PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA NIP BARU
Kolom Perbaikan
196408171988101001
GELAR DEPAN
H..
NAMA
MAHMUD
(tidak disingkat dan tanpa gelar)
GELAR BELAKANG
S.SOS., MBA
TEMPAT LAHIR
MAROS
TANGGAL LAHIR
17-08-1964 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
AGAMA
Islam
JENIS KELAMIN
Pria
TMT CPNS
01-10-1988 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TMT PNS
01-06-1990 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
IV/a / 01-10-2012
S-2 PENDIDIKAN TERAKHIR TAHUN LULUS 2005 KEDUDUKAN HUKUM
Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN
15 Keterangan: 1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain 3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi 5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi 6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
ALAMAT
PAERUM. PANRITA BOLA BLOK. C1/14
NIK KARPEG NPWP Nomor Telepon/ HP
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD 19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD
F 216875
II. DATA POSISI DAN JABATAN INSTANSI INDUK
Pemerintah Kab. Maros
LOKASI KERJA
MANDAI
SATUAN KERJA
Pemerintah Kab. Maros
UNIT KERJA
KANTOR KECAMATAN MANDAI pada PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
JENIS JABATAN TERAKHIR
STRUKTURAL
NAMA JABATAN
CAMAT MANDAI
TMT JABATAN
24-01-2014
VERIFIKATOR LEVEL 1
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
Kolom Perbaikan
III. DATA RIWAYAT KELUARGA RIWAYAT SUAMI ISTRI
Istri ke-
PNS
NIP BARU*
NAMA
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
H. ERNAWATI
/
*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
1
TANGGAL MENIKAH
TANGGAL MENINGGAL
TANGGAL CERAI
NO. BPJS KESEHATAN
KETERANGAN STATUS ANAK :
STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- Anak Kandung = AK
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- Anak Tiri
= AT
- 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat
= AA
- 03 . Masih Sekolah - 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan - 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
Anak dari PNS Istri
NIP BARU* *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
1
A. FERIAL WAHYULLAH MAER
/ 28-02-1996
1
A. ANJALI NOVIRA LUMRIA
/ 12-11-1999
JENIS KELAMIN
NO. BPJS KESEHATAN
STATUS ANAK
STATUS PENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR ANAK/ SEDERAJAT
ALASAN TIDAK SEKOLAH
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN NO
1
GOLONGAN AWAL PENGANGKATAN CPNS
X
GOLONGAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
MASA KERJA TAHUN
BULAN
II/a
2
IV/a
3
III/d
TMT GOLONGAN
NOMOR BKN
TANGGAL BKN
JENIS KP
01-10-1988
823.3.2/68/BKD/2008
24-12-2008
20
11
01-10-2012
EG-27308000312
17-10-2012
Pilihan (Jabatan Struktural)
16
11
01-10-2008
EG.27308000389
23-09-2008
Pilihan (Jabatan Struktural)
V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN NO
Pendidikan Awal Pengangkatan CPNS
PENDIDIKAN*
1
S-2 ADMINISTRASI PUBLIK
2
S-1 SOSIAL POLITIK
3
SMA
4
SMP
5
PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR
TANGGAL LULUS
NOMOR IJAZAH
NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN
JUDUL PENULISAN ILMIAH
GELAR DEPAN
GELAR BELAKANG
H.
S.SOS., MBA
KETERANGAN JENIS JABATAN :
VI. DATA RIWAYAT JABATAN NO
INSTANSI KERJA
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
JENIS JABATAN*
- STRUKTURAL
=1
- FUNGSIONAL TERTENTU
=2
- FUNGSIONAL UMUM
=4
TMT JABATAN
TANGGAL SK
NOMOR SK
1
Pemerintah Kab. Maros
KECAMATAN MANDAI
1
CAMAT MANDAI
24-01-2014
24-01-2014
540/KPTS/820/I/2014
2
Pemerintah Kab. Maros
SEKRETARIAT
1
SEKRETARIS DINAS PENDAPATAN DAERAH
14-01-2013
14-01-2013
101/KPTS/820/I/2013
3
Pemerintah Kab. Maros
KANTOR PENDAPATAN DAERAH
1
KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH
29-12-2010
29-12-2010
47/Kpts/821/BKDD/XII/2010
4
Pemerintah Kab. Maros
BAGIAN EKONOMI
1
KEPALA BAGIAN EKONOMI DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT SEKRETARIAT DAERAH
16-03-2009
13-03-2009
05/Kpts/821.23/BKD/III/2009
5
Pemerintah Kab. Maros
01-10-2001
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NO
NOMOR SERTIFIKAT
TANGGAL
TAHUN
NAMA DIKLAT STRUKTURAL
KETERANGAN TIPE DIKLAT : - FORMAL
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
=1
- NON FORMAL =2
NO
TIPE DIKLAT *
JENIS DIKLAT
NAMA DIKLAT
LAMA DIKLAT (JAM)
TANGGAL DIKLAT
NO SERTIFIKAT
INSTANSI
INSTITUSI PENYELENGGARA
VI. DATA RIWAYAT DOKTER ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER JENIS UNIT KESEHATAN*
RUMAH SAKIT
*) Centang salah satu
PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER*
DOKTER UMUM
*) Centang salah satu
DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN
BIDANG SPESIALIS
PASIEN / HARI
VI. DATA RIWAYAT GURU ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NO
*) Jenis Bidang Studi
NAMA SEKOLAH INDUK
NAMA SEKOLAH MENGAJAR
1. GURU KELAS 2. GURU MATA PELAJARAN 3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI
SUDAH
Pilih Salah satu
NOMOR SK SERTIFIKASI JAM BELAJAR PERMINGGU
/ JAM
BELUM
JENIS BIDANG STUDI *
MATA PELAJARAN
TMT MENGAJAR
IX. STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS
1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?
YA BELUM
YA
2a.
APAKAH LAYANAN TERSEBUT?
Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM) Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
APAKAH ANDA PERNAH 2. MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)
BELUM
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
YA APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI 3. KPE?
3a.
BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA?
BAIK RUSAK HILANG
3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT?
ATM ABSENSI DEBIT IDENTITAS
BELUM
