... Mosolyogj rajtam, Balázs! ki mint a szepegő kamasz, térdeplek itt együgyű oltárod kövén mosolyogj rajtam, csak segíts! Mert orv betegség öldös íme engemet és fojtogatja torkomat, gégém szűkül, levegőm egyre fogy, tüdőm zihál, s mint aki hegyre hág, mind nehezebben kúszva, vagy terhet cipel, kifúlva, akként élek én örökös lihegésben. S már az orvosok kése fenyeget, rossz nyakam fölvágni, melyet hajdan olyan megadón hajtottam gyertyáid közé, mintha sejtettem volna már... Segíts, Balázs!

Percutan vagy sebészi tracheotomia?

Recommend Documents