PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA NIP BARU
197406052008011028
GELAR DEPAN NAMA
DZUL KIFLI
(tidak disingkat dan tanpa gelar)
GELAR DEPAN
, S.Kom
TEMPAT LAHIR
SUMBAWA
TANGGAL LAHIR
05-06-1974 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
AGAMA
Islam
JENIS KELAMIN
Pria
TMT CPNS
01-01-2008 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TMT PNS
01-12-2009 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
III/c / 01-10-2014
S-1/Sarjana PENDIDIKAN TERAKHIR TAHUN LULUS 2001 KEDUDUKAN HUKUM
Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN ALAMAT
BTN GRIYA IDOLA BLOK L NO. 10
NIK KARPEG
554547
NPWP
15.534.004.5-913.000
II. DATA POSISI DAN JABATAN Pemerintah Kab. Sumbawa INSTANSI INDUK LOKASI KERJA
SUMBAWA
SATUAN KERJA
, Pemerintah Kab. Sumbawa
UNIT KERJA
SUB BIDANG PENGOLAHAN DATA DAN INFORMASI KEPEGAWAIAN
JENIS JABATAN
STRUKTURAL
NAMA JABATAN
Kepala SUB BIDANG PENGOLAHAN DATA DAN INFORMASI KEPEGAWAIAN
TMT JABATAN
10-07-2013
VERIFIKATOR PERTAMA
III. DATA RIWAYAT KELUARGA a) Riwayat Suami/ Istri Istri ke-
PNS
NIP BARU*
NAMA
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
1
X
197910042014062007
YUYUN CINDARSIH
SUMBAWA / 04-10-1979
TANGGAL MENIKAH
TANGGAL MENINGGAL
TANGGAL CERAI
NO. BPJS KESEHATAN
*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
b) Riwayat Anak Anak dari Istri ke- PNS
1
*) diisi jika Anak adalah PNS
NIP BARU*
NAMA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
NAYLA FITRI AZZAHRA
SUMBAWA / 18-082013
P
NO. BPJS KESEHATAN
STATUS ANAK
AK
STATUS PENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR ANAK/ SEDERAJAT
ALASAN TIDAK SEKOLAH
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN NO
1
GOLONGAN AWAL PENGANGKATAN CPNS
X
GOLONGAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
MASA KERJA TAHUN
BULAN
III/a
TMT GOLONGAN
NOMOR BKN
TANGGAL BKN
JENIS KP
01-01-2008
2
III/c
916 Tahun 2014
09-09-2014
10
9
01-10-2014
KG-25204000102
13-08-2014
Pilihan (Jabatan Struktural)
3
III/b
595 Tahun 2012
02-04-2012
8
3
01-04-2012
KG-25204000069
29-03-2012
Reguler
*) Golongan yang diisi adalah golongan- golongan terakhir yang dimiliki PNS
V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN NO
Pendidikan Awal Pengangkatan CPNS
PENDIDIKAN*
TANGGAL LULUS
TAHUN LULUS
1
S-1 MANAJEMEN INFORMATIKA
2001
2
D-III KOMPUTER AKUNTANSI
1998
3
SMA A.2/BIOLOGI
1994
4
SMP
1991
5
SEKOLAH DASAR
1988
*) Pendidikan yang diisi adalah pendidikan yang mendapat Persetujuan Pendidikan dari BKN
NOMOR IJAZAH
NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN
GELAR DEPAN
GELAR BELAKANG
S.Kom
VI. DATA RIWAYAT JABATAN NO
INSTANSI KERJA
1
Pemerintah Kab. Sumbawa
2
Pemerintah Kab. Sumbawa
*) Jenis Jabatan : 1 = Struktural 2 = Fungsional Tertentu 4 = Fungsional Umum
UNIT KERJA
SUB BIDANG PENGELOHAN DATA DAN INFORMASI KEPEGAWAIAN SUB BIDANG PENGOLAHAN DATA DAN INFORMASI KEPEGAWAIAN
JENIS JABATAN*
NAMA JABATAN
TMT JABATAN
TANGGAL SK
NOMOR SK
1
Kepala SUB BIDANG PENGOLAHAN DATA DAN INFORMASI KEPEGAWAIAN
10-07-2013
10-07-2013
1066 TAHUN 2013
1
KEPALA SUB BIDANG PENGOLAHAN DATA DAN INFORMASI KEPEGAWAIAN
10-07-2013
10-07-2013
1066 TAHUN 2013
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NO
NOMOR
TANGGAL
TAHUN
NAMA DIKLAT STRUKTURAL
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NO
TIPE DIKLAT *
*) TIpe DIklat : 1 = Formal 2 = Non Formal
JENIS DIKLAT
NAMA DIKLAT
LAMA DIKLAT (JAM)
TANGGAL DIKLAT
NO SERTIFIKAT
INSTANSI
INSTITUSI PENYELENGGARA
VI. DATA RIWAYAT DOKTER ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER JENIS UNIT KESEHATAN*
RUMAH SAKIT
*) Centang salah satu
PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER*
DOKTER UMUM
*) Centang salah satu
DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN
BIDANG SPESIALIS
PASIEN / HARI
VI. DATA RIWAYAT GURU ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NO
*) Jenis Bidang Studi
NAMA SEKOLAH INDUK
NAMA SEKOLAH MENGAJAR
1. GURU KELAS 2. GURU MATA PELAJARAN 3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI
SUDAH
Pilih Salah satu
NOMOR SK SERTIFIKASI JAM BELAJAR PERMINGGU
/ JAM
BELUM
JENIS BIDANG STUDI *
MATA PELAJARAN
TMT MENGAJAR
IX. STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS
1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?
YA BELUM
YA
2a.
APAKAH LAYANAN TERSEBUT?
Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM) Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
APAKAH ANDA PERNAH 2. MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)
BELUM
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
YA APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI 3. KPE?
3a.
BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA?
BAIK RUSAK HILANG
3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT?
ATM ABSENSI DEBIT IDENTITAS
BELUM
