PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA NIP BARU
Kolom Perbaikan
195905251985011003
GELAR DEPAN NAMA
SUKAMTO
(tidak disingkat dan tanpa gelar)
GELAR BELAKANG TEMPAT LAHIR
OGAN KOMERING ULU
TANGGAL LAHIR
25-05-1959 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
AGAMA
Islam
JENIS KELAMIN
Pria
TMT CPNS
01-01-1985 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TMT PNS
01-12-1986 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
IV/a / 01-10-2007
Diploma III/Sarjana Muda PENDIDIKAN TERAKHIR TAHUN LULUS 1999 KEDUDUKAN HUKUM
Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN
15 Keterangan: 1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain 3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi 5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi 6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
ALAMAT
JL. TEBAT PERMAI NO. 19 LK 3 , LAHAT
NIK KARPEG NPWP Nomor Telepon/ HP
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD 19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD
D 405252
II. DATA POSISI DAN JABATAN INSTANSI INDUK
Pemerintah Kab. Lahat
LOKASI KERJA
LAHAT
SATUAN KERJA
Pemerintah Kab. Lahat
UNIT KERJA
SLTP UMUM
JENIS JABATAN TERAKHIR
FUNGSIONAL_TERTENTU
NAMA JABATAN
Guru Pembina
TMT JABATAN
01-10-2007
VERIFIKATOR LEVEL 1
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
Kolom Perbaikan
III. DATA RIWAYAT KELUARGA RIWAYAT SUAMI ISTRI
Istri ke-
PNS
NIP BARU* *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
1
NAMA
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
SUWARNI
/
TANGGAL MENIKAH
TANGGAL MENINGGAL
TANGGAL CERAI
NO. BPJS KESEHATAN
KETERANGAN STATUS ANAK :
STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- Anak Kandung = AK
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- Anak Tiri
= AT
- 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat
= AA
- 03 . Masih Sekolah - 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan - 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
Anak dari PNS Istri
NIP BARU* *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
1
EKA HARDIK MEGAWATI
/ 04-05-1986
1
HENDRA DWI ATMAJA
/ 05-02-1990
JENIS KELAMIN
NO. BPJS KESEHATAN
STATUS ANAK
STATUS PENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR ANAK/ SEDERAJAT
ALASAN TIDAK SEKOLAH
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN NO
GOLONGAN AWAL PENGANGKATAN CPNS
1 2
X
GOLONGAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
MASA KERJA TAHUN
BULAN
TMT GOLONGAN
IV/a
01-10-2007
II/a
01-01-1985
NOMOR BKN
TANGGAL BKN
JENIS KP
V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN NO
Pendidikan Awal Pengangkatan CPNS
PENDIDIKAN*
1
D-III MATEMATIKA
2
SMA A.1/FISIKA
3
SMP
4
SEKOLAH DASAR
TANGGAL LULUS
NOMOR IJAZAH
NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN
JUDUL PENULISAN ILMIAH
GELAR DEPAN
GELAR BELAKANG
KETERANGAN JENIS JABATAN :
VI. DATA RIWAYAT JABATAN NO
1
INSTANSI KERJA
Pemerintah Kab. Lahat
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
JENIS JABATAN*
2
Guru Dewasa
TMT JABATAN
01-04-2002
TANGGAL SK
- STRUKTURAL
=1
- FUNGSIONAL TERTENTU
=2
- FUNGSIONAL UMUM
=4
NOMOR SK
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NO
NOMOR SERTIFIKAT
TANGGAL
TAHUN
NAMA DIKLAT STRUKTURAL
KETERANGAN TIPE DIKLAT : - FORMAL
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
=1
- NON FORMAL =2
NO
TIPE DIKLAT *
NAMA DIKLAT
LAMA DIKLAT (JAM)
1
2
GURU PAMONG
2
2
3
JENIS DIKLAT
INSTANSI
INSTITUSI PENYELENGGARA
50
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
LKG
160
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
2
PENATARAN TERTULIS
600
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
4
2
PENGEMBANGAN KURIKULUM
48
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
5
2
PROIBLEM POSING
90
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
TANGGAL DIKLAT
NO SERTIFIKAT
VI. DATA RIWAYAT DOKTER ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER JENIS UNIT KESEHATAN*
RUMAH SAKIT
*) Centang salah satu
PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER*
DOKTER UMUM
*) Centang salah satu
DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN
BIDANG SPESIALIS
PASIEN / HARI
VI. DATA RIWAYAT GURU ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NO
*) Jenis Bidang Studi
NAMA SEKOLAH INDUK
NAMA SEKOLAH MENGAJAR
1. GURU KELAS 2. GURU MATA PELAJARAN 3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI
SUDAH
Pilih Salah satu
NOMOR SK SERTIFIKASI JAM BELAJAR PERMINGGU
/ JAM
BELUM
JENIS BIDANG STUDI *
MATA PELAJARAN
TMT MENGAJAR
IX. STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS
1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?
YA BELUM
YA
2a.
APAKAH LAYANAN TERSEBUT?
Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM) Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
APAKAH ANDA PERNAH 2. MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)
BELUM
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
YA APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI 3. KPE?
3a.
BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA?
BAIK RUSAK HILANG
3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT?
ATM ABSENSI DEBIT IDENTITAS
BELUM
