PEMBERIAN DISTRAKSI BONEKA TANGAN TERHADAP PENURUNAN INTENSITAS NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN AN

PEMBERIAN DISTRAKSI BONEKA TANGAN TERHADAP PENURUNAN INTENSITAS NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN AN. T DENGAN GASTROENTERITIS DI RUANG MELATI RSUD KARANGANYAR

DISUSUN OLEH :

ARINTA WAHYANTI NIM. P 11008

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2014

PEMBERIAN DISTRAKSI BONEKA TANGAN TERHADAP PENURUNAN INTENSITAS NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN AN. T DENGAN GASTROENTERITIS DI RUANG MELATI RSUDKARANGANYAR Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH :

ARINTA WAHYANTI P.11008

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2014

i

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehinga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Distraksi Boneka Tangan terhadap Penurunan Intensitas Nyeri pada Asuhan Keperawatan An. T dengan Gastroenteritis di Ruang Melati RSUD Karanganyar “ Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat: 1. Atiek Murhayati, S.Kep.Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta. 2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekretaris Ketua Program Studi DIII Keperawatan dan selaku penguji I yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta. 3. Noor Fitriyani S.Kep.,Ns, selaku dosen pembimbimg sekaligus sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukanmasukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 4. Siti Mardiyah, S.Kep.,Ns selaku penguji II yang telah memberikan saran dan bimbingan demi keberhasilan studi kasus ini. 5. Semua dosen Program Studi DIII Keparawatan Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat. 6. Kedua orang tuaku dan adik yang tercinta, yang selalu menjadi inspirasi, motivasi, dan memberikan semangat lahir maupun batin untuk menyelesaikan pendidikan. 7. Kakak dan sahabat-sahabat terbaik, yang selalu memberi semangat dan dukungan dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. v

8. Teman-teman seperjuangan Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual. Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 9 Mei 2014

Penulis

vi

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL......................................................................................

i

PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME ...................................................

ii

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING ................................................

iii

HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................

iv

KATA PENGANTAR ...................................................................................

v

DAFTAR ISI .................................................................................................

vii

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................

x

DAFTAR TABEL......................................................................................... .

xi

DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................

xii

BAB I

BAB II

PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah .........................................................

1

B. Tujuan Penulisan ....................................................................

4

C. Manfaat Penulisan ..................................................................

4

LANDASAN TEORI A. Gastroenteritis ........................................................................

6

1. Definisi ............................................................................

6

2. Klasifikasi ........................................................................

6

3. Etiologi ............................................................................

7

4. Manifestasi Klinik ..........................................................

8

5. Patofisiologi.....................................................................

8

vii

6. Penatalaksanaan...............................................................

9

7. Pemeriksaan Penunjang ...................................................

10

8. Komplikasi ......................................................................

10

B. Konsep Asuhan Keperawatan.................................................

11

1. Pengkajian .......................................................................

11

2. Pemeriksaan Fisik............................................................

12

3. Diagnosa Keperawatan ....................................................

13

4. Intervensi Keperawatan ...................................................

14

5. Implementasi ..................................................................

19

6. Evaluasi ..........................................................................

19

C. Nyeri ......................................................................................

20

1. Definisi ............................................................................

20

2. Klasifikasi ........................................................................

21

3. Pengukuran Intensitas Nyeri ...........................................

22

4. Penatalaksanaan Nyeri ....................................................

24

D. Distraksi Boneka Tangan .......................................................

25

1. Definisi ............................................................................

25

2. Klasifikasi ........................................................................

26

3. Prosedur Tehnik Distraksi ...............................................

26

E. Alat Ukur Kecemasan.............................................................

27

BAB III LAPORAN KASUS A. Pengkajian ............................................................................

31

1. Identitas Klien .................................................................

31

viii

2. Riwayat Penyakit .............................................................

31

3. Pemeriksaan Fisik............................................................

34

4. Pemeriksaan Penunjang ...................................................

35

5. Terapi Medis....................................................................

35

B. Analisa Data dan Perumusan Masalah ...................................

36

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan ............................................

37

D. Tujuan dan Kriteria Hasil .......................................................

37

E. Intervensi ...............................................................................

38

F. Implementasi ..........................................................................

39

G. Evaluasi ..................................................................................

42

BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian ..............................................................................

45

B. Diagnosa Keperawatan ...........................................................

50

C. Intervensi ................................................................................

53

D. Implementasi ..........................................................................

55

E. Evaluasi ..................................................................................

57

F. Keterbatasan ..........................................................................

59

BAB IV SIMPUL DAN SARAN A. Simpulan .................................................................................

60

B. Saran .......................................................................................

62

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

ix

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1

Skala Deskriptif Intensitas sederhana .................................. 23

Gambar 2.2

Skala Deskriptif....................................................................23

Gambar 2.3

Skala Numerik...................................................................... 23

Gambar 2.4

Skala Analog Visual............................................................. 24

Gambar 2.5

Skala Oucher atau skala Wajah............................................ 24

Gambar 3.1

Genogram...........................................................................

x

28

DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Tabel Hars Score...................................................................... 30

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1

Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 2

Asuhan Keperawatan

Lampiran 3

Jurnal

Lampiran 4

Loog Book

Lampiran 5

Pendelegasian

Lampiran 6

Lembar konsul

Lampiran 7

Tabel HRS-A Kecemasan

xii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Gastroenteritis merupakan inflamasi pada membran mukosa lambung dan usus halus, yang bisa terjadi akibat kesalahan makan, maupun akibat gangguan secara mikrobiologis (Widiastuti et al, 2012: 182). Gastroenteritis dapat terjadi pada anak yang diakibatkan oleh perilaku dan faktor lingkungan dimana anak tinggal. Menurut Departemen Kesehatan (2009) dalam Nasili et al, (2011), faktor perilaku yang menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan resiko terjadinya diare seperti tidak memberikan ASI eksklusif secara penuh pada bulan pertama kehidupan, tidak mencuci tangan pada saat memasak, makan atau sebelum menyuapi anak dan tidak adanya sarana air bersih. Menurut Departemen Kesehatan (2007) dalam Nasili et al, (2011), angka kematian yang disebabkan karena diare dan terjadi pada anak sebanyak 6 juta dan sebagian besar terjadi di negara berkembang. Setiap tahunnya 100.000 balita di Indonesia meninggal dunia karena diare. Angka kejadian diare di propinsi Jawa Tengah yang terjadi pada anak masih cukup besar yaitu berkisar pada angka 45,4%. Manifestasi klinik gastroenteritis yang terjadi pada anak dan balita meliputi anoreksia, mual dan muntah, nyeri abdominal atau nyeri perut (Muscari, 2005: 241). Nyeri abdomen atau sakit perut pada balita yang menderita diare disebabkan masuknya virus (Rotravirus, Adenovirus enteris, 1

2

Virus Norwalk), bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherihia Coli, Yersinia dan lainnya). Gastroenteritis yang terjadi merupakan proses dari Transfer aktif akibat rangsangan toksin bakteri terhadap elektrolit ke dalam usus halus (Brough et al, 2008: 106). Bayi dan anak sampai umur kurang dari 3 tahun, belum dapat mengutarakan nyeri yang dialami. Pada anak atau balita dengan nyeri biasanya tampak gelisah, tidak memperhatikan lingkungan sekitarnya selama merasakan nyeri, anak sering tiba-tiba menangis saat istirahat atau tidur. Menangis secara mendadak atau menjerit yang disertai muntah, dapat dianggap sebagai manifestasi nyeri pada bayi dan anak (Suraatmaja, 2007: 199). Nyeri

merupakan

pengalaman

sensori

serta

emosi

yang

tidak

menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri dapat muncul dengan awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat, dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan (Wilkinson, 2006: 338). Penatalaksanaan nyeri dapat dibagi menjadi dua tehnik, tehnik farmakologis dan tehnik non farmakologis. Tehnik farmakologis yang digunakan adalah pemberian analgesik. Walaupun analgesik dapat menghilangkan nyeri secara efektif, namun dengan penggunaan analgesik mempunyai efek samping sehingga dokter cenderung meminimalkan pemberian dengan analgesik. Tehnik non farmakologis merupakan tindakan menurunkan respon nyeri tanpa menggunakan agen farmakologis. Intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah nyeri dengan tehnik non farmakologis merupakan tindakan independen

3

dari seorang perawat dalam mengatasi respons nyeri klien. Tehnik non famakologis sangat beragam diantaranya bimbingan antisipasi, terapi es, distraksi, relaksasi, imajinasi terbimbing (Andarmoyo, 2013: 83). Distraksi merupakan salah satu pendekatan yang dapat dilakukan untuk mengalihkan fokus dan perhatian anak pada nyeri kestimulus yang lain, sehingga pada anak sangat efektif dalam mengurangi nyeri. Distraksi ada beberapa macam diantaranya distraksi visual atau penglihatan, distraksi audio atau pendengaran, distraksi intelektual. Distraksi visual merupakan salah satu tehnik distraksi yang efektif dalam pendekatan pada anak. Cara yang digunakan adalah dengan mengalihkan perhatian pada hal-hal yang disukai seperti boneka. Boneka tangan merupakan salah satu benda yang efektif dapat digunakan sebagai alat ukur distraksi. Bentuknya yang lucu dan dapat dijadikan permainan yang diarahkan untuk mengalihkan rasa nyeri dan takut pada anak ( Soemardini et al, 2013 ). Hasil pengelolaan asuhan keperawatan pada An. T dengan Gastroenteritis di Ruang Melati RSUD karanganyar ibu An. T mengatakan An. T menangis karena merasakan nyeri diperut bagian tengah, nyeri terjadi saat ingin buang air besar . An. T tampak menangis, ekspresi wajah meringis kesakitan, klien tampak memegangi perutnya dan tampak tidak nyaman. Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk menyusun pengelolaan asuhan keperawatan dengan aplikasi riset yang berjudul “Pemberian Distraksi Boneka Tangan terhadap Penurunan Intensitas Nyeri pada Asuhan Keperawatan An. T dengan Gastroenteritis di Ruang Melati RSUD Karanganyar.”

4

B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Melaporkan kasus pemberian distraksi boneka tangan terhadap penurunan intensitas nyeri pada asuhan keperawatan An. T dengan Gastroenteritis di ruang Melati RSUD Karanganyar. 2. Tujuan Khusus a. Penulis

mampu

melakukan

pengkajian

pada

An.T

dengan

Gastroenteritis. b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada An.T dengan Gastroenteritis. c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada An. T dengan Gastroenteritis. d. Penulis

mampu

melakukan

implementasi

pada

An.T

dengan

Gastroenteritis. e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada An.T dengan Gastroenteritis. f. Penulis mampu menganalisa pemberian distraksi boneka tangan pada An. T dengan Gastroenteritis.

C. Manfaat Penulisan 1. Manfaat Teoritis Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan sumbangan pemikiran dan informasi dibidang perawatan tentang pemberian distraksi boneka tangan dengan Gastroenteritis.

5

2. Manfaat Praktis a. Bagi Instistusi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan praktek pelayanan keperawatan khususnya pada pemberian distraksi boneka tangan dengan Gastroenteritis. Sehingga mampu meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan pada anak. b. Bagi Institusi Pendidikan Sebagai informasi kepada mahasiswa dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang pemberian distraksi boneka tangan pada pasien Gastroenteritis. c. Bagi Penulis Sebagai sarana dan alat dalam memperoleh pengetahuan dan pengalaman khususnya pada pemberian distraksi boneka tangan dengan Gastroenteritis.

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Gastroenteritis 1. Definisi Gastroenteritis adalah inflamasi pada membran mukosa lambung dan usus halus, yang bisa terjadi akibat kesalahan makan, maupun akibat gangguan secara mikrobiologis (Widiastuti et al, 2012: 182). Gastroenteritis adalah peradangan pada mukosa lambung dan usus halus yang ditandai dengan frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi cair dapat atau tanpa disertai lendir dan dan darah (Nurarif dan Kusuma, 2013: 12). 2. Klasifikasi Menurut Nurarif dan Kusuma (2013: 125), klasifikasi Gastroenteritis dapat dibagi menjadi dua yaitu : a. Gastroenteritis akut Adalah buang air besar lebih dari 3 kali sehari dan konsistensi cair yang belangsung selama kurang dari 14 hari. b. Gastroenteritis kronik Adalah buang air besar lebih dari 3 kali sehari dan konsistensi cair yang berlangsung selama lebih dari 14 hari.

6

7

3. Etiologi Faktor penyebab terjadinya gastroenteritis adalah: a. Menurut Jitowoyono dan Kristiyanasari (2011: 107), faktor Infeksi adalah: 1) Bakteri: enteropathogenic escherichia coli, salmonella, shigella, yersinia enterocolitica. 2) Virus: enterovirus echoviruses, adenovirus, human retrovirus seperti agent, rotavirus. 3) Jamur: candida enteritis 4) Parasit: giardia clamblia, crytosporidium b. Menurut Suriadi dan Yuliani (2010: 82), bukan faktor infeksi adalah: 1) Faktor internal Misalnya terjadi pada saat lahir karena infeksi oleh organisme yang terdapat pada tinja ibu atau infeksi terjadi setelah lahir akibat penyebaran organisme yang berasal dari bayi lain yang terinfeksi. 2) Faktor parental Misalnya diluar alat pencernaan. 3) Faktor malabsorbsi a) Malabsorbsi karbohidrat b) Malabsorbsi lemak c) Malabsorbsi protein 4) Faktor makanan Bisa karena makanan basi, racun, alergi.

8

5) Faktor psikologi Karena rasa takut dan cemas. 4. Manifestasi klinik Menurut Suriadi dan Yuliani (2010: 82), tanda dan gejala pada gastroenteritis adalah : a. Cengeng b. Gelisah c. Perubahan tanda-tanda vital: nadi, pernapasan, suhu meningkat d. Nafsu makan menurun e. Mual dan muntah f. Pucat g. Lemah h. Demam i. Terdapat tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit jelek, ubun-ubun dan mata cekung, membran mukosa kering. j. Nyeri perut k. Buang air besar dengan konsistensi cair. 5. Patofisiologi Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotravirus, Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherihia Coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia,

Cryptosporidium).

Beberapa

mikroorganisme

patogen

ini

menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi enterotoksin atau

9

Cytotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut. Penularan Gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu penderita ke yang lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Gastroenteritis, yang terjadi merupakan proses dari transfer aktif akibat rangsangan toksin bakteri terhadap elektrolit ke dalam usus halus. Sel dalam mukosa intestinal mengalami iritasi dan meningkatnya sekresi cairan elektrolit. Mikroorganisme yang masuk akan merusak sel mukosa intestinal sehingga menurunkan area permukaan intestinal dan terjadi gangguan absorpsi cairan elektrolit (Suriadi dan Yuliani, 2010: 80). 6. Penatalaksanaan Menurut Jitowiyono dan Kristiyanasari (2011: 108), penatalaksanaan pada gastroenteritis diantaranya : a.

Pemberian cairan Jumlah cairan yang diberikan tanpa dehidrasi 100ml/kg BB/hr sebanyak 1xsetiap 2 jam. Jika setiap kali diare dan umur anak 2tahun diberikan ½ gelas, 2-6 tahun diberian 1 gelas. Anak besar diberikan 400 cc(2 gelas). Pada dehidrasi ringan dan diarenya 4x sehari maka diberikan cairan 25100 ml/kg BB dalam sehari.

b.

Dietetik Adalah penafsiran dan penerapan prinsip ilmiah tentang nutrisi dalam pemberian makanan kepada orang yang sehat dan sakit.

10

c.

Penatalaksanaan gastroenteritis dengan nyeri 1) Tehnik Farmakologis Dengan pemberian obat analgesik. 2) Tehnik non farmakologis Diberikan dengan cara bimbingan antisipasi, terapi es, distraksi, relaksasi, imajinasi terbimbing.

7. Pemeriksaan penunjang Menurut Suriadi dan Yuliani (2012: 83), pemeriksaan penunjang pada gastroenteritis adalah: a. Pemeriksaan Diagnostik 1) Riwayat alergi pada obat-obatan atau makanan 2) Kultur tinja 3) Pemeriksaan elektrolit, kreatinin dan glukosa 4) Pemeriksaan tinja: leukosit, adanya darah b. Penatalaksanaan Terapeutik 1) Penanganan fokus pada penyebab 2) Pemberian cairan dan elektrolit: oral dan parenteral 8. Komplikasi Menurut Jitowiyono (2011:108) dan Widiastuti et al, (2012: 182), komplikasi pada gastroenteritis diantaranya: a. Dehidrasi Adalah kehilangan atau pengeluaran cairan. Dalam tubuh, keadaan dehidrasi timbul ketika asupan cairan tidak dapat menggantikan

11

kehilangan cairan. Dehidrasi ringan (< 5%BB), dehidrasi sedang (<5-10%BB), dehidrasi berat (<10-15%BB). b. Hipovolemik Adalah berkurangnya jumlah total darah dalam tubuh. Hipokalemia adalah kadar dalam darah yang rendah secara abnormal, normal kalium 3,8-5,0 mEq/L. c. Hipoglikemia Adalah penurunan kadar glukosa dalam darah, normalnya kurang dari 200 Malnutrisi adalah keadaan gizi yang buruk.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan pada gastroenteritis meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi. 1. Pengkajian Potter dan Perry (2009) dalam Andarmoyo (2013: 102), pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematika yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons klien saat ini dan waktu sebelumnya. Menurut Muscary (2005: 242), pengkajian pada gastroenteritis dapat dilihat dari : a. Riwayat kesehatan Misalnya gambaran gejala-gejala yang mencakup awitan, durasi, lokasi dan pencetus seperti anoreksia, mual, muntah, nyeri abdominal atau

12

nyeri perut, penambahan atau penurunan berat badan terakhir, adanya darah dalam feses. b. Riwayat pranatal Individu

dan

keluarga

untuk

faktor-faktor

risiko

gangguan

gastroenteritis misalnya faktor-faktor resiko riwayat pranatal antara lain pajanan maternal terhadap obat-obatan, pemberian ASI eksklusif. c. Faktor risiko riwayat individu antara lain berat badan dan lahir rendah, kesulitan makan, ketergantungan zat, keracunan. d. Faktor riwayat keluarga antara lain penyakit peradangan usus, sindrom malabsorpsi. e. Riwayat nutrisi yang lengkap mencakup asuhan diet selama 24 jam. 2. Pemeriksaan fisik Menurut Muscary (2005: 243), pemeriksaan fisik Dapat dilakukan dengan melakukan : a. Pengukuran

tanda-tanda

vital,

peningkatan

suhu

mungkin

mengindikasikan adanya infeksi atau dehidrasi. b. Tinggi badan dan berat badan terhadap adanya tanda-tanda gagal tumbuh. c. Pemeriksaan inspeksi (melihat) diantaranya: 1) Inspeksi terhadap tanda-tanda adanya dehidrasi (pucat,mukosa bibir kering, turgor kulit lebih dari 2 detik).

13

2) Inspeksi abdomen untuk tanda-tanda distensi atau ketegangan dinding perut, herniasi umbilical, dan gerakan peristaltik tampak pada dinding abdomen. 3) Inspeksi anus terhadap adanya iritasi, perdarahan rektum. Pemeriksaan auskultasi (mendengarkan) diantaranya: 1) Auskultasi abdomen harus dilakukan sebelum palpasi atau perkusi untuk menghindari perubahan bising usus. 2) Auskultasi abdomen untuk mengkaji bising usus diseluruh meningkat atau menurun sampai negatif. a) Palpasi ( meraba) dilakukan: Pada abdomen untuk menentukan adanya nyeri tekan. b) Perkusi (pengetukan) dilakukan : Pada abdomen untuk mengetahui adanya gas yang berlebihan dan pembesaran hepar. 3. Diagnosa keperawatan Menurut Wilkinson (2006) dalam Andarmoyo (2013:110), diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial atau proses kehidupan. Menurut Suriadi dan Yuliani (2010: 84) berdasarkan Nuarif dan Kusuma (2013: 127) Diagnosa pada gastroenteritis adalah: a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

14

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan intake tidak kuat. c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan d. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi e. Ansietas berhubungan dengan perubahan lingkungan 4. Intervensi Keperawatan Perencanaan adalah suatu proses didalam pemecahan masalah yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan (Dermawan, 2012: 84). Pembuatan perencanaan berprinsip pada tujuan dan kriteria hasil. Tujuan adalah ukuran yang digunakan untuk mngevaluasi kemajuan klien atau keterampilan perawat. Kriteria hasil adalah sasaran spesifik, langkah demi langkah pada pencapaian tujuan untuk menghilangkan penyebab untuk diagnosa keperawatan (Dermawan, 2012: 98). Pedoman penulisan tujuan dan kriteria hasil berdasarkan SMART. Spesific (tujuan tidak menimbulkan arti ganda). Measureable (tujuan dapat dikur, dapat dilihat, dirasakan dan dibau). Achieveble (tujuan harus dapat dicapai). Reasonable

atau

Realistic

(Tujuan

harus

dapat

dipertanggungjawabkan secara ilmiah). Time (batasan waktu atau tujuan keperawatan) (Dermawan, 2012: 99).

15

Perencanaan keperawatan pada gastroenteritis: a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif NOC: 1) Fluid balance 2) Hydration 3) Nutritional status: food and Fluid intake Kriteria hasil : 1) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan Berat badan 2) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 3) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan NIC: 1) Pertahankan catatan intake dan output 2) Monitor status hidrasi (kelembapan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah dalam batas normal) 3) Monitor tanda tanda vital 4) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan dan minum 5) Kolaborasi pemberian cairan IV b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak kuat NOC: 1) Nutritional status 2) Nutritional status: food and fluid intake

16

3) Nutritional status: nutrient intake 4) Weight control Kriteria hasil : 1) Adanya peningkatan Berat Badan sesuai dengan tujuan 2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3) Tidak ada tanda tanda malnutrisi 4) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC: 1) Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebisaaan makan 2) Pantau nilai laboratorium ( albumin,elektrolit) 3) Pengelolaan nutrisi 4) Ajarkan metode untuk perencanaan makanan 5) Ajarkan pada keluarga tentang makanan yang bergizi 6) Diskusikan dengan dokter pemberian obat antiemetik dan analgesik sesuai jadwal yang dianjurkan. c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan NOC : 1) Tissue integrity: Skin and Mucous membranes 2) Hemodyalis akses Kriteria hasil: 1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) 2) Tidak ada luka atau lesi pada kulit

17

3) Perfusi jaringan baik 4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang 5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawata alami. NIC: 1) Monitor kulit akan adanya tanda-tanda infeksi 2) Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali 3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4) Menganjurkan keluarga untuk memandikan pasien dengan sabun dan air hangat. d. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi NOC: 1) Pain level 2) Pain control 3) Comfort level Kriteria hasil: 1) Mampu mengontrol nyeri ( mampu menggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri) 2) Mampu mengenali nyeri 3) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

18

NIC: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3) Gunakan

tehnik

komunikasi

terapeutik

untuk

mengetahui

pengalaman nyeri pasien 4) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, kebisingan 5) Kurangi faktor presipitasi nyeri 6) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis, nonfarmakologi dan interperonal) 7) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. e. Cemas berhubungan dengan perubahan lingkungan NOC: 1) Anxiety self control 2) Anxiety level 3) Coping Kriteria hasil: 1) Klien mampu mengidentifikasi dan megungkapkan gejala cemas 2) Menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas 3) Tanda tanda vital dalam batas normal 4) Postur tubuh,ekspresi wajah dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

19

NIC: 1) Identifikasi tingkat kecemasan 2) Gunakan pendekatan yang menenangkan 3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4) Dorong keluarga untuk menemani anak 5. Implementasi Menurut Potter dan Perry (2005) dalam Andarmoyo (2013: 115), implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses keperawatan yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Pengertian tersebut menekankan bahwa implementasi adalah melakukan atau menyelesaikan suatu tindakan yang sudah direncanakan pada tahapan sebelumnya. 6.

Evaluasi Menurut Potter dan Perry (2006) dalam Andarmoyo (2013: 116), evaluasi Keperawatan adalah tahapan terakhir dari proses keperawatan untuk mengukur respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Tipe pernyataan tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluasi formatif adalah evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan, sedangkan evaluasi sumatif adalah eveluasi akhir (Dermawan, 2013: 136).

20

Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Format evaluasi menggunakan: S (subjekive) adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. O (Objektive): informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian pengukuran yang dilakukan. A (Analisis) adalah membandingkan antara informasi subjective dan objektive dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi. P (Planning) adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa (Dermawan, 2013: 136).

C. NYERI 1. Definisi Nyeri merupakan suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan menganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain (Asmadi, 2008: 145). Melzack dan Wall (1988) dalam Judha et al, (2012), nyeri adalah pengalaman pribadi, subjektif, yang dipengaruhi oleh budaya, persepsi seseorang, perhatian, dan variabel-variabel psikologis lain, yang menganggu

21

perilaku berkelanjutan dan memotivasi setiap orang untuk menghentikan rasa tersebut. 2. Klasifikasi Menurut Perry dan potter (2006) dalam Andarmoyo (2013: 39), klasifikasi nyeri sebagai berikut: a. Nyeri berdasarkan Durasi 1) Nyeri akut Nyeri yang berlangsung dari beberapa detik hingga 6 bulan. Nyeri akut akan berhenti dengan sendirinya dan akhirnya menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang terjadi kerusakan. Bisaanya klien akan melaporkan adanya ketidaknyamanan berkaitan dengan nyeri dan memperlihatkan respon emosi dan perilaku seperti menangis, mengerang kesakitan, mengerutkan wajah. 2) Nyeri kronik Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode waktu. Nyeri kronik berlangsung lama, intensitas yang bervariasi, dan bisaanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Nyeri kronik dapat mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati karena bisaanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya.

22

b. Nyeri berdasarkan asal 1) Nyeri nosiseptif Nyeri yang mengenai

daerah perifer dan letaknya lebih

terlokalisasi. 2) Nyeri Neuropatik Merupakan hasil suatu cedera atau abnormalitas yang didapat pada struktur saraf perifer maupun sentral. c. Nyeri berdasarkan lokasi 1) Superfisial atau kutaneus Nyeri yang disebabkan stimulasi kulit. 2) Viseral dalam Nyeri yang terjadi akibat stimulasi organ-organ internal. 3) Nyeri alih Merupakan fenomena umum dalam nyeri viseral karena banyak organ tidak memiliki reseptor nyeri. 3. Pengukuran Intensitas Nyeri Menurut Andarmoyo (2013: 75), pengukuran intensitas nyeri adalah : a. Skala Deskriptif (verbal descriptor) Merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama disepanjang garis. Pendeskrisian dirangking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan.

23

Gambar 2.1 Skala Deskriptive intensitas sederhana

Gambar 2.2 Skala deskriptif

b. Skala Numerik (Numerical Rating Scales) Klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.

Gambar 2.3 Skala numerik

24

c. Skala Analog Visual (Visual analog Scale )

Gambar 2.4 Skala analog Visual (Visual analog Scale)

d. Oucher Untuk mengukur skala intensitas nyeri pada anak-anak. Foto wajah seorang anak (dengan peningkatan rasa tidak nyaman) dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan tingkat keparahan nyeri.

Gambar 2.5 Skala Oucher

4. Penatalaksanaan Nyeri Menurut Andarmoyo (2013: 83), penatalaksanaan nyeri sebagai berikut: a. Tehnik farmakologis Tehnik farmakologis yang digunakan adalah pemberian analgesik. Walaupun analgesik dapat menghilangkan nyeri secara efektif, namun dengan penggunaan analgesik mempunyai efek samping sehingga dokter cenderung meminimalkan pemberian dengan analgesik.

25

b. Tehnik non farmakologis Merupakan tindakan menurunkan respon nyeri tanpa menggunakan agen farmakologis. Pemberian melakukan intervensi keperawatan dengan tehnik non farmakologis merupakan tidakan independen dari seorang perawat dalam mengatasi respons nyeri klien. Tehnik non famakologis sangat beragam diantaranya bimbingan antisipasi, terapi es, distraksi, relaksasi, imajinasi terbimbing.

D. Distraksi Boneka Tangan 1. Definisi Distraksi adalah memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain nyeri, atau dapat diartikan suatu tindakan pengalihan perhatian pasien kel hal-hal diluar nyeri, diharapkan pasien tidak berfokus pada nyeri lagi dan dapat

menurunkan

kewaspadaan

pasien

terhadap

nyeri

bahkan

meningkatkan terhadap nyeri (Andarmoyo, 2013: 87). Distraksi adalah suatu metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian klien pada hal-hal lain sehingga klien akan lupa terhadap nyeri yang dialami (Kusyati, 2006: 197). Distraksi Boneka tangan adalah salah satu cara yang digunakan untuk mengalihkan perhatian pada hal-hal yang disukai seperti boneka. Boneka tangan merupakan salah satu benda yang efektif dapat digunakan sebagai alat ukur distraksi. Bentuknya yang lucu dan dapat dijadikan permainan

26

yang diarahkan untuk mengalihkan rasa nyeri dan takut pada anak (Soemardini et al, 2012). 2. Klasifikasi Menurut Andarmoyo (2013: 88), klasifikasi distraksi adalah a. Distraksi visual atau penglihatan Merupakan pengalihan perhatian selain nyeri yang diarahkan kedalam tindakan-tindakan visual atau melalui pengamatan. b. Distraksi Audio atau pendengaran Pengalihan perhatian selain nyeri yang diarahkan kedalam tindakantindakan melalui organ pendengaran. c.

Distraksi intelektual Pengalihan perhatian selain nyeri yang diarahkan kedalam tindakantindakan dengan menggunakan daya intelektual yang pasien miliki.

3. Prosedur Tehnik Distraksi Menurut Kusyati (2006: 197), Prosedur tehnik distraksi adalah: a. Bina hubungan saling percaya b. Jelaskan prosedur :tujuan, posisi, waktu, dan peran perawat sebagai pembimbing. c. Anjurkan klien mencari posisi yang nyaman menurut klien d. Duduk dengan klien tetapi tidak menganggu e. Lakukan pembimbing dengan baik terhadap klien f. Alihkan perhatian klien dengan bimbingan pengalihan boneka tangan. g. Catat respon klien terhadap bimbingan pengalihan boneka tangan.

27

E. Alat Ukur Kecemasan Menurut Hawari D. (2011: 80), adapun hal-hal yang harus dinilai dalam alat ukur HRS-A ini adalah sebagai berikut: Tabel 2.1 Alat Ukur Skala HRS-A

No 1

2

3

4

5.

6.

Gejala Kecemasan Perasaan cemas a. Cemas b. Firasat buruk c. Takut akan pikiran sendiri d. Mudah tersinggung Ketegangan a. Merasa tegang b. Lesu c. Tidak bisa istirahat tenang d. Mudah terkejut e. Mudah menangis f. Gemetar g. Gelisah Ketakutan a. Pada gelap b. Pada orang asing c. Ditinggal sendiri Gangguan tidur a. Sukar tidur b. Terbangun malam hari c. Tidur tidak nyaman d. Bangun dengan lesu e. Banyak mimpi-mimpi (mimpi buruk) Gangguan kecerdasan a. Sukar konsentrasi b. Daya ingat menurun c. Daya ingat memburuk Perasaan depresi (murung) a. Hilangnya minat b. Sedih c. Bangun dini hari

0

Nilai (score) 1 2 3

4

28

7

8

9

10

11

12

d. Perasaan berubah-ubah Gejala somatik atau fisik (ototo) a. Sakit dan nyeri di otototot b. Kaku c. Kedutan otot d. Gigi gemerutuk e. Suara tidak stabil Gejala somatik atau fisik (sensorik) a. Tinitus (telinga berdenging) b. Penglihatan kabur c. Muka merah atau pucat d. Merasa lemas Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) a. Takikardi (denyut jantung cepat) b. Berdebar-debar c. Nyeri dada d. Denyut nadi mengeras e. Rasa lesu atau lemas seperti mau pingsan Gejala respiratori a. Rasa tertekan atau sempit di dahi b. Rasa tercekik c. Sering menarik nafas d. Nafas pendek atau sesak Gejala gastrointestinal a. Sulit menelan b. Perut melilit c. Gangguan pencernaan d. Nyeri sebelum atau sesudah makan e. Rasa penuh dan kembung f. Mual atau muntah g. Buang air besar lembek atau konstipasi Gejala Urogenital a. Sering buang air kecil

29

13

14

b. Tidak dapat menahan air seni Gejala autoimun a. Mulut kering b. Muka kering c. Mudah berkeringat d. Kepala terasa berat Tingkah laku a. Gelisah b. Tidak tenang c. Jari gemetar d. Kerut kening e. Muka tegang f. Otot tegang atau mengeras Jumlah Nilai Angka (Total 22 Score) ( Sumber : Hawari , 2011 )

Menurut Hawari D. (2011: 78) bahwa untuk mengetahui sejauh mana derajat kecemasan seseorang apakah ringan, sedang, berat, atau berat sekali orang menggunakan alat ukur (instrument) yang dikenal dengan nama Hamilton rating Scale for Anxiety (HRS-A). Alat ukur ini terdiri dari 14 kelompok gejala yang masing-masing kelompok diringkas lagi dengan gejala-gejala yang lebih spesifik. Masing-masing kelompok diberi penilaian angka (score) antara 0-4, yang artinya adalah: Nilai 0 = tidak ada gejala (keluhan) 1 = gejala ringan 2 = gejala sedang 3 = gejala berat 4 = gejala berat sekali

30

Penilaian atau pemakaian alat ukur ini dilakukan oleh dokter (Psikiater) atau orang yang telah dilatih untuk mengguanakannya melalui tehnik wawancara langsung. Masing-masing nilai angka (score) dari 14 kelompok gejala tersebut dijumlahkan dan dari hasil penjumlahan tersebut dapat diketahui derajat kecemasan seseorang, yaitu: Total Nilai (score): kurang dari 14

= tidak ada kecemasan

14-20 = kecemasan ringan 21-27 = kecemasan sedang 28-41 = kecemasan berat 42-56 = kecemasan berat sekali

BAB III LAPORAN KASUS

Dalam bab ini penulis menjelaskan tentang pengelolaan asuhan keperawatan yang dilakukan pada An. T di Ruang Melati RSUD Karanganyar tanggal 07-08 April 2014. Pengelolaan asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi.

A. Pengkajian Pengkajian pada kasus ini diperoleh dengan cara autoanamnesa dan alloanamnesa, mengadakan pengamatan atau observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah catatan medis dan catatan perawat. 1. Identitas Klien Klien masuk rumah sakit tanggal masuk 30 Maret 2014 jam 01.00 WIB. Identitas klien nama An. T, lahir tanggal 27 April 2011, umur 2 tahun 11 bulan. Agama Islam, alamat Sukoharjo, diagnosa medis Gastroenteritis, penanggung jawab Tn. A usia 30 tahun seorang pedagang, pendidikan SD. 2. Riwayat Penyakit Keluhan yang dirasakan klien diwaktu mengkaji adalah ibu klien mengatakan klien merasakan nyeri pada bagian perutnya. Adapun riwayat penyakit sekarang ibu klien mengatakan klien diare sejak hari sabtu pagi tanggal 29 Maret 2014, BAB cair lebih dari sepuluh kali lalu pada hari minggu tanggal 30 Maret 2014 jam 01.00 WIB klien dibawa ke UGD 31

32

RSUD Karanganyar. Pada saat dilakukan pengkajian di UGD didapatkan data pasien BAB cair lebih dari 10 kali, terdapat nyeri pada perut, badan panas. Klien mendapatkan terapi infus KN3A 16 tpm, amphicillin 250 mg/8jam, ranitidin 15 mg/12 jam. Lalu klien dianjurkan untuk rawat inap kemudian klien dirawat dibangsal melati tanggal 30 Maret 2014 pukul 04.00 WIB. Pada riwayat kesehatan sebelumnya ibu klien mengatakan sebelumnya An. T hanya sakit batuk dan pilek lalu diperiksakan ke dokter setempat langsung sembuh. Saat ini baru pertma kali dirawat inap dirumah sakit. Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat-obatan. Ibu klien mengatakan klien sudah mendapatkan imunisasi dasar (HB0, BCG, Polio, DPT, campak ). Riwayat kesehatan keluarga klien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Tinggal serumah dengan ayah, ibu, dan kakak. Didalam keluarga An. T tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun seperti DM, hipertensi.

Gambar 3.1 Genogram An.T

33

Keterangan : : Laki - laki : Perempuan : An. T : Tinggal Serumah

Pertumbuhan dan perkembangan ibu klien mengatakan berat badan anak waktu lahir 3,1 kg. Berat badan sekarang 11 kg, panjang badan 95 cm, lingkar kepala 46 cm, lingkar dada 46 cm, lingkar lengan 15 cm. Penilaian Zscore diperoleh WAZ adalah -2,3 status gizi tidak normal dan HAZ adalah -0,29 status gizi normal. Pengkajian pola nutrisi dan cairan didapatkan ibu klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3x sehari nasi dengan lauk pauk dan sayur, kadang bubur minum teh manis kadang ASI dan air putih. Selama dirumah sakit klien makan seperempat porsi makan, minum teh manis 1 gelas belimbing, ASI kurang lebih 2 gelas belimbing. Klien sampai saat ini umur 2 tahun 11 bulan masih minum ASI dan klien tidak menyukai susu formula. Pengkajian perceptual dan kognitif ibu klien mengatakan panca indera normal seperti penglihatan, pendengaran, perabaan, perasa, peciuman. Komunikasi baik. ibu klien mengatakan nyeri karena diare, nyeri berada diabdomen bagian tengah, dengan skala 4, nyeri terjadi saat ingin BAB ( kurang lebih 10 menit). Pengkajian eliminasi pada tanggal 7 April 2014 adalah ibu klien mengatakan klien BAB 1x sehari dengan konsistensi padat warna kuning,

34

bau khas, BAK 6-7 x sehari dengan warna kuning jernih bau khas amoniak. Selama sakit ibu klien mengatakan klien BAB 3-4 x sehari dengan konsistensi cair ada ampasnya, warna kuning, bau khas. BAK 6-7x sehari dengan warna kuning jernih bau khas.

3. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang didapat tanggal 7 April 2014 adalah keadaan umum klien tampak lemah, kesadaran composmentis, rewel. Pemeriksaan tanda vital suhu tubuh 37,70 C. Pernapasan 26 x/menit dengan irama regular,pernapasan dalam. Denyut nadi 110x /menit dengan irama teratur, teraba kuat. Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor. Mulut bersih, mukosa bibir lembab, warna bibir merah. Pemeriksaan leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Pemeriksaan paru-paru inspeksi dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot bantu pernapasan. Palpasi dada simetris, ekspansi paru simetris, vocal vremitus kanan dan kiri sama. Perkusi terdengar sonor. Auskultasi suara nafas vesikular, ekspirasi lebih panjang daripada inspirasi. Pemeriksaan jantung inspeksi ictus cordis tidak tampak atau tidak terlihat. Palpasi ictus cordis teraba teratur di ICS 5. Perkusi terdengar suara pekak. Auskultasi BJ 1 terdengar lup dan BJ 2 terdengar dup, tidak ada bunyi tambahan. Pemeriksaan abdomen inspeksi simetris, tidak ada benjolan, tidak ada kelainan umbilicus. Auskultasi bunyi bising usus 10x / menit, perkusi

35

terdengar timpani. Palpasi tidak teraba benjolan, terdapat nyeri tekan di abdomen bagian tengah, turgor kulit < 2 detik. Tidak ada kelainan pada genetalia dan anus. Ekstermitas tangan kanan terpasang infus KN3A/ 12 jam (16 tpm). Kaki kanan dan kiri normal, kekuatan otot penuh.

4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 5 April 2014 didapatkan hasil Hemoglobin 10,2 g/dl, dengan nilai normal 14,00-18,00 g/dl. Hematokrit 32,8 % (32,00-44,00 %). Leukosit 9,4x103 uL (5-10x103 uL). Trombosit 247x103 uL (150-300x103 uL). Eritrosit 4,32x106 uL (5-5,5x106 uL). MPV 3,7 fl (6,5-12 fl). PDW 18,0 % (9,0-17%). MCV 75,9 fl (82,0-92,0 fl). MCH 23,6 pg (27,0-31,0 pg). Pemeriksaan feses pada tanggal 3 April 2014 didapatkan hasil warna kuning muda (kuning muda), konsistensi cair (konsistensi padat), darah negative, lendir negative (negative), leukosit negative (negative), eritrosit negative (negatif) 5. Terapi Medis Terapi medis pada tanggal 7 April 2014 klien mendapatkan terapi cairan berupa infus KN3A 16 tpm, mendapatkan terapi intra vena berupa injeksi ampicillin 1000mg diaplus 4cc diberikan 3x250 mg (3x 1 ml), injeksi dexametasone 4mg (1 ml) diberikan 2x2 mg (2x0,5 ml), ranitidin 50mg (2 ml) diberikan 2x15 mg (2x0,6 ml), chlorampenicol 1000 mg diaplus 4cc diberikan 4x200mg (4x0,8 ml), dan mendapatkan terapi oral berupa parasetamol syrup 3x5ml diit makanan lunak. Pada tanggal 8 April

36

2014 klien mendapatkan

terapi cairan berupa infus KN3A 16 tpm,

mendapatkan terapi intra vena berupa injeksi ampicillin 1000mg diaplus 4cc diberikan 3x250 mg (3x 1 ml), injeksi dexametasone 4mg (1 ml) diberikan 2x2 mg (2x0,5 ml), ranitidin 50mg (2 ml) diberikan 2x15 mg (2x0,6 ml), chlorampenicol 1000 mg diaplus 4cc diberikan 4x200mg (4x0,8 ml), dan mendapatkan terapi oral berupa parasetamol syrup 3x5ml diit makanan lunak. Ampicillin dan chlorampenicol berfungsi sebagai antibiotik, dexametasone berfungsi sebagai anti nyeri dan anti inflamasi, ranitidin berfungsi untuk mengurangi nyeri pada lambung, parasetamol syrup berfungsi untuk menghilangkan demam dan nyeri.

B. Analisa Data dan Perumusan Masalah Dari data yang sudah didapatkan penulis, maka penulis mendapatkan hasil analisa data yang pertama diperoleh data subyektif yang didapatkan ibu klien mengatakan An. T menangis karena perutnya sakit. Ibu klien mengatakan nyeri karena diare, nyeri berada di abdomen bagian tengah dengan skala 4, nyeri terjadi saat ingin BAB kurang lebih selama 10 menit. Data objektif yang didapatkan adalah klien tampak menangis, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, klien tampak memegang perutnya. Pasien tampak tidak nyaman. Hasil analisa tersebut maka penulis menegakkan diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi: peradangan pada usus halus. Hasil analisa data yang kedua diperoleh data subyektif ibu klien mengatakan An. T menangis dan sering mengatakan ingin pulang. Data objektif

37

yang didapatkan klien tampak menangis, klien tampak takut, klien tampak gelisah, klien tampak merasakan nyeri yang berlebihan, wajah tampak merah, HARS Score 22 (sedang). Hasil analisa tersebut maka penulis menegakkan diagnosa keperawatan yang kedua cemas berhubungan dengan perubahan lingkungan.

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan Prioritas diagnosa keperawatan yang didapat pertama adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi: peradangan usus halus, dan prioritas diagnosa keperawatan yang didapat kedua dari hasil analisa data dan perumusan masalah adalah cemas berhubungan dengan perubahan lingkungan.

D. Tujuan dan Kriteria Hasil Dari hasil pengkajian dan perumusan masalah diatas pada diagnosa keperawatan pertama yang sudah ada penulis menentukan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan tidak mengalami nyeri dengan kriteria hasil skala nyeri klien berkurang 0-1, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang, mampu mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik non farmakologi (distraksi boneka tangan), ekspresi klien tampak rileks. Dari hasil pengkajian dan perumusan masalah pada diagnosa keperawatan yang kedua penulis menentukan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan tidak terjadi cemas dengan kriteria hasil tampak terlihat tidak gelisah, tampak terlihat tidak takut, tampak tidak merasakan nyeri

38

yang berlebihan, ansietas berkurang dengan HARS Score 1-3 (tidak ada cemas), tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. Tanda-tanda vital dalam batas normal nadi 90-150 x/menit, suhu 36,50C-37,50C.

E. Intervensi Perencanaan berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang pertama penulis membuat intervensi yaitu : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, dengan rasional perubahan pada karakteristik nyeri dapat menunjukkan penyebaran penyakit. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan, dengan rasional bahasa tubuh non verbal dapat secara psikologis

dan

digunakan

pada

hubungan

petunjuk

verbal

untuk

mengidentifikasi beratnya masalah. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien, dengan rasional membantu klien untuk mengidentifikasi masalah yang dihadapi. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti kebisingan, dengan rasional meningkatkan relaksasi, meningkatkan kemampuan koping. Ajarkan tehnik distraksi non farmakologi : distraksi boneka tangan, dengan rasional tehnik distraksi dapat digunakan untuk mengurangi nyeri. Lanjutkan pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri, dengan rasional analgetik merupakan obat yang digunakan untuk mengurani nyeri. Perencanaan berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang kedua penulis membuat intervensi yaitu : identifikasi tingkat kecemasan, dengan rasional indikator terhadap cemas dapat terjadi sebagai akibat gejala fisik

39

kondisi juga reaksi lain. Gunakan pendekatan yang menenangkan, dengan rasional membuat hubungan terapeutik, membantu klien dalam mengientifikasi masalah. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur, dengan rasional keterlibatan klien dalam perencanaan keperawatan memberikan rasa kontrol dan membantu menurunkan cemas. Dorong keluarga untuk menemani anak, dengan rasonal tindakan dukungan dapat membantu klien mengurangi cemas.

F. Implementasi Berdasarkan intervensi yang sudah dibuat penulis untuk mengatasi diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi: peradangan usus halus. Penulis melakukan implementasi pada tanggal 7 April 2014 jam 10.00 WIB penulis melakukan tindakan keperawatan mengkaji karakteristik nyeri klien dengan respon subyektif : ibu klien mengatakan klien menangis karena sakit perut dengan nyeri karena diare, nyeri di abdomen pada bagian tengah dengan skala nyeri 4 dan nyeri terjadi saat ingin BAB (kurang lebih 10 menit). Dan data obyektifnya klien tampak menangis, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, klien tampak memegang perutnya. Jam 10.10 WIB penulis melakukan tindakan keperawatan mengobservasi tanda tanda vital dengan respon subyektif : klien bersedia dan data obyektif : suhu :37,7

0

C nadi 110x/menit pernapasan

26x/menit. Jam 10.20 WIB penulis melakukan tindakan keperawatan memberikan terapi obat intra vena ranitidin 15 mg, ampicillin 250 mg, dexametaxone 2 mg,

40

chlorampenicol 200mg. dengan respon subyektif: ibu klien bersedia dan respon obyektif : injeksi ranitidin, ampicilin, dexametasone, chlorampenicol masuk melalui intra vena dan tidak terjadi alergi dengan. Jam 11.00 penulis melakukan tindakan keperawatn memberikan lingkungan yang nyaman dengan respon subjektif ibu klien mengatakan lingkungan tempat anaknya dirawat ramai, banyak pengunjung. Respon Objektif lingkungan tampak ramai, banyak anak kecil yang menangis. Jam 12.00 WIB penulis melakukan tindakan keperawatan memberikan terapi obat oral parasetamol syrup 5 ml dengan terapi obat parasetamol masuk 1 sendok teh dan klien tampak tidak tersedak. Jam 13.30 WIB penulis melakukan tindakan keperawatan memberikan tehnik non farmakologi : distraksi boneka tangan dengan data subyektif ibu klien mengatakan bersedia dan data obyektif klien tampak senang saat dilakukan distraksi dan tampak bermain boneka. Intervensi yang sudah dibuat penulis untuk mengatasi diagnosa cemas berhubungan dengan perubahan lingkungan. Penulis melakukan implementasi Jam 10.25 WIB penulis melakukan tindakan keperawatan mengkaji tingkat kecemasan dengan respon subyektif : ibu klien mengatakan An. T menangis dan sering mengatakan ingin pulang dan data objektif klien tampak menangis, klien tampak takut, klien tampak gelisah, HARS Score 22 (sedang). Jam 10.35 WIB penulis melakukan tindakan keperawatan memberitahu keluarga untuk selalu mendampingi klien dengan respon subjektif : ibu klien mengatakan mau untuk mendampingi klien dan respon objektif ibu klien tampak selalu mendampingi klien.

41

Intervensi yang sudah dibuat penulis untuk mengatasi diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi: peradangan usus halus. Penulis melakukan implementasi pada tanggal 8 April 2014 jam penulis melakukan tindakan keperawatan mengobservasi karakteristik nyeri dengan respon subyektif ibu klien mengatakan klien masih menangis karena perutnya sakit dengan nyeri karena diare, nyeri di abdomen pada bagian tengah dengan skala 3, nyeri terjadi saat ingin BAB ( kurang lebih 10 menit). Dan data obyektifnya klien tampak masih menangis, ekspresi wajah masih tampak meringis kesakitan, klien tampak sudah tidak terlalu sering memegang perutnya, bising usus : 8x/menit. Jam

09.30

WIB

penulis

melakukan

tindakan

keperawatan

mengobservasi tanda tanda vital dengan data subyektif : ibu klien mengatakan bersedia dan data obyektif : suhu 36,3

0

C nadi 120x/menit pernapasan

22x/menit. Jam 10.10 WIB penulis melakukan tindakan keperawatan memberikan terapi obat intra vena ranitidin (15mg), ampicillin(250 mg), dexametasone (2mg), chlorapenicol (200mg) . Dengan data subyektif : ibu klien mengatakan bersedia dan data obyektinya injeksi ranitidin, ampicillin, dexametasone dan chlorapenicol masukmelalui intra vena dan tidak terjadi alergi. Jam 11.00 WIB penulis melakukan tindakan keperawatan memberikan tehnik non farmakologi : distraksi boneka tangan dengan data subyektifibu pasien mengatakan bersedia. Dan data obyektif klien tampak masih senang saat dilakukan distraksi dan tampak bermain boneka. Dan jam 12.00 WIB penulis melakukan tindakan keperawatan memberikan terapi obat oral parasetamol syrup 5ml dengan tidak

42

ada respon subyektif dan respon obyektif terapi obat oral parasetamol syrup masuk 1 sendok teh dan tidak ada alergi. Jam 12.15 penulis melakukan tindakan keperawatn memberikan lingkungan yang nyaman dengan respon subjektif ibu klien mengatakan lingkungan tempat anaknya dirawat ramai, banyak pengunjung. Respon objektif lingkungan tampak ramai, banyak anak kecil yang menangis. Intervensi yang sudah dibuat penulis untuk mengatasi diagnosa cemas berhubungan dengan perubahan lingkungan. Penulis melakukan implementasi Jam 10.30 WIB penulis melakukan tindakan keperawatan mengoservasi tingkat kecemasan dengan respon subjektif ibu klien mengatakan klien menangis dan masih ingin pulang dan respon objektif klien tampak masih menangis, klien tampak berkurang rasa takutnya, klien tampak tidak gelisah, HARS Score 20 (ringan).

G. Evaluasi Berdasarkan implementasi yang sudah dilakukan penulis evaluasi yang didapat pada tanggal 7 April 2014 dengan diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi: peradangan usus halus jam 14.00 WIB didapatkan hasil subjek: ibu klien mengatakan klien klien menangis karena sakit perutnya dengan nyeri karena diare nyeri di abdomen pada bagian tengah dengan skala nyeri 4 nyeri terjadi saat ingin BAB ( kurang lebih 10menit). Obyektif klien tampak menangis, ekspresi wajah tampak menangis kesakitan, klien tampak memegang perutnya. Analisa masalah keperawatan nyeri akut belum

43

teratasi, intervensi dilanjutkan yaitu : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan, kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti kebisingan, ajarkan tehnik distraksi non farmakologi : distraksi boneka tangan, lanjutkan pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri. Pada diagnosa cemas berhubungan dengan perubahan lingkungan jam 14.10 penulis melakukan evaluasi dan mendapatkan hasil subjektif: ibu klien mengatakan klien menangis dan sering mengatakan ingin pulang dan obyektif: klien tampak menangis, klien tampak takut, klien tampak gelisah, HARS Score 22 (sedang). Analisa masalah keperawatan cemas belum teratasi dan intervensi dilanjutkan : identifikasi tingkat kecemasan, gunakan pendekatan yang menenangkan, jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur, dorong keluarga untuk menemani anak. Pada tanggal 8 April 2014 jam 12.30 WIB penulis melakukan evaluasi pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi: peradangan usus halus dan mendapatkan hasil subjektif: ibu klien mengatakan klien masih tampak menangis karena perutnya sakit dengan nyeri karena diare nyeri berada di abdomen pada bagian tengah dengan skala nyeri 3 nyeri terjadi saat ingin BAB (kurang lebih 10 menit). Obyektifnya klien tampak masih menangis, ekspresi wajah masih tampak meringis kesakitan, klien tampak sudah tidak terlalu sering memegang perutnya. Analisa masalah keperawatan belum teratasi. Dan intervensi dilanjutkan yaitu lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif,

kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

44

kebisingan, ajarkan tehnik distraksi non farmakologi : distraksi boneka tangan, lanjutkan pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri. Pada diagnosa cemas berhubungan dengan perubahan lingkungan jam 12.45 WIB penulis melakukan evaluasi dan mendapatkan hasil subjektif ibu klien mengatakan klien masih menangis dan ingin pulang dan obyektif klien tampak masih menangis, klien tampak berkurang rasa takutnya, klien tampak gelisah, HARS Score. Analisa masalah keperawatan cemas belum teratasi. Intervensi dilanjutkan : identifikasi tingkat kecemasan, gunakan pendekatan yang menenangkan, jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.

BAB IV PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang pemberian distraksi boneka tangan terhadap penurunan intensitas nyeri Asuhan Keperawatan An. T Dengan Gastroenteris di Ruang Melati RSUD Karanganyar. Pembahasan pada bab ini melalui tahap, pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian Penulis melakukan pengkajian pada kasus ini diperoleh dengan cara autoanamnesa dan alloanamnesa. Pengkajian dilakukan tanggal 07 April 2014 jam 10.00 WIB yang diperoleh data keluhan utama yang dirasakan klien adalah ibu klien mengatakan klien merasakan nyeri pada bagian perutnya. Berdasarkan teori bahwa pada klien gastroenteritis tanda dan gejala yang dialami klien adalah: Perubahan tanda-tanda vital seperti nadi, pernapasan dan suhu meningkat. Cengeng, gelisah, nafsu makan menurun, mual dan muntah, pucat, lemah, demam, terdapat tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit jelek, ubun-ubun dan mata cekung), membran mukosa kering, nyeri perut, buang air besar dengan konsistensi cair (Suriadi dan Yuliani, 2010: 82). Berdasarkan kasus An. T dengan teori tidak terdapat kesenjangan, nyeri abdomen disebabkan karena bakteri, virus, parasit, masuk melalui saluran pencernaan dan hal ini terjadi bisa

45

46

dari iritasi lokal serabut saraf intestinal akibat respon inflamasi (Mutaqqin dan Sari, 2011: 467). Pengkajian kognitif dan perceptual, ibu klien mengatakan An.T menangis karena nyeri diare. Pada abdomen bagian tengah dengan skala 4. Nyeri muncul saat ingin BAB ( kurang lebih 10 menit). Hasil Observasi yang didapatkan klien tampak menangis, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, klien tampak memegang perutnya. Pasien tampak tidak nyaman. Berdasarkan teori biasanya klien akan melaporkan adanya ketidaknyamanan berkaitan dengan nyeri dan memperlihatkan respon emosi dan perilaku seperti menangis, mengerang kesakitan, mengerutkan wajah (Andarmoyo, 2013: 39). Berdasarkan kasus An. T dengan teori tidak terdapat kesenjangan biasanya pada klien yang mengalami nyeri memperlihatkan respon emosi seperti menangis. Menurut potter dan perry (2006) dalam Andarmoyo (2013: 78-79), pengkajian pengukuran nyeri pada anak menggunakan skala oucher atau skala wajah. Skala tersebut dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri) kemudian secara bertahap meningkat menjadi wajah kurang bahagia, wajah yang sangat sedih, sampai wajah yang sangat ketakutan (ketakutan yang sangat). Hasil pengkajian kecemasan, keluarga pasien mengatakan pasien mudah menangis, tidak mau di tinggal sendirian dan mengatakan ingin pulang ke rumah. Saat diobservasi pasien tampak gelisah, takut , menangis, HARS-Score 22 (sedang), anak tidak kooperatif. Jika seorang anak dirawat dirumah sakit, maka anak tersebut akan mudah mengalami stress. Hal tersebut diakibatkan

47

karena perubahan baik terhadap status kesehatan maupun lingkungannya dalam kebiasaan sehari-hari (Nursalam dkk, 2008). Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan pemeriksaan inspeksi simetris, tidak ada benjolan, tidak ada kelainan umbilicus. Auskultasi bunyi bising usus 10x / menit, perkusi terdengar timpani, palpasi terdapat nyeri tekan di abdomen bagian tengah, cubitan kulit < 2 detik. Bedasarkan teori Illeum mengabsorbsi vitamin-vitamin tertentu, zat besi, dan garam empedu. Apabila fungsi illeum terganggu maka proses pencernaan akan terganggu (inflamasi, terganggunya peristaltik). Kimus (makanan yang diubah menjadi materi semicair) dalam kondisi normal bersifat lunak. Apabila kecepatan kontraksi peristaltik berlangsung dengan cepat secara abnormal dengan rentang lebih dari 15 kali permenit, waktu absorbsi air berkurang sehingga feses akan menjadi cair. Berdasarkan kasus An. T dengan teori terdapat kesenjangan pada pemeriksaan bising usus dikarenakan pemeriksaan feses dengan konsistensi lembek pada auskultasi abdomen bising usus normal terjadi setiap 5-15 kali permenit sedangkan pemeriksaan feses dengan konsistensi cair pada auskultasi abdomen bising usus lebih dari 15 kali permenit (Potter dan Perry, 2006: 1741). Pada pemeriksaan fisik abdomen dengan palpasi terdapat nyeri tekan di abdomen bagian tengah. Berdasarkan teori nyeri abdomen disebabkan karena Bakteri, virus, parasit masuk melalui saluran pencernaan (houngton dan Gray, 2012: 133). Berdasarkan kasus An. T dengan teori tidak terdapat kesenjangan hal ini dikarenakan Bakteri Yersinia Enterecolitica Memungkinkan adanya nyeri abdomen yang berat (Houngton dan Gray, 2012: 133). Nyeri abdomen dibagian

48

tengah merupakan nyeri pada usus halus tepatnya pada illeum (Syaifuddin, 2006: 172). Menentukan kekenyalan kulit, kulit perut “dijepit” antara ibu jari dan telunjuk selama 30-60 detik, kemudian dilepas kembali. Apabila kulit kembali normal kurang dari 2 detik (turgor kulit baik, tidak terjadi dehidrasi). Apabila lebih dari 2 detik (turgor kurang, terjadi dehidrasi ringan sedang, ringan maupun berat (Sodikin, 2011: 228) Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan feses pada tanggal 3 April 2014 didapatkan hasil warna kuning muda (kuning muda), konsistensi cair (konsistensi padat), darah negative, lendir negative (negative), leukosit negative (negative), eritrosit negative (negatif). Tetapi pada saat pengkajian tanggal 7 April 2014 ibu klien mengatakan klien BAB 3-4 x sehari dengan konsistensi cair ada ampasnya, warna kuning. Pada klien gastroenteritis terjadi peningkatan jumlah feses dan pengeluaran feses yang cair. Iritasi didalam kolon dapat menyebabkan peningkatan sekresi lendir. Akibatnya, feses menjadi lebih encer sehingga klien menjadi tidak mampu mengontrol keinginan untuk defekasi. Pada Aukultasi abdomen bising usus normal terjadi setiap 5-15 kali permenit. Apabila kecepatan kontraksi peristaltik berlangsung secara normal (tidak berkurang atau tidak terus menerus) waktu untuk absorbsi air (cairan) normal sehingga feses akan menjadi lunak atau lembek. Apabila kecepatan kontraksi peristaltik berlangsung dengan cepat secara abnormal dengan rentang lebih dari 15 kali permenit, waktu

49

absorbsi air berkurang sehingga feses akan menjadi cair (Perry dan Potter, 2006: 1741). Terapi medis yang diberikan

pada tanggal 7-8 April 2014 klien

mendapatkan terapi cairan berupa infus KN3A 16 tpm. Infus KN3A berfungsi untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium sebesar 10 mEq/L cukup untuk mengganti eksresi harian pada keadaan asupan oral terbatas (Kusuma dan Nurarif, 2012: 177). Mendapat terapi intravena berupa injeksi ampicillin 3x250 mg, injeksi dexametasone 2x2 mg, ranitidin 2x15 mg, chlorampenicol 4x200mg. Mendapat terapi oral berupa parasetamol syrup 3x5ml. Diit makanan lunak. Ampicillin dan chlorampenicol berfungsi sebagai antibiotik, dexametasone berfungsi sebagai anti nyeri dan anti inflamasi, ranitidin berfungsi untuk mengurangi nyeri pada lambung, parasetamol syrup berfungsi untuk menghilangkan demam dan nyeri (Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, 2009). Pada anak dengan gastroenetritis diit yang baik untuk dikonsumsi adalah diit makanan lunak ditambah dengan sayur-sayuran dan buah-buahan. Makanan yang dikonsumsi individu mempengaruhi eliminasi. Mengkonsumsi makanan tinggi serat meningkatkan kemungkinan normalnya pola eliminasi jika faktor lain juga normal. Makanan yang mengandung gas membuat dinding usus berdistensi. Beberapa makanan pedas dapat meningkatkan peristaltik, juga dapat menyebabkan pencernaan terganggu dan feses menjadi cair (Perry dan potter, 2006: 1743).

50

B. Diagnosa Keperawatan Pada teori yang didapat penulis, diagnosa yang sering muncul pada penyakit Gastroenteritis adalah Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak kuat, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan, nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi, ansietas berhubungan dengan perubahan lingkungan (Suriadi dan Yuliani 2010: 84). Diagnosa keperawatan ditemukan berdasarkan data pengkajian pada An. T. Diagnosa keperawatan pertama nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi: peradangan pada usus halus. Kedua cemas berhubungan dengan perubahan lingkungan. Penulis menegakkan prioritas diagnosa keperawatan yang pertama adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi: peradangan usus halus karena berdasarkan “Hirarki Maslow” kebutuhan manusia ada 5 tahap yaitu fisiologis, rasa aman dan nyaman, sosial, harga diri, aktualisasi diri. Nyeri merupakan kebutuhan fisiologis (respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas dan eliminasi) kebutuhan manusia yang diutamakan (Setiadi, 2012: 40). Sedangkan Menurut Smelltzer (2002) dalam Andarmoyo (2013: 43) nyeri pada klien harus segera ditangani karena nyeri yang tidak diatasi secara adekuat mempunyai efek yang membahayakan diluar ketidaknyamanan yang disebabkannya. Selain merasakan ketidaknyamanan dan menganggu nyeri akut yang tidak kunjung mereda dapat

51

mempengaruhi

sistem

pulmonary,

kardiovaskuler,

gastrointestinal,

dan

imunologik. Sedangkan prioritas diagnosa kedua cemas berhubungan dengan perubahan lingkungan karena cemas termasuk dalam kebutuhan dasar manusia berdasar Hierarki Maslow merupakan kebutuhan akan rasa aman dan nyaman, yang menjadi urutan kedua dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia (Setiadi, 2012: 40). Penulis menegakkan diagnosa yang pertama pada saat dilakukan pengkajian data subyektif

yang didapatkan ibu klien mengatakan An. T

menangis karena perutnya sakit. Ibu klien mengatakan nyeri karena diare, nyeri berada di abdomen bagian tengah dengan skala 4, nyeri terjadi saat ingin BAB kurang lebih selama 10 menit. Data objektif yang didapatkan adalah klien tampak menangis, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, klien tampak memegang perutnya. Pasien tampak tidak nyaman. Sedangkan nyeri akut adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri dapat muncul dengan awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dan berlangsung <6bulan. Batasan karakteristik untuk diagnosa ini adalah mengekspresikan perilaku (misalnya, gelisah, merengek, menangis), sikap melindungi area nyeri, melaporkan nyeri secara verbal (Nurarif dan Kusuma, 2013:315 ). Penulis mengangkat diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi:peradangan usus halus dikarenakan tanda dan gejala yang ada pada pasien sesuai dengan batasan karakteristik dalam teori.

52

Penulis menegakkan diagnosa yang kedua dengan alasan pada saat dilakukan pengkajian data yang diperoleh data subyektif ibu klien mengatakan An. T menangis dan sering mengatakan ingin pulang. Data objektif yang didapatkan klien tampak menangis, klien tampak takut, klien tampak gelisah, klien tampak merasakan nyeri yang berlebihan, wajah tampak merah, HARS Score 22 (sedang). Cemas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang disertai respon autonom, perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Batasan karakteristik pada diagnosa ini meliputi gelisah, ketakutan, rasa nyaman nyeri yang meningkat atau berlebihan (Nurarif dan Kusuma, 2013: 573). Penulis mengangkat diagnosa cemas berhubungan dengan perubahan lingkungan dikarenakan tanda dan gejala yang ada pada pasien sesuai dengan batasan karakteristik dalam teori. Pada Diagnosa Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif tidak terdapat pada An. T dikarenakan saat pengkajian penulis tidak menemui tanda-tanda dari batasan karakteristik Kekurangan volume cairan, didapatkan volume cairan klien normal. Kekurangan volume cairan adalah penurunan cairan intravaskular, interstisial dan intraseluler ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saat tanpa perubahan pada natrium (Nurarif dan Kusuma, 2013: 626). Diagnosa Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat tidak terjadi pada An. T karena pada pengkajian tidak menemui tanda-tanda dan batasan karakteristik yaitu mukosa bibir klien lembab, tidak mengeluh gangguan sensasi rasa, tidak terjadi

53

penurunan berat badan. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik (Nurarif dan Kusuma, 2013: 654). Diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan tidak terjadi pada An. T karena pada pengkajian tidak menemui tandatanda dan batasan karakteristik yaitu kerusakan lapisan kulit, gangguan permukaan kulit. Kerusakan integritas kulit adalah perubahan atau gangguan epidermis atau dermis.

C. Intervensi Intervensi yang dibuat penulis sudah sesuai NIC (Nursing Intervention Clasification). Dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan tidak mengalami nyeri dengan kriteria hasil skala nyeri berkurang 01, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang, mampu mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, ekspresi wajah tampak rileks. Berdasarkan diagnosa pertama penulis menyusun perencanaan yaitu lakukan pengkajian karakteristik nyeri secara komprehensif. Pengkajian karakteristik nyeri untuk membantu mengetahui tentang pola nyeri dan penanganan nyeri yang akan digunakan untuk mengatasi nyeri. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Ekspresi non verbal dapat menjadi karakteristik sumber nyeri. Ekspresi non verbal juga dapat mendukung atau menjadi kontra indikasi informasi tentang nyeri. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. Komunikasi terapeutik

54

membantu klien untuk mengidentifikasi masalah yang dihadapi. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, kebisingan. Meningkatkan relaksasi, meningkatkan kemampuan koping. Ajarkan tehnik distraksi non farmakologi : distraksi boneka tangan. Tehnik distraksi dapat digunakan untuk mengurangi nyeri. Lanjutkan pemberian analgetik analgetik merupakan obat yang digunakan untuk mengurani nyeri. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri) (Perry dan Potter, 2006: 1518). Intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah nyeri dengan tehnik non farmakologis merupakan tindakan independen dari seorang perawat dalam mengatasi respons nyeri klien (Andarmoyo, 2013: 83). Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tidak terjadi cemas dengan kriteria hasil tampak terlihat tidak cemas, tampak terlihat tidak takut, HRS-A score kurang dari 14 (tidak ada cemas), tanda tanda vital dalam batas normal. Intervensi yang dibuat penulis selanjutnya. Berdasarkan diagnosa kedua penulis menyusun yaitu : identifikasi tingkat kecemasan, dengan rasional indikator terhadap cemas dapat terjadi sebagai akibat gejala fisik kondisi juga reaksi lain. Gunakan pendekatan yang menenangkan, dengan rasional membuat hubungan terapeutik, membantu klien dalam mengientifikasi masalah. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur, dengan rasional keterlibatan klien dalam perencanaan keperawatan memberikan rasa kontrol dan membantu menurunkan cemas. Dorong keluarga untuk menemani anak, dengan rasional tindakan dukungan dapat membantu klien mengurangi cemas ( Nurarif dan Kusuma, 2013: 573).

55

D. Implementasi Implementasi dilakukan selama 2 hari. Adapun implementasi yang dilakukan pada diagnosa keperawatan pertama mengkaji karakteristik nyeri klien. Mengobservasi tanda-tanda vital. Memberikan lingkungan yang nyaman. Memberikan terapi obat parasetamol syrup 5ml. Memberikan tehnik non farmakologi: distraksi boneka tangan. Hasil respon baik subjektif maupun obyektif setelah diberikan tindakan diatas terjadi penurunan skala dari skala 4 menjadi skala 3. Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, senang saat diberikan distraksi boneka tangan. Tidak tersedak saat diberikan obat. Pengkajian karakteristik nyeri untuk membantu klien dalam mengutarakan masalah atau keluhannya secara lengkap, dengan pendekatan symtom yang meliputi PQRST yaitu P (paliatif atau provokatif) yang menyebabkan timbulnya masalah, Q (Quality dan Quantity) Kualitas dan kuantitas nyeri yang dirasakan, R (Region) lokasi nyeri, S (severity) keparahan.,T (timing) waktu. (Andarmoyo, 2013: 105). Menurut Potter (1996) dalam Setiadi (2012: 116) . Tanda-tanda vital diukur untuk menentukan status kesehatan klien, biasanya sebagai data dasar atau untuk menguji respons klien terhadap stres fisiologi atau psikologi atau terhadap terapi medik atau keperawatan. Lingkungan yang dapat menstimulus nyeri karena bisa meningkatkan relaksasi, meningkatkan kemampuan koping Memberikan Terapi obat analgesik merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri dan dapat menghilangkan nyeri dengan efektif. Penulis

memberikan tehnik non farmakologi untuk mengatasi nyeri

dengan distraksi boneka tangan. Distraksi adalah memfokuskan perhatian pasien

56

pada sesuatu selain nyeri, atau dapat diartikan suatu tindakan pengalihan perhatian pasien kel hal-hal diluar nyeri, diharapkan pasien tidak berfokus pada nyeri lagi dan dapat menurunkan kewaspadaan pasien terhadap nyeri bahkan meningkatkan terhadap nyeri (Andarmoyo, 2013: 87). Potter dan Perry (2006) dalam Soemardini et al, (2013), tehnik distraksi merupakan upaya untuk melepaskan endofrin. Endofrin adalah opiate endogen yang menyebabkan transmisi nyeri tidak sampai ke otak sehingga persepsi dan sensasi nyeri tidak dirasakan anak saat merasakan nyeri. Distraksi visual merupakan salah satu tehnik distraksi yang efektif dalam pendekatan pada anak. Cara yang digunakan adalah dengan mengalihkan perhatian pada hal-hal yang disukai seperti boneka. Boneka tangan merupakan salah satu benda yang efektif dapat digunakan sebagai alat ukur distraksi. Bentuknya yang lucu dan dapat dijadikan permainan yang diarahkan untuk mengalihkan rasa nyeri dan takut pada anak ( Soemardini et al, 2013 ). Implementasi yang dilakukan pada diagnosa keperawatan kedua Mengkaji tingkat kecemasan. Memberitahu keluarga untuk selalu mendampingi klien. Hasil respon baik subjektif maupun obyektif setelah diberikan tindakan diatas terjadi penurunan Hars Score dari skala 22 menjadi skala 20. Ekspresi wajah masih tampak takut dan gelisah, klien ingin pulang. Mengkaji

tingkat

kecemasan.

Tiap

tingkatan

cemas

mempunyai

karakteristik atau manifestasi yang berbeda satu sama lain. Manifestasi cemas yang terjadi bergantung pada kematangan pribadi, pemahaman dalam menghadapi ketegangan, harga diri dan mekanisme koping yang digunakannya

57

(Asmadi, 2008: 167). Memberitahu keluarga untuk selalu mendampingi klien. Alasan karena orang tua diharapkan dapat berpartisipasi dalam merawat anak yang sakit , terutama dalam perawatan yang bisa dilakukan orang tua, perawat dapat memberikan kesempatan orang tua untuk menyiapkan makanan anak atau memandikanya, dalam hal ini perawat berperan sebagai pendidik kesehatan (heald edukator) bagi keluarga pasien ( Nursalam dkk, 2008).

E. Evaluasi Tindakan keperawatan yang dilakukan selama 2 hari sudah dilakukan sesuai dengan pengelolaan asuhan keperawatan serta berkolaborasi dengan tim kesehatan. Hasil evaluasi yang sudah didapatkan pada diagnosa pertama masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi karena tidak sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan. Kriteria hasil yang diharapkan skala nyeri klien berkurang 0-1, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang, mampu mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik non farmakologi (distraksi boneka tangan), ekspresi klien tampak rileks. Evaluasi dengan metode SOAP yaitu klien masih tampak menangis karena perutnya sakit dengan nyeri karena diare, nyeri berada diabdomen pada bagian tengah dengan skala nyeri 3 nyeri terjadi saat ingin BAB (kurang lebih 10 menit). Klien tampak masih menangis, ekspresi wajah masih tampak meringis kesakitan, klien tampak sudah tidak terlalu sering memegang perutnya. Hal ini menyatakan masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi maka intervensi dilanjutkan lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, observasi

58

reaksi non verbal dari ketidaknyamanan, kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti kebisingan, ajarkan tehnik distraksi non farmakologi : distraksi boneka tangan, lanjutkan pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri. Hal ini disebabkan pada nyeri berat atau nyeri akut, klien tidak dapat berkonsentrasi dengan baik dan tidak cukup baik untuk ikut serta dalam aktifitas mental dan fisik yang kompleks (Andarmoyo, 2013: 87). Evaluasi menurut

SOAP

yang sudah didapatkan pada masalah

keperawatan cemas ibu klien mengatakan klien masih menangis dan ingin pulang dan klien tampak masih menangis, klien tampak berkurang rasa takutnya, klien tampak gelisah, HARS Score. Hasil yang didapatkan oleh penulis belum sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan klien tampak terlihat tidak gelisah, tampak terlihat tidak takut, tampak tidak merasakan nyeri yang berlebihan, ansietas berkurang dengan HARS Score 1-3 (tidak ada cemas), tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. Tanda-tanda vital dalam batas normal nadi 90-150 x/menit, suhu 36,50C-37,50C. Karena menurut Erickson dalam Jitowiyono dan Kristiyanasari (2011: 15) anak pada usia 1-3 tahun mengalami gangguan biasanya malu-malu, ragu-ragu, pengekangan diri yang berlebihan, keras kepala, menentang. Hal ini menyatakan masalah keperawatan cemas belum teratasi maka intervensi dilanjutkan identifikasi tingkat kecemasan, gunakan pendekatan yang menenangkan, jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur, dorong keluarga untuk menemani anak. Menurut Erickson dalam Jitowiyono dan Kristiyanasari (2011: 15) anak pada usia 1-3 tahun mengalami

59

gangguan biasanya malu-malu, ragu-ragu, pengekangan diri yang berlebihan, keras kepala, menentang.

F. Keterbastasan Karya Ilmiah Penulis menyadari bahwa dalam pelaksanaan tindakan keperawatan tentu menemukan keterbatasan yang dapat mempengaruhi hasil tindakan keperawatan. Keterbatasan yang penulis rasakan diantaranya berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Soemardini et al, (2013) distraksi visual dengan mainan efektif digunakan untuk menurunkan nyeri anak umur 9 bulan tetapi dalam jurnal Soemardini tidak dikatakan berapa lama waktu yang digunakan untuk melakukan tindakan tersebut dan tidak disebutkan distraksi visual dengan mainan boneka tangan digunakan untuk keadaan nyeri yang seperti apa. Sedangkan penulis melakukan tindakan distraksi boneka tangan selama 2 hari pada anak dengan nyeri akut, anak juga kurang kooperatif saat tindakan dilakukan. Karena hanya dilakukan selama 2 hari jadi hasil yang diperoleh belum maksimal. Sehingga hal tersebut merupakan keterbatasan dari penulis karena terbatasnya waktu pengelolaan pada klien. Hal ini disebabkan pada nyeri berat atau nyeri akut, klien tidak dapat berkonsentrasi dengan baik dan tidak cukup baik untuk ikut serta dalam aktifitas mental dan fisik yang kompleks (Andarmoyo, 2013: 87).

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan Berdasarkan apa yang penulis dapatkan dalam aplikasi riset pemberian distraksi boneka tangan berdasarkan Asuhan Keperawatan An. T Dengan Gastroenteris Di Ruang Melati RSUD Karanganyar maka penulis mengambil kesimpulan: 1.

Pengkajian Penulis mampu melakukan pengkajian dasar pada an. T dengan gastroenteritis, pengkajian yang didapatkan adalah ibu klien mengatakan nyeri karena diare, nyeri berada diabdomen bagian tengah, dengan skala 4, nyeri terjadi saat ingin BAB ( kurang lebih 10 menit). Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, tampak memegang perutnya, klien tampak takut, gelisah, merasakan nyeri yang berlebihan, wajah tampak merah.

2.

Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang diprioritaskan pertama adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi: peradangan usus halus. Kedua adalah cemas berhubungan dengan perubahan lingkungan.

3.

Rencana Tindakan Rencana tindakan yang dilakukan penulis pada An. T dengan diagnosa keperawatan pertama adalah lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. Gunakan tehnik 60

61

komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti kebisingan. Ajarkan tehnik distraksi non farmakologi : distraksi boneka tangan. Lanjutkan pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri Rencana Tindakan dengan diagnosa keperawatan kedua adalah identifikasi tingkat kecemasan. Gunakan pendekatan yang menenangkan. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur. Dorong keluarga untuk menemani anak. 4.

Implementasi Implementasi yang sudah dilakukan pada diagnosa pertama sudah sesuai dengan intervensi yang dibuat. Pada diagnosa kedua implementasi sudah sesuai dengan intervensi yang dibuat.

5.

Evaluasi Hasil evaluasi yang dilakukan selama 2 hari belum teratasi karena tidak sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan. Pada diagnosa pertama skala nyeri 3, ekspresi wajah masih meringis kesakitan, menangis. Pada diagnosa kedua tampak masih takut, gelisah, Hars Score 20.

6.

Analisa Setelah dilakukan tindakan pemberian distraksi boneka tangan selama 2 hari pada An. T terjadi penurunan intensitas nyeri dari skala 4 menjadi 3.

62

B. Saran Dengan memperhatikan kesimpulan diatas, penulis memberi saran sebagai berikut: 1.

Bagi institusi Diharapkan dapat selalu meningkatkan mutu dalam pembelajaran untuk menghasilkan perawat-perawat yang lebih profesional, inovatif, terampil dan berkualitas.

2.

Bagi rumah sakit Dapat meningkatkan mutu pelayanan dan lebih memperhatikan dalam penanganan pada klien gastroenteritis dengan masalah nyeri.

3.

Bagi penulis selanjutnya Penulis

berharap

bisa

memberikan

aplikasi

tindakan

pengelolaan

selanjutnya pada klien dengan masalah nyeri pada gastroenteritis.

DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulityo. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Ar-Ruzz Media. Asmadi (2008). Tehnik Prosedural keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan dasar Klien. Jakarta. Salemba Medika Brough H. et al. (2008). Rujukan cepat Pediatri dan Kesehatan Anak. Jakarta. Buku Kedokteran: EGC Dermawan, Deden. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja. Yogyakarta. Gosyen Publishing. Hawari D. (2011). Manajemen Stres Cemas dan Depresi. Jakarta. Balai FKUI Hougton dan Gray (2012). Konsep Keperawatan Pediatrik. Jakarta. Buku Kedokteran: EGC Ikatan Farmasi Indonesia. (2009). Informasi Spesialite Obat (ISO) Indonesia. Jakarta. Ikatan Apoteker Jitowiyono S. dan Kristiyanasari W. (2011). Asuhan Keperawatan Neonatus dan Anak. Yogjakarta. Muka Medika Judha, M, et al. (2012). Teori pengukuran nyeri dan nyeri persalinan. Yogyakarta. Nuha Medika Kusuma H. dan Nuarif H. (2012). Handbook for Health Student. Yogyakarta. Mediaction. Kusyati Eni. (2006). Keterampilan dan Prosedur laboratorium. Jakarta. Buku kedokteran : EGC Muscari M.E. (2005). Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta. Buku Kedokteran: EGC Mutaqqin A. dan Sari K. (2011). Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan keperawatan Medikal Bedah. Jakarta. Salemba Medika Nasili et al, (2011). Perilaku Pencegahan Diare Anak balita di Wilayah Bantaran kali Kelurahan Batara Guru Kecamatan Wolio Kota Tua-tua. Skripsi http://pasca.unhas.ac.id/jurnal/files/45f5c60582ef6d8306f049427546bc29.p df. Diakses tanggal 13 April 2014 jam 16.09 WIB

Nurarif H. dan Kusuma H. (2013). Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA. Mediaction. Nursalam, Susilaningrum Rekawati, Utami Sri. (2008). Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak (untuk perawat dan bidan). Jakarta: Salemba Medika. Potter dan Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta. Buku Kedokteran : EGC. Setiadi. (2012). Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan. Yogyakarta. Graha Ilmu. Sodikin (2011). Asuhan Keperawatan Anak Gangguan Sistem Gastrointestinal dan Hepatobillier. Jakarta. Salemba Medika Soemardi et al. (2013). Pengaruh Distraksi Boneka Tangan terhadap Skor Nyeri Pada Bayi Usia 9 Bulan yang Diberi Imunisasi Campak. Thesis. Http:// old. Fk.ub.ac.id/ artikel/id/filedownload/ keperawatan/majalah/ majalah siti munawaroh.pdf. Diakses tanggal 4 April 2014 jam 20:54 WIB Suratmaja, Sudaryat (2007). Gastroenterologi Anak. Jakarta. Kapita Selekta Suriadi dan Yuliani Rita (2010). Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta. Sagung Seto Syaifuddin (2006). Anatomi Fisiologi. Jakarta. Buku Kedokteran : EGC Widiastuti R et al. (2012). Kamus Keperawatan. Jakarta. PT. Prestasi Pustaka Karya Wilkinson M Judith (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta. Buku Kedokteran: EGC