PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN. K A J E N Kode Pos 51161

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU JALAN SINDORO NO. 9

KAJEN

TELP. (0285) 381922 Kode Pos 51161

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU NOMOR

22 TAHUN 2013 TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Menimbang

: a.

b.

Mengingat

: a.

b.

c.

d.

bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik sesuai dengan azas penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan guna mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan penyelenggaraan pelayanan, setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menetapkan standar pelayanan; bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja dan kualitas penyelenggaraan pelayanan dimaksud huruf a, maka perlu menetapkan standar pelayanan pada Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu dengan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Batang dengan mengubah UndangUndang nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 2757); Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821); Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999

e.

f.

g.

h.

j.

k.

l.

m.

tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Tahun 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Tahun 154, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 32 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4484); Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4441); Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725); Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektonik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 11, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4966); Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5015); Undang-Undang

Nomor

22

Tahun

2009

n.

o.

p.

q.

r.

s.

t.

u.

tentang Lalu lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025); Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan PerundangUndangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 1986 tentang Pemindahan Ibu Kota Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan dari wilayah Kota Madya Daerah Tingkat II Pekalongan ke Kota Kajen di Wilayah Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 70); Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988 tentang Perubahan Batas Wilayah Kota Madya Daerah Tingkat II Pekalongan, Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan dan Kabupaten Daerah Tingkat II Batang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3381); Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585); Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 4 Tahun 2002 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2002 Nomor I Seri C Nomor 1); Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 2 Tahun 2005 tentang Retribusi Izin

v.

w.

x.

y.

z.

Usaha Industri (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2005 Nomor 2); Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 3 Tahun 2005 tentang Retribusi Surat Izin Usaha Perdagangan (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2005 Nomor 3) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 3 Tahun 2005 tentang Izin Usaha Perdagangan (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2009 Nomor 14); Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 4 Tahun 2005 tentang Retribusi Tanda Daftar Perusahaan (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2005 Nomor 4) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 15 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 4 Tahun 2005 tentang Retribusi Tanda Daftar Perusahaan (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2009 Nomor 15); Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 3 Tahun 2006 tentang Izin Usaha Pariwisata (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2006 Nomor 3); Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 4 Tahun 2008 tentang Perizinan Sarana dan Pelayanan Kesehatan serta Sertifikasi Laik Sehat (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 4); Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 8 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 8);

aa. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 2 Tahun 2011 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Pekalongan (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 Nomor 2); bb. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah, Satuan Polisi Pamong Praja dan Badan Penanggulangan Bencana Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2011

Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 22); cc. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2012 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 25); dd. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 46/M-DAG/PER/9/2009 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan: ee. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah; ff. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standar Pelayanan; gg. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 16 Tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 2 Tahun 2005 tentang Retribusi Izin Usaha Industri (Berita Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2006 Nomor 16); hh. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 42 Tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Minimal (Berita Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2006 Nomor 42, Tambahan Berita Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1); ii. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 29 Tahun 2007 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 2 Tahun 2007 tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi dan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 3 Tahun 2007 tentang Retribusi Izin Usaha Jasa Konstruksi (Berita Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2007 Nomor 29); jj.

Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 24 Tahun 2011 tentang Izin Penyimpanan Sementara dan Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) (Berita Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 Nomor 24); kk. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 25 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pemberian Izin Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber

Air di Kabupaten Pekalongan (Berita Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 Nomor 25); ll. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Tata Cara Izin Usaha Pertambangan (IUP) Mineral Bukan Logam dan Batuan di Kabupaten Pekalongan (Berita Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 Nomor 27); mm. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 47 Tahun 2011 tentang Penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi Lembaga Teknis Daerah, Satuan Polisi Pamong Praja dan Badan Penanggulangan Bencana Daerah (Berita Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 Nomor 47): nn. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan (Berita Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2012 Nomor 12). MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERTAMA :

KEDUA

:

Standar pelayanan pada Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Standar pelayanan pada Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu meliputi ruang lingkup pelayanan : a. Pelayanan Perizinan: 1. Izin Prinsip Penanaman/Perluasan Penanaman/Perubahan Penanaman Modal; 2. Izin Gangguan; 3. Izin Mendirikan/Mengubah/Merobohkan Bangunan; 4. Izin Lokasi; 5. Izin Trayek; 6. Izin Penyelenggaraan Reklame; 7. Izin Penyelenggaraan Jasa Titipan Kantor Agen; 8. Izin Penyelenggaraan Telekomunikasi Khusus; 9. Izin Penyelenggaraan Instalatur Kabel Rumah;

10. Izin Pendirian Kantor Cabang dan Loket Pembayaran Operator; 11. Izin Galian Kabel Telekomunikasi; 12. Izin Instalasi Penangkal Petir; 13. Izin Instalasi Genset; 14. Izin Penempatan Loos/Kios; 15. Izin Pembukaan Kantor Cabang Koperasi; 16. Izin Sewa Pemakaian Tanah Pengairan; 17. Izin Pemanfaatan Kawasan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan; 18. Izin Penggunaan Obat Ikan dan Pakan Ikan (pengadaan, penggunaan, peredaran obat ikan dan pakan ikan); 19. Izin Penangkapan Ikan; 20. Izin Kapal Pengangkut Ikan; 21. Izin Pemasangan Rumpon; 22. Izin Lingkungan; 23. Izin Pemakaian Air Tanah; 24. Izin Pengusahaan Air Tanah; 25. Izin Pemanfaatan Air Permukaan; 26. Izin Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air; 27. Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3; 28. Izin Pemanfaatan Kekayaan Daerah, meliputi: a) Izin Penggunaan Tanah Asset Pemerintah Kabupaten; b) Izin Penggunaan Gedung Asset Pemerintah Kabupaten; c) Izin Penggunaan Alun-Alun; 29. Izin Usaha (Izin Usaha Perluasan, Penggabungan, dan Perubahan), meliputi: a) Izin Usaha Perdagangan; b) Izin Usaha Industri; c) Izin Usaha Jasa Konstruksi; d) Izin Usaha Angkutan, meliputi: 1) Angkutan Pedesaan; 2) Angkutan Kota dalam Ibukota Kabupaten; 3) Angkutan Khusus dalam Wilayah Kabupaten; 4) Angkutan Perbatasan; e) Izin Usaha Bengkel; f) Izin Usaha Penderekan; g) Izin Usaha Penyelenggaraan Sekolah Mengemudi; h) Izin Usaha Pool dan Keagenan; i) Izin Usaha Pertanian; j) Izin Usaha Penggilingan Padi, Huller, dan Penyosohan Beras (mesin); k) Izin Usaha Peternakan; l) Izin Usaha Rumah Potong Hewan;

m) Izin Usaha Perkebunan, meliputi: 1) Budidaya Tanaman Perkebunan; 2) Industri Pengolahan Hasil Perkebunan; n) Izin Usaha Pertambangan; o) Izin Usaha Pengeboran Air Bawah Tanah; p) Izin Usaha Sarana Pelayanan Kesehatan, meliputi: 1) Praktek Berkelompok Dokter/ Dokter Gigi Spesialis; 2) Praktek Berkelompok Dokter/ Dokter Gigi Umum; 3) Praktek Keperawatan Berkelompok; 4) Balai Pengobatan; 5) Apotek; 6) Toko Obat; 7) Optik; 8) Klinik Fisioterapi; 9) Klinik Kecantikan Estetika; 10) Klink Gigi; 11) Pondok Bersalin; 12) Rumah Bersalin; 13) Rumah Sakit Kelas C, D atau setara; 14) Laboratorium Klinik; 15) Pengobatan Tradisional; 16) Balai Khitan; 17) Toko Bahan Kimia; 18) Toko Alat Kesehatan; 19) Penyelenggaraan Rehabilitasi NAPZA; q) Izin Usaha Perikanan, meliputi: 1) Izin Usaha Perikanan Tangkap; 2) Izin Usaha Perikanan Budidaya; 3) Izin Usaha Perikanan Pengolahan; r) Izin Usaha Telekomunikasi; s) Izin Usaha Simpan Pinjam Koperasi; t) Izin Usaha Ketenagakerjaan, meliputi: 1) Lembaga Pelatihan Kerja Swasta; 2) Lembaga Pelatihan Kerja Perusahaan; 3) 4) 5) 6)

Lembaga Pelatihan Kerja Pemerintah; Bursa Kerja Khusus; Penyedia Jasa/Buruh; Izin Tempat Penampungan Tenaga Kerja; u) Izin Usaha Kependidikan, meliputi: 1) Tempat Penitipan Anak; 2) Kelompok Bermain (KB); 3) Satuan PAUD sejenis;

4) Penyelenggaraan Sekolah (TK, SD, SMA, SMK); 5) Penyelenggaraan Kursus.

Swasta

b. Pelayanan Non Perizinan: 1. Pendaftaran Perusahaan (Tanda Daftar Perusahaan); 2. Pendaftaran Gudang (Tanda Daftar Gudang); 3. Pendaftaran Usaha Kepariwisataan (Tanda Daftar Usaha Kepariwisataan); a. Daya Tarik Wisata; b. Kawasan Pariwisata; c. Jasa Transportasi Wisata; d. Jasa Perjalanan Wisata; e. Jasa Makanan dan Minuman; f. Penyediaan Akomodasi; g. Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan & Rekreasi; h. Penyelengaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif; i. Konferensi, dan Pameran, Informasi Pariwisata; j. Jasa Konsultan Pariwisata; k. Jasa Pramuwisata; l. Wisata Tirta; m. SPA; n. Usaha Kepariwisataan lainnya; 4. Persetujuan Pemanfaatan Ruang Keterangan Asal Bagi Ikan Hidup Antar Kabupaten / Kota; 5. Persetujuan Operasional Kolam Pancing Komersial; 6. Rekomendasi Lokasi Usaha Perikanan Batas 4 Mil dengan Fasilitas Penanaman Modal; 7. Rekomendasi Bantuan Perkuatan Modal kepada BUMN; 8. Rekomendasi Distributor Pupuk; 9. Rekomendasi Izin Pedagang Besar Farmasi; 10. Rekomendasi Pedagang Besar Alat Kesehatan; 11. Rekomendasi Industri Obat Tradisional; 12. Rekomendasi Industri Kecil Obat Tradisional; 13. Rekomendasi Izin Usaha Pertambangan; 14. Rekomendasi Panti / Yayasan; 15. Rekomendasi Undian Pengumpulan Uang dan Barang; 16. Rekomendasi UKL – UPL; 17. Rekomendasi Izin Trayek AKDP dan

AKAP; 18. Perpanjangan Izin Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA); 19. Rekomendasi Pendirian Kantor Cabang Jasa Titipan; 20. Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Jaringan Tetap Lokal; 21. Rekomendasi Keterangan Lahan dan/atau Sumber Bahan Baku untuk Usaha Perkebunan. KETIGA

:

KEEMPAT

:

KELIMA

:

Standar pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara/pelaksana dan sebagai acuan dalam penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan penyelenggara, aparat pengawasan, dan masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan publik. Dalam hal penyelenggaraan standar pelayanan telah diatur dengan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu tersendiri sesuai dengan jenis – jenis pelayanan perizinan dan non perizinan, maka penyelenggaraan standar pelayanan didasarkan pada Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu dimaksud. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kajen Pada tanggal 4 November 2013 Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan

M. JANU HARYANTO, SH, MH Pembina Utama Muda NIP. 19570126 198007 1 001

Lampiran 1

Jenis Pelayanan

: Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

: Izin Prinsip Penanaman / Perluasan / Perubahan Penanaman Modal

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum

2. Persyaratan pelayanan

a. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2007 tentang penanaman modal; b. Undang - Undang Republik ndonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; c. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu; d. Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 Tentang Klasifikasi Baku Lapangan Indonesia; e. Peraturan Kepala Badan Penanaman Koordinasi Pennaman Modal Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2013 Tentang Pedoman dan Tata Cara Penanaman Modal ; f. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha yang Tertutup dan Bidang Usaha yang Terbuka dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. Izin Prinsip Penanaman Modal : Pendaftaran bagi badan usaha yang telah melakukan pendaftaran. Izin Prinsip Penanman Modal bagi PT, modal seluruhnya dimiliki oleh warga negara indonesia; a. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya untuk PT, CV, Fa atau rekaman Anggaran Dasar bagi Badan Usaha Koperasi; b. Rekaman pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Kementerian Hukum dan HAM atau pengesahan Anggaran Dasar Badan Usaha Koperasi oleh instansi yang berwenang; c. Rekaman KTP untuk perseorangan; d. Rekaman NPWP; e. Permohonan ditanda tangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi surat kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak langsung oleh pemohon / direksi perusahaan; f. Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan Menteri Hukum dan HAM RI; g. Keterangan rencana kegiatan (berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alur / flowchart) h. Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir (flow chart); i. Uraian kegiatan usaha sektor jasa

j.

Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir (flow chart); k. Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait (sesuai syarat bidang usaha); Permohonan Izin Prinsip Perluasan diajukan dengan menggunakan formulir Izin Prinsip Perluasan dalam bentuk hardcopy maupun softcopy berdasarkan investor moduleBKPM. Persyaratan yang harus dilengkapi ketika mengajukan permohonan tersebut adalah: a. Rekaman Izin Usaha (jika diperlukan); b. Rekaman Akta Pendirian dan perubahan yang disahkan Kementerian Hukum dan HAM; c. Keterangan uraian rencana proses produksi disertai kebutuhan jenis bahan baku dan diagram air (flow chart). Juga disertai keterangan uraian rencana kegiatan usaha sektor jasa; d. Rekaman Izin Prinsip atau perubahannya; e. Kesepakatan perubahan komposisi saham asing dan Indonesia dalam rekaman Risalah RUPS (Keputusan Sirkular) yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. Risalah tersebut harus telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Selain Risalah RUPS dapat pula disertakan rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris (sesuai UU No 40/2007 tentang Perseroan Terbatas) yang dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. f. lampiran dokumen kronologis penyertaan modal perseroan, sejak perusahaan berdiri sampai permohonan terakhir. Semua lampiran dokumen tersebut hanya disampaikan oleh perusahaan yang melakukan perubahan penyertaan modal perseroan g. LKPM (Laporan Kegiatan Penanaman Modal) Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal a. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang diajukan perubahannya; b. Rekaman Akta Pendirian dan perubahannya yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM; c. Untuk perubahan bidang usaha (jenis atau kapasitas produksi) harus melengkapi dengan keterangan rencana kegiatan berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku yang dilengkapi dengan diagram alir (flow chart). Juga dilengkapi dengan rekomendasi dari instansi pemerintah terkait (jika bidang usahanya dipersyaratkan); d. Untuk perubahan penyertaan dalam modal perseroan (persentase kepemilikan saham asing) harus melengkapi dengan kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan persentase antara saham asing dan Indonesia. e. Untuk perubahan jangka waktu penyelesaian proyek harus dilengkapi dengan alasan perubahan yang dimaksud;

LKPM (Laporan Kegiatan Penanaman Modal) periode terakhir; a. Mengisi lembar permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal /Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal PMDN ke Front Desk memeriksa kelengkapan berkas pemohon bila lengkap maka diberikan tanda terima dan diregister, bila tidak lengkap dikembalikan kepada pemohon. Seksi Perizinan/Non Perizinan untuk check kembali kelengkapannya dan diteruskan ke Operator Komputer untuk diinput data dan kelapangan untuk peninjauan lokasi oleh Tim (bila diperlukan) b. Seksi Perizinan dan Non Perizinan menerima hasil disposisi ditolak/diterimanya permohonan. Bila ditolak maka disampaikan ke pemohon lewat Front Desk, bila diterima maka diinput ke komputer.Dan pada tanggal ditentukan pemohon datang kembali ke BPMPPT untuk mengecek permohonannya c. Ka. BPMPPT Kab. Pekalongan menandatangani Surat izin Front Desk selanjutnya menyerahkan Surat Izin Ke Pemohon Izin Prinsip Penanaman Modal / Perluasan Penanaman Modal / Perubahan Penanaman Modal 3 (tiga) hari kerja sejak diterimanya permohonan yang lengkap dan benar. a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Prinsip Penanaman/Perluasan Penanaman/ Perubahan Penanaman Modal, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. f.

3. Sistem, mekanisme, dan prosedur

4. Jangka waktu penyelesaian 5. Biaya/tarif 6. Produk pelayanan 7. Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas

8. Kompetensi pelaksana

Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang persetujuan prinsip; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan

9. Pengawasan internal 10. Penanganan pengaduan, saran, dan masukan

11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan

informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya

Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan pelaksana minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 2

Jenis Pelayanan

:


Izin Gangguan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. Izin Baru : a. Formulir pengajuan permohonan izin gangguan (HO); b. Foto copy KTP Pemohon ; c. Foto copy status Kepemilikan Tanah dan pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah dan/atau perjanjian sewa menyewa bila tanah atau bangunan bukan milik sendiri; d. Persetujuan prinsip; e. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); f. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup/Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup – Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL) /Analisa Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL); g. Akte pendirian perusahaan badan hukum dan pengesahan pejabat yang berwenang; h. Daftar sarana yang digunakan untuk usaha; i. Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) perusahaan Badan Hukum; j. Gambar situasi yang digunakan untuk usaha;; k. Persetujuan Tetangga; l. Surat kuasa bermaterai cukup dan foto kopi KTP yang bersangkutan yang diberi kuasa, bila pengajuan permohonan dikuasakan. Izin Perubahan; a. Formulir pengajuan permohonan izin gangguan (HO) perubahan; b. Foto copy KTP Pemohon; c. Foto copy status kepemilikan tanah dan fotocopy dan pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah perjanjian sewa menyewa bila tanah atau bangunan bukan milik sendiri; d. Persetujuan prinsip; e. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); f. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup/Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup – Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL) /Analisa Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL); g. Akte pendirian perusahaan badan hukum dan pengesahan pejabat yang berwenang; h. Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) perusahaan Badan Hukum; i. Daftar sarana yang digunakan untuk usaha; j. Gambar situasi tempat usaha;

k. Persetujuan Tetangga; l. Surat kuasa bermaterai cukup dan foto kopi KTP yang bersangkutan yang diberi kuasa, bila pengajuan permohonan dikuasakan. Izin Daftar Ulang; a. Formulir pengajuan permohonan izin gangguan (HO) daftar ulang; b. Foto copy KTP pemohon; c. Izin Gangguan asli; d. Surat kuasa bermaterai cukup dan foto kopi KTP yang bersangkutan yang diberi kuasa, bila pengajuan permohonan dikuasakan. Penggantian Izin Gangguan yang hilang; a. Formulir pengajuan permohonan Penggantian izin gangguan (HO) yang hilang; b. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian; c. Foto copy KTP pemohon; d. Foto copy Izin Gangguan apabila ada ; e. Surat kuasa bermaterai cukup dan foto kopi KTP yang bersangkutan yang diberi kuasa, bila pengajuan permohonan dikuasakan


4. Jangka waktu penyelesaian 5. Biaya/tarif

Penggantian Izin Gangguan yang rusak; a. Formulir pengajuan permohonan Penggantian izin gangguan (HO) yang rusak; b. Foto copy KTP pemohon; c. Izin Gangguan yang rusak; b. Surat kuasa bermaterai cukup dan foto kopi KTP yang bersangkutan yang diberi kuasa, bila pengajuan permohonan dikuasakan a. Pelayanan Informasi; b. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan; c. Penerimaan permohonan dan pemriksaan administratif; d. Pemeriksaan teknis; e. Lembar persetujuan pemberian atau penolakan atau pencabutan izin; f. Pembayaran retribusi; g. Penerbitan dan penyerahan dokumen izin atau penolakan izin atau pencabutan izin. 15 (lima belas) hari setelah peninjauan a. Indeks luas tempat usaha = Rp. 150/m2 b. Indeks kawasan: 1) Non kawasan = 1; 2) Kawasan industri = 1; 3) Kawasan perdagangan = 2; 4) Kawasan pariwisata = 2,5; 5) Kawasan perumahan & pemukiman = 3. c. Indeks jalan: 1) Jalan negara/propinsi = 3; 2) Jalan kabupaten = 2; 3) Jalan desa/lingkungan = 1.

6. Produk pelayanan 7. Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas



11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan

d. Indeks gangguan: 1) Besar/tinggi dan sangat tinggi = 3; 2) Sedang = 2; 3) Kecil = 1. Surat Izin Gangguan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Front Office b. Ruang tunggu; c. Halaman parkir; d. Ruang kerja / back office; e. Ruang rapat/pertemuan; f. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang tata ruang wilayah, sosial budaya/kemasyarakatan, ekonomi, tata pemerintahan & pekerjaan umum; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap

pelayanan

basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan pelaksana minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan

Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 3

Jenis Pelayanan

:


Izin Mendirikan/Mengubah/Merobohkan Bangunan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2013 tentang Bangunan Gedung; a. Foto copy KTP rangkap 2; b. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah atau salinannya yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang; c. Perjanjian pemanfaatan tanah; d. Gambar konstruksi skala 1 : 100 yang disahkan oleh Kepala DPU Kab. Pekalongan meliputi: 1) Gambar Denah; 2) Gambar tampak muka dan tampak samping; 3) Gambar potongan melintang dan memanjang; 4) Gambar detail untuk bangunan lebih dari 1 lantai; 5) Gambar-gambar harus dicantumkan perencanaannya. e. Gambar situasi 1.500 (Garis Sempadan Jalan/ROI Jalan) : 1) Bentuk kapling sesuai dengan peta di Kantor Pertanahan Kab. Pekalongan; 2) Peruntukan bangunan di sekeliling kapling; 3) Garis Sempadan; 4) Letak bangunan di dalam kapling; 5) Skala Gambar; 6) Arah Mata Angin; 7) Jarak bangunan dengan sekitarnya. f. Bagi bangunan yang berpotensi mencemari lingkungan hidup dan dampak sosial harus dilampiri : 1) Izin prinsip; 2) Izin Lokasi (bagi perumahan); 3) Rekomendasi Dokumen dari instansi terkait mengenai UP-UKL/AMDAL. a. Pengajuan Permohonan (pemilik /penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan; b. Penelitian persyaratan; c. Peninjauan lapangan; d. Pembayaran retribusi; e. Pemrosesan izin; f. Penerbitan IMB. 12 (dua belas) hari a. Biaya sempadan 0,25 % x Biaya/m2 x jml perkalian koefisien x luas bangunan;





b. Biaya pengawasan 0,02 % x Biaya/m2 x jml perkalian koefisienx luas bangunan; c. Biaya pemeriksa-an 0,02 % x Biaya/m2 x jml perkalian koefisien x luas bangunan. Surat Izin Mendirikan Bangunan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang teknis bangunan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.

14. Evaluasi kinerja pelaksana

Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran 4

Jenis Pelayanan

:


Izin Lokasi

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Undang – undang Nomor 5 Tahun tentang Peraturan Dasar Pokok – Pokok Agraria; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan dan Pengaturan Pertanahan; d. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Negara Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pedoman Teknis Pertanahan Dalam Penerbitan Izin Lokasi, Penetapan Lokasi dan Izin Perubahan Penggunaan Tanah; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Izin Lokasi Permohonan Baru : a. Akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum atau surat izin usaha bagi perusahaan perorangan; b. Gambar kasar/sketsa tanah yang dimohon; c. Uraian rencana proyek yang akan dibangun; d. Surat Pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh Perusahaan pemohon dan Perusahaan – perusahaan lain yang merupakan satu group dengannya; e. Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; f. Proposal permohonan izin lokasi, dengan menyertai kelengkapan :. 1. Foto copy KTP. 2. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan. 3. Foto copy NPWP. 4. Pertimbangan teknis pertanahan dari Ka.Kantor Pertanahan Kab. Pkl 5. Foto copy persetujuan prinsip. Izin Lokasi Perpanjangan/Dispensasi Perpanjangan; a. Surat Permohonan Izin Lokasi; b. Peta Lokasi tanah yang dimohon; c. yang merupakan satu group dengannya; d. Peta Penggunaan detil tanah yang dimohon saat ini; e. Peta Tata Ruang di lokasi yang bersangkutan; f. Peta Site Plan/Blok Plan dari tanah yang dimohon; g. Hasil monitoring pelaksanaan Izin lokasi saat diajukan dispensasi (dinyatakan dalam daftar dan peta) ; h. Rencana tahapan pembangunan yang jelas sesuai proyek proposal dan kapan seluruh proyek dapat diselesaikan; i. Data lain yang relevan (photo lokasi dsb);

j.




9. Pengawasan internal

Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan pembangunan keseluruhan dalam jangka waktu 10 tahun terhitung sejak penerbitan SK Izin Lokasi Pertama. a. Pengajuan berkas permohonan unit disertai kelengkapan persyaratan; b. Petugas loket meneliti kelengkapan persyaratan; c. Pencatatan dalam buku registrasi (apabila persyarat d. an lengkap); e. Peninjauan lapangan oleh Tim Pertimbangan Izin Lokasi; f. Ekspose rencana proyek yang akan dibangun oleh pemohon; g. Rapat Tim Pertimbangan Izin Lokasi; h. Penerbitan Surat Persetujuan Prinsip Bupati; i. Penandatanganan Surat Keputusan Izin Lokasi; j. Penyerahan Izin Lokasi kepada pemohon melalui loket 30 (tiga puluh) hari

a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Lokasi, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pertanahan / agraria; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat;

10. Penanganan pengaduan, saran, dan masukan


c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 5

Jenis Pelayanan

:


Izin Trayek

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 2 Tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Angkutan Jalan; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. Izin Baru : a. Pengajuan permohonan SPIT (surat Persetujuan Ijin Trayek) b. Foto copy KTP; c. Foto copy SPIT (Surat Persetujuan Izin Trayek); d. Foto copy buku uji; e. Foto copy jasa raharja; f. Penguningan Kendaraan; g. Foto copy STNK; h. Uji Kendaraan; i. Foto copy Izin Usaha Angkutan.


Izin Perpanjangan / Pembaharuan : a. Foto copy KTP; b. Foto copy STNK; c. Foto copy buku uji; d. Foto copy Jasa Raharja; e. Foto copy Izin Usaha. f. SK Ijin Trayek yang asli a. Survey Lapangan dengan tujuan melihat atas kebutuhan jumlah armada sarana dan prasarana; b. Penetapan calon jumlah armada oleh Bupati, berdasarkan hasil survey; c. Mengajukan permohonan tertulis izin trayek kepada Ka. BPM PPT dilampiri : 1) Foto copy identitas pemohon; 2) Penerbitan SPIT; 3) Proses penguningan STNK ke SAMSAT setelah rekomendasi Dinhubkominfo; 4) Pengujian kendaraan bermotor (keur) setelah peroleh STNK umum; 5) Proses pengajuan permohonan ijin usaha angkutan; 6) Penerbitan SK Izin Trayek dan Kartu Pengawasan. a. Izin Baru 14 (empat belas) hari setelah survey b. Izin Perpanjangan 1 (satu) hari Kendaraan 12 (dua belas) seat Rp. 150.000,-

6. Produk pelayanan

Surat Izin Trayek Angkutan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah


7. Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas




Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang angkutan jalan khususnya mekanisme ijin trayek; b. SDM yang memiliki keterampilan komputer serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan; c. SDM yang memiliki sikap kejujuran, ketelitian, kerjasama, komunikatif, empati dan pengendalian emosi. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya

Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan pelaksana minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan

tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran 6


Jenis Pelayanan : Izin Penyelenggaraan Reklame NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. Izin reklame baru; a. Mengisi dan melengkapi formulir permohonan; b. Foto copy KTP pemohom; c. Gambar denah lokasi dan Gambar rancangan konstruksi yg akan dipasang; d. Gambar konstruksi reklame disertai perincian perhitungan konstruksinya e. Gambar titik – titik strategis yang direncanakan f. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) g. Bagi reklame tetap / permanen yang berkonstruksi dan berukuran paling sedikit 24 m2, wajib memiliki IMB dan wajib bersinar; h. Keterangan status tanah; i. Harus memenuhi persyaratan Analisis Dampak lingkungan Lalu Lintas dengan zonasi ± 200 m; j. Reklame yang diselenggarakan di bando jalan, jembatan atau jembatan penyeberangan orang luas bidang reklame paling besar 72 m2; k. Jarak antar bando jalan atau antara jembatan penyeberangan orang dan bando jalan dalam satu ruas jalan paling sedikit 500 m; l. Reklame yang diselenggarakan pada jembatan penyeberangan orang, letak bidang reklame bawah dengan ketinggian 1, 5 m; m. Ketinggian reklame sign net minimal 3m dari permukaan tanah/lantai jalan, dengan jarak antar reklame sign net paling minimal 25 m, jarak dari persimpangan jalan dan tempat berbalik paling sedikit 50 m; n. Luas bidang reklame paling besar 24m2; o. Penyelenggaraan reklame insidentil balon udara, titik jatuhnya tidak boleh berada pada ruang milik jalan. Izin reklame perpanjangan; a. Mengisi dan melengkapi formulir permohonan perpanjangan izin reklame; b. Foto copy KTP pemohon; c. Izin reklame sebelumnya yang asli. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Permohonan izin reklame tetap/permanen akan dilakukan peninjauan lokasi dan rapat koordinasi tim teknis perizinan reklamen yang selanjutnya dibua





11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan

berita acara; d. Pembayaran pajak reklame e. Pemrosesan & penerbitan izin, setelah terpenuhinya semua persyaratan 5 (lima) terhitung sejak tanggal permohonan izin dinyatakan lengkap dan benar a. Tarif / biaya besaran pajak sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2012 Tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor : 10 Tahun 2010 Tentang Pajak Daerah ; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Reklame, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja dan kursi; b. Mesin ketik; c. Alat tulis kantor; d. Alat gambar; e. Alat ukur; f. Kalkulator; g. Formulir permohonan; h. Komputer dan printer; i. Formulir tanda terima permohonan; j. Formulir penelitian persyaratan; k. Telepon; l. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang periklanan/advertising; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam,

pelayanan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan

Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dgn menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan pelaksana minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 7

Jenis Pelayanan


: Izin Penyelenggaraan Jasa Titipan Kantor Agen

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



4. Jangka waktu penyelesaian 5. Biaya/tarif 6. Produk pelayanan

a. Undang-Undang Negara Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Menteri Komunikasi Dan Informatika Republik Indonesia Nomor : 23 /Per/M.Kominfo/4/2009 Tentang Pedoman Pelaksanaan Urusan Pemerintah Sub Bidang Pos Dan Telekomunikasi; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat kuasa pemohon, apabila pengajuan permohonan diwakilkan lepada orang lain; b. Foto copy akte pendirian badan usaha baik yang berbentuk PT, koperasi, CV; c. Foto copy surat keterangan domisili d. Surat Perjanjian kerjasama keagenan / penunjukkan cantor pusat / kantor cabang; e. Foto copy KTP Penanggung jawab; f. Foto copy NPWP; g. Foto copy SIPJT kantor pusat; h. Foto copy surat bukti kepemilikan / penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagai lokasi tempat usaha; i. Surat pengangkatan pimpinan kantor cabang oleh kantor pusat penyelenggara jasa titipan; j. Fotocopi Surat Izin Penyelenggaraan Jasa Titipan (SIPJT) kantor pusat yang dilegalisir oleh Ditjen Postel dalam rangkap 2 (dua); k. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) perusahaan yang dilegalisir oleh pemerintah daerah setempat; l. Surat rekomendasi pendirian kantor cabang dari pemerintah daerah kabupaten/kota a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. 7 (tujuh) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Rekomendasi Penyelenggaraan jasa Titipan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap

7. Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas




stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang Izin Penyelenggaraan Jasa Titipan Kantor Agen; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/

gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja pelaksana

Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 8

Jenis Pelayanan


: Izin Penyelenggaraan Telekomunikasi Khusus

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



4. Jangka waktu

a. Undang-undang No. 36 Tahun 1999 Tentang Telekomunikasi; b. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemetrintah Daerah Kabupaten/Kota; c. Peraturan Pemerintah No. 23/PER/M. KOMINFO/04/2009 Tentang Pedoman Pelaksanaan Urusan Pemerintah Sub. Bidang Pos dan Telekomunikasi; d. Peraturan Gubernur Sulawesi Tengah Nomor : 11 Tahun 2010 Tentang Pendelegasian Kewenangan Gubernur Sulawesi Tengah Untuk Penandatangan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Daerah (KP2TD) Provinsi Sulawesi Tengah e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; a. Untuk penyelenggaraan telekomunikasi diberikan izin melalui tahapan izin prinsip dan izin penyelenggaraan, Penyelenggaraan telekomunikasi khusus untuk keperluan perseorangan dan dinas khusus tidak memerlukan izin prinsip. Penyelenggaraan telekomunikasi khusus untuk keperluan pertahanan keamanan negara tidak memerlukan izin prinsip dan izin penyelenggaraan; b. berbentuk badan hukum Indonesia yang bergerak di bidang telekomunikasi. Untuk badan hukum, melengkapi dengan data administrasi perusahaan (SITU/HO, FISKAL, DLL) dari Kabupaten Kota ; c. mempunyai kemampuan sumber dana dan sumberdaya manusia di bidang telekomunikasi; d. Rencana Kegiatan Pembangunan; e. Konfigurasi jaringan yang akan dibangun dan spesifikasi teknis alat/perangkat telekomunikasi; f. Surat pernyataan bahwa alat/perangkat yang akan digunakan memenuhi persyaratan teknis dan memiliki sertifikat alat/perangkat telekomunikasi; a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. Maksimal, 20 hari kerja setelah persyaratan lengkap

penyelesaian 5. Biaya/tarif 6. Produk pelayanan 7. Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas




a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan diluar tanggung jawab BPM PPT.

dokumen,

Surat Izin Penyelenggaraan Telekomunikasi Khusus, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang telekomunikasi khusus ; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya;

c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan pelaksana minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran 9

Jenis Pelayanan

:


Izin Penyelenggaraan Instalatur Kabel Rumah

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Menteri Komunikasi Dan Informatika Republik Indonesia Nomor : 23 /Per/M.Kominfo/4/2009 Tentang Pedoman Pelaksanaan Urusan Pemerintah Sub Bidang Pos Dan Telekomunikasi; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Surat Kuasa dari pemohon, apabila pengajuan permohonan diwakilkan kepada orang lain; b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemohon; c. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak; d. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari Pejabat yang berwenang, apabila pemohon badan; e. Foto copy Sertifikat Keahlian Pemasangan Instalasi Kabel Rumah/Gedung (IKR/G), apabila pemohon perorangan; f. Foto copy Sertifikat Keahlian Pemasangan Instalasi Kabel Rumah/Gedung (IKR/G) paling sedikit 10 (sepuluh) pegawai, apabila pemohon badan a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin 7 (tujuh) hari kerja sejak permohonan izin diterima dengan persyaratan lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Penyelenggaraan Instalatur Kabel Rumah, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer;

k. l. m. n.




Formulir tanda terima permohonan; Formulir penelitian persyaratan; Telepon; Kendaraan.

Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang Instalasi kabel rumah; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 10

Jenis Pelayanan


: Izin Pendirian Kantor Cabang dan Loket Pembayaran Operator

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum

2. Persyaratan pelayanan 3. Sistem, mekanisme, dan prosedur



a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Akte; b. Izin Undang – Undang Gangguan / HO c. Fiskal dan Kabupaten/kota d. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. e. Penelitian persyaratan. f. Peninjauan lapangan. g. Pemrosesan izin. h. Penerbitan Izin. 7 (tujuh) hari kerja sejak permohonan izin diterima dengan persyaratan lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Pendirian Kantor Cabang dan Loket Pembayaran Operator, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang telekomunikasi & informatika; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan



informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 11

Jenis Pelayanan

:


Izin Galian Kabel Telekomunikasi

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-undang No. 36 Tahun 1999 Tentang Telekomunikasi; b. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemetrintah Daerah Kabupaten/Kota; c. Peraturan Pemerintah No. 23/PER/M. KOMINFO/04/2009 Tentang Pedoman Pelaksanaan Urusan Pemerintah Sub. Bidang Pos dan Telekomunikasi d. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Foto copy KTP/SIM b. Peta Lokasi Penggelaran Jaringan Kabel; c. Surat rekomendasi dari PEMDA Kabupaten/Kota (DISHUB KOMINFO Kabupten/Kota); d. Surat Pernyataan bersedia memperbaiki jalan yang digunakan untuk penggelaran kabel ke kondisi semula e. Surat Kuasa bermaterai cukup, bila pengurusan permohonon yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemohon/ direksi perusahaan; a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. Maksimal, 30 hari kerja setelah persyaratan lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Galian Kabel Telekomunikasi, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer;

k. l. m. n.





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang telekomunikasi; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 12

Jenis Pelayanan

:


Izin Instalasi Penangkal Petir

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-Undang Nomor 36 tahun 1999 tentang Telekomunikasi; b. Peraturan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Mengisi formulir Permohonan ke BPMPPT Kab. Pekalongan; b. Gambar Instalasi; c. Spesifikasi Teknis Penangkal Petir. d. Copy izin penempatan Perangkat Telekomunikasi; e. Copy Akta Pendirian Perusahaan Copy KTP Penanggung Jawab; f. Copy IMB Menara Telekomunikasi; g. Copy NPWP Perusahaan; h. Domisili Perusahaan; a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. 2 (dua) minggu a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Instalasi Penangkal Petir, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan.



11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja pelaksana

Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang spesialis listrik; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 13

Jenis Pelayanan

:


Izin Instalasi Genset

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi; b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 52 Th. 2000 tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi ; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Surat Kuasa dari pemohon, apabila pengajuan permohonan diwakilkan kepada orang lain; b. foto copy Kartu Tanda Penduduk pemohon; c. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak; d. foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari Pejabat yang berwenang, apabila pemohon badan; e. fotocopy Sertifikat Keahlian Pemasangan Instalasi Genset dari pihak yang diserahi pekerjaan untuk memasang Instalasi Genset a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin 7 (tujuh) hari kerja sejak permohonan diterima secara lengkap dan benar. a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Instalasi Genset, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana:




a. b. c. d. e. a.

Ruang tunggu; Halaman parkir; Ruang kerja; Ruang rapat/pertemuan; Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang elektrikal/kelistrikan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 14

Jenis Pelayanan

:


Izin Penempatan Loos/Kios

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum





a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Fotokopi KTP b. Surat Keterangan dari UPTD Pasar. c. Fotokopi SK Izin Pemakaian Tempat Dasaran yang lalu d. Izin Pemakaian Dasaran Kios / Los yang Asli e. Surat Keterangan Pelunasan Retribusi dari UPTD Pasar diketahui Dinas Pengelolaan Pasar f. Surat Jual Beli yang disahkan Dinas Pengelolaan Pasar atau Notaris (untuk Jual Beli) g. Surat Sewa menyewa yang disahkan Dinas Pengelolaan Pasar atau Notaris (untuk Sewa) h. Surat Keterangan ahli waris yang disepakati semua ahli waris diketahui Lurah dan Camat, serta surat kematian (untuk waris) i. Surat Pernyataan hibah yang diketahui oleh Lurah dan Camat (untuk hibah) j. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. Maksimal 5 (lima) hari kerja Fasilitas Pendasaran toko / kios, dengan klasifikasi kontrak / sewa, yaitu : Kelas I, luas I = Rp. 250/ m2 / hari Kelas II, luas I = Rp. 200/ m2 / hari Kelas III, luas I = Rp. 150/ m2 / hari Keterangan : Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT Surat Izin Penempatan Loos/Kios, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja & kursi; b. Mesin ketik; c. Alat tulis kantor; d. Alat gambar; e. Alat ukur; f. Kalkulator; g. Formulir permohonan; h. Komputer & printer;




i. Formulir tanda terima permohonan; j. Formulir penelitian persyaratan; k. Telepon; l. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang penataan pasar; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 15

Jenis Pelayanan

:


Izin Pembukaan Kantor Cabang Koperasi

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Akta badan hukum koperasi b. Notulen/berita acara rencana pembukaan kantor cabang c. Surat bukti setoran modal kerja yang disediakan untuk Kantor Cabang beserta neraca awal d. Daftar sarana kerja beserta kondisi fisiknya e. Surat keterangan kepemilikan kantor cabang (milik sendiri/sewa/pinjam) f. Nama dan riwayat hidup Calon Kepala Cabang dan daftar nama calon karyawan Kantor Cabang g. Sertifikat pelatihan simpan pinjam koperasi yang dimiliki oleh Calon Kepala Cabang h. Daftar anggota minimal 20 (dua puluh) orang yang membutuhkan pelayanan simpan pinjam di wilayah cabang KSP atau USP Koperasi yang akan dibuka (lampirkan copy KTP yang masih berlaku) i. Neraca dan perhitungan hasil usaha koperasi yang bersangkutan dalam 2 (dua) tahun terakhir j. Rencana kerja Kantor Cabang paling sedikit setahun; k. Pernyataan dari Pengurus koperasi yang berisi bahwa dana yang dihimpun di kantor cabang harus disalurkan dikantor cabang yang bersangkutan paling sedikit 80 % (delapan puluh perseratus) l. Layak berusaha secara ekonomi, dibuktikan dengan kelayakan pembukaan Kantor Caban m. Sertifikat Penilaian Kesehatan Simpan Pinjam Koperasi n. Ijin Gangguan (HO) tempat Kantor Cabang akan dibuka o. NPWP Koperasi p. Denah lokasi kantor cabang a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. 7 (tujuh) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan

dokumen,






diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Pembukaan Kantor Cabang Koperasi, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang koperasi; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.




Lampiran 16

Jenis Pelayanan

:


Izin Sewa Pemakaian Tanah Pengairan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum






a. Undang - Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan retribusi Daerah; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Surat Permohonan Bermeterai Rp. 6.000,b. Fotocopy KTP 2 lembar c. Mengisi Daftar Isian Permohonan d. Surat Pernyataan e. Surat Pertimbangan Permohonan dari UPTD Setempat f. Gambar (Peta Lokasi dan Situasi) a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. 3 (tiga) hari a. Besaran tarif retribusi sesuai Perda Kab. Pekalongan Nomor : 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin pengelolaan sumber daya air, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja & kursi; b. Mesin ketik; c. Alat tulis kantor; d. Alat gambar; e. Alat ukur; f. Kalkulator; g. Formulir permohonan; h. Komputer & printer; i. Formulir tanda terima permohonan; j. Formulir penelitian persyaratan; k. Telepon; l. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pengelolaan sumber daya air;



b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 17

Jenis Pelayanan

:


Izin Pemanfaatan Kawasan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Usaha Perorangan ; a. Surat Permohonan Izin Pemanfaatan Kawasan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan; b. Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah; c. Rencana Kegiatan Pemanfaatan Usaha Kawasan; d. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); e. Persyaratan lainnya yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota atau Pejabat lain yang ditunjuk; f. Rekomendasi Lokasi Usaha Kawasan Terpadu yang g. dikeluarkan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota. Usaha Badan Hukum:

a. Surat Permohonan Izin Pemanfaatan Kawasan terpadu Sumber Daya Kelautan dan Perikanan;

b. Izin Usaha Kawasan Terpadu dilakukan oleh Badan


4. Jangka waktu

Hukum Indonesia c. Foto copy Akte Pendirian Badan Hukum d. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) e. Memiliki Izin Lokasi dari pejabat yang berwenang; f. Surat Pernyataan Tidak Menimbulkan Pencemaran; g. Surat Pernyataan Tidak Menggunakan Obat-Obatan, atau Bahan Biologis yang Membahayakan Lingkungan Sumber Daya Pesisir dan Laut dan/atauKesehatan Manusia ; h. Rekomendasi Lokasi Pemanfaatan Kawasan Terpadu yang dikeluarkan pemerintah daerah Kabupaten / Kota i. Rencana Kegiatan Usaha Pemanfaatan Kawasan Terpadu Sumber Daya Kelautan Dan Perikanan j. Kajian analisis berkaitan dengan lingkungan dari Badan Pengelola Lingkungan Hidup Daerah BPLHD) setempat sesuai peraturan yang berlaku; k. Persyaratan lainnya yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota atau pejabat lain yang ditunjuk a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. (dua belas) hari kerja sejak permohonan





diterima dan dokumen lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Pemanfaatan Kawasan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang Kelautan dan Perikanan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/


gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran 18

Jenis Pelayanan


: Izin Penggunaan Obat Ikan dan Pakan Ikan (pengadaan, penggunaan, peredaran obat ikan dan pakan ikan)

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Rekomendasi Dinas Propinsi setempat; b. Fotocopy akte pendirian perusahaan c. bagi produsen pakan ikan yang berbadan hukum; d. Fotocopy Surat Izin Usaha; e. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; f. Nama dan alamat perusahaan; g. Merek dan jenis pakan ikan yang diproduksi dan/atau diimpor h. Peruntukan; i. Berat bersih (pakan ikan) dalam kemasan; j. Kandungan gizi dan persentasenya; k. Bahan baku pakan, pelengkap pakan (feedsupplement) , dan imbuhan pakan (feed-additive) yang digunakan Bagi pakan ikan impor, selain persyaratan sebagaimana dimaksud persyaratan diatas juga wajib dilengkapi dengan: a. surat keterangan/publikasi dari pemerintah negara asal yang menyatakan bahwa pakan ikan tersebut sudah dan masih diperdagangkan di negara asal; b. certificate of analysis dari institusi yang berwewenang di negara asal c. surat penunjukan dari perusahaan di luar negeri kepada perusahaan di Indonesia sebagai importir; dan d. surat keterangan dari pemerintah atau lembaga independen di luar negeri yang menyatakan bahwa pakan ikan tersebut mempunyai dampak positif; e. terhadap pertumbuhan atau dapat meningkatkan pertumbuhan ikan secara optimal serta tidak membahayakan kesehatan manusia dan lingkungan a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak permohonan pendaftaran diterima secara lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen,





diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Penggunaan Obat Ikan dan Pakan Ikan (pengadaan, penggunaan, peredaran obat ikan dan pakan ikan), ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang Obat Ikan dan Pakan Ikan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya

Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan

pelaksana

minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran 19

Jenis Pelayanan

:


Izin Penangkapan Ikan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan d. Peraturan Bupati Nomor 39 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan dan Pemungutan Retribusi Izin Usaha Perikanan. Ijin Penangkapan Ikan untuk kapal baru : a. Rekomendasi pembuatan kapal baru dibawah 10 GT (sepuluh gross tonage) dari Kepala Dinas sebelum perusahaan melakukan pembuatan kapal; b. Fotocopy SIUP untuk usaha penangkapan; c. Fotocopy gross akte kapal dengan menunjukkan aslinya; d. Fotocopy KTP pemilik kapal/penanggungjawab perusahaan yang masih berlaku; e. Fotocopy pas tahunan, Surat kelaikan dan pengawakan yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang atau dapat menunjukkan aslinya; f. Gambar design alat tangkap yang disahkan oleh petugas; dan g. Berita Acara pemeriksaan fisik kapal oleh petugas dinas. h. Rekomendasi teknis. Ijin Penangkapan Ikan perpanjangan : a. Fotocopy SIUP untuk usaha penangkapan; b. Fotocopy gros akte kapal dengan menunjukkan aslinya; c. Fotocopy KTP pemilik kapal/penanggungjawab perusahaan yang masih berlaku; d. Fotocopy pas tahunan, surat kelaikan dan pengawakan yang telah dilegalisir oleh intansi yang berwenang atau dapat menunjukkan aslinya; dan; e. Gambar design alat tangkap yang disahkan oleh petugas dinas. f. Rekomendasi teknis. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin 3 (tiga hari) Rp. 25.000,-





Surat Izin usaha Penangkapan Ikan (SIUP Penangkapan Ikan), ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kelautan dan perikanan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan

tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 20

Jenis Pelayanan

:


Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI)

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum





a. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Syarat-syarat Pembuatan SIKPI; a. Foto Copy KTP b. Foto Copy Pas Kecil c. Foto Copy Sertifikat Kesempurnaan d. Foto Copy IUP e. Copy Akte Pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum f. Dokumen Teknis Kapal bagi Pemilik Kapal, antara lain: 1. Tanda Pendaftar Kapal Gross Akte 2. Surat Ukur Kapal 3. Sertifikat Kelaikan dan pengawasan kapal 4. Surat Pas Tahunan 5. Surat Keterangan Pengujian Kapal Syarat-syarat Perpanjangan SIKPI; a. Foto Copy KTP; b. Foto Copy Pas Kecil c. Foto Copy Sertifikat Kesempurnaan d. Foto Copy IUP; e. Salinan sertifikat kelayakan dan pengawakan kapal f. Surat pernyataan. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. 3 (tiga hari) Ukuran kapal : 2,5 - 5 GT : Rp. 15.000,- / kapal > 5 - 7 GT : Rp. 25.000,- / kapal > 7 - 10 Gt : Rp. 50.000,- / kapal Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI), ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator;




h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kapal pengangkut ikan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 21

Jenis Pelayanan


: Izin Pemasangan Rumpon

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum





a. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Permohonan b. Foto copy KTP, bagi perorangan dan/atau penanggung jawab perusahaan c. Foto copy IUP, bagi perusahaan perikanan d. Rencana pemasangan meliputi ; 1. Waktu pemasangan; 2. Lokasi (koordinat) pemasangan; 3. Jumlah dan bahan rumpon a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. 1 (satu) hari Pemasangan Rp. 100.000,Penanaman & pemancangan Rp. 1.000/meter/th. Penanaman pipa: 0 -20 cm Rp. 500/th. > 20 -50 cm Rp. 1.000/th. > 50 -100 cm Rp. 1.500/th. > 100 cm Rp. 2.000/th. Pemancangan tiang Rp. 25.000/th Penanaman lainnya RP. 50.000/th Surat Izin Izin Pemasangan Rumpon, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan.




Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang penataan rumpon; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 22

Jenis Pelayanan

:


Izin Lingkungan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Surat Kelayakan Lingkungan; b. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000; c. Surat Proyek (project Proposal); d. Akte pendirian perusahaan; e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); f. Setiap pelaku usaha yang akan melakukan kegiatan usaha yang berdampak penting, wajib untuk menyusun AMDAL UKL-UPL yang dilakukan oleh Konsultan dan hasil yang diperoleh diuji oleh Komisi AMDAL; g. Foto copy KTP a. Pengajuan permohonan Izin Lingkungan kepada Bupati Pekalongan lewat Ka. BPM PPT Kabupaten Pekalongan (prosesnya bersamaan dengan pengajuan permohonan penilaian dokumen AMDAL dan RKL – RPL ke komisi Penilai AMDAL berlisensi; b. pemeriksaan administrasi; c. pengumuman permohonan Izin Lingkungan; d. Penerbitan Izin Lingkungan bersamaan dg penerbitan Surat Kelayakan LH (SKKLH) dari Komisi Penilai AMDAL; e. Pengumuman Penerbitan Izin Lingkungan. 75 (tujuh puluh lima) hari kerja sejak dokumen AMDAL dan RKL – RPL lengkap Sesuai aturan retribusi daerah Surat Izin Lingkungan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer;




k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pengelolaan, pemantauan hidup dan analisis mengenai dampak hidup; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 23

Jenis Pelayanan

:


Izin Pemakaian Air Tanah

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 Tentang Air Tanah; b. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air Tanah di Provinsi Jawa Tengah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. surat permohonan izin pemakaian/pengusahaan air tanah (bermaterai) dengan dilampiri persyaratan lengkap b. Proposal kegiatan; c. Salinan/Fotokopi Akte Perusahaan dan perubahannya; d. Fotokopi Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) atau Ijin Operasional Kegiatan Usaha (bagi perusahaan tertentu/khusus); e. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak/ PBB atas nama Perusahaan; f. Peta situasi dengan skala 1 : 10.000 dan atau dengan skala lebih besar dan atau minimal Peta Topografi Skala 1 : 50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengeboran atau penggalian tanah; g. Fotokopi KTP direktur/Penanggung jawab Perusahaan h. Surat pernyataan kesanggupan memasang water meter (alat pengukur debit air dalam satuan M³) i. Dokumen UKL dan UPL untuk pengambilan air permukaan < 50 liter/ detik,untuk ≥ 50 liter/detik wajib AMDAL j. surat pengantar BPMPPT Kab. Pekalongan perihal permohonan rekomendasi pemakaian/pengusahaan air tanah ke Dinas PSDA ESDM Kabupaten Pekalongan dilampiri persyaratan perizinan lengkap k. Peninjauan lokasi oleh Dinas PSDA Kab. Pekalongan terhadap pengambilan air tanah dan membuat laporan hasil peninjauan lokasi pengambilan air tanah; l. surat permohonan rekomendasi dari Dinas PSDA ESDM Kab. Pekalongan kepada Gubernur Cq. Dinas Energi Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Tengah lewat Kepala Balai ESDM Wilayah Serayu Utara Dinas ESDM Prov. Jawa Tengah; m. pemrosesan dan penerbitan rekomendasi teknis pemakaian / pengusahaan air tanah oleh Dinas ESDM Prov. Jawa Tengah; n. Penerbitan rekomendasi pemrosesan dan penerbitan izin pemakaian / pengusahaan air tanah mendasari rekomendasi Dinas ESDM Provinsi Jawa Tengah; o. Surat Pengantar Dinas PSDA ESDM Kab. Pekalongan kepada Ka. BPMPPT Kab. Pekalongan perihal





rekomendasi dengan rekomendasi teknis pemakaian / pengusahaan air tanahGubernur Jawa Tengah; p. BPMPPT Kab. Pekalongan menerbitkan izin pemakaian / pengusahaan air tanah; a. Permohonan bermaterai a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin Pemakaian / Pengusahaan Air Tanah . 7 (tujuh) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Pemakaian / Pengusahaan air tanah, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pengelolaan air tanah; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992


Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran 24

Jenis Pelayanan

:


Izin Pengusahaan Air Tanah

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 Tentang Air Tanah; b. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air Tanah di Provinsi Jawa Tengah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. surat permohonan izin pemakaian/pengusahaan air tanah (bermaterai) dengan dilampiri persyaratan lengkap b. Proposal kegiatan; c. Salinan/Fotokopi Akte Perusahaan dan perubahannya; d. Fotokopi Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) atau Ijin Operasional Kegiatan Usaha (bagi perusahaan tertentu/khusus); e. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak/ PBB atas nama Perusahaan; f. Peta situasi dengan skala 1 : 10.000 dan atau dengan skala lebih besar dan atau minimal Peta Topografi Skala 1 : 50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengeboran atau penggalian tanah; g. Fotokopi KTP direktur/Penanggung jawab Perusahaan h. Surat pernyataan kesanggupan memasang water meter (alat pengukur debit air dalam satuan M³) i. Dokumen UKL dan UPL untuk pengambilan air permukaan < 50 liter/ detik,untuk ≥ 50 liter/detik wajib AMDAL j. surat pengantar BPMPPT Kab. Pekalongan perihal permohonan rekomendasi pemakaian/pengusahaan air tanah ke Dinas PSDA ESDM Kabupaten Pekalongan dilampiri persyaratan perizinan lengkap k. Peninjauan lokasi oleh Dinas PSDA Kab. Pekalongan terhadap pengambilan air tanah dan membuat laporan hasil peninjauan lokasi pengambilan air tanah; l. surat permohonan rekomendasi dari Dinas PSDA ESDM Kab. Pekalongan kepada Gubernur Cq. Dinas Energi Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Tengah lewat Kepala Balai ESDM Wilayah Serayu Utara Dinas ESDM Prov. Jawa Tengah; m. pemrosesan dan penerbitan rekomendasi teknis pemakaian / pengusahaan air tanah oleh Dinas ESDM Prov. Jawa Tengah; n. Penerbitan rekomendasi pemrosesan dan penerbitan izin pemakaian / pengusahaan air tanah mendasari rekomendasi Dinas ESDM Provinsi Jawa Tengah; o. Surat Pengantar Dinas PSDA ESDM Kab. Pekalongan kepada Ka. BPMPPT Kab. Pekalongan perihal





rekomendasi dengan rekomendasi teknis pemakaian / pengusahaan air tanahGubernur Jawa Tengah; p. BPMPPT Kab. Pekalongan menerbitkan izin pemakaian / pengusahaan air tanah; q. Permohonan bermaterai f. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. g. Penelitian persyaratan. h. Peninjauan lapangan. i. Pemrosesan izin. j. Penerbitan Izin Pemakaian / Pengusahaan Air Tanah . 7 (tujuh) hari kerja c. Tidak ada biaya/gratis; d. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Pemakaian / Pengusahaan air tanah, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pengelolaan air tanah; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992


Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya

Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan pelaksana minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran 25

Jenis Pelayanan


: Izin Pemanfaatan Air Permukaan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,b. Salinan/foto Fotokopi Akte Perusahaan dan perubahannya; c. Fotokopi Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) atau Ijin Operasional Kegiatan Usaha (bagi perusahaan tertentu/khusus); d. Fotokopi NPWP/PBB atas nama Perusahaan; e. Pengambilan air permukaan dengan debit ≥ 250 L/ detik wajib Amdal dan pengambilan air permukaan untuk < 250 liter/detik dilengkapi dengan dokumen UKL/ UPL; f. Foto Fotokopi KTP Direktur/Penanggung jawab perusahaan; g. Surat pernyataan kesanggupan memasang water meter (alat pengukur debit air dalam satuan M³) h. Peta situasi lokasi water intake beserta bangunan intake dengan skala 1 : 10.000 dan atau dengan skala lebih besar; i. Peninjauan Lapangan oleh Tim Teknis. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. 30 (tiga puluh) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Pemanfaatan Air Permukaan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan;

l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan.




Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang air permukaan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 26

Jenis Pelayanan


: Izin Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air; a. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2003 tentang Pengelolaan Sumber Daya Air ; b. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 20 Tahun 2003 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air lintas Kabupaten / Kota di Provinsi Jawa Tengah; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air di Kabupaten Pekalongan; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Izin Baru 1) Foto copy Dokumen Lingkungan (Amdal, UKL-UPL, SPPL); 2) Foto copy izin yang berkaitan dengan usaha dan/atau kegiatan; 3) Diagram alur proses produksi dilengkapi dengan jenis dan jumlah bahan baku serta jenis dan kapasitas produksi bulanan; 4) IPAL : a) Sistem pengelolaan air limbah; b) Gambar tata letak saluran dan lokasi titik penataan serta pembuangan air limbah; c) Memasang flowmeter; d) Surat pernyataan kesanggupan mengoperasikan IPAL dengan baik; e) Laporan self monitoring 3 (tiga) bulan terakhir & semua parameter memenuhi BMLC; f) Hasil uji lab badan air penerima limbah sebelum dan sesudah bercampur air limbah; g) Sistem penanganan tanggap darurat. 5) Surat Pernyataan tidak dalam sengketa dengan masyarakat. b. Izin Perpanjangan Syarat sama dg pengajuan baru a. Pengajuan Permohonan ke Ka. Pekalongan; b. Evaluasi persyaratan administrasi; c. Evaluasi teknis :

BPM

PPT

Kab.




11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan pelayanan

1) Pembahasan; 2) Verifikasi lapangan; 3) Pemeriksaan laboratories limbah. d. Rapat koordinasi pengambilan keputusan; e. Penerbitan rekomendasi. 7 (tujuh) hari kerja Biaya proses ditentukan kemudian tentang analisa air limbah Surat Izin Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang air limbah; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati

13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan

a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan pelaksana minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran 27

Jenis Pelayanan


: Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 Berbahaya dan Beracun (B3) dan Pengumpul Limbah B3

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 24 Tahun 2011 tentang Izin Penyimpanan Sementara dan Pengumpulan Limbah Berbahaya dan Beracun (B3); c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. Persyaratan administrasi: a. Foto copy Dokumen lingkungan: AMDAL/UKL-UPL, DELH, DPLH, SPPL; b. Foto copy Izin Lokasi/Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT); c. Foto copy IMB; d. Foto copy Izin Ganguan/HO; e. Foto copy SIUP; f. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan; g. Foto copy Asuransi Pengelolaan Lingkungan. Persyaratan teknis: Rekomendasi instansi terkait tingkat Kab. Pekalongan tentang Pemberian Izin Penyimpanan Sementara dan/atau pengumpulan Limbah Berbahaya dan Beracun (B3). a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 Berbahaya dan Beracun (B3) dan Pengumpul Limbah B3, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan;





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang limbah B3 berbahaya dan beracun (B3) dan pengumpul limbah B3; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 28.a : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

:

Izin Penggunaan Tanah Asset Pemerintah Kabupaten

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. Proposal rencana kegiatan pemanfaatan tanah asset pemerintah kabupaten a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan; b. Penelitian persyaratan; c. Peninjauan lapangan; d. Pemrosesan izin; e. Penerbitan Izin. 1 (satu) hari kerja 1. Retribusi tanah untuk pemasangan/pemancangan tiang reklame papan billboard Mulai Rp. 5.000,-/m/th. sampai dengan Rp. 15.000,-/m/th. untuk wilayah I, II dan III 2. Retribusi tanah untuk pemasangan reklame spanduk umbul – umbul dan baliho wilayah I, II dan III Rp. 750,-/m/th sampai dengan Rp. 1.000,-/m/th 3. Retribusi tanah untuk usaha 0,2% x NJOP 4. Retribusi tanah untuk tambak 0,2% x NJOP 5. Retribusi tanah untuk kolam ikan Rp. 2.500,6. Retribusi tanah untuk pemakaian berjualan Rp. 250,/m2/hari 7. Retribusi penggunaan tanah untuk mengadakan tontonan 750,-/m2/hari 8. Retribusi tanah untuk tempat tinggal Rp 0,1% x NJOP/m/bln Surat Izin Penggunaan Tanah Asset Pemerintah Kabupaten, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan;

m. Telepon; n. Kendaraan.





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di perbendaharaan aset / kekayaan daerah; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 28.b : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

: Izin Penggunaan Gedung Asset Pemerintah Kabupaten

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Proposal rencana kegiatan pemanfaatan gedung asset pemerintah kabupaten a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan; b. Penelitian persyaratan; c. Peninjauan lapangan; d. Pemrosesan izin; e. Penerbitan Izin. 1 (satu) hari kerja Mulai dari Rp. 15.000,-/perhari sampai dengan Rp. 30.000.000,-/pertahun Surat Izin Penggunaan Gedung Asset Pemerintah Kabupaten, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang perbendaharaan aset / kekayaan daerah; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan



informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 28.c : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

:

Izin Penggunaan Alun-alun Kajen

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Proposal rencana kegiatan pemanfaatan Alun-alun Kajen a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan; b. Penelitian persyaratan; c. Konfirmasi lapangan; d. Pemrosesan izin; e. Penerbitan Izin. 1 (satu) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin , ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang asset daerah; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan.



a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 29.a : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

: Izin Usaha (Izin Usaha Perdagangan Baru, Perluasan, dan Perubahan) : Izin Usaha Perdagangan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 46/M-DAG/PER-9/2009 tentang Perubahan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 36/MDAG/PER-9/2007 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 3 Tahun 2005 tentang Retribusi Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2005 tentang Retribusi Surat Izin Usaha Perdagangan; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. Surat izin usaha perdagangan baru; a. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan (Bagi Badan hukum); b. SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Kehakiman; c. KTP Pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan; d. Izin HO/foto copy izin teknis lainnya bagi yang dipersyaratkan; e. NPWP Perusahaan (bila ada); f. Neraca Awal Perusahaan; g. SIUP Kantor Pusat (bagi kantor perwakilan/cabang) dilegalisir Instansi penerbit; h. TDP Kantor pusat (bagi kantor perwakilan/cabang); i. Pas Photo ukuran 4x6 (3 lembar); j. Menandatangani SPI SIUP bermaterai Rp. 6000,-; k. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan diketahui Camat; l. Foto copy Tempat Usaha (sertifikat/Petok/Bukti kontrak/Sewa); m. Rekomendasi SPPL, UKL/UPL/AMDAL. Surat izin usaha perdagangan Perubahan; a. Mengisi formulir permohonan; b. SUP dan TDP Asli dan fotocopy; c. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan (Bagi Badan hukum), perubahan AD/ART bilamana ada; d. SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Kehakiman; e. KTP Pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab

Perusahaan; f. NPWP Perusahaan (bila ada); g. SIUP Kantor Pusat (bagi kantor perwakilan/cabang) dilegalisir Instansi penerbit; h. Pas Photo ukuran 4x6 (3 lembar); i. Menandatangani SPI SIUP bermaterai Rp. 6000,-; j. Foto copy Tempat Usaha (sertifikat/Petok/Bukti kontrak/Sewa); Surat izin usaha perdagangan Perluasan; k. Mengisi formulir permohonan perluasan komoditi/barang/jasa yang dimaksud; l. SUP dan TDP Asli dan fotocopy; m. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan (Bagi Badan hukum), perubahan AD/ART bilamana ada; n. SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Kehakiman; o. KTP Pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan; p. NPWP Perusahaan (bila ada); q. SIUP Kantor Pusat (bagi kantor perwakilan/cabang) dilegalisir Instansi penerbit; r. Pas Photo ukuran 4x6 (3 lembar); s. Menandatangani SPI SIUP bermaterai Rp. 6000,-; t. Foto copy Tempat Usaha (sertifikat/Petok/Bukti kontrak/Sewa); 3. Sistem, mekanisme, dan prosedur



a. Pengajuan permohonan (pemilik) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan; b. Penelitian persyaratan; c. Konfirmasi lapangan d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 3 (tiga) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Perdagangan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan.





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang perizinan usaha perdagangan ; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Lampiran 29.b : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha (Izin Usaha Perluasan, Penggabungan dan Perubahan) : Izin Usaha Industri

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 2 Tahun 2005 tentang Retribusi Izin Usaha Industri; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/MInd/Per/6/2008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 16 Tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 2 Tahun 2005 tentang Retribusi Izin Usaha Industri; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. Izin Usaha Industri Baru; a. Mengisi blanko permohonan; b. Fotokopi KTP yang berlaku; c. Surat Keterangan domilisi Usaha dari desa/kelurahan; d. Foto copy akta pendirian perusahaan; e. Foto copy SK menkum HAM (bagi PT); f. Foto copy NPWP; g. Foto copy izin pemanfaatan tanah (bagi luas usaha > 500 m2); h. Foto copy Izin Gangguan (HO); i. memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ; j. memiliki Izin Lokasi; k. Foto copy SIUP TDP; l. Surat kuasa bermaterai (dilampirkan apabila penada tangan/penanggung jawab permohonan izin selain pemilik / pemohon; m. Izin Undang-Undang Gangguan; n. memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL); dan o. telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi. Izin Usaha Industri Perluasan; a. Copy Izin Undang-Undang Gangguan (HO); b. Copy Akte Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya, c. khusus bagi Perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas akte tersebut telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM; dan

d. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan e. perundang-undangan bagi industri tertentu. f. Analisa mengenai dampak lingkungan (AMDAL) atau . Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) Izin Usaha Industri Perubahan; Mengisi formulir Permohonan dengan Lampiran : a. Copy Akte pendirian perusahaan b. Copy NPWP c. Copy IMB d. Copy KTP/Nama Direksi dan Dewan Komisaris e. Copy Asset Perusahaan f. Copy IUI g. Copy Perubahan (Alamat, Lokasi, Pemilik) Perusahaan h. BAP petugas dari Kab/Kota Industri kecil/menengah: a. Foto copy KTP pemilik/Direksi/Komisaris; b. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan diketahui Camat; c. Pernyataan sanggup menjaga kebersihan lingkungan; d. Foto copy NPWP bagi yang sudah memiliki; e. Akta Pendirian Perusahaan; f. Foto copy akta tempat usaha/bukti kontrak/surat keterangan yang dipersamakan yang diterbitkan oleh instansi terkait; g. Foto copy IMB; h. Foto copy Izin Lokasi; i. Foto copy Izin Gangguan; j. Foto copy SPPL/UKL – UPL.



Industri besar, semua syarat industri kecil/menengah ditambah dengan : a. Permohonan Izin Usaha dari pengusaha; b. Foto copy Persetujuan Prinsip; c. Foto copy Dokumen AMDAL; d. Laporan perkembangan pembangunan pabrik dan sarana produksi oleh perusahaan; e. Surat Pernyataan siap berproduksi komersial dari Perusahaan; f. Bagi perusahaan yang telah berkembang 30% dari kapasitas produksi yang telah diizinkan wajib mengajukan perluasan dengan ketentuan persyaratan yang sama baik baru maupun perpanjangan. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan Izin. 7 (tujuh) hari a. Tidak ada biaya/gratis;





14. Evaluasi kinerja

b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Industri, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang industri; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan

pelaksana




Lampiran 29.c : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Jasa Konstruksi

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 04/PRT/M/2011 tentang Pedoman Persyaratan Pemberian Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Permohonan izin baru : a. mengisi Formulir Permohonan; b. menyerahkan rekaman Akta Pendirian BUJK; c. menyerahkan rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; d. menyerahkan rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; e. Menyerahkan rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJUBU); Permohonan perpanjangan izin ; a. mengisi Formulir Permohonan; b. menyerahkan Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; c. menyerahkan rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; d. Menyerahkan menyerahkan rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung awab Utama Badan Usaha (PJU-BU); dan e. menyelesaikan kewajiban pembayaran Pajak Penghasilan (PPh atas Kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. IUJK diberikan oleh unit kerja/instansi paling lama 10 (sepuluh) hari kerja setelah berkas dokumen persyaratan dinyatakan lengkap. a. Tidak ada biaya/gratis;





b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi, serttifikat ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang jasa konstruksi; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan\ informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan




Lampiran 29.d.1 : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha Angkutan Perdesaan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum





a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 2 tahun 2008 tentang Penyelenggaraan LLAJ; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Foto copy KTP; b. Foto copy NPWP; c. Foto copy STNK; d. Foto copy Buku Uji; e. Akta Pendirian perusahaan. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 1 (satu) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Angkutan Perdesaan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang usaha angkutan jalan;



b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Angkutan Kota Dalam Ibukota Kabupaten

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 2 tahun 2008 tentang Penyelenggaraan LLAJ; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Foto copy KTP; b. Foto copy NPWP; c. Foto copy STNK; d. Foto copy Buku Uji; e. Akta Pendirian perusahaan a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 1 (satu) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Angkutan Kota Dalam Ibukota Kabupaten, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi.




a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang angkutan jalan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan



Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Kabupaten

Angkutan

Khusus

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




dalam

Wilayah

a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 2 tahun 2008 tentang Penyelenggaraan LLAJ; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Foto copy KTP; b. Foto copy NPWP; c. Foto copy STNK; d. Foto copy Buku Uji; e. Akta Pendirian perusahaan a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 1 (satu) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Angkutan Khusus dalam Wilayah Kabupaten, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan;




e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang angkutan jalan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan




Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha Angkutan Perbatasan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum





a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Foto copy KTP; b. Foto copy NPWP; c. Foto copy STNK; d. Foto copy Buku Uji; e. Akta pendirian perusahaan. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 1 (satu) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Angkutan Perbatasan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang angkutan jalan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan



informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 29.e : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha Bengkel

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Foto copy KTP pemohon. b. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum. c. Persyaratan kesanggupan mentaati untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan d. Foto copy HO e. Persyaratan kesanggupan mentaati persyaratan yang ditentukan. f. Persyaratan lain yang dianggap perlu sesuai perkembangan a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 5 (lima) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Bengkel, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan;




e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang teknis mesin kendaraan ; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran 29.f : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Penderekan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Memiliki tempat penyimpanan atau garasi b. tersedia areal tempat penyimpanan kendaraan yang representatif; c. mobil derek dilengkapi dengan peralatan teknis penderekan baik bersifat mekanik maupun manual d. dilengkapi alat pengaman berupa lampu isyarat (rotator), isyarat bunyi (sirene); e. Dioperasikan oleh operator derek yang memiliki kecakapan atau Kemampuan teknis penderekan f. Akte pendirian perusahaan yang telah disahkan; g. NPWP; h. Surat keterangan domisili perusahaan; i. SIUP & TDP; j. Bukti kepemilikan tanah untuk menyimpan kendaraan (pool) dan perkantoran serta bengkel atau mengenai sewa atau kontrak pemakaian lahan selama 5 tahun; k. Data kendaraan serta spesifikasi teknis kendaraan. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 7 (tujuh) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Penderekan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan;

m. Telepon; n. Kendaraan.




Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang angkutan jalan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 29.g : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha Penyelenggaraan Sekolah Mengemudi

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum





a. Undang – Undang Nomor 22 Tahun 2009 Tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Akte pendirian perusahaan/surat keterangan untuk yang membuka cabang; b. Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga; c. NPWP; d. SIUP; e. Daftar tenaga kerja / instruktur f. Rekomendasi kepolisian; g. Surat Keterangan domisili perusahaan; h. Bukti kepemilikan lahan untuk usaha dan perkantoran / bukti sewa lahan yang disahkan notaris i. Gambar workshop dan peralatan (sekolah montir) j. Jumlah dan jenis kendaraan (sekolah mengemudi) k. Fasilitas kelengkapan belajar dsb./inventaris & jumlah mobilitas l. Foto copy ijazah instruktur m. Proposal kelayakan usaha a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 10 (sepuluh) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Penyelenggaraan Sekolah Mengemudi, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer;

k. l. m. n.






Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pendidikan safety riding; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 29.h : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha Pool dan Keagenan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



4. Jangka waktu penyelesaian

a. Undang – Undang Nomor 22 Tahun 2009 Tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat Nomor : SK. 75/aj.601/drjd/2003 Tentang Penyelenggaraan Pool dan Agen Perusahaan Otobus (PO) d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Sesuai rencana tata ruang Kota/Kabupaten; b. kepadatan lalu lintas dan kapasitas jalan di sekitar pool; c. memiliki analisis dampak lalu lintas; d. memiliki kapasitas parkir yang memadai sekurangkurangnya 5 (lima) unit bus: e. jarak pool ke terminal terdekat cukup jauh; f. tidak menimbulkan kemacetan lalu lintas disekitar lokasi pool, berupa; 1. Mempunyai jalan masuk-keluar (akses) pool, sekurang-kurangya 50 meter 2. Mempunyai jalan masuk-keluar (akses) pool dengan lebar sekurangkurangnya 5 meter, sehingga manuver kendaraan dapat dilakukan dengan mudah; 3. Dilengkapi dengan fasilitas celukan masuk-keluar kendaraan, sehingga kendaraan yang akan masuk keluar pool mempunyai ruang dan waktu yang cukup untuk melakukan perlambatan/percepatan; 4. Apabila volume kendaraan masuk-keluar pool cukup padat, pada lokasi sebelum masuk dan setelah keluar pool harus dipasang lampu kelapkelip (flashing light) warna kuning; g. tidak ada pembebanan biaya tambahan terhadap penumpang; h. Lokasi pool terletak pada lintasan trayek yang dilalui oleh bus-bus yang menggunakan pool; i. Tidak tidak mengganggu jadwal perjalanan bus dari terminal sesuai kartu pengawasan. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari

5. Biaya/tarif 6. Produk pelayanan 7. Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas



11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja

a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Pool dan Keagenan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang angkutan jalan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan

pelaksana




Lampiran 29.i : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Pertanian

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor 39/Permentan/ OT.140/6/2010 Pedoman Perizinan Usaha Budidaya Tanaman Pangan; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. KTP Perorangan bagi perorangan; b. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya yang terakhir; c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); d. Surat Keterangan domisili; e. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana Tata Ruang Wilayah / Rencana Detail Tata Ruang Kabupaten/kota dari bupati/kota untuk Izin Usaha Tanaman Pangan Proses Produksi (IUTP-P) yang diterbitkan oleh gubernur; f. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana makro pembangunan tanaman pangan provinsi dari gubernur untuk IUTP-P yang diterbitkan oleh bupati/walikota; g. Izin lokasi dari bupati/walikota yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000; h. Rencana kerja pembangunan unit usaha budidaya tanaman pangan; i. Hasil Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan di bidang lingkungan hidup; j. Pernyataan kesanggupan menerapkan sistem jaminan mutu pangan hasil pertanian; k. Pernyataan kesanggupan melakukan usaha paling lambat 6 (enam) sejak diterbitkan izin usaha; l. Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 15 (lima belas) hari sejak a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan

dokumen,







diluar tanggung jawab BPM PPT. surat izin budidaya tanaman pangan/ , ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang produksi pertanian; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan




Lampiran 29.i : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Penggilingan Penyosohan Beras (mesin)

Padi,

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




Huller,

dan

a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan lingkungan hidup; b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 1971 tentang Perusahaan Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 32/Permentan/PT.140/3/2007 Tentang Pelarangan Penggunaan Bahan Kimia Berbahaya pada Proses Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Foto copy KTP Pemohon; b. Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras; c. Foto copy persetujuan prinsip; d. Copy Izin Undang-undang Gangguan (HO) e. Memiliki izin lingkungan; f. Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) g. Memiliki izin gangguan (HO); h. Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) bagi Perusahaan Skala Besar; i. Foto copy izin yang lama bagi perpanjangan; j. Jarak paling dekat antara usaha penggilingan padi dengan fasilitas umum adalah 250 (dua ratus lima puluh) meter; k. Jarak paling dekat antar usaha penggilingan padi adalah 700 (tujuh ratus) meter; l. Waktu operasional usaha penggilingan padi adalah dari pukul 07.00 WIB sampai dengan pukul 17.00 WIB kecuali ditentukan lain. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 5 (lima) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan diluar tanggung jawab BPM PPT.

dokumen,







Surat Izin Usaha Penggilingan Padi, Huller, dan Penyosohan Beras (mesin), ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang teknis industri pertanian; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan

pelaksana

minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 29.k : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha Peternakan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1977 tentang Usaha Peternakan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 404/Kpts/ OT.210/6/2002 tentang Pedoman Perizinan dan Pendaftaran Usaha Peternakan; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Fotocopy Identitas diri pemohon. b. Akte Pendirian Perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum. c. Gambar situasi lokasi tanah. d. Gambar lay out penggunaan tanah. e. Fotocopy status tanah. f. Ijin mendirikan bangunan.` g. Ijin tempat usaha h. Ijin tenaga kerja asing bagi perusahaan yang menggunakan tenaga kerja asing. i. Upaya pengelolaan lingkungan (UKL) dan upaya pemantauan lingkungan (UPL). a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 5 (lima) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Peternakan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan;







Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang peternakan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 29.l : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha Rumah Potong Hewan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 1967 tentang Ketentuan – ketentuan Pokok Peternakan dan Kesehatan Hewan; b. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 13/ Permentan/OT.140/1/2010 tentang Persyaratan Rumah Potong Hewan Ruminansia dan Unit Penanganan Daging (Meat Cutting Plant); c. Surat Keputusan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor 557/KPTS.240/9/1996 tentang syarat-syarat RPH dan Usaha Pemotongan Hewan; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Dokumen pengelolaan limbah (disyahkan KPDL) b. Foto Copy Izin Gangguan (HO) c. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) d. Foto Copy Izin Pemanfaatan Tanah (IPT) e. Salinan/Foto Copy Denah Bangunan dan Peta lokasi f. Struktur organisasi dan ketenagaan a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 6 (enam) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Rumah Potong Hewan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon;

n. Kendaraan.




Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pertanian; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 29.m.1 : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Budidaya Tanaman Perkebunan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Profil Perusahaan meliputi Akta Pendirian dan perubahan terakhir yang telah terdaftar di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, komposisi kepemilikan saham, susunan pengurus dan bidang usaha perusahaan; b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); c. Surat Izin Tempat Usaha; d. Rekomendasi kesesuaian dengan Perencanaan Pembangunan Perkebunan kabupaten/kota dari bupati/walikota untuk IUP-B yang diterbitkan oleh gubernur; e. Rekomendasi kesesuaian dengan Perencanaan Pembangunan Perkebunan Provinsi dari gubernur untuk IUP-B yang diterbitkan oleh bupati/walikota; f. Izin lokasi dari bupati/walikota yang dilengkapi dengan peta digital calon lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta dan file elektronik) sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan tidak terdapat izin yang diberikan pada pihak lain; g. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari dinas yang membidangi kehutanan, apabila areal yang diminta berasal dari kawasan hutan; h. Rencana kerja pembangunan kebun termasuk rencana fasilitasi pembangunan kebun masyarakat sekitar, rencana tempat hasil produksi akan diolah; i. Izin Lingkungan dari gubernur atau bupati/walikota sesuai kewenangan; j. Pernyataan kesanggupan melaksanakan kemitraan dengan Pekebunan, karyawan dan masyarakat sekitar perkebunan serta memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendalian kebakaran;; a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin.





14 (empat belas) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Budidaya Tanaman Perkebunan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang budidaya tanaman perkebunan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap

pelayanan 14. Evaluasi kinerja pelaksana

basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 29.m.2 : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Industri Pengolahan Hasil Perkebunan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



4. Jangka waktu

a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor 98/Permentan/OT.140/9/2013 tentang Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Mengajukan permohonan tertulis dilengkapi persyaratan : a. Surat Keterangan dari Kepala Desa/ Lurah Setempat b. Surat Keterangan dari Camat Setempat c. Surat Keterangan Fiskal Daerah (SKFD), Izin Tempat USaha (SITU), Izin Usaha Perdagangan (SIUP). d. Akte Pendirian dan perubahannya yang terakhir e. NPWP f. Surat Keterangan Domisili g. Rekomendasi Kesesuaian dengan Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten dari Bupati atau Pejabat yang ditunjuk h. Rekomendasi Kesesuaian dengan rencana makro pembangunan perkebunan propinsi dari Gubernur (Untuk IUP - P yang diterbitkan oleh Bupati) i. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : 100.000 atau 1:50.000 j. Rekomendasi dari Pemerintahan Daerah untuk lokasi pengolahan k. Jaminan pasokan bahan baku yang diketahui Bupati l. Rekomendasi hasil analisis dampak lingkungan hidup (AMDAL), atau upaya pengelolaan lingkungan hidup (UKL) dan upaya pemantauan lingkungan hidup (UPL) sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku m. Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan n. Tanda bukti pembayaran dana kesungguhan o. Untuk industri pengolahan kelapa sawit selain persyaratan huruf a sampai huruf n, harus ada pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari dinas kehutanan (apabila areal budidaya tanaman berasal dari kawasan hutan dan rencana kerja budidaya tanaman perkebunan a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari





a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Usaha Industri Pengolahan Hasil Perkebunan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang industri pengolahan hasil perkebunan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya;


c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran 29.n.1 : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi dan Operasi Produksi

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Undang – Undang No. 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara b. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara c. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Pertambangan Mineral dan Batubara d. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Perubahan Atas Undang – Undang Nomor 41 Tahun 1999 Tentang Pertambangan e. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 10 Tahun 2011 Tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara di Provinsi Jawa Tengah f. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Tata Cara Izin Usaha Pertambangan Logam dan Batuan di Kabupaten Pekalongan; h. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Persyaratan administrasi : 1) IUP Eksplorasi dan Operasi produksi mineral bukan logam dan batuan untuk badan usaha: a) Surat permohonan; b) Profil badan usaha; c) Akte pendirian badan usaha yang bergerak di bidang pertambangan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; d) Nomor pokok wajib pajak; e) Susunan direksi dan daftar pemegang saham; f) Surat keterangan domisili. 2) IUP Eksplorasi dan Operasi produksi mineral bukan logam dan batuan untuk koperasi: a) Surat permohonan; b) Profil koperasi; c) Akte pendirian badan koperasi yang bergerak di bidang pertambangan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; d) Nomor pokok wajib pajak; e) Susunan pengurus; f) Surat keterangan domisili. 3) IUP Eksplorasi dan Operasi produksi mineral bukan logam dan batuan untuk perorangan: a) Surat permohonan; b) Kartu Tanda Penduduk;

c.

d.

e.

3. Sistem,

a.

c) Nomor pokok wajib pajak; d) Surat keterangan domisili. Persyaratan teknis: 1) IUP Eksplorasi, meliputi: a) Daftar Riwayat Hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun; b) Peta wilayah IUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan Sistem Informasi Geografis yang berlaku secara nasional serta telah disetujui oleh Kepala Dinas. 2) IUP Operasi Produksi, meliputi: a) Peta wilayah dilengkapi dengan batas koordinat lintang dan bujur sesuai ketentuan Sistem Informasi Geografis yang berlaku secara nasional; b) Laporan lengkap eksplorasi; c) Laporan studi kelayakan; d) Rencana reklamasi dan pasca tambang; e) Rencana kerja dan anggaran biaya; f) Rencana pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi; g) Tersedianya tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun; h) Rekomendasi teknis dari Instansi terkait (di sungai oleh instansi terkait tingkat pusat & di luar sungai oleh instansi terkait tingkat Kabupaten Pekalongan). Persyaratan lingkungan: 1) IUP Eksplorasi, meliputi: a) Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup; b) Mematuhi ketentuan peraturan perundangundangan di bidang lingkungan hidup. 2) IUP Operasi Produksi, meliputi: a) Surat pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan hidup; b) Persetujuan dokumen pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundangundangan. Persyaratan finansial: 1) IUP Eksplorasi, meliputi: a) Bukti penempatan jaminan kesungguhan pelaksanaan kegiatan eksplorasi; b) Bukti pembayaran pencetakan peta WIUP mineral bukan logam/batuan atas permohonan wilayah. 2) IUP Operasi Produksi, meliputi: a) Laporan keuangan tahun terakhir yang sudah diaudit oleh akuntan publik; b) Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir; c) Bukti pembayaran jaminan reklamasi pasca tambang. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab

mekanisme, dan prosedur




11. Jumlah pelaksana

perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari setelah penetapan WIUP oleh Pemprov Jateng a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi dan Surat Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pertambangan eksplorasi dan operasi produksi; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya

12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja pelaksana

Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan




Jenis Pelayanan

:

Izin Pertambangan Rakyat

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Undang – Undang No. 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara b. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara c. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Pertambangan Mineral dan Batubara d. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Perubahan Atas Undang – Undang Nomor 41 Tahun 1999 Tentang Pertambangan e. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 10 Tahun 2011 Tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara di Provinsi Jawa Tengah f. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Tata Cara Izin Usaha Pertambangan Logam dan Batuan di Kabupaten Pekalongan; h. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Persyaratan administrasi : 1) Izin Pertambangan Rakyat mineral bukan logam dan batuan untuk kelompok masyarakat : a) Surat permohonan; b) Komoditas tambang yang dimohon ; c) Surat Keterangan dari kelurahan / desa setempat; 2) Izin Pertambangan Rakyat mineral bukan logam dan batuan untuk koperasi: a) Surat permohonan; b) Akte pendirian koperasi yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; c) Nomor pokok wajib pajak; d) Surat keterangan dari kelurahan / desa setempat e) Komoditas tambang yang dimohon 3) Izin Pertambangan mineral bukan logam dan batuan untuk perorangan : a) Surat permohonan; b) Kartu Tanda Penduduk; c) Komoditas tambang yang dimohon; c. Persyaratan teknis, meliputi : a) Sumuran pada IPR paling dalam 25 meter; b) Menggunakan pompa mekanik, penggelundungan atau permesinan dengan jumlah tenaga maksimal 25 (dua puluh lima) horse power untuk 1 (satu) IPR c) Tidak menggunakan alat berat dan bahan peledak.




d. Persyaratan lingkungan: Izin Pertambangan Rakyat meliputi: a) Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup; b) Mematuhi ketentuan peraturan perundangundangan di bidang lingkungan hidup. e. Persyaratan finansial, meliputi : a) Laporan keuangan yang sudah di audit oleh akuntan publik b) Menempatkan jaminan kesungguhan lelang dalam bentuk uang tunai di bank pemerintah sebesar 10 % (sepuluh persen) dari nilai kompensasi data informasi atau total biaya pengganti investasi untuk lelang WIUPK yang telah berakhir c) Pernyataan berswedia membayar nilai sesuai surat penawaran lelang dalam jangka waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman lelang a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 7 (tujuh) hari setelah rekomendasi dari Dinas PSDA ESDM c. Tidak ada biaya/gratis; d. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Pertambangan Rakyat, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pertambangan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan



informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan




Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha Pertambangan Khusus

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Undang – Undang No. 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara b. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara c. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Pertambangan Mineral dan Batubara d. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Perubahan Atas Undang – Undang Nomor 41 Tahun 1999 Tentang Pertambangan e. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 10 Tahun 2011 Tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara di Provinsi Jawa Tengah f. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Tata Cara Izin Usaha Pertambangan Logam dan Batuan di Kabupaten Pekalongan; h. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Persyaratan administrasi : IUP Khusus mineral bukan logam dan batuan untuk badan usaha: a) Surat permohonan yang sudah disiapkan panitia lelang ; b) Profil badan usaha; c) Akte pendirian badan usaha yang bergerak di bidang pertambangan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; d) Nomor pokok wajib pajak; b. Persyaratan teknis, meliputi : a) Pengalaman badan usaha di bidang pertambangan mineral atau batubara paling sedikit 3 (tiga) tahun atau bagi perusahaan baru harus mendapat dukungan dari perusahaan induk, mitra kerja atau afiliasinya yang bergerak dibidang pertambangan; b) Mempunyai paling sedikit 1 (satu) orang tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun c) Rencana kerja dan anggaran biaya untuk kegiatan 1 (satu) tahun . c. Persyaratan lingkungan, IUP Khusus, meliputi : a) Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup; b) Mematuhi ketentuan peraturan perundangundangan di bidang lingkungan hidup.





d. Persyaratan finansial, meliputi : a) Laporan keuangan yang sudah di audit oleh akuntan publik b) Menempatkan jaminan kesungguhan lelang dalam bentuk uang tunai di bank pemerintah sebesar 10 % (sepuluh persen) dari nilai kompensasi data informasi atau total biaya pengganti investasi untuk lelang WIUPK yang telah berakhir c) Pernyataan berswedia membayar nilai sesuai surat penawaran lelang dalam jangka waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman lelang a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 7 (tujuh) hari setelah rekomendasi dari Dinas PSDA ESDM e. Tidak ada biaya/gratis; f. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Pertambangan Khusus, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pertambangan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat;



c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 29.o

Jenis Pelayanan

:


Izin Usaha Pengeboran Air Bawah Tanah

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Keputusan Menteri Energi Dan Sumber Daya Mineral Nomor 1451 K/10/MEM/2000 Tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di Bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat pernyataan kepemilikan instalasi bor; b. Foto instalasi bor; c. Data teknis instalasi bor; d. Salinan sertifikat klasifikasi dan sertifikat kualifikasi badan usaha yang dikeluarkan oleh LPJK; e. Fotokopi KTP pemohon; f. Buku Rencana pengambilan Air; g. Peta lokasi skala 1 : 10.000; h. Peta topografi skala 1 : 50.000; i. Foto copy Izin Lokasi / IMB / HO; j. Surat tidak keberatan dari masyarakat setempat; k. Kajian hidrogeologi (apabila diperlukan). a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 20 (dua puluh) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Pengeboran Air Bawah Tanah, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer;

j. k. l. m. n.




Printer; Formulir tanda terima permohonan; Formulir penelitian persyaratan; Telepon; Kendaraan.

Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang teknis pengeboran air bawah tanah; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran 29.p.1 : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha Praktek Berkelompok Dokter/ Dokter Gigi Spesialis

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/MENKES/PER/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medis; c. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 916/Menkes/Per/VIII/1997; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Akta PT/CV bila merupakan badan hukum b. Daftar peralatan diagnosa dan terapi serta peralatan unit gawat darurat sederhana c. Dokumen pengelolaan limbah (disyahkan KPDL) d. Foto Copy Ijin Gangguan (HO) e. Foto Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) f. Foto Copy KTP Pemohon g. Foto Copy KTP pemegang kuasa (jika dikuasakan) h. Foto copy ijin praktek dan ijazah dokter beserta paramedis i. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Laboratorium Dinas Kesehatan Kab. Pekalongan j. Proposal studi kelayakan pendirian praktek berkelompok dokter (Dokter Umum, Dokter Gigi,Dokter Spesialis) k. Salinan/Foto Copy denah ruang pelayanan dan Peta lokasi l. Struktur organisasi dan ketenagaan m. Surat Permohonan n. Surat kuasa bermaterai Rp 6.000,- atau Surat Tugas bila tidak bisa mengurus sendiri o. Surat penunjukan dokter penanggung jawab p. Surat pernyataan kesediaan sebagai dokter penanggung jawab q. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari kerja





a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Praktek Berkelompok Dokter/ Dokter Gigi Spesialis, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kedokteran gigi; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.






Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Praktek Berkelompok Dokter/Dokter Gigi Umum

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/MENKES/PER/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medis; c. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 916/Menkes/Per/VIII/1997; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; a. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Surat permohonan Izin Klinik dr kepala / penanggung jawab Klinik b. Foto copy Akte Pendirian Usaha / Yayasan bila berbentuk Badan / Yayasan, SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL bagi klinik rawat jalan UKL UPL bagi rawat inap c. Permohonan SIP, SIPA, SIK, SIB bagi tenaga dg melampirkan Fc. Ijazah, srt rekomendasi organisasi profesi, sertifikat lulus uji kompetensi (STR), srt ket sehat dr dokter yg memp izin praktek d. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan & perundang – undangan bermaterai Rp. 6.000 e. Foto copy KTP pemohon yg masih berlaku f. Pemberian Puskesmas setempat g. Daftar sarana & prasarana Klinik h. Daftar tenaga / susunan direksi i. denah lokasi j. Sarana & sarana laboratorium k. Daftar Sarana & sarana klinik l. Denah lokasi m. Site plan / denah bangunan n. Proposal tentang keberadaan klinik o. MOU Pengelolaan Limbah B3 dg pihak ke 3 bagi klinik yang belum mempunyai SPAL, B3 p. Laboratorium bila belum memiliki maka harus ada MOU dengan laboratorium lain yang berizin / Rumah Sakit a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan

dokumen,





diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Praktek Berkelompok Dokter/Dokter Gigi Umum, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kedokteran gigi; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan





Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Praktek Keperawatan Berkelompok

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/MENKES/PER/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medis; c. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 916/Menkes/Per/VIII/1997; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir; b. Fotocopy Ijazah perawat; c. Daftar Alat, Jenis Pelayanan dan Pola Tarif; d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; e. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik; f. Fotocopy Surat Izin Perawat (SIP) yang masih berlaku/legalisir; g. surat pernyataan memiliki tempat praktik; h. pas foto berwarna terbaru ukuran 4×6 sebanyak 3 (tiga) lembar; dan i. rekomendasi dari Organisasi Profesi j. Foto copy Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau Surat Izin Kerja (SIK) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau praktek berkelompok dengan penanggung jawab perawat senior yang telah menyelesaikan masa bakti atau minimal pendidikan S1 Keperawatan; k. Surat Keterangan Pengalaman Kerja Minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja (khusus bagi ahli madya keperawatan) a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan diluar tanggung jawab BPM PPT.

dokumen,






Surat Izin Usaha Praktek Keperawatan Berkelompok, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang keperawatan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.






Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Balai Pengobatan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan; b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/MENKES/PER/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medis; d. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 916/Menkes/Per/VIII/1997; e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Surat permohonan Izin Klinik dr kepala / penanggung jawab Klinik b. Fc. Akte Pendirian Usaha / Yayasan bila berbentuk Badan / Yayasan, SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL bagi klinik rawat jalan UKL UPL bagi rawat inap c. Permohonan SIP, SIPA, SIK, SIB bagi tenaga dg melampirkan Fc. Ijazah, srt rekomendasi organisasi profesi, sertifikat lulus uji kompetensi (STR), srt ket sehat dr dokter yg memp izin praktek d. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan & perundang – undangan bermaterai Rp. 6.000 e. Fc. KTP pemohon yg masih berlaku f. Pemberian Puskesmas setempat g. Daftar sarana & prasarana Klinik h. Daftar tenaga / susunan direksi i. Denah lokasi j. Sarana & sarana laboratorium k. Daftar Sarana & sarana klinik l. Denah lokasi m. Site plan / denah bangunan n. Proposal tentang keberadaan klinik o. MOU Pengelolaan Limbah B3 dg pihak ke 3 bagi klinik yang belum mempunyai SPAL, B3 p. Laboratorium bila belum memiliki maka harus ada MOU dengan laboratorium lain yang berizin / Rumah Sakit a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari kerja




11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja

a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Balai Pengobatan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang medis pengobatan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan

pelaksana





Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Apotek

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan; b. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1332 / Menkes / SK / X / 2002 tentang ketentuan tata cara pemberian izin apotek; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1332/ Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan Tata Cara Pemberian Izin Apotek. a. Surat permohonan Izin Apotek dr pemilik sarana / penanggung jawab; b. Permohonan SIPA bagi tenaga teknis (sarjana apoteker) sbg penanggung jawab dg melampirkan Fc. Ijazah, srt rekomendasi organisasi profesi, sertifikat lulus uji kompetensi (STR), srt ket sehat dr dokter yg memp izin praktek, Fc. KTP, Foto warna 4x6 3 lbr; c. Fc.. SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL; d. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan & perundang – undangan bermaterai Rp. 6.000; e. Fc KTP pemohon yg masih berlaku; f. Pemberian Puskesmas setempat; g. Daftar sarana & prasarana; h. Daftar tenaga / susunan direksi; i. Denah lokasi dan denah ruang a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 hari sejak persyaratan administrasi & sarana prasarana lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Apotek, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator;




h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang farmasi & apoteker; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha Toko Obat

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




6. Produk

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1331/ Menkes/SK/X/2002 tentang perubahan Peraturan Menteri Kesehatan tentang nomor 167/Kab/B.VII/1972 tentang Pedagang Eceran Obat; d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1332 / Menkes / SK / X / 2002 tentang ketentuan tata cara pemberian izin apotek; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat permohonan Izin Usaha Toko Obat dari Pemilik sarana; b. Permohonan SIK bagi tenaga teknis (asisten apoteker) sebagai penanggung jawab dengan melampirkan: 1) Foto copy ijazah; 2) Surat rekomendasi organisasi profesi; 3) Sertifikat lulus uji kompetensi (STR); 4) Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai izin praktek. c. Foto copy SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL; d. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan dan perundang – undangan bermaterai Rp. 6.000; e. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku; f. Pemberian Puskesmas setempat; g. Daftar sarana dan prasarana; h. Daftar tenaga/susunan direksi; i. Denah lokasi; j. Denah ruang. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 hari sejak persyaratan adm & sarpras lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Toko Obat, ukuran F4, 80 gr, resmi

pelayanan 7. Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas





dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang farmasi / obat - obatan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya


tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan



Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Optik

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomr 5 Tahun 2008 tentang Perizinan Sarana dan Pelayanan Kesehatan Serta Sertifikasi Laik Sehat; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1424/ Menkes/Per/XI/2002 tentang Pedoman Penyelenggaraan Optikal; d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 544/Menkes/SK/VI/2002 tentang Registrasi dan Izin Kerja Refraksionis Optisiens e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat permohonan Izin Optik dari kepala/ penanggung jawab; b. Permohonan SIK bagi tenaga teknis (D III ARO) sebagai penanggung jawab dengan melampirkan: 1) Foto copy ijazah; 2) Surat rekomendasi organisasi profesi; 3) Sertifikat lulus uji kompetensi (STR); 4) Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai izin praktek. c. Foto copy SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL; d. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan dan perundang – undangan bermaterai Rp. 6.000; e. Foto copy KTP pemohon; f. Pemberian Puskesmas setempat; g. Daftar sarana dan prasarana; h. Daftar tenaga/susunan direksi; i. Denah lokasi; j. Sarana dan sarana laboratorium Optik; k. Surat Pernyataan Refraksi Optisi (RO) l. Foto copy Ijazah Refraksi Optisi yang dilegalisir; m. Denah ruang; n. Laboratorium Optik. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 hari sejak persyaratan adm & sarpras lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan

dokumen,






diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin OPtik, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang optikal; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya


pelaksana

minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan



Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Klinik Fisioterapi

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat permohonan Izin Penyelenggaraan Praktek Fisioterapi pemohon/penanggung jawab (D III Fisioterapi) dengan melampirkan: 1) Foto copy ijazah; 2) Surat rekomendasi organisasi profesi; 3) Sertifikat lulus uji kompetensi (STR); 4) Surat keterangan sehat dokter yg mempunyai izin praktek. b. SIUP (sesuai peraturan/urusan Dinas/lembaga teknis terkait); c. Foto copy IMB, HO, SPPL; d. Daftar Sarana dan Prasarana; e. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki izin praktek; f. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan dan perundang – undangan bermaterai Rp. 6.000; g. Foto copy KTP pemohon; h. Daftar Tenaga; i. Denah Lokasi dan denah Ruang. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 hari sejak persyaratan adm & sarpras lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin FIsioterapi, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja & kursi; b. Mesin ketik; c. Alat tulis kantor; d. Alat gambar; e. Kalkulator; f. Formulir permohonan;




g. Komputer; h. Printer; i. Formulir tanda terima permohonan; j. Formulir penelitian persyaratan; k. Telepon; l. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang fisioterapi; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Klinik Kecantikan Estetika

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 5 Tahun 2008 tentang Perizinan Sarana dan Pelayanan Kesehatan Serta Sertifikasi Laik Sehat; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat permohonan Izin Penyelenggaraan dari pemohon/ penanggung jawab; b. SIUP (sesuai peraturan/urusan Dinas/lembaga teknis terkait); c. IMB, HO, SPPL; d. Foto copy ijazah dan sertifikat keahlian; e. Surat Keterangan Sehat Dokter yang memiliki izin praktek; f. Foto copy KTP pemohon; g. Photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; h. Daftar Bahan dan alat yang digunakan; i. Daftar tenaga; j. Denah lokasi; k. Denah ruang. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 hari sejak persyaratan administrasi dan sarana prasarana lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Klinik Kecantikan Estetika, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja & kursi; b. Mesin ketik; c. Alat tulis kantor; d. Alat gambar; e. Alat ukur; f. Kalkulator; g. Formulir permohonan; h. Komputer; i. Printer;

j. k. l. m.





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kecantikan dan estetika; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Klinik Gigi

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Foto Copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau keteranganmenunda masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat b. Surat permohonan Izin Klinik dr kepala / penanggung jawab Klinik c. Foto Copy Surat Tanda Register Dokter atau Dokter Gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku dilegalisir oleh pejabat berwenang; d. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek e. Fc. Akte Pendirian Usaha / Yayasan bila berbentuk Badan / Yayasan, SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL bagi klinik rawat jalan UKL UPL bagi rawat inap f. Permohonan SIP, SIPA, SIK, SIB bagi tenaga dg melampirkan Fc. Ijazah, srt rekomendasi organisasi profesi, sertifikat lulus uji kompetensi (STR), srt ket sehat dr dokter yg memp izin praktek g. srt pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan & perundang – undangan bermaterai Rp. 6.000 h. Fc. KTP pemohon yg masih berlaku i. Pemberian Puskesmas setempat j. Daftar sarana & prasarana Klinik k. Daftar tenaga / susunan direksi l. denah lokasi m. Sarana & sarana laboratorium n. Daftar Sarana & sarana klinik o. Denah lokasi p. Site plan / denah bangunan q. Proposal tentang keberadaan klinik r. MOU Pengelolaan Limbah B3 dg pihak ke 3 bagi klinik yang belum mempunyai SPAL, B3 Laboratorium bila belum memiliki maka harus ada MOU dengan laboratorium lain yang berizin / Rumah Sakit a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin.





e. Penerbitan izin. 14 hari sejak persyaratan administrasi dan sarana prasarana lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin 14 hari sejak persyaratan administrasi dan sarana prasarana lengkap, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. f. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kedokteran gigi; g. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap

pelayanan

basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan pelaksana minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan




Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Pondok Bersalin

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum

a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 028/MENKES/PER/I/2011 tentang KLINIK d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/MENKES/PER/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medis; e. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 916/Menkes/Per/VIII/1997; f. Peraturan kalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


a. Surat permohonan Izin Klinik dr kepala / penanggung jawab Klinik b. Fc. Akte Pendirian Usaha / Yayasan bila berbentuk Badan / Yayasan, SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL bagi klinik rawat jalan UKL UPL bagi rawat inap c. Permohonan SIP, SIPA, SIK, SIB bagi tenaga dg melampirkan Fc. Ijazah, srt rekomendasi organisasi profesi, sertifikat lulus uji kompetensi (STR), srt ket sehat dr dokter yg memp izin praktek d. srt pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan & perundang – undangan bermaterai Rp. 6.000 e. Fc. KTP pemohon yg masih berlaku f. Pemberian Puskesmas setempat g. Daftar sarana & prasarana Klinik h. Daftar tenaga / susunan direksi i. denah lokasi j. Sarana & sarana laboratorium k. Daftar Sarana & sarana klinik l. Denah lokasi m. Site plan / denah bangunan n. Proposal tentang keberadaan klinik o. MOU Pengelolaan Limbah B3 dg pihak ke 3 bagi klinik yang belum mempunyai SPAL, B3 p. Laboratorium bila belum memiliki maka harus ada MOU dengan laboratorium lain yang berizin / Rumah Sakit a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 hari sejak persyaratan administrasi dan sarana prasarana lengkap







a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Pondok Bersalin, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kebidanan/persalinan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya


pelaksana





Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Rumah Bersalin

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum

a. Undang – Undang RI Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan; b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 028/MENKES/PER/I/2011 tentang KLINIK e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/MENKES/PER/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medis; f. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 916/Menkes/Per/VIII/1997; g. Keputusan Dirjen Binkesmas No. : 664/Binkesmas/DJ/V/1987 tentang petunjuk pelaksanaan upaya kesehatan swasta di Bidang Pelayanan Medik Dasar. h. Peraturan kalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


a. Surat permohonan Izin Klinik dr kepala / penanggung jawab Klinik b. Fc. Akte Pendirian Usaha / Yayasan bila berbentuk Badan / Yayasan, SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL bagi klinik rawat jalan UKL UPL bagi rawat inap c. Permohonan SIP, SIPA, SIK, SIB bagi tenaga dg melampirkan Fc. Ijazah, srt rekomendasi organisasi profesi, sertifikat lulus uji kompetensi (STR), srt ket sehat dr dokter yg memp izin praktek d. srt pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan & perundang – undangan bermaterai Rp. 6.000 e. Fc. KTP pemohon yg masih berlaku f. Surat Keterangan domisili usaha kesehatan dari lurah/kepala desa setempat; g. Daftar sarana & prasarana Klinik h. Daftar tenaga / susunan direksi i. denah lokasi j. Sarana & sarana laboratorium k. Daftar Sarana & sarana klinik l. Denah lokasi m. Site plan / denah bangunan n. Proposal tentang keberadaan klinik o. MOU Pengelolaan Limbah B3 dg pihak ke 3 bagi klinik yang belum mempunyai SPAL, B3 p. Laboratorium bila belum memiliki maka harus ada MOU dengan laboratorium lain yang berizin / Rumah Sakit





q. Jaminan kelangsungan supply obat r. Daftar tenaga kerja dilampiri SK pengangkatan petugas dan susunan personalia s. Surat pernyataan dari dokter penanggung jawab / pimpinan bersedia / sangup menaati peraturan; t. Foto copy pendirian lembaga berbadan hukum; a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 hari sejak persyaratan administrasi dan sarana prasarana lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Pondok Bersalin, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kebidanan/persalinan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan


langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya





Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Rumah Sakit Kelas C, D, atau yang setara

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Izin Mendirikan Rumah Sakit 1) Surat permohonan izin klinik dari kepala penanggung jawab klinik; 2) Study kelayakan; 3) Master plan; 4) Status kepemilikan; 5) Foto copy IMB, HO, Dokumen UKL-UPL; 6) Luas tanah; 7) Penanaman rumah sakit. b. Izin Operasional Rumah Sakit 1) Memiliki Izin Mendirikan; 2)Sarana dan prasarana; 3)Peralatan; 4)Sumber daya manusia; 5)Administrasi manajemen. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 1 (satu) bulan setelah persyaratan administrasi lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Mendirikan / Operasional Rumah Sakit, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer;

j. k. l. m. n.





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kedokteran / medis; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Laboratorium Klinik

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 5 tahun 2008 tentang Perizinan Sarana & Pelayanan Kesehatan Serta Sertifikasi Laik Sehat; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Laboratorium Klinik; d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 04/Menkes/SK/I/2002 tentang Laboratorium Kesehatan; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat permohonan Izin Laboratorium dari kepala penanggung jawab; b. Foto copy : 1) Akte Pendirian Usaha/Yayasan bila berbentuk Badan/Yayasan; 2) SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL bagi klinik rawat jalan; 3) UKL-UPL bagi rawat inap. c. Permohonan SIP, SIK, bagi tenaga kesehatan dgn melampirkan foto copy Ijazah, surat rekomendasi organisasi profesi, sertifikat lulus uji kompetensi (STR), surat keterangan sehat dari dokter yg mempunyai izin praktek; d. Foto copy KTP pemegang kuasa; e. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan dan perundang – undangan bermaterai Rp. 6.000; f. Foto copy KTP pemohon; g. Pemberian Puskesmas setempat; h. Sarana dan prasarana laboratorium; i. Daftar tenaga/susunan direksi; j. Denah lokasi; k. Syarat bangunan; l. syarat alat praktek; m. Bahan; n. Tenaga administrasi. o. Surat Pernyataan kesanggupan untuk mengikuti Peningkatan Mutu Eksternal (PME); p. SIP dokter Penanggung jawab. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari setelah persyaratan lengkap





a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Laboratorium Klinik, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang medis kedokteran laboratorium / radiologi; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.






Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Pengobatan Tradisional

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; a. Surat Pernyataan bersedia mematuhi peraturan dan perundang-undangan; b. Foto copy KTP pemohon; c. Foto copy sertifikat ketrampilan (bila ada); d. Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar; e. Pemberitahuan kepada kepala puskesmas setempat; f. Surat Tanda Registrasi bagi Batra dengan Metode telah teruji dan aman digunakan; g. Surat Keterangan sehat dari dokter yang mempunyai izin praktek; h. Denah lokasi; i. Rekomendasi ikatan profesi; j. rekomendasi kejaksaan bagi Batra Supranatural dan rekomendasi dari Depag Batra dengan Pendekatan agama. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari sejak persyaratan adm & sarpras lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Pengobatan Tradisional, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer;

k. l. m. n.





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pengobatan tradisional; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha Balai Khitan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 1076/MENKES/SK/VII/2003; Tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Mengisi formulir permohonan disertai biodata pemohon ; b. Surat Pernyataan bersedia mematuhi peraturan dan perundang-undangan; c. Foto copy KTP pemohon; d. Surat Keterangan Kepala Desa / Lurah; e. Foto copy sertifikat ketrampilan (bila ada); f. Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar; g. Pemberitahuan kepada kepala puskesmas setempat; h. Surat Tanda Registrasi bagi Batra dengan Metode telah teruji dan aman digunakan; i. Surat Keterangan sehat dari dokter yang mempunyai izin praktek; j. Denah lokasi; k. Daftar sarana dan prasarana berupa peralatan medis maupun non medis. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Balai Khitan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer;

k. l. m. n.





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang medis khitan ; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Toko Bahan Kimia

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Menteri Perdagangan RI No. 44 / M-DAG / PER / 2009 Tentang Pengadaan, Distribusi dan Pengawasan Bahan Berbahaya; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Mengisi formulir permohonan ; b. Foto kopi KTP pemohon; c. Foto Izin Undang – Undang Gangguan (HO); d. Fotokopi Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri atau izin usaha lain dan instansi teknis; e. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); f. Tanda Daftar Perusahaan (TDP); g. Daftar bahan kimia yang akan dijual; h. Rekomendasi pengelolaan lingkungan; i. Alamat dan denah lokasi tempat usaha. j. Foto copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan menunjukkan aslinya; k. Rekomendasi dari pejabat yang berwenang di bidang pengawasan obat dan makanan untuk industri farmasi, kosmetik, pangan dan kemasan pangan; l. Surat Pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan dibidang obat (bermaterai Rp. 6.000,-). a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 5 (lima) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Toko Bahan Kimia, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja & kursi; b. Mesin ketik; c. Alat tulis kantor; d. Alat gambar; e. Alat ukur; f. Kalkulator; g. Formulir permohonan; h. Komputer;

i. j. k. l. m.





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang bahan kimia; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Toko Alat Kesehatan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/Menkes/Per/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat permohonan Izin Usaha Toko Alat Kesehatan dari pemilik sarana; b. Permohonan SIK bagi tenaga teknis (asisten apoteker) sebagai penanggung jawab dengan melampirkan: 1) Foto copy ijazah; 2) Surat rekomendasi organisasi profesi; 3) Sertifikat lulus uji kompetensi (STR); 4) Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai izin praktek; c. Foto copy SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL; d. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan perundang-undangan bermaterai Rp. 6.000; e. Foto copy KTP pemohon; f. Daftar sarana dan prasarana; g. Daftar alat kesehatan; h. Denah lokasi dan denah ruang. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari sejak persyaratan administrasi dan sarpras lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Toko Alat Kesehatan , ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer;




k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang alat – alat kesehatan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya





Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Penyelenggaraan Rehabilitasi NAPZA

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor 56/HUK/2009 Tentang Pelayanan dan Rehabilitasi Sosial Korban Penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya; c. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor 3 Tahun 2012 Tentang Standar Lembaga Rehabilitasi Sosial Korban Penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga; b. formulir permohonan; c. rekomendasi teknis dari Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab. Pekalongan; d. Akte notaris pendirian perusahaan yang disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM sebagai berbadan hukum; e. NPWP; f. Surat Keterangan dari Lurah/ kepala desa setempat; g. Wajib mendaftar kepada Kementerian Sosial atau instansi sosial sesuai dengan wilayah kewenangannya; h. narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya; i. Adanya kejelasan status lembaga, visi dan misi lembaga, program pelayanan, struktur organisasi, sumber daya manusia, sarana dan prasarana serta ketersediaan dana, manajemen, pengelolaan dan pertanggungjawaban j. Laporan keuangan tentang penerimaan, pengeluaran, penyaluran dana lembaga; k. Metode pendekatan yang digunakan adalah pekerjaan sosial, keagamaan, tradisional dan pendekatan alternatif lainnya; l. Menyediakan asrama, sandang, pangan, pelayanan kesehatan, bimbingan fisik dan mental spiritual; m. Pemberian bimbingan sosial dan ketrampilan hidup serta vokasional; n. Untuk lembaga yang dibentuk oleh masyarakat, dana yang telah dimiliki lembaga merupakan dana untuk mengelola penyelenggaraan rehabilitasi sosial bagi korban penyalahgunaan NAPZA; o. Memiliki a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan.





c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 1 (satu) bulan a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Tanda Pendaftaran Lembaga Rehabilitasi Sosial Korban Penyalahgunaan NAPZA, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang Penyelenggaraan Rehabilitasi NAPZA; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati





Lampiran 29.q.1 : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Perikanan Tangkap

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2004 Tentang Perikanan; b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2002 Usaha Perikanan; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Permohonan usaha baru: 1) Rencana Usaha; 2) Foto copy Akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum; 3) Foto copy NPWP; 4) Foto copy KTP pemilik kapal/penanggung jawab perusahaan; 5) Pas foto berwarna 4 x 6; b. Permohonan kapal baru : 1) Rekomendasi pembuatan kapal baru dibawah 10 GT dari Kepala Dinas terkait sebelum perusahaan melakukan pembuatan kapal; 2) Foto copy SIUP untuk usaha penangkapan; 3) Foto copy Gross akte kapal dengan menunjukkan aslinya; 4) Foto copy Pas tahunan, surat kelaikan dan pengawakan, yang telah dilegalisir oleh instansi berwenang atau dapat menunjukkan aslinya; 5) Gambar design alat tangkap yang disahkan oleh petugas; 6) Rekomendasi/Berita Acara Pemeriksaan fisik kapal oleh petugas dinas. c.



Persyaratan untuk perpanjangan: a. Foto copy SIUP untuk usaha penangkapan; b. Foto copy Gros akte kapal dengan menunjukkan aslinya; c. Foto copy KTP pemilik kapal/penanggung jawab peusahaan. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari kerja





a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Perikanan Tangkap, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kelautan / perikanan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya


pelaksana





Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Perikanan Budidaya

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum





a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Rencana usaha; b. Nomor pokok wajib pajak (NPWP); c. Foto copy akte pendirian perusahaan berbadan hukum/koperasi yang menyebutkan bidang usaha di bidang pembudidayaan ikan yang telah disyahkan oleh instansi yang bertanggung jawab di bidang badan hukum/koperasi; d. Surat keterangan domisili perusahaan/koperasi; e. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) penanggung jawab perusahaan/koperasi; f. Pas foto berwarna penanggung jawab perusahaan/koperasi sebanyak 4 (empat) lembar ukuran 4 x 6 cm; g. Rekomendasi lokasi pembudidayaan ikan dari Pemerintah Daerah Provinsi atau Kabupaten/Kota; dan h. Analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL), sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 12 (dua belas) hari kerja a. Sesuai tarif retribusi pada Perda Kab. Pekalongan No. 1 Tahun 2012; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Perikanan Budidaya, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja dan kursi; b. Mesin ketik; c. Alat tulis kantor; d. Alat gambar; e. Alat ukur; f. Kalkulator; g. Formulir permohonan; h. Komputer; i. Printer;

j. k. l. m.





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang Perikanan budidaya; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Perikanan Pengolahan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum





a. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang perikanan; b. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2002 tentang Usaha Perikanan; c. Menteri Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia Nomor per. 04/men/2008 tentang Perubahan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor PER. 01/men/2007 tentang pengendalian sistem jaminan mutu dan keamanan hasil perikanan; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Permohonan SIUP b. Surat permohonan c. Rencana Usaha d. Fc. Akta pendirian perusahaan bagi yg berbadan hukum & Fc. NPWP e. Fc. KTP pemilik kapal / penanggung jawab perusahaan yang berlaku f. Pas foto berwarna 4 x 6 a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari kerja a. Sesuai tarif retribusi pada Perda Kab. Pekalongan No. 1 Tahun 2012; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Perikanan Pengolahan, F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan;





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang industri pengolahan hasil perikanan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 29.r

Jenis Pelayanan


: Izin Usaha Telekomunikasi

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 1999 Tentang Telekomunikasi; b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2000 Tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan a. Surat permohonan; b. Akte pendirian perusahaan; c. Foto copy KTP Pemohon; d. Persetujuan tetangga; e. Skema teknik dan data teknik lengkap pemancar/penerima; f. IPPRA asli (untuk perpanjangan); g. Foto copy SITU/Izin Undang – Undang Gangguan (HO); h. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); i. Skema dan data instalasi; j. Berita acara survey / pengukuran dan rekomendasi dari kepala UPTD dan Kepala dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika; k. Daftar riwayat hidup / pekerjaan; l. Rekomendasi dari kepala desa / lurah setempat; m. Surat Keterangan Tanah tidak dalam keadaan sengketa; n. Sketsa gambar tanah; o. Surat tanah kepemilikan tanah; p. Surat sempadan tanah a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 1 (satu) bulan a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Telekomunikasi, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja & Kursi; b. Mesin ketik; c. Alat tulis kantor; d. Alat gambar; e. Alat ukur;




f. Kalkulator; g. Formulir permohonan; h. Telepon dan komputer; i. Printer; j. Formulir tanda terima permohonan; k. Formulir penelitian persyaratan; l. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang instalasi teknis telekomunikasi; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 29.s

Jenis Pelayanan


: Izin Usaha Simpan Pinjam Koperasi

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. UU RI Nomor 17 Tahun 2012 tentang Perkoperasian; b. PP Nomor 9 Tahun 1995 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi; e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan No 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Foto copy akte badan hukum koperasi; b. Susunan pengurus dan pengawas; c. Dewan pengawas syariah yang telah mendapat rekomendasi MUI (bagi KJKS /UJKS) d. SKCK bagi pengelola dan pengurus; e. Daftar sarana kerja beserta kondisi fisiknya; f. Nama & riwayat hidup pengelola (manajer/pengurus); g. Laporan Pertanggungjawaban pengurus tutup buku terakhir; h. Sertifikat pelatihan simpan pinjam koperasi yang dimilikioleh pengelola; i. Sertifikat pelatihan simpan pinjam koperasi yang dimiliki oleh pengelola; j. Surat Pernyataan Pengurus tentang Modal Tetap yang dimiliki; k. Neraca terakhir & perhitungan hasil usaha koperasi yang bersangkutan dalam 2 (dua) tahun terakhir; l. Ijin Gangguan (HO) tempat Kantor; m. NPWP Koperasi a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 1 (satu) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Operasional Simpan Pinjam, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan;




i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang perkoperasian / keuangan/perbankan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 29.t.1

Jenis Pelayanan


: Izin Usaha Lembaga Pelatihan Kerja Swasta

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor PER.17/Men/VII/2007 tentang Tata Cara Perizinan Dan Pendaftaran Lembaga Pelatihan Kerja; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; e. Keputusan Dirjen Binalattas Nomor KEP.192/LATTAS/VIII/2007 tentang Kriteria dan Tata Cara Penilaian Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) serta Bentuk Dokumen Pendukung; f. Keputusan Dirjen Binapendagri Nomor KEP. 131/DPPTKDN/2004 Tentang Petunjuk Teknis Bursa Kerja Khusus. a. Permohonan perizinan; b. Kurikulum/silabus; c. Foto 4 x 6 sebanya 3 lembar; d. Daftar nama dan riwayat hidup penanggung jawab/instruktur serta dilampiri foto copy ijazah dan foto copy KTP; e. Profile lembaga pelatihan kerja (LPK); f. Program pelatihan kerja berbasis kompetensi. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 6 (enam) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Lembaga Pelatihan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer;




j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pelatihan ketenagakerjaan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Lampiran 29.t.2

Jenis Pelayanan


: Izin Usaha Lembaga Pelatihan Kerja Perusahaan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor PER.17/Men/VII/2007 tentang Tata Cara Perizinan Dan Pendaftaran Lembaga Pelatihan Kerja; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; e. Keputusan Dirjen Binalattas Nomor KEP.192/LATTAS/VIII/2007 tentang Kriteria dan Tata Cara Penilaian Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) serta Bentuk Dokumen Pendukung; f. Kepuusan Dirjen Binapendagri Nomor KEP. 131/DPPTKDN/2004 Tentang Petunjuk Teknis Bursa Kerja Khusus. a. Akte Pendirian; b. Kurikulum/silabus; c. Foto 4 x 6 sebanya 3 lembar; d. Daftar nama dan riwayat hidup penanggung jawab/instruktur serta dilampiri foto copy ijazah dan foto copy KTP; e. Profile lembaga pelatihan kerja (LPK); f. Program pelatihan kerja berbasis kompetensi. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 6 (enam) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Lembaga Pelatihan Kerja Perusahaan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator;




h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pelatihan ketenagakerjaan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 29.t.3

Jenis Pelayanan


: Izin Usaha Lembaga Pelatihan Kerja Pemerintah

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




g. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; h. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; i. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor PER.17/Men/VII/2007 tentang Tata Cara Perizinan Dan Pendaftaran Lembaga Pelatihan Kerja; j. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; k. Keputusan Dirjen Binalattas Nomor KEP.192/LATTAS/VIII/2007 tentang Kriteria dan Tata Cara Penilaian Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) serta Bentuk Dokumen Pendukung; a. Kepuusan Dirjen Binapendagri Nomor KEP. 131/DPPTKDN/2004 Tentang Petunjuk Teknis Bursa Kerja Khusus. a. Kurikulum/silabus; b. Foto 4 x 6 sebanya 3 lembar; c. Daftar nama dan riwayat hidup penanggung jawab/instruktur serta dilampiri foto copy ijazah dan foto copy KTP; d. Profile lembaga pelatihan kerja (LPK); e. Program pelatihan kerja berbasis kompetensi. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 6 (enam) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Lembaga Pelatihan Kerja Pemerintah, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer;




j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pelatihan ketenagakerjaan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 29.t.4

Jenis Pelayanan


: Izin Usaha Bursa Kerja Khusus

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Keputusan Dirjen PPTKDN Nomor KEP131/DPPTKDN/XI/2004 tentang Petunjuk Teknis Bursa Kerja Khusus d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat Permohonan; b. Foto Copy KTP/ Identitas Pemohon; c. Surat Izin Operasional Lembaga pendidikan/ Lembaga pelatihan; d. Surat Keputusan Penunjukan penanggungjawab pengelola; e. Struktur Organisasi dan nama -nama Pengelola BKK; f. Fasilitas atau sarana perkantoran; g. Rencana Tenaga Kerja; h. Izin Pendirian dan Operasional Satuan pendidikan Menengah dan Pendidikan Tinggi Swasta serta lembaga pelatihan kerja dari Instansi yang berwenang; i. Keterangan Berdomisili j. Keterangan Sarana dan Prasarana Kantor; k. RPTK selama 1 (satu) tahun; l. Copy surat ijin pendirian/ijin operasional Satuan Pendidikan/LPK dari instansi berwenang. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Bursa Kerja Khusus, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan;




i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang ketenagakerjaan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 29.t.5

Jenis Pelayanan


: Izin Usaha Penyedia Jasa/Buruh

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; b. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi R I Nomor 19 Tahun 2012 tentang Syarat – Syarat Penyerahan Sebagian Pelaksanaan Kepada Perusahaan Lainnya; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat Permohonan; b. Surat Pengantar Dinsosnakertrans Kab. Pekalongan; c. Foto copy Operasional; d. Foto copy Anggaran Dasar (akta notaris); e. Foto copy pengesahan apabila berbadan hukum perseroan terbatas (SK Menkumham RI); f. Foto copy Surat Izin Usaha (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP); g. Foto copy bukti wajib lapor ketenagakerjaan di perusahaan; h. Foto copy NPWP atas nama perusahaan di perusahaan; i. Bukti domisili perusahaan (lurah/kepala desa); j. Foto copy akta sewa / bukti kepemilikan domisili; k. Foto copy indentitas direktur a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Penyedia Jasa/Buruh, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer;

k. l. m. n.





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang ketenagakerjaan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 29.t.6

Jenis Pelayanan


: Izin Usaha Tempat Penampungan Tenaga Kerja

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; b. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi R I Nomor 19 Tahun 2012 tentang Syarat – Syarat Penyerahan Sebagian Pelaksanaan Kepada Perusahaan Lainnya; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; a. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Mengajukan permohonan melalui mengisi formulir dengan dilampiri; a. Undang - Undang Gangguan (UUG); b. Persetujuan tetangga di sekitar lingkungan/lokasi tempat usaha; c. Keterangan Domisili dari Lurah dan Camat setempat; d. Keterangan peruntukan bangunan; e. NPWP; f. Akte Pendirian Perusahaan; g. Izin Perusahaan Pengerah Tenaga Kerja Indonesia dari Departemen Tenaga Kerja. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Usaha Tempat Penampungan Tenaga Kerja, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan;





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang ketenagakerjaan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran 29.u.1 : Keputusan Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Nomor : Tanggal :

Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Tempat Penitipan Anak

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Pemerintah Nomor 73/1991 tentang Pendidikan Luar Sekolah; b. Peraturan Pemerintah Nomor 19/2005 tentang Standar Pendidikan Nasional; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 30/2005 tentang Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Non Formal; e. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58/2009 tentang Standar Pendidikan Anak Usia Dini; f. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 36/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pendidikan Nasional; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat Permohonan diajukan ke Ka BPMPPT Kab. Pekalongan; b. Daftar Pengelola dilampiri fotocopy ijazah; c. Daftar Pendidik dilampiri fotocopy ijazah; d. Daftar Penyelenggara dilampiri fotocopy ijazah; e. Rekomendasi dari Ka. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan; f. Rekomendasi dari Ka. UPT Dinas Pendidikan & Kebudayaan Kecamatan; g. Pernyataan pinjam/sewa tempat minimal 5 (lima) tahun bagi yang belum punya gedung sendiri bermaterai Rp. 6.000,-. ; h. Denah lokasi ditanda tangani kepala desa/lurah; i. Kurikulum harian; j. Bagi penyelenggara dibawah binaan MOU, proposal harus dilampiri rekomendasi dari organisasi MOU tingkat kabupaten; k. Bagi organisasi mandiri disertai fotocopy akta badan hukum; l. Pernyataan pinjam atau sewa tempat minimal 5 tahun bagi yang belum punya gedung sendiri (bermaterai 6.000). a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Verifikasi proposal dan persyaratan; c. Visitasi ke lokasi lembaga; d. Pengujian kelayakan; e. Pemrosesan izin. f. Penerbitan izin penerimaan siswa / izin operasional. 3 (tiga) hari





a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin , ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kelembagaan PAUD Non Formal; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.





Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Kelompok Bermain (KB)

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Pemerintah Nomor 73/1991 tentang Pendidikan Luar Sekolah; b. Peraturan Pemerintah Nomor 19/2005 tentang Standar Pendidikan Nasional; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 30/2005 tentang Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Non Formal; e. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58/2009 tentang Standar Pendidikan Anak Usia Dini; f. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 36/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pendidikan Nasional; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat Permohonan diajukan ke Ka BPMPPT Kab. Pekalongan; b. Daftar Pengelola dilampiri fotocopy ijazah; c. Daftar Pendidik dilampiri fotocopy ijazah; d. Daftar Penyelenggara dilampiri fotocopy ijazah; e. Rekomendasi dari Ka. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan; f. Kurikulum harian; g. Rekomendasi dari Ka. UPT Dinas Pendidikan & Kebudayaan Kecamatan; h. Pernyataan pinjam/sewa tempat minimal 5 (lima) tahun bagi yang belum punya gedung sendiri bermaterai Rp. 6.000,-. ; i. Denah lokasi ditanda tangani kepala desa/lurah; j. Kurikulum harian; k. Bagi penyelenggara dibawah binaan MOU, proposal harus dilampiri rekomendasi dari organisasi MOU tingkat kabupaten; l. Bagi organisasi mandiri disertai fotocopy akta badan hukum; m. Pernyataan pinjam atau sewa tempat minimal 5 tahun bagi yang belum punya gedung sendiri (bermaterai 6.000). a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Verifikasi / Penelitian proposal dan persyaratan. c. Visitasi ke lokasi lembaga;. d. Pengujian kelayakan e. Penerbitan izin penerimaan siswa / izin operasional. 3 (tiga) hari





a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Operasional PAUD Non Fromal, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kelembagaan PAUD Non Formal; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.





Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Satuan PAUD Sejenis

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



4. Jangka waktu

a. Peraturan Pemerintah Nomor 73/1991 tentang Pendidikan Luar Sekolah; b. Peraturan Pemerintah Nomor 19/2005 tentang Standar Pendidikan Nasional; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 30/2005 tentang Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Non Formal; e. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58/2009 tentang Standar Pendidikan Anak Usia Dini; f. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 36/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pendidikan Nasional; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat Permohonan diajukan ke Ka BPMPPT Kab. Pekalongan; b. Daftar Pengelola dilampiri fotocopy ijazah; c. Daftar Pendidik dilampiri fotocopy ijazah; d. Daftar Penyelenggara dilampiri fotocopy ijazah; e. Rekomendasi dari Ka. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan; f. Kurikulum harian; g. Rekomendasi dari Ka. UPT Dinas Pendidikan & Kebudayaan Kecamatan; h. Pernyataan pinjam/sewa tempat minimal 5 (lima) tahun bagi yang belum punya gedung sendiri bermaterai Rp. 6.000,-. ; i. Denah lokasi ditanda tangani kepala desa/lurah; j. Kurikulum harian; k. Bagi penyelenggara dibawah binaan MOU, proposal harus dilampiri rekomendasi dari organisasi MOU tingkat kabupaten; l. Bagi organisasi mandiri disertai fotocopy akta badan hukum; m. Pernyataan pinjam atau sewa tempat minimal 5 tahun bagi yang belum punya gedung sendiri (bermaterai 6.000). f. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. g. Verifikasi / Penelitian proposal dan persyaratan. h. Visitasi ke lokasi lembaga;. i. Pengujian kelayakan a. Penerbitan izin penerimaan siswa / izin operasional 3 (tiga) hari





a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Operasional PAUD, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kelembagaan PAUD Non Formal; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/






Jenis Pelayanan

: Izin Usaha Penyelenggaraan Sekolah Swasta (TK, SD, SMA, SMK)

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Pendidikan Nasional; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2007 tentang Standar Sarana Prasarana SD/SMP/SMA; e. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 40 Tahun 2008 tentang Standar Sarana Prasarana SMK; f. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 36/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pendidikan Nasional; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; h. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 060/u/2002 tentang pedoman mendirikan sekolah. a. Surat permohonan pendirian; b. Surat akte pendirian yayasan; c. Surat keputusan penetapan pengurus yayasan, tim pendiri satuan pendidikan dan calon komite satuan pendidikan; d. Proposal pendidikan satuan pendidikan; e. Dukungan masyarakat; f. Hasil studi kelayakan; g. Rencana induk pengembangan Sekolah (RIPS); h. Sumber peserta didik; i. Tenaga pendidik / kependidikan; j. Sarana dan prasarana; k. Usul pendirian sekolah swasta wajib disertai referensi Bank, Akte notaris pendirian badan penyelenggaraan sekolah dan sertifikat/bukti kepemilikan tanah dan prasarana bangunan sekolah; a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. Selambat – lambatnya dalam jangka waktu 3 bulan setelah menerima usulan pendirian sekolah a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT.





Surat Izin Usaha Penyelenggaraan Sekolah Swasta (TK, SD, SMA, SMK), ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memiliki kompetensi, memahami peraturan dan memiliki pengetahuan tentang Taman Kanak – Kanak, Sekolah Dasar (SD), Sekolah Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas (SMA), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) swasta b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.





Jenis Pelayanan

:

Izin Usaha Penyelenggaraan Kursus

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem b. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1991 tentang Pendidikan Luar Sekolah; c. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1992 tentang Peran Serta Masyarakat dalam Pendidikan Nasional; d. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan; e. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan; f. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 68 Tahun 1998 u/2002 tentang Pembinaan dan Pengembangan Kursus dan Lembaga Pelatihan Kerja; g. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; h. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 30 Tahun 2005 tentang Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Non Formal (BAN-PNF); i. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; j. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 261/U/1999 tentang Penyelenggaraan Kursus. a. Foto copy KTP Pemimpin lembaga; b. Daftar riwayat hidup pemimpin lembaga; c. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); d. Surat Keterangan domisili lembaga; e. Data pengelola LKP; f. Struktur organisasi lembaga LKP; g. Tata tertib pengelola dan peserta didik; h. Memiliki minimal 3 program pendidikan anak usia dini, non formal dan informal (PAUD dan PNFI); i. Rekomendasi camat dengan pengantar Ka. UPT Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kecamatan dan Lurah/kepala desa; j. Rekomendasi dari HIPKI (Himpunan Penyelenggaraan Kursus Indonesia) Kabupaten Pekalongan; k. Program dan isi pendidikan dalam bentuk struktur kurikulum; l. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan; m. Sarana prasarana yang memadai baik jumlah dan kualitasnya; n. Pembiayaan yang diuraikan dalam komponen biaya investasi, operasional dan biaya personal (yang harus dikeluarkan peserta didik); o. Rencana sistem evaluasi dan sertifikasi; p. Rencana manajemen dan proses pendidikan dalam bentuk uraian manajemen pengendalian mutu dan metodologi pembelajaran.





11. Jumlah

a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 3 (tiga) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Izin Operasional Lembaga Kursus dan Pelatihan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Alat gambar; f. Alat ukur; g. Kalkulator; h. Formulir permohonan; i. Komputer; j. Printer; k. Formulir tanda terima permohonan; l. Formulir penelitian persyaratan; m. Telepon; n. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang perizinan kelembagaan kursus dan pelatihan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya

pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan




Lampiran b.1.

Jenis Pelayanan

:


Tanda Daftar Perusahaaan (TDP)

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Keputusan Presiden RI Nomor 53 Tahun 1988 Tentang Usaha atau Kegiatan yang tidak dikenakan WDP; b. Peraturan Pemerintah No.73 Tahun 2008 tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Departemen Perdagangan; c. Peraturan Menteri Perdagangan NO. 37/MDAG/PER/9/2007 Tanggal 4 September 2007 tentang Penyelenggara-an Pendaftaran Perusahaan; d. Perda Kab. Pkl No.4 Th.2005 ttg Retribusi Tanda Daftar Perusahaan sebagaimana telah diubah dengan Perda Kab.Pkl No.15 Thn 2009 ttg Perubahan Atas Perda No.4 Th. 2005 tentang Retribusi Tanda Daftar Perusahaan; e. Perda Kab. Pkl No. 1 Thn 2012 ttg Retribusi Daerah; f. Perbup Pkl No. 12 Thn 2012 ttg Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan Perusahaan berbentuk PT: 1. Mengisi blangko permohonan. 2. Foto copy Akta pendirian perseroan yang telah diketahui oleh Departemen Kehakiman. 3. Foto copy Akta Perubahan pendirian perseroan (bila ada). 4. Asli dan foto copy keputusan pengesahan sebagai Badan Hukum. 5. Foto copy KTP atau paspor,Direktur Utama atau penanggung jawab. 6. Foto copy Izin Usaha atau surat keterangan yang dipersamakan yang diterbitkan oleh instansi terkait. Perusahaan berbentuk Koperasi: 1. Mengisi blangko permohonan. 2. Foto copy Akta pendirian Koperasi. 3. Foto copy KTP Pengurus. 4. Foto copy Surat Pengesahan sebagai Badan Hukum dari Pejabat yang berwenang. 5. Foto copy Izin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan yang diterbitkan oleh instansi teknis. Perusahaan berbentuk CV/Fa: 1. Foto copy Akta pendirian (bila ada). 2. Fotocopy KTP/Paspor penanggung jawab/pemilik. 3. Foto copy Izin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan yang diterbitkan oleh instansi teknis. Perusahaan berbentuk Perorangan: 1. Surat Pengantar dari Desa/Kelurahan. 2. Fotocopy KTP/Paspor penanggung jawab/ pemilik.

3. Foto copy Izin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan yang diterbitkan oleh instansi teknis. Bentuk Perusahaan Lain: (Perusda, PAM, BKK, dll) 1.Foto copy Akta Pendirian (bila ada). 2.Foto copy KTP/Paspor penanggung jawab/ pemilik. Foto copy Izin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan yang diterbitkan oleh instansi teknis 3. Sistem, mekanisme, dan prosedur

Perusahaan berbentuk PT: 1.Pengajuan permohonan (pemilik, penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab.Pekalongan. 2.Penelitian persyaratan dan lokasi. 3.Pemrosesan Izin. 4.Penerbitan TDP. 5.Pencatatan dalam buku Induk Perusahaan . Perusahaan berbentuk Koperasi 1.Pengajuan Permohonan (pemilik, penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. 2.Penelitian persyaratan dan lokasi. 3.Pemrosesan Izin. 4.Penerbitan TDP. 5.Pencatatan dalam buku Induk Perusahaan. Perusahaan berbentuk CV/Fa: 1.Pengajuan Permohonan (pemilik, penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. 2.Penelitian persyaratan dan lokasi. 3.Pemrosesan Izin. 4.Penerbitan TDP. 5.Pencatatan dalam buku Induk Perusahaan. Perusahaan berbentuk Perorangan: 1.Pengajuan Permohonan (pemilik, penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. 2.Penelitian persyaratan dan lokasi. 3.Pemrosesan Izin. 4.Penerbitan TDP. 5.Pencatatan dalam buku Induk Perusahaan. Bentuk Perusahaan Lain: (Perusda, PAM, BKK, dll) 1.Pengajuan Permohonan (pemilik, penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. 2.Penelitian persyaratan dan lokasi. 3.Pemrosesan Izin. 4.Penerbitan TDP. Pencatatan dalam buku Induk Perusahaan.

4. Jangka waktu

3 (tiga) hari






a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Perusahaan Usaha Spa, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati





Lampiran b.2.

Jenis Pelayanan


: Pendaftaran Gudang (Tanda Daftar Gudang)

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 12 Tahun 2006 tentang Pembinaan dan Penataan Pergudangan; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat Keterangan domisili, b. Foto copy KTP; c. Foto copy Kepemilikan Gudang/Sewa; d. Foto copy Izin Gangguan (HO); e. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); f. Foto copy SIUP; g. Foto copy TDP; h. Foto copy NPWP. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 3 (tiga) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Tanda Daftar Gudang, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; o. Telepon; p. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan;

e. Ruang penyimpanan arsip / dokumentasi 8. Kompetensi pelaksana

a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang perdagangan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan.


a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya

11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 14.

Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan pelaksana minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran b.3.a

Jenis Pelayanan


: Tanda Daftar Usaha Pariwisata Daya Tarik Wisata

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwsataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.90/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Daya Tarik Wisata; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha daya tarik wisata sebagai maksud dan tujuannya, beserta peubahannya apabila ada, untuk pengusaha berbentuk badan usaha, atau foto copi KTP untuk pengusaha perorangan; b. Fotocopy bukti hak pengelolaan dari pemilik daya tarik wisata; c. Foto copy izin teknis dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan perundang – undangan 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata. d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata.





e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata. 7 (tujuh) hari c. Tidak ada biaya/gratis; d. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Daya Tarik Wisata, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. c. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; d. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. d. Supervisi atasan langsung; e. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; f. Dilaksanakan secara kontinyu. c. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 d. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati d. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; e. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; f. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.





Lampiran b.3.b

Jenis Pelayanan


: Tanda Daftar Usaha Pariwisata Kawasan Pariwisata

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



4. Jangka waktu

a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwsataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.88/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Kawasan Pariwisata; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha kawasan pariwisata sebagai maksud dan tujuannya, beserta peubahannya apabila ada; b. Fotocopy bukti hak atas tanah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan; c. Foto copy izin teknis dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan perundang – undangan 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata. d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata. e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata. 7 (tujuh) hari





a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Kawasan Pariwisata, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya





Lampiran b.3.c

Jenis Pelayanan

:


Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jasa Transportasi Wisata

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwsataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.89/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Transportasi Wisata; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha jasa transportasi wisata sebagai maksud dan tujuannya, beserta peubahannya apabila ada, untuk pengusaha berbentuk badan usaha, atau foto copi KTP untuk pengusaha perorangan; b. Fotocopy izin teknis, izin operasional dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan; c. Surat Keterngan tertulis pengusaha tentang perkiraan kapasitas jasa transportasi wisata yang dinyatakan dalam jumlah kendaraan, kapal atau kereta api serta daya angkut yang tersedia 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta; 4. Dalam hal terdapat izin teknis dan/atau izin operasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang hanya dapat diurus setelah pendaftaran usaha pariwisata dilakukan, pengusaha mengajukan permohonan pendaftaran




9. Pengawasan internal 10. Penanganan pengaduan, saran, dan

usaha pariwisata tanpa disertai dengan fotocopi izin teknis dan/atau izin operasional sebagaimana dimaksud angka 1(satu) huruf b; 5. untuk kondisi sebagaimana dimaksud pada angka 4 (empat), pengusaha melakukan Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata setelah memiliki izin teknis dan /atau izin operasional selengkapnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata. d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata. e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata. 7 (tujuh) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jasa Transportasi Wisata, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan

masukan


Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Lampiran b.3.d

Jenis Pelayanan

:


Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jasa Perjalanan Wisata

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwsataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.85/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha jasa perjalanan wisata sebagai maksud dan tujuannya, beserta peubahannya apabila ada, untuk pengusaha berbentuk badan usaha, atau foto copi KTP untuk pengusaha perorangan; b. Fotocopy izin teknis, izin operasional dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan; 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta; a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata. d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata. e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata.





7 (tujuh) hari c. Tidak ada biaya/gratis; d. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jasa Perjalanan Wisata, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya


pelaksana




Lampiran b.3.e

Jenis Pelayanan

:


Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jasa Makanan dan Minuman

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwsataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.87/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Makanan dan Minuman; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha jasa makanan dan minuman sebagai maksud dan tujuannya, beserta peubahannya apabila ada, untuk pengusaha berbentuk badan usaha, atau foto copi KTP untuk pengusaha perorangan; b. Fotocopy izin teknis, izin operasional dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan; c. Keterangan tertulis dari pengusaha tentang perkiraan kapasitas jasa makanan dan minuman yang dinyatakan dalam jumlah kursi untuk restoran, rumah makan, bar/rumah minum, kafe, dan pusat makanan 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta; a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan.




11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan

b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata. d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata. e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata. 7 (tujuh) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jasa Makanan dan Minuman, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop;

keselamatan pelayanan

b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan pelaksana minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran b.3.f

Jenis Pelayanan

:


Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Penyediaan Akomodasi

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


3. Sistem, mekanisme,

a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwsataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.86/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Penyediaan Akomodasi; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha penyediaan akomodasi sebagai maksud dan tujuannya, beserta peubahannya apabila ada, untuk pengusaha berbentuk badan usaha, atau foto copi KTP untuk pengusaha perorangan; b. Fotocopy izin teknis, izin operasional dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan; c. Keterangan tertulis dari pengusaha tentang perkiraan kapasitas penyediaan akomodasi yang dinyatakan dalam jumlah kamar; d. Keterangan tertulis pengusaha tentang fasilitas yang tersedia 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta; a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM

dan prosedur




11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan

PPT Kab. Pekalongan. b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata. d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata. e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata. 7 (tujuh) hari c. Tidak ada biaya/gratis; d. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Penyediaan Akomodasi, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan

keamanan dan keselamatan pelayanan

menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan pelaksana minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran b.3.g

Jenis Pelayanan

:


Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwsataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.91/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi maksud dan tujuannya, beserta perubahannya apabila ada, untuk pengusaha berbentuk badan usaha, atau foto copy KTP untuk pengusaha perorangan; b. Fotocopy izin teknis, izin operasional dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan; 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta. a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata. d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata.





e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata. 7 (tujuh) hari e. Tidak ada biaya/gratis; f. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.





Lampiran b.3.h

Jenis Pelayanan


: Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jasa Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferansi dan Pameran

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwsataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.93/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara Usaha Jasa Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha Penyelenggaraan Pertemuan. Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran sebagai maksud dan tujuannya, beserta perubahannya apabila ada; b. Fotocopy izin teknis, izin operasional dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan; 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta. a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata. d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata.





e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata. 7 (tujuh) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Jasa Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; a. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; b. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/





Lampiran b.3.i

Jenis Pelayanan

:


Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jasa Informasi Pariwisata

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwsataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.95/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara PendaftaranUsaha Jasa Informasi Pariwisata; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha Jasa Informasi Pariwisata sebagai maksud dan tujuannya, beserta perubahannya apabila ada; b. Fotocopy izin teknis, izin operasional dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan; 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta. a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata. d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata. e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata.






7 (tujuh) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Jasa Informasi Pariwisata, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.





Lampiran b.3.j

Jenis Pelayanan

:


Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jasa Konsultan Pariwisata

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwsataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.94/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara PendaftaranUsaha Jasa KOnsultan Pariwisata; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha Jasa konsultan pariwisata sebagai maksud dan tujuannya, beserta perubahannya apabila ada; b. Fotocopy izin teknis dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan; 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta. a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata. d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata. e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata.






7 (tujuh) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Jasa Informasi Pariwisata, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; d. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.





Lampiran b.3.k

Jenis Pelayanan

:


Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jasa Pramuwisata

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



4. Jangka waktu

a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.92/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara PendaftaranUsaha Jasa Pramuwisata; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha Jasa parmuwisata sebagai maksud dan tujuannya, beserta perubahannya apabila ada; b. Fotocopy izin teknis dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan; 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta. a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata. d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata. e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata. 7 (tujuh) hari






a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Jasa Informasi Pariwisata, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; e. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya


pelaksana




Lampiran b.3.l

Jenis Pelayanan

:


Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Wisata Tirta

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; e. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.96/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara PendaftaranUsaha Wisata Tirta; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha wisata tirta sebagai maksud dan tujuannya, beserta perubahannya apabila ada, untuk pengusaha berbentuk badan usaha, atau foto copy KTP untuk pengusaha perorangan; b. Fotocopy izin teknis, izin operasional dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan; c. Khusus untuk sub jenis usaha dermaga bahari, foto copy izin operasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta; 4. khusus untuk sub jenis usaha dermaga bahari, dalam hal terdapat izin teknis dan/atau izin operasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang hanya dapat diurus setelah pendaftaran usaha pariwisata dilakukan, pengusaha mengajukan permohonan pendaftaran usaha pariwisata tanpa disertai dengan fotocopy izin teknis





11. Jumlah

dan/atau izin operasional sebagaimana dimaksud angka 1 (satu) a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata. d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata. e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata. 7 (tujuh) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Wisata Tirta, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya

pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan




Lampiran b.3.m

Jenis Pelayanan

:


Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Spa

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; b. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; c. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementrian Negara; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; e. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.17/HK.001/MKP-2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kebudayaan dan Pariwisata sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.07/HK.001/MKP-2007 f. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.97/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara PendaftaranUsaha Spa; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; 1. Permohonan pendaftaran usaha pariwisata secara tertulis dengan disertai dokumen, antara lain : a. Foto copy akta pendirian badan usaha yang mencantumkan usaha wisata tirta sebagai maksud dan tujuannya, beserta perubahannya apabila ada, untuk pengusaha berbentuk badan usaha, atau foto copy KTP untuk pengusaha perorangan; b. Fotocopy izin teknis, izin operasional dan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan; 2. Dalam pengajuan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), memperlihatkan/menunjukkan dokumen aslinya atau salinan yang telah dilegalisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan 3. Pernyataan tertulis bahwa data dan dokumen yang diserahkan sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu), adalah absah, benar dan sesuai fakta; a. permohonan pendaftaran usaha pariwisata oleh pemilik/penanggung jawab perusahaan ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Pemeriksaan berkas permohonan pendaftaran usaha pariwisata. c. Pencantuman ke dalam Daftar Usaha Pariwisata.





d. Penerbitan Tanda Daftar Usaha Pariwisata. e. Pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata. 7 (tujuh) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Tanda Daftar Usaha Pariwisata Usaha Spa, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan; Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kepariwisataan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi.




Lampiran b.4

Jenis Pelayanan


: Persetujuan Pemanfaatan Ruang Keterangan Asal bagi Ikan Hidup Antar Kabupaten/Kota

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan RI Nomor : KEP.44/MEN/2004 Tentang Pedoman Standar Pelayanan Minimal Bidang Kelautan dan Perikanan Kabupaten / Kota; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Memiliki izin usaha pembudidayaan ikan (baik untuk usaha perorangan maupun usaha badan hukum); b. Surat Keterangan Asal (SKA) ikan; c. Surat Keterangan Memperoleh ikan hidup yang dikeluarkan oleh kepala desa/lurah dan camat setempat; d. Izin lokasi dari Pemerintah Kabupaten (untuk IUKP pembudidayaan ikan); e. Alat tangkap ikan yang boleh dioperasikan yang memenuhi standar di Wilayah Kerja Dinas Kelautan, perikanan dan peternakan Kab. Pekalongan; f. batas jumlah kapal penangkapan, batas ukuran kapal penangkapan dan besarnya tenaga penggerak serta syarat – syarat teknis kapal perikanan dengan tidak mengurangi ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku mengenai keselamatan pelayaran ; Jenis serta ukuran ikan yang boleh ditangkap serta jenis ikan langka yang dilindungi; g. Penyajian Informasi Lingkungan (PIL) atau Analisa mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) bagi Usaha Pembudidayaan Ikan, Pengumpulan Ikan, Pengolahan Ikan atau Usaha Pemancingan Ikan; h. Batas penangkapan dan daerah penangkapan (fishing ground), jalur dan atau musim penangkapan; i. Pencegahan, pengendalian, pencemaran dan kerusakan serta konservasi sumber daya kelautan dan perikanan ; j. Pembudidayaan ikan dan penangkaran spesies langka dan atau spesifik lokal; k. Hal – hal lain sepanjang untuk kepentingan pengelolaan sumber daya Kelautan dan perikanan; l. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku; a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin.





e. Penerbitan izin. 15 (lima belas) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Persetujuan Pemanfaatan Ruang Keterangan Asal bagi Ikan Hidup Antar Kabupaten/Kota, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: c. Meja; d. Kursi; e. Mesin ketik; f. Alat tulis kantor; g. Formulir permohonan; h. Komputer; i. Printer; j. Formulir tanda terima permohonan; k. Formulir penelitian persyaratan; l. Telepon; m. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang perikanan dan geografi kelautan ; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/





Lampiran b.5

Jenis Pelayanan

:


Persetujuan Operasional Kolam Pancing Komersial

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan RI Nomor : KEP.44/MEN/2004 Tentang Pedoman Standar Pelayanan Minimal Bidang Kelautan dan Perikanan Kabupaten / Kota; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat permohonan pembuatan kolam pancing komersial; b. Surat keterangan kepala desa/lurah; c. Foto copy KTP bagi usaha perorangan dan atau foto copy akte pendirian bagi bentuk usaha berbadan hukum; d. Rekomendasi lokasi usaha pembuatan kolam pancing dari dinas Kelautan, Perikanan dan Peternakan Kab. Pekalongan; e. Bukti kepemilikan / penguasaan tambak / kolam pancing; f. NPWP; g. Surat pernyataan tidak menggunakan obat – obatan atau bahan biologis yang membahayakan lingkungan sumber daya ikan dan atau kesehatan masyarakat; h. Rencana kegiatan pembuatan kolam pancing; i. Rekomendasi UKL/UPL dari Kantor Lingkungan Hidup Kab. Pekalongan atau SPPL bagi yang tidak wajib UKL/UPL a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 7 (tujuh) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Persetujuan Operasional Kolam Pancing Komersial, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan;

f. g. h. i. j. k.




Komputer; Printer; Formulir tanda terima permohonan; Formulir penelitian persyaratan; Telepon; Kendaraan.

Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang perikanan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya



Lampiran b.6

Jenis Pelayanan

:


Rekomendasi Lokasi Usaha Perikanan Batas 4 Mil dengan Fasilitas Penanaman Modal

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan RI Nomor : KEP.44/MEN/2004 Tentang Pedoman Standar Pelayanan Minimal Bidang Kelautan dan Perikanan Kabupaten / Kota; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat permohonan pembuatan kolam pancing komersial; b. Surat keterangan kepala desa/lurah; c. Foto copy KTP bagi usaha perorangan dan atau foto copy akte pendirian bagi bentuk usaha berbadan hukum; d. Rekomendasi lokasi usaha pembuatan kolam pancing dari dinas Kelautan, Perikanan dan Peternakan Kab. Pekalongan; e. Bukti kepemilikan / penguasaan tambak / kolam pancing; f. NPWP; g. Surat pernyataan tidak menggunakan obat – obatan atau bahan biologis yang membahayakan lingkungan sumber daya ikan dan atau kesehatan masyarakat; h. Rencana kegiatan pembuatan kolam pancing; i. Rekomendasi UKL/UPL dari Kantor Lingkungan Hidup Kab. Pekalongan atau SPPL bagi yang tidak wajib UKL/UPL a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 7 (tujuh) hari kerja c. Tidak ada biaya/gratis; d. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Persetujuan Operasional Kolam Pancing Komersial, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: l. Meja; m. Kursi; n. Mesin ketik; o. Alat tulis kantor; p. Formulir permohonan;

q. r. s. t. u.




Komputer & printer; Formulir tanda terima permohonan; Formulir penelitian persyaratan; Telepon; Kendaraan.

Prasarana: f. Ruang tunggu; g. Halaman parkir; h. Ruang kerja; i. Ruang rapat/pertemuan; j. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. c. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang perikanan; d. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. d. Supervisi atasan langsung; e. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; f. Dilaksanakan secara kontinyu. c. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 d. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya

Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati d. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; e. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; f. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/ gratifikasi. 14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan pelaksana minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran b.7

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi Bantuan Perkuatan Modal kepada BUMN

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 1995 tentang Usaha Kecil; b. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1998 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kecil; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Telah melakukan kegiatan usaha minimal 2 tahun dan mempunyai prospek untuk dikembangkan; b. Memiliki kekayaan bersih paling banyak Rp. 200 juta (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) atau memiliki hasil penjualan tahunan paling banyak Rp. 1 Milyar. Lebih diutamakan usaha kecil dan Koperasi Primer yang belum memiliki kemampuan akses perbankan atau tidak mempunyai jaminan yang cukup untuk memiliki kredit perbankan; c. Milik Warga Negara Indonesia; d. Bersedia untuk penyertaan dana sebesar 25% dari kebutuhan dana pengembangan usaha; e. Bersedia menyerahkan agunan/jaminan atas pinjaman. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi Bantuan Perkuatan Modal kepada BUMN, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon;

k. Kendaraan.




Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang penanaman modal; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Lampiran b.8

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi Distributor Pupuk

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 17/M-DAG/PER/6/6/2011 tentang Pengadaan dan Penyaluran Pupuk Bersubsidi; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan; d. Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 525-43/144 Tahun 2012 tentang Pembentukan Komisi Pengawasan Pupuk Bersubsidi dan Pestisida Kabupaten Pekalongan. a. Surat Keterangan domisili; b. Foto copy TDG; c. Foto copy KTP; d. Foto copy SIUP; e. Foto copy TDP; f. Foto copy HO; g. Foto copy IMB; h. Foto copy NPWP; i. Surat Penunjukan produsen; j. Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 3 (tiga) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi Distributor Pupuk, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan.




Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pertanian dan penyaluran pupuk; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran b.9

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF)

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1148/Menkes/Per/VI/2012 tentang Pedagang Besar Farmasi; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat Pernyataan rekomendasi izin PBF dari kepala/direksi PBF; b. Akte pendirian perusahaan Perseroan Terbatas (PT); c. Permohonan SIK bagi tenaga teknis (sarjana apoteker) sebagai penanggung jawab dengan melampirkan: 1) Foto copy Ijazah; 2) Surat rekomendasi organisasi profesi; 3) Sertifikat lulus uji kompetensi (STR); 4) Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai izin praktek. d. fotocopy SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL; e. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan dan perundang-undangan bermaterai Rp. 6.000,-; f. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku; g. Daftar sarana dan prasarana; h. Daftar tenaga/susunan direksi; i. Denah lokasi & denah ruang; j. Laboratorium; k. Dokumen administrasi dan manajemen tentang cara distribusi yang baik (CDOB); l. Uraian tugas. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari sejak persyaratan administrasi dan sarana prasarana lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi Izin Pedagang Besar Farmasi, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja & kursi; b. Mesin ketik; c. Alat tulis kantor;




d. Formulir permohonan; e. Komputer & printer; f. Formulir tanda terima permohonan; g. Formulir penelitian persyaratan; h. Telepon; i. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang farmasi; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran b.10

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi Pedagang Besar Alat Kesehatan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/Menkes/Per/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Permohonan SIK bagi tenaga kefarmasian sebagai penanggung jawab dengan melampirkan: 1) Foto copy Ijazah; 2) Surat rekomendasi organisasi profesi; 3) Sertifikat lulus uji kompetensi (STR); 4) Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai izin praktek. b. Foto copy SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL; c. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan dan perundang-undangan bermaterai Rp. 6.000,-; d. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku; e. Denah lokasi dan ruang; f. Daftar sarana dan prasarana, meliputi: 1) Daftar alat kesehatan; 2) Gudang; 3) Laboratorium; 4) Sanitasi, dll. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari sejak persyaratan administrasi dan sarana prasarana lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi Pedagang Besar Alat Kesehatan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer;

h. i. j. k.





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kesehatan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran b.11

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi Industri Obat Tradisional (IOT)

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2012 tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Permohonan SIK bagi tenaga teknis (sarjana apoteker) sebagai penanggung jawab dengan melampirkan: 1) Foto copy Ijazah; 2) Surat rekomendasi organisasi profesi; 3) Sertifikat lulus uji kompetensi (STR); 4) Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai izin praktek. b. Foto copy SIUP, NPWP, IMB, HO, SPPL; c. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan dan perundang-undangan bermaterai Rp. 6.000,-; d. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku; e. Daftar sarana dan prasarana; f. Daftar tenaga/susunan direksi; g. Denah lokasi; h. Denah ruang; i. Dokumen administrasi dan manajemen tentang cara distribusi yang baik (CDOB); j. Uraian tugas. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari sejak persyaratan administrasi dan sarana prasarana lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi Industri Obat Tradisional, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan;

j. Telepon; k. Kendaraan.




Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kesehatan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran b.12

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi Industri Kecil Obat Tradisional

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; b. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; c. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; d. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; e. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 246/Menkes/per/v/1990 tentang Izin Usaha Industri Obat Tradisional dan Pendaftaran Obat Tradisional Menteri Kesehatan Republik Indonesia; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat Permohonan secara tertulis yang di tanda tangani di atas kertas bermaterai 6000; b. Foto Copy akte Perseroan Terbatas atau Koperasi; c. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); d. Foto Copy Dokumen AMDAL; e. Foto Copy Ijazah Tenaga Apoteker; f. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi Suawesi Tengah; g. Foto Copy Surat Izin Perdagangan (SIUP); b. Surat Pernyataan tidak terlibat Pelanggaran Hukum dibidang Farmasi; a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari sejak persyaratan administrasi dan sarana prasarana lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi Industri Kecil Obat Tradisional, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja & kursi; b. Mesin ketik; c. Alat tulis kantor;

d. e. f. g. h. i.




Formulir permohonan; Komputer & printer; Formulir tanda terima permohonan; Formulir penelitian persyaratan; Telepon; Kendaraan.

Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang kesehatan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran b.13

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi Izin Usaha Pertambangan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Undang – Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang pertambangan mineral dan batubara; b. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2010 tentang wilayah pertambangan; c. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang pelaksanaan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara; d. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2012 tentang Perubahan atas PP No. 23 Tahun 2010 tentang pelaksanaan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara; e. Peraturan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 10 Tahun 2011 Pertambangan Mineral dan Batubara di Provinsi Jawa Tengah; f. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Tata Cara Izin Usaha Pertambangan Mineral bukan logam dan batuan di kabupaten pekalongan; h. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat permohonan; b. KTP Pemohon; c. NPWP Pemohon; d. Referensi Bank (tentang modal); e. Surat kerjasama dengan pemilik lahan dilengkapi bukti kepemilikan lahan diketahui kepala desa dan camat; f. Peta calon wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP); g. Berita acara sosialisasi; h. Surat – surat pernyataan pemohon; i. Rencana kerja penambangan; j. Rencana reklamasi; k. Pernyataan ahli teknik; l. Dokumen UKL / UPL yang telah direkomendasi oleh Kantor Lingkungan Hidup Kab. Pekalongan; m. Rekomendasi teknis penambangan (disungai oleh Dinas PSDA Provinsi Jawa Tengah, sedang di darat oleh Dinas ESDM Provinsi Jawa Tengah); n. Menempati jaminan reklame a. Pengajuan permohonan rekomendasi izin usaha pertambangan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan b. c. Penelitian persyaratan. d. Peninjauan lapangan. e. Pemrosesan izin. f. Penerbitan rekomendasi izin usaha pertambangan




11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan

setelah penetapan wilayah pertambangan / rekomendasi teknis Gubernur Jawa Tengah yang dikeluarkan oleh kepala dinas ESDM Provinsi Jawa Tengah atau Kepala dinas PSDA Provinsi Jawa Tengah 14 (empat belas) kerja setelah Penetapan WIUP (wilayah izin usaha pertambangan) oleh Gubernur Jawa Tengah dan rekomendasi dari Kepala Dinas PSDA ESDM Kab. Pekalongan a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi Izin Usaha Pertambangan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pertambangan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop;

keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja pelaksana

b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran b.14

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi Panti/Yayasan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2003 tentang Organisasi Sosial; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Foto copy Susunan Kepengurusan; b. Foto copy Akte Notaris Organisasi Sosial; c. Foto copy AD/ART; d. Foto copy SIOP untuk mendaftar; e. Program kerja; f. Laporan Kegiatan dan papan nama; g. Untuk Yayasan melampirkan Surat Pengesahan dari Menteri Hukum & HAM. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 4 (empat) bulan a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi Panti/Yayasan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi.




a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang organisasi sosial; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran b.15

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi Undian Pengumpulan Uang dan Barang

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1961 tentang Pengumpulan Uang dan Barang; b. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1981 tentang Pelaksanaan Pengumpulan Sumbangan; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; e. Keputusan Menteri Sosial Nomor 01/HUK/1995 tentang Pengumpulan Sumbangan untuk Korban Bencana. f. Keputusan Menteri Sosial Nomor 56/HUK/1996 tentang Pelaksanaan Pengumpulan Sumbangan Masyarakat. g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat permohonan meliputi : 1) Nama dan alamat organisasi pemohon; 2) Akta pendirian dan susunan pengurus; 3) Kegiatan sosial terakhir yang telah dilaksanakan; 4) Maksud dan tujuan pengumpulan uang dan barang; 5) Jangka waktu dan wilayah penyelenggaraan; 6) Mekanisme penyelenggaraan dan penyalurannya; 7) Rincian pembiayaan. b. Surat Keterangan Kepolisian setempat; c. Rekomendasi Ka. Dinsos Nakertrans; d. Foto copy Tanda pendaftaran Dinsos Nakertrans. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 6 (enam) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi Undian Pengumpulan Uang dan Barang, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer;

h. i. j. k.





Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang sosial; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran b.16

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi UKL-UPL

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



a. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 tentang Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Draft Program UKL–UPL; b. Foto copy KTP; c. Denah lokasi; d. Persetujuan Ka. Desa diketahui Camat setempat. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya Dokumen UKL–UPL yang telah dinyatakan lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi UKL-UPL, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan;




e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang lingkungan hidup; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran b.17

Jenis Pelayanan

:


Rekomendasi Izin Trayek AKDP dan AKAP

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum


3. Sistem, mekanisme, dan prosedur 4. Jangka waktu penyelesaian 5. Biaya/tarif



a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 2 Tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Angkutan Jalan; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nompr 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. Permohonan dilampiri : a. Foto copy KTP / identitas diri pemohon; b. Foto copy Buku Uji; c. Foto copy STNK; d. Jasa Raharja; e. Foto copy Izin Usaha; f. SK Izin Trayek; g. KP & KJP. a. Pengajuan permohonan (pemilik/ penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Pemrosesan izin 1 (satu) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Rekomendasi Izin Trayek AKDP & AKAP, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Alat tulis kantor; d. Formulir permohonan; e. Komputer; f. Printer; g. Stempel; h. Telepon; i. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang Pendaftaran; b. Ruang tunggu; c. Halaman parkir; d. Ruang kerja; e. Ruang rapat/pertemuan; f. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi; a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang Angkutan Jalan; b. SDM yang memiliki keterampilan komputer serta telah



dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan; c. SDM yang memiliki sikap kejujuran, ketelitian, kerjasama, komunikatif, empati dan pengendalian emosi. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya




Lampiran b.17

Jenis Pelayanan


: Perpanjangan Izin Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA)

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor PER.02/MEN/III/2008 tentang Tata Cara Penggunaan Tenaga Kerja Asing; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Formulir Isian TA2; b. Bukti pembayaran dana kompensasi; c. IMTA yang masih berlaku; d. Laporan realisasi TKI pendamping; e. Foto copy RPTKA yang masih berlaku; f. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar; g. Foto copy KITAS; h. Bukti pembayaran dana kompensasi; i. Foto copy Passport; j. Rekomendasi dari instansi terkait. a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 3 (tiga) hari a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Perpanjangan Izin Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA), ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu;




b. c. d. e. a.

Halaman parkir; Ruang kerja; Ruang rapat/pertemuan; Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang ketenagakerjaan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran b.18

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi Pendirian Kantor Cabang Jasa Titipan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum



4. Jangka waktu penyelesaian 5. Biaya/tarif 6. Produk pelayanan 7. Sarana, prasarana, dan/atau

a. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2009 tentang Pos; b. Peraturan Pemerintah Nomor : 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; c. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; d. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor : 23/PER/M.KOMINFO/04/2009 tentang Pedoman Pelaksanaan Urusan Pemerintah Sub Bidang Pos dan Telekomunikasi; e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Berbentuk Badan Hukum Indonesia (PT); b. Surat Permohonan tertulis dari Pemohon kepada Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika Provinsi Jawa Timur; c. Surat Pengangkatan/Penunjukan Pimpinan Kantor Cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pusat Penyelenggara Jasa Titipan; d. Fotocopy Surat Izin Penyelenggaraan Jasa Titipan (SIPJT) Kantor Pusat; e. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/Surat Keterangan Domisili Perusahaanyang dilegalisir oleh Pemerintah Daerah setempat; f. Surat Rekomendasi Pendirian Kantor Cabang dari Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Dinas/Badan yang membidangi Kominfo); g. Akte Pendirian Perusahaan; h. Fotocopy KTP Pimpinan Cabang; i. Fotocopy NPWP a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 14 (empat belas) hari kerja a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi Pendirian Kantor Cabang Jasa Titipan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja & kursi; b. Mesin ketik;

fasilitas




c. Alat tulis kantor; d. Formulir permohonan; e. Komputer dan printer; f. Formulir tanda terima permohonan; g. Formulir penelitian persyaratan; h. Telepon; i. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang pos dan telekomunikasi; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan


Lampiran b.19

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Jaringan Tetap Lokal

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; b. Keputusan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 23 Tahun 2009 tentang Pedoman Pelaksanaan Urusan Pemerintah Sub Bidang Pos dan Telekomunikasi; c. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Surat permohonan pimpinan/ direksi perusahaan kepada Ka. BPMPPT Kab. Pekalongan; b. Fotokopi Identitas diri (KTP/SIM) pimpinan/direksi; c. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya; d. Fotokopi NPWP perusahaan; e. Dokumen rencana penyelenggaraan jaringan tetap lokal wireline (end to end); f. Peta lokasi penggelaran jaringan kabel; g. Surat Kuasa bermaterai cukup, bila pengurusan permohonon yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemohon/ direksi/ pimpinan perusahaan a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak berkas permohonan diterima secara lengkap a. Tidak ada biaya/gratis; b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Jaringan Tetap Lokal, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan.




Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang telekomunikasi; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun. Selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan kinerja pelayanan



Lampiran b.20

Jenis Pelayanan


: Rekomendasi Keterangan Lahan dan/atau Sumber Bahan Baku untuk Usaha Perkebunan

NO.

KOMPONEN

URAIAN

1

2

3

1. Dasar hukum




a. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1992 tentang Sistem Budidaya Tanaman; b. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; c. Keputusan Direktur Jenderal Perkebunan Nomor: 129.1/Kpts/Hk.320/12/07 Tentang Pedoman Pemberian Rekomendasi Teknis Usaha Perkebunan Dalam Rangka Penanaman Modal; d. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan. a. Identitas pemohon, berupa fotocopy KTP atau Passport yang masih berlaku; b. Identitas perusahaan mencakup: 1. Akte notaris pendirian perusahaan dan perubahannya yang terakhir; 2. Luas dan lokasi areal perkebunan dan/atau industri pengolahan hasil perkebunan yang telah dimiliki oleh perusahaan. c. Rekomendasi ketersediaan lahan dan/atau sumber bahan baku dari bupati/walikota setempat. d. Rekomendasi ketersediaan lahan dan/atau sumber bahan baku dari bupati/walikota setempat; e. Informasi teknis, paling kurang meliputi : 1. luas areal dan/atau kapasitas unit pengolahan; 2. jenis tanaman, sumber benih yang akan digunakan; 3. tinggi tempat, jenis tanah, curah hujan, hari hujan per tahun; f. Rencana kerja yang ditandatangani pemohon mencakup: 1. tahapan pembangunan kebun dan/atau unit industri pengolahan. 2. pembiayaan total dan tahunan pembangunan kebun dan/atau industri pengolahan hasil perkebunan a. Pengajuan permohonan (pemilik/penanggung jawab perusahaan) ke Ka. BPM PPT Kab. Pekalongan. b. Penelitian persyaratan. c. Peninjauan lapangan. d. Pemrosesan izin. e. Penerbitan izin. 17 (tujuh belas) hari kerja terhitung sejak tanggal penerimaan a. Tidak ada biaya/gratis;







b. Dalam hal diperlukan biaya penggandaan dokumen, diluar tanggung jawab BPM PPT. Surat Rekomendasi Keterangan Lahan dan/atau Sumber Bahan Baku untuk Usaha Perkebunan, ukuran F4, 80 gr, resmi dengan tanda tangan dan cap stempel basah Sarana: a. Meja; b. Kursi; c. Mesin ketik; d. Alat tulis kantor; e. Formulir permohonan; f. Komputer; g. Printer; h. Formulir tanda terima permohonan; i. Formulir penelitian persyaratan; j. Telepon; k. Kendaraan. Prasarana: a. Ruang tunggu; b. Halaman parkir; c. Ruang kerja; d. Ruang rapat/pertemuan; e. Ruang penyimpanan arsip/dokumentasi. a. SDM yang memahami peraturan dan memiliki pengetahuan di bidang perkebunan; b. SDM yang memiliki keterampilan mengelola data dan informasi serta telah dilatih untuk menyampaikan informasi secara lengkap, terbuka, bertanggung jawab, dan santun kepada pihak yang memerlukan. a. Supervisi atasan langsung; b. Dilakukan sistem pengendalian internal pemerintah dan pengawasan fungsional oleh Inspektorat; c. Dilaksanakan secara kontinyu. a. Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada: Kepala BPM PPT Kabupaten Pekalongan Jl. Sindoro No 9 Kajen 51161 b. Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via Telepon : 0285-381992 Fax : 0285-381992 Email : [email protected] 2 (dua) orang/petugas yang kompeten di bidangnya Kami melayani Anda dengan Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun, Sepenuh hati a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas berkop; b. Surat keputusan dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya; c. Keselamatan diutamakan bebas dari pungli/suap/gratifikasi. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan

pelaksana


Bagan Alur Mekanisme & Standar Pelayanan BPMPPT PEMOHON Mencari informasi

LOKET INFORMASI

LOKET PENDAFTARAN

Memberikan informasi / perizinan

Pemeriksaan berkas permohonan

Berkas permohonan

Pengembalian berkas

LOKET PEMBAYARAN

tidak

Lengkap

selesai

Tim Teknis

Valid

Kajian Teknis dan atau pemeriksaan

ya

Registrasi / input data

Kajian teknis/pem eriksaan Lapangan

Berkas tidak valid

Informasi perizinan

TIM TEKNIS

Verifikasi dan validasi berkas permohonan

tidak

Informasi berkas tidak lengkap / tidak valid

RUANG PROSES

LOKET PENGAMBILAN

Informasi perizinan selesai

Rekomen dasi / BAP

Perizinan / penolakan

Penomoran perizinan / penolakan Biaya Perizinan

Retribusi izin

Bukti pembayaran Perizinan / Penolakan

Perizinan / penolakan

Penyerahan perizinan / penolakan

Arsip perizinan / penolakan

Tembusan perizinan / penolakan

Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Pekalongan,

M. JANU HARYANTO, SH, MH

BAGAN ALUR MEKANISME DAN PROSEDUR PENGADUAN PADA BPM PPT PEMOHON Menyampaikan pengaduan melalui loket pengaduan, kotak surat, telepon, fax, SMS dan email

Mendapatkan penjelasan atas pengaduan

LOKET PENGADUAN / PETUGAS PENGADUAN

Informasi yang akan diambil

TIM TEKNIS

Data Entry

tidak

Melakukan analisa penyebab

Melakukan tindakan

ya

Tim teknis

Tindakan penyelesaian masalah Tindakan penyelesaian masalah

tidak

Pernyataan puas / tidak puas

SEKSI PERIZINAN

Menerima pengaduan dan verifikasi

Selesai Resi dan nomor registrasi

SEKSI PENGADUAN

Verifikasi

Puas

tidak

ya

Selesai

Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Pekalongan,

M. JANU HARYANTO, SH, MH

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN. K A J E N Kode Pos 51161

Recommend Documents