PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511 Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id Maros, 20 Juni 2016 Nomor Sifat Perihal
: : :
011/P-ULP.MRS/P1.521/045.LS/APBN-DISPERTAN/VI/2016 Penting Undangan Klarifikasi/Pembuktian Kualifikasi Kepada Yth. Pimpinan CV. PUTRI FAIQAH di T e m p a t
Sehubungan dengan penawaran saudara, pada : Paket Pekerjaan
:
Pengadaan Mulsa Plastik Kepada Petani Cabai Rawit
Nilai H P S Penawaran Terkoreksi
: :
Rp Rp
675.000.000 674.100.000
Maka bersama ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti verifikasi data kualifikasi dokumen penawaran Saudara pada : 21 Juni 2016 Hari/Tanggal : Selasa Waktu : Jam 10.00 Wita - 15.00 Wita Tempat : Sekretariat ULP Kabupaten Maros Jalan Bougenville Nomor 2 Maros Sebagai bahan pembuktian kualifikasi diharapkan Saudara menyiapkan bahan-bahan sebagai berikut : 1
2
3
4 5
Surat Ijin, meliputi : a. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Asli b. Tanda Daftar Perusahaan (TDP), Asli c. SITU/IG/HO, Asli Perpajakan, meliputi : a. NPWP, Asli b. SPT Tahunan (2014/2015), Asli e. Surat Keterangan Fiskal (bila ada) Surat Pernyataan, meliputi : a. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam; b. Tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak pailit, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatannya. Tanda Daftar Industri bagi perusahaan pemberi dukungan; Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (bila ada), Asli
Berhubung pentingnya acara ini maka Saudara diharapkan hadir dan tidak dapat diwakilkan kecuali orang yang ditugaskan yang namanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahan dengan membawa bukti identitas diri serta surat tugas/kuasa yang ditandatangani oleh direktur bercap diatas materai dan dilanjutkan dengan klarifikasi/verifikasi ke perusahaan saudara. Apabila Saudara tidak hadir sesuai jadwal tersebut di atas, maka Pokja Pengadaan berkesimpulan Saudara menerima hasil evaluasi/kesimpulan akhir terhadap penawaran yang saudara ajukan
Demikian disampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Pokja I ULP Kabupaten Maros ULP Kabupaten Maros Tahun Anggaran 2016
WEMPI SUMARLIN, S. HUT, M. Si Ketua merangkap Anggota
Tembusan : Kepada Yth. 1 Kepala ULP Kab. Maros di Maros 2 Arsip _
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511 Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
TANDA TERIMA UNDANGAN KLARIFIKASI/PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
No
1
Nama dan Alamat Perusahaan
CV. PUTRI FAIQAH
Nama dan Jabatan
Tanda Tangan dan Cap Perusahaan
Risma Direktris
Dusun Kalokko Desa Marannu Kec. Lau Kab. Maros
Pokja I ULP Kabupaten Maros ULP Kabupaten Maros Tahun Anggaran 2016
WEMPI SUMARLIN, S. HUT, M. Si Ketua merangkap Anggota
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511 Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
BERITA ACARA KLARIFIKASI/PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor :
013/P-ULP.MRS/P1.521/045.LS/APBN-DISPERTAN/VI/2016
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Satu bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di Sekretariat ULP Kabupaten Maros, kami Pokja I ULP Kabupaten Maros ULP Kabupaten Maros, telah melaksanakan Klarifikasi/Pembuktian Kualifikasi, untuk paket : Paket Pekerjaan Nilai H P S
: Pengadaan Mulsa Plastik Kepada Petani Cabai Rawit 675.000.000 : Rp
Rekanan yang diundang Alamat Harga setelah koreksi
: CV. PUTRI FAIQAH : Dusun Kalokko Desa Marannu Kec. Lau Kab. Maros 674.100.000 : Rp
1. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Terhadap penyedia jasa yang akan diusulkan sebagai pemenang dan pemenang cadangan, dilakukan verifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi (laman SPSE) dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang sah dan bila diperlukan dilakukan konfirmasi dengan instansi terkait 2. KLARIFIKASI KUALIFIKASI Klarifikasi dilakukan terhadap data kualifikasi yang diajukan saat penawaran, dan diperoleh hasil sebagai berikut : a. Nama direktur/kuasa direktur yang menandatangani penawaran, namanya ada/tidak ada tercantum dalam akte perusahaan/akte perubahan dan sesuai aslinya. b. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi, serta sesuai/tidak sesuai dengan aslinya c.
Surat Ijin Usaha Industri ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi, serta sesuai/tidak sesuai dengan aslinya
d. SITU/IG/HO ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi, serta sesuai/tidak sesuai dengan aslinya e. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi, serta sesuai/tidak sesuai dengan aslinya f.
Bukti Pelunasan Pajak SPT/PPN/PPh, 3(tiga) bulan terakhir ada/tidak ada, dan sesuai/tidak sesuai bukti asli yang ditunjukkan
3. KESIMPULAN Berdasarkan hasil klarifikasi dan verifikasi tersebut di atas, maka perusahaan/penyedia barang/jasa tersebut dapat/tidak dapat ditetapkan sebagai calon pemenang dan/atau calon pemenang cadangan lelang dengan terlebih dahulu melaksanakan negoisasi teknis dan biaya/harga.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan merupakan satu kesatuan dari berita acara ini. Pokja I ULP Kabupaten Maros ULP Kabupaten Maros Tahun Anggaran 2016 No
N A M A
JABATAN
1
WEMPI SUMARLIN, S. HUT, M. Si
2
MUH. ALIF HUSAINI, ST
Sekretaris Merangkap Anggota
3
SYAMSUL BAHRI, S. Hut
Anggota
4
Ir. H. M. ALFIAN AMRI, M. Si
Anggota
5
SIGIT KRISTIYANTO
Anggota
Ketua Merangkap Anggota
TANDA TANGAN
1. ........ 2. ........ 3. ........ 4. ........ 5. ........
Disepakati Oleh : No 1
NAMA PERUSAHAAN DAN ALAMAT
NAMA PIMPINAN DAN JABATAN
TANDA TANGAN & CAP PERUSAHAAN 1. ........
Lampiran : KLARIFIKASI/PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
CHEK-LIST KLARIFIKASI/PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Paket Pekerjaan Nama Perusahaan
No.
: :
Pengadaan Mulsa Plastik Kepada Petani Cabai Rawit CV. PUTRI FAIQAH
Uraian
1
SURAT IZIN a Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) b Tanda Daftar Perusahaan (TDP) c SITU/IG/HO
2
PERPAJAKAN a NPWP, Asli b SPT Tahunan (2014/2015), Asli 4 Surat Keterangan Fiskal (bila ada)
3
SURAT PERNYATAAN a Surat Dukungan Pabrikan/Distributor b Ijazah Tenaga Teknis S1 Pertanian
4
TDI Perusahaan Pendukung
5
AKTA PENDIRIAN DAN PERUBAHAN (bila ada)
Peserta : PT./CV. ...............................
Hasil Pembuktian Kualifikasi Tidak Ada Tidak Ada Sesuai Sesuai
Keterangan
Pokja I ULP Kabupaten Maros ULP Kabupaten Maros Tahun Anggaran 2016
1. WEMPI SUMARLIN, S. HUT, M. Si Ketua Merangkap Anggota
1. ........................
2. MUH. ALIF HUSAINI, ST Sekretaris Merangkap Anggota
2. ........................
3. SYAMSUL BAHRI, S. Hut Anggota 4. Ir. H. M. ALFIAN AMRI, M. Si Anggota 5. SIGIT KRISTIYANTO Anggota
3. ........................ 4. ........................ 5. ........................
