ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN “KENYAMANAN-NYERI”
Nyeri : alasan yg paling umum orang mencari perawatan kesehatan Gejala yg paling sering terjadi, tapi paling sedikit dipahami Nyeri bersifat subjektif, sumber frustasi baik bagi klien maupun tenaga kesehatan Nyeri dpt merupakan faktor utama yg m`hambat kemampuan & keinginan individu u/pulih dari suatu penyakit.
PENGERTIAN Kenyamanan: konsep sentral ttg kiat keperawatan. Donahue (1989) : ” melalui rasa nyaman & tindakan u/mengupayakan kenyamanan…..perawat m`berikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan”. Nyeri : suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian2 dimana terjadi kerusakan (IASP, 1979)
SIFAT NYERI : Menurut Mahon (1994) : Nyeri
bersifat individu Tidak menyenangkan Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi Bersifat tidak berkesudahan
FISIOLOGI NYERI : Komponen fisiologis nyeri : Resepsi Persepsi Reaksi
A. RESEPSI Stimulus termal, mekanik, kimiawi, listrik Kerusakan sel/jaringan Melepaskan histamin, bradikinin, kalium di nosiseptor Impuls saraf (menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen) Serabut delta-A (Myelin (+), cepat) Sensasi tajam, t`lokalisasi, melokalisasi sumber nyeri, m`deteksi intensitas nyeri
Serabut C ( Myelin (-), kecil, lambat) Impuls terlokalisasi buruk, viseral, & terus-menerus
Ditransmisikan sepanjang saraf aferen (prostaglandin, kalium)
Kornu dorsalis, medulla spinalis Dilepaskan neurotransmitter : substansi P ditransmisikan ke trac. Spinotalamus SSP di otak (pembentukan retikuler, sist limbik, talamus, korteks sensori, korteks asosiasi) Kompensasi tbh (mengirim stimulus kembali ke bawah kornu dorsalis di medulla spinalis/sist nyeri desenden) Neuroregulator (endorfin) yg menghambat stimulus nyeri Nyeri berkurang
Mekanisme REFLEKS PROTEKTIF Serabut deltadelta-A Impuls sensori ke medulla spinalis (tempat sinaps dengan neuron motorik) Impuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks bersama serabut saraf eferen (motorik) kembali ke suatu otot perifer dekat lokasi stimulasi Kontraksi otot Respon refleks protektif Jar.superfisial : menarik diri Jar. Internal : memendek & menegang
STIMULUS NYERI : 1. Mekanik : diterima oleh reseptor nyeri mekano-sensitif, misalnya distensi ductus, tumor 2. Thermal (panas/dingin) : diterima oleh reseptor thermosensitif, misalnya terbakar (akibat panas/dingin yg ekstrem) 3. Kimiawi : diterima oleh reseptor nyeri chemosensitif, misalnya perforasi organ viseral 4. Listrik, misalnya lapisan kulit terbakar
Neuroregulator di bagi 2 : 1. Neurotransmitter : a. Substansi P b. Serotonin c. Prostaglandin 2. Neuromodulator : a. Endorfin & dinorfin b. Bradikinin
TEORI GATE CONTROL
Peneliti mengetahui bhw tidak ada pusat nyeri tertentu di sist saraf Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) : “impuls nyeri dpt diatur atau bahkan dihambat o/mekanisme pertahanan di sepanjang SSP, impuls nyeri dibuka saat sebuah pertahanan dibuka”. contohnya : menggosok punggung dgn lambat, teknik distraksi, konseling, & pemberian plasebo melepaskan endorfin & dinorfin
B. PERSEPSI Persepsi mrp titik kesadaran sso terhadap nyeri. Stimulus nyeri ditransmisikan ke medulla spinalis, talamus, & otak tengah. Dari talamus naik ke bbg area otak, termasuk korteks sensori & korteks asosiasi (di kedua lobus parietalis), lobus frontalis, dan sistem limbik (Paice, 1991). Saat individu sadar akan nyeri : terjadi reaksi kompleks.
1. 2. 3.
Sensori-diskriminatif Motivasi-afektif Kognitif-evaluatif
Transmisi nyeri tjd antara talamus & korteks sensori Seorang individu m`persepsikan lokasi, keparahan, & karakter nyeri Faktor2 yg menurunkan tk.kesadaran (ex : analgetik, anestetik, penyakit serebral) menurunkan persepsi nyeri Faktor2 yg meningkatkan kesadaran thd stimulus (ex : ansietas, ggn tidur) meningkatkan persepsi nyeri
Interaksi antara p`bentukan sist retikular & sist limbik m`hasilkan persepsi nyeri P`bentukan retikular m`hasilkan respons pertahanan, menyebabkan individu m`interupsi atau m`hindari stimulus nyeri Sistem limbik mengontrol respons emosi & kemampuan yaitu koping nyeri
Pusat kortikal yg lebih tinggi di otak memengaruhi persepsi Kebudayaan, pengalaman dgn nyeri, & emosi memengaruhi evaluasi thd pengalaman nyeri Sist ini membantu sso u/m`interpretasi intensitas & kualitas nyeri, shg dpt melakukan suatu tindakan
a.
b.
Respons Fisiologis menstimulasi sistem saraf otonom (simpatis & parasimpatis) Respons Perilaku : ada 3 fase pengalaman nyeri : antisipasi, sensasi, & aftermath
Dilatasi bronchiolus & Pe RR Peningkatan denyut Jantung (N) Vasokonstriksi perifer (pucat, Pe TD) Peningkatan kadar glukosa darah Diaforesis Peningkatan ketegangan otot Dilatasi pupil Penurunan motilitas sal cerna
Pucat Ketegangan otot Penurunan denyut jantung & TD Pernafasan cepat & tidak teratur Mual & muntah Kelemahan & kelelahan
Cemas, takut Ekspresi wajah : mengatupkan geraham, menggigit bibir, meringis, menangis,dsb Fokus perhatian hanya kpd sensasi nyeri Apasia, bingung, atau disorientasi Depresi
a.
Nyeri Akut : Terlokalisasi Tajam : seperti ditusuk, disayat, di cubit, dll Respon saraf simpatis Penampilan gelisah, cemas Pola serangan jelas
Menyebar Tumpul : ngilu, linu, kemeng, nyeri, dsb Respon saraf parasimpatis Penampilannya depresi, menarik diri Pola serangannya tidak jelas
FAKTOR2 YG MEMENGARUHI NYERI : 1. Usia : anak - lansia 2. Jenis kelamin : laki2 - perempuan 3. Kebudayaan : cara menebus dosa 4. Makna nyeri : ancaman, kehilangan, hukuman, tantangan 5. Perhatian : relaksasi, masase, guided imagery 6. Ansietas : cemas 7. Keletihan : penyakit terminal 8. Pengalaman sebelumnya 9. Gaya koping : terapi musik 10. Dukungan keluarga & sosial
PROSES KEP I. II. III. IV. V.
Pengkajian Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi
I. PENGKAJIAN Pengkajian diperlukan untuk : a. Menetapkan data dasar b. Menegakkan diagnosa keperawatan c. Menyeleksi terapi yg cocok d. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi
Pendekatan Klinis Rutin thd Pengkajian & Penatalaksanaan “ABCDE” Nyeri A : Ask/ Ask/ Tanyakan nyeri scr teratur Assess// Kaji nyeri scr sistematis Assess B : Believe/ Believe/ Percaya apa yg dilaporkan K & klg serta apa yg mereka lakukan u/menghilangkan nyeri C : Choose/ Choose/ Pilih cara pengontrolan nyeri yg cocok u/K, klg, dan kondisi D : Deliver/ Deliver/ Berikan intervensi scr terjadwal, logis, & terkoordinasi E : Empower/ Empower/ Dayagunakan K & klg mereka Enable// Mampukan mereka mengontrol Enable pengobatan sejauh yg dpt dilakukan
I. PENGKAJIAN A. Nursing History 1. Awitan & durasi 2. Lokasi nyeri : perlu diagram tubuh manusia 2. Intensitas/ tk keparahan : menggunakan skala Skala yg digunakan : - Visual Analog Scale (VAS) : tdk nyerinyeri- nyeri tdk tertahankan ( K menetapkan suatu titik) - Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales : tidak nyeri – sangat nyeri - Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri – nyeri ringanringan-sedang sedang--berat berat--tdk tertahankan - Face Rating Scale : 0 - 5 - Behavioral Scale : OUCHER (0(0-100)
3. Kualitas nyeri ( menggunakan kata2 pasien, ex : seperti ditusuk, rasa terbakar, sensasi remuk/crushing, berdenyut/throbbing, tajam atau tumpul, dll). Bedah : tajam, infarkmiokard : crushing 4. Pola nyeri : apa saja yg dpt mempresipitasi/ memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyeri jika menelan/berbicara. Ruptur diskus intravertebral smakin nyeri jika membungkuk atau mengangkat benda. 5. Tindakan u/menghilangkan nyeri : mengubah posisi, berayunberayun-ayun, menggosok, makan, meditasi, mengompres 6. Gejala Penyerta : gejala yg menyertai nyeri (mual, nyeri kepala, pusing, keinginan u/miksi, konstipasi, gelisah)
7. Efek nyeri pada klien Tanda & gejala fisik : TTV, diaforesis Efek perilaku a. Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas, mendengkur b. Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi, mengernyitkan dahi, menutup mata& mulut dgn rapat, menggigit bibir c. Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan menggosok, melindungi bag tubuh d. Interaksi sosial : m`hindari percakapan, fokus hanya pd aktivitas u/menghilangkan nyeri, menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian.
Pengaruh pada aktivitas seharisehari-hari : aktivitas sosial, pola tidur, aktivitas seksual
8. Status neurologis Pasien DM : neuropati perifer kurang merasakan nyeri
Klasifikasi Nyeri Menurut Lokasi 1. Superfisial/kutaneus : nyeri akibat stimulasi kulit, b`langsung sebentar, terlokalisasi, & tajam. Ex : jarum suntik, luka potong kecil 2. Viseral Dalam : nyeri akibat stimulasi organ2 internal, bersifat difus, durasi lbh lama, terasa tajam, tumpul atau unik tergantung organ yg terlibat. Ex : sensasi pukul/crushing pukul/ crushing (angina pectoris), sensasi terbakar (ulkus lambung)
3. Nyeri alih (Referred) : mrp fenomena dlm nyeri viseral krn banyak organ tdk memiliki reseptor nyeri. Nyeri terasa di bagian tbh yg terpisah dr sumber nyeri & dpt terasa dgn bbg karakteristik. Ex : infark miokard (nyeri alih ke rahang, lengan kiri, bahu kiri), batu empedu ( selangkangan) 4. Radiasi : sensasi nyeri meluas dr tempat awal cedera ke bagian tubuh yg lain. Nyeri terasa menyebar ke bag tbh bawah atau sepanjang bag tbh, dpt menjadi intermitten/konstan. Ex : nyeri punggung bag bawah akibat diskus intravertebral yg ruptur disertai nyeri yg meradiasi sepanjang tungkai dr iritasi saraf skiatik.
II. DIAGNOSA KEP a. b.
c. d. e. f. g. h. i. j.
Ansietas b.d nyeri yang tidak hilang Ggn rasa nyaman : nyeri b.d. cedera fisik atau trauma, penurunan suplai darah ke jaringan, proses melahirkan normal Nyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol nyeri yg tidak adekuat Ketidakberdayaan b.d. nyeri maligna kronik Ketidakefektifan koping individu b.d. nyeri kronik Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri muskuloskeletal, nyeri insisi Resiko cedera b.d. penurunan resepsi nyeri Defisit perawatan diri b.d. nyeri muskuloskeletal Disfungsi seksual b.d. nyeri artritis panggul Ggn pola tidur b.d. nyeri punggung bag bawah
III. MANAGEMEN NYERI 1. Intervensi farmakologis 2. Intervensi non non--farmakologis a. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalam b. Relaksasi : meditasi, yoga, Zen c. Progress relaksasi d. Guided Imagery e. Massage f. Therapeutik touch g. Aromatherapy h. Acupunctur I. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutan j. Hypnosis
TERIMA KASIH Selamat Belajar !!!
