Dr. Battyány István
Ultrahang (SonoVue, ellasztográfia, navigáció) MDCT, DECT- perfúzió, MRI (T1 SGRE, T2 FSE, HASTE, DWI) ERCP PTC -Percutan transhepaticus cholangiographia Angiographia Izotóp vizsgálatok (hagyományos, SPECT): -májscintigraphia (Tc99m-val jelzett fitát) -vér-pool scintigraphia (inaktiv pirofoszfát, + Tc99m) -HIDA (cholescintigraphia, diethil-imino-diacetat) -PET, PET-CT Biopsia (célzott UH vezérelt biopsiák)
Véna Portae-ból
Artéria hepatica-ból Hypovascularizált
Hypervascularizált
Normális parenchyma
Típusos metastasis
Transiens hepaticus attenuatiós differencia, dinamicus arterioportalis shunt
Venás drainage anomália
Egyes nagy (necroticus) HCCk
Capillaris haemangioma
Egyes kis adenomák
FNH
Egyes jól differenciált HCCk
Adenoma
Egyes regeneratív nodulusok
Egyes metastasisok
Legtöbb HCC
“B” “D” mód CFM, CVI, CAI(CDE,SIM,DPI) Non-invasive Informativ: kontúr, nagyság, alak, (variációk: situs inversus domináns jobb lebeny, járulékos fissurák, járulékos lebeny Riedel stb.), parenchyma elváltozások, szegmentális lokalizáció, vascularis eltérések (thrombosis, szűkület, kompresszio, portalis hypertensio ), epeúti és epehólyag elváltozások. UCA - SonoVue, MI, 1 cm > tumorok esetén 91% specificitás.
EFSUMB ajánlás: Máj CEUS indikációi: Rutin UH során incidentalisan talált elváltozás esetén Chronicus hepatitis vagy májcirrhosis esetén léziók vagy gyanított léziók karakterizálására Malignus betegség esetén léziók vagy gyanított léziók kar.-ra Inkonkluzív MRI/CT vagy cytologiai/histologiai eredmény esetén. Vena portae thrombosis kar.-ra Onkológiai betegek szűrése céljából ahol a CEUS hasznosnak bizonyult – detektálás céljából Tályog és metastasis kizárása Metastasisok lokalizációjának és számának meghatározása CECT/CEMRI alternatívájaként RFA monitorozására CECT/CEMRI alternatívájaként CEUS dg.-i értéke nagy ~ CECT/CEMRI
A SonoVue KONTRAINDIKÁCIÓI:
Összetevőkkel szembeni túlérzékenység Acut coronaria sy 7 napon belül (STEMI, non-STEMI, instabil angina pect.) Coronaria intervenció után közvetlenül NYHA III., IV. st. bal szívfél elégtelenség Súlyos ritmuszavar, kezeletlen szisztémás hipertónia, súlyos pulmonális hipertónia (90Hgmm
Az alkalmazott UH-hullám sinus jellegű akusztikus-nyomás változásának hatására
a kontrasztanyag buborékok átmérője aszimmetrikusan oszcillálnak – kisebb mértékben komprimálódik és nagyobb mértékben kitágul.
Mikrobuborékok viselkedése ultrahang hullámok hatására aszimmetrikus oszcilláció
Magas mechanikai index (MI) Technika
Destructive Mode
< 0,2
Conservative Mode
MI
Alacsony MI technika
signal Intensity
Arterial Phase
Portal Phase Late Phase
time Réf :O.Hirochimi, M.Takamichi, K.Tonsok et al : Dynamic MR Imaging and Early Phase Helical CT for Detecting Small Intrahepatic Metastases of Hepatocellular Carcinoma. AJR 1996; 166 : 369-374. B.Hamm, F.Ruedi, G.R.Gould, et al : Focal Liver Lesions : Characterization with Nonenhanced and Dynamic Contrast Materiel-enhanced MR Imaging. Radiology 1994 ; 190 : 417-423.
Máj dinamikus real-time CEUS vizsgálata Kontrasztanyag halmozás fázisai:
Artériás fázis
A. hepaticán keresztül telődő UKA max. harmonikus jelintenziása: 30sec.
Portalis vénás fázis
UKA halmozódása az a.hepatica ágakban és általuk ellátott léziókban, szövetekben
UKA halmozódása a v.portae ágakban és általuk ellátott léziókban, szövetekben V.portaen keresztül telődő UKA max. harmonikus jelintenzitása: 60sec.
Késői fázis
UKA halmozódása máj-sinusoidokban (endothelhez kötődés)– ennek hiányában vénás elvezetődés Sinusoidokba kerülő UKA max. harmonikus jelintenzitása: 140sec.
FLL kontraszt-dinamikája Arterial Phase
Portal Phase
Late Phase
FLL kontraszt-dinamikája Arterial Phase
Portal Phase
Late Phase
Megjegyzendő fogalmak: A KA-os UH-felvételen a szövetek és a léziók megjelenését jellemző paraméterek UKA halmozás dinamikája: • Kontrasztanyag telődés •
Wash out
•
Kontrasztanyag halmozás mértéke, mintázata
Harmonikus jelintenzitás Szöveti vaszkularizáció
Hemangioma Images from Dr Anna Karin Siosteen, Stockholm, Sweden Echodús góc, v.hepatica fallal összefügg
Baseline Art.f. - perifériás nodularis UKA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitás, centralisan jelmentes
Arterial Phase Port.f. - perifériás UKA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitás Késői f.- centripetális kontrasztanyagtelődés, fokozott harmonikus jelintenzi- Portal Phase tás centrálisan is, centralis thromb.- jelmentes területek Réf : E.Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34.
Late Phase
Focalis Nodularis Hyperplasia Images from Dr Anna Karin Siosteen, Stockholm, Sweden Echoszegény elvátlozás
Baseline Art.f.- gyors KA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitású elváltozás, halmozó ellátó artériák kerékküllő mintázata
Arterial Phase
Port. és késői f.- erős KA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitás, centralis heg jelmentes, nincs wash out Portal Phase
Réf : E.Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34.
Late Phase
Hepatocellularis Carcinoma (HCC) Echoszegény, tokkal rendelkezik
Images from Dr Anna Karin Siosteen, Stockholm, Sweden
gyors KA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitású elváltozás, nekrotikus jelmentes területek
Baseline
Arterial Phase
intenzív KA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitású elváltozás, nekrotikus jelmentes területek
Portal Phase gyors kimosódás gyenge KA halmozás= alacsony harmonikus jelintenzitás, vagy kontrasztmentesség Réf : E.Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34.
Late Phase
Hypervascularis Metastasis Images from Dr Lars Thorelius, Linkoping, Sweden Echoszegény vagy kevert echogenitású
Baseline
gyors KA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitású elváltozás,
Arterial phase gyors kimosódás gyenge KA halmozás= alacsony harmonikus jelintenzitás, vagy kontrasztmentesség=jelmentesség Réf : E.Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34.
Portal, late phase
Hypovascularis Metastasis Echoszegény
Images from Dr Lars Thorelius, Linkoping, Sweden
Baseline
gyenge KA halmozás, alacsony harmonikus jelintenzitás, fokozott harmonikus jelintenzitású karima lehet Arterial phase
Port. és késői f.- gyenge KA halmozás, alacsony harmonikus jelintenzitás, vagy kontrasztmentesség=jelmentesség Portal phase
Réf : E.Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34.
Late phase
FLL kontraszt-dinamikája Arterial Phase
Portal Phase
Late Phase
CEUS
Standard algoritmus Hagyományos UH
Hagyományos UH
EREDMÉNY
17%
43%
BENIGNUS
EREDMÉNY
40%
INKONKLUZÍV
MALIGNUS
17% BENIGNUS
NEM
NEM Karakterizálás?
13%
INKONKLUZÍV
Karakterizálás?
IGEN
CEUS
4%
MALIGNUS
47%
EREDMÉNY
IGEN KONLKÚZÍV
40%
STAGING
13%
4%
43%
CE-CT/MR
14% INKONKLUZÍV
47%
MALIGNUS
24% BENIGNUS CE-CT/MR
9%
STAGING KONLKÚZÍV
EASL ajánlás (AASL/EASL/JSH Guidelines for the Management of Hepatocellular Carcinoma) : A CEUS diagnosztikai értékét mutatja
Az ajánlás a kontrasztanyagos UH-vizsgálatot cirrhoticus betegek esetében a fokalis májléziók karakterizálására a CECT- és CEMRI-vel azonos diagnosztikai értékű modalitásnak tekinti. A benignus és malignus elváltozások elkülönítésére kifejezetten alkalmas (sensitivitás 97%)
Lézió lokalizációja meghatározása
Léziók számának meghatározása
RFA során necrosis mértékének meghatározása
Reziduum meghatározása
Recidíva monitorozására
26 cm
signal Intensity
Arterial Phase
Portal Phase Late Phase
time
A kontrasztosság a kontrasztanyag jódtartalmától (370-400 mg%), valamint a beadási sebességtől függ! (Mitzuhiro Tozaki Radiation Medicine 2005.) Réf :O.Hirochimi, M.Takamichi, K.Tonsok et al : Dynamic MR Imaging and Early Phase Helical CT for Detecting Small Intrahepatic Metastases of Hepatocellular Carcinoma. AJR 1996; 166 : 369-374. B.Hamm, F.Ruedi, G.R.Gould, et al : Focal Liver Lesions : Characterization with Nonenhanced and Dynamic Contrast Materiel-enhanced MR Imaging. Radiology 1994 ; 190 : 417-423.
Hypervascularis
Hypovascularis
Korai arteriás fázis 15-20 sec
Kezdődő halmozás
Nincs halmozás
Artériás fázis 20-30 sec
halmozás
Gyűrű-halmozás, ritkábban foltos, centripetalis
Capillaris fázis 25-35 Maximális halmozás sec
Kezdődő kimosás
Vanishing lesion Portalis (hepaticus) venás fázis 50-90 sec
Teljes kimosás, legjobb felismerhetőség
Korai késleltetett Késői késleltetett Excretiós fázis fázis 3-5 min fázis 10-15 min 2-3 óra Interstitialis fázis
Vascularis equilibrium, a recirculatio nem interferál a halmozás mértékével
Parenchymalis equilibrium
A beadott jód 2 %-a
N
A
P
KP
Késői artériás fázis Portographiás fázis Portalis fázisban hypervascularisalt tumor isodens
Korai artériás fázis
Késői artériás fázis
Késői artériás fázis
Portographiás fázis
32
Májperfúzió BF
BLOOD FLOW (BF) Az átáramló vérmennyiség (nagyerek, artériák, arteriolák, venulák, vénák és sinusok. Egysége ml/perc/100g szövet.
B V
BLOOD VOLUME (BV)
MTT
MEAN TRANSIT TIME (MTT)
Vér térfogat (nagyerek, artériák, arteriolák, venulák, vénák és sinusok. Egysége ml/100g szövet.
A vér disztribució átlagos tranzit ideje (beáramlástól a kiáramlásig). Egysége a másodperc.
Májperfúzió PS
CAPILLARY PERMEABILITY SURFACE AREA PRODUCT (PS) A kontrasztanyag (egyirányú) kapilláris endotheliumon keresztűli átáramlása az intersticiális térbe. Mértékegysége ml/perc/100g szövet.
HAF
HEPATIC ARTERIAL FRACTION (HAF) A májartéria, véna portae-hoz viszonyított relatív vérátáramlása. Mértékegysége a %.
IRF T0
TIME OF ARRIVAL (IRF T0) Egy meghatározott helyen a kontrasztanyag megérkezésének ideje, ami a kontraszthalmozáson alapul. IRF T0 (impulse residue function) már nem nulla. Számított és megjelenített értéke a másodperc.
Átlagos tranzit-idő
Kapilláris permeabilitás
MTT
PS
HAF
Májartéria által biztosított relatív vérátáramlás
IRF T0
Kontraszt megérkezés
Elváltozás
Hepatocyta
RES
Epeút
keringészavar
+
+
+
zsírtartalom eltérései
+
+
+
cysta
-
-
-
gyulladás (abscessus, echinococcus)
-
-
-
haemangioma
-
-
-
FNH
+
+
+
adenoma
+
+/-
-
primer malignus (HCC, stb.)
+/-
-
-
secunder malignus (metastasis, lymphoma)-
-
-
HP=Hyperplasticus nodulus DP=Dysplasticus nodulus eHCC=Korai HCC (nodulus a nodulusban) oHCC=Kifejlett HCC
Stádium HP
Vérellátás Epevezeték tartalom Sinusoidalis capillarisatio Vastartalom Glykogen tartalom
P
DP
eHCC
PA
P
A
oHCC
A
T1 SGRE „breathhold”
(in- & out of phase),
T2 FSE légzésvezérelt (fat suppression), HASTE Dinamikus & posztkontrasztos (Gd) T1 SGRE:
(extracellularis & hepatocyta-specificus fázis)
Korai & késői posztkontrasztos (SPIO) T1 SGRE, késői T2 FSE:
(vascularis & RES-specificus fázis)
Diffúzió-súlyozott
Extracellularis – nem specifikus paramágneses, T1 pozitív (Gadolinium DTPA)
Hepatocyta-specifikus paramágneses, T1 pozitív Teslascan (mangafodipir Mn-DPDP) Multihance (gadobenate dimeglumine GdBOPTA) – extracellularis is ! Primovist (gadoxetate gadoxetic acid GdDTPA) „Vegyes” – beadáskor nem specifikus, később hepatocyta-specifikus paramágneses, T1 pozitív (Gd) RES-specifikus szuperparamágneses, T2 negatív (SPIO (vasoxid), USPIO)
Multihance az egyetlen Gd-os kontrasztanyag amelyből 0,05mmol/ttkg javasolt máj MRI vizsgálatra, a többi Gd-KA-ból minimum 0,1 mmol/ttkg szükséges Súlyos vesebetegeknél sem kontraindikált az adása (GFR<30 ml/min/1.73 m2) Nagykockázatú betegeknél sem volt soha NSF MultiHance 3-5%-a hepatobiliarisan ürül (lassan) 95-97%-a renálisan ürül ezért standard extracelluláris MRI kontrasztanyagként alkalmazható
Drága extracelluláris KA-ként nem alkalmazható mert az 50%-os hepatobiliáris eliminációja miatt nagyon gyors a plazma felezési ideje
Gd-BOPTA
GD-EOB-DTPA
T2
T1 natív
T1 + KA
A szolid gócok karakterizálásában a sejt-specifikus kontrasztanyagok fontos kiegészítő információt nyújtanak, de a gócok pontos azonosítása ma is ellentmondásos. Az UKA szerepe egyre inkább előtérbe helyeződik a hagyományos szekvenciális képalkotó módzserekhez képest. Teljes test DWI a jövőben képes lesz a PET helyettesítésére.
lp-TACE Lipiodol (5-20 ml) + epirubicin + gelfoam Lipiodol (2-20 ml) + pharmorubicin + gelfoam (？) Lipiodol (5-20 ml) + doxorubicin + gelfoam (？) Lipiodol (5-20 ml) + cisplatin + gelfoam
DEB (DRUG-ELUTING BEADS) PRECISION TACE with DC BeadTM (300-500 and 500-700 µm) drug-eluting beads loaded with doxorubicin (50-150 mg) Paragon (irinotecan)-, Ibuprofen-, Cell-, Biodegradable Bead HepaSphereTM (53-350 µm) SAP-Ms (superabsorbent polymer Microsphere particles) 2 and 3,5 times larger in serum than their size in dry state Embosphere MicrospheresTM (100-300 to 900-1200 µm) TGMs (tris-acryl gelatin microspheres) Embozene MicrospheresTM (40-120 to 900-1200 µm)
Köszönöm a figyelmet!
valódi szimpla cysta (congenitalis, biliaris eredet) cystás daganatok (mesenchymalis hamartoma, differenciálatlan embrionalis sarcoma, biliaris cystadenoma (cystadenocarcinoma) necrotizáló tu. (HCC, hemangioma), metastasis abscessus echinococcus cysta
biloma (epecsorgás miatt), mûtét, trauma haematoma choledochus cysták (Caroli betegség)
