Pendataan Penerima KJP 2017 Tahap 1 Pengumuman dan Target Pendataan Tahun 2017 Tahap 1 : 1.
2.
Untuk semua siswa calon penerima KJP Tahun 2017 Tahap 1 harus dilakukan visitasi terlebih dahulu dan diinput baik untuk siswa baru, siswa yang tidak didaftarkan pada Tahun 2016 Tahap II dan siswa Penerima KJP Tahun 2016 Tahap II dinilai masih layak sebelum dilakukan visitasi wajib menyerahkan persyaratan sebagai berikut : Siswa yang berhak menerima KJP harus memenuhi persyaratan seperti berikut : a. Warga DKI Jakarta yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga atau surat keterangan lain yang dapat dipertanggung jawabkan. b. Membuat surat pernyataan tidak mampu/miskin yang diketahui orang tua dan Ketua Rukun Tetangga (RT) setempat. c. Terdaftar dan masih aktif disalah satu satuan pendidikan di Provinsi DKI Jakarta. d. Diusulkan oleh sekolah yang telah ditandatangani oleh Kepala Sekolah, Komite Sekolah, dan Kepala Seksi Dikdas/Dikmen Kecamatan setempat yang selanjutnya diajukan ke Suku Dinas/Dinas Pendidikan setempat. e. Menandatangani lembar Pakta Integritas yang telah disediakan. Berkas persyaratan calon penerima Kartu Jakarta Pintar tahun 2016 : a. Surat Permohonan sebagai penerima bantuan sosial (Bansos KJP) (tulis tangan dikertas folio bergaris) b. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari orang tua/wali (bermaterai cukup) c. Pernyataan ketaatan penggunaan bantuan sosial biaya operasional pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui KJP (bermaterai cukup) d. Pas foto siswa calon penerima KJP Tahun 2017 Tahap I ukuran postcard e. Foto copy KTP orang tua (suami & istri) f. Foto copy Kartu Keluarga g. Foto copy akte kelahiran siswa
h. Foto copy rekening penerima KJP (bila sudah ada) i. Surat pengantar dari RT dan RW Berkas persyaratan calon penerima Kartu Jakarta Pintar tahun 2017 huruf A-H dimasukkan ke dalam map snelhecter plastik warna merah sebanyak 3 rangkap 3.
Berkas persyaratan calon penerima Kartu Jakarta Pintar akan dilakukan visitasi oleh pihak sekolah.
4.
Bagi siswa penerima KJP Tahun 2016 Tahap 2 WAJIB membuat Kuitansi pengunaan KJP (format terlampir) dengan melampirkan : a. Kuitansi Kartu Jakarta Pintar b. Fotocopy rekening buku tabungan lengkap ( dari halaman nomor rekening sampai mutasi rekening dari awal sampai dengan yang terbaru) c. Nota / struk pembelanjaan asli (ditempel ke kertas HVS) Berkas huruf A-C dimasukkan ke dalam map snelhecter plastik warna hijau sebanyak 1 rangkap Bagi yang belum memiliki rekening KJP bisa menyusul. Bagi yang sudah memiliki rekening KJP Wajib mengumpulkan, bila tidak mengumpulkan maka dianggap Tidak Layak untuk mendapatkan KJP Tahun 2017 Tahap I
Pengembalian berkas terakhir sampai dengan tanggal 20 Januari 2017. Semua informasi tentang KJP dapat dilihat diwebsite : http://smpn219-jakarta.sch.id dan http://kjp.jakarta.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN KJP CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR TAHUN ANGGARAN 2017 I. DATA PRIBADI SISWA 1. NIK 2. No. KK 3. Nama 4. Jenis Kelamin 5. Tempat Lahir 6. Tanggal Lahir 7. Nama Ibu Kandung 8. Alamat 9. RT/RW 10. Provinsi 11. Kota 12. Kecamatan 13. Kelurahan 14. Kode Pos 15. Kelas
16. 17. 18. 19. 20. 21.
: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : Laki-laki Perempuan : …………………………………………………………… : *(Hari-Bulan-Tahun) : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : / : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : 1 4 7 10 2 5 8 11 3 6 9 12 NISN : …………………………………………………………… NPWP : …………………………………………………………… Masa Berlaku Identitas : ……………………….. Seumur Hidup No HP : …………………………………………………………… No Telepon : …………………………………………………………… Alamat Surat : Diambil Sendiri Dikirim
22. Tipe Alamat
:
23. Status Tempat Tinggal :
Alamat Rumah Alamat Kantor Alamat Kost Alamat Sesuai KK Bukan Milik Pribadi
Alamat Sesuai NPWP Alamat Rusun Alamat Panti
24. Agama
:
Hindu Budha
25. Pendidikan
:
SD SMK MA SMP MI PKBM A SMA MTS PKBM B Tuna Rungu ( Tuli) Tuna Netra (Buta) Tuna Wicara (Bisu) Tuna Daksa (Cacat Fisik) Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental) Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri) Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)
26. Disabilitas (Untuk SLB) :
Protestan Islam
Milik Pribadi Katolik Lainnya PKBM C
II. DATA WALI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Wali No. KTP/NIK Masa Berlaku KTP s.d. NPWP Kartu Keluarga Tempat Lahir Tanggal Lahir
: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………….. Seumur Hidup : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : -
*(Hari-Bulan-Tahun)
8. Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
9. Agama
:
10. Pekerjaan
:
Hindu Protestan Katolik Budha Islam Lainnya Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Pegawai Swasta Wiraswasta TNI/Polri Pensiunan Pegawai Negeri Lain-Lain
11. Nama Ibu Kandung Wali : …………………………………………………………… 12. Status Pernikahan
:
Lajang
Menikah
Janda/Duda
13. Pendidikan Terakhir
:
SD SMP SMA
D1 D2 D3
S1 S2 S3
14. Jabatan/Golongan
:
15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
Alamat RT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos Status Tempat Tinggal No. HP No. Telepon Tipe Alamat
Tetap Honorer Kontrak Tidak Kerja : …………………………………………………………… : / : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : Alamat Rumah Alamat Kost
III. KONTAK DARURAT 1. Nama yang Dihubungi (Selain Wali) 2. No. Identitas 3. Hubungan
: ……………………………………………………………
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
: …………………………………………………………… : / : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………
Alamat RT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos No. Telepon
: …………………………………………………………… : Orangtua Kandung/Tiri/Angkat Ipar dari Istri/Suami Saudara Kandung/Tiiri/Angkat AnakKandung/Tiri/Angkat Suami/Istri Mertua Kakek/Nenek
SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA BANTUAN SOSIAL (BANSOS) KARTU JAKARTA PINTAR (KJP) Kepada Yth. Gubernur DKI Jakarta Dengan hormat, sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini benar-benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum, dan demi kelangsungan pendidikan anak kami, maka dengan ini Saya mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Provinsi DKI Jakarta, untuk mendapatkan Dana Bantuan Sosial (Bansos) Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran 2017, guna memenuhi kebutuhan biaya personal pendidikan bagi anak kami atas nama : Nama Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) Kelas Nama Sekolah Alamat Sekolah Nomor Induk Kependudukan (NIK) Alamat Rumah Nomor Kartu Keluarga (KK)
: .... : .... : .... : .... : .... : .... : .... : ....
Saya mempersilahkan Bapak Gubernur untuk mengirimkan petugas bila diperlukan guna melakukan verifikasi dan tinjauan lapangan untuk memastikan bahwa keluarga kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan layak untuk mendapatkan Bansos KJP. Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini. Atas perhatian Bapak Gubernur, saya ucapkan terima kasih. Jakarta, Hormat Saya
......................... (Istri)
................................ (Kepala Keluarga)
Tulis tangan menggunakan kertas folio bergaris
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
: ………………………………………………………………………………………….............
No. KTP
: ………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………………………
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………………… adalah benar orangtua/wali dari peserta didik Nama
: ……………………………………….…………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir
: ……………………………………………………………………………………………
NISN
: ……………………………………………………………………………………………
Kelas
: ……………………………………………………………………………………………
Sekolah
: ……………………………………………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan …………………………………………………. di mana saya berdomisili. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi factual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana, serta seketika itu pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi siswa miskin melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta, ………………………………… Yang membuat pernyataan: Orangtua/Wali,
-----------------------------------------
PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN BAGI PESERTA DIDIK DARI KELUARGA TIDAK MAMPU MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR
Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama
: ………………………………………………………………………………………….............
No. KTP
: ………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………………………
Alamatrumah : ……………………………………………………………………………………………………… Adalah benar orang tua/wali dari peserta didik Nama
: ……………………………………….…………………………………………………..
NISN
: ……………………………………………………………………………………………
Kelas
: ……………………………………………………………………………………………
Sekolah
: ……………………………………………………………………………………………
NIK dalam KK
: ……………………………………………………………………………………………
1.
Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh akan menggunakan dana Bantuan Sosial Biaya Personal Pendidikan Melalui KJP yang diterima atas nama anak saya untuk pemenuhan kebutuhan personal pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, tas sekolah, sepatu sekolah, buku penunjang mata pelajaran, alat tulis, transportasi, dan tambahan gizi;
2.
Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa saya menyalahgunakan dana Bantuan Sosial KJP, maka saya bertanggung jawab secara administrasi, perdata maupun pidana, serta siap menerima sanksi dan seketika itu pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta, ………………………………… Yang membuat pernyataan: Orangtua/Wali,
-----------------------------------------
Format Kuitansi Kartu Jakarta Pintar (KJP) : 1. Untuk Jenjang SMP/MTs/SMPLB Negeri
No : .................................................. Terima dari
:
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
Sebesar
:
Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran
:
Pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran 2016. Nama peserta didik
:
..................................................
Nama sekolah
:
..................................................
Kelas
:
VII / VIII / IX ..........................
Selama 6 (Enam) bulan (Juli s.d Desember 2016) @Rp. 260.000,diterima melalui rekening Bank DKI Nomor : .................................................. Jumlah
:
Rp. 1.560.000,Jakarta, 12 Januari 2017 Penerima
Materai Rp. 6.000,-
(..................................................) Orang Tua/Wali Siswa
Langsung tulis dengan melampirkan bukti pembelian berupa nota / struk pembelanjaan asli penggunaan dana KJP dan fotocopy rekening buku tabungan lengkap (dari halaman nomor rekening sampai mutasi rekening dari awal sampai dengan yang terbaru). Dimasukkan ke dalam map snelhecter plastik warna biru 1 rangkap
