PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA NIP BARU

Kolom Perbaikan

195905251985011003

GELAR DEPAN NAMA

SUKAMTO

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG TEMPAT LAHIR

OGAN KOMERING ULU

TANGGAL LAHIR

25-05-1959 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA

Islam

JENIS KELAMIN

Pria

TMT CPNS

01-01-1985 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS

01-12-1986 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

IV/a / 01-10-2007

Diploma III/Sarjana Muda PENDIDIKAN TERAKHIR TAHUN LULUS 1999 KEDUDUKAN HUKUM

Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN

15 Keterangan: 1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain 3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi 5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi 6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

ALAMAT

JL. TEBAT PERMAI NO. 19 LK 3 , LAHAT

NIK KARPEG NPWP Nomor Telepon/ HP

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD 19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

D 405252

II. DATA POSISI DAN JABATAN INSTANSI INDUK

Pemerintah Kab. Lahat

LOKASI KERJA

LAHAT

SATUAN KERJA

Pemerintah Kab. Lahat

UNIT KERJA

SLTP UMUM

JENIS JABATAN TERAKHIR

FUNGSIONAL_TERTENTU

NAMA JABATAN

Guru Pembina

TMT JABATAN

01-10-2007

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

Kolom Perbaikan

III. DATA RIWAYAT KELUARGA RIWAYAT SUAMI ISTRI

Istri ke-

PNS

NIP BARU* *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

1

NAMA

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

SUWARNI

/

TANGGAL MENIKAH

TANGGAL MENINGGAL

TANGGAL CERAI

NO. BPJS KESEHATAN

KETERANGAN STATUS ANAK :

STATUS PENDIDIKAN ANAK :

- Anak Kandung = AK

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- Anak Tiri

= AT

- 02. PAUD/ TK

- Anak Angkat

= AA

- 03 . Masih Sekolah - 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan - 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

Anak dari PNS Istri

NIP BARU* *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

NAMA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

1

EKA HARDIK MEGAWATI

/ 04-05-1986

1

HENDRA DWI ATMAJA

/ 05-02-1990

JENIS KELAMIN

NO. BPJS KESEHATAN

STATUS ANAK

STATUS PENDIDIKAN ANAK

PENDIDIKAN TERAKHIR ANAK/ SEDERAJAT

ALASAN TIDAK SEKOLAH

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN NO

GOLONGAN AWAL PENGANGKATAN CPNS

1 2

X

GOLONGAN

NOMOR SK

TANGGAL SK

MASA KERJA TAHUN

BULAN

TMT GOLONGAN

IV/a

01-10-2007

II/a

01-01-1985

NOMOR BKN

TANGGAL BKN

JENIS KP

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN NO

Pendidikan Awal Pengangkatan CPNS

PENDIDIKAN*

1

D-III MATEMATIKA

2

SMA A.1/FISIKA

3

SMP

4

SEKOLAH DASAR

TANGGAL LULUS

NOMOR IJAZAH

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN

JUDUL PENULISAN ILMIAH

GELAR DEPAN

GELAR BELAKANG

KETERANGAN JENIS JABATAN :

VI. DATA RIWAYAT JABATAN NO

1

INSTANSI KERJA

Pemerintah Kab. Lahat

UNIT KERJA

NAMA JABATAN

JENIS JABATAN*

2

Guru Dewasa

TMT JABATAN

01-04-2002

TANGGAL SK

- STRUKTURAL

=1

- FUNGSIONAL TERTENTU

=2

- FUNGSIONAL UMUM

=4

NOMOR SK

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NO

NOMOR SERTIFIKAT

TANGGAL

TAHUN

NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN TIPE DIKLAT : - FORMAL

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

=1

- NON FORMAL =2

NO

TIPE DIKLAT *

NAMA DIKLAT

LAMA DIKLAT (JAM)

1

2

GURU PAMONG

2

2

3

JENIS DIKLAT

INSTANSI

INSTITUSI PENYELENGGARA

50

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

DEP. PENDIDIKAN NASIONAL

LKG

160

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

DEP. PENDIDIKAN NASIONAL

2

PENATARAN TERTULIS

600

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

DEP. PENDIDIKAN NASIONAL

4

2

PENGEMBANGAN KURIKULUM

48

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

DEP. PENDIDIKAN NASIONAL

5

2

PROIBLEM POSING

90

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

DEP. PENDIDIKAN NASIONAL

TANGGAL DIKLAT

NO SERTIFIKAT

VI. DATA RIWAYAT DOKTER ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER JENIS UNIT KESEHATAN*

RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu

PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER*

DOKTER UMUM

*) Centang salah satu

DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN

BIDANG SPESIALIS

PASIEN / HARI

VI. DATA RIWAYAT GURU ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

NO

*) Jenis Bidang Studi

NAMA SEKOLAH INDUK

NAMA SEKOLAH MENGAJAR

1. GURU KELAS 2. GURU MATA PELAJARAN 3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI

SUDAH

Pilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI JAM BELAJAR PERMINGGU

/ JAM

BELUM

JENIS BIDANG STUDI *

MATA PELAJARAN

TMT MENGAJAR

IX. STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?

YA BELUM

YA

2a.

APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM) Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

APAKAH ANDA PERNAH 2. MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)

BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

YA APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI 3. KPE?

3a.

BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA?

BAIK RUSAK HILANG

3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT?

ATM ABSENSI DEBIT IDENTITAS

BELUM