PC-fonds aanvraagformulier Juni 2010

PC-fonds aanvraagformulier Juni 2010

Toelichting Wanneer u met de computer wilt gaan werken blijkt doorgaans dat de aanpassingen/ hulpmiddelen die u eventueel daarvoor nodig heeft (vergroting of spraak) wel door de zorgverzekeraar of UWV vergoed worden, maar de computer zelf niet. Sinds 1997 werken 8 fondsen voor mensen met een visuele beperking samen in het PCfonds. Het PC-fonds wordt uitgevoerd door de LSBS. De belangrijkste taak van het PC-fonds is om aan mensen met een visuele beperking die financieel niet in staat zijn om een computer aan te schaffen een computer in bruikleen te verstrekken. Daarom gelden de navolgende voorwaarden. 1. De aanvrager dient tot de doelgroep te behoren. Op basis van een oogheelkundige verklaring wordt door een oogarts die deel uitmaakt van het bestuur van de LSBS bepaald of de aanvrager/-ster tot de doelgroep behoort. Deze verklaring dient in ieder geval te bevatten de kopieën van de gemeten waarden van het gezichtsveld en een verklaring over de gezichtsscherpte, evenals de diagnose. Meestal voldoet ook een verslag van een low-vision onderzoek. Uitsluitend bij volledige blindheid voldoet een verklaring van de huisarts. 2. Ter beoordeling van de LSBS komt vast te staan dat de aanvrager financieel gezien niet in staat geacht mag worden om zelf een computer aan te schaffen. Er zijn geen harde grenzen, omdat zowel met inkomsten als uitgaven en bijzondere omstandigheden rekening gehouden kan worden. 3. Er is voldoende waarborg dat de computer ook daadwerkelijk door de aanvrager gebruikt gaat worden en dat hij of zij daarvan gemak zal hebben.

Privacy Gegevens die in dit formulier worden verstrekt worden bekeken door de twee medewerkers van de LSBS en voor een periode van maximaal 7 jaar bewaard. Daarna worden zij vernietigd. De oogheelkundige gegevens worden gekopieerd en doorgestuurd naar de oogarts. Na beoordeling vernietigt hij de kopieën.

Modan te Amstelveen De computers worden geleverd door de firma Modan te Amstelveen, T (020) 64 00 361 E [email protected] I www.modan.nl

Installatie De installatie van de computer bestaat uit de volgende onderdelen: • Computer aansluiten en werkend maken; • Printer aansluiten; • Internet aansluiten; • Software installeren; • Mijn documenten op D zetten en partitie inrichten. Internet wordt alleen aangesloten als: • Er geen kabels moeten worden getrokken. De kabel vanaf het aansluitpunt van de telefoon/ kabel tot de computer moet al klaarliggen of draadloos internet. • Alle spullen voor het aansluiten van internet al klaarliggen: Modem, inloggegevens, router en eventuele andere benodigdheden. Indien niet aan bovenstaande punten is voldaan, dan zal de installateur geen internet installeren.

Toelichting niet retourneren

PC-fonds aanvraagformulier

□ Kruis aan hetgeen van toepassing is

Software zal alleen worden aangesloten indien het bij de computer behoort of indien het een hulpmiddel betreft waarvoor Modan afspraken heeft gemaakt met de hulpmiddelen leverancier. Andere wensen, zoals het overzetten van gegevens uit een oude computer, het aansluiten van overige randapparatuur en installatie van extra software kan alleen maar plaatsvinden tegen een meerprijs. U dient hiervoor zelf een afspraak te maken met Modan. Het PC-Fonds staat hier buiten. Het tarief voor overige wensen is € 60 per uur inclusief BTW, met een minimale afname van een half uur. Indien u Internet op de computer geïnstalleerd wilt hebben, houdt dan rekening met de levertijden van de ADSL/ kabel aansluiting. Wanneer u tijdig aangeeft dat u Internet aangevraagd heeft, dan kan er rekening mee gehouden worden met betrekking tot de leverdatum van de computer.

De Garantie-eisen De computer is speciaal samengesteld voor het gebruik met aanpassingen door mensen met een visuele beperking. Deze aanpassingen werken helaas niet samen met veel andere computer producten (hardware/ software). Het is gebleken dat problemen die ontstaan met de computer, zoals crashes, niet werkende aanpassingen en dergelijke vaak voortkomen uit gebruik door derden en het downloaden en installeren van programma’s die niet getest zijn. Om problemen, zoals hierboven genoemd, te voorkomen zijn de volgende garantievoorwaarden van toepassing op de computer: • • • •

De computer is alleen bedoeld voor het gebruik door de persoon waaraan deze computer in bruikleen is gegeven. Er mogen geen extra programma’s op de computer geïnstalleerd worden, indien niet bekend is of deze programma’s storen met de aanpassingen op de computer. Er mag geen extra hardware op de computer geïnstalleerd worden, indien niet bekend is of deze programma’s storen met de aanpassingen op de computer. Wanneer men besluit de cartridges van de Canon printer bij te (laten) vullen of van een ander merk aan te schaffen, geschiedt dit op eigen risico; de garantie van de printer kan vervallen

Indien niet aan bovenstaande punten wordt gehouden, dan kan niet gegarandeerd worden dat de computer optimaal werkt. Wanneer er verzocht wordt om een reparateur en er is niet aan bovenstaande voldaan, dan zal de reparateur de kosten van de reparatie aan u in rekening brengen.

Meer informatie? Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het coördinatiepunt van het PC-fonds. Landelijke Stichting voor Blinden en Slechtzienden (LSBS) Postbus 19224 3501 DE UTRECHT T (030) 231 15 43 F (030) 231 17 72 E [email protected] I www.lsbs.nl

2



A

Gegevens aanvrager

Voorletters / achternaam

de heer mevrouw

Adres Postcode & woonplaats Telefoon en mobiel E-mail Geboortedatum Aanvraag PC-Fonds

B

eerste aanvraag

herhalingsaanvraag (na minimaal 5 jaar)

Financiële gegevens

Bijlage bankafschrift

Graag een kopie van het laatste bankafschrift van uw betalingsrekening meesturen.

Bankrekeningnummer Gezinssamenstelling

alleenstaand

met partner

met … kind(eren)

Netto inkomen

€

per maand

Netto inkomen partner

€

per maand

Netto inkomen inwonende kinderen

€

totaal per maand

Huurtoeslag

€

per maand

Zorgtoeslag

€

per maand

Overig

€

Gezamenlijk spaartegoed

€

totaal

Gezamenlijke effecten

€

totale waarde

Huur / Hypotheekrente

€

per maand

Premie levensverzekering

€

per maand

Premie ziektekostenverzekering

€

per maand

Belangrijke vaste lasten

€

per maand, te weten:

Lening/schulden

€

aflosbedrag per maand

Extra bijdrage thuiszorg

Totale hoofdsom €

€ per maand, te weten:

Extra kosten i.v.m. handicap

€

per maand, te weten:

Opmerkingen:

3



C

Doelgroepbepaling

Uw gegevens

Bijlage

Volledig blind

→ Voeg een kopie van een verklaring van uw huisarts bij.

Slechtziend

→ Voeg een kopie van een oogheelkundige verklaring bij.

Met daarin de gegevens over uw gezichtscherpte, gezichtsvelden en diagnose. In de praktijk zijn deze gegevens terug te vinden in een verslag van een low-vision onderzoek. Het is mogelijk dat u al eens eerder een aanvraag heeft ingediend en uw visus daarna niet verbeterd is. In dat geval hoeft u uw gegevens niet opnieuw bij te voegen. U dient hierover wel eerst telefonisch of per mail contact op te nemen. De LSBS heeft bevestigd dat zij beschikt over de juiste oogheelkundige gegevens.

D

Elders aangevraagd

Heeft u de computer al elders aangevraagd?

Ja → Motiveer uw antwoord.

Denk aan uw gemeente (WMO, Bijzondere Bijstand) of ziektekostenverzekering (bijv. in geval van MS) of UWV (in geval van studie). Opmerkingen:

Nee

E

Computervaardigheid en gebruiksdoel

Kunt u 10-vingerig blind typen

Ja Nee Kunt u gebruik maken van sneltoetsen? Ja Nee Heeft u één of meerdere computercursus(sen) Ja → Noteer bij opmerkingen welke. gevolgd? Nee Gaat u binnenkort en computercursus volgen? Ja → Noteer bij opmerkingen welke en waar. Nee Waarvoor gaat u de computer gebruiken? privé (meerdere antwoorden mogelijk) studie vrijwilligerswerk / werk anders, namelijk… Welke toepassing(en) gaat u gebruiken? (meerdere antwoorden mogelijk)

e-mail internet tekstverwerking (Word) anders, namelijk…

Opmerkingen:

4



F

Wat vraagt u aan?

De overheid gaat ervan uit dat AWBZ instellingen voor een computer voor bewoners zorgen (net als voor gekoelde levensmiddelen, mogelijkheid tot wassen van kleding etc.). De aanslag op het budget van het PC-Fonds is relatief te groot indien meerdere bewoners van een instelling een computer toegewezen krijgen. Daarom hebben de fondsen besloten aan bewoners van een AWBZ instelling vooralsnog een bijdrage te verstrekken van maximaal € 500. Woont u in een AWBZ instelling? Ja → Dan wordt ervan uitgegaan dat u in aanmerking wenst te komen voor een bijdrage van maximaal € 500. Vul uitsluitend nog onderdeel I en J in. Nee → Maak uw keuze uit onderstaande opties. Het PC-fonds verstrekt de computers in bruikleen. Dat betekent dat de PC het eigendom van het PC- fonds blijft, maar indien de PC wordt verstrekt, dan kunt u de PC gebruiken zolang u wilt. Mocht u echter geen gebruik meer (kunnen of willen) maken van de PC, dan dient u deze te retourneren, opdat het PC-fonds deze aan een andere persoon met een visuele beperking kan verstrekken. Maak uw keuze uit optie 1 t/m 4 Optie 1

Ik wil in aanmerking komen voor de PC-fonds configuratie (computer met beeldscherm, toebehoren en printer/scanner/copier) inclusief helpdesk in bruikleen (specificatie aan te vragen bij de LSBS).

Optie 2

Ik wil in aanmerking komen voor een laptop inclusief helpdesk in bruikleen. Uitsluitend onder zeer bijzondere omstandigheden kan vanuit het PC-fonds een laptop worden verstrekt. Bijvoorbeeld in geval van doofblindheid of bedlegerigheid. Ruimtegebrek in de woning wordt niet als bijzondere omstandigheid aangemerkt. Als u in aanmerking wenst en meent te komen voor een laptop, motiveert u dat dan uitgebreid hieronder.

Optie 3

Ik wil in aanmerking komen voor een bijdrage van maximaal € 500 aan een door mijzelf aan te schaffen computer. Vul uitsluitend nog onderdeel I en J in.

Optie 4

Ik wil in aanmerking komen voor iets anders (bijvoorbeeld alleen een losse printer, alleen een scherm), namelijk:

Opmerkingen:

G

Hulpmiddelen

5



Gaat u met hulpmiddelen werken?

Ja → Geef hieronder aan met welke. Nee → Ga door met onderdeel H. Nog niet bekend → Graag z.s.m. doorgeven. Ga verder met onderdeel H. Met welk(e) hulpmiddel(en) gaat u op de nieuwe computer werken? Let op! U dient zelf na te gaan bij de hulpmiddelenleverancier of de hulpmiddelen met de nieuwe computer samenwerken. Supernova met stem met leesregel Hal niet van toepassing niet van toepassing Jaws Real Speak ALVA leesregel Lunar Invofox Voyager leesregel LunarPlus anders, namelijk… anders, namelijk… ZoomText Magnifier ZoomText Magnifier/Reader Omnipage anders namelijk… Zijn de hulpmiddel(en) aangevraagd bij Ja uw ziektekostenverzekeraar? Nee → Motiveer uw antwoord bij opmerkingen. Zijn de hulpmiddelen al toegewezen? Ja Nee Niet van toepassing Wie wordt/was de leverancier van de Optelec hulpmiddelen? Freedom Scientific Babbage anders, namelijk… Opmerkingen: (Bijvoorbeeld: Ik heb de hulpmiddelen al in huis en deze werken samen met de nieuwe computer.)

H

Toestemming verstrekking gegevens aan Modan

Mogen wij bij een eventuele levering uw adres, telefoonnummers, e-mailadres en te gebruiken hulpmiddelen doorgeven aan firma Modan?

I

Ja Nee

Ondertekening

Ik verklaar dat het bovenstaande naar waarheid is ingevuld en ga akkoord met de installatievoorwaarden en garantie-eisen. Plaats:

Datum:

Handtekening aanvra(a)g(st)er:

Graag opsturen naar: Of mailen naar: J

LSBS, Postbus 19224, 3501 DE te UTRECHT [email protected]

Externe ondersteuning (in te vullen door hulpverlener)

6



Gegevens hulpverlener Naam: Werkzaam bij: Sensis

Visio

Bartiméus

MEE

anders namelijk…

Functie: E-mail: Handtekening: Aankruisen wat van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk). Ik verwacht dat de aanvrager de te volgen cursussen met goed gevolg zal afsluiten. Ik twijfel of de aanvrager de te volgen cursussen met goed gevolg zal afsluiten, want… Ik ondersteun deze aanvraag van harte. Ik ondersteun deze aanvraag. Ik ondersteun deze aanvraag, mits …. Ik ondersteun deze aanvraag, ervan uitgaande dat …. Ik twijfel of ik deze aanvraag ondersteun, omdat …. Ik ondersteun deze aanvraag niet, omdat ….

Opmerkingen: (Bijvoorbeeld bijzondere omstandigheden.)

7

PC-fonds aanvraagformulier Juni 2010

Recommend Documents