Pendanaan Sumber
Kegiatan
APBN DAK APBD
Sarana dan Prasarana Penyiapan SDM Operasional Monitoring dan Evaluasi Diseminasi
Monitoring & Evaluasi 1.
Pemantauan Dilakukan agar pelaksanaan sesuai dengan pedoman, hasil pemantauan dijadikan dasar untuk melakukan pembinaan
2.
Pembinaan Dilakukan untuk pelaksanaan yang tidak sesuai dengan pedoman dapat segera diluruskan dan dicarikan solusi, agar target pencapaian program dapat tercapai
3.
Evaluasi Dilakukan untuk menilai dan mengukur kinerja pelaksanaan dan pencapaian program, sebagai dasar untuk pengembangan dan perencanaan
Pengelolaan Data Rutin
PELAYANAN KB
Kebutuhan Data 1.
Data PUS per Kelompok Umur dan Jumlah Anak
2.
Data Akseptor per Mix Kontrasepsi dan Tindakan
3.
Data Kesertaan JKN (BPJS-PBI, BPJS Non PBI, dan Non BPJS)
4.
Data Distribusi Alokon (APBN, APBD, dan Mandiri)
5.
Data POTENSI FASKES KB (FKTP, FKTRL, Jaringan dan Jejaring Faskes KB)
Instrumen RR YanKB No
Obyek
K/O
Register
1
Tempat Pelayanan KB
1 (K/O/KB)
2 (R/I & R/II)
2
Akseptor
1 (K/I/KB)
1 (K/IV/KB)
3
Inform Consent
-
1
2
4
Jumlah
Obyek Pelayanan KB a.
b.
c.
Pendaftaran Tempat Pelayanan KB 1.
FKTP
2.
FKRTL
3.
Jaringan Faskes KB
4.
Jejaring Faskes KB
Pencatatan Aktifitas di Tempat Pelayanan KB 1.
Register Pelayanan KB
2.
Register Alat dan Obat kontrasepsi
Informasi Medis Akseptor 1.
K/I/KB
2.
K/IV/KB
3.
Inform Consent
Jenis Formulir 2013 1
K/O/KB/13 dan LAMPIRAN
2015 1
K/O/KB/15
2 K/I/KB/13
2 K/I/KB/15
3 K/IV/KB/13
3 K/IV/KB/15
4 Informed Consent
4 Informed Consent
5 R/I/KB/13
5 R/I/KB/15
6 R/II/KB/13
6 R/II/KB/15
7 B/I/DBM/13 dan Lampiran 8 F/I/PH/DBM/13 9 F/II/KB/13 10 Rek.Kab.K/O/KB/13 11 Rek.Kab.F/II/KB/13 12 Rek.Prov.K/O/KB/13 13 Rek.Prov.F/II/KB/13
REGISTRASI Tempat Pelayanan KB
Diregister oleh
•
FKTP
•
SKPD-KB
•
FKRTL
•
SKPD-KB
•
JARINGAN
•
PUSKESMAS
•
JEJARING
•
FKTP INDUK
DATA ENTRY
Alur Pelaporan SKPD-KB KAB/KOTA 5 K/O/BP/15 R/I/BP/15
BALAI PENYULUHAN KB 1
3
1
INDUK
FKTP
FKTP
FKRTL 1
1
JARINGAN
JEJARING
K/O/KB/15 R/I/KB/15
UPT/PPLKB /KOORDINATOR K/O/PPLKB/15
PKB/PLKB/PPKBD K/O/KB/15 R/I/KB/15
K/O/PKB/15 K/O/PPKBD/15
PETUGAS PENGHUBUNG K/O/Sub PPKBD/15
3.
c.
Kecamatan
:
d.
Kabupaten/Kota
:
e.
Provinsi
:
JENIS (centang ( √) pada salah satu kotak ) i.
ii.
4.
5.
STATIS
:
a.
:
1. Klinik Utama
2. RS Umum
3. RS Khusus
b. FKTP
:
1. Puskesmas
2. Praktik Dokter
3. Klinik Pratama
c.
:
1. Pustu
2. Pusling
3. Poskesdes/Polindes
d. JEJARING
:
1. Praktik Dokter
2. Praktik Bidan
BERGERAK
:
1. Muyan
2. Kapal Laut
FKRTL
JARINGAN
KEPEMILIKAN (centang (√) pada salah satu kotak ) 1. Kemenkes Pusat
2. Dinkes Provinsi
3. Dinkes Kab/Kota
4. BKKBN
5. SKPD KB Kab/Kota
6. TNI
7. POLRI
8. BUMN/BUMD
9. Swasta
10. LSOM
a. KB PERUSAHAAN (centang (√) pada salah satu kotak ) 1. Ya
6.
4. RS Tipe D Pratama
2. Tidak
b. PKBRS (jika FKRTL rumah sakit, centang (√) pada salah satu kotak ) 1. Ya
2. Tidak
KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (centang (√) pada salah satu kotak YA atau TIDAK. Jika YA, maka centang (√) lagi pada salah satu kotak LANGSUNG atau TIDAK LANGSUNG, selanjutnya isi no. PKS, masa berlaku PKS, dan no. registernya pada BPJS Kesehatan ) 1. Ya
a. Langsung
:
No. PKS Masa Berlaku
/
/
/
/
No. Register b. Tidak Langsung
:
No. PKS Masa Berlaku
2. Tidak
II. SARANA DAN PERLENGKAPAN JENIS PERLENGKAPAN
JUMLAH BISA DIPAKAI
1. Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK)
set
2. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K)
set
3. Tensimeter
set
4. Meja ginekologi
unit
5. IUD Kit
set
5.
a. KB PERUSAHAAN (centang (√) pada salah satu kotak ) 1. Ya
6.
2. Tidak
b. PKBRS (jika FKRTL rumah sakit, centang (√) pada salah satu kotak ) 1. Ya
2. Tidak
KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (centang (√) pada salah satu kotak YA atau TIDAK. Jika YA, maka centang (√) lagi pada salah satu kotak LANGSUNG atau TIDAK LANGSUNG, selanjutnya isi no. PKS, masa berlaku PKS, dan no. registernya pada BPJS Kesehatan ) 1. Ya
a. Langsung
:
No. PKS Masa Berlaku
/
/
/
/
No. Register b. Tidak Langsung
:
No. PKS Masa Berlaku
2. Tidak
II. SARANA DAN PERLENGKAPAN JENIS PERLENGKAPAN
JUMLAH BISA DIPAKAI
1. Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK)
set
2. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K)
set
3. Tensimeter
set
4. Meja ginekologi
unit
5. IUD Kit
set
6. Implant Removal Kit
set
7. Vasektomi Kit
set
8. Minilaparotomi Kit
set
9. Laparoskopi
set
10. Ruang Operasi
ruang
11. Sterilisator
unit
12. Lampu Periksa (Examination Lamp )
unit
13. Ruang Konseling KB dan Kesehatan Reproduksi
ruang
14. Materi Kesehatan Reproduksi
buah
15. Sarana Komputer/Laptop
unit
III. TENAGA (diisi dengan tenaga yang melakukan pelayanan KB dan R/R pada faskes KB/jaringan/jejaring tersebut ) PROFESI
PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R
10
11
12
R/R
9
KIP/ KONSELING
8
Implan 2 Batang
7
Implan 1 Batang
6
Vasektomi
5
Tubektomi
4
IUD
3
ADMINISTRASI
2
PERAWAT
1
IMPLAN
BIDAN
NAMA
Umum
NIK
Bedah/Urologi
NO
Kebidanan dan Kanduangan
DOKTER
13
14
15
16
JUMLAH TENAGA * Coret yang tidak perlu
Menyetujui,
______________, _____________________________
Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota/Pimpinan Faskes KB Induk*
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
( _________________________________________ )
( _________________________________________ )
NIP.
NIP.
9 10 11 12
R/R
8
KIP/ KONSELING
7
Implan 2 Batang
Vasektomi
PROFESI
Implan 1 Batang
Tubektomi
6
IUD
5
ADMINISTRASI
Umum
4
PERAWAT
Bedah/Urologi
DOKTER
BIDAN
Kebidanan dan Kanduangan
rsebut ) PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R IMPLAN
13 14 15 16
REGISTER PELAYANAN KB 3
4
9
10 11 12
17
18
19
20
KEGAGALAN
16
KOMPLIKASI BERAT
15
IUD Lain-lain
14
IUD CuT 380A
13
Implan 2 Batang
12
PENGGUNAA N ASURANSI
Vasektomi
11
PENCABUTAN Implan 1 Batang
10
Tubektomi
9
IUD Lain-lain
8
IUD CuT 380A
7
Implan 2 Batang
6
OPERATIF
IUD Lain-lain
5
PENCABUTAN DAN PEMASANGAN Implan 1 Batang
4
IUD CuT 380A
3
Implan 2 Batang
PASCA KEGUGURAN
2
Implan 1 Batang
PASCA PERSALINAN
1
Pil
NAMA PESERTA KB
PEMASANGAN
Kondom
KODE KELUARGA INDONESIA (KKI)
Suntikan 3 Bulanan
TANGGAL
PEMBERIAN Suntikan 1 Bulanan
NO
INFORMED CONSENT
JENIS TINDAKAN
5
21
22
23
24
25
26
27
6
2016
SUMBER ALOKON
APBD
No Jaringan/ Jejaring Faskes KB
2 8
MANDIRI
No Register Faskes KB
1 7
APBN
Kode Kabupaten/ Kota
:
TIDAK
Kode Provinsi
BULAN
LAINNYA
:
BPJS KESEHATAN
NAMA FASKES KB/ JARINGAN/JEJARING
Lembar …..
R/I/KB/15
1. Petugas Entri Data 2. Arsip
28
29
30
31
32
33
TOTAL * Coret yang tidak perlu
______________, _____________________________ Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
( _________________________________________ ) NIP.
Implan 2 Batang IUD CuT 380A IUD Lain-lain Tubektomi Vasektomi Implan 1 Batang Implan 2 Batang IUD CuT 380A IUD Lain-lain
KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PENCABUTAN
MANDIRI
Implan 1 Batang
8
PEMASANGAN OPERATIF
APBD
IUD Lain-lain
JENIS TINDAKAN
APBN
IUD CuT 380A
PEMBERIAN PENCABUTAN DAN PEMASANGAN
:
TIDAK
Implan 2 Batang
BULAN
LAINNYA
Implan 1 Batang
an/ Jejaring kes KB
BPJS KESEHATAN
Kondom
7
Pil
PASCA KEGUGURAN
6
Suntikan 3 Bulanan
PASCA PERSALINAN
5
Suntikan 1 Bulanan
INFORMED CONSENT
AYANAN KB 1 2 3 4
7 8 9 10 11 12
5
PENGGUNAA N ASURANSI
6 2016
SUMBER ALOKON
28 29 30 31 32 33
Lembar …..
R/II/KB/15
1. Petugas Entri Data 2. Arsip
REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
NAMA FASKES KB/ JARINGAN/JEJARING
:
SUMBER ALOKON
:
Kode Provinsi
1. APBN
2. APBD
Kode Kabupaten/ Kota
No Register Faskes KB
No Jaringan/ Jejaring Faskes KB
3. Mandiri
BULAN
:
1
2
3
4
7
8
9
10 11 12
5
6
2016
NO TANGGAL
KODE
ALOKON MUTASI ALOKON
PIL (cycle)
1
2
3
4
5
SUNTIKAN (vial) 1 Bulanan
3 Bulanan
6
7
IUD (buah)
KONDOM (lusin) 8
IMPLAN (set)
CuT 380A
Lain-lain
1 Batang
2 Batang
9
10
11
12
SALDO AWAL
TOTAL PENERIMAAN TOTAL PENGELUARAN SALDO AKHIR KETERANGAN KODE : (1) Penerimaan
* Coret yang tidak perlu
______________, _____________________________ Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
(2) Pengeluaran untuk pelayanan KB (3) Pengeluaran FKTP untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring (4) Rusak
( _________________________________________ )
(5) Kadaluarsa
NIP.
TERIMA KASIH
