A Kaposi Mór Oktató Kórház, Aktív Mozgásszervi Sebészeti Osztály Traumatológiai Egység1 és a Dél-dunántúli Regionális Egészségbiztosítási Pénztár2 közleménye
Distalis radiusvég-törések kezelése percutan intramedullaris radius szeggel (PIRSZ) DR. BÖRZSEI LÁSZLÓ1, DR. SEBESTYÉN ANDOR2, DR. DUKAI JÓZSEF1, DR. ZOMBORSZKY MÁRTON1, DR. BORSICZKY BALÁZS1 Érkezett: 2012. augusztus 28.
ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők ismertetik a distalis radius vég törések percutan intramedullaris szeggel történő rögzítését, amely e töréstípus rögzítésének új, eddig nem ismert formája. A műtéti technika lépéseinek bemutatása után beszámolnak a kadáver kísérleteket követő klinikai vizsgálatok kezdeti eredményeiről. Tapasztalataik alapján a technikailag könnyen, percutan módon kivitelezhető eljárás azonnal mozgás-stabil szintézist ad, további külső rögzítést nem igényel és a csúszó felszíneket sem károsítja. A törési haematomát, amely a callusképződés fiziológiásan is szükséges feltétele, a törés környezetében tartja. Ezek alapján megállapítják, hogy az általuk bevezetett új módszer, az AO–Müller beosztás szerinti A1–A3, C1–C2 típusú törések esetén alternatív megoldásként alkalmazható. Kulcsszavak:
Minimál invazív technika; Radius törés – Műtéti kezelés; Szegezés; Töréskezelés, belső rögzítés – Módszerek;
L. Börzsei, A. Sebestyén, J. Dukai, M. Zomborszky, B. Borsiczky: Treatment of distal radius fractures with percutaneous intramedullary radius nail (PIRSZ) A brand new method for the treatment of distal radius fractures via percutaneous intramedullary nailing is presented by the authors. Preliminary results from the clinical trial started on this issue are displayed following the demonstration of the steps of surgical procedure. It is an easily performed, percutaneous treatment providing motion-stable osteosynthesis without further plaster immobilization and articular surface injury. Promoting the callus formation, this method keeps the haematoma at the fracture site. On the basis of their observations the presented new method is considered as an alternative therapeutic way for the treatment of the distal radius fractures type A1–A3 and C1–C2 by AO–Müller. Key words:
Bone nails; Fracture fixation, internal – Methods; Radius fractures – Surgery; Surgical procedure, minimally invasive;
Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.
97
BEVEZETÉS A nyugdíjas korú lakosság arányának növekedésével együtt jár a distalis radius törések számának emelkedése is. Az elmúlt években 20.000 felett volt az érintett betegek száma, amely így az összes törés 10–15%-át adja Magyarországon. A betegek döntő többsége jellemzően a 60 év feletti nők csoportjából kerül ki. A törés létrejöttében prediszponáló tényezőként, a már népbetegségnek számító osteoporosis mellett anatómiai ok is fellelhető. A radius distalis végénél az ízülettől proximalisan 1,5–2 cm-re a csont corticalisa elvékonyodik és előrehaladott életkorban a spongiosus állomány is meggyérül. A törés flexiós vagy extenziós mechanizmussal alakul ki, ritkán tengelyirányú erő okozza (1, 4, 12, 15). A törés kezelésében a konzervatív terápia mellett, számos műtéti megoldás áll rendelkezésre (percutan K–drótos rögzítés, percutan csavarozás, lemezes osteosynthesis dorsalis vagy volaris lemezzel, fixateur externe, inlay plasztika, stb.). Az említett eljárásokra általában jellemző, hogy a repozíció a ligamentotaxis vagy a distalis törtvég direkt húzásával sok esetben viszonylag kön�nyen kivitelezhető. Azonban a retenció elégtelensége, a magasabb életkorral együtt járó polimorbiditás miatti fokozott műtéti stressz és szeptikus kockázat viszont gyakran okoz fejtörést a klinikus számára. Mindez a különböző módszerek indikációinak átgondolását teszi szükségessé (1, 3, 4, 8, 10, 13, 14). A konzervatív kezelés során használt gipszkötésben a dorsalis vagy volaris corticalis támasztásának megszűnése miatt a törés gyakran rediszlokálódik. A szemikonzervatív kezeléseknél alkalmazott percutan Kirschner– drót tűzések, valamint a Kapandji szerinti intrafocalis tűzések és a gipszrögzítés együttes alkalmazása során is gyakran észlelhető rediszlokáció, vagy drótvándorlás, esetleg szeptikus szövődmény, ritkábban ín- vagy idegsérülés. E mellett a funkcionális kezelés megkezdése is csak hetekkel a beavatkozás után kezdődhet meg a külső rögzítés miatt (2). A darabos, ízületbe hatoló töréseknél – manapság – a volaris oldalról behelyezett szögletstabil támasztólemezes szintéziseket választjuk. Használatosak még a fixateure externe eljárások statikus és dinamikus
98
formában, esetleg csontpótlással kombinálva. Természetesen ezeknél a beavatkozásoknál is kialakulhat sebgyógyulási zavar, ín-, ér- és idegsérülés. Ezen kívül a feltárást igénylő szintézisek a nagyobb műtéti stressz, illetve az infekció fokozott kockázatát is magukban rejtik. Ráadásul, mindez egy olyan vulnerabilis betegpopulációt érint, amelynek a társbetegségek miatt, amúgy is nagyobb a műtéti és aneszteziológiai rizikója. A lemezes szintézisek esetén szükséges vértelenség alkalmazása együtt jár az ischaemia-reperfúzióhoz kapcsolódó gyulladásos szövődmények előfordulásával, továbbá speciális aneszteziológiai megfontolásokat is szükségessé tesz (5, 6, 11). Jól ismert, hogy a minél kisebb feltárásokon keresztül elvégezhető sebészi beavatkozások jelentősen csökkenthetik az említett kockázatokat és a beteget érő műtéti stresszt. Így a gyorsabb gyógyulás páciensre vonatkozó közvetlen haszna mellett jelentős gazdasági előnyt is hordoznak. Nem véletlen tehát, hogy a minimálisan invazív, módszerek kifejlesztése és használata jogos igénye a műtétes szakmáknak, általában, így a traumatológiának is (7, 9). Érzékelve ezt a kihívást, a szerzők munkacsoportja olyan műtéti eljárást keresett, amely a legkisebb műtéti terhelés mellett, a legnagyobb törés-stabilitást biztosítja úgy, hogy az feltárást nem igényel, a csúszófelszíneket nem károsítja, külső rögzítést a későbbiekben nem tesz szükségessé és így korai funkcionális kezelést tesz lehetővé. Mindezek alapján egy új, eddig a radius distalis vég töréseinél nem használt implantátumot fejlesztettünk ki, a percutan intramedullaris radius szeget (PIRSZ)
ANYAG ÉS MÓDSZER Megfigyeléseink szerint a radius distalis vég töréseinek döntő többsége az AO Müller féle klasszifikáció szerint az A1–3 és a C1–2 típusú törések közé tartozik. Így egy hazai implantátum gyártóval közösen ezt a betegcsoportot céloztuk meg az új eszköz kifejlesztésekor. A tört darabok rögzítésére megalkotott szeg, az ízfelszínt nem érintve, a törési rést a velőüregben áthidalva, a csont tengelyében helyezkedik el. A rögzítő csavarok célzók segítségével 5–6 mm-es bőrmetszéseken keresztül,
Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.
Distalis radiusvég-törések kezelése percutan intramedullaris radius szeggel (PIRSZ)
lágyrészvédő és fúróvezető hüvelyek használatával kerülnek behelyezésre. A szeg kialakítása úgy történt, hogy azzal, a lehetőség szerint vékony, szűk velőüregű csontot is stabilizálni lehessen. Így a velőüreg vékonyabb, a töréstől proximalisan elhelyezkedő része 5 mm átmérőjű, henger alakú, kúpos végű kiképzést kapott, míg a töréstől distalisan lévő rész 6 mm átmérőjű, szögletesebb kiképzésű. Ez a célzóba való befogást segíti, valamint a ferde irányú (processus styloideus radii) felől behelyezett csavar helyének kialakítását könnyíti meg. A töréstől distalisan kettő, az intramedullaris szegen is átmenő corticalis csavar rögzíti a törést, de lehetőség van egy harmadik csavar elhelyezésére is proximal és radial felől, distal és ulnar felé vezetve. A töréstől proximalisan szintén 2 vagy 3 csavar helyezhető el reteszcsavar szerűen. Mivel a proc. styl. radii felől is vezetünk be reteszcsavart, ezért jobb és bal oldali szegre is szükség van. A szeg distalisan elhelyezkedő 1 cm-es szakasza 6 fokos dorsalis hajlással készült a könnyebb bevezethetőség érdekében. Az eddigiekben két kadáver műtétet követően 18 distalis radius törést elszenvedett (6 db A2, 1 db A3, 7db C1, 3db C2 típusú törés és egy gyógyult törést követő radius osteotomia) betegnél alkalmaztuk a PIRSZ módszert. A betegek között 5 férfi és 13 nő volt, akiknek az átlagéletkora 64,1 év volt és az esetek 72,2%ban a bal csukló volt az érintett. A PIRSZ-szel kezelt betegek közül 7 jelent meg a kontrollvizsgálton a műtét után egy évvel. Esetükben a csukló goniométerrel mért mozgásterjedelme, valamint a MAYO és DASH kérdőívek alapján felmért funkcionális restitúció került rögzítésre. A vizsgálatokat az ETT TUKEB állásfoglalása alapján az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal 74718/2010/OTIG számon engedélyezte.
MŰTÉTI TECHNIKA 1. Desinficiálás és izolálás után képerősítő alatt reponáljuk a törést, az elért helyzetet Kirschner–dróttal rögzítjük, úgy hogy a szeg behelyezését ne akadályozza (1. ábra).
2. A Lister-féle tuberculum distalis végénél a dorsalis oldalon szikeszúrásnyi bőrmetszést ejtünk. A helyet képerősítővel ellenőrizzük, majd tompán a csontig preparálunk és a dorsalis corticalison lágyrészvédelem mellett 6 mm-es lyukat készítünk (2. a ábra). 3. A coronalis célzóba fogott szeget bevezetjük a fúrt lyukon át a velőűrbe, a helyzetét képerősítővel ellenőrizzük, nehogy a szeg distalis vége túlérjen a dorsalis corticalison (2. b ábra). 4. A coronalis célzóval kijelöljük a distalis coronalis síkú csavar helyét, majd szikeszúrásnyi metszésen keresztül lágyrészvédelem mellett 2,5 mm-es előfúrás után 2,7 mm átmérőjű csavart vezetünk a szegbe. A csavar korrekt helyzetét képerősítővel ellenőrizzük (3. a–b ábra). 5. Kicseréljük a coronalis célzót sagittalisra, majd a célzóba helyezett fúróvezető bőrrel érintkező helyén 1 cm-es metszést ejtünk, tompán a csontig preparálunk. A fúróvezetőt a proc. styl. radiira illesztjük. Vigyázni kell a nervus radialis ramus superficialis ágára. A distalis törtvég hosszát, angulatióját és rotációját ekkor még változtathatjuk. 2.5 mm-es fúrás és hosszmérés után behajtjuk a megfelelő hosszúságú reteszcsavart. Közben kontrolláljuk a fúró és a csavar helyzetét is (4. a–b ábra). 6. Visszacseréljük a sagittalis célzót a coronalisra és az előzőek szerint a proximalis 2 vagy 3 retesz-csavart (két eltérő hosszúságú szeg készült) egy centiméteres bőrmetszés, tompa preparálás és 2.5 mm-es előfúrás után behelyezzük. A fúró és csavarok helyzetét képerősítővel ellenőrizzük (5. a–b ábra). 7. Lehetőség van egy proximalis lateralis csavar elhelyezésére is, ha a stabilitás megkívánja. Ekkor vissza kell cserélni a coronalis célzót a sagittalisra. 1 cm-es incisióból bevezetjük a fúróvezetőt és fúrás, valamint hosszmérés után a szeg alatt, de a törést áthidalva behajtjuk a megfelelő hosszúságú 2.7 mm-es corticalis csavart (6. a–b ábra). 8. Röntgenkontroll után, 1–1 öltéssel zárjuk a bőrt, majd kötést és ideál pólyát helyezünk fel. A végeredmény néhány szikeszúrásnyi incisio és egy stabil szintézis, ahol a funkcionális kezelés a harmadik posztoperatív napon megkezdhető (7. a–c ábra).
Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.
99
1. ábra
100
2. a ábra
2. b ábra
3. a ábra
3. b ábra
4. a ábra
4. b ábra
Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.
Distalis radiusvég-törések kezelése percutan intramedullaris radius szeggel (PIRSZ)
5. a ábra
5. b ábra
6. a ábra
6. b ábra
7. a ábra
7. b ábra
7. c ábra
Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.
101
EREDMÉNYEK
fejlesztés kezdeti időszakában, egy esetben fordult elő a nervus radialis dorsalis ágának sérülése, amit a coronalis célzó módosításával elkerülhetővé tettünk. Egy esetben kialakult az EPL ín sérülése, amelyet a szeg mélyebb bevezetésével kerültünk el a későbbiekben. A törés rediszlokációja, érsérülés, a behelyezett implantátumok kilazulása, illetve szeptikus szövődmény kialakulása egyetlen beteg esetén sem volt megfigyelhető.
Sorszám
Életkor
Nem
Oldaliság
MAYO
DASH
Flexio
Extensio
Ulnar ductio
Radial ductio
Pronatio
Supinatio
Töréstípus
Tekintettel az alacsony mintaszámra, statisztikai értékelést nem végeztünk. Az eredményeket táblázatos formában, minden egyes beteg esetén külön-külön mutatjuk be (I. táblázat). 18 betegnél végeztünk PIRSZ műtétet. Az átlagos műtéti idő 42 perc volt. A műtétet követő egy évvel, összesen 7 betegen elvégzett kontrollvizsgálat 5 esetben kiváló, 2 esetben megfelelő eredményt mutatott. A
2
63
ffi
C1
S
95
7,5
50
40
20
15
60
40
3
60
ffi
A2
D
65
1,7
60
40
20
20
50
45
5
75
nő
C1
S
90
27,5
45
30
15
15
60
35
6
60
nő
C1
S
50
51,7
60
55
40
30
90
45
1
59
ffi
C1
D
100
0,8
70
50
30
30
90
45
4
66
nő
C2
S
100
2,5
50
45
50
20
90
45
7
52
nő
A3
D
100
0,8
75
50
30
20
85
45
I. táblázat A PIRSZ-szel kezelt betegek mozgásterjedelme és funkcionális restitúciója MAYO és DASH score-ok alapján, a műtét után egy évvel.
102
Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.
Distalis radiusvég-törések kezelése percutan intramedullaris radius szeggel (PIRSZ)
MEGBESZÉLÉS Az eddigi vizsgálatok és a 18 műtét során nyert tapasztalatok alapján megállapítható, hogy a kifejlesztett eszköz alkalmazható: az A1–3 és C1–C2 típusú törések esetében a törés egyesítésére. A színtézis lényegesen stabilabbnak tűnik, mint a zárt repozíció és az azt követő gipszrögzítés esetén, mivel ebben az esetben nagy a rediszlokáció veszélye. Megfigyeléseink szerint a PIRSZ megbízhatóbban rögzíti a tört végeket, mint a percutan K–drót tűzés és gipsz együttes alkalmazása, továbbá olyan szövődmények kialakulására, mint a drótok migrációja, a törés rediszlokációja, a lágyrészek infekciója és a bőr decubitálása nem kell számítani. A PIRSZ további előnye a konzervatív és szemikonzervatív módszerekkel szemben, hogy a rehabilitáció azonnal megkezdhető. A lemezes szintézis esetén szükségszerű nagy feltárás, illetve műtéti terhelés, a stich incisiókon át behelyezett PIRSZ esetén jóval kisebb megterhelést és szeptikus kockázatot jelent. A műtétet vértelenség nélkül végezhető, így elkerülhetőek az ischaemia-reperfúzió talaján kialakuló gyulladásos szövődmények, sebgyógyulási zavarok és tourniquet okozta érsérülések.
Mindezeket összefoglalva megállapítható, hogy az általunk fejlesztett percutan intramedullaris szintézis jó alternatíva lehet az A és C’1–2 típusú distalis radius törések kezelése esetén, különösen azokban az esetekben, ahol magas kockázatú betegek rediszlokációra hajlamos töréseit minimálisan invazív módszerrel kell kezelnünk. Mivel eredményeink – az alacsony esetszám miatt – egyelőre csak korlátozott összehasonlítást tesznek lehetővé, a módszer finomítása mellett további vizsgálatokat kívánunk végezni az előnyök és hátrányok pontos felbecsülése és az indikáció pontosítása érdekében.
Tapasztalatainkat összefoglalva a PIRSZ alkalmazása esetén az alábbi előnyöket tudjuk felsorolni:
1. zárt repozíció, 2. a szikeszúrásnyi bőrsértésekből behelyezhető szeg és csavarok minimális lágyszövet sértést okoznak, 3. nem igényel vértelenséget, 4. a törési haematoma nem kerül eltávolításra, 5. a proximalis és distalis vég egyaránt 3–3 csavarral rögzített és ezek közül 5 a szegen is keresztülmegy, vagyis reteszcsavarként funkcionál, ami igen stabil szintézist biztosít akár porotikus csontban is, 6. csúszó felszíneket nem érint, a csont tengelyében helyezkedik el, 7. külső rögzítést nem igényel, a funkcionális rehabilitáció azonnal megkezdhető, 8. magas rizikójú betegen is alkalmazható.
Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.
103
IRODALOM 1. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: A radius distális végének törései – Traumatológiai Szakmai Kollégium és az Országos Sportegészségügyi Intézet. 2006.07.27 2. Azzopardi T., Ehrendorfer S., Coulton T., Abela M.: Unstable extra-articular fractures of the distal radius: a prospective, randomised study of immobilisation in a cast versus supplementary percutaneous pinning. J. Bone Joint Surg. Br. 2005. 87-B. (6): 837-840. 3. Bartl C., Stengel D., Bruckner T., Rossion I., Luntz S., Seiler C., Gebhard F.: Open reduction and internal fixation versus casting for highly comminuted and intra-articular fractures of the distal radius (ORCHID): protocol for a randomized clinical multi-center trial. Trials. 2011. Mar. 22. 12: 84. 4. Blakeney W. G.: Stabilization and treatment of Colles’ fractures in elderly patients. Clin. Interv. Aging. 2010. 5: 337-344. 5. Borsiczky B., Szántó Z., Wiegand N., Rőth E., Nyárády J.: Reperfusion injury following tourniquet ischaemia in traumatology. Eur. Surg. Res. 1999. 31. (S1): 170. 6. Borsiczky B., Sebestyén A., Börzsei L., Rõth E., Nyárády J.: Reperfúziós károsodások vizsgálati és terápiás aspektusai. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. Suppl.101-103. 7. Collinge C., Protzman R.: Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures. J. Orthop. Trauma. 2010. 24. (1): 24-29. 8. Costa M. L., Achten J., Parsons N. R., Rangan A., Edlin R. P., Brown J., Lamb S. E.: UK DRAFFT - a randomised controlled trial of percutaneous fixation with kirschner wires versus volar locking-plate fixation in the treatment of adult patients with a dorsally displaced fracture of the distal radius. BMC Musculoskelet. Disord. 2011. 12: 201. 9. Degiannis E., Bowley D. M., Smith M. D.: Minimally invasive surgery in trauma: technology looking for an application. Injury. 2004. 35. (5): 474-478. 10. Diaz-Garcia R. J., Oda T., Shauver M. J., Chung K. C.: A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly. J. Hand Surg. Am. 2011. 36-A. (5): 824-835. 11. Guo S., Dipietro L. A.: Factors affecting wound healing. J. Dent. Res. 2010. 89. (3): 219-229. 12. Hegeman J. H., Oskam J., van der Palen J., Ten Duis H. J., Vierhout P. A. M.: The distal radial fracture in elderly women and the bone mineral density of the lumbar spine and hip. J. Hand Surg. Br. 2004. 29-B. (5): 473–476. 13. Kádas I., Renner A., Szita J., Kocsis A., Kádas D.: A radius fixateur koncepciója, a HLS–csavarok (fejnélküli – Headless Screw) és a disztrakciós Schanz–csavar alkalmazása. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2012. 55. (1-2): 19-26. 14. Kádas I.: Fixateur Externe. In: Renner A. (Szerk.): Traumatológia. Budapest, Medicina, 2011. 202-206. p. 15. Nyárády J., Bíró V.: Distalis radiustörés. In: Betegségenciklopédia. Springer. http://www.vitalitas.hu/?ctype=3&todo=bet& id=18&showbet=2801#egyebinfo
Dr. Börzsei László Kaposi Mór Oktató Kórház, Aktív Mozgásszervi Sebészeti Osztály, Traumatológiai Egység 7400 Kaposvár, Tallián Gy. u. 20-32.
104
Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 2.
