PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006 I. IDENTITAS WILAYAH NO.

RINCIAN

1 101

2 Provinsi

3

KODE

PEDOMAN PENGISIAN

4

5

Diisi dengan Nama Propinsi (Diisi oleh petugas)

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana Puskesmas tersebut berada. Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS. Contoh : * 11 : untuk propinsi NAD * 32 : untuk propinsi JAWA BARAT

102

Kabupaten/Kota

Diisi dengan Nama Kabupaten / Kota (Diisi oleh petugas)

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota di mana Puskesmas tersebut berada. Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS, dimana untuk yang menyatakan Kota digit pertama dimulai dengan angka ”7”. Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE

103

Kecamatan

Diisi dengan Nama Kecamatan (Diisi oleh petugas)

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di mana Puskesmas tersebut berada. Pada kolom ke-4 terdiri dari 3 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS, di mana yang menyatakan kecamatan hasil dari pemekaran digit pertama dimulai dengan angka ”1”.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-1-

II. IDENTITAS PUSKESMAS NO. 1 201

RINCIAN 2

3

KODE

KODE

4

5

Kode Puskesmas (Diisi oleh petugas)

202

Jenis Puskesmas

Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :  1 digit pertama diisi dengan huruf ”P” yang menandakan Puskesmas.  2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang mengacu kepada kode dari BPS.  2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang mengacu kepada kode dari BPS.  3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang mengacu kepada kode dari BPS.  1 digit beikutnya diisi dengan angka ”1” apabila Puskesmas tersebut adalah Puskesmas Perawatan dan diisi dengan angka ”2” apabila Puskesmas tersebut adalah Puskesmas NonPerawatan.  2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas.

1. Perawatan

Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-4.

2. Non Perawatan  331-335 Tidak perlu diisi

Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati / Walikota setempat. Diisi oleh petugas sesuai dengan Puskesmas di kecamatan tersebut

nomor

urut

203

No Urut Puskesmas

204

Nama Puskesmas

____________________________

Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

205

Alamat Puskesmas

a. Desa / Kelurahan / Nagari (Coret yang tidak perlu)

a. Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di mana Puskesmas terletak. b. Diisi dengan nama jalan dan nomor c. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana Puskesmas terletak. d. Diisi dengan nomor telephone (apabila Puskesmas

___________________________ b. Jln _____________________ No ___ c. Rt ____ Rw _____


-2-

d. No. Telephone _____________

tersebut memiliki telephone) e. Diisi dengan nomor fax (apabila Puskesmas tersebut memiliki fax) f. Diisi dengan alamat e-mail (apabila Puskesmas tersebut memiiki alama e-mail

e. No. Fax _______________ f. E-Mail ________________________

III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS NO. 1

RINCIAN 2

3

KODE

PEDOMAN PENGISIAN

4

5

WILAYAH KERJA PUSKESMAS 301

Jumlah Desa/Kelurahan di Wilayah Kerjanya

a. Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah kerjanya.

a. Desa

b. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di wilayah kerjanya.

b. Kelurahan c. Nagari

302

Luas Wilayah Kerjanya

303

Jangkauan Pelayanan Puskesmas

a. Waktu Tempuh

ke Desa Terjauh

b. Alat transportasi yang umum di gunakan

c. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di wilayah kerjanya. ____________________ km

1. Jalan kaki 2. Sepeda 3. Sepeda motor 4. Kendaraan roda 4 5. Perahu 6. Pesawat 7. Lainnya c. Biaya

Jam

Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas.

2

Menit

a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh

b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh

Rp. ___________________________

c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh


-3-

304

Jangkauan ke Fasilitas Rujukan Terdekat

a. Waktu Tempuh

Jam

Menit

a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.

b. Alat transportasi yang umum di gunakan 1. Jalan kaki 2. Sepeda 3. Sepeda motor 4. Kendaraan roda 4 5. Perahu 6. Pesawat 7. Lainnya c. Biaya 1

2

3

b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.

Rp. __________________________

c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.

4

5

305

Nama Desa/Kelurahan/Nagari serta Jumlah Penduduk di Wilayah Kerjanya

Dibuat Pada Daftar Terlampir.

Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari serta jumlah penduduknya pada daftar lampiran.

306

Letak Administratif

1. Kota Metropolitan

Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada kolom 4.

2. Ibukota Provinsi 3. Ibukota Kabupaten/Kota 4. Ibukota Kecamatan 5. Lainnya 307

Letak Geografis wilayah Puskesmas

a. Kepulauan b. Pantai

Diisi dengan tanda ”X” pada letak geografis wilayah Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.

c. Rawa

(Definisi lihat pada DO)

d. Dataran Rendah e. Berbukit f. Pegunungan 308

Letak Strategis Puskesmas

a. Perbatasan Negara b. Perbatasan Propinsi

Diisi dengan tanda ”X” pada letak strategis Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.


-4-

c. Transmigrasi d. Terpencil e. Tertinggal f. Daerah Wisata g. Daerah Industri h. Daerah Rawan Kecelakaan i. Lainnya TANAH PUSKESMAS 311

Status Kepemilikan Tanah

Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang menunjukkan status dari kepemilikan tanah di mana Puskesmas tersebut berdiri.

1. Tanah Negara 2. Tanah Depkes 3. Tanah PemProp 4. Tanah Pemkab/Pemkot 5. Milik Masyarakat 6. Tidak Jelas

1

2

312

Luas Tanah (m )

313

Sertifikat

3

4

5 2

Diisi dengan berapa meter persegi (m ) luas dari tanah yang dimiliki Puskesmas.

2

1.

Ada

2.

Tidak

Isikan dengan angka “1” jika tanah tersebut memiliki sertifikat dan isikan dengan angka “2” jika tanah tersebut tidak memiliki sertifikat

BANGUNAN PUSKESMAS 2

321

Luas Bangunan Puskesmas 2 (m )

Diisi dengan berapa meter persegi (m ) luas dari bangunan Puskesmas.

322

Tahun Pembangunan

Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.

323

Tahun Perbaikan Terakhir

Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki terakhir kali.

324

Kondisi Sekarang

1. Baik

Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari


-5-

2. Rusak Ringan

bangunan Puskesmas tersebut pada kolom ke-4.

3. Rusak Sedang 4. Rusak Berat 5. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan BANGUNAN RUANG PERAWATAN

Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan

2

2

331

Luas Ruang Perawatan (m )

Diisi dengan berapa meter persegi (m ) luas ruang perawatan yang dimiliki Puskesmas.

332

Jumlah Tempat Tidur

Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa difungsikan yang dimiliki Puskesmas.

333

Tahun Pembangunan

Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan.

334


Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut diperbaiki terakhir kali.

335

Kondisi Sekarang

Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari bangunan ruang perawatan Puskesmas tersebut pada kolom ke4.

1. Baik 2. Rusak Ringan 3. Rusak Sedang 4. Rusak Berat 5. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan IV. BANGUNAN PERUMAHAN

RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI 1

2

401

Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi

402

Tahun Pembangunan

PEDOMAN PENGISIAN 3

4

5 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

a.

Diisi dengan tahun saat dibangun.

b.

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun pembangunannya.

c. d. e.


-6-

403


a.

Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan alokasi anggaran.

b.

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.

c. d. e. 404

405

Kondisi Sekarang

1. Baik

a.

2. Rusak Ringan

b.

3. Rusak Sedang

c.

4. Rusak Berat

d.

5. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan

e.

Pemanfaatan Bangunan

1. Sesuai Peruntukan

a.

Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi

2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan

b.

Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.

Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini. Contoh : Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.

c. d. e.

1

2

3

4

5

RUMAH DINAS PARAMEDIS 411

Rumah Dinas Paramedis

412

Tahun Pembangunan

Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas paramedis yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut. a.


b.


c. d.


-7-

e. 413


a.


b.


c. d. e. 414

415

Kondisi Sekarang

1.

Baik

a.

2.

Rusak Ringan

b.

3.

Rusak Sedang

c.

4.

Rusak Berat

d.

5.

Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan

e.


1.

Sesuai Peruntukan

a.

Rumah Dinas Paramedis

2.

Tidak Sesuai dengan Peruntukan

b.


Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini. Contoh : Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Tenaga Paramedis.

c. d. e.

1

2

3

4

5

RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN 421

Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan

422

Tahun Pembangunan

Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas tenaga non kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut. a.


b.



-8-

c. d. e. 423


a.


b.


c. d. e. 424

425

Kondisi Sekarang

1.

Baik

a.

2.

Rusak Ringan

b.

3.

Rusak Sedang

c.

4.

Rusak Berat

d.

5.

Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan

e.


1.

Sesuai Peruntukan

a.

Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan

2.


b.


Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini. Contoh : Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.

c. d. e.

1

2

3

4

5

BANGUNAN ASRAMA 431

2

Luas Bangunan (m )

2

Diisi dengan berapa meter persegi (m ) luas dari bangunan asrama.


-9-

432

Jumlah Tempat Tidur

Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki.

433

Tahun Pembangunan

Diisi dengan tahun saat didirikan.

434


Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali.

435

Kondisi Sekarang

Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari bangunan bangunan asrama tersebut pada kolom ke-4.

1. Baik 2. Rusak Ringan 3. Rusak Sedang 4. Rusak Berat 5. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan

436

Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom ke-4.


1.

Sesuai Peruntukan

Asrama

2.


V. SARANA PENUNJANG NO.

RINCIAN

KODE

PEDOMAN PENGISIAN


- 10 -

1

2

3

4

5

TRANSPORTASI 501

Sepeda

Jumlah

Kondisi

Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3

1. Baik & Berfungsi

Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

2. Baik & Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi 502

Sepeda Motor

Jumlah

Kondisi


1. Baik & Berfungsi


2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi 503

Puskesmas Keliling Roda 4

Jumlah

Kondisi


1. Baik & Berfungsi



Puskesmas Keliling Perairan

Jumlah

Kondisi


1. Baik & Berfungsi



Sarana Transportasi Lainnya (Sebutkan)

Kondisi _______________________

1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi

Jumlah

3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi

Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah total pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

4. Tidak Berfungsi


- 11 -

1

2

3

4

5

SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI 511

Radio Komunikasi

Jumlah

Kondisi

Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3

1. Baik & Berfungsi



Telephone

Jumlah

Kondisi


1. Baik & Berfungsi


2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi 1 513

2 Fax

3 Jumlah

4

5

Kondisi


1. Baik & Berfungsi



Komputer

Jumlah

Kondisi


1. Baik & Berfungsi



Lainnya (Sebutkan)

Jumlah

Kondisi


1. Baik & Berfungsi


2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi


- 12 -

1

2

3

4

5

SUMBER ENERGI 521

PLN

1. Ada

a. Jam / Hari

2. Tidak b. Watt 522

Genset

1. Ada

Kondisi

2. Tidak


a. Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi dari PLN dalam 1 hari. b. Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN tersebut. Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki genset sebagai sumber energi dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi 523

Minyak

1. Ada

Kondisi

2. Tidak


Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki sumber energi yang menggunakan BBM dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi 1 524

2 Solar Cell

3

4

1. Ada

Kondisi

2. Tidak

1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi

5 Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki sumber energi yang menggunakan solar cell dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

4. Tidak Berfungsi 525

Lainnya (sebutkan)

Kondisi 1. Baik & Berfungsi ______________________

2. Baik Tidak Berfungsi

Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3 dan isikan dengan angka pada kolom ke-4 yang sesuai dengan kondisinya. Bila terdapat lebih dari satu dilampirkan.

3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi


- 13 -

1

2

3

4

5

PRASARANA 531

Sarana Air Bersih

1. Ada

Kondisi

2. Tidak


Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki fasilitas air bersih dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).


Sarana Pembuangan Sampah

1. Ada

Kondisi

2. Tidak


Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki tempat pembuangan sampah dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).


Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

1. Ada

Kondisi

2. Tidak


Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki tempat pembuangan limbah dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).


Sarana Pembuangan Tinja (Jamban)

1. Ada

Kondisi

2. Tidak


Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki jamban dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi


- 14 -

VI. PERALATAN PUSKESMAS NO.

RINCIAN

1

2

KODE

PEDOMAN PENGISIAN

3

4

5

PERALATAN 601

Poliklinik Set

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

602

Minor Surgery Set



603

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Poliklinik Set. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Minor Surgery Set. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

KIA a. Bidan Kit



b. Partus Set



c. Implant Kit



d. IUD Kit


Kondisi 1. Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Bidan Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Partus Set. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Implant Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan IUD Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan


- 15 -

604

Imunisasi Kit


2. Tidak Berfungsi Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

605

Sanitasi Kit



1 606

2 Dental Kit

3 Tahun Terakhir Mendapatkan

4 Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

607

Dental Unit



608

Laboratorium set



609

Nutrition Kit



610

Radiologi unit



611

KIE Kit (Paket Penyuluhan)



612

Emergency Kit


Kondisi 1. Berfungsi

kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Imunisasi Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Sanitasi Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 5 Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Dental Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Dental Unit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Laboratorium Set. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Nutrition Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Radiologi Unit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan KIE Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Emergency Kit.


- 16 -

2. Tidak Berfungsi

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan keadaan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS NO.

RINCIAN

1

2

KODE 3

PENGORGANISASIAN 701

a. Kepala Puskesmas

b. Ketatausahaan

c. Keuangan

d. Promosi Kesehatan

e. Kesling

PEDOMAN PENGISIAN 4

Jenis Tenaga 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12.

Tidak Ada Dokter Dokter Gigi Sarjana Kesmas Sanitarian Gizi Bidan Perawat Perawat Gigi Asisten Apoteker/Apoteker Analis Kesehatan Pekarya Tenaga Lainnya

5

Pendidikan Terakhir 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10.

Tidak Ada SPK SLTA D I Kesehatan D I Non Kes D III Kesehatan D III Non Kes S1 Kesehatan S1 Non Kes S2 Kesehatan S2 Non Kes

Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk


- 17 -

menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

f. KIA / KB

g. Gizi

h. PPM

1

2

3

4

i. Pelayanan Pengobatan

j. Pencatatan dan Pelaporan

KETENAGAAN

Jumlah Pria

Jumlah Wanita

5 Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. No. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan pendidikan terakhir di bidang kesehatan.

711

Dokter Spesialis

Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

712

Dokter Umum

Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

713

Dokter Gigi

Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.


- 18 -

714

Perawat

Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

715

Perawat Gigi

Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

716

Bidan

Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.

717

Apoteker & S1 Farmasi

Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

718

Asisten Apoteker

Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria dan panita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

719

Analis Farmasi

Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7110

Kesmas ( S1 )

Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7111

Kesmas ( S2 )

Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

1

2

3

4

5

7112

Sanitarian

Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7113

Gizi

Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7114

Keterapian Fisik

Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

(Fisioterapis, Okupasi Terapis, Terapis Wicara, Akupunturis) 7115

Keteknisan Medis (Radiodiagnostik & Radioterapi, Teknisi Gigi, Teknisi Elektromedik, Analis Kesehatan, Refraksionis Optisi,

Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.


- 19 -

Teknisi Transfusi Darah, Perekam Medis, Ortotik Prostetik) 7116

Pekarya

Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7117

TU

Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7118

Sopir

Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7119

Keuangan

Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7120

Tenaga Non Kesehatan Lainnya

Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

VIII. PROGRAM PUSKESMAS PROGRAM POKOK 1 801

2 Upaya Promosi Kesehatan

3

4 1. Diselenggarakan 2. Tidak

802

Upaya Kesehatan Lingkungan

1. Diselenggarakan 2. Tidak

803

Upaya KIA serta KB


5 Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program promosi, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program pelayanan pengobatan dasar, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program KIA / KB, dan


- 20 -

804

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat


805

Upaya P3M


806

Upaya Pengobatan


isikan dengan angka “2” apabila tidak. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program PPM, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Kesling dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Gizi, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

PROGRAM PENGEMBANGAN 811

Upaya Kesehatan Sekolah


812

Upaya Kesehatan Olahraga


813

814

Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat

1. Diselenggarakan

Upaya Kesehatan Kerja

1. Diselenggarakan

2. Tidak

2. Tidak 815

Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut


1 816

2 Upaya Kesehatan Jiwa

3

4 1. Diselenggarakan 2. Tidak

817

Upaya Kesehatan Mata


Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program perawatan kesehatan masyarakat (PHN), dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan sekolah, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan usila, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan kerja, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan gigi dan mulut, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. 5 Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan jiwa, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan


- 21 -

818

Upaya Kesehatan Usia Lanjut


819

8110

Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional


Lainnya (Sebutkan) _________________________

mata, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program imunisasi, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan tradisional, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Sebutkan Program Pengembangan lainnya yang diselenggarakan oleh Puskesmas. Jawaban bisa lebih dari 1.

IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS NO.

RINCIAN

1

2

KODE 3

PEDOMAN PENGISIAN 4

5

PEMBIAYAAN PUSKESMAS 901

Biaya Pelayanan Puskesmas

1. Pola Tarif 2. Pola Paket

902

Retribusi

Rp. ____________________________

903

Pendapatan Puskesmas

a. Dana yang dapat langsung dipergunakan b. Dana yang kembali ke Puskesmas

_______ % _______ %

Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan melalui Perda setempat. Untuk Pola paket termasuk yang gratis. Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda setempat. a. Persentase dana yang dapat digunakan langsung oleh Puskesmas. b. Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas setelah disetorkan ke Pemerintah Daerah.

X. JARINGAN PUSKESMAS NO.

RINCIAN

KODE

PEDOMAN PENGISIAN


- 22 -

1

2

3

4

JARINGAN PUSKESMAS & UKBM

5

Jumlah

1001

Puskesmas Pembantu (Pustu)

Sebutkan jumlah Pustu yang dimiliki pada kolom ke-4.

1002

Polindes

Sebutkan jumlah Polindes yang dimiliki pada kolom ke-4.

1003

Bidan di desa

1004

Posyandu

Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh pemerintah diberi tugas dan ditempatkan di suatu wilayah kerja setingkat desa. Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom ke-4.

1005

Pos Obat Desa

1006

Pos UKK

1007

Pos Kesehatan Desa

1008

UKBM Lainnya. (Sebutkan)

Sebutkan jumlah pos obat desa yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan jumlah pos UKK yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan jumlah pos kesehatan desa yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan Jenis dan Jumlah UKBM lainnya yang dimiliki pada kolom ke-3 dan ke-4. (di lampirkan) XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASI

NO.

RINCIAN

1

2

KODE

PEDOMAN PENGISIAN

3

4

5

FOTO dan KOORDINAT LOKASI 1101

Foto Puskesmas

Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Pixels

Lampirkan Foto Puskesmas.

1102

Koordinat Lokasi

a. Lintang

a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila koordinat lokasi Puskesmas berada pada lintang selatan dan apabila berada pada lintang utara masukkan angka 2. Masukkan koordinat lintang dari lokasi Puskesmas pada kolom ke-4. b. Masukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmas pada kolom ke-4

1.

Selatan

2.

Utara

b. Bujur

o

‘

“

o

‘

“

Catatan : -

Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat 1 minggu setelah instrumen ini diterima.


- 23 -

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006

Recommend Documents