PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA NIP BARU

Kolom Perbaikan

197702282014061002

GELAR DEPAN NAMA

SURAHMAN

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG

A.Md

TEMPAT LAHIR

CIREBON

TANGGAL LAHIR

28-02-1977 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA

Islam

JENIS KELAMIN

Pria

TMT CPNS

01-06-2014 ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

II/c / 01-06-2014

Diploma III/Sarjana Muda PENDIDIKAN TERAKHIR TAHUN LULUS 2002 KEDUDUKAN HUKUM

Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN

15 Keterangan: 1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain 3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi 5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi 6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD 19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT

CIPEUJEUH KULON KEC.LEMAHABANG

NIK

-

KARPEG NPWP Nomor Telepon/ HP

-

II. DATA POSISI DAN JABATAN INSTANSI INDUK

Pemerintah Kab. Cirebon

LOKASI KERJA

CIREBON

SATUAN KERJA

Pemerintah Kab. Cirebon

UNIT KERJA

BIDANG PEMBINAAN DAN KESEJAHTERAAN PEGAWAI

JENIS JABATAN TERAKHIR

FUNGSIONAL_UMUM

NAMA JABATAN

PELAKSANA

TMT JABATAN

05-11-2014

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

Kolom Perbaikan

III. DATA RIWAYAT KELUARGA RIWAYAT SUAMI ISTRI *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

Istri ke-

PNS

NIP BARU*

1

NAMA

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

TANGGAL MENIKAH

YETI NURHAYATI

CIREBON / 22-06-1984

03-11-2008

TANGGAL MENINGGAL

TANGGAL CERAI

NO. BPJS KESEHATAN

KETERANGAN STATUS ANAK :

STATUS PENDIDIKAN ANAK :

- Anak Kandung = AK

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- Anak Tiri

= AT

- 02. PAUD/ TK

- Anak Angkat

= AA

- 03 . Masih Sekolah - 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan - 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

Anak dari PNS Istri

1

NIP BARU* *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

NAMA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

NO. BPJS KESEHATAN

STATUS ANAK

STATUS PENDIDIKAN ANAK

PENDIDIKAN TERAKHIR ANAK/ SEDERAJAT

ALASAN TIDAK SEKOLAH

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN NO

1

GOLONGAN AWAL PENGANGKATAN CPNS

X

GOLONGAN

NOMOR SK

TANGGAL SK

II/c

MASA KERJA TAHUN

BULAN

12

11

TMT GOLONGAN

NOMOR BKN

TANGGAL BKN

JENIS KP

01-06-2014

AG-23209000105

30-05-2014

Gol. dari Pengadaan CPNS/PNS

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN NO

1

Pendidikan Awal Pengangkatan CPNS

X

PENDIDIKAN*

TANGGAL LULUS

NOMOR IJAZAH

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN

D-III MANAJEMEN INFORMATIKA

13-05-2002

3223009/MI/2002

STMIK BUDI LUHUR

JUDUL PENULISAN ILMIAH

GELAR DEPAN

GELAR BELAKANG

A.Md

KETERANGAN JENIS JABATAN :

VI. DATA RIWAYAT JABATAN NO

INSTANSI KERJA

UNIT KERJA

JENIS JABATAN*

NAMA JABATAN

- STRUKTURAL

=1

- FUNGSIONAL TERTENTU

=2

- FUNGSIONAL UMUM

=4

TMT JABATAN

TANGGAL SK

NOMOR SK

1

Pemerintah Kab. Cirebon

BIDANG PEMBINAAN DAN KESEJAHTERAAN PEGAWAI

4

PELAKSANA

05-11-2014

05-11-2014

824.3/ST/447/Sekret/2014

2

Pemerintah Kab. Cirebon

UPT SMP NEGERI 1 LEMAHABANG

4

TEKNIS / ADMINISTRASI LAINNYA

30-05-2014

30-05-2014

AG-23209000105

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NO

NOMOR SERTIFIKAT

TANGGAL

TAHUN

NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN TIPE DIKLAT : - FORMAL

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

=1

- NON FORMAL =2

NO

TIPE DIKLAT *

JENIS DIKLAT

NAMA DIKLAT

LAMA DIKLAT (JAM)

TANGGAL DIKLAT

NO SERTIFIKAT

INSTANSI

INSTITUSI PENYELENGGARA

VI. DATA RIWAYAT DOKTER ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER JENIS UNIT KESEHATAN*

RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu

PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER*

DOKTER UMUM

*) Centang salah satu

DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN

BIDANG SPESIALIS

PASIEN / HARI

VI. DATA RIWAYAT GURU ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

NO

*) Jenis Bidang Studi

NAMA SEKOLAH INDUK

NAMA SEKOLAH MENGAJAR

1. GURU KELAS 2. GURU MATA PELAJARAN 3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI

SUDAH

Pilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI JAM BELAJAR PERMINGGU

/ JAM

BELUM

JENIS BIDANG STUDI *

MATA PELAJARAN

TMT MENGAJAR

IX. STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?

YA BELUM

YA

2a.

APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM) Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

APAKAH ANDA PERNAH 2. MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)

BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

YA APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI 3. KPE?

3a.

BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA?

BAIK RUSAK HILANG

3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT?

ATM ABSENSI DEBIT IDENTITAS

BELUM