Pendataan Penerima KJP 2016 Tahap I Pengumuman dan Target Pendataan Tahun 2016 Tahap I : 1.
2.
Untuk semua siswa calon penerima KJP Tahun 2016 Tahap 1 harus dilakukan visitasi terlebih dahulu dan diinput baik untuk Penerima Baru atau Penerima Sebelumnya (Tahun 2015 Tahap 1 & 2) sebelum dilakukan visitasi wajib menyerahkan persyaratan sebagai berikut : Siswa yang berhak menerima KJP harus memenuhi persyaratan seperti berikut : a. Warga DKI Jakarta yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga atau surat keterangan lain yang dapat dipertanggung jawabkan. b. Membuat surat pernyataan tidak mampu/miskin yang diketahui orang tua dan Ketua Rukun Tetangga (RT) setempat. c. Terdaftar dan masih aktif disalah satu satuan pendidikan di Provinsi DKI Jakarta. d. Diusulkan oleh sekolah yang telah ditandatangani oleh Kepala Sekolah, Komite Sekolah, dan Kepala Seksi Dikdas/Dikmen Kecamatan setempat yang selanjutnya diajukan ke Suku Dinas/Dinas Pendidikan setempat. e. Menandatangani lembar Pakta Integritas yang telah disediakan. Berkas persyaratan calon penerima Kartu Jakarta Pintar tahun 2016 : a. Surat Permohonan sebagai penerima bantuan sosial (Bansos KJP) (tulis tangan dikertas folio bergaris) b. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari orang tua/wali (bermaterai cukup) (tulis tangan dikertas folio bergaris) c. Pernyataan ketaatan penggunaan bantuan sosial biaya operasional pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui KJP (bermaterai cukup) (tulis tangan dikertas folio bergaris) d. Foto copy KTP orang tua (suami & istri) e. Foto copy Kartu Keluarga f. Foto copy akte kelahiran siswa g. Foto copy rekening penerima KJP Tahun 2015 Tahap 1 dan 2
h. Bagi penerima KJP Tahun 2015 Tahap 1 (KJP bulan Januari s.d Desember 2015) dan 2 (KJP bulan Juli .s.d Desember 2015) wajib membuat kwitansi KJP sebanyak 2 rangkap dimasukkan ke dalam map snelhecter plastik warna hijau dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Kuitansi Kartu Jakarta Pintar (KJP) ditandatangani oleh orang tua/wali siswa di atas materai Rp. 6.000,2. Foto copy rekening penerimaan KJP Tahun 2015 (halaman nomor rekening beserta rincian mutasi rekening) 3. Bukti pembelian / pemakaian dana KJP (asli ditempel ke kertas hvs dan foto copy) Berkas persyaratan calon penerima Kartu Jakarta Pintar tahun 2016 poin huruf A-G dimasukkan ke dalam map snelhecter plastik warna merah sebanyak 3 rangkap Kwitansi KJP dimasukkan ke dalam map snelhecter palstik warna hijau sebanyak 2 rangkap 3.
4.
Siswa yang telah visitasi dan dinyatakan layak oleh pihak sekolah, orangtua siswa harus segera mengurus dan menyerahkan surat pengantar dari RT dan RW ke pihak sekolah Saat penginputan data siswa calon penerima KJP Tahun 2016 Tahap 1 agar melakukan penyesuaian data kelas sesuai kelas siswa saat ini
Pengembalian berkas ditunggu sampai dengan tanggal 16 Desember 2015, setelah itu akan dilakukan visitasi / kunjungan rumah. Semua informasi tentang KJP dapat dilihat diwebsite : http://smpn219-jakarta.sch.id dan http://kjp.jakarta.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN KJP CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR TAHUN ANGGARAN 2016
I. DATA PRIBADI SISWA 1. NIK 2. No. KK 3. Nama 4. Jenis Kelamin 5. Tempat Lahir 6. Tanggal Lahir 7. Nama Ibu Kandung 8. Alamat 9. RT/RW 10. Provinsi 11. Kota 12. Kecamatan 13. Kelurahan 14. Kelas
15. 16. 17. 18. 19. 20.
: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : 1.Laki-laki 2.Perempuan : …………………………………………………………… : *(Hari-Bulan-Tahun) : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : / : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : 1 4 7 10 2 5 8 11 3 6 9 12 NISN : …………………………………………………………… NPWP : …………………………………………………………… Masa Berlaku Identitas : ……………………….. Seumur Hidup No HP : …………………………………………………………… No Telepon : …………………………………………………………… Alamat Surat : Diambil Sendiri Dikirim
21. Tipe Alamat
:
Alamat Rumah Alamat Kantor Alamat Kost
Alamat Sesuai KK Alamat Sesuai NPWP
22. Status Tempat Tinggal :
Bukan Milik Pribadi
Milik Pribadi
23. Agama
:
Hindu Budha
Protestan Islam
Katolik Lainnya
24. Pendidikan
:
SD SMP SMA
SMK MI MTS
MA PKBM A PKBM B
PKBM C
II. DATA WALI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Wali No. KTP/NIK Masa Berlaku KTP s.d. NPWP Kartu Keluarga Tempat Lahir Tanggal Lahir
: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………….. Seumur Hidup : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : -
8. Jenis Kelamin
:
9. Agama
:
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Alamat RT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos Status Tempat Tinggal No. HP No. Telepon Tipe Alamat
21. Pekerjaan
1.Laki-laki
*(Hari-Bulan-Tahun)
2.Perempuan
Hindu Protestan Katolik Budha Islam Lainnya : …………………………………………………………… : / : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : Alamat Rumah Alamat Kost :
Pelajar/Mahasiswa Pegawai Swasta TNI/Polri Pegawai Negeri
Ibu Rumah Tangga Wiraswasta Pensiunan Lain-Lain
22. Nama Ibu Kandung Wali : …………………………………………………………… 23. Status Pernikahan
:
Lajang
Menikah
Janda/Duda
24. Pendidikan Terakhir
:
SD SMP SMA
D1 D2 D3
S1 S2 S3
25. Jabatan/Golongan
:
Tetap Kontrak
Honorer Tidak Kerja
III. KONTAK DARURAT 1. Nama yang Dihubungi (Selain Wali) 2. No. Identitas 3. Hubungan
:
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
: : / : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………
Alamat RT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos No. Telepon
: :
Orangtua Kandung/Tiri/Angkat Saudara Kandung/Tiiri/Angkat Suami/Istri Kakek/Nenek
Ipar dari Istri/Suami AnakKandung/Tiri/Angkat Mertua
SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA BANTUAN SOSIAL (BANSOS) KARTU JAKARTA PINTAR (KJP) Kepada Yth. Gubernur DKI Jakarta Dengan hormat, sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini benar-benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum, dan demi kelangsungan pendidikan anak kami, maka dengan ini Saya mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Provinsi DKI Jakarta, untuk mendapatkan Dana Bantuan Sosial (Bansos) Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran 2016, guna memenuhi kebutuhan biaya personal pendidikan bagi anak kami atas nama : Nama Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) Kelas Nama Sekolah Alamat Sekolah Nomor Induk Kependudukan (NIK) Alamat Rumah Nomor Kartu Keluarga (KK)
: .... : .... : .... : .... : .... : .... : .... : ....
Saya mempersilahkan Bapak Gubernur untuk mengirimkan petugas bila diperlukan guna melakukan verifikasi dan tinjauan lapangan untuk memastikan bahwa keluarga kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan layak untuk mendapatkan Bansos KJP. Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini. Atas perhatian Bapak Gubernur, saya ucapkan terima kasih. Jakarta, Hormat Saya
......................... (Istri)
................................ (Kepala Keluarga)
ditulis tangan dikertas folio bergaris
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
: ………………………………………………………………………………………….............
No. KTP
: ………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………………………
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………………… adalah benar orangtua/wali dari peserta didik Nama
: ……………………………………….…………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir
: ……………………………………………………………………………………………
NISN
: ……………………………………………………………………………………………
Kelas
: ……………………………………………………………………………………………
Sekolah
: ……………………………………………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan …………………………………………………. di mana saya berdomisili. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi factual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana, serta seketika itu pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi siswa miskin melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta, ………………………………… Yang membuat pernyataan: Orangtua/Wali,
Materai -----------------------------------------
ditulis tangan dikertas folio bergaris
PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN BAGI PESERTA DIDIK DARI KELUARGA TIDAK MAMPU MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR
Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama
: ………………………………………………………………………………………….............
No. KTP
: ………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………………………
Alamatrumah : ……………………………………………………………………………………………………… Adalah benar orang tua/wali dari peserta didik Nama
: ……………………………………….…………………………………………………..
NISN
: ……………………………………………………………………………………………
Kelas
: ……………………………………………………………………………………………
Sekolah
: ……………………………………………………………………………………………
NIK dalam KK
: ……………………………………………………………………………………………
1.
Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh akan menggunakan dana Bantuan Sosial Biaya Personal Pendidikan Melalui KJP yang diterima atas nama anak saya untuk pemenuhan kebutuhan personal pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, tas sekolah, sepatu sekolah, buku penunjang mata pelajaran, alat tulis, transportasi, dan tambahan gizi;
2.
Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa saya menyalahgunakan dana Bantuan Sosial KJP, maka saya bertanggung jawab secara administrasi, perdata maupun pidana, serta siap menerima sanksi dan seketika itu pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta, ………………………………… Yang membuat pernyataan: Orangtua/Wali,
Materai -----------------------------------------
ditulis tangan dikertas folio bergaris
Format Kuitansi Kartu Jakarta Pintar (KJP) : 1. Untuk Jenjang SMP/MTs/SMPLB Negeri
No : .................................................. Terima dari
:
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
Sebesar
:
Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran
:
Pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran 2015. Nama peserta didik
:
..................................................
Nama sekolah
:
..................................................
Kelas
:
..................................................
Selama 6 (Enam) bulan (Januari s.d Juni 2015) @Rp. 260.000,diterima melalui rekening Bank DKI Nomor : .................................................. Jumlah
:
Rp. 1.560.000,Jakarta, .............................. 2015 Penerima
Materai
(..................................................) Orang Tua/Wali Siswa
laporan Kwitansi Kjp tahun 2015 bulan januari - juni 2015
2. Untuk Jenjang SMP/MTs/SMPLB Negeri
No : .................................................. Terima dari
:
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
Sebesar
:
Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran
:
Pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran 2015. Nama peserta didik
:
..................................................
Nama sekolah
:
..................................................
Kelas
:
..................................................
Selama 6 (Enam) bulan (Juli s.d Desember 2015) @Rp. 260.000,diterima melalui rekening Bank DKI Nomor : .................................................. Jumlah
:
Rp. 1.560.000,Jakarta, .............................. 2015 Penerima
Materai
(..................................................) Orang Tua/Wali Siswa
laporan Kwitansi Kjp tahun 2015 bulan juli - desember 2015
